Tatd 2013 4

T ü r k i y eAcil Tıp DergisiTurkish Journal of Emergency Medicine

CİLT VOLUME 13 SAYI NUMBER 4 YIL YEAR 2013

ISSN 1304-7361

Editöre Mektup Letter to the Editor

Görsel Tanı Visual Diagnosis

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES

Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical PresentationKolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve SemptomlarÖz AB, Akyıldız H, Sözüer E, Akcan A, Akyüz M, Biri İ, Emek E

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların AnaliziAnalysis of Elderly Patients Presenting to the Emergency Department via AmbulanceKaldırım Ü, Tuncer SK, Ardıç Ş, Tezel O, Eyi YE, Arzıman İ, Durusu M, Yıldırım AO, Eroğlu M

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik AnaliziTurkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health ServicesAcar YA, Çevik E, Uyguner C, Çınar O

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesiAnalysis of Non-traumatic Elderly Patient Presentations to the Emergency DepartmentLoğoğlu A, Ayrık C, Köse A, Bozkurt S, Demir F, Narcı H, Karaaslan U

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS

Sıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu SunumuRule Out Malaria: A Case Report of Fever in the Emergency DepartmentBozkurt S, Kökoğlu ÖF, Okumuş M, İnci MF, Güler S

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated VertigoSonkaya R, Eroğlu M, Velioğlu M, Şenol MG

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus: Olgu Sunumu Gastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case ReportBozkurt B, Dumlu EG, Kıyak G, Özkardeş AB, Kılıç M

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index.

@TrJEmergMed


EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

Dr. Haldun AKOĞLUMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Ersin AKSAYDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Nurettin Özgür DOĞANKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp KliniğiDr. Neşe ÇOLAK ORAYDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Orhan ÇINARGülhane Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. İbrahim TÜRKÇÜERPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mehmet Ali KARACAHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

Dr. Levent DÖNMEZAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

EDİTÖRLER EDITORS

Dr. Murat PEKDEMİRKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDDr. Jeffrey ARNOLDDr. Elizabeth DEVOSDr. C. James HOLLIMANDr. Mark LANGDORFDr. Frank LOVECCHIODr. Matej MARINSEKDr. Resmiye ORALDr. Selim SUNERDr. Judith E. TINTINALLI

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS

Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010, 2012), Dr. Ersin AKSAY (2009-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index.

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2013-4. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2013, Number 4)

Dr. Arzu DENİZBAŞIDr. Betül GÜLALPDr. Erdem ÇEVİKDr. Gökhan AKSELDr. Mehmet Mahir KUNTDr. Melek GÜRYAYDr. Murat DURUSUDr. Murat YEŞİLARASDr. Mustafa Burak SAYHAN

Dr. Mücahit AVCİLDr. Özgür KARCIOĞLUDr. Sadiye YOLCUDr. Serdar EVMANDr. Serkan ŞENERDr. Yahya Ayhan ACARDr. Yalçın GÖLCÜKDr. Yusuf Ali ALTUNCİ


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

SAHİBİOWNER

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Prof. Dr. Yıldıray ÇETEYıldıray ÇETE, MD., on behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey

İLETİŞİM CORRESPONDENCE

Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10Çankaya, AnkaraTel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68e-posta (e-mail): [email protected], [email protected]

YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12

TASARIM DESIGN Ali CANGÜLBASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Aralık December 2013BASKI ADEDİ CIRCULATION 1500

ISSN 1304-7361

CİLT VOLUME 13SAYI NUMBER 4ARALIK DECEMBER 2013

Üç ayda bir yayınlanır.Published four times a year.Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paperYaygın Süreli Yayın PeriodicalBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.İngilizce düzeltme hizmeti makaletercume.com tarafından yapılmıştır.English correction service by makaletercume.com.

@TrJEmergMed

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Yazarlara Bilgi

Publishing with the Tr J Emerg Med Instructions for Authors

Editöre Mektup Letter to the EditorYıldırım AO ve ark.

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical PresentationKolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve SemptomlarÖz AB, Akyıldız H, Sözüer E, Akcan A, Akyüz M, Biri İ, Emek E

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların AnaliziAnalysis of Elderly Patients Presenting to the Emergency Department via AmbulanceKaldırım Ü, Tuncer SK, Ardıç Ş, Tezel O, Eyi YE, Arzıman İ, Durusu M, Yıldırım AO, Eroğlu M

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik AnaliziTurkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health ServicesAcar YA, Çevik E, Uyguner C, Çınar O

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesiAnalysis of Non-traumatic Elderly Patient Presentations to the Emergency DepartmentLoğoğlu A, Ayrık C, Köse A, Bozkurt S, Demir F, Narcı H, Karaaslan U

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTSSıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu Sunumu Rule Out Malaria: A Case Report of Fever in the Emergency Department Bozkurt S, Kökoğlu ÖF, Okumuş M, İnci MF, Güler S

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated VertigoSonkaya R, Eroğlu M, Velioğlu M, Şenol MG

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus: Olgu SunumuGastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case ReportBozkurt B, Dumlu EG, Kıyak G, Özkardeş AB, Kılıç M

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar DiziniIndex of Volume 13

İçindekiler Contents

v

vi

153

155

156

161

166

171

182

186

189


ARALIK DECEMBER 2013

vii

ix

Görsel Tanı Visual DiagnosisFracture of the lateral process of the talusGüler F ve ark.

192

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uy-gun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makale-si sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, der-leme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez ya-yımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınla-nır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulu-nun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve ka-nıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derle-meler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem karar-ları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk ola-rak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcı-sı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına ya-zıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bu-lunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitle-sine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuru-luna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvu-rularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alın-dığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değer-lendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucu-nun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken ya-zılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde bası-mevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendir-me safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” da-nışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı ha-kemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönde-rilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma meto-dolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde in-gilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil edi-törü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların bi-yomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türki-ye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergi-den kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve dergi-nin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayım-lanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi EditörleriProf. Dr. Murat PEKDEMİRDoç. Dr. Süleyman TÜREDİ


Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the re-search articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual di-agnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Re-views are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manu-script deserves further evaluation or not. For submis-sions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an origi-nal work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer re-view within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the re-ceipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publica-tion, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research method-ology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer re-view process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final ac-ceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are ex-pected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical jour-nals.

8. Articles are listed on the content page and are pub-lished in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Tur-key once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research meth-odology editor and a language editor.

12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without cita-tion nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg MedMurat PEKDEMİR, Prof.Süleyman TÜREDİ, Assoc. Prof.


Yazarlara Bilgi

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın or-ganıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde ya-yınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, In-dex Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağ-lık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp ma-kaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğin-deki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pe-diatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşi-reliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edile-bilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934”

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLERAraştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araş-tırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yön-tem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sa-yısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik ku-rul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, he-kimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan et-kilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vaka-ların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulma-sı gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tar-tışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en faz-la altı kişi ile sınırlıdır.

Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları ge-rektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışma-ları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gerekli-dir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sı-nırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası litera-türleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli der-leme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları ön-cesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kay-nak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içer-melidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermeli-dir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla payla-şılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olma-lıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Tür-kiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hak-kında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınır-lıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSUTürkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edil-mektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELERMakale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçi-lecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şeh-rinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makale-ler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARITürkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet ra-porlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üze-re 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölüm-leri içermelidir;

Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipo-tez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.


Yazarlara Bilgi

Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezi-ni sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölüm-de sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışıl-masından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki ge-reksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut kli-nik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin des-teklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar

İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontro-lünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtil-melidir.

İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belir-tilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe ya-zım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer alma-lıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfa-betik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kay-nakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri;

Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emer-gency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk expo-sure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physici-ans, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tablo-da gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tab-lo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tablola-rı işaret eden cümleler bulunmalıdır.

Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalı-dır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resim-ler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çö-zünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI

Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve ya-yınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halin-de bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğinde-ki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görev-leri paylaşırlar.

İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik ko-nusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sa-hibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir.

İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden baş-ka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kul-lanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copy-right_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİÖn Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorile-ri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcıları-na iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişik-likler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumlulu-ğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, ma-kaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir der-gide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duy-duklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan iste-yebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer ileti-şim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.


Instructions for Authors

Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine As-sociation of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emer-gency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, ac-ademic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergen-cies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of bio-medical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is ap-pointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIESResearch Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limi-tations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an edu-cational value. Consideration will be given to articles presenting clinical con-ditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further re-search on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have edu-cational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require fur-ther investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and Eng-lish abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require ap-proval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not ex-ceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and interna-tional literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should con-tact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discus-sion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concern-ing articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTSTr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTSCover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been present-ed in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone num-ber, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identify-ing information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATIONTurkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.


Instructions for Authors

Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov) websites.

Sections of Original Research Articles: Original research articles should con-tain the following sections:

Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background in-formation on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Comment-ing on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, me-dian and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a sepa-rate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing

Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when present-ing the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” sec-tion should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing

Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergen-cy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data pre-sented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICYOriginal Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs.

Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be ob-tained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESSInitial Review: A blind initial review is performed for all submitted mate-rial. The editor will review all the manuscripts for completeness and con-tent. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not respon-sible for statements made by the author(s).Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey.Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.


EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):153-154 doi: 10.5505/1304.7361.2013.02350

Geliş tarihi (Submitted): 29.08.2013 Kabul tarihi (Accepted): 17.09.2013 Online baskı (Published online): 13.12.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Ali Osman Yıldırım. Gülhane Askeri Tıp AkademisiHaydarpaşa Acil Servis Şefliği, 34667 İstanbul, Turkey.

e-posta (e-mail): [email protected]

Beyaz Fosfor Yanıklarına Acil Yaklaşım

Sayın Editör,

Vietnam Savaşı’ndan bu yana bir harp aracı olarak kullanılan beyaz fosfor, kullanımı yasak olmasına rağmen günümüzde de kullanılmaya devam etmektedir.[1] Beyaz fosfora bağlı ya-ralanmalar ile savaşlar dışında havai fişek yaralanmaları, en-düstriyel ve tarımsal tesislerdeki kazalarda da karşılaşılabilir.[2] Beyaz fosforun sebep olduğu kimyasal yanıklar, termal ya-nıklardan oldukça farklıdır. Beyaz fosfor sadece yakarak değil aynı zamanda, metabolik ve toksik etkileriyle böbrekler ve karaciğeri etkileyerek multiorgan yetmezliği oluşturmakta ve insan hayatını tehdit eden sistemik etkilerle ölüme sebep olabilmektedir.[3,4] Türkiye’nin jeopolitik konumu, komşu ül-kelerin nükleer ve kimyasal yapılanmaları nedeniyle, özellik-le Suriye’deki kimyasal silah kullanımı iddiaları da göz önüne alındığında günümüzde popüler bir konu olan beyaz fosfor yanıklarına yaklaşımda, acil servis hekimlerinin ilk müdaha-lesi önem taşımaktadır.

Fosfor insan vücudunda kalsiyumdan sonra en fazla bulunan kimyasal elementtir. Simgesi P ve atom numarası 15’tir. Be-yaz fosfor doğada en yaygın olan fosfor allotropudur. Kristal yapılıdır ve 44.1 °C ‘de erir. Kaynama noktasına 280 °C ile ula-şılır ve 1.82 g/cm3‘lük bir yoğunluğa erişir. Havaya maruz kal-dığında, kendiliğinden alev alarak 1300 °C gibi bir sıcaklığa ulaşabilir. Bazı modern bombalar beyaz fosfor içerir. Lipofilik fosfor parçaları yara boyunca saçılarak cilt altı yağ dokusuna yayılır. Fosfor oksijen ile temas ettiği sürece yanmaya devam eder, bu nedenle fosfor yanıkları kemiğe kadar ilerleyebilir. Beyaz fosfor yanığında başlangıç tedavisi; kontamine giysi-lerin ivedilikle çıkarılmasıdır. Fosfora maruziyet halinde yan-ma devam edecektir. Klasik yanıklarda olduğu gibi bol suyla veya serum fizyolojik ile yanık yerleri temizlenmeye çalışılır. Klasik yanık olgularına göre lokal tedaviyi daha ivedi yapmak gerekir.[5] Fosfor yanıklarının hava ile temasının engellenme-si oldukça önemlidir. Hayvan çalışmaları ve olgu raporları te-melinde, acil servisteki müdahalelerin soğuk suya batırılarak veya ıslak pansuman malzemesi ile havayla temasın engel-lenmesinin sağlanması, soğuk su ile sürekli sulama yoluyla

yanık komplikasyonlarının en aza indirilmesi önerilmektedir. Riskli bölge hastanelerinin acil servislerinde bu tür yaralan-malara müdahalede kullanılmak için banyo küveti benzeri soğuk su havuzlarının hazır bulundurulması tavsiye edilebi-lir. Böylece içi soğuk su dolu havuzlarda hasta müdahaleleri daha rahat, hızlı ve sağlıklı gerçekleştirilebilir.

Temas bölgesinde beyaz fosfora ait büyük parçalar kolaylıkla tanınabilir. Bu parçacıklar hemen debride edilmelidir. Ultra-viyole ışık (Wood lambası) veya %0.5 bakır sülfat çözeltisi, gömülü küçük beyaz fosfor parçacıklarının tespitinde kul-lanılabilir. Kritik hastalarda, nekrotik dokuların debritmanı ve uygun sıvı replasmanı önemlidir. Hastaların EKG’si çekil-meli, monitörize edilerek oluşabilecek aritmiler konusunda dikkatli olunmalıdır. EKG’de görülen en sık anormallikler QT aralığı uzaması, bradikardi ve ST-T değişiklikleridir. Fosfor, hipokalsemi ve hiperfosfatemiye neden olabilir. Sıvı replas-manı yapılırken düzenli aralıklarla sıvı elektrolit takibi yapıl-malıdır. Islak pansumanlar ile yara sarılarak veya etkilenmiş alanları su içine batırarak yanık izole edilmeli, maruziyetin olduğu yerlerin kuru kalmasına müsaade edilmemelidir.[3] Acil tedavisi yapılan hastalar yoğun bakım ünitelerinde takip edilmelidir.

Sonuç olarak, acil hekimleri beyaz fosfor yanıkları konusun-da uyanık olmalı, diğer kimyasal yanıklardan farklarını bil-meli, tanı koyma ve müdahale konusunda gecikmelere fırsat vermeden, olabilecek ölümlere engel olmalıdır. Günümüzde yaşanan sıcak gelişmeler, acil hekimlerinin bu konuda bilgi düzeylerini artırma gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Saygılarımızla.

Ali Osman YILDIRIM,1 Yusuf Emrah EYİ2

1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servis Şefliği, İstanbul;

2Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

153

Kaynaklar

1. Thomsen JL, Worm-Leonhard M. The detection of phospho-rus in the tissue of bomb victims in Gaza. Torture 2010;20:1-3.

2. Saracoglu KT, Acar AH, Kuzucuoglu T, Yakupoglu S. Delayed diagnosis of white phosphorus burn. Burns 2013;39:825-6.

3. Frank M, Schmucker U, Nowotny T, Ekkernkamp A, Hinz P. Not

all that glistens is gold: civilian white phosphorus burn inju-ries. Am J Emerg Med 2008;26:974.e3-5.

4. Bayır A, Yıldız M, Kara H, Köylü Ö, Kocabaş R, Ak A. Deneysel akut organik fosfor toksisitesi tedavisine eklenen E vitaminin olumlu etkileri. Tr J Emerg Med 2011;11:42-8.

5. Chou TD, Lee TW, Chen SL, Tung YM, Dai NT, Chen SG, et al. The management of white phosphorus burns. Burns 2001;27:492-7.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):153-154154

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):155 [180-181] doi: 10.5505/1304.7361.2013.83435

Submitted (Geliş tarihi): 25.10.2012 Accepted (Kabul tarihi): 07.11.2012 Published online (Online baskı): 23.09.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Ferhat Güler. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Antalya, Turkey.

e-mail (e-posta): [email protected]

Department of Orthopaedics and Traumatology, Antalya Training and Research Hospital, Antalya

Ferhat GÜLER, Özkan KÖSE

A simple ankle sprain or not?Fracture of the lateral process of the talus

A 22-year-old male presented to the emergency department complaining of lateral ankle pain and the in-ability to bear weight after sustaining a twisted ankle injury while playing football. On physical examination there was swelling and tenderness over the antero-lateral aspect of the ankle joint but not over the lateral malleolus. Pain was elicited throughout the entire range of ankle motion, and ankle movement was par-ticularly restricted upon inverting the ankle. Neurovascular examination was within normal limits. Standard antero-posterior and lateral ankle radiographs were obtained (Figure 1).

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

Figure 1. Antero-posterior (a) and lateral (b) ankle radiographs.

(b)(a)

155

[see page 180 for diagnosis]


Submitted (Geliş tarihi): 26.09.2013 Accepted (Kabul tarihi): 10.10.2013 Published online (Online baskı): 03.12.2013

Correspondence (İletişim): Dr. Abdullah Bahadır Öz. Erciyes Üniversitesi Gevher Neshibe Hastanesi,6 Kat, Genel Cerrahi Servisi, 38039 Kayseri, Turkey.

e-mail (e-posta): [email protected]

156 ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

1Department of General Surgery, Erciyes University Faculty of Medicine, Kayseri;2Department of General Surgery Clinic, Private Koru Hospital, Ankara

Abdullah Bahadır ÖZ,1 Hızır AKYILDIZ,1 Erdoğan SÖZÜER,1 Alper AKCAN,1

Muhammet AKYÜZ,1 İsmail BİRİ,2 Ertan EMEK1

Perforation Due to Colon Cancer:Predisposing Factors and Clinical Presentation

Kolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve Semptomlar

SUMMARYObjectivesLarge bowel perforation is a severe complication of colorectal cancer. Despite advances in surgery, antibiotics, and postoperative intensive care, the possibility of bowel perforation remains. The aim of this study was to evaluate the clinical presentation and predisposing factors of colonic perforation due to colorectal cancer.

MethodsWe conducted a retrospective study that included 720 patients that re-ceived surgery to treat colorectal adenocarcinoma from June 2009 to May 2013. Patients were classified into 2 groups: group 1 included pa-tients that received surgery for perforated colorectal cancer, and group 2 was comprised of patients that underwent elective surgery to correct hemorrhagic or obstructing colon cancer. Perforation at the tumor site was defined as a perforation in the immediate vicinity of the primary tumor. Medical records were retrospectively analyzed. A p-value less than 0.05 was statistically significant.

ResultsOf all 720 patients, 28 qualified for placement into group 1 and 692 patients qualified for placement into group 2 (0.00389%, 95% confi-dence interval 0.0270-0.0556). No statistically significant difference was observed between groups in terms of demographic data, tumor dif-ferentiation, histological and nuclear grades, and local invasion. How-ever, presence of perineural invasion, peritonitis carcinomatosa, and T4 stage classification were significantly different between groups 1 and 2 (p<0.001).

ConclusionsRisk factors for perforation due to colon cancer include presence of tumor perineural invasion, peritonitis carcinomatosa and T4 stage clas-sification. This presentation may be utilized clinically to help guide and anticipate appropriate treatment.

Key words: Colorectal; peritoneal carcinomatosis; tumor perforation.

ÖZETAmaçKolon perforasyonu, kolorektal kanserlerde kötü sonuçları düşündüren bir komplikasyondur. Cerrahi, antimikrobiyal tedavi ve ameliyat sonrası yoğun bakım uygulamalarında ilerlermeler olmasına rağmen bu durum kaçınılmaz şekilde devam etmektedir. Bu çalışmanın amacı kolorektal tü-mör perforasyonlarında predispozan faktöleri, klinik bulgu ve semptomla-rı değerlendirmektir.

Gereç ve YöntemHaziran 2009-Mayıs 2013 tarihleri arasında kolorektal kanser nedeni ile ameliyata alınan 720 olgu geriye dönük olarak incelendi. Olgular iki gruba ayrıldı. Kolorektal kanser perforasyonu nedeni ile ameliyat edilen olgular grup 1, elektif ya da tümör tıkanıklığına bağlı veya kanama nedeni ile ameliyat edilen olgular ise grup 2 olarak ifade edildi. Tümör alanındaki peforasyon, primer tümörün olduğu yerde oluşan peforasyon olarak ta-nımlandı. Olgulardan elde edilen klinikopatolojik ve tıbbi verilerin analizi yapıldı. P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BulgularYedi yüz yirmi olgu arasında 28 (%0.00389, %95 güvenlik aralığı 0.0270-0.0556) olgu kolorektal tümör perforasyonu nedeni ile ameliyat edildi ve grup 1’ i oluşturmakta idi. Diğer 692 olgu ise ile grup 2’yi oluşturmaktaydı. Grup 1’de en çok görülen şikayet ani başlayan karın ağrısı tespit edildi. Her iki grup arasında demografik veriler, tümör faklılaşması, histolojik ve nük-lear evresi açısından anlamlı bir fark görülmedi. Perinöral invazyon, peri-tonitis karsinomatoza ve T4 evre açısından ise gruplar arasında anlamlı fark tespit edildi (p<0.001).

SonuçPerinöral invazyon, peritonitis karsinomatoza ve T4 evre kolorektal tümör perforasyonu için istatiksel olarak anlamlı klinikopatolojik faktörler oldu-ğunu saptadık.

Anahtar sözcükler: Kolorektal; peritonitis karsinomatoza; tümör perforasyonu.

IntroductionColorectal cancers are among the most commonly diag-nosed cancers in developed countries. Large bowel perfo-ration is a severe complication of colorectal cancer. Besides diverticulitis, colon cancer is the second most common cause of peritonitis requiring emergent surgery.[1,2] Despite advances in surgical techniques, antimicrobial therapies, and postoperative intensive care, secondary peritonitis due to colonic perforation continues to be a potentially fatal out-come for which the operative mortality ranges from 12% to 43%.[3,4] Moreover, the reported incidence of perforations due colorectal cancer is between 1.2% to 10%.[5,6]

Comorbid medical problems, overall patient health, perito-nitis severity, and cause of perforation all influence progno-sis and the decision as to whether surgery should be per-formed.[1] Colonic perforation due to malignancy is difficult to treat because both the cancer and perforation are to be treated simultaneously. Though many studies have evaluat-ed nondiverticular colon perforation risk factors, emergent operation techniques, and tumor recurrence in the colon and rectum, there is a paucity of data regarding the predis-posing factors and clinical presentation of colon perforation due to cancer.[7,8] Therefore, the aim of this retrospective study was to investigate the clinical presentation and risks leading to cancer-mediated colon perforations.

Materials and Methods A retrospective chart review was performed for patients that received surgery for colorectal adenocarcinoma at Erci-yes University Medical Faculty in the Department of General Surgery between June 2009 and May 2013. Patients were stratified into 2 groups: group 1 included patients that re-ceived surgery for perforated colorectal cancer and group 2 underwent elective surgery for obstructing or bleeding colon tumors that were proximal to the perforation. Perfo-ration at the cancer site was defined as a perforation in the immediate vicinity of the primary tumor. An adherent tu-mor was defined as a tumor attached to an adjacent organ or structure in a manner that limited colon motility. Tumor adherence to organ structures may occur via direct tumor infiltration, an inflammatory process, or both. The term peri-tonitis carcinomatosa was used to describe patients with widespread peritoneal dissemination of the cancer with omental involvement.

