También disponible en otros formatos - NH Healthy Families Heal… · También disponible en otros formatos La información de este folleto es sobre sus beneficios de New Hampshire

New Hampshire Healthy Families. Departamento de Atención al Afiliado: 1-866-769-3085 (TDD/TTY) 1-855-

742-0123

Relé 711

www.nhhealthyfamilies.com

1

MANUAL PARA EL

AFILIADO

También disponible en otros formatos La información de este folleto es sobre sus beneficios de New Hampshire Healthy Families. Si necesita obtener la información en otro idioma, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 y le brindaremos ayuda. Español: la información incluida en este folleto es acerca de sus beneficios del Plan de Salud New Hampshire Healthy Families Si necesita obtener la información en un idioma diferente, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-866-769-3085 para que podamos ayudarle.

Servicios de interpretación

New Hampshire Healthy Families ofrece un servicio gratuito de asistencia para los afiliados que no hablan inglés o que no se sienten cómodos hablando en ese idioma. Este servicio es muy importante debido a que usted y su médico deben hablar sobre sus inquietudes médicas o de salud conductual de manera que ambos puedan comprender. Nuestros servicios de interpretación se ofrecen sin cargo alguno para usted y en varios idiomas, incluido el lenguaje de señas. También tenemos representantes que hablan en español para asistirlo, si lo necesita. Los afiliados de New Hampshire Healthy Families que son ciegos o tienen problemas de visión pueden llamar al Departamento de Atención al Afiliado para recibir una interpretación oral. Para solicitar los servicios de interpretación, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1- 1-855-742-0123).


742-0123

Relé 711


2

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Índice También disponible en otros formatos ........................................................................ 1 Servicios de interpretación ......................................................................................... 1 Índice ......................................................................................................................... 2 BIENVENIDO ............................................................................................................... 5 Bienvenido a New Hampshire Healthy Families ........................................................... 5 Manual para el afiliado ............................................................................................... 5 Su guía de proveedores .............................................................................................. 6 Sitio web de New Hampshire Healthy Families ............................................................ 6 Comité Asesor para Afiliados ...................................................................................... 6 Mejora de la calidad (QI) ............................................................................................ 7 Cómo puede comunicarse con nosotros ...................................................................... 7 Otros números de teléfono importantes ..................................................................... 8 Su tarjeta de identificación del afiliado ....................................................................... 9 CÓMO FUNCIONA EL PLAN ....................................................................................... 10 Zonas de servicio cubiertas ....................................................................................... 10 Departamento de Atención al Afiliado ...................................................................... 10 NurseWise® .............................................................................................................. 10 Información sobre la afiliación y la elegibilidad ......................................................... 11 Elegibilidad............................................................................................................... 11 Cambios vitales importantes .................................................................................... 11 Afiliación abierta ...................................................................................................... 12 Suspensión de la afiliación ........................................................................................ 12 Afiliación de recién nacidos ...................................................................................... 13 BENEFICIOS .............................................................................................................. 14 Servicios cubiertos .................................................................................................... 14 Cuadro de beneficios ................................................................................................ 14 CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA ........................................................................ 22 Tres pasos fáciles para establecer una relación con un médico de cabecera y un domicilio médico ..................................................................................................................... 22 Responsabilidades del PCP ....................................................................................... 23 Cómo elegir el PCP.................................................................................................... 23 Cómo cambiar de PCP ............................................................................................... 24 Cómo hacer una cita con el PCP ................................................................................ 24


742-0123

Relé 711


3

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Tiempos de espera para programar/hacer las citas ................................................... 25 Citas con el PCP fuera del horario de atención .......................................................... 26 Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de New Hampshire Healthy Families26 Continuidad y transición de la atención para los afiliados nuevos.............................. 27 ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN ...................................................................... 28 Servicios necesarios según el criterio médico ............................................................ 28 Autorización previa de los servicios .......................................................................... 28 Segunda opinión médica ........................................................................................... 29 Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado ................................... 29 Atención fuera de la red ........................................................................................... 30 Remisiones ............................................................................................................... 30 Autorremisiones ....................................................................................................... 31 Atención urgente fuera del horario de atención ........................................................ 31 Atención de emergencia ........................................................................................... 32 Servicios de transporte en caso de emergencias ........................................................ 33 Transporte para casos que no son emergencias ...................................................................... 33 Visión ....................................................................................................................... 34 Servicios de estabilización después de una emergencia ............................................. 34 FARMACIA ................................................................................................................ 34 Programa de farmacia .............................................................................................. 34 Autorización previa .................................................................................................. 35 Suministro de medicamentos de emergencia ............................................................ 35 Medicamentos de venta sin receta ........................................................................... 35 Medicamentos excluidos .......................................................................................... 35 Cómo surtir una receta ............................................................................................. 36 Proveedor de farmacias especializadas ..................................................................... 36 ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD ............................................................................... 36 Detección de riesgos para la salud ............................................................................ 36 Administración de casos ........................................................................................... 37 Control de enfermedades ......................................................................................... 38 Atención preventiva ................................................................................................. 38 Programa® Medicaid ................................................................................................. 40 Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) ............................... 40 Si está embarazada ................................................................................................... 42 Servicios para el embarazo y la maternidad .............................................................. 42 SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS ............................................................................. 44 Proceso interno de agravios ...................................................................................... 44 Cómo presentar una queja ....................................................................................... 45