Medical data were obtained and retrospectively analyzed from the emergency outpatient clinic, general surgery dis-charge notes, and pathology and imaging archives including computed tomography, abdominal X-rays, and chest X-rays. Patient demographics and clinical data that were studied included patient gender; age; initial presenting complaints;

findings on physical exam; depth of tumor invasion; number of lymph node metastases and distant metastases; extent of tumor cell differentiation; presence of lymphatic, vascular, and/or perineural invasion; cancer location; degree of inflam-mation; coexistence of peritoneal carcinomatosis; and histo-logical and nuclear grade. Extent of intraperitoneal tumor spread and the determination of the presence of liver metas-tases were based on findings during surgery. Tumors were classified according to the tumor node metastasis (TNM) system (International Union Against Cancer). Tumor size was determined based on the greatest surface dimension.

Patients with clinical signs of peritonitis, sepsis with fever, or leukocytosis were evaluated clinically and imaging was per-formed including abdominal ultrasonography or computed tomography. All patients with colon perforations were ad-mitted to the hospital from the emergency department and underwent surgery within 24 hours after admission. Pre-operative evaluation included blood tests and abdominal and chest radiographs. Parenteral antibiotic therapy against both aerobic and anaerobic bacteria was started immediate-ly after admission if there was suspicion of perforation. This study was reviewed and approved by the ethics committee prior to the commencement of the investigation.

Statistical analysis

The independent sample t-test and the chi-squared test were used to compare the differences between groups. Data were analyzed with SPSS version 13.0 software pack-age (SPSS, Chicago, IL, USA). A p-value less than 0.05 was considered statistically significant.

ResultsIn this retrospective study 720 patients underwent surgery for colorectal cancer. Among the 720 patients, 28 subjects (0.00389%, 95% confidence interval [CI] 0.0270-0.0556) had colon cancer with perforation in the immediate vicin-ity of the primary tumor and so were placed into group 1. Group 2 was comprised of 692 patients. The most common presenting complaint was sudden onset of abdominal pain (100%) followed by abdominal distension (89.3%), nausea (67.9%), and vomiting (42.9%) in group 1. Furthermore, ten-derness to abdominal palpation was present in every group 1 patient. The great majority of colonic perforations were clinically diagnosed. Free air in the abdomen was evident in abdominal and chest radiographs in 75% of patients in group 2. Malignant tumors were mainly localized in the left colon and were diagnosed in 71.4% of group 2 patients. Co-lon perforations occurred most frequently in the sigmoid colon and was observed in 50% of all bowel perforations. Demographic and clinical data are organized in Table 1. Tu-mor infiltration and subsequent organ adhesion was dem-

Öz AB et al. Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation 157

onstrated histologically in 41.3% of colonic tumors and 31.2% of rectal tumors. There were no significant differences regarding tumor size, histological and nuclear grades, and local invasion between both groups. However, the presence of perineural invasion (p<0.001), peritonitis carcinomatosa (p<0.001), and advanced T4 stage classification (p<0.001) were all found to be significant risk factors contributing to colon perforation.

DiscussionEmergent operative interventions are performed to treat colorectal cancer in 7% to 40% of patients with colon can-cer.[9] The majority of emergent surgeries are due to com-plete obstruction rather than perforation as 8% to 40% of cases are obstructions versus the 3% to 10% that are colonic perforations.[10] Perforation due to colorectal cancer may oc-cur due to tumor necrosis or proximal perforation resulting from a marked colonic dilatation.

Most colonic perforations present without obstruction. Per-forations occur commonly at the tumor site due to tissue necrosis; however, perforations secondary to acute obstruc-tion is even less frequent.[7] Many reports describe the high morbidity and mortality associated with colorectal perfora-tions due to colon cancer.[11-14] Interestingly, neoplastic per-foration was also reported to be the only significant indica-tor for increased disease-free survival. In fact, patients with large bowel perforations at the tumor site generally had a better 5-year survival rate than patients that had perfora-tions that were proximal to the cancer site.[8] Fecal peritoni-tis secondary to perforation is a life-threatening condition,

as it may progress to septic shock and is a known contribu-tor of higher intraoperative mortality. Furthermore, for pa-tients that survive an operation to correct a large bowel perforation secondary to fecal peritonitis, there remains high postoperative morbidity that delays and complicates chemotherapy protocols. However, early diagnosis of can-cer-mediated colon perforation may improve survival and decrease morbidity, and so greater knowledge regarding its risks and clinical presentation may positively influence clini-cal outcome.

Our study demonstrated that cancer-induced colonic per-foration is independently associated with T4 stage classifi-cation, peritoneal carcinomatosis and perineural invasion. Perforation may be due to the tumor inducing vascular and stromal changes resulting from direct invasion by tumor cells.[15] Tumor cells in the perineural space spread in a con-tinuous fashion. Together the changes in tissue architecture and the means by which tumor cells spread may account for how late stage tumors contribute to large bowel perfo-rations. The incidence of perineural invasion in gastric and pancreatic carcinomas is high and has been reported to cor-respond with disease progression, but perineural invasion is relatively rare in rectal carcinoma.[16-18] In group 2, perineural invasion was present in only 14% of the patients while in group 1 it was present in 64% of patients. Thus, perineural invasion might be a good clinical predictor of large bowel perforation due to colorectal cancer.

Patients with colonic perforations also had significantly higher rates of peritoneal carcinomatosis (p<0.001). These higher rates may be due to the degree of tumor aggres-


Table 1. Statistical analysis of possible risk factors of cancer-mediated colon perforation

Variables Perforated colon Colon cancer without p cancer (n=28) perforation (n=692)

n % Mean±SD n % Mean±SD

Age (year) 59.6±12.1 58.2±11.7 0.5

Gender 1.0

Female 15 53.5 358 51.7

Male 13 46.5 334 48.2

Vascular invasion 12 42.8 208 30 0.2

Perineural invasion 18 64.2 97 14 <0.001Mucinous component 9 32.1 196 28.3 0.8

Inflammatory response 22 78.5 622 89.8 0.1

Peritonitis carcinomatosa 22 78.5 47 6.7 <0.001T4 stage 26 92.8 114 16.4 <0.001Frequent mitoses 15 57.6 378 54.6 1.000

Tumor size (cm) 6.2±3.1 5.3±2.9 0.08

siveness and might reflect the degree of neoangiogenesis and lymphatic obstruction that facilitate both local tissue invasion and systemic spread.[19] Patients with clinical pre-sentations consistent with an acute bowel perforation were much more likely to have an adherent tumor.[15] Surgical or spontaneous bowel perforations occur more commonly in adherent tumors versus nonadherent tumors. Moreover, it has been reported that tumor adherence to organs is asso-ciated with a poorer prognosis. Tumor adherence limits the mobility of the attached colonic segment by direct tumor infiltration and/or an inflammatory process, which likely fa-cilitate perforation.

Malignant perforation occurred in 3.8% of all patients in our study, which is in accord with previously reported data. Perforated colorectal cancer has two major complications including generalized peritonitis caused by leaking fecal material and tumor cell spillage into the peritoneal cavity through the perforation site. Additionally, the incidence of local tumor recurrence becomes even more likely if the tu-mor perforates through the colon wall. As such, cancer-me-diated colonic perforation has a poor prognosis. More than 15% of colorectal carcinomas present either as acute large bowel perforations or obstructions despite routine colon cancer screening and endoscopy.[9]

Accurately evaluating risk factors for large bowel perforation preoperatively may aid in stratifying patients according to their morbidity and mortality so to facilitate making treat-ment decisions. If patients are at high risk for large bowel perforations, then considering adjuvant therapy may be warranted. With the knowledge that the patient is at high risk for bowel perforation, the treating physician may be more alert to symptoms that indicate this condition and may be more likely to treat the patient with preoperative adjuvant therapy.

Our study had several limitations as it was conducted ret-rospectively and the number of patients stratified between each group was very unequal, which caused a reduction in statistical power.

Conclusion

Perineural invasion, peritonitis carcinomatosa and T4 stage classification were found to be statistically significant risk factors contributing toward cancer-mediated colonic per-foration. Sudden onset of abdominal pain was the most common presenting complaint for patients with colon per-forations. We suggest that further studies explore the risks contributing to large bowel perforations in colon cancer patients so to create a standardized preoperative protocol such that physicians may plan their treatments accordingly to prevent perforation.

Conflict of Interest

The authors declare that there is no potential conflicts of in-terest.

References1. Biondo S, Parés D, Marti Ragué J, De Oca J, Toral D, Borobia FG,

et al. Emergency operations for non-diverticular perforation of the left colon. Am J Surg 2002;183:256-60.

2. Biondo S, Marti Ragué J, Kreisler E, Parés D, Martín A, Navarro M, et al. A prospective study of outcomes of emergency and elective surgeries for complicated colonic cancer. Am J Surg 2005;189:377-83.

3. Lee IK, Sung NY, Lee YS, Lee SC, Kang WK, Cho HM, et al. The survival rate and prognostic factors in 26 perforated colorec-tal cancer patients. Int J C olorectal Dis 2007;22:467-73.

4. Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, Aprile IJ. Perforated colorectal carcinomas Am J Surg 1996;172:236-38.

5. Billing A, Frohlich D. Aspects thérapeutiques des cancers colo-rectaux perforés. [Article in French] J Chir (Paris) 1993;130:97-100. [Abstract]

6. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72:296-302.

7. Carraro PG, Segala M, Orlotti C, Tiberio G. Outcome of large-bowel perforation in patients with colorectal cancer. Dis Co-lon Rectum 1998;41:1421-6.

8. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and cur-rent trends. Surgery 2000;127:370-6.

9. Kyllonene LE. Obstruction and perforation complicating colorectal carcinoma: an epidemiologic and clinical study with special reference to incidence and survival. Acta Chir Scand 1987;153:607-14.

10. Srower MJ, Hardcastle JD. The results of 1115 patients with colorectal cancer treated over an 8-year period in a single hospital. Eur J Surg Oncol 1986;11:1119-23.

11. Bielecki K, Kaminski P, Klukowski M. Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech Coloproctol 2002;6:177-82.

12. Krivanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P. Perforated colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1996;39:1409-14.

13. Tobaruela E, Camunas J, Enriquez-Navascues JM, Díez M, Ra-tia T, Martín A, et al. Medical factors in the morbidity and mor-tality associated with emergency colorectal surgery. Rev Esp Enferm Dig 1997;89:13-22.

14. Willet C, Tepper JE, Cohen A, Orlow E, Welch C. Obstructive and perforative colonic carcinoma: patterns of failure. J Clin Oncol 1985;3:379-84.

15. Darakhshan A, Lin BP, Chan C, Chapius PH, Dent OF, Bokey L. Corralets and outcomes of tumor adherence in resected co-lonic and rectal cancer. Ann Surg 2008;247:650-8.

16. Tianhang L, Guoen F, Jianwei B, Liye M. The effect of perineu-ral invasion on overall survival in patients with gastric carci-noma. J Gastrointest Surg 2008;12:1263-67.

17. Sugarbaker PH. Carcinomatosis from gastrointestinal cancer.

Öz AB et al. Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation 159

Ann Med 2004;36:9-22.

18. Lee MA, Park GS, Lee HJ, Jung JH, Kang JH, Hong YS, et al. Survivin expression and its clinical significance in pancreatic cancer. BMC Cancer 2005;5:127.

19. Ghazi S, Berg E,Lindblom A, Lindforss U; Low-Risk Colorectal Cancer Study Group. Clinicopathological analysis of colorec-tal cancer: a comparison between emergency and elective

surgical cases. World J Surg Oncol 2013;11:133.

20. Durdy P, Williams NS. The effect of malignant and inflamma-tory fixation of rectal carcinoma on prognosis after rectal ex-cision. Br J Surg 1984;71:787-90.

21. Habib NA, Peck MA, Sawyer CN, Blaxland JW, Luck RJ. et al. Does fixity affect prognosis in colorectal tumors? Br J Surg 1983;70:423-4.




İletişim (Correspondence): Dr. Ümit Kaldırım. General Tevfik Sağlam Caddesi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi,Acil Tıp Anabilim Dalı, Adetlik/Keçiören, Ankara, Turkey.


161KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara;2Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servisi, İstanbul

Ümit KALDIRIM,1 Salim Kemal TUNCER,1 Şükrü ARDIÇ,1 Onur TEZEL,1 Yusuf Emrah EYİ,1

İbrahim ARZIMAN,1 Murat DURUSU,1 Ali Osman YILDIRIM,2 Murat EROĞLU2

Acil Servise Ambulans İle Müracaat EdenGeriatrik Olguların Analizi

Analysis of Elderly Patients Presenting tothe Emergency Department via Ambulance

SUMMARYObjectivesThe volume of elderly patients presenting to emergency departments (ED) has been increasing. Many times elderly patients are conveyed to the ED via the ambulance. In this study, we aimed to analyze how many elderly patients presented to the ED via the ambulance.

MethodsIn this descriptive and retrospective study, collected data of elderly pa-tients presenting to emergency department encompasses patient report forms of ambulance, charts, data belongs to patient in the hospital data system. These data were compared to data of elderly patients admitted by themselves including length of stay, discharge status and rate of hos-pitalization.

ResultsOver a one-year period 93,609 patients were admitted to the emergency department and 19.02% of them were considered elderly or over the age of 66.0 years. Out of the elderly patients that presented to the ED, 5.58% of were transported by ambulance. For all ambulance runs made to the ED, 37.45% of them conveyed elderly patients, and 27.26% of these pa-tients were hospitalized. Length of hospital stay was significantly longer for elderly patients that were transported via the ambulance versus el-derly patients that transported themselves to the ED (p≤0.001).

ConclusionsShortness of breath was the most common complaint observed for all el-derly patients that presented to the ED. The duration of ED length of stay for elderly patients transported by the ambulance was shorter than that of their counterparts that were not taken by ambulance. However, the length of hospital stay for elderly patients that were conveyed to the ED by ambulance was longer than that for elderly patients that transported themselves to the hospital.

Key words: Emergency department; ambulance; elderly patient.

ÖZETAmaçAcil servislere müracaat eden geriatrik hasta sayısı artmaktadır. Bu mü-racaatların önemli bir kısmının da ambulans ile yapıldığı bilinmektedir. Bu çalışmada acil servise ambulans ile müracaat eden geriatrik olgulara ait verilerin analizini yapmak amaçlanmıştır.

Gereç ve YöntemBu çalışma tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Acil servise başvuran geri-atrik olgulara ait ambulans nakil formları, hasta dosyaları, hastane bilgi sisteminde yer alan veriler geriye dönük olarak toplandı. Ambulans ile başvuran geriatrik hasta grubuna ait acil serviste kalış süresi, taburcu-luk ve hastane yatış oranı verileri, ayaktan başvuran geriatrik hasta gru-bu ile karşılaştırıldı.

BulgularBir yıllık sürede acil servise başvuran hasta sayısı 93.609 kişi idi. Bu has-talardan %19.02’si (n=17.812) geriatrik (≥65 yaş) hastadır. Geriatrik has-taların %5.58’i (n=994) acil servise ambulans ile müracaat etmiştir. Am-bulans ile acil servise müracaat eden geriatrik hastalar, tüm ambulans ile müracaatların %37.45’ini oluşturmaktadır. Ambulans ile başvuran geriatrik hastaların %27.26’sı (n=271) hastaneye yatırılmıştır. Ambulans ile müracaat eden geriatrik hastaların acil serviste kalış süreleri ayaktan başvuran grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzey-de düşük bulundu (p≤0.001).

SonuçAmbulans ile acil servise başvuran geriatrik hastalar ayaktan başvuru yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Ambulans ile müracaat eden olguların acil serviste kalış süreleri ayaktan müracaat edenlere göre daha az, hastane yatış oranları ise daha fazladır. Nefes darlığı, geriatrik hasta yaş grubunda hem ambulans hem de ayaktan yapılan başvurularda en sık yakınmadır.

Anahtar sözcükler: Acil servis; ambulans; geriatrik hasta.

GirişGünümüzde hastane acil servislerine müracaat eden hastala-rın %15’inin geriatrik hasta (65 yaş ve üstü) olduğu bilinmek-tedir.[1] Önümüzdeki yıllar içinde ise bu durumun artacağı ve acile müracaat eden her dört hastadan birinin geriatrik hasta olacağı tahmin edilmektedir.[1-2] Geriatrik hastaların acil servi-si kullanma nedenleri arasında mevcut tıbbi gerekçeleri ya-nından acil servislerin sağladığı fiziki imkânlar, yapılacak tıbbi işlemlerin kolaylığı ve çabukluğu önemli bir yer tutmaktadır.

Geriatrik hastaların acil servislere başvuruları yanında baş-vuru şekilleri de gittikçe önem kazanmaktadır. Özellikle has-tane öncesi acil sağlık hizmetlerinin bir parçası olan hasta nakil hizmetleri geliştikçe, ambulans ile yapılan acil servis müracaatlarında artış olduğu değerlendirilmektedir. Sağlık hizmeti almak için 112 acil sağlık hizmetlerinden ambulans talep eden hastalar arasında geriatrik hasta oranı tüm ambu-lans talepleri içinde %22.2 olarak tespit edilmiştir.[3] Kılıçaslan ve ark. yaptıkları bir çalışmada tüm acil başvuruları arasında, ambulans ile yapılan başvuru oranının %6.3 olduğunu bil-dirmişlerdir.[4] Tayfun ve ark. ise ambulans ile acil servise baş-vuru oranını tüm acil servis başvuruları içinde %10.1 olarak bulmuştur.[5] Son zamanlarda acil servise çeşitli nedenlerle müracaat eden geriatrik hastalara ait veriler çeşitli çalışma-larda ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ancak bu hasta grubun-da ambulansla kabul edilen olgulara ait verilerin analiz edil-diği araştırmalar oldukça sınırlıdır.

Bu çalışmada acil servise ambulans ile müracaat eden geri-atrik olgulara ait verilerin analizi yapıldı ve bu veriler ayaktan başvuran geriatrik hasta grubu ile karşılaştırıldı.

Gereç ve YöntemÇalışmamız tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. GATA Etik Ku-rulunun 1491-64-12/1648.3-4668 numaralı kararı ile onay alındıktan sonra, çalışma verileri geriye dönük olarak top-landı. Acil servise son bir yıl (Ağustos 2011- Ağustos 2012 yılları arasında) içinde müracaat etmiş geriatrik hastalara ait ambulans nakil formları, hasta dosyaları, hastane bilgi siste-minde yer alan veriler geriye dönük olarak incelendi. Hasta-ların geliş şikâyetleri, acil serviste kalış süreleri, taburculuk ve

hastaneye yatış oranları, yatırıldıkları bölümlere ait veriler, ambulans ve ayaktan müracaat eden geriatrik hasta grupla-rı arasında karşılaştırmalı olarak incelendi. Çoklu yakınması olan olguların ilk ve esas yakınmaları dikkate alındı. Altmış beş yaş altı hastalar çalışmaya alınmadı.

Analizleri “SPSS for Windows 15.0” paket programıyla yapılan verilerin tanımlanmasında sayı, yüzde (%), ortalama ve stan-dart sapma değerleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırma-larda kesikli değişkenler için ki-kare testi, sürekli değişkenler için t-testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlam-lı kabul edildi.

BulgularÇalışmanın yapıldığı bir yıllık süre içinde acil servisimize top-lam 93.609 hasta müracaat etti. Bu hastaların %19.02’sinin (n=17.812) geriatrik hasta olduğu tespit edildi. Geriatrik has-taların %49.2’sinin (n=8764) kadın %50.8’inin (n=9048) erkek ve yaş ortalamalarının ise 73.3±4.2 yıl olduğu bulundu. Yine bu süre içerisinde acil servisimize ambulans ile başvuran toplam hasta sayısı ise 2.654 kişi idi. Tüm hastalar dikkate alındığında başvuruların %2.83’ünün (n=2.654) ambulans ile gerçekleştiği görülmektedir. Ambulans ile başvuran 2.654 hastanın 994’ü ise geriatrik hastadır. Ambulans ile başvuran geriatrik hastalar, toplam ambulans ile yapılan başvuruların %37.45’ini (n=994) oluşturmaktadır. Bu verilere göre ambu-lans ve ayaktan yapılan acil servis başvurularında, geriatrik hasta yaş grubunda bulunma, istatistiksel olarak anlamlı dü-zeyde yüksek bulunmuştur (p≤0.001) (Tablo 1).

Ambulans ile başvuran geriatrik hastaların %27.26’sı (n=271) hastaneye yatırılmıştır. Ayaktan başvuran geriatrik hasta grubunun ise %3.36’sı (n=566) hastaneye yatırılmış-tır. Toplamda 65 yaş ve üstü 837 hastanın (kadın %47.43 [n=397], erkek %52.56 [n=440]) kliniklere yatışı gerçekleş-tirilmiştir (Tablo 2). Ayrıca toplam hasta sayısına bakıldığın-da acil servise başvuran 2.205 (%23.55) hastanın kliniklere yatışı yapılmıştır. Tüm yatışlar dikkate alındığında yatan hastaların %37.95’inin (n=837) geriatrik hasta olduğu gö-rülmektedir. Geriatrik hastaların ambulans ve ayaktan ya-pılan başvuruları karşılaştırıldığında, ambulans ile yapılan başvurularda hastane yatışları açısından istatistiksel olarak


Tablo 1. Acil servise ayaktan ve ambulans ile müracaat eden geriatrik hasta sayıları

Geriatrik hasta (≥65 yaş) Toplam hasta p

n % n %

Ambulans ile başvuru 994 5.58 2.654 2.83

Ayaktan başvuru 16.818 94.42 90.955 97.17 <0.001

Toplam 17.812 100 93.609 100

anlamlı düzeyde yükseklik saptanmıştır (p≤0.001).

En sık hasta yatırılan bölümler ambulans ile başvuru yapan grupta yoğun bakım (%22.1, n=59), ayaktan başvuru yapan grupta ise kardiyoloji (%24.3, n=137) klinikleri olmuştur (Tab-lo 3). Geriatrik hastaların acil serviste ortalama kalış süreleri, ambulans ile yapılan başvurularda 188±104 dakika, ayaktan başvurularda ise 292±127 dakika olarak tespit edilmiştir. Acil serviste kalış süreleri açısından, ambulans ile yapılan başvu-rularda, ayaktan yapılan başvurulara göre, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüklük saptanmıştır (p≤0.001).

Hastaların en sık başvuru nedenleri sırası ile ambulans ile baş-vurularda nefes darlığı, travma ve genel durum bozukluğu,

ayaktan başvurularda ise nefes darlığı, göğüs ağrısı ve karın ağrısı olarak tespit edildi (Tablo 4). Travma nedeniyle yapılan başvurular ambulans ile yapılanlarda %16.1 (n=43), ayaktan yapılan başvurularda %11.8 (n=66) olarak gerçekleşmiştir.

TartışmaÜlkemizde, geriatrik hastaların acil servis başvurularının de-ğerlendirildiği çeşitli çalışmalar mevcuttur. Ünsal ve ark.nın yaptıkları çalışmada 60 yaş üzeri hastaların acil servise baş-vuruların %13’ünü, Kılıçaslan İ ve ark. yaptığı bir çalışmada ise %18.9’unu oluşturduğu bildirilmiştir.[4,6] Nur N ve ark. ça-lışmalarında geriatrik hastalara ait acil servis başvurularında; 65-74 yaş arası %55.1, 75-84 yaş arası %36.6, 85 yaş ve üzeri

Kaldırım Ü ve ark. Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi 163

Tablo 2. Geriatrik hastaların hastaneye yatış ve taburcu durumları

Hastaneye yatış Taburcu Toplam p

n % n % n %

Ambulans ile başvuru 271 27.26 723 72.74 994 100 <0.001

Ayaktan başvuru 566 3.36 16.252 96.63 16.818 100

Tablo 3. Geriatrik hastaların yatırıldıkları klinikler

Ambulans ile başvuru n % Ayaktan başvuru n %

1. Yoğun Bakım Kliniği 59 22.2 1. Kardiyoloji Kliniği 137 24.3

2. Nöroloji Kliniği 53 19.5 2. Yoğun Bakım Kliniği 96 17

3. Kardiyoloji Kliniği 40 14.8 3. Genel Cerrahi Kliniği 81 14.4

4. İç Hastalıkları Kliniği 39 14.6 4. Nöroloji Kliniği 72 12.8

5. Ortopedi Kliniği 26 9.7 5. Göğüs Hastalıkları 53 9.4

6. Göğüs Hastalıkları 22 8.4 6. Ortopedi Kliniği 49 8.6

7. Diğer 29 10.8 7. Diğer 76 13.5

Tablo 4. Geriatrik hastaların acil servise başvuru nedenleri

Ambulans ile başvuru Ayaktan başvuru

1. Nefes darlığı 205 20.6 1. Nefes darlığı 2993 17.8

2. Travma 160 16.1 2. Göğüs ağrısı 2523 15

3. Genel durum bozukluğu 158 15.9 3. Karın ağrısı 2102 12.5

4. Göğüs ağrısı 105 10.6 4. Travma 1984 11.8

5. Bulantı kusma 78 7.9 5. Ateş 1396 8.3

6. Ateş 67 6.8 6. Halsizlik 1025 6.1

7. Bilinç bulanıklığı 42 4.3 7. Bulantı kusma 706 4.2

8. Bayılma 31 3.2 8. Genel durum bozukluğu 672 4

9. Diğer 145 14.6 9. Diğer 3414 20.3

ise %8.4 sonuçlarına ulaşmışlardır.[3] Başka bir çalışmada, 60 yaş üzeri acil servis müracaatlarının tüm başvurular içinde %24 olduğu belirtilmektedir.[5] Bu çalışmalar yapılma yılla-rına göre incelendiğinde, ülkemizde acil servise başvuran geriatrik hastaların oranlarında giderek bir artış olduğu göze çarpmaktadır. 2012 yılına ait verilerin analiz edildiği çalışma-mızda geriatrik hasta sınırının 65 yaş ve üzeri kabul edilmesi-ne rağmen başvuru oranını %19.02 olarak tespit ettik. Bu ve-riler acil servise başvuran geriatrik hasta sayılarının giderek arttığına dair bir gösterge olarak kabul edilebilir.

Acil servise ambulans ile başvuran geriatrik hastaların ora-nı bir çalışmada %39.9 olarak bulunmuştur.[7] Nur ve ark.[3] çalışmalarında çeşitli nedenlerle 112 sağlık hizmetlerinden ambulans talep eden tüm hasta grupları içinde geriatrik hasta oranını %22.2 tespit etmişlerdir. Tokuda ve ark.[8] Tok-yo merkezli çalışmalarında ambulans ile acil servise taşınan yıllık 1000 hastanın 340’ının 65 yaş ve üzeri olduğunu bildir-mektedirler. Bizim çalışmamızda ise ambulans ile acil servisi-mize müracaat eden hastaların %37.45’ini geriatrik hastalar oluşturmaktadır.

Geriatrik hastaların acil servise en sık başvuru nedenleri sı-rası ile göğüs ağrısı, karın ağrısı ve nefes darlığıdır.[4] Başka bir çalışmada ise solunum sistemi problemleri (%21.3) en sık başvuru nedeni olarak bulunmuştur.[9] Ambulans hizmetleri-ni kullanan hastalarda hipertansiyon en sık hastalıktır.[6] Tüm yaş gruplarında travmaya bağlı acil servis başvuruları %14.4 bulunmuştur.[10] Travma nedenli acil servise başvuran hasta-ların %3.8’i 65 yaş üzeridir.[11] Geriatrik yaş grubunun travma nedenli başvurularında %60.7 ile en sık düşmeler görülür.[12] Tokuda ve ark.[8] 65 yaş üzeri hastalarda en sık başvuru nede-nini ağrı, 85 yaş üzerinde ise düşme olarak tespit etmişlerdir.Çalışmamızda hem ayaktan hem de ambulans ile yapılan başvurularda nefes darlığı en sık müracaat nedeni olarak tespit edilmiştir.

Hasta yaş gruplarını ayırmadan tüm acil servis başvurularını inceleyen Kılıçaslan ve ark.[4] hastaların acil serviste ortalama kalış sürelerini iki saat olarak belirtmektedirler. Aydın ve ark.[5] ise hastaların %41.7’sinin acil serviste 61-120 dakika ara-sında bir süre kaldığını, %6.9 hastanın acil serviste 300 daki-kadan fazla bulunduğunu, acil serviste ortalama kalış süresi-nin ise 143.07 dakika olduğunu tespit etmiştir. Çalışmamızda geriatrik hastaların acil serviste kalış süreleri ambulans ile başvurularda ortalama 188 dakika, ayaktan başvurularda ise 292 dakika olarak tespit edilmiştir. Ayaktan müracaat eden geriatrik hastalar, ambulans ile müracaat eden gruba göre 104 dakika daha fazla acil serviste kalmaktadır. Acil servise başvuran geriatrik hastaların yatışlarını inceleyen bir çalış-mada %71 hastanın ayaktan tedavi edildiği ve %28’inin ise ilgili kliniğe yatırıldığı tespit edilmiştir. Yatışların yapıldığı kli-niklerin sırası ile İç Hastalıkları (%20.4), Plastik Cerrahi (%15)

ve Kardiyoloji (%12.2) klinikleri olduğu görülmüştür.[13] Ça-lışmamızda ambulans ile müracaat eden geriatrik hastaların %27.26’sı ve ayaktan müracaat edenlerin ise %3.36’sının has-taneye yatırıldığı görülmektedir. Ayrıca yoğun bakım kliniği-ne yatış fazlalığı göze çarpmaktadır. Bunun nedeni hastane-mizde yoğun bakım kliniğinin yatak sayısının fazla olması ve acil servisimizi dâhili hastaların hastaneye yatışları açısından desteklemesi olabilir. Ayrıca ambulansla gelen hastaların daha ciddi ve yatış gerektiren nedenlerle müracaat ettiği, ilk değerlendirme ve incelemelerinin ardından yatış gereken olguların ilgili kliniğe derhal yatırıldığı görülmektedir. Diğer taraftan ayaktan gelen ve durumu daha iyi olan olgularda acil serviste gözlem kararının daha sık verilmesi ayaktan baş-vuran hastaların acil serviste daha uzun süre kalma nedeni olarak açıklanabilir.

Hastane öncesi ve hastane acil servisleri arasındaki sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde yürütülmesinde en önemli unsuru ambulans hizmetleri oluşturmaktadır. Günümüzde hastane öncesi ve hastane acil servislerinde verilen sağlık hizmetlerindeki gelişmeler, özellikle ambulans ile hasta-nelerin acil servislerine yapılan başvuruları artırmaktadır.[9] Mevcut kronik hastalıkları ve fizik yetersizlikleri nedeniyle, gelecekte ambulans hizmetlerinden yararlanmak isteyen hasta sayılarının daha da artacağı ve bu durumun zamanla acil servisleri, geriatrik hastaların hastaneye müracaat yerine dönüştürebileceği değerlendirilmektedir.

Sonuç

Çalışma bulguları literatürle birlikte değerlendirildiğinde, acil servise başvuran geriatrik hasta popülasyonda belirgin bir artış eğilimi olduğu gözlenmektedir. Acil servise müraca-at eden geriatrik hasta grubunda ambulans ile başvuranlar, ayaktan başvuru yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Ambulans ile müracaat eden olguların acil serviste kalış süreleri ayaktan müracaat edenlere göre daha az olmasına rağmen, hastane yatış oranları daha faz-ladır. Ayrıca nefes darlığı, geriatrik hasta yaş grubunda hem ambulans hem de ayaktan yapılan başvurularda en sık ya-kınmadır. Acil sağlık hizmetlerinde geriatrik olguların değer-lendirildiği daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyaç vardır. Yapı-lacak bu çalışmaların ışığında gerek acil servisler gerekse de hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin yapı ve işleyişinde bu hasta grubuna yönelik ambulans yapısından başlayarak, yatışlarına kadar çeşitli değişikliklere ihtiyaç olabileceği dü-şünülmektedir.

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar1. McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical


Care Survey: 2002 emergency department summary. Adv Data 2004;340:1-34.

2. Wilber ST. Altered mental status in older emergency depart-ment patients. Emerg Med Clin North Am 2006;24:299-316.

3. Nur N, Demir OF, Cetinkaya S, Tirek N. Evaluation of The 112 Emergency Service Use By Older People. Turk J Geriatrics 2008;11:7-11.

4. Kılıcaslan I, Bozan H, Oktay C, Goksu E. Demographic proper-ties of patients presenting to the emergency department in Turkey. Turk J Emerg Med 2005;5:5-13.

5. Aydın T, Akkose Aydın S, Koksal O, et al. Evaluation of features of patients attending the Emergency Department of Uludag University Medicine Faculty Hospital and Emergency Depart-ment Practices. JAEM 2010;9:163-8.

6. Unsal A, Cevik AA, Metintas S, Arslantas D, Inan OC. Emer-gency department visits by elder patients. Turk J Geriatrics 2003;6:83-8.

7. Foo CL, Chan KC, Goh HK, Seow E. Profiling acute present-ing symptoms of geriatric patients attending an urban hos-

pital emergency department. Ann Acad Med Singapore 2009;38:515-6.

8. Tokuda Y, Abe T, Ishimatsu S, Hinohara S. Ambulance trans-port of the oldest old in Tokyo: a population-based study. J Epidemiol 2010;20:468-72.

9. Ozsaker E, Demir Korkmaz F, Dolek M. Analyzing individual characteristics and admission causes of elderly patients to emergency departments. Turk J Geriatrics 2011;14:128-34.

10. McCaig LF, Nawar EW. National Hospital Ambulatory Medi-cal Care Survey: 2004 emergency department summary. Adv Data 2006;372:1-29.

11. Akköse Aydin S, Bulut M, Fedakar R, Ozgürer A, Ozdemir F. Trauma in the elderly patients in Bursa. Ulus Travma Acil Cer-rahi Derg 2006;12:230-4.

12. Spaite DW, Criss EA, Valenzuela TD, Meislin HW, Ross J. Geri-atric injury: an analysis of prehospital demographics, mecha-nisms, and patterns. Ann Emerg Med 1990;19:1418-21.

13. Mert E. Use of emergency departments by elderly patİents. Turk J Geriatrics 2006;9:70-74.

165Kaldırım Ü ve ark. Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi



İletişim (Correspondence): Dr. Yahya Ayhan Acar. Etimesgut Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği,06797 Ankara, Turkey.


166 ÖZGÜN ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Etimesgut Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Ankara;2Van Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Van;

3Hava Lojistik Komutanlığı, Sağlık Amirliği, Ankara;4Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Yahya Ayhan ACAR,1 Erdem ÇEVİK,2 Cem UYGUNER,3 Orhan ÇINAR4

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik Analizi

Turkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health Services

SUMMARYObjectivesThe aim of this study was to analyze the news content regarding emer-gency health services in Turkish newspapers.

MethodsNews reporting on emergency health services from January 1, 2010 to De-cember 31, 2012 from the five highest circulating online newspapers were analyzed. News that qualified for analysis had at least one word indicating emergency health services in the title or at least one paragraph reporting on emergency health services in the report. Four researchers graded the newspaper reports in a blinded fashion according to the 5-point Likert scale for content and tone. Then based on the scores, the news articles were categorized as either conveying positive (1-2 points), neutral (3 points), or negative (4-5 points) perspectives on emergency health care.

ResultsIn all, a total of 604 articles regarding emergency health services were analyzed. In regards to content it was found that 27% of the news reports described emergency health services positively, 12% portrayed emergency health in a neutral fashion, and 61% of the articles depicted emergency health services negatively. As for the tone of the articles, it was found that 63% of the reports took a neutral stance on emergency health services, 23% had a negative tone, and 14% had a positive tone. Most often, the news articles reported on patient transport to the emergency department while violence toward health workers was the second most commonly reported.

ConclusionsEmergency health services in Turkey are largely portrayed negatively in newspaper reports in both tone and content and mostly concern patient transport and violence toward healthcare providers.

Key words: Emergency service; press media; newspaper; content analysis.

ÖZETAmaçBu çalışmanın amacı Türkiye’deki gazetelerde yer alan acil servis ile ilgili haberlerin içerik analizini yapmaktır.

Gereç ve YöntemÇalışmada Türkiye’de günlük satış ortalaması en yüksek beş gazetenin 1 Ocak 2010-31 Aralık 2012 tarihleri arasında acil servis ile ilgili yayım-ladığı haberler resmi internet sayfalarından incelenmiştir. Haberlerin çalışmaya dahil edilmesi için, başlığında veya içeriğinde en az bir pa-ragraflık acil servis ile ilgili içeriğin olması kriteri aranmıştır. Dört araş-tırmacı, seçilen haberleri Likert skalasına göre içerik ve aktarım şekli açısından 1-5 puan arasında kör olarak puanlamış ve haberler olumlu (1-2 puan), etkisiz-nötr (3 puan) ve olumsuz (4-5 puan) olarak sınıflan-dırılmıştır.

BulgularToplam 604 haberden içeriklerin %27’sinin olumlu (n=164), %12’sinin nötr (n=74), %61’inin olumsuz (n=366) olduğu tespit edilmiştir. Haberin aktarım şeklinde ise gazetelerin %23 (n=138) haberi olumsuz aktardığı, olumlu olarak aktarılan haber yüzdesinin sadece %14 (n=83) olduğu, %63 (n=383) haberin ise nötr olarak aktarıldığı saptanmıştır. En sık has-ta nakli/112/ambulans ile ilgili haberler ve ikinci sırada hekime/sağlık personeline şiddet konulu haberler gazetelerde yer almıştır.

SonuçTürkiye’de acil servislerin, genel olarak olumsuz haberlerle gazetelerde yer aldıkları, bu haberlerde de 112/hasta nakli/ambulans ve hekime/sağlık personeline şiddet konularının sıklıkla haber konusu edildiği so-nucuna varılmıştır.

Anahtar sözcükler: Acil servis; basılı medya; gazete; içerik analizi.

GirişSağlık haberleri basında sıklıkla yer alan, gerek toplumun ülkedeki sağlık sistemine bakışını yansıtması gerekse bu ba-kışın belirlenmesinde etkin bir role sahip olması açısından oldukça önem taşıyan bir fenomen olarak karşımıza çıkmak-tadır. Bu fenomenin diğer bir boyutu da basın tarafından dikkat çekilen konuların sağlık sisteminin işleyişi ve sağlık politikaları üzerindeki etkisidir.[1]

Acil sağlık hizmetleri ülkemiz sağlık sisteminin temel yapı-taşlarından birini oluşturmaktadır. Ülkemizdeki yaklaşık 5-7 hastadan biri acil servislerde muayene edilmektedir. Örne-ğin 2011 yılında toplam muayene edilen yaklaşık 611 mil-yon hastanın 84 milyonu acil servislere başvurmuştur.[2,3] Bu hizmet 670 bin personel ve 126 bin hekim tarafından veril-mektedir.[2] 112 Acil Sağlık Hizmetleri’nin verdiği ambulans hizmetleri ise olayın diğer önemli bir ayağını oluşturmakta-dır. Acil servislerin halen temel sorunları vardır. Başlıca sorun alanları arasında yetişmiş eleman eksikliği, hasta yoğunluğu, hasta yatış problemleri, malzeme eksiklikleri sayılabilir. Aşırı hasta yoğunluğu ve bunun getirdiği problemler acil servisle-ri olay potansiyeli yüksek yerler haline getirmiştir. Bunun en dramatik örneği olarak da sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının en sık acil servislerde görülmesi verilebilir.

Bu noktada toplumda bu kadar geniş bir etki alanına sahip acil sağlık hizmetlerine basının bakışı kritik bir önem kazan-makta ve akla şu sorular gelmektedir: Basın acil sağlık hiz-metlerinin genel sağlık sistemi içindeki öneminin farkında mıdır? Basın acil servislerdeki problem alanlarının farkında mıdır? Basın acil sağlık hizmetleri içindeki değişimin farkın-da mıdır? Bu genel sorulara tek bir çalışmayla yanıt vermek mümkün gözükmemekle birlikte bu çalışmanın amaçları içerisinde yer alan şu sorularla konuya pencereler açmak mümkün olabilir: Yapılan acil servis haberlerinin konu baş-lıkları nelerdir? Yapılan haberlerin özneleri kimlerdir? Yapılan haberlerin ne kadarı olumlu bir içeriğe sahiptir ve ne kadarı olumlu bir izlenim yaratacak şekilde sunulmuştur?

Bu çalışmanın amacı bahse konu sorular üzerinden ulusal gazetelerdeki acil servis haberlerinin içeriğini analiz ederek, ülkemizde basının acil servis algısının anlaşılmasına ışık tut-maktadır.

Gereç ve YöntemBu çalışma, 1 Ocak 2010 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasın-daki üç yıllık dönemde, Türkiye’de basılan yüksek tirajlı ga-zetelerde yer alan acil servis haberlerinin sistematik içerik analizidir.

Gazetelerin seçiminde günlük tiraj miktarlarının göz önüne alınması ve günlük tiraj bakımından en az %50’lik kısmını

kapsayacak kadar gazetenin dahil edilmesi kararlaştırılmıştır. Günlük tiraj değerlendirilirken, Basın İlan Kurumu’nun res-mi İnternet sitesindeki veriler göz önüne alınmış ve seçilen gazetelerin internet sitelerindeki arama motoruna “acil tıp” ve “acil servis” yazılarak arama yapılmıştır.[4] Arama sonucu çıkan haberler acil tıp uzmanı olan birincil araştırmacı tara-fından okunarak, çalışmaya uygun haberlerin internet adres çubuğundaki linkleri kaydedilmiştir. Eksik seçimi önlemek amacıyla diğer üç araştırmacı da aynı taramayı yapmış ilave haber önerileri listeye eklenmiştir.

Haberlerin çalışmaya dahil edilebilmesi için haberin başlığı-nın acil ile ilgili olması veya içeriğinde acil ile ilgili herhangi bir konuda en az bir paragraflık yazı olması gereği aranmış-tır. Örneğin haberin içeriğinde “kaza sonucu yaralananlar acil servise kaldırılmıştır” gibi ifadelerin bulunması durumunda haber çalışmaya dahil edilmemiştir.

Haberlerin kaynağı, yayınlandığı tarih (ay ve yıl olarak), ha-ber kaynağı, olayın olduğu il, haberin temel içeriği ve temel öznesi kaydedildikten sonra her haberin içerik analizi yapıl-mıştır. İçerik analizi aşamasında diğer üç araştırmacı tarafın-dan haberlerin çalışmaya uygun olup olmadığı da değerlen-dirilmiştir.

İçerik analizi

Gazete haberleri iki acil tıp uzmanı hekim, bir pratisyen he-kim ve bir tıp dışı personel olmak üzere toplam dört kişi tara-fından internet üzerinden okunarak değerlendirilmiştir. Acil tıp uzmanlarının konuya bakışının yanlı olabileceği düşünü-lerek, değerlendirenlerin yanlılığını en aza indirmek amacıy-la bir branş dışı ve bir de meslek dışı değerlendirici çalışmaya dahil edilmiştir. Değerlendirme her bir araştırmacı tarafın-dan diğer değerlendirmelerden bağımsız ve kör olarak yapıl-mıştır. Haberin içeriği ve aktarım şekli ayrı ayrı “çok olumlu- 1 puan”, “olumlu- 2 puan”, “etkisiz-nötr- 3 puan”, “olumsuz- 4 puan” ve “çok olumsuz- 5 puan” olmak üzere beş aşamalı bir Likert skalasında değerlendirilmiştir. Aynı haberin farklı şe-killerde ifade edilebileceğinden dolayı, aktarım şekli ayrıca değerlendirilmiştir. Gazetenin tarafsız olarak haberi aktarıp aktarmadığı veya okuyucuya acil servisle ilgili olumlu ya da olumsuz bir yönlendirme yapıp yapmadığı değerlendirilmiş-tir. Son aşamada, dört araştırmacının değerlendirmelerinin ortalaması alınmış ve her haber için içerik ve aktarım şeklin-den birer puan elde edilmiştir. Bunlardan 1-2 puan alanlar ‘olumlu’, 3 puan alanlar ‘nötr’, 4-5 puan alanlar ise ‘olumsuz’ olarak kategorize edilmiştir. Ayrıca puanların ortanca değer-leri hesaplanmıştır.

Araştırmacılar arası uyumun istatistiksel incelenmesinde Kendall’s W testi kullanılması, frekansların sayı ve yüzde olarak verilmesi kararlaştırılmıştır. Verilerin analizi “SPSS for Windows 16.0” (Chicago, IL) programı aracılığı ile yapılmıştır.

Acar YA ve ark. Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’ 167

Çalışma gözlemsel araştırmalar için kullanılan STROBE kriter-lerine göre gözden geçirilmiştir.

BulgularGünlük tiraj sayısına göre üst sıralarda yer alan Zaman, Posta, Hürriyet, Sabah ve Milliyet gazeteleri değerlendirmeye alın-mıştır. Günlük tirajı yüksek olmasına rağmen, internet sitesi 2012 yılında yayına giren Sözcü gazetesi çalışmaya alınama-mıştır. Çalışmaya dahil edilen beş gazetenin günlük toplam tirajı 2.4 milyondur ve bu rakam ülke genelindeki günlük yaklaşık 4.5 milyonluk gazete satışının %53’ünü oluşturmak-tadır (Şekil 1).

Gazetelerin arama motorlarında anahtar kelimelerle 2010-2012 yılları arasında ulaşılan haberlerden; Zaman gazete-sindeki toplam 4121 haberden 164 tanesi (%27.2), Hürriyet gazetesinde toplam 2055 haberden 177 (%29.3) tanesi, Milli-yet gazetesindeki toplam 1225 haberden 112 (%18.5) tanesi, Posta gazetesindeki toplam 736 haberden 54 (%8.9) tanesi, Sabah gazetesinden ise toplam 1941 haberden 97 (%16.1)

tanesi çalışma kapsamında değerlendirilmiş ve toplamda 604 haber çalışmaya dahil edilmiştir. Bunlardan 25 (%5.7) ta-nesinin görüntülü haber olduğu saptanmıştır.