742-0123

Relé 711


4

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Proceso interno de apelación .................................................................................... 46 Cómo presentar una apelación ................................................................................. 46 ¿Quién puede presentar una apelación? ................................................................... 46 ¿Cuándo debe presentarse una apelación? ............................................................... 47 Apelaciones expeditas .............................................................................................. 47 Audiencia equitativa de Medicaid para las apelaciones ............................................. 47 Programa contra el mal uso, el abuso y el fraude (WAF) ............................................ 48 Autoridad y responsabilidad ..................................................................................... 48 Qué debe hacer si recibe una factura ........................................................................ 50 Otros seguros ........................................................................................................... 50 Lesiones o enfermedades accidentales (subrogación) ............................................... 50 Derechos y responsabilidades del afiliado ................................................................. 50 Directivas anticipadas ............................................................................................... 53 NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD .................................................... 55


742-0123

Relay 711


5

MANUAL PARA EL

AFILIADO

BIENVENIDO

Bienvenido a New Hampshire Healthy Families New Hampshire Healthy Families es su nuevo plan médico. Este Manual para el afiliado describe los beneficios de atención médica y ha sido diseñado para ayudarlo a aprovechar al máximo los beneficios y servicios.

Usted es un afiliado de New Hampshire Healthy Families debido a que reside en New Hampshire, recibe actualmente beneficios de Medicaid y es elegible para el programa de gestión de la atención de Medicaid de New Hampshire. New Hampshire Healthy Families es una organización de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) supervisada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés) de New Hampshire. New Hampshire Healthy Families es un plan de atención médica que le brinda opciones: desde el establecimiento de un domicilio médico mediante la elección de un médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés), hasta la participación en programas especiales que lo ayudarán a mantenerse sano.

También puede visitar nuestro sitio web en www.NHhealthyfamilies.com para informarse mejor sobre nuestros servicios.

Manual para el afiliado El Manual para el afiliado es una guía detallada sobre New Hampshire Healthy Families y sus beneficios de atención médica. Es nuestro contrato con usted. El Manual para el afiliado explica sus derechos, beneficios y sus responsabilidades como afiliado de New Hampshire Healthy Families. Léalo con atención. Le brinda información sobre los beneficios y servicios de New Hampshire Healthy Families, como los siguientes:

Qué cubre New Hampshire Healthy Families

Qué no cubre New Hampshire Healthy Families

Cómo obtener la atención que necesita

Cómo hacer surtir sus recetas

Qué deberá pagar por la atención o las recetas médicas

Qué debe hacer si no está conforme con el plan médico o la cobertura

Cuáles son los requisitos de elegibilidad

Qué materiales recibirá de New Hampshire Healthy Families Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 para recibir otra copia del


742-0123

Relay 711


6

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Manual para el afiliado sin cargo alguno. También puede visitar nuestro sitio web en www.NHhealthyfamilies.com para ver el Manual para el afiliado.

Su guía de proveedores Consulte la Guía de proveedores de New Hampshire Healthy Families en www.NHhealthyfamilies.com para obtener la lista de proveedores que puede elegir, incluso información sobre PCP, especialistas, proveedores de planificación familiar, dentistas, farmacias, centros de salud con aprobación federal (FQHC, por sus siglas en inglés) y centros de salud rurales (RHC, por sus siglas en inglés), proveedores de salud mental y de tratamientos por abuso de sustancias, y hospitales. Este directorio en línea le brinda los nombres, direcciones, horarios de atención, números de teléfono e idiomas que hablan los proveedores que tienen actualmente un contrato con New Hampshire Healthy Families y es gratuito. Usted puede solicitar una copia adicional sin cargo alguno en cualquier momento comunicándose con el Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. New Hampshire Healthy Families también puede ayudarlo a elegir un PCP. También puede encontrar la versión más reciente de la Guía de proveedores de New Hampshire Healthy Families en Internet en el sitio www.NHhealthyfamilies.com. Llame al consultorio de su PCP para programar una cita en un plazo de 90 días a partir de la fecha de su afiliación. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Lo ayudaremos a hacer la cita.

Sitio web de New Hampshire Healthy Families El sitio web de New Hampshire Healthy Families lo ayuda a obtener las respuestas que necesita. Nuestro sitio web ofrece recursos y funciones que le facilitarán obtener una atención de calidad. Puede acceder al sitio web de New Hampshire Healthy Families en www.NHhealthyfamilies.com. También le brinda información sobre los beneficios y servicios de New Hampshire Healthy Families, como los siguientes:

Manual para el afiliado

Guía de proveedores

Novedades y actividades

Funciones de autogestión para afiliados

Envío de formularios en línea

Programas y servicios de New Hampshire Healthy Families


742-0123

Relay 711


7

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Comité Asesor para Afiliados Usted puede colaborar con New Hampshire Healthy Families con respecto a la forma en que funciona el plan médico. Contamos con un Comité Asesor para Afiliados que brinda a los afiliados la oportunidad de expresar sus ideas y opiniones ante New Hampshire Healthy Families. En las reuniones, usted puede hablar sobre la forma en que se prestan los servicios. El grupo se reúne, como mínimo, dos veces al año. Es posible que solicitemos a los afiliados, a los padres/padres adoptivos, tutores de niños afiliados, representantes de los afiliados y a los empleados de New Hampshire Healthy Families que participen en la reunión. Esto le permite hablar sobre sus inquietudes con diversas personas. También tendrá la oportunidad de contarnos cómo le está yendo. Puede hacer preguntas o compartir sus inquietudes sobre la prestación de los servicios. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 si desea asistir a la reunión.