Temel içeriklerin değerlendirilmesinde hasta nakli ve heki-me/sağlık personeline şiddet ile ilgili haberler en sık haber içerikleri olarak görülmüş ve haberlerin içerik dağılımı Şekil-2’de verilmiştir.

Haberlerin içerik analizinde, araştırmacılar arası uyum oldu-ğu saptanmış (p=0.041) ve haber içeriklerinin %27 (n=164) olumlu, %12 (n=74) nötr, %61 (n=366) olumsuz olduğu tes-pit edilmiştir. Haberin aktarım şeklinde ise gazetelerin %23 (n=138) haberi olumsuz aktardığı, olumlu olarak aktarılan haber yüzdesinin sadece %14 (n=83) olduğu, %63 (n=383) haberin ise nötr olarak aktarıldığı dikkati çekmiştir. Haberin içeriği için saptanan ortanca ve çeyreklikler arası yüzde (IQR) değeri 4.0 (2.0-4.0) iken, haberin aktarım şekli açısından bu değer 3.0 (2.75-3.25) olarak hesaplanmıştır (Şekil 3).

Olumlu/olumsuz haberlerin gazetelere göre dağılımları Şekil 4’te verilmiştir. En sık Doğan Haber Ajansı’nın (n=163, %37) kaynak gösterildiği saptanmıştır.

Yapılan haberlerde temel özne olarak en sık 112/ambulans personeli ve hekimler gazetelere haber olurken, hekim grubunda, acil tıp öğretim üyeleri/uzmanlarının nadir ola-rak (n=14) gazete haberlerine konu olduğu gözlenmiştir (Şekil 5).

Yıllara göre dağılım incelendiğinde 2010 yılında 150 (%24.8), 2011 yılında 186 (%30.8) ve 2012 yılında 268 (%44.4) haber bulunmuştur. Yıllara göre olumsuz içerikte artış olduğu göz-lenmiştir.


Günlük satış ortalaması (x 1000 adet)

Şekil 1. Çalışmaya alınan gazetelerin günlük satış ortalamaları.[4]

1053

458 434322

181

Zaman Posta Hürriyet Sabah Milliyet0

1200

1000

800

600

400

200

Şekil 2. Çalışmaya alınan haberlerin konularına göre dağılımları.

140

120

100

80

60

40

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 180

1. Hekime ve diğer sağlık personeline şiddet/hakaret/taciz2. Hasta nakli/112/ambulans 3. Eğitim/bilgilendirme4. İdari/siyasi açıklama5. Kalabalık, ilgi, yatak eksikliği, şikayet vs.6. İlginç hastalıklar/durumlar7. Bilimsel makale8. Eylem, gösteri, toplantı9. Teşekkür, minnettarlık

10. Sendika açıklaması11. Ekonomik, SGK, ödeme vs.12. Malpraktis, hekim-personel hatası13. Mahkeme sonuçları14. Medyatik olay, ünlülerin hastalıkları15. Yangın, deprem, afet vs.16. Tesis, bina, araç-gereç ile ilgili sorunlar17. Tatbikat 18. Diğer

Şehir dağılımında İstanbul (n=69, %11.4), İzmir (n=53, %8.8) ve Ankara’nın (n=49, %8.1) en sık habere konu olan ilk üç şe-hir olduğu saptanmıştır.

TartışmaÇalışmamız ülkemiz gazetelerinde yayınlanan acil servis ve acil tip ile ilgili haberlerin %61 inin olumsuz bir içeriğe sahip olduğunu ve haberlerin sadece %14’ünün olumlu bir hava

yaratacak şekilde aktarıldığını ortaya koymuştur. Bilindiği ka-darıyla bu çalışma Türkiye’de acil servis ile ilgili gazete haber-lerinin içerik analizini yapan ilk çalışmadır, bu nedenle elde edilen bu sonucun doğrudan karşılaştırılabileceği ülkemizde benzer bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak dünya genelin-de yapılan benzer çalışmalar incelendiğinde: Avustralya’da Acil tıp ile ilgili gazete haberlerinin içerik analizi yapılan di-ğer bir çalışmada da haber içeriklerinin %45’inin olumsuz olduğu ve olumsuz haberlerin olumluların 2.5 katı olduğu bildirilmiştir.[5] Bu sonuçların bizim çalışmamızla uyumlu ol-makla birlikte, Türkiye’de bu oranın daha yüksek olduğu de-ğerlendirilmiştir. Toplam 56 haber 5 puan ile çok kötü içerik olarak değerlendirilirken, sadece 5 haber 1 puan almış ve çok iyi içerik olarak değerlendirilmiştir. Bu rakamlar benzer bir çalışmada sırasıyla 18 çok olumsuz ve 4 çok olumlu olarak bulunmuştur.[5]

Acil servisin doğası gereği olumsuz olayların sık yaşandığı dolayısıyla olumsuz içeriğe sahip haberlerin fazla olmasının “normal” bir durum olduğu düşünülebilir. Ancak ülkedeki her beş-yedi muayeneden birinin yapıldığı, ülkedeki sağlık sisteminin temel yapıtaşlarından biri olan acil servisler hak-kında bu kadar olumsuz yansıma dikkat çekicidir. Oysa ki bu iş yüküne rağmen, 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurasında acil servislerle ilgili sadece 112 olgu değerlendi-rilmiş ve bunların da 57’sinde kusur olmadığı görüşü veril-miştir.[6]

Bununla birlikte son 20 yılda Acil Tip Uzmanlığı’nın ayrı bir tıpta uzmanlık dalı olarak kabul edilmesi, paramedik okul-larının kurulması, ülke genelinde acil sağlık hizmetlerinde önemli değişiklik ve gelişmelere neden olmuştur. Bunların gazete haberlerine yeterince yansımadığı, bu olumlu ge-lişmelerin hasta mağduriyeti ve sağlık çalışanlarına yönelik şiddet haberlerinin gölgesinde kaldığı anlaşılmaktadır. Ça-lışmamızda temel içeriklerin değerlendirilmesinde hekime şiddet, idari-siyasi açıklamalar ve hasta nakli ile ilgili haberler en sık haber olarak görülmesi bu düşünceleri destekler ni-teliktedir. Oysa acil servisteki şiddet başlığının Avustralya’da yapılan benzer bir çalışmada en nadir haber grubu olması, haberlerin 3/4’ünün acil servis kalabalığı, çözüm önerileri ve hatalar konu başlıklarında olması dikkat çekmiştir.[5]

Belçika gazetelerinde Psikiyatri ile ilgili haberlerin araştırıldı-ğı bir makalede genel tıp ile ilgili haberlerin %35’inin negatif, %30’unun olumlu, %35’inin nötr olarak aktarıldığı bildiril-miştir. Bunlardan psikiyatri ile ilgili olanların %32’si olumsuz, %30’u olumlu ve %38’i nötr olarak aktarıldığına dikkat çekil-miştir.[7]

Genel olarak gazetelerdeki sağlık haberleri içinde acil ser-vis haberlerinin durumu ile ilgili literatür incelendiğinde; Türkiye’de, gazetelerdeki sağlık haberlerinin içerik analizi-nin değerlendirildiği bir çalışmada en sık haber yapılan bi-

Şekil 3. Haberlerin içerik ve aktarım şekli ortalamalarının frekans-ları (1 puan: çok olumlu, 2 puan: olumlu, 3 puan: etkisiz/nötr, 4 puan: olumsuz, 5 puan: çok olumsuz).

İçerikAktarım

5 2

159

81 74

383

310

112

5626

1 puan 2 puan 3 puan 4 puan 5 puan0

450

350

250

150

400

200

100

50

300

Şekil 4. Haberlerin aktarım şekli açısından gazetelere göre dağılı-mı.

Olumsuz (4-5 puan)Nötr (3 puan)Olumlu (1-2 puan)

36

88

53

11

67

34

4

3317 13

60

24 19

135

10

Hürriyet(n=177)

Milliyet(n=112)

Sabah(n=54)

Posta(n=97)

Zaman(n=164)

0

160

140

120

100

80

60

40

20

Şekil 5. Haberlerin temel öznelerinin dağılımı.

40

147

2453

84

42

202

10 21 2 3 4 5 6 7 8 9

0

250

200

150

100

50

1. Hekim2. Diğer sağlık personeli3. Politikacı4. Hasta/hasta yakını5. Sağlık yönetimi

6. Tesis, çevre, yol, hava vs.7. 112/ambulans/ambulans personeli8. Diğer9. Belirsiz

Acar YA ve ark. Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’ 169

lim dallarının Onkoloji ve Pediyatri olduğu bildirilmiş, Acil tıp bu çalışmada ilk 11 ana bilim dalı arasına girememiştir.[8] Avustralya’da yapılan bir çalışmaya göre ise, Acil Tıp Uz-manları ve daha da önemlisi Acil Tıp Dernekleri’nin gazete haberlerinde çok düşük oranda (%17.5) yer aldığı bildirilmiş; bunun nedenleri arasında da medyanın dikkatini çekmeyi bilmedikleri, çok yoğun oldukları gibi başlıklar değerlendi-rilmiştir.[5] Bu sonuçlar bizim çalışmamızla uyumludur ve ça-lışmaya alınan haberlerin öznesi arasında acil tıp uzmanı/acil tıp derneği olma oranı %2’dir (n=14).

Hastaneler ve özellikle de acil servisler doğası gereği olum-suz konular (kaza, yaralanma vs.) yaşanan yerlerdir. Fakat bü-tün bu olumsuzluklara rağmen sağlık personelinin moralinin yüksek olması gerekmektedir. Gazetelerin acil tıp alanındaki olumsuzlukları haberlerine sık olarak taşıması halkın ve sağ-lık personelinde acil servisleri genel olarak başarısız olarak değerlendirmesine neden olabilir. Tek bir doktor hakkındaki olumsuz bir haberin bütün camiaya genellenme eğilimi ol-duğu ve bu tür haberlerin okuyucuların zihninde bütün dok-torlara karşı negatif bir bakış açısı oluşturacağı için tehlikeli olacağı, daha da önemlisi bir gazetenin doktor ve doktorluk karşıtı makalelerinin oranının çok yüksek olduğu bildirilmiş ve doktorlar hakkındaki kötü haberlerin gazetenin tipiyle iliş-kili olduğu sonucuna ulaşılmıştır.[9] Acil servis hekimlerinde sık görülen tükenmişlik (burn-out) sendromunun nedenleri arasında sürekli göz önünde olmak da bildirilmiştir.[10] Acil servisin basında da sıklıkla olumsuz olarak göz önünde olma-sı tükenmişlik sendromu gelişimine zemin hazırlayabilir.

Aktarım şekli olarak nadir olmakla birlikte “grip dendi, ertesi gün öldü” gibi başlıklarla bir nevi yargısız infaz yapılmaya de-vam edilmekte ve acil servis çalışanları hedef olarak gösteril-mektedir. Ne yazık ki cevap hakkı kısıtlı olmakta ve olsa da ilk haber kadar etkili olamamaktadır.

Kısıtlılıklar

Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı gazetelerin internet orta-mında taranması ve asıl baskılarına ulaşılmamasıdır. İnternet sitesi 2012 yılında yayına girdiği için yüksek tirajlı bir gazete olan Sözcü çalışmaya alınamamıştır. Sadece ulusal gazeteler dahil edilmiştir, yerel gazeteler çalışmaya alınmamıştır. Tele-vizyon-radyo kanalları çalışmaya dahil edilmemiştir. Haber-lerin basılı halde kaçıncı sayfada olduğu, ilk sayfa haberleri ayrı olarak değerlendirilememiştir. Haberlere internet orta-mında yapılan yorum sayıları güvenli bilgiler vermemiştir.

Basındaki haberlerin içerik analizi ile ilgili tanımlanmış stan-dart bir yöntem bulunmaması bu konuda yapılan çalışma-ların karşılaştırılmasında nesnellik konusunda bir kısıtlılık olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sonuç

Türkiye’de acil servislerin, genel olarak olumsuz haberlerle gündeme geldikleri, 112/hasta nakli/ambulans ve hekime/sağlık personeline şiddet konularının sıklıkla haber konusu edildiği sonucuna varılmıştır. Konu ile ilgili literatür kısıtlıdır. Bu konunun daha geniş çalışmalarla irdelenmesinin gerek-liliği ve magazinsel haberlerdense, çözüm odaklı haberlerin sayısının artırılmasının gerekli olduğu değerlendirilmiştir.



Kaynaklar1. Otten AL. The influence of the mass media on health policy.

Health Aff (Millwood) 1992;11:111-8.2. Başara BB, Cemil G, Eryılmaz Z, Yentür GK, Pulgat E. TC Sağlık

Bakanlığı Sağlık İstatistikleri 2011 Yıllığı. İnternet Adresi: http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/siy_2011.pdf. Erişim Tarihi: 28.10.2013.

3. Koç O. Ministry of Health perspective on overcrowd-ing and violence. 8. Ulusal Acil Tıp kongresi & 7. Avrupa Acil Tıp Kongresi 2012. Kongre Sunumu. İnternet Adresi: http://168.144.121.167/_atuder.org/fileUpload/96LoztnwVeGD.pdf. Erişim Tarihi: 28.10.2013.

4. Nisan 2013 Tiraj Raporu. İnternet Adresi: http://www.bik.gov.tr/istanbul/nisan-2013-tiraj-raporu. Erişim Tarihi: 28.10.2013.

5. Kennedy JF, Trethewy C, Anderson K. Content analysis of Australian newspaper portrayals of emergency medicine. Emerg Med Australas 2006;18:118-24.

6. Türkan H. 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurasında değerlendirilen acil servislerle ilgili tıbbi uygulama hataları. Gülhane Tıp Derg 2004;46:226-31.

7. Guido P, De Gucht V, Kajosch H. Newspaper coverage of psychiatry and general medicine: comparing tabloids with broadsheets. Psychiatric Bulletin 2003;27:259-60.

8. Hayran M, Özdemir B. Sağlık haberlerinin içerik analizi ve me-dya etiği. İstanbul Kültür Üniversitesi Dergisi 2011;25:30-6.

9. Peters C. Doctors’ bad press depends on type of newspaper. BMJ 2002;324:241.

10. Cevik AA, Holliman CJ, Yanturali S. Emergency physicians and “burn out” syndrome. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9:85-9.




İletişim (Correspondence): Dr. Ataman Köse. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin, Turkey.


171KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin;2Niğde Devlet Hastanesi, Acil Servis, Niğde;

3Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya;4Balıkesir Devlet Hastanesi, Acil Servis, Balıkesir

Ayşegül LOĞOĞLU,1 Cüneyt AYRIK,1 Ataman KÖSE,1 Seyran BOZKURT,1

Filiz DEMİR,2 Hüseyin NARCI,3 Ulaş KARAASLAN4

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik OlgularınDemografik Özelliklerinin İncelenmesi

Analysis of Non-traumatic Elderly PatientPresentations to the Emergency Department

SUMMARYObjectivesWe aimed to investigate the demographic and clinical outcomes of elderly patients that presented to the emergency department (ED).

MethodsPatients that were 65 years and older that presented to the Mersin Univer-sity Medicine Faculty ED between December 1, 2011 and November 30, 2012 made up the study sample. From this pool of potential study subjects, trauma patients were excluded and then 10% of the remaining patients were randomly selected to form the final study sample. A retrospective chart review was performed.

ResultsA total of 949 elderly ED patients were studied of which 53.7% were be-tween the ages of 65 to 74 years, 37.6% were 75 to 84 years, and 8.6% were 85 years and older. Compared to elderly patients that were 85 years and older, patients in the 65-74 years and 75-84 years age groups both had sig-nificantly greater usage of antiplatelet drugs (p=0.029) and medications that treat neurological disorders (p=0.014). From the ED, cardiology was the most commonly consulted at 15.2% followed by internal medicine at 13.7% and pulmonary medicine at 7.4%. Moreover, the number of consul-tations significantly increased with older age (p=0.003). For elderly patients that were discharged, the average length of stay in the ED was 162.7 min-utes, whereas patients that were admitted into the hospital stayed in the ED over an average of 220.6 minutes (p<0.001). Patients 85 years and older that were admitted into the hospital from the ED were found to have a hos-pital stay that was 4 ± 6.6 days longer than the other age groups (p<0.001).

ConclusionsElderly patients presenting to the ED tend to be medically complicated, and so it is imperative that health providers are adequately trained and experienced in delivering medical care to geriatric populations.

Key words: Emergency department; clinical feature; elderly patients.

ÖZETAmaçBu çalışmada, acil servise başvuran yaşlı hastaların demografik, klinik özellikleri ile sonuçlar değerlendirildi.

Gereç ve YöntemÇalışmamıza, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne 1 Aralık 2011-30 Kasım 2012 tarihleri arasında 12 aylık dönemde baş-vuran tüm 65 yaş ve üstü hastalar alındı. Travma hastaları dışlandıktan sonra %10 rastgele örneklemesi uygulandı. Çalışma geriye yönelik ola-rak yapıldı.

BulgularGenç yaşlıların (65-74 yaş) (n=510, %53.7), başvuru oranı diğer yaş gruplarına (75-84 yaşta [n=357, %37.6] ve >85 yaşta [n=82, %8.6]) göre yüksekti. 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasında antiagregan (p=0.029) ve nörolojik ilaçların kullanımı açısından istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.014). En sık konsültasyon istenen üç bölüm kardiyoloji (%15.2), iç hastalıkları (%13.7) ve göğüs hastalıkları (%7.4) olarak bulundu ve yaş arttıkça konsültasyon istenme oranlarının arttığı tespit edildi (p=0.003). Acil servisten taburcu edilen hastaların ortalama 162.7 dakika, yatan hastaların ortalama 220.6 dakika acil serviste kaldıkları tespit edildi (p<0.001). Seksen beş yaş ve üzeri hasta grubunun acil serviste daha uzun süre kaldıkları ve hastaların ortalama 4±6.6 gün hastanede yat-tıkları bulundu. Konsültasyon istenen hastaların acil serviste anlamlı olarak daha uzun süre kaldıkları bulundu (p<0.001).

SonuçSonuç olarak acil servise başvuran yaşlı hasta sayısının fazla olması acil servis çalışanlarının geriatri konusunda bilgi sahibi olması zorunluluğu-nu ortaya koymaktadır.

Anahtar sözcükler: Acil servis; klinik özellik; yaşlı hasta.

GirişYaşlılık insan yaşamının geri dönüşümsüz bir süreci olarak kabul edilmektedir.[1] Birleşmiş Milletler yaşlılığı 60 yaş ve üzeri olarak tanımlarken, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kro-nolojik bir sınır belirleyip 65 yaş ve üstünü yaşlı olarak ta-nımlamıştır.[2] Bu kronolojik tanımlamanın yanı sıra yaşlılığın biyolojik, sosyal, ekonomik, fizyolojik ve kültürel tanımları yapılmaktadır.[1]

Acil servislere başvuran 65 yaş ve üstü hasta sayısı her geçen gün artış göstermektedir.[3] Çeşitli çalışmalarda yaşlı hasta-ların acil servis başvuru oranları %9-19 olarak bildirilmiştir.[4-7] Bu değerin 2020 yılında %25‘lere yükselmesi beklenmek-tedir.[4] Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Ulusal Sağ-lık İstatistikleri Merkezi’nin (NCHS) çalışmasında, acil servise başvuran yaşlı hastaların %31.4’ünü 65-74 yaş grubunun, %55.8’ini 75 yaş ve üstü grubun oluşturduğu tespit edilmiş-tir.[4]

Acil servise başvuran geriatrik hastalıkların özelliklerinin bi-linmesi doğru tanı ve acil tedavi yaklaşımında yol gösterici olabilir.[8] Yaşlı hastaların gençlere göre daha sık ve daha kar-maşık problemlerle acil servise başvurdukları, daha yoğun bir hizmete gereksinim duydukları, daha fazla radyolojik ve laboratuvar işlemine tabi tutuldukları, acil serviste daha uzun süre kaldıkları, bunlara ek olarak diğer yaş gruplarına göre daha yüksek oranda hastane ve yoğun bakıma yatırıl-dıkları bildirilmektedir.[5,7-11] Yaşlanmayla birlikte kronik has-talık ve ilaç tüketiminin artması sonucu aşırı sağlık kurum-larının kullanımı, sakatlıklar ve ölümler ortaya çıkmaktadır.[3]

Acil servise başvuran yaşlı hastaların demografik özellikle-rini, başvuru nedenlerini, tanı dağılımlarını, eşlik eden has-talıklarını, acil serviste kalış sürelerini ve sonuçlarını (yatış, taburcu, sevk, ölüm vb.) ortaya koymanın yaşlılara verilen hizmetin neresinde olduğumuzu gösterebileceği ve hizmet kalitesini artırmaya yönelik çabalarımıza yol gösterici olabi-leceği düşünülmektedir. Bu nedenle çalışmamızda hastane-miz acil servisine başvuran yaşlı hastaların demografik, klinik özellikleri ve sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Gereç ve YöntemÇalışmamıza, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (MEÜTF) Acil Servisi’ne 1 Aralık 2011-30 Kasım 2012 tarihle-ri arasında 12 aylık dönemde başvuran tüm 65 yaş ve üstü hastalar alındı. Hastaların tekrarlayan başvuruları olduğu için sadece ilk başvuruları alınmıştır. Bu da çalışmamızın önemli kısıtlılıklarındandır. Travma hastaları dışlandıktan sonra %10 rastgele örneklemesinden elde edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Rastgele örnekleme Medcalc paket programı (MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Belgi-um) yardımıyla yapıldı. Bu çalışma üniversitemiz hastanesin-

de kullanılan hastane bilgi yönetim sistemi olan “Nukleus” programında ICD-10 kodlamasına göre geriye yönelik olarak yapıldı.

Tez çalışmamız için Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Ku-rul Başkanlığı’nın 22/11/2012 tarih ve 2012/359 sayılı onayı alındı.

Acile başvuran 65 yaş ve üzeri hastaların başvuru saati ve tarihi, yaşı, cinsiyeti, kronik hastalıkları, kullandığı ilaçlar, kullandığı ilaç sayısı, başvuru şikayetleri, istenilen konsül-tasyonlar, acilde kalış süreleri, acildeki son durumlar (yatış, taburcu, sevk, kendi isteğiyle terk, ölüm), tanıları, yattığı bölümler ve bölümdeki yatış süreleri önceden oluşturulan çalışma formuna kayıt edildi. Hastalar yaş gruplarına göre 65-74 (genç yaşlı), 75-84 (ileri yaşlı), 85 ve üzeri (çok ileri yaş-lı) olarak üç gruba ayrıldı. Kullanılan ilaçlar ilaç indeksindeki sınıflamaya göre düzenlendi. Hastaların şikayetleri ve yatışta aldıkları tanılar Hockberger ve ark.nın[12] yaptığı acil servisin klinik uygulama modelindeki sınıflamaya ek olarak acil ser-visimize başvuran hastalarda sık rastlanan şikayet ve tanılar eklenerek düzenlendi.