Mejora de la calidad (QI) New Hampshire Healthy Families se compromete a brindarle una atención médica de calidad. Nuestro objetivo principal es mejorar su salud y ayudarlo en todo lo relacionado con sus enfermedades o discapacidades. Nuestro programa está en consonancia con las prioridades establecidas por el Comité Nacional de Control de la Calidad (NCQA) y el Instituto de Medicina (IOM). Para fomentar una atención médica segura, confiable y de calidad, nuestros programas incluyen lo siguiente:

Realización de un examen exhaustivo de los proveedores que se integran a la red de proveedores de New Hampshire Healthy Families.

Control del acceso que los afiliados de New Hampshire Healthy Families tienen a todos los tipos de servicios de atención médica.

Ofertas de programas y componentes educativos sobre la atención médica en general y sobre enfermedades específicas.

Envío de recordatorios para que no se olvide de realizarse las revisiones médicas anuales, las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y las pruebas de detección de cáncer de mama.

Investigación de sus inquietudes sobre la atención médica que ha recibido. Si tiene alguna inquietud sobre la atención que ha recibido de su médico o sobre cualquier otro servicio prestado por New Hampshire Healthy Families, comuníquese con el 1-866-769-3085.

New Hampshire Healthy Families considera que los comentarios de afiliados como usted pueden ayudar a mejorar nuestros servicios y la calidad de nuestros programas. Cada año,


742-0123

Relay 711


8

MANUAL PARA EL

AFILIADO

llevamos a cabo una encuesta entre los afiliados que incluye preguntas sobre la experiencia con respecto a la atención médica y los servicios que reciben. Si recibe una de estas encuestas, le rogamos que la complete y nos la envíe por correo.

Cómo puede comunicarse con nosotros New Hampshire Healthy Families

2 Executive Park Dr. Bedford, NH 03110

www.NHhealthyfamilies.com

El horario habitual de atención es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del este. El servicio completo está disponible todos los días después del horario de atención.

Departamento de Atención al Afiliado ..............................................1-866-769-3085

Línea TDD/TTY ....................................................................................1- 855-742-0123

Fax del Departamento de Atención al Afiliado ..................................1- 877-502-7255

Servicios para personas con problemas auditivos

y del habla (relé) de New Hampshire ...............................................711

Servicios de salud conductual ............................................................1- 888-282-7767

Otros números de teléfono importantes Transporte para casos que no son emergencias (Access2Care) .......1-866-769-3085

Servicios oftalmológicos ....................................................................1-866-769-3085

Servicios de emergencia .................................................................... Llame al 911

New Hampshire Healthy Families. Departamento de Atención al Afiliado: 1-866-769-3085 (TDD/TTY) 1-855-742-

0123

Relay 711


9

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Su tarjeta de identificación del afiliado Cuando se afilie a New Hampshire Healthy Families, recibirá una tarjeta de identificación del afiliado de New Hampshire Healthy Families en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de afiliación. Esta tarjeta comprueba que está afiliado a New Hampshire Healthy Families. Debe llevarla consigo en todo momento. Le solicitamos que presente esta tarjeta cada vez que vaya a recibir un servicio del programa de New Hampshire Healthy Families. La tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families incluye su nombre, el número de identificación de Medicaid, y el nombre y número de su PCP. Si no recibe la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families en unas pocas semanas después de afiliarse al plan, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Le enviaremos otra tarjeta. A continuación, se incluye un ejemplo de la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families: Frente

Nombre

Fecha de nacimiento

Nº de identificación de Medicaid

Nombre/número del PCP

Fecha de entrada en vigencia del PCP

Información del proveedor de servicios farmacéuticos

Dorso

Teléfonos importantes del afiliado y los proveedores (nº de línea directa las 24 horas, los 7 días de la semana)

Dirección para reclamaciones médicas por escrito

Dirección del sitio web


0123

Relay 711


10

MANUAL PARA EL

AFILIADO

CÓMO FUNCIONA EL PLAN

Zonas de servicio cubiertas New Hampshire Healthy Families es un plan médico disponible a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de New Hampshire. La zona de servicio de New Hampshire Healthy Families incluye todos los condados de New Hampshire.

Departamento de Atención al Afiliado Nuestro Departamento de Atención al Afiliado le explicará cómo funciona New Hampshire Healthy Families y cómo puede obtener la atención que necesita. Puede comunicarse telefónicamente con el Departamento de Atención al Afiliado para lo siguiente:

Encontrar un PCP.

Programar una cita con el PCP.

Obtener una nueva tarjeta de identificación.

Obtener información sobre los beneficios cubiertos y no cubiertos.

Obtener una lista de proveedores del plan médico.

Informar un posible fraude.

Solicitar nuevos materiales para los afiliados.

Obtener información sobre la administración de casos.

Llame al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123). Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (horario extendido hasta las 8:00 p.m., disponible tres veces a la semana). Las llamadas recibidas fuera del horario de atención se envían automáticamente a NurseWise. Los enfermeros de NurseWise están disponibles las 24 horas, los siete (7) días de la semana, incluidos los días festivos.

NurseWise® NurseWise es una línea telefónica gratuita de información sobre la salud. NurseWise está disponible para responder preguntas sobre la salud durante las 24 horas, todos los días del año. NurseWise es atendido por enfermeros diplomados. Estos enfermeros tienen mucha experiencia en la atención de personas. Están preparados y dispuestos a ayudarlo.

Los servicios que se mencionan a continuación están disponibles si llama a NurseWise, la línea directa de enfermería de New Hampshire Healthy Families disponible las 24 horas, al 1-866-769-3085.


0123

Relay 711


11

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Asesoramiento médico.

Biblioteca de información sobre la salud.

Respuestas a preguntas sobre su salud.

Asesoramiento sobre enfermedades infantiles.

Ayuda para programar citas con el PCP.

En ocasiones, es posible que usted no esté seguro de si debe acudir a la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés). Llame a NurseWise. Lo ayudarán a decidir dónde debe ir para recibir atención médica. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Información sobre la afiliación y la elegibilidad

Elegibilidad Usted debe contar con Medicaid y reunir los requisitos del programa de gestión de la atención de Medicaid de New Hampshire para poder participar de este plan médico. New Hampshire Healthy Families no determina la elegibilidad. Entre la población cubierta se incluirá la Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés), el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) y las Personas Mayores, Ciegos y Discapacitados (ABD, por sus siglas en inglés). El paso uno incluirá la participación voluntaria de personas doblemente elegibles o de cuidado adoptivo; el paso dos ampliará la cobertura para incluir tanto la participación obligatoria de personas doblemente elegibles o de cuidado adoptivo, como también servicios de exención y de atención a largo plazo, y el paso tres incluirá la mayor ampliación de las personas elegibles adicionales según la identificación establecida mediante la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible.

Cambios vitales importantes Los cambios vitales pueden afectar su elegibilidad para New Hampshire Healthy Families. Si tiene un cambio importante en su vida, comuníquese con su fuente de calificación (tal como la oficina de Administración del Seguro Social local, la Oficina de Administración de New Hampshire, la oficina del condado, o la Oficina Regional de Medicaid de New Hampshire) en un plazo de 10 días a partir de que ocurra el cambio (o en un plazo de 10 días a partir de la fecha en que se dé cuenta de que se produjo el cambio). También debe llamar al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Algunos ejemplos de cambios vitales importantes son los siguientes:

Cambio de nombre.

Mudanza a otra dirección.


0123

Relay 711


12

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Cambio de empleo.

Cambio en la discapacidad.

Embarazo.

Mudanza a otro condado o fuera del estado. Además, debe llamar a su fuente de elegibilidad si hay algún cambio en el tamaño de su grupo familiar. Esto podría significar que la familia ha aumentado debido a un nacimiento o matrimonio. También debe informar si el grupo familiar se reduce. Esto podría suceder si un integrante de la familia se muda o si ocurre un fallecimiento en la familia. El divorcio también cambia el tamaño del grupo familiar.

New Hampshire Healthy Families. Departamento de Atención al Afiliado: 1-866-769-3085; (TDD/TTY) 1-

855-742-0123, Relé 711


13

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Afiliación abierta Hay un período de afiliación abierta anual para los afiliados del programa de gestión de la atención de Medicaid de New Hampshire que Medicaid le debe informar. Durante este período, puede elegir otro plan médico de una MCO por cualquier motivo. Si desea cambiar el plan médico durante el período de afiliación abierta, llame al Centro de Afiliación al 1-888-901-4999. También puede visitar el sitio web del estado en http://www.dhhs.nh.gov/index.htm.

Suspensión de la afiliación Puede solicitar la suspensión de la afiliación a New Hampshire Healthy Families con o sin causa. Deben seguirse los procedimientos estipulados por el DHHS para todas las solicitudes de suspensión de la afiliación. Su solicitud para suspender la afiliación debe presentarse ante el DHHS, ya sea verbalmente o por escrito. Nos aseguraremos de que su derecho a suspender la afiliación no se restrinja de ningún modo. Para solicitar la suspensión de la afiliación, llame al Centro de Afiliación al 1-888-901-4999 o envíe una carta a la siguiente dirección:

Division of Client Services NH Department of Health & Human Services 129 Pleasant Street Concord, NH 03301

Puede solicitar la suspensión de su afiliación sin causa en los siguientes casos:

Durante el período de afiliación inicial de noventa (90) días.

En cualquier momento para los afiliados que se inscriben voluntariamente.

Durante doce (12) meses para todos los afiliados que se autoasignan a una MCO y que han establecido una relación con un médico de cabecera que solo se encuentra en la red de una MCO no asignada.

Durante el período de afiliación abierta anual.

Durante sesenta (60) días tras la reafiliación automática si la pérdida temporal de la elegibilidad para Medicaid hizo que perdiera la oportunidad anual de suspender la afiliación.

Cuando el DHHS impone una sanción intermedia en New Hampshire Healthy Families.

Puede solicitar la suspensión de su afiliación con causa por los siguientes motivos:

Si el afiliado se muda fuera del estado.

Si necesita que se le presten servicios relacionados al mismo tiempo y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red.

http://www.dhhs.nh.gov/index.htm


855-742-0123, Relé 711


14

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Si el PCP u otro proveedor determinan que recibir los servicios por separado lo sometería a un riesgo innecesario, a una mala calidad de servicio, a la falta de acceso a los servicios cubiertos por el plan o a la falta de acceso a proveedores con experiencia en las necesidades de atención médica del afiliado.

Informaremos al DHHS por escrito en el transcurso de tres (3) días hábiles si sucede alguno de los siguientes acontecimientos:

El afiliado deja de residir en el estado de New Hampshire.