Travma hastaları (politravma, yüksekten düşme, mekanik ya-ralanmalar vb.), 65 yaş altı hastalar ve tekrarlayan başvurular çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmadan elde edilen veriler, “SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 11.5.0” paket programı kul-lanılarak değerlendirildi ve p<0.05 değeri istatiksel anlamlı kabul edildi. Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde kategorik veriler frekans (n) ve yüzde (%) cinsinden, sürekli veriler ise ortalama±standart sapma cinsinden özetlenmiştir. Kategorik değişkenler arasındaki is-tatistiksel değerlendirme için çapraz tablo istatistiklerinden ki-kare, Fisher’in kesin ve Likelihood Ratio test istatistiği kul-lanıldı. Sayısal değişkenler bakımından iki grubun karşılaştı-rılmasında ise bağımsız iki grup t testi (Independent Samp-les t test) kullanıldı.

BulgularAraştırma süresince acil servise 72452 yetişkin hasta başvu-rusu olmuştur. Başvuran hastaların 11238’ini (%15) 65 yaş ve üzeri hasta grubu oluşturmaktadır. Travma öyküsü olan hastalar çıkarıldıktan sonra rastgele örnekleme sonucu elde edilen 949 hastanın verileri değerlendirilerek bulgular elde edildi.

Genç yaşlıların (n=510, %53.7), ileri yaşlı (n=357, %37.6) ve çok ileri yaşlılara (n=82, %8.6) göre başvuru oranının daha yüksek olduğu görüldü. Yaş ortalaması 74.5±8.5 bulundu. Çalışmaya dahil edilen hastaların 511’i (%53.8) kadın, 438’i (%46.2) erkekti.


Çalışmamızda 65 yaş üzeri hastalarda en sık görülen kronik hastalıklar hipertansiyon (HT) (%40.8), koroner arter hasta-lığı (KAH) (%26.6), diabetes mellitus (DM) (%22.4), konjestif kalp yetersizliği (KKY) (%11.1) ve astım/KOAH (%10.7) olarak bulundu. KKY ve ’nin eşlik eden kronik hastalık olması ba-kımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.013). Yaş artıkça KKY görülme sıklığı artmaktadır. Alzheimer hastalığı bakımından yaş grupları arasında ista-

tistiksel anlamlı fark vardı (p=0.015). Bu farklılık 65-74 yaş grubu ile 85 ve üzeri yaş grupları arasındaki farklılıktan kay-naklanmaktadır (p=0.015). Yaş grupları arasında diğer hasta-lıkların eşlik etmesi bakımından istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 1).

Altmış beş yaş üstü hastalarda en sık kullanılan ilaç grupları kardiyak ilaçlar (%57), antiagreganlar (%32.7), antidiyabe-

Loğoğlu A ve ark. Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi 173

Tablo 1. Yaş gruplarına göre eşlik eden hastalıkların karşılaştırılması

Hastalıklar Yaş grupları n % p

Koroner arter hastalığı 65-74 131 25.7 0.242 75-84 104 29.1 ≥85 17 20.7 Astım-kronik obstrüktif akciğer hastalığı 65-74 56 11 0.795 75-84 39 10.9 ≥85 7 8.5 Diabetes mellitus 65-74 125 24.5 0.156 75-84 75 21 ≥85 13 15.9 Hipertansiyon 65-74 210 41.2 0.596 75-84 140 39.2 ≥85 37 45.1 Konjestif kalp yetersizliği 65-74 44 8.6 0.013 75-84 46 12.9 ≥85 15 18.3 Serebrovasküler hastalık 65-74 15 2.9 0.127 75-84 16 4.5 ≥85 7,3 7.3 Böbrek yetersizliği 65-74 27 5.3 0.052 75-84 27 7.6 ≥85 10 12.2 Hematolojik maligniteler ve hastalıklar 65-74 16 3.1 0.589 75-84 12 3.4 ≥85 1 1.2 Parkinson 65-74 5 1 0.377 75-84 7 2 ≥85 2 2.4 Alzheimer 65-74 9 1.8 0.015 75-84 15 4.2 ≥85 5 6.1 Solid organ maligniteleri 65-74 46 9 0.857 75-84 33 9.2 ≥85 6 7.3 Hiperlipidemi 65-74 28 5.5 0.206 75-84 15 4.2 ≥85 1 1.2


Tablo 2. Yaş gruplarının kullandıkları ilaçlara göre karşılaştırılması

Hastalıklar Yaş grupları n % p

Kardiyak ilaçlar 65-74 275 53.9 0.1

75-84 214 59.9

≥85 52 63.4

Toplam 541 57

Antiagreganlar 65-74 179 29.2 0.029

75-84 135 37.8

≥85 26 31.7

Toplam 310 32.7

Antidiyabetikler 65-74 117 22.9 0.316

75-84 74 20.7

≥85 13 15.9

Toplam 204 21.5

Antikoagülanlar 65-74 69 13.5 0.512

75-84 58 16.2

≥85 14 13.9

Toplam 138 14.5

Bronkodilatatörler 65-74 60 11.8 0.522

75-84 35 9.8

≥85 7 8.5

Toplam 102 10.7

Gastrointestinal ilaçları 65-74 36 7.1 0.286

75-84 23 6.4

≥85 2 2.4

Toplam 61 6.4

Nonstreoid antienflamatuvar ilaçlar 65-74 20 3.9 0.785

75-84 15 4.2

≥85 2 2.4

Toplam 37 3.7

Antipsikotikler 65-74 6 1.2 0.609

75-84 2 0.6

≥85 1 1.2

Toplam 9 0.9

İmmünsupresanlar 65-74 21 4.1 0.505

75-84 10 2.8

≥85 5 5

Toplam 36 3.7

Tiroit ilaçları 65-74 2 0.4 0.732

75-84 1 0.3

≥85 0 0

Toplam 3 0.3

Nörolojik ilaçlar 65-74 15 2.9 0.014

75-84 23 6.4

≥85 7 8.5

Toplam 45 4.7

tikler (%21.5), antikoagülanlar (%14.5) ve bronkodilatatör (%10.7) ilaçlardı. Çalışmaya alınan hastalarda ortalama ilaç kullanım sayısı 2±1.3 (min-maks: 1-7) olarak bulundu. An-tiagregan ilaçları alma durumu bakımından yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.029). Bu farklılık 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır (p<0.05). Nörolojik ilaçlar alma durumu bakımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.014). Bu farklılık 65-74 ile 75-84 grupları arasında (p<0.05) ve 65-74 ile 85 ve üzeri yaş grupları arasındaki fark-tan kaynaklanmaktadır (Tablo 2).

Altmış beş yaş üzeri hastaların başvuru şikayetleri değerlen-dirildiğinde en fazla başvurunun sırasıyla pulmoner sistem, gastrointestinal (GİS), santral sinir sistemi (SSS) ve kardiyo-vaskülere (KVS) ait şikayetler olduğu görüldü (Tablo 3). Yaşlı hastaların acil servise sıklık sırasına göre nefes darlığı (%24.6), göğüs ağrısı (%16.4) ve karın ağrısı (%16.1) şikayetleri ile baş-vurduğu gözlendi. Nöbet geçirme, bilinç kaybı, genel durum bozukluğu ve göğüs ağrısı şikayeti ile acile başvuran hastala-rın acil serviste daha uzun süre kaldıkları bulundu.

Hastaların 417’sinden (%43.4) konsültasyon istenirken, 532’sinden (%54.6) istenmediği saptandı. Konsültasyon is-tenen hastaların acilde ortalama 266.6±269.1 dakika, isten-meyenlerin ise 103±86.2 dakika kaldıkları bulundu. Konsül-tasyon istenilen hastaların acil serviste istatistiksel anlamlı olarak daha uzun süre kaldıkları bulundu (p<0.001).

En sık konsültasyon istenen üç bölüm kardiyoloji (%15.2), iç hastalıkları (%13.7) ve göğüs hastalıkları (%7.4) olarak bulundu. En az konsültasyon istenen üç bölüm ise sırasıyla kadın doğum (%0.1), psikiyatri (%0.3) ve üroloji (%0.6) ola-rak bulundu. Konsültasyon istemi bakımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.003). Bu fark-

lılık 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasında (p=0.0037) ve 65-74 ile >85 yaş grupları arasında (p=0.0215) görüldü. Yaş arttıkça konsültasyon istenme oranlarının arttığı gözlendi (Şekil 1).

Acil servise başvuran 65 yaş ve üstü hastaların 712’si (%75) taburcu olurken 200’ünün (%21.1) yattığı saptandı. Geri ka-lan hastaların ise 23’ü (%2.4) dış merkeze sevk, 10’u (%1.1) ölüm, dördü (%0.4) kendi isteğiyle terk şeklinde sonuçlan-dı. Yatışı yapılan hastaların 125’inin (%65.4) servise, 75’inin (%34.6) yoğun bakıma yattığı gözlendi.

Altmış beş yaş ve üstü hastaların en sık yattığı bölümler sı-rasıyla kardiyoloji (n=64, %31), iç hastalıkları (n=49, %24.5), göğüs hastalıkları (n=20, %10), nöroloji (n=15, %7.5) ve ge-nel cerrahi (n=14, %7) olarak bulundu. Hastaların ortalama 4±6.6 gün (min-maks; 1-48) hastanede yattıkları tespit edil-di. Hastaların en uzun süre yattıkları bölümler anestezi ve reanimasyon (14.2±10.7 gün), göğüs cerrahisi (11±6.2 gün) ve ortopedi ve travmatoloji (11±12.7) bölümleri olarak kayıt edildi. En kısa süre yattıkları bölümler sırasıyla göz hastalık-ları (5±2.8 gün), kulak burun boğaz (KBB) (5.3±3.8 gün) ve kardiyoloji (5±3.9 gün) olarak bulundu.

Yaş gruplarına göre acilde kalış süreleri 65-74 yaş grubun-da 154.9±163.5 (20-1210) dakika ve 75-84 yaş grubunda 188.3±223.7 (20-2075) dakika ile düşük iken, 85 yaş ve üzeri hasta grubunda 241.5±319.4 (15-2290) dakika ile daha yük-sekti (p<0.001). Taburculuk kararı verilen hastaların acilde kalış süresi 162.7±170 (15-2075) dakika iken, yatan hasta-larda 220.6±302.2 (15-2290) dakika idi (p<0.001). Hastaların yattığı bölümlere göre acilde kalış süreleri (ort±SS) en fazla göğüs hastalıkları (298.8±394.9 dk), enfeksiyon hastalıkları (297.5±205.2 dk), iç hastalıkları (295.9±302.9 dk), genel cer-rahi (246.1±117.5 dk), nöroloji (172.4±260.5 dk) olarak tespit edildi (Tablo 4).

Hastaların 70’i (%35) KVS, 32’si (%16) GİS ve 25’i (%12.5) pul-moner, 17’si (%8.5) nefrolojik, 16’sı (%8) nörolojik, 12’si (%6) genitoüriner, 11’i (%5.5) hematolojik, altısı (%3) enfeksiyon, dördü (%2) KBB ve ikişer (%1) ortopedik, göz, onkolojik ve bir tane psikiyatrik hastalık tanıları ile yatış yapılmıştır.

175Loğoğlu A ve ark. Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi

Tablo 3. Şikayet gruplarına göre hastaların dağılımı

Şikayet grupları n %

Pulmoner sistem 276 29.2

Gastrointestinal 264 27.8

Santral sinir sistemi 181 19

Kardiyovasküler 179 18.8

Nonspefisik şikayetler 137 14.4

Kas-iskelet 77 8.1

Enfeksiyon hastalıkları 47 0.5

Kulak burun boğaz 31 3.6

Genitoüriner sistem 25 2.6

Göz 10 1.1

Deri 7 0.7

Toksikoloji 1 0.1

Şekil 1. Yaş gruplarına göre konsültasyon istenme oranları.

Sayı

204

306

163194

50 32

65-74 yaş 75-84 yaş

Yaş grupları

85 ve üzeri0

350

300

250

150

50

100

200

Konsültasyon (+)Konsültasyon (-)

TartışmaYaşlı popülasyonun artmasına bağlı olarak yaşlı hastaların acil servise başvurularında da artış olmaktadır.[13] Çalışmamızda 65 yaş ve üzeri hastaların acil servise başvuru oranı %15 ola-rak saptandı. Bu oran çeşitli çalışmalarda bildirilen %9-%37.2 arasında değişen oranlarla uyumluluk göstermektedir.[8-10,14] Ülkemizde yaşlı nüfusun oranı Avrupa ve Amerika kıtasına oranla daha düşük olmasına rağmen acil servise başvuru oranlarının benzer olarak yüksek olduğu görülmüştür. Acil servise yaşlı hasta başvuru oranlarındaki bu farklılık ülke, şe-hir, acil servislerin bulunduğu lokalizasyon, o bölgenin nüfus özellikleri gibi birçok faktörden etkilenebildiğini göstermek-tedir. Daha önce yapılan bir çalışmada 65-74 yaş grubunda oran %45.3, 75-84 yaş grubunda %37.4 ve 85 yaş üzeri olan grupta %17.2 idi.[15] Oranlarımız Wofford ve ark.nın[15] ve ülke-mizde yapılan başka bir çalışma ile karşılaştırıldığında (%48, %40.8 ve %11.2) uyumluluk göstermektedir.[14] Çalışmamızda genç yaşlıların ileri ve çok ileri yaşlılara göre başvuru oran-larının daha yüksek olduğu görüldü. Bu durum Türkiye’deki nüfus dağılımlarına bakıldığında genç yaşlı grubunun sayı-sının fazla olması ile açıklanabilir. Ayrıca ileri yaşlıların düşük oranda başvurunun nedeni bizim hastanemiz dışında özel ve kamuya ait bir çok hastanenin olması, bu hastaların sağlık hizmetine daha zor ulaşabilmesi gibi faktörler olabilir.

Yaşlı hastalarla ilgili yapılan birçok çalışmada kadınların acil servislere daha fazla başvurduğu tespit edilmiştir.[14-16] Gerek gelişmiş, gerekse gelişmekte olan ülkelerde, kadınların bek-

lenen yaşam süreleri erkeklerden daha fazladır. Bu nedenle kadınlar daha fazla buşvurmuş olabilir. Çalışmaya dahil edi-len hastaların 511’i kadın, 438’i erkek, yaş ortalaması 74.5 yıl olarak bulundu. Yapılan çeşitli çalışmalarda yaş ortalaması 73.4-78 arasında bulunmuştur.[10,11,17,18]

Gençlikten yaşlılığa doğru insan vücudunda doğal olarak meydana gelen morfolojik ve fizyolojik değişiklikler birey-lerde birtakım hastalıklara neden olmaktadır.[17] Yaşlılarda kronik hastalık prevalansını saptamaya yönelik Özdemir ve ark.nın[19] yaptığı çalışmada en az bir kronik hastalığı olan-ların sıklığı %78 olarak belirlenmiştir. Literatürde, ülkemiz-de 65 yaş üzerindeki kişilerin %90’ının kronik bir hastalığa sahip olduğu, %35’inde iki, %23’ünde üç, %15’inde dört ve daha fazla hastalığın bir arada olduğu belirtilmektedir.[20] Çalışmamızda kronik hastalıkların birlikteliğine bakmaksı-zın hastaların %40.8’inde HT, %26.6’sında KAH, %22.4’ünde DM, %11.1’inde KKY ve %10.7’sinde Astım-KOAH bulunmuş-tur. Lim ve Yap’ın yaptıkları çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş ve sıklık sırasına göre HT, KAH, DM, pulmoner hastalık bulunmuştur.[11] Chiovanda ve ark.nın[21] yaptıkları çalışmada sıklık sırasına göre pulmoner hastalık, DM, KVS, demans olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda yaş ilerledikçe KKY ve alzheimer sıklığı artmış olarak bulundu.

Toplumun giderek yaşlanması ile akut ve kronik hastalık-ların oranı ve dolayısıyla kronik ve çoklu ilaç kullanımı art-mıştır. Yaşlı hastalarda sıklıkla günlük iki-beş arası düzenli ilaç kullanımı bulunmaktadır.[22-24] Yapılan bir çalışmada 65


Tablo 4. Konsültasyon istenen bölümlere göre yatış oranları

Klinikler Yatış Taburcu Toplam Acilde kalış süreleri* (dk)

n % n % n % Ort.± SS

Kardiyoloji 64 44.4 80 50.6 144 100 163.7±298.3

Dahiliye 49 37.6 81 62.4 130 100 295.9±302.9

Göğüs hastalıkları 20 28.5 50 71.5 70 100 298.8±394.9

Nöroloji 15 23.8 48 76.2 63 100 172.4±260.5

Genel cerrahi 14 50 14 50 28 100 246.1±117.5

Kardiyovasküler cerrahi 9 69.2 4 30.8 13 100 162.8±192.3

Enfeksiyon hastalıkları 4 14.9 23 85.1 27 100 297.5±205.2

Anestezi ve reanimasyon 6 42.8 8 57.2 14 100 85±55.1

Ortopedi ve travmatoloji 4 66.6 2 33.4 6 100 160±141.4

Nöroşirurji 4 50 4 50 8 100 186.1±77.6

Üroloji 4 66.6 2 34 6 100 73.3±50.6

Kulak Burun Boğaz 4 57.1 3 42.9 7 100 108.7±138.2

Göz 2 25 6 75 8 100 35±7.1

Psikiyatri 1 33.4 2 66.6 3 100 140

Kadın doğum hastalıkları 0 0 1 0.1 1 100 –

*Yatış verilen hastaların acilde kalış süreleridir. dk: Dakika.

yaş ve üzeri insanların %90’dan fazlası haftada en az bir ilaç, %40’tan fazlası beş veya daha fazla ilaç almaktadır.[25] Çoklu ilaç kullanımının yaşla birlikte arttığı, bunun sebebi olarak uygunsuz ilaç yazımı, tedaviye uyumsuzluk veya etkisiz te-davi, ilaç-hastalık etkileşimleri ve ilaç yan etkilerinin bilinme-mesi gösterilmiştir.[26-31] Çoklu ilaç kullanımı için yaş, cinsiyet, ırk, eğitim durumu, yaşam tarzları, eşlik eden hastalık sayısı ve sağlık hizmetleri gibi birçok risk faktörü tespit edilmiştir.[22,27-29,32] Çalışmamızda KVS ilaçları en sık kullanılan ilaç gru-bunu oluşturmaktadır. Bunu sırasıyla antiagregan ilaçlar, an-tidiabetikler, antikoagulanlar ve bronkodilatatörler takip et-mektedir. Lim ve Yap’ın[11] yaptığı çalışmada sıklık sıralaması NSAİİ, antihipertansifler, antidiabetiklerin olduğu bulunmuş ve çalışmamızdan farklı sonuçlanmıştır. İleri yaşlarda KKY, Alzheimer, diğer nörolojik hastalıklar ve pulmoner hastalık prevalanslarının artması bu durumu açıklayabilir.

Yapılmış birçok çalışmada şikayetlerin sıklık oranı açısından farklı sonuçlar bulunmuştur.[11,16,33] Çalışmamızda yaşlı has-taların acil servise başvuru nedenleri sistem olarak ele alın-dığında sıklık sırasına göre solunum sistemi, GİS, spesifik olmayan şikayetler, KVS ve SSS şikayetlerinin izlediği tespit edilmiştir. MEÜTF acil servisinde yapılan çalışmada başvuru şikayetlerinde en sık KVS şikayetleri (%27) olduğu bulun-muştur.[9] Çalışmamızda solunum sistemi şikayetlerinin ilk sırada yer alması kardiyak kökenli olabilecek nefes darlığı şikayetinin solunum sistemi şikayetleri içinde değerlendiril-mesi ile açıklanabilir. Ayrıca hastalık şikayetlerinin farklılığı bölgenin mevsimsel özellikleri, hastanenin donanımı ve acil servislerin bulunduğu yer ile ilgili olabilir.

Hastaların 417’sinden konsültasyon istendiği gözlendi. Kon-sültasyon istenen hastaların %47.9’u yatmıştır. En sık konsül-tasyon istenen bölüm kardiyoloji, iç hastalıkları, göğüs has-talıkları, nöroloji ve genel cerrahi iken başka bir çalışmada bundan farklı olarak dördüncü sırada ortopedi, ardından nöroloji olarak bulunmuştur.[34] Bizim sonuçlarımıza göre konsültasyon istenilen hastaların yarısına yakını yatırılmıştır. Bu sonuç acil servis doktorlarının yatış gereken hastaları ön-görüsünün yüksek olması ile açıklanabilir. İstenilen konsül-tasyonların oranı hastaların var olan sağlık problemleri, has-talıkların ciddiyeti ve acil serviste o şifte çalışan doktorların klinik bilgi ve becerisi, acil servisin yoğunluğu vb. ile oran-tılı olarak farklılık gösterebilir. Çalışmamızda yaş gruplarına bakıldığında konsültasyon istenme oranı ilerleyen yaşlarla birlikte artmaktadır. Yaşla birlikte eşlik eden hastalıklar ve bu hastalıkların yaşlı üzerindeki etkisinin belirginleşmesi bunun sebebi olarak gösterilebilir. Yaş grupları karşılaştırıldığında 85 ve üzeri grupta daha çok iç hastalıklarından konsültasyon istendiği bulunmuştur. İleri yaşlarda eşlik eden hastalık ora-nının artması, bilişsel fonksiyonlardaki azalma, böbrek yet-mezlikleri, elektrolit anormalliklerine yatkın oldukları bilinen bir gerçektir ve bu sonuç bunu desteklemektedir.[34]

Baum ve ark.nın[35] yaptığı çalışmada yaşlı hastaların acilde kalış süresi beş-altı saat olarak bulunmuştur. Ross ve ark.nın[8] yaptığı çalışmada acilde kalış süresinin 15.8 saat oldu-ğu belirtilmiştir. Çalışmamızda acilde kalış süresi 174.9 da-kika olarak bulundu. Taburcu edilen hastaların acilde kalış sürelerinin ortalaması 162.7 dakika iken, yatan hastaların or-talaması 220.6 dakika olarak bulunmuştur. Birçok çalışmada acil serviste yaşlı hastaların daha uzun kaldığı belirtilirken, hastanemizde bu sürenin daha kısa olduğu bulundu. Bu ül-keye göre değişen sağlık sistemlerine ait farklılık olmasından kaynaklanabilir. Ayrıca acil servisimizin fiziki ve yatak kapasi-tesinin az olması nedeni ile acil serviste hızlı bir şekilde hasta sirkülasyonu sağlamaya çalışıyoruz. Bu nedenle hızlı şekilde sevk veya yatışı sağlamaya uğraşıyoruz. Yaş grupları karşılaş-tırıldığında 85 yaş ve üzeri hastaların ortalama 244 dakika ile diğer yaş gruplarına göre daha fazla acil serviste kaldıkları tespit edildi. Bu durum yaşlı hastalarda eşlik eden hastalık-ların fazlalığı, kendini ifade etmelerindeki güçlük, acil servi-se spesifik olmayan nedenlerle başvurmaları, altta yatan ve ayırıcı tanı yapılması gereken ciddi hastalık olasılığının daha yüksek olması ve konsültasyon ihtiyacının varlığı nedeniyle olabilir.