El afiliado fallece.

El afiliado pierde la elegibilidad para recibir atención médica en virtud de una de las categorías de elegibilidad de Medicaid en la población determinada.

Se detecta el uso fraudulento de la tarjeta de identificación del afiliado. New Hampshire Healthy Families no suspenderá la afiliación por los siguientes motivos:

Un cambio desfavorable en el estado de salud del afiliado

El uso de los servicios médicos

Disminución de la capacidad mental

Un comportamiento poco dispuesto a colaborar o inadecuado debido a las necesidades especiales del afiliado

Abuso de sustancias, recetadas o ilícitas, y cualquier consecuencia legal que se produzca del abuso de sustancias

New Hampshire Healthy Families no suspende la afiliación del afiliado directamente si dicha solicitud no se encuentra en el expediente de Afiliación del estado.

Afiliación de recién nacidos Para todas las afiliadas de New Hampshire Healthy Families que den a luz, los bebés estarán cubiertos por el plan médico de la madre al momento del nacimiento del bebé. Tendrá hasta 60 días para comunicarse con New Hampshire Healthy Families a fin de afiliar a su hijo.

BENEFICIOS

Servicios cubiertos Esta sección describe los beneficios cubiertos y los límites de los beneficios de New Hampshire Healthy Families. Con New Hampshire Healthy Families, usted tiene derecho a recibir los servicios y los beneficios médicos que se enumeran en esta sección. Usted es


855-742-0123, Relé 711


15

MANUAL PARA EL

AFILIADO

responsable de los servicios no cubiertos. Los servicios cubiertos se enumeran a continuación.

Tenga en cuenta lo siguiente:

New Hampshire Healthy Families no limitará ni denegará los servicios por una afección que usted ya tenga.

En el caso de los servicios que sean necesarios desde el punto de vista médico y estén cubiertos por New Hampshire Healthy Families, usted no estará sujeto a los copagos, deducibles u otros montos compartidos.

Si usted recibe servicios de atención médica que no son médicamente necesarios, o si recibe atención de médicos que no pertenecen a la red de New Hampshire Healthy Families, podría ser responsable del pago. Si tiene alguna pregunta acerca de la necesidad médica o sobre cuáles médicos pertenecen a la red, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

Cuadro de beneficios

La siguiente lista no incluye todos los servicios cubiertos. Todos los servicios pueden cubrir, limitar o excluir beneficios según se describe en las normas de cobertura de cada plan. Algunos servicios requieren autorización previa.

Servicios cubiertos Restricciones del beneficio Comentarios

Cuidado de adultos durante el día

Se limita a personas mayores de 18 años.

Servicios de tratamiento para las alergias

Centro de cirugía ambulatoria

Servicios relacionados a la aplicación de anestesias

Servicios de audiología

Cirugía bariátrica Pueden aplicarse ciertas restricciones y limitaciones.

Se requiere autorización previa.

Servicios de salud conductual

Incluye servicios basados en la comunidad, servicios hospitalarios y ambulatorios, servicios de un centro comunitario de salud mental, servicios psicológicos.

Servicios administrados por Cenpatico Behavioral Health. 1-866-769-3085


855-742-0123, Relé 711


16

MANUAL PARA EL

AFILIADO


Centros de maternidad

Quimioterapia

Servicios dentales Para personas mayores de 21 años, se limita al tratamiento del dolor agudo o de infecciones. Los servicios dentales cubiertos para afiliados menores de 21 años son aquellos que se prestan en el consultorio médico como parte del examen estándar de EPSDT.

Educación sobre diabetes

Diálisis

Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés)

Se requiere autorización.

Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)

Para menores de 21 años. Solo para afiliados menores de 20 años.

Servicios de sala de emergencias

Nutrición enteral y parenteral para uso en el hogar

Planificación familiar

Barniz fluorado Para afiliados entre 6 y 36 meses, se limita a dos veces al año.

(Consulta al PCP/pediatra)

Servicios de FQHC y RHC

Audífonos y servicios relacionados

Se limita a un servicio cada 2 años desde la última fecha de servicio.

Radiología de alto costo Angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), tomografías computarizadas (TC, por sus siglas en inglés), tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés).


Servicios de atención médica Se requiere


855-742-0123, Relé 711


17

MANUAL PARA EL

AFILIADO


domiciliaria

autorización.

Cuidados paliativos

Servicios en hospital: pacientes internados

Servicios en hospital: pacientes ambulatorios

Histerectomía No se cubre si se realiza para una persona con el fin de ser permanentemente incapaz de reproducirse.

Se requiere un formulario de consentimiento.

Prácticas de laboratorio

Clínica de servicios médicos Los límites se basan en el tipo de servicio ofrecido, excepto para el tratamiento con metadona o para las vacunas.


Atención por maternidad Incluye:

Servicios de obstetricia

Servicios para mujeres embarazadas

Servicios por enfermedades que podrían complicar el embarazo

Terapia nutricional médica Se requiere autorización.

Ortopedia y Prótesis (OP, por sus siglas en inglés)


Servicios de oxígeno y respiración

Tratamiento del dolor

Servicios de atención personal Se limita a personas mayores de 18 años.

Servicios médicos y de enfermería médica


855-742-0123, Relé 711


18

MANUAL PARA EL

AFILIADO


Servicios podológicos 4 por año calendario.

Cuidados de enfermería particular

Medicamentos recetados Copago de $1 para los medicamentos genéricos Copago de $2 para los medicamentos de patente Se aplican algunas exclusiones.

Consulte la Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos. Encuentre la PDL en nuestro sitio web o comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado para obtener más información.

Atención preventiva

Radiología y radiografías

15 por año calendario.

Procedimientos de esterilización para personas mayores de 21 años

Se requiere un formulario de consentimiento.

Servicios de terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés), física (PT, por sus siglas en inglés) y del habla (ST, por sus siglas en inglés) (pacientes ambulatorios)

Se limita a 80 unidades de 15 minutos por año calendario. Las 80 unidades pueden ser de un tipo de terapia o cualquier combinación.

Trasplantes

Transporte (en ambulancia de emergencia)

Transporte (casos médicos que no revisten emergencia)

El transporte debe ser para los servicios necesarios según el criterio médico.

Anteojos y servicios oftalmológicos

Los exámenes están cubiertos una vez por año calendario. Los anteojos están cubiertos si se


855-742-0123, Relé 711


19

MANUAL PARA EL

AFILIADO


presenta un ajuste de dioptría de ½.

Servicio de transporte en camioneta para sillas de ruedas

24 traslados por año calendario, ya sea para traslados de ida o de vuelta o ambos.

Se pueden otorgar extensiones a los límites del servicio.

Valor agregado y beneficios adicionales

Programas previstos Comentarios

CentAccount Consultas de chequeo del niño sano, desde el nacimiento hasta los 15 meses de vida. (Consultas de EPSDT).

6 visitas dentro de los primeros 15 meses de vida, pago de incentivo de $10. Una recompensa de por vida.

Consultas de chequeo de niños y adolescentes sanos, de 2 a 20 años. (Evaluación médica).

1 visita por año, pago de incentivo de $10. Una recompensa por año calendario.

Consultas de chequeo de adultos sanos, mayores de 21 años. (Evaluación médica).

1 visita por año, pago de incentivo de $10. Una recompensa por año calendario.

Control de la diabetes, para todos los diabéticos reconocidos. (Evaluación médica).

Incluye pruebas de A1C, colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), examen ocular y prueba de detección de nefropatía; pago de incentivo de $20. Una recompensa por año calendario por completar las cuatro


855-742-0123, Relé 711


20

MANUAL PARA EL

AFILIADO

actividades.

Consultas prenatales, embarazadas identificadas y afiliadas en el programa Start Smart. Para afiliarse, complete el formulario de Notificación del embarazo (NOP, por sus siglas en inglés) o llame al Departamento de Atención al Afiliado. (Embarazo - Start Smart)

Asista a la 3.ª,6.ªy 9.ª consulta y afíliese en el programa Start Smart, pago de incentivo de $10. El incentivo se saldará tras la confirmación de las consulta al consultorio del proveedor.

Consulta después del parto (Embarazo - Start Smart)

Asista a la consulta después del parto, de 21 a 56 días después de dar a luz, pago de incentivo de $10.

Start Smart for Your Baby Programa 17-P

Programa de bienvenida para el bebé de Start Smart

Programa de Start Smartfor Your Baby mediante mensajes de texto

NurseWise Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana

Control de enfermedades de Nurtur

Asma

Diabetes

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés)

Enfermedad de las arterias coronarias (CAD, por sus siglas en inglés)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por


855-742-0123, Relé 711


21

MANUAL PARA EL

AFILIADO

sus siglas en inglés)

MemberConnections

Connections Plus Disponible para los afiliados de alto riesgo.

Fluvention

Servicios de interpretación: por teléfono, personales

Cubiertos cuando los solicite sin costo alguno.

Puff Free Pregnancy Un programa especializado para dejar de fumar dirigido a embarazadas de alto riesgo.

Programa para dejar de fumar

Un programa de control de enfermedades y administración de casos para afiliados de alto riesgo que deciden dejar de fumar.

Exclusiones ¿Cuáles son los servicios que New Hampshire Healthy Families no cubre? Es posible que los servicios que están cubiertos o no cambien de vez en cuando. Cuando haya cambios, le enviaremos una notificación. Los beneficios que no cubre New Hampshire Healthy Families pueden estar cubiertos por programas estatales y federales. Para recibir información sobre la elegibilidad para estos beneficios, comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de New Hampshire al 1 (800) 852-3345/línea TDD: 1-800735-2964, o con 2-1-1 New Hampshire al 1-866-444-4211/línea TDD: 1-603-634-3388. Los siguientes servicios y suministros no están cubiertos o se encuentran limitados en este plan (tenga en cuenta que esta no es una lista exhaustiva).

Si un servicio se clasifica como “Sin cobertura” ni New Hampshire Healthy Families ni el estado pagarán estos servicios. Si solicita atención relacionada con alguno de los servicios “Sin cobertura”, será responsable del pago de todos los gastos.

Servicios sin cobertura Detalles adicionales Comentarios

Aborto (voluntario) Algunos abortos no están cubiertos en

Sin cobertura


855-742-0123, Relé 711


22

MANUAL PARA EL

AFILIADO

circunstancias limitadas.