Çalışmamızda hastaların %75’i taburcu olurken, %21.1’i yat-mıştır. 2006 yılında acil serviste yapılan bir çalışmada yatış oranı %28.2 saptanmıştır.[9] Özşaker ve ark.nın[17] yaptığı ça-lışmada bu oran %23.7 bulunmuştur. Çalışmamızda dış mer-keze yatış amaçlı sevk edilen %2.4 oranı da eklenirse %23.5 ile bu çalışmalarla uyumluluk göstermektedir.

Çalışmamızda hastaların genel olarak KVS (%33.8), GİS (%16) ve pulmoner hastalık (%12.6) tanıları ile yatışının yapıldığı bulundu. Yaşlı hastalarla ilgili yapılan bir çalışmada sonuçlar bizim çalışmamızla uyumlu bulunmuştur.[9] Hastaların en sık yattığı üç bölüm kardiyoloji (%31), iç hastalıkları (%24.5) ve göğüs hastalıkları (%10) olarak bulundu. Hastanemizde ya-pılan bir çalışmada hastaların yatırıldıkları servisler sırasıyla kardiyoloji (%31), iç hastalıkları (%23.8) ve nöroloji (%10) olarak bildirilmiştir.[9] Bu dağılım literatürde değinildiği gibi yaşlı hastaların problemlerinin cerrahi hastalıklar olmaktan çok medikal hastalıklar olduğu bilgisiyle uyumludur.[5,11] Has-taların en uzun süre sırasıyla anestezi ve reanimasyon, göğüs cerrahisi ve ortopedi ve travmatoloji bölümünde yattıkları bulundu. Bu süreler hastaların mevcut hastalıklarının ciddi-yeti, yapılan müdahalenin büyüklüğü, yapılan girişimlere ya-nıt alınma süresi ve komplikasyonlar ile orantılı olabilir.

Kısıtlılıklar

Çalışmamız geriye dönük dosya taramasına dayalı olduğu için birkaç kısıtlılık söz konusudur. Travma olgularının dış-lanmış olması ve %10 örnekleme yapılmış olması çalışmanın önemli kısıtlılıklarındandır. Örnekleme her ne kadar formal istatistiksel olsa da evreni temsil etmeme ihtimali mevcuttur


ve bu bir kısıtlılıktır. Hastaların tekrarlayan başvuruları oldu-ğu için sadece ilk başvuruları alınmıştır. Bu da çalışmamızın önemli kısıtlılıklarındandır. Diğer bir kısıtlılık çalışmanın tek merkezli olmasıdır. Türkiye’deki geriatrik popülasyonu acil servisimize başvuran geriatrik olguları farklı nedenlerle tam olarak temsil etmiyor olabilir. Bunun için çok merkezli pros-pektif çalışmalar yapmak gerekir.

Sonuç

Çalışmamızda başvuran hastaların çoğu kadın ve genç yaşlı-lardır. Yaş artıkça KKY ve Alzehimer hastalığının görülme sıklı-ğı artmaktadır. Altmış beş yaş üstü hastalarda kardiyak ilaçlar, antiagreganlar ve antidiyabetikler en sık kullanılan ilaçlardır. İleri yaşlı grupta antiagregan ve nörolojik ilaçların kullanım oranı daha yüksektir. Hastaların %43.9’undan konsültasyon istendiği ve konsültasyon istenen hastaların %47.9’unun yatırıldığı ve yaş ilerledikçe konsültasyon isteme oranlarının arttığı saptanmıştır. Konsültasyon istenen, yatış kararı verilen ve 85 yaş ve üzeri hasta grubu acilde daha uzun süre kalmak-tadır. Sonuç olarak acil servise başvuran yaşlı hasta sayısının fazla olması acil servis çalışanlarının geriatri konusunda bilgi sahibi olması zorunluluğunu ortaya koymaktadır.



Kaynaklar1. Gökçe Y, Çakmakçı M, Ünal S. Geriatri I. Ankara: Medicografics

Ajans ve Matbaası; 1997.2. WHO Expert Commitee Health of elderly. Geneva World

Health Organization; 1989, Erişim adresi: www.who.int/ırıs/handle Erişim tarihi: 15 Ocak 2012.

3. Dikmenoğlu N, Kutsal YG, Çakmakçı M, Ünal S. Geriatri. Cilt 1. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1997.

4. Ateşkan Ü. Geriatrik aciller. Acil iç hastalıkları kitabı; 2003.5. Strange GR, Chen EH, Sanders AB. Use of emergency depart-

ments by elderly patients: projections from a multicenter data base. Ann Emerg Med 1992;21:819-24.

6. Durukan P, Çevik Y, Yıldız M. Acil servise karın ağrısıyla başvuran yaşlı hastaların değerlendirilmesi. Türk Geriatri Der-gisi 2005;8:111-14.

7. Ünsal A, Çevik AA, Metintaş S, Arslantaş D, İnan OÇ. Yaşlı hastaların acil servis başvuruları. Türk Geriatri Dergisi 2003;83-8.

8. Ross MA, Compton S, Richardson D, Jones R, Nittis T, Wil-son A. The use and effectiveness of an emergency depart-ment observation unit for elderly patients. Ann Emerg Med 2003;41:668-77.

9. Mert E. Geriatrik hastaların acil servis kullanımı. Türk Geriatri Dergisi 2006;9:70-4.

10. Lowenstein SR, Crescenzi CA, Kern DC, Steel K. Care of the elderly in the emergency department. Ann Emerg Med 1986;15:528-35.

11. Lim KH, Yap KB. The prescribing pattern of outpatient poly-

clinic doctors. Singapore Med J 1999;40:416-9.12. Hockberger RS, Binder LS, Graber MA, Hoffman GL, Perina

DG, Schneider SM, et al. The model of the clinical practice of emergency medicine. Ann Emerg Med 2001;37:745-70.

13. Çilingiroğlu N, Demirel S. Yaşlılık ve yaşlı ayrımcılığı. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:225-30.

14. Gülalp B, Aldinç H, Karagün Ö, Çetinel Y, Benli S. The com-plaint and outcome of geriatric patient in emergency depart-ment. Tr J Emerg Med 2009;9:73-7.

15. Wofford JL, Schwartz E, Timerding BL, Folmar S, Ellis SD, Mes-sick CH. Emergency department utilization by the elderly: analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Acad Emerg Med 1996;3:694-9.

16. Vanpee D, Swine C, Vandenbossche P, Gillet JB. Epidemiologi-cal profile of geriatric patients admitted to the emergency department of a university hospital localized in a rural area. Eur J Emerg Med 2001;8:301-4.

17. Özşaker E, Demirkorkmaz F, Dölek M. Acil servise başvuran hastaların bireysel özelliklerinin ve başvuru nedenlerinin in-celenmesi. Türk Geriatri Dergisi 2011;14;128-34.

18. Taymaz T. Acil Servisten yatırılan geriatrik hastaların ayrıntılı incelenmesi. Akademik Geriatri Dergisi 2009;5:1158.

19. Özdemir L, Koçoğlu G, Sümer H, Nur N, Polat H, Aker A ve ark. Sivas il merkezinde yaşlı nüfusta bazı kronik hastalıkların prevalansı ve risk faktörleri. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27:89-94.

20. Fadıloğlu Ç, Tokem Y. Geriatrik rehabilitasyonda hemşirenin rolü. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:241-6.

21. Chiovenda P, Vincentelli GM, Alegiani F. Cognitive impairment in elderly ED patients: need for multidimensional assessment for better management after discharge. Am J Emerg Med 2002;20:332-5.

22. Gurwitz JH. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Arch Intern Med 2004;164:1957-9.

23. Hilmer SN, Gnjidic D. The effects of polypharmacy in older adults. Clin Pharmacol Ther 2009;85:86-8.

24. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006;54:1516-23.

25. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002;287:337-44.

26. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivelä SL, Isoaho R. Use of medications and polypharmacy are increas-ing among the elderly. J Clin Epidemiol 2002;55:809-17.

27. Koh Y, Kutty FB, Li SC. Drug-related problems in hospitalized patients on polypharmacy: the influence of age and gender. Ther Clin Risk Manag 2005;1:39-48.

28. Lund BC, Carnahan RM, Egge JA, Chrischilles EA, Kaboli PJ. Inappropriate prescribing predicts adverse drug events in older adults. Ann Pharmacother 2010;44:957-63.

29. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84.



30. Veehof LJG, Meyboom-de Jong B, Haaijer-Raskamp FM. Poly-pharmacy in the elderly-a literature review. Eur J Gen Pract 2000;6:98-106.

31. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.

32. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly pa-tients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:345-51.

33. Brokaw M, Zaraa AS. A biopsychosocial profile of the geriatric population who frequently visit the emergency department. Ohio Med 1991;87:347-50.

34. Bozkurt S, Atilla R, Türkçüer I. Yaşlı ve genç nüfüsun acil yaklaşım farklılıkları. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2006;6:16-24.

35. Baum SA, Rubenstein LZ. Old people in the emergency room: age-related differences in emergency department use and care. J Am Geriatr Soc 1987;35:398-404.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):155 [180-181] doi: 10.5505/1304.7361.2013.83435

180

DIAGNOSIS: Fracture of the talar lateral process

After carefully assessing antero-posterior and lateral ankle radiographs a small bony fragment just lateral to the talus was identified (Figure 2). Further imaging with computerized tomography (CT) and multiplanar reconstruction demonstrated a displaced fracture of the talar lateral process, which is also called a ‘snow-boarder’s fracture’.[1] Due to the incongruity of the posterior subtalar articular surface, an open reduc-tion and screw fixation was performed with a cannu-lated screw. Postoperative CT showed proper reduc-tion and articular congruity (Figure 3).

Fractures of the talar lateral process are rare injuries and comprise 0.86% of all ankle fractures.[2] However, snowboarding has become more popular and is a commonly performed winter sport, which has in-creased the incidence of these atypical fractures. In an epidemiological study examining the frequency of snowboarding injuries, the incidence of ankle

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

fractures have been reported to be as high as 32%.[1] Fractures of the talar lateral process are caused by forced ankle dorsiflexion with concomitant hindfoot inversion. There are three different types of talar lat-eral process fractures. Non-displaced fractures that are larger than 2 mm may be treated conservatively with a short leg cast. If the fracture fragment is com-minuted, a fragment excision is performed. Open reduction and fixation is recommended for patients with a displaced large fracture fragment that involves the subtalar joint.[4]

The clinical presentation of the snowboarder’s frac-ture is similar to that of a simple ankle sprain. There-fore, these injuries are usually mistakenly diagnosed as an ankle sprain and are otherwise missed in emer-gency departments. If foot radiographs are taken in-stead of ankle radiographs, then it is much easier to overlook the small fracture fragment. Furthermore,

Figure 2. Antero-posterior (a) and lateral (b) coronal (c), and sagittal (d) reconstruction of the ankle CT. White arrows show the fracture.

(a) (b) (c) (d)

Figure 3. Early post-operative antero-posterior (a) and lateral (b) ankle radiographs. Axial (c) coronal (d) and sagittal (e) reconstruction of the ankle CT. Anatomic reduction and fixation with a canulated screw are seen.

(a) (b) (c) (d) (e)

[see page 155]

the Ottawa ankle rules, which aid in determining whether ankle X-rays should be obtained, might sug-gest against taking X-rays for patients with a snow-boarder’s fracture. Thus, patients may be unintention-ally discharged from the ED even without an x-ray examination. Clinical mismanagement of talar lateral process fractures may lead to the development of subtalar joint arthritis and chronic ankle pain.[3]

Direct radiographic examination is a valuable imag-ing modality to identify a snowboarder’s fracture ini-tially. CT evaluation should be performed afterward in order to determine the fracture type and degree of displacement. Also, CT provides clinical information regarding the configuration of the fracture and its re-lation to subtalar joint. However, a small fracture may go unnoticed if only axial and wide slice (≥1 cm) CT is obtained. So to avoid missing a fracture it is recom-mended that coronal and sagittal CT reconstruction are performed if possible.[5]

What appears to be a simple ankle sprain clinically may not always be the case. The snowboarder’s frac-ture, which is a small but significant fracture that

requires surgery, may have a presentation that is identical to that of a simple foot and ankle sprain. ED physicians must be mindful of talar lateral process fractures and examine ankle radiographs accordingly so to avoid overlooking such a critical diagnosis. If a snowboarder’s fracture is suspected, it is highly rec-ommended that a CT of the ankle is obtained so to make a definitive diagnosis and guide subsequent clinical management.

References1. Kirkpatrick DP, Hunter RE, Janes PC, Mastrangelo J,

Nicholas RA. The snowboarder’s foot and ankle. Am J Sports Med 1998;26:271-7.

2. Mukherjee SK, Pringle RM, Baxter AD. Fracture of the lateral process of the talus. A report of thirteen cases. J Bone Joint Surg Br 1974;56:263-73.

3. Chan GM, Yoshida D. Fracture of the lateral process of the talus associated with snowboarding. Ann Emerg Med 2003;41:854-8.

4. Hawkins LG. Fracture of the lateral process of the talus. J Bone Joint Surg Am 1965;47:1170-5.

5. Noble J, Royle SG. Fracture of the lateral process of the talus: computed tomographic scan diagnosis. Br J Sports Med 1992;26:245-6.

181Güler F et al. Visual Diagnosis

Sıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu Sunumu

Rule Out Malaria: A Case Report of Fever inthe Emergency Department

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13;13(4):182-185 doi: 10.5505/1304.7361.2013.15870


İletişim (Correspondence): Dr. Selim Bozkurt. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi,Acil Tıp Anabilim Dalı, Yörük Selim Mah. Gazi Mustafa Kuşçu Cad, 46050 Kahramanmaraş, Turkey.


182

1Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kahramanmaraş;2Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş;

3Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kahramanmaraş

Selim BOZKURT,1 Ömer Faruk KÖKOĞLU,2 Mehmet OKUMUŞ,1 Mehmet Fatih İNCİ,3 Selma GÜLER2

GirişAteş acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ateşli hastalık kısa ve kendini sınırlayabilir, hastane ya da yoğun bakıma yatış gerektirebilir ve hatta ölüme neden olabilecek kadar ağır olabilir. Acil servislerde ateşli hastalıklarda hasta-lar için riskin belirlemesi önemli olmanın yanında oldukça zordur.[1] Bu riskin belirlenmesi dikkatli bir öykü alınması, fizik bakı bulgularının iyi değerlendirilmesi ve laboratuvar incelemelerinin yapılması ile sağlanabilir.[2]

Sıtma, plasmodium cinsi parazitlerin neden olduğu, taşıyı-cı dişi anofel sivrisinekler tarafından insanlara bulaştırılan,

dünyada yılda bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olan bir enfeksiyon hastalığıdır. İnsanda enfeksiyona ne-den olan sıtma parazitleri P. vivax, P. ovale, P. falciparum ve P. malaria’dır. Bu dört tür içerisinde en ağır klinik tablo ve ölümler P. falciparum’un yol açtığı sıtmada görülür.[3,4] Ülke-mizde en sık P. vivax’a bağlı sıtma görülmesine karşın, yurt dışı seyahat öyküsü olanlarda P. falciparum sıtması daha sık-tır.[5] Bu yazı ile nadir bir ateş nedeni olan sıtma olgusunun sunulması amaçlandı.

Olgu SunumuYirmi dokuz yaşında erkek hasta ateş yüksekliği ve baş ağ-

SUMMARYOne of the most frequent presenting complaints to the emergency department (ED) is fever. Obtaining a thorough patient history is imperative when determining fever etiology. Malaria is a common cause of fever in patients that have recently traveled abroad in a country where this disease is prevalent. As such it is highly recom-mended that patients who present with fever and history of travel are worked up for possible malaria. In this case study, a 29-year-old male presented to the ED with fever after returning back to his home country of Turkey from Sudan. Upon taking a thorough his-tory, it was found that the patient had been working in a region in which Falciparum malaria is endemic. He was subsequently diag-nosed with malaria and was treated successfully.

Key words: Fever; travel history; malaria.

ÖZETAteş, acil servise en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ateş etiyolojisinin belirlenmesinde hastanın kapsamlı öyküsünün alınması bir zorunluluktur. Yakın zamanda bu hastalığın yaygın olduğu ülkeye seyahat eden hastalarda ateş nedeninin yaygın bir nedeni sıtmadır. Ateş ve seyahat hikâyesi ile başvuran has-talarda muhtemel sıtma için araştırılması kuvvetle tavsiye edil-mektedir. Bu olgu sunumunda, 29 yaşındaki erkek Sudan’dan anavatanı Türkiye’ye döndükten sonra ateş şikâyeti ile acil ser-vise başvurmuştur. Kapsamlı bir hikâye alınmasından sonra, hastanın Falciparum sıtmasının endemik olduğu bir bölgede işçi olarak çalıştığı öğrenildi. Akabinde ona sıtma tanısı kondu ve başarı ile tedavi edildi.

Anahtar sözcükler: Ateş; seyahat öyküsü; sıtma.

rısı şikâyeti ile acil servise başvurdu. Ateş yüksekliğinin dört gündür devam ettiğini bazen 40 °C’ye kadar yükseldiğini be-lirtti. Bu şikayetlerle dört gün içinde iki defa doktora gittiğini fakat ateşinin düşmediğini ifade etti. Bir hafta önce sol kolu-na kalıcı dövme yaptırdığını ve ateşinin dövmeye bağlı bir enfeksiyondan kaynaklandığını düşündüğünü belirtti. Has-tanın ataklar halinde ateşi olması nedeniyle seyahat öyküsü sorgulandı. Çalışmak amacıyla üç ay önce Sudana gittiğini bir hafta önce Türkiye’ye bayram iznine geldiğini, Sudanda iken hiç hasta olmadığını fakat birlikte çalıştığı arkadaşların-dan bazılarının ateşli hastalığa yakalandığını ifade etti.

Hastanın fizik bakısında genel durumu orta, şuur açık ve koopere idi. Vital bulgularında, kan basıncı 100/70 mm/Hg, nabız 106 atım/dakika, solunum sayısı 16 soluk/dakika, vü-cut ısısı 39 °C idi. Ense sertliği yoktu. Orofarenks ve solunum sistemi bakısında patolojik bulgu saptanmadı. Kalp ritmik ve taşikardikti. Batın muayenesinde sağ üst kadranda derin pal-pasyonda hassasiyet saptandı. Hastanın sol kolundaki döv-mede enfeksiyonu düşündürecek kızarıklık ve ısı artışı yoktu. Hastadan tam kan sayımı, biyokimya, C-reaktif protein (CRP), tam idrar incelemesi, abdominal ultrasonografi ve akciğer grafisi istendi. Kan incelemelerinde hemoglobin 13.8 gr/dl

(12.2-18.1), trombosit sayısı 71.000 K/uL (142.000-424.000), lökosit sayısı 4.530 (4000-10.500), AST 111 IU/L (15-37), ALT 139 IU/L (30-65), total bilirubin 1.3mg/dl (0.3-1.2), direkt bili-rubin 0.7 mg/dl (0-0.2), protrombin zamanı 16.4 saniye (10.9-15.2), uluslararası normalize oran (INR) 1.5 (0.8-1.2), CRP 109 mg/dl (0-5) idi. Abdominal ultrasonografisinde hepatome-gali dışında anormal bulgu tespit edilmedi. Diğer biyokim-yasal parametreleri, akciğer grafisi ve tam idrar incelemesi normaldi. Hastada ateşin seyri, endemik bölgeye seyahat öyküsü ve laboratuvar sonuçları sıtmayı düşündürdü. En-feksiyon hastalıkları konsültasyonu istendi, periferik yayma ve kalın damla yapıldı. Sıtma konusunda deneyimli enfeksi-yon hastalıkları uzmanı tarafından yapılan periferik yayma değerlendirmesinde eritrositler içerisinde plasmodium’a ait taşlı yüzük görüntüleri tespit edildi (Şekil 1). Plasmodium tür tayini için ileri tanı yöntemlerinin (Quantitative Blood Parasi-te Detection System veya serolojik testler) mevcut olmama-sına karşın, Sudan’dan gelmiş olması ve periferik yaymasında paraziteminin yaygın olması nedenleriyle hasta P. falciparum sıtması ön tanısı ile enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıl-dı. Hastanın Sudana gitmeden önce ve orada çalıştığı süre boyunca sıtma için proflaktik tedavi almadığı öğrenildi. Has-taya tedavi olarak klorakin (birinci gün 600 mg + 300 mg,

Bozkurt S ve ark. Sıtma 183

Şekil 1. Hastanın periferik yaymasında eritrositler içerisinde trofozoitler.


ikinci gün 300 mg, üçüncü günde 300 mg p.o. toplam 1500 mg olacak şekilde) başlandı. Hastanın salmonella, brusella agnütasyon testleri, hepatit belirteçleri negatif tespit edildi. Kan kültüründe üreme olmadı. Yatışının beşinci gününde ateşi düzelen hasta kendi isteği ile hastaneden taburcu edil-di. Hasta kontrole gelmedi, taburculuktan bir ay sonra tele-fonla hasta yakınlarına ulaşıldı. Hastanın taburcu olduktan birkaç gün sonra yeniden Sudan’a çalışmak amacıyla gittiği-ni, Türkiye’de bulunduğu süre boyunca ateşinin olmadığını bildirdiler.

TartışmaGünümüzde dünyanın çeşitli bölgelerine çalışma ya da tu-rizm amaçlı seyahat yaygındır. Yurt dışına seyahat sonrası hastaneye en sık başvuru nedenleri ateşli hastalıklardır. Sıt-ma, özellikle sahra altı Afrika ve Tropikal bölgeye seyahat sonrası görülen ateşli hastalığın en önemli nedenidir.[6,7] Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporlarına göre, sahra altı Afri-ka ülkesi olan Sudanda 2008 yılında 3 milyondan fazla sıtma olgusu görülmüş ve olguların %95’inde etken P. falciparum olarak tanımlanmıştır.[8] Bizim hastamızda da periferik yay-mada plasmodium’a ait taşlı yüzük görüntülerinin görülmesi ve P. falciparum sıtmasının endemik olduğu Sudan’a seyahat öyküsün olması dolayısıyla öncelikle falciparum sıtma tanısı düşünüldü.

Seyahat ilişkili ateşli hastalıklarla acil servise başvuran has-taların değerlendirilmesi hekimin alışık olmadığı etkenlerle hastalık geliştiğinden dolayı zordur. Bu hastaların değerlen-dirilmesinde hastanın gittiği bölge mutlaka sorgulanmalıdır. Hastanın klinik bulguları değerlendirilmeli ve gittiği bölgeye göre muhtemel enfeksiyon nedenleri araştırılmalıdır.[6] Ende-mik bölgeye seyahat sonrası ateş şikayeti olanlarda sıtma-dan şüphelenilmelidir. P. falciparum’un inkübasyon süresi yaklaşık iki hafta olduğundan dolayı klinik bulgular endemik bölgeye seyahat dönüşünden birkaç gün sonra ortaya çıka-bilmektedir. Bu olguda da şikayetler seyahatten dönüşün-den üç gün sonra başlamıştı.

Sıtmada en sık görülen laboratuvar bulguları anemi, trom-bositopeni, transaminaz yüksekliği ve koagülasyon bozuklu-ğudur.[9] Bu olguda anemi dışındaki laboratuvar bozuklukla-rının tümü mevcuttu.

Sıtma tanısında anahtar rol oynayan endemik bölgelere seyahatin yeterince sorgulanmaması hastaların gereksiz antibiyotikleri günlerce kullanması ve tanı alamaması ile sonuçlanabilir. Çelikbaş ve ark.[5] Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1992 ile 2006 yılları arasında yatı-rılarak tedavi edilen 105 sıtma olgusunu retrospektif olarak değerlendirdikleri çalışmada vakaların 101’inin P. vivax dör-dünün ise P. falciparum sıtması olduğunu, P. falciparum sıt-

malı hastaların hepsinin yurtdışı seyahat öyküsü olduğunu bildirmişlerdir. Sıtma tanılı hastalarının biri hariç tamamının kendilerine başvurudan önce başka bir doktora daha gitmiş olduğunu ve yarısının farklı bir tanı ile antibiyotik kullan-dığını belirtmişlerdir. Hastalarında en sık görülen anormal bulgunun titreme, ateş ve trombositopeni olduğunu bil-dirmişlerdir. Bu olguda tanı almadan önce iki farklı doktora başvurmuştu.

Knott ve ark.[1] Avustralyada üçüncü seviye bir hastanenin acil servisine bir yıllık dönemde ateş nedeniyle başvuran hastalar arasında en sık konulan tanının pnömoni olduğu-nu, bu dönemde ateş nedeniyle başvuran beş (%0.8) hastaya sıtma tanısı konduğunu bildirmişlerdir. Demiroğlu ve ark.[10] Sudanda işçi olarak çalışan ve Türkiye’ye izine geldikten bir-iki gün sonra ateş şikâyeti başlayan 24 yaşında ağır falcipa-rum sıtmalı bir erkek olgu bildirmişlerdir. Bildirdikleri olguda bizim olgumuzda olduğu gibi tanı almadan önce değişik tanılarla antibiyotik kullandığı ve ateş başlangıcının 10. gü-nünde tanı aldığını bildirmişlerdi. Yazarlar antimalaryal ilaç tedavisine ek olarak eritrosit değişim tedavisi yaptıklarını ve olumlu sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda kli-nik tablo daha hafif olduğu ve antimalaryal ilaç tedavisine yanıt verdiği için gerek görülmedi.

Sıtma tanısında altın standart olma özelliğini halen koruyan yöntem, periferik kandan yapılan bakı işlemidir. Özellikle ataklar sırasında bakıldığında gerek kalın, gerekse ince yay-ma preparatlarında etkeni görme şansı oldukça yüksektir.[11] Bizim olgumuzda sıtmayı düşündüren hastanın ateşinin seyri ve seyahat öyküsüydü. Periferik yayma ve kalın damla incelemesi ile sıtma tanısını konuldu.

Sonuç olarak, acil servise ateş şikayeti ile başvuran olgular-da seyahat öyküsü mutlaka sorgulanmalı, sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olanlarda sıtma ayırıcı ta-nıda düşünülmelidir.



Kaynaklar1. Knott JC, Tan SL, Street AC, Bailey M, Cameron P. Febrile adults

presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J 2004;21:170-4.

2. Köse Ş, Akkoçlu G, Türken M, Gözaydın A, Çavdar G, Ersan G. Ateş yüksekliği nedeniyle başvuran 88 olguda ateş etyoloji-sinin araştırılması. Klimik Dergisi 2010;23:18-21.

3. Fairhurst RM, Wellems TE. Plasmodium species (Malaria). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2010. p. 3437-62.

4. Alkan MZ, Tamer GS. Plasmodium türleri. İçinde: Topçu AW,

Söyletir G, Doğanay M, editörler. Enfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2008. s. 2486-502.

5. Celikbaş AK, Ergönül O, Baykam N, Eren S, Güven T, Dokuzoğuz B. Malaria in Turkey and 14 years of clinical experience. Mikro-biyol Bul 2006;40:237-43.

6. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44:1560-8.

7. Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, Van den Enden E, Wouters R, Van Esbroeck M, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006;166:1642-8.

8. World Health Organization World Malaria Report 2008.

9. Breman JG. Clinical manifestations of malaria. Available at: http://www.uptodate.com. Accessed: January 17, 2013.

10. Demiroğlu YZ, Kozanoğlu I, Turunç T, Kurşun E, Arslan H. A severe falciparum malaria case successfully treated by ex-change transfusion as an adjunct therapy. Mikrobiyol Bul 2012;46:493-8.

11. Iqbal J, Khalid N, Hira PR. Comparison of two commercial as-says with expert microscopy for confirmation of symptomati-cally diagnosed malaria. J Clin Microbiol 2002;40:4675-8.

Bozkurt S ve ark. Sıtma 185

1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Nöroloji Servisi, Istanbul;2Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servis, Istanbul;

3Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Radyoloji Servisi, Istanbul

Rıza SONKAYA,1 Murat EROĞLU,2 Murat VELİOĞLU,3 Mehmet Güney ŞENOL1

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu

A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated Vertigo




İletişim (Correspondence): Dr. Murat Eroğlu. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,Acil Servis, 34668 İstanbul, Turkey.


186

GirişProksimal subklaviyan arterin tıkanıklığı veya darlığı nedeniy-le vertebral arterden subklaviyan artere olan geri kan akımı subklaviyan çalma sendromu olarak adlandırılır.[1] Nabız ve kan basıncı etkilenen kolda daha düşük olarak bulunur. Kli-nik olarak her iki kol arasındaki kan basıncı farkı 20 mmHg’yi aştığı durumlarda subklaviyan çalma sendromundan şüphe edilebilir.[2] Semptomlar genellikle arka sisteme ait belirtiler olan diplopi, vertigo, bulantı, kusma, baş ağrısı veya kol iske-misinin neden olduğu kolda güçsüzlük ve ağrı şeklindendir.[3]

Vertigo acil serviste en sık görülen şikayetler arasındadır ve genel toplu yetmezlik sebepleri arasında yeralan subklavi-yan çalma sendromu da düşünülmelidir. Subklaviyan çalma sendromunda vertigo görülme oranı %52 olarak bildirilmiş-tir.[5] Vertigo genelde bulantı, kusma ve nistagmus ile birlikte görülmekte olup izole olgular nadirdir.[6]

Bu yazıda, izole baş dönmesi şikâyeti ile acil servise başvuran ve ileri incelemelerle subklaviyan çalma sendromu tanısı ko-nulan bir olgu sunuldu.

SUMMARYSubclavian steal occurs when there is retrograde blood flow in the ver-tebral arteries and is associated with proximal ipsilateral subclavian artery stenosis or occlusion. However, in subclavian steal syndrome, retrograde blood flow from the vertebrobasilar artery supplies the arm instead and results in vertebrobasilar insufficiency. As the vertebro-basilar arterial system supplies the auditory and vestibular systems, it is possible that focal neurological deficits occur in this syndrome. In this case study, we describe a patient diagnosed with subclavian steal syndrome that presented with isolated vertigo. For patients that pres-ent with vertigo and are otherwise asymptomatic, it is imperative that the differential diagnosis includes subclavian steal syndrome.

Key words: Vertigo; subclavian artery; subclavian steal syndrome; vertebro-basilar insufficiency.

ÖZETSubklaviyan çalma, proksimal ipsilateral subklaviyan arter darlı-ğı veya tıkanıklığı ile ilişkili olarak vertebral arterde geriye doğru kan akımıdır. Subklaviyan çalma sendromunda aynı taraf üst eks-tremiteyi desteklemek için vertebrobaziler arter dolaşımından kanın geriye doğru akımı vertebrobaziler yetmezlikle sonuçlanır. Vertebrobaziler arteriyal sistem hem periferal hem de santral işit-me ve vestibuler sistemi beslediğinden vertebrobaziler yetmezlik durumunda nörolojik semptomlar beklenir. Bu yazıda, izole vertigo atağı ile başvuran subklaviyan çalma sendromlu bir olgu sunuldu. İzole vertigo atağı ile başvuran hastalar subklaviyan çalma sendro-mu açısından tam olarak değerlendirilmelidir.

Anahtar sözcükler: Baş dönmesi; subklaviyan arter; subklaviyan çalma sendromu; vertebrobaziler yetmezlik.

Olgu SunumuElli dört yaşında erkek hasta acil servise baş dönmesi şikâyetiyle başvurdu. Anamnezinde iki-üç yıldır çok sık meydana gelen baş dönmesi ataklarının olduğunu, bunun için birkaç defa doktora başvurduğunu, herhangi bir ileri inceleme yapılma-dığını ve betahistidin, trimetazidin ve pirasetam gibi antiver-tijinöz ilaçları uzun zamandır kullandığını belirtti. Hastanın nörolojik muayenesinde; şuur açık, koopere-oryante, pupiller izokorik, göz hareketleri her yöne tam ve ışık refleksleri iki ta-raflı alınabiliyordu. Nistagmus yoktu ve Dix-Hallpike testi so-nucunda da provakasyon görülmedi. Fasiyal asimetri yoktu. Motor kuvvet tam ve duyu muayenesi normaldi. Dismetri, disdiaokokinezi ve ataksisi yoktu. Ekstrapiramidal sistem de-ğerlendirmesi normaldi. Patolojik refleks yoktu. Hastanın kan basıncı sağ kolda 140/90 mmHg, sol kolda 110/80 mmHg idi. Sol brakial ve radial nabızları sağa göre daha yüzeyeldi. Hasta baş dönmesinin günlük zorlu faaliyetlerde arttığını tarif edi-yordu. Hastanın karotis-vertebral Doppler ultrasonografisi in-celemesinde vertebral arterde akım yönünün ters olduğu ve sol tüm üst ekstremite arterlerinde bifazik akım paterni sap-tandı. Daha sonra baş boyun bilgisayarlı tomografi anjiyog-rafi incelemesi (BTA) yapılan hastada sol subklaviyan arterde darlık olduğu gözlendi. Hastaya dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi (digital substraction catheter angiography, DSA) yapıldı. Anjiyografide sol subklaviyan arter orijininden 1-1.5 cm itibaren %90 stenotik olduğu, geç fazlarda sol vertebral arterden retrograd olarak sol subklaviyan arterin doluş gös-terdiği izlendi (Şekil 1a). Bunun üzerine balon anjiyoplasti ile darlık tedavi edildi (Şekil 1b). Hastanın antivertijinöz tedavileri kesilerek yapılan 10 aylık takibi sonunda vertigo atağı gözlen-medi. Takiplerde sistolik kan basıncı değerlerinin her iki kolda ortalama 120 mmHg civarında seyrettiği gözlendi.

Tartışmaİlk kez 1961 yılında Reivich ve ark.[7] posterior sirkülasyon iskemisi belirtileri gösteren, sol kolda kan basıncı ve pulsas-yon azalması olan iki olgunun anjiyografilerinde subklaviyan arter proksimalinde stenoz olduğunu ve kanın normal ver-tebral arterden beyine gidip diğer vertebral artere dönerek distal subklaviyan arteri doldurduğunu görmüşler ve bu du-rumu subklaviyan çalma sendromu olarak adlandırmışlardır.Sendrom genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır ve bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı, sigara içme gibi aterosklerozla ilişkili faktörler yaygın olarak görülmekte-dir.[8] Olgumuzun anamnezinde belirgin bir risk faktörü yok-tu ancak ileri yaş grubunda olması sebebiyle bazı risk faktör-lerini taşıyabileceğini düşündük.

Subklaviyan çalma sendromu semptomsuz veya semptomlu olarak seyredebilir. Sendrom semptomlu olduğunda çeşitli vertebrobaziler yetmezlik belirtileri görülür. Subklaviyan çalma sendromunda vertigo gibi nörolojik semptomların santral orijinli olduğu düşünülür.[9] Psillas ve ark.[2] subklavi-yan çalma sendromu tanısı koydukları hastalarında vertigo, işitme kaybı ve denge bozukluğu gibi şikayetlerin birarada olduğunu bildirmişlerdir. Guan ve ark.[10] 28 subklaviyan çal-ma sendromu tanılı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada has-talardaki semptomların çoğunlukla vertigo, geçici iskemik atak ve kollarda kladikasyo olduğunu ve izole bir semptom olmadığını bildirmişlerdir.

Vertebrobaziler yetmezlikler, her ne kadar posterior sereb-ral dolaşımdaki hemodinamik bozukluklarla ilişkili olsa da nörolojik semptomlar beyin sapı iskemisinin başka nörolo-jik belirtileri olmadan olgumuzda olduğu gibi izole olarak

Sonkaya R ve ark. İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu 187

Şekil 1. (a) Dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi işlemi esnasında sol subklaviyan arterdeki darlık (ok). (b) Dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi işlemi esnasında darlık açıldıktan sonra sol subklaviyan arterdeki normal akım.

(a) (b)


ortaya çıkabilir.[2] Baloh ve Halmagyi, vertebrobaziler yet-mezlikli hastalarda izole vertigo ataklarının yüksek sıklıkta görüldüğünü ancak bunun labirint veya beyin sapı iskemi-sindenmi kaynaklandığının çok açık olmadığını bildirmişler-dir.[11] Redmond ve ark.[12] egzersizin tetiklediği izole verti-go atakları olan iki taraflı subklaviyan çalma sendromlu bir olgu bildirmişlerdir.

Vertebrobaziler arteriyel sistem hem periferal hem de santral denge ve işitme sistemini beslediği için subklaviyan çalma sendromunda problemin yerini kesin olarak lokalize etmek zordur. Subklaviyan çalma sendromunda pozisyonel vertigo-nun varlığının, santral işitme ve denge merkezlerinin etkilen-diğine işaret ettiği ileri sürülmüştür.[2] Psillas ve ark.[2] vertigo, işitme kaybı, denge bozukluğu şikayetleri ile başvuran olgu-larında pozisyonel vertikal nistagmus olduğunu ama spontan vertigo olmadığını bildirmişlerdir. Olgumuzda nistagmus yok-tu ve yapılan testler sonucunda da provakasyon görülmedi.

Vertebrobaziler yetmezliklerin tanısında çeşitli testler kulla-nılmaktadır ve altın standart test olarak DSA önerilmektedir.[13] Transkranial Doppler ultrasonografi Willis poligonu, ver-tebral ve baziler arterlerdeki hemodinamiği değerlendirme-de kullanılan noninvazif ve taşınabilir bir hasta başı değerlen-dirme testidir.[14] Ultrasonografinin acil tıp pratiğine girmesi ile birlikte acil serviste birçok hastalığa tanı koyma şansı art-mıştır. Acil servislerde Doppler ultrasonografi ile subklaviyan çalma sendromu ve vertebrobaziler yetmezliğin direk ve indirek belirtilerini görmek mümkündür. Ultrasonografide etkilenen taraf vertebral arterde ters yönde akım ve brakial arterde bifazik akım paterni gözlenir.[15] Acil servislerde tec-rübeli hekimler tarafından yapılacak transkranial, vertebral ve karotis Doppler ultrasonografik inceleme ile vertebroba-ziler yetmezlik ve subklaviyan çalma sendromu tanınabilir ve olgumuzda olduğu gibi gereksiz yere yapılacak tedavilerin önüne geçilebilir.

Birçok klinik disiplinde yaygın olarak karşılaşılmasına rağ-men, vertigonun başlangıç ve niteliğinin dikkatli analizi her-hangi diğer nörolojik belirti ve semptomun yokluğunda ver-tigonun beyin sapı mı yoksa serebral kökenli mi olduğunu gözden kaçırmamak açısından önemlidir.

Üst ekstremite ve serebral iskemi yakınmaları olan hastalar-da iki taraflı subklaviyan arter oskültasyonu ve kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Eğer oskültasyonda üfürüm duyulur ya da iki kol arasında 20 mmHg’den daha fazla basınç farkı elde edilirse, olgu subklaviyan çalma lehine değerlendiril-melidir.

Sık görülen bir sendrom olmaması nedeniyle acil servislerde vertigo hastası değerlendirilirken subklaviyan çalma send-

romu ihtimali göz ardı edilmemelidir. Özellikle ileri yaşta, vasküler risk faktörleri bulunan ve nonspesifik baş dönmesi yakınması ile başvuran bireylerin bu sendrom açısından de-ğerlendirilmesi gereksiz yere yapılan tedavileri önleyecektir. Bu tip olgularda fizik muayenede özellikle üst ekstremite periferik nabızları ve kan basıncı değerlerinin dikkatle çift taraflı değerlendirilmesi ve gerekirse karotis-vertebral arter renkli Doppler ultrasonografinin istenmesi de tanı açısından önemli olacaktır.



Kaynaklar1. Bornstein NM, Norris JW. Subclaviyan steal: a harmless hae-

modynamic phenomenon? Lancet 1986;2:303-5.

2. Psillas G, Kekes G, Constantinidis J, Triaridis S, Vital V. Subclaviyan steal syndrome: neurotological manifestations. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27:33-7.

3. Bornstein NM, Krajewski A, Norris JW. Basilar artery blood flow in subclaviyan steal. Can J Neurol Sci 1988;15:417-9.

4. Della-Morte D, Rundek T. Dizziness and vertigo. Front Neurol Neurosci 2012;30:22-5.

5. Fields WS, Lemak NA. Joint Study of extracranial arterial oc-clusion. VII. Subclaviyan steal-a review of 168 cases. JAMA 1972;222:1139-43.

6. Korkut N. Vertigoya genel bakış. Klinik Gelişim 2005;18:65-72.

7. Reivich M, Holling HE, Roberts B, Toole JF. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med 1961;265:878-85.

8. Çınar B, Enç Y, Kösem M, Göksel O, Öztekin İ, Bakır İ ve ark. Sub-klavyan arterin tıkayıcı hastalığı: Koroner ve subklavyan çalma sendromu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:41-5.

9. Inui H, Yoneyama K, Kitaoku Y, Nakane M, Ohue S, Yamanaka T, et al. Four cases of vertebrobasilar insufficiency. Acta Oto-laryngol Suppl 1998;533:46-50.

10. Guan H, Liu C, Yu Z. Subclaviyan steal syndrome: report of 28 cases. Chin Med J (Engl) 1999;112:1005-7.

11. Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system. New York: Oxford University Press; 1996.

12. Redmond KC, Barry MC, Kavanagh E, Dundon S, O’Malley MK. Bilateral subclaviyan steal syndrome. Ir J Med Sci 2002;171:44-5.

13. Hanakita J, Miyake H, Nagayasu S, Nishi S, Suzuki T. Angio-graphic examination and surgical treatment of bow Hunter’s stroke. Neurosurgery 1988;23:228-32.

14. Alnaami I, Siddiqui M, Saqqur M. The diagnosis of vertebro-basilar insufficiency using transcranial Doppler ultrasound. Case Rep Med 2012;2012:894913.

15. Montaner J, Molina C, Alvarez-Sabin J, Codina A. ‘Herald hemiparesis’ of basilar artery occlusion: early recognition by transcranial Doppler ultrasound. Eur J Neurol 2000;7:91-3.

1Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara;2Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

Birkan BOZKURT,1 Ersin Gürkan DUMLU,1 Gülten KIYAK,1 Alper Bilal ÖZKARDEŞ,1 Mehmet KILIÇ2

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus:Olgu Sunumu

Gastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case Report




İletişim (Correspondence): Dr. Birkan Bozkurt. Mesa Koru Sitesi, Mine Blok, D: 3, Çayyolu, Ankara, Turkey.


189

GirişGastrik volvulus nadir görülen bir durumdur. Midenin veya bir kısmının 180º den daha fazla rotasyonuna bağlı oluşan kapalı-loop obstrüksiyonu olarak tanımlanmıştır.[1] Gastrik volvulus, etiyolojik ve anatomik olarak klasifiye edilir. Etiyolo-jik olarak, primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Sekonder volvulus paraözefageal herniye bağlı olarak erişkinde daha sık görülen tipidir ve yaşamın beşinci dekatında pik yapar.[2] Anatomik olarak aks rotasyonuna göre, organoaksiyel ve mezoaksiyel olarak sınıflandırılır. Midenin longitudinal aksı boyunca rotasyonun görüldüğü organoaksiyel tip, erişkin-

lerde en sık görülen tipidir ve genellikle paraözefageal herni ile ilişkilidir.[3]

Gastrik volvulus, genellikle akut karın ağrısı bulguları veya üst abdominal ağrı, bulantı-kusma ile prezente olur. Şiddetli kusma, epigastrik ağrı ve nazogastrik sondanın takılamaması Borchardt’s triadı olarak bilinir. Tanıda gecikildiğinde, perfo-rasyon, inkarserasyon, kanama komplikasyonları nedeniyle hayatı tehdit edici bir durumdur. Tanı kolaylıkla atlanabildi-ğinden yüksek mortalite ve morbitide ile ilişkilidir.[4] Kusma, epigastrik ağrı şikayeti olan ve nasogastrik sonda takılama-yan hastalarda öncelikle gastrik volvulus akla getirilmeli ve

SUMMARYGastric volvulus is a rare and life-threatening condition, and treatment requires emergent surgery. This is a case report of an 85-year-old female patient that presented to the emergency department with epigastric pain, nausea, and intractable vom-iting. The patient was diagnosed with gastric volvulus due to paraesophageal hernia and subsequently underwent emergent laparoscopic surgery. She was discharged on postoperative day 4 and recovered without any complications. Gastric volvulus may present with non-specific abdominal symptoms, which may de-lay diagnosis or contribute to misdiagnosis. Chest X-ray and other radiological imaging techniques such as computed tomography are helpful in correctly diagnosing gastric volvulus, and emergent laparoscopic surgery is the gold standard of treatment.

Key words: Hiatal hernia; vomiting; gastric volvulus.

ÖZETGastrik volvulus nadir görülen ve hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Tedavisi acil cerrahi girişim gerektirir. Bu yazıda, acil servise epigastrik karın ağrısı, bulantı ve şiddetli kusma şikayetleri ile başvuran 85 yaşında kadın hasta, literatürler eşliğinde sunuldu. Hastanın yapılan incelemeleri sonucu pa-raözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tanısı konarak acil laparaskopik cerrahisi yapılmış, ameliyat sonrası dördüncü günü sorunsuz olarak taburcu edilmiştir. Gastik volvulus, öz-gül olmayan abdominal semptomlarla seyrettiğinden tanısı gecikebilir veya atlanabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemle-rinden akciğer grafisi ve torakoabdominal bilgisayarlı tomog-rafi tanıya yardımcıdır. Tedavide acil laparaskopik cerrahi altın standarttır.

Anahtar sözcükler: Hiatal herni; kusma; mide volvulusu.


hızlı bir şekilde direkt grafi ve kontrastlı batın tomografisi de-ğerlendirilmelidir. Bu nedenle acil serviste çalışan hekimle-rin, bu tanıyı akla getirmeleri ve cerrahi konsültasyon eşiğini düşük tutmaları gerekir. Akciğer grafisi ve bilgisayarlı karın tomografisi gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda önemlidir. Tedavisinde acil laparaskopik cerrahi altın stan-darttır.