Medicina alternativa Acupuntura, biorretroalimentación

Sin cobertura

Atención quiropráctica Sin cobertura

Cirugía estética o plástica Sin cobertura

Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, impotencia y disfunción sexual

Sin cobertura

Procedimientos, medicamentos y equipos experimentales

Sin cobertura

Cirugía de reasignación de sexo Sin cobertura

Artículos de higiene personal Sin cobertura

Equipos no médicos Sin cobertura

Exámenes físicos solicitados para empleos, seguros o licencias

Sin cobertura

Queratotomía radial Sin cobertura

Servicios no permitidos por las leyes federales o estatales

Sin cobertura

Servicios para controlar y bajar de peso

Esto incluye: medicamentos o productos para bajar de peso, membrecía de gimnasios o equipos destinados a bajar de peso.

Sin cobertura

Centro de cuidado intermedio (ICF, por sus siglas en inglés) para personas con retraso mental (MR, por sus siglas en inglés)

Cubierto por el programa de pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) de Medicaid

Medicaid para servicios escolares Cubierto por el programa FFS de Medicaid

Servicios de beneficios dentales Cubierto por el programa FFS de Medicaid

Servicios de exención para trastorno cerebral adquirido

Cubierto por el programa FFS de Medicaid

Servicios de exención para Cubierto por el programa FFS de


855-742-0123, Relé 711


23

MANUAL PARA EL

AFILIADO

personas con discapacidad del desarrollo

Medicaid

Servicios de exención del programa de opciones para la independencia


Servicios de exención para el apoyo en el hogar


Centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)


Atención atípica en un centro de enfermería especializada


Cuidado hospitalario a largo plazo, SNF


Casa de reposo de un centro de cuidado intermedio


Atención atípica en un centro de cuidado intermedio


Cuidado hospitalario a largo plazo, ICF


Hogar Glencliff Cubierto por el programa FFS de Medicaid

Servicios para el desarrollo, servicios y apoyo de intervención temprana


Nuevo beneficio de abuso de sustancias que incluye Asesores autorizados y expertos en abuso de alcohol y drogas (MLDAC, por sus siglas en inglés)


Terapia en el hogar - División de niños, jóvenes y familias (DCYF, por sus siglas en inglés)


Servicio de apoyo médica infantil - DCYF


Servicios intensivos en el hogar y la comunidad - DCYF


Servicios de acogimiento familiar - DCYF



855-742-0123, Relé 711


24

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Instituciones privadas no médicas para niños - DCYF


Intervención en casos de crisis - DCYF


CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA New Hampshire Healthy Families trabaja con un gran grupo de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores de atención médica. Este grupo se conoce como la red. En la mayoría de los casos, deberá recibir la atención dentro de la red de New Hampshire Healthy Families. Excepto los servicios de emergencias, de atención urgente y de planificación familiar, todos los servicios deben obtenerse a través de los proveedores de la red de New Hampshire Healthy Families o de proveedores no pertenecientes a la red aprobados previamente.

Tres pasos fáciles para establecer una relación con un médico de cabecera y un domicilio médico

1) Elija a un médico. Si no elige uno, New Hampshire Healthy Families elegirá uno por usted. Puede encontrar esta información en la tarjeta de identificación del afiliado. Podrá elegir otro médico durante la llamada de bienvenida para afiliados nuevos.

2) Programe una cita con su médico en el plazo de 90 días a partir del momento de la afiliación.

3) Hable con su médico sobre cualquier problema de salud que tenga.

¿Qué es un médico de cabecera (PCP)?

Cuando se afilie a New Hampshire Healthy Families, debe elegir un médico de cabecera (PCP). Su PCP es un médico al cual asiste regularmente para que atienda sus necesidades médicas. Debe recibir toda la atención médica básica de su PCP. Puede llamar a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. Visitar a su médico para realizarse chequeos periódicos le ayudará a detectar problemas de salud en etapas tempranas. Es posible que esto le evite tener que acudir a la sala de emergencias. Si nunca ha visitado a su PCP, apenas se afilie a New Hampshire Healthy Families debe llamarlo, presentarse como un nuevo afiliado y programar una cita para una consulta preventiva. Le recomendamos que no espere a estar enfermo para visitar a su médico por primera vez.

¿Qué es un domicilio médico?


855-742-0123, Relé 711


25

MANUAL PARA EL

AFILIADO

El establecimiento de un domicilio médico significa tener una relación entre usted y su PCP. Su PCP controlará y guiará su atención y lo asistirá en la coordinación de cualquier servicio que necesite.

Responsabilidades del PCP

El PCP:

Se asegurará de que usted obtenga todos los servicios necesarios según el criterio médico cuando los necesite.

Hará un seguimiento de la atención que usted reciba de otros proveedores médicos.

Se ocupará de las remisiones para la atención especializada y otros servicios ofrecidos.

Le brindará la atención continua que usted necesite.

Actualizará su historia clínica y llevará un registro de toda la atención que usted reciba del PCP y de los especialistas.

Prestará los servicios del mismo modo para todos los pacientes.

Le practicará exámenes físicos con regularidad.

Le brindará atención preventiva. (Página 38)

Le aplicará vacunas con regularidad.

Se asegurará de que usted se pueda comunicar con él/ella y con los demás médicos en todo momento.

Hablará con usted sobre las instrucciones anticipadas disponibles y adjuntará las instrucciones anticipadas correspondientes a su historia clínica.

New Hampshire Healthy Families considera que es importante que visite a su PCP. New Hampshire Healthy Families le ofrece un programa llamado CentAccount®. Puede acumular recompensas por conductas saludables. Se incluye más información sobre este programa en el paquete de bienvenida para nuevos afiliados.