Olgu SunumuKronik obstrüktif akciğer hastalığı ve koroner arter hastalığı öyküsü olan 85 yaşında kadın hasta altı saat önce başlayan bulantı-kusma ve epigastrik karın ağrısı şikayetleri ile acil

servisimize başvurdu. Fizik muayenesinde, tansiyon 100/60 mmHg, nabız 92/dk, epigastrik bölgede hassasiyeti ve de-fansı mevcuttu, rebound hassasiyet yoktu. Bağırsak sesleri azalmıştı. Tam kan sayımında beyaz küresi 15x109/L idi. EKG, kan amilaz düzeyi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak geldi.

Radyolojik incelemelerinde, akciğer grafisinde, genişlemiş mediastende mideye ait hava-sıvı seviyesi saptandı (Şekil 1). Torakoabdominal bilgisayarlı tomografisinde paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tespit edildi (Şekil 2, 3). Has-ta acil ameliyata alınarak, laparaskopik olarak herniye mide batın içine redükte edilerek, Nissen funduplikasyonu ve an-terior mesh kruroplasti uygulandı. Ameliyat sonrası dönemi sorunsuz seyreden hasta, dördüncü günü taburcu edildi.

TartışmaGastrik volvulus potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir du-rumdur. Birçok olguda hiatal herni ile ilişkilidir.[5] Akut gastrik volvulus strangülasyon, perforasyon ve kanama komplikas-yonları nedeniyle %42-56 oranında mortalite riski taşır.[4]

Gastrik volvulus etiyolojik olarak, primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer gastrik volvulusta diagrafmatik defekt veya intraabdominal anormallik olmadan volvulus görül-mesidir ve genellikle çocukluk çağında görülür.[6] Gastrik volvulusların %30’unu primer gastrik volvuluslar oluşturur. Sekonder gastrik volvulus travmatik diafragmatik herni-ler, hiatal herni, diafragmatik eventrasyon ve abdominal adezyonlara bağlı gelişir.[4] Erişkinde daha sıktır ve bizim olgumuzda da olduğu gibi gastrik volvulusların en sık gö-rülen tipidir.

Şekil 1. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme ve mediasten-de mide hava-sıvı seviyesine ait görünüm.

Şekil 2. (a) Trokoabdominal bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde, mediastende genişleme ve paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulusu düşündüren görünüm. (b) Trokoabdominal bilgisayarlı tomografisinde, kesitte mediastende herniye olan mide segmentine ait görünüm.

(a) (b)

Bozkurt B ve ark. Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus 191

Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus nadir görüldü-ğünden ve genel semptomlarla seyrettiğinden tanı kolay-lıkla atlanabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisinde diafram üzerinde herniye olan mideye ait hava-sıvı seviyesi tanıyı destekler.[7] Günümüzde torakoab-dominal bilgisayarlı tomografi, tanının acilen konulmasında ve anatomik tipinin belirlenmesinde önemli bir tanı aracıdır.[8] Bizim olgumuzda da tanı konulmasında torakoabdominal bilgisayarlı tomografinin önemli katkısı olmuştur. Hastamı-zın labaratuvar incelemerinde kan amilaz düzeyi normal sınırlarda idi. Wu ve ark.[8] kendi hastalarında yüksek amilaz değeri bulmuşlardır.

Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulusta, intratorasik midenin inkarserasyonu, pulmoner rezervin azalması, is-kemik gastrik ülserasyona bağlı kanama, strangülasyon ve perforasyona bağlı yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ge-lişebilir.[9] Semptomatik paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus ciddi komplikasyonları nedeniyle acil cerrahi giri-şim gerektiren bir durumdur.[5]

Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tespit edilen yaşlı hastalarda önemli komorbid durumlar eşlik ettiğinden cerrahi risk yüksektir. Minimal invazif girişimler bu hastalarda ameliyat sonrası ağrı, hastanede kalış süresini azaltmak ama-cıyla tercih edilmelidir.[10] Ameliyatta temel olarak inkarsere mide kısmının batına iadesi, diafragmatik krusların onarıl-masını içermelidir.[11] Bizim olgumuzda hastaya acil laparos-kopik girişimle, mide redüksiyonu sonrası Nissen fundupli-kasyonu ve anterior krural mesh onarım komplikasyonsuz olarak uygulanmıştır.

Sonuç olarak, paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus nadir görülen bir durumdur. Epigastrik karın ağrısı ve persis-tant kusmanın eşlik ettiği ve nazogastrik sondanın takılama-dığı hastalarda tanıda akılda bulundurulmalıdır. Radyolojik

görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi tanıya yardımcı olur. Tedavisinde acil laparoskopik cerrahi altın standarttır.



Kaynaklar1. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gastric volvulus: case report and

review of the literature. CJEM 1999;1:200-3.

2. Godshall D, Mossallam U, Rosenbaum R. Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med 1999;17:837-40.

3. Moy RK, Salazar AM, Chan SB. Inability to pass a nasogastric tube: a surgical emergency. Am J Emerg Med 2007;25:213-5.

4. Chau B, Dufel S. Gastric volvulus. Emerg Med J 2007;24:446-7.

5. Shah NN, Mohsin M, Khursheed SQ, Farooq SS, Buchh AA, Quraishi AQ. Eventration of diaphragm with gastric volvulus: a case report. Cases J 2008;1:404.

6. Andiran F, Tanyel FC, Balkanci F, Hiçsönmez A. Acute abdo-men due to gastric volvulus: diagnostic value of a single plain radiograph. Pediatr Radiol 1995;25:240.

7. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multi-modality imaging. Radiographics 2009;29:1281-93.

8. Wu MH, Chang YC, Wu CH, Kang SC, Kuan JT. Acute gastric volvulus: a rare but real surgical emergency. Am J Emerg Med 2010;28:118.e5-7.

9. Oddsdóttir M. Paraesophageal hernia. Surg Clin North Am 2000;80:1243-52.

10. Behrns KE, Schlinkert RT. Laparoscopic management of paraesophageal hernia: early results. J Laparoendosc Surg 1996;6:311-7.

11. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pel-legrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999;177:354-8.

192 DİZİN INDEX

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu Dizini

Abdusens sinir palsi bkz. 2013;13(3):145-147Acil bkz. 2013;13(2):81-85Acil servis bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(1):13-18 bkz. 2013;13(1):46-48 bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(2):75-80 bkz. 2013;13(3):119-126 bkz. 2013;13(3):133-137 bkz. 2013;13(3):138-140 bkz. 2013;13(3):141-143 bkz. 2013;13(4):166-170 bkz. 2013;13(4):171-179Acil tıp bkz. 2013;13(2):64-68 teknisyeni bkz. 2013;13(1):33-41 uzmanı bkz. 2013;13(3):119-126Adli olgu bkz. 2013;13(1):13-18Aile içi şiddet bkz. 2013;13(3):133-137Akut böbrek yetersizliği bkz. 2013;13(3):114-8Akut koroner sendrom bkz. 2013;13(3):127-2Ambulans bkz. 2013;13(4):161-165 Anhidrotik ektodermal displazi bkz. 2013;13(2):89-91Asistan eğitimi bkz. 2013;13(3):119-126Ateş bkz. 2013;13;13(4):182-185Atıflar bkz. 2013;13(2):64-68

Baş dönmesi bkz. 2013;13;13(4):186-188Basılı medya bkz. 2013;13(4):166-170Benzetim laboratuvarı bkz. 2013;13(3):119-6Bilgisayarlı tomografi bkz. 2013;13(2):75-80Bilinç düzeyinde değişiklik bkz. 2013;13(1):8-2Boğulma bkz. 2013;13(2):81-85Brain natriüretik peptid bkz. 2013;13(3):114-8

Copeptin bkz. 2013;13(3):127-132

Ders bkz. 2013;13(2):59-63

Eğitim ve öğretim bkz. 2013;13(3):105-113Elektrik yaralanması bkz. 2013;13(2):86-88Elektroensefalografi bkz. 2013;13(3):138-140Entübasyon bkz. 2013;13(1):49-51

Fasiyal sinir paralizi periferik bkz. 2013;13(3):145-147

Gazete bkz. 2013;13(4):166-170Gebelik bkz. 2013;13(1):46-48

Geçici adli rapor bkz. 2013;13(1):13-18Geriatrik hasta bkz. 2013;13(4):161-165 Glasgow koma skoru bkz. 2013;13(2):81-85Görsel halüsinasyon bkz. 2013;13(3):141-143Grup tartışması bkz. 2013;13(2):59-63

Hastane öncesi acil bakım bkz. 2013;13(1):33-41Hemodiyaliz bkz. 2013;13(3):114-118Hiatal herni bkz. 2013;13;13(4):189-191Hipertermi bkz. 2013;13(2):89-91

Isı şoku bkz. 2013;13(2):86-88

İçerik analizi bkz. 2013;13(4):166-170İntihar girişimi bkz. 2013;13(1):8-12İş kazaları bkz. 2013;13(1):33-41İskemik modifiye albümin bkz. 2013;13(3):127-132

Kadına şiddet bkz. 2013;13(3):133-137Kafatasının kaide kırığı bkz. 2013;13(3):145-7Kalıcı sakatlık bkz. 2013;13(1):19-24Karboksihemoglobin bkz. 2013;13(1):25-32Karbonmonoksit zehirlenmesi bkz. 2013;13(1):25-32Kardiyak belirteç bkz. 2013;13(3):127-132Kardiyopulmoner arrest bkz. 2013;13(1):46-48Kas iskelet sistemi yaralanmaları bkz. 2013;13(1):19-24Kazalar bkz. 2013;13(3):105-113Klinik özellik bkz. 2013;13(4):171-179Klinik tıp bkz. 2013;13(3):105-113Kolorektal bkz. 2013;13(4):156-160Kontakt dermatit bkz. 2013;13(3):148-151Kor triatriyatum sinistra bkz. 2013;13(2):43-5Kusma bkz. 2013;13;13(4):189-191

Larinks bkz. 2013;13(1):49-51

Machaerium scleroxylon bkz. 2013;13(3):148-151Mekanik ventilasyon bkz. 2013;13(3):119-126Meslek hastalıkları bkz. 2013;13(1):33-41Mesleki sağlık uygulamaları bkz. 2013;13(3):105-113Mide volvulusu bkz. 2013;13;13(4):189-191Mini mental durum değerlendirme skalası bkz. 2013;13(1):25-32Miyoglobin bkz. 2013;13(3):127-132Moksifloksasin bkz. 2013;13(3):141-143

193Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar Dizini

Mortalite bkz. 2013;13(1):19-24Motosiklet kazaları bkz. 2013;13(1):19-24

Nonkonvulsif status epileptikus bkz. 2013;13(3):138-140

Optik nöropati travmatik bkz. 2013;13(3):145-147Orbita kırıkları bkz. 2013;13(3):145-147

Öğretim bkz. 2013;13(2):59-63

Paramedik bkz. 2013;13(1):33-41Peritonitis karsinomatoza bkz. 2013;13(4):156-160Preeklempsi bkz. 2013;13(1):46-48Prognoz bkz. 2013;13(2):81-85

Rabdomiyoliz bkz. 2013;13(2):86-88Rabdomiyom bkz. 2013;13(1):49-51Radyasyon bkz. 2013;13(2):75-80

Sağlık ve güvenlik bkz. 2013;13(3):105-113

Senkop bkz. 2013;13(2):43-45Sepsisle ilişkili ensefalopati bkz. 2013;13(2):69-74Seyahat öyküsü bkz. 2013;13;13(4):182-185Sıtma bkz. 2013;13;13(4):182-185Sol atriyum bkz. 2013;13(2):43-45Subklaviyan arter bkz. 2013;13;13(4):186-188Subklaviyan çalma sendromu bkz. 2013;13;13(4):186-188

Şüphe bkz. 2013;13(3):138-140

Tau proteini bkz. 2013;13(2):69-74Travma bkz. 2013;13(2):64-68Travma bkz. 2013;13(2):75-80Tümör perforasyonu bkz. 2013;13(4):156-160

Yaşlı hasta bkz. 2013;13(4):171-179Yayınlar bkz. 2013;13(2):64-68Yertebrobaziler yetmezlik bkz. 2013;13;13(4):186-188

Zehirlenmenin şiddeti bkz. 2013;13(1):25-32

194 Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4)

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Yazar Dizini

Abbasi S bkz. 2013;13(2):59-63Acar YA bkz. 2013;13(3):127-132Acar YA bkz. 2013;13(4):166-170Ada E bkz. 2013;13(3):105-113Adam G bkz. 2013;13(2):75-80Akcan A bkz. 2013;13(4):156-160Akgöl Gür ST bkz. 2013;13(1):8-12Akoğlu H bkz. 2013;13(1):1-4Aköz A bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(3):138-140Aksay E bkz. 2013;13(3):105-113 bkz. 2013;13(3):114-118 bkz. 2013;13(3):119-126Akyıldız H bkz. 2013;13(4):156-160Akyüz C bkz. 2013;13(2):96-97Akyüz M bkz. 2013;13(4):156-160Albayrak L bkz. 2013;13(1):46-48Ardıç Ş bkz. 2013;13(4):161-165 Arık K bkz. 2013;13(1):19-24Arzıman İ bkz. 2013;13(4):161-165 Atik D bkz. 2013;13(2):93-95Aygün D bkz. 2013;13(1):25-32 bkz. 2013;13(2):57Ayhan Tuzcu E bkz. 2013;13(3):145-147Ayrık C bkz. 2013;13(4):171-179

Batur Çalış ZA bkz. 2013;13(1):49-51Bayramoğlu A bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(3):138-140Bilir Ö bkz. 2013;13(2):89-91Biri İ bkz. 2013;13(4):156-160Bozkurt B bkz. 2013;13;13(4):189-191Bozkurt S bkz. 2013;13;13(4):182-185 bkz. 2013;13(4):171-179Bozoğlan M bkz. 2013;13(2):75-80Büyükaslan H bkz. 2013;13(2):43-45

Canbek U bkz. 2013;13(2):75-80Coşkun M bkz. 2013;13(3):145-147

Çevik E bkz. 2013;13(3):127-132 bkz. 2013;13(4):166-170Çınar O bkz. 2013;13(3):127-132 bkz. 2013;13(4):166-170Çıralık H bkz. 2013;13(2):86-88

Dağar S bkz. 2013;13(3):114-118Daşdibi B bkz. 2013;13(2):69-74Davutoğlu V bkz. 2013;13(2):43-45Demir F bkz. 2013;13(4):171-179Demir H bkz. 2013;13(3):133-137Demir R bkz. 2013;13(3):138-140Denizbaşı A bkz. 2013;13(1):13-18Doğan NÖ bkz. 2013;13(2):64-68Doğan T bkz. 2013;13(3):114-118Duman Atilla Ö bkz. 2013;13(1):7 [42]Dumlu EG bkz. 2013;13;13(4):189-191Durusu M bkz. 2013;13(4):161-165 Duyuler S bkz. 2013;13(2):53-54Düzenli E bkz. 2013;13(3):119-126

Elbistanlı MS bkz. 2013;13(2):96-97Emek E bkz. 2013;13(4):156-160Emet M bkz. 2013;13(1):8-12Ercan S bkz. 2013;13(2):43-45Erdoğan B bkz. 2013;13(1):49-51Erdoğan MÖ bkz. 2013;13(3):148-151 bkz. 2013;13(1):49-51Ergör A bkz. 2013;13(1):33-41Eroğlu M bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13;13(4):186-188Eroğlu SE bkz. 2013;13(1):13-18 bkz. 2013;13(3):133-137Ersunan G bkz. 2013;13(2):89-91 bkz. 2013;13(3):103Ertan C bkz. 2013;13(3):141-143Eyi YE bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(2):57

bkz. 2013;13(3):102

bkz. 2013;13(4):153-154

Eyler Y bkz. 2013;13(3):114-118

Farahmand S bkz. 2013;13(2):59-63

Farsi D bkz. 2013;13(2):59-63

Genç S

bkz. 2013;13(1):25-32

bkz. 2013;13(2):57

Giakoup B bkz. 2013;13(2):89-91

Gişi K bkz. 2013;13(2):86-88

Gökcan Çakır Z bkz. 2013;13(3):138-140

Gökdemir MT bkz. 2013;13(1):46-48

Güder H bkz. 2013;13(3):148-151

Güler F bkz. 2013;13(4):155 [180-181]

Güler S bkz. 2013;13;13(4):182-185

Gündüz A bkz. 2013;13(2):69-74

Hafezimoghadam P bkz. 2013;13(2):59-63

Haklıgör A bkz. 2013;13(3):127-132

Hatay Gölge U bkz. 2013;13(1):19-24

İbrahim A bkz. 2013;13(3):148-151

İlhan N bkz. 2013;13(3):145-147

İlhan Ö bkz. 2013;13(3):145-147

İmerci A bkz. 2013;13(2):75-80

İnci MF bkz. 2013;13;13(4):182-185

Kaldırım Ü

bkz. 2013;13(4):161-165

bkz. 2013;13(3):102

Kalkan A

bkz. 2013;13(2):89-91

bkz. 2013;13(3):103

bkz. 2013;13(3):104 [144]

Karaaslan U bkz. 2013;13(4):171-179

Karaboğa T bkz. 2013;13(3):148-151

Karaca Y bkz. 2013;13(2):69-74

Karakuş Yılmaz B bkz. 2013;13(3):127-132

Karataş AD bkz. 2013;13(1):13-18

Karslıoğlu B

bkz. 2013;13(2):57

bkz. 2013;13(3):102

Kaya A bkz. 2013;13(2):75-80

Kaya H bkz. 2013;13(1):46-48

Keleş A bkz. 2013;13(3):100-101

Kılıç M bkz. 2013;13;13(4):189-191

Kılıç TY bkz. 2013;13(3):114-118

Kılıçaslan İ bkz. 2013;13(3):100-101

Kıyak G bkz. 2013;13;13(4):189-191

Kökoğlu ÖF bkz. 2013;13;13(4):182-185

Köksal N bkz. 2013;13(2):86-88

Kömürcü E bkz. 2013;13(1):19-24

Köroğlu S bkz. 2013;13(2):86-88

Köse A bkz. 2013;13(4):171-179

Köse Ö

bkz. 2013;13(3):104 [144]

bkz. 2013;13(4):155 [180-181]

Kurt T bkz. 2013;13(1):19-24

Loğoğlu A bkz. 2013;13(4):171-179

Menteşe A bkz. 2013;13(2):69-74

Narcı H bkz. 2013;13(4):171-179

Nusran G bkz. 2013;13(1):19-24

Okumuş M bkz. 2013;13;13(4):182-185

Onur Ö bkz. 2013;13(1):13-18

Onur ÖE bkz. 2013;13(3):133-137

Oylumlu M bkz. 2013;13(2):43-45

Öcal O bkz. 2013;13(3):133-137

Öz AB bkz. 2013;13(4):156-160

Özdemir S bkz. 2013;13(3):133-137

Özel L bkz. 2013;13(3):138-140

Özkardeş AB bkz. 2013;13;13(4):189-191

Özpolat Ç bkz. 2013;13(1):13-18

Öztürk TC bkz. 2013;13(3):133-137

Parlakfikirer N bkz. 2013;13(3):145-147

Pepele MS bkz. 2013;13(3):141-143

Salçın E bkz. 2013;13(1):13-18

Sarıtemur M

bkz. 2013;13(1):8-12

bkz. 2013;13(3):138-140

Satar S bkz. 2013;13(2):81-85

Savran A bkz. 2013;13(2):75-80

Sayarlıoğlu M bkz. 2013;13(2):86-88

Serkan Duyuler S bkz. 2013;13(1):5-6

Sever M

bkz. 2013;13(3):105-113

195Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar Dizini

bkz. 2013;13(3):119-126Sezik S bkz. 2013;13(1):7 [42]Solduk L bkz. 2013;13(1):46-48Sonkaya R bkz. 2013;13;13(4):186-188Söğüt Ö bkz. 2013;13(1):46-48Sözüer E bkz. 2013;13(4):156-160

Şeliman B bkz. 2013;13(2):93-95Şenol MG bkz. 2013;13;13(4):186-188Şimşem Y bkz. 2013;13(2):81-85

Tanrısever M bkz. 2013;13(3):114-118Tatlı M bkz. 2013;13(3):99Tatlı Ö bkz. 2013;13(2):69-74Tayfur İ bkz. 2013;13(3):148-151Tezel O bkz. 2013;13(4):161-165 Toprak SN bkz. 2013;13(1):13-18Tuncer SK bkz. 2013;13(3):102 bkz. 2013;13(4):161-165 Türedi S bkz. 2013;13(2):69-74

Türkmen S bkz. 2013;13(2):69-74

Uyguner C bkz. 2013;13(4):166-170

Üstüner F bkz. 2013;13(3):114-118

Velioğlu M bkz. 2013;13;13(4):186-188

Yavuz F bkz. 2013;13(2):43-45Yenal S bkz. 2013;13(1):33-41Yeniocak S bkz. 2013;13(2):89-91Yıldırım AO bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(3):102 bkz. 2013;13(4):153-154Yılmaz G bkz. 2013;13(2):69-74Yücel N bkz. 2013;13(3):141-143

Zare M bkz. 2013;13(2):59-63Zengin S bkz. 2013;13(2):43-45

196 Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4)

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİTHE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, AnkaraTel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68

e-posta: [email protected]

Adı Soyadı:

Anne Adı:

Medeni Hali:

Kan Grubu:

Yabancı Dil:

Posta Kodu:

Posta Kodu:

Yabancı DilSeviyesi:

Baba Adı:

Uyruğu:

D. Yeri / Tarih:

Uzman Asistan

Hemşire

Pratisyen Hekim

Paramedik ATT

Diğer Sağlık Çalışanı

Meslek: Dalı** r

r

r

r r

r r

r

r r

rr

r

r r

r

r

r

r

r

r r

r

r

r r

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Ev Tel: İş Tel:

Cep Tel:**

Mahalle / Köy:

Cüzdan No:

Sıra No:

E-Mail:

İl / İlçe:

Cilt No: Aile Sıra No:

Üye Olduğunuz Dernekler:

Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

Acil Tıp Uzmanlığı Acil Tıp Asistanlığı

Acil Servis Standartları

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

Mezuniyet Sonrası Eğitim

İlkyardım

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

Banka Havalesi / EFT ile

Banka Hesap: Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi ŞubesiŞube Kodu: 3481Hesap No: 26188IBAN: TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

Kart Tipi VISA MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________Son Kullanma (ay/yıl): _______________Kartı veren banka: _______________İmza:

Tek Ödeme İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

2013 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.

50.- TL Formu Doldurma Tarihi

___ / ___ / 2013

İmza

Kredi Kartı ile

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Afet

Acil Servis Hemşireliği

Acil Tıp Dergisi Etik

Acil Tıp Bülteni - Web

Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

1. Üyelik formu2. Bir adet fotoğraf3. Üye aidat banka dekontu

T.C. Kimlik**

Documents

Tatd 2013 4