Cómo elegir el PCP La Guía de proveedores de New Hampshire Healthy Families es una lista de todos los proveedores de la red de New Hampshire Healthy Families, incluidos médicos y hospitales. Indica la dirección, el número de teléfono y el idioma que habla cada proveedor. Cuando deba elegir un PCP, busque uno de los siguientes tipos de profesionales:

Pediatras


855-742-0123, Relé 711


26

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Médicos Generales/de Familia

Medicina Interna

Obstetras/Ginecólogos

Enfermeros Registrados Practicantes

Asistentes Médicos (bajo la supervisión de un médico)

Enfermeros Registrados Practicantes Avanzados (ARNP, por sus siglas en inglés)

En caso de tener necesidades especiales, un especialista puede ser su PCP si usted lo solicita. Debido a que New Hampshire Healthy Families siempre se esfuerza por ofrecer la mejor red de proveedores a todos sus afiliados, consulte el sitio web de New Hampshire Healthy Families en www.NHhealthyfamilies.com para verificar si se agregaron nuevos proveedores. Si desea obtener más información sobre el PCP antes de elegir, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. También puede consultar una lista de proveedores de la red en www.NHhealthyfamilies.com.

Cómo cambiar de PCP Puede cambiar de PCP en cualquier momento en los siguientes casos:

El PCP ya no se encuentra en su zona.

No está satisfecho con los servicios del PCP.

El PCP no presta los servicios que usted necesita debido a motivos religiosos o morales.

Desea tener el mismo PCP que otros integrantes de su familia. Debe notificarnos cuando cambia de PCP. Puede hacerlo de diferentes maneras. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

Cómo hacer una cita con el PCP Una vez que haya elegido el PCP, programe una cita para conocer al médico en el transcurso de 90 días, y, como mínimo, una vez por año. Esto les brindará la oportunidad de conocerse. El médico puede brindarle atención médica, asesoramiento e información sobre su salud. Llame al consultorio del PCP para programar la cita. Recuerde llevar la tarjeta de identificación del afiliado cada vez que vaya al consultorio del médico. Si tiene alguna dificultad para obtener una cita o ver al médico, comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

http://www.coordinatedcarehealth.com/

http://www.nhhealthyfamilies.com/


855-742-0123, Relé 711


27

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Tiempos de espera para programar/hacer las citas Los proveedores de la red deben atender en horarios razonables. Usted recibirá una cita según sus necesidades médicas. Debe recibir una cita en los siguientes plazos:

Tipo de proveedor/cita Plazo para la programación

Atención preventiva En un plazo de treinta (30) días calendario

Regular y rutina En un plazo de diez (10) días calendario

Evaluación clínica después del alta (transitorio) En un plazo de siete (7) días calendario después

del alta

Personal de enfermería para el cuidado en el hogar En un plazo de dos (2) días calendario después

del alta

Urgencias En un lapso de cuarenta y ocho (48) horas

Emergencia Inmediatamente, o visite la sala de emergencias

Cuidado de la salud del comportamiento Plazo para la programación

Regular y rutina Una cita en un plazo de 10 días hábiles para una

consulta de rutina al consultorio

Evaluación clínica después del alta (transitorio) En un plazo de siete (7) días calendario después

del alta

Consulta a domicilio con un asesor registrado después del alta

En un plazo de dos (2) días calendario

Urgencias En un lapso de 48 horas

Emergencia En un lapso de 6 horas para casos de emergencia

que no ponen en riesgo su vida.


855-742-0123, Relé 711


28

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Inmediatamente para casos de emergencia que ponen en riesgo su vida.

Citas con el PCP fuera del horario de atención Puede llamar al consultorio del PCP para solicitar información sobre cómo recibir atención en su zona fuera del horario habitual. Si tiene un problema de salud o alguna pregunta y no puede comunicarse con su PCP dentro del horario habitual de atención, puede llamar a NurseWise, la línea de enfermería médica de New Hampshire Healthy Families disponible las 24 horas, al 1-866-769-3085 para hablar con un enfermero. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

NOTA: excepto los servicios de emergencias y de planificación familiar, todos los servicios deben obtenerse a través de los proveedores de la red de New Hampshire Healthy Families o de proveedores no pertenecientes a la red aprobados previamente.

IMPORTANTE: si no puede asistir a una cita, llame al consultorio del médico para cancelarla con 24 horas de anticipación, como mínimo. Si necesita cambiar una cita, llame al consultorio del médico lo antes posible. Le pueden programar una nueva cita. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. NOTA: todas las solicitudes realizadas a partir del 15º día del mes entrarán en vigor el primer día del mes siguiente.

Qué debe hacer si su proveedor se retira de la red de New Hampshire Healthy Families Si su PCP está planeado retirarse de la red de proveedores de New Hampshire Healthy Families, le enviaremos una notificación al menos 30 días antes de que esto ocurra. Le asignaremos otro PCP automáticamente. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación

del afiliado con el nuevo PCP. También puede cambiar de PCP llamando al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. New Hampshire Healthy Families puede aprobar consultas con su médico por hasta 90 días después de que se retire de la red. Esto se puede hacer si usted está en tratamiento activo con el médico. Las afiliadas que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo pueden conservar el mismo médico hasta la primera consulta después del parto.


855-742-0123, Relé 711


29

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Durante este período, le ayudaremos a encontrar un nuevo médico. Usted recibirá los mismos servicios cubiertos. El médico debe estar de acuerdo con lo siguiente:

Tratarlo según sus necesidades de atención médica.

Aceptar el mismo nivel de pago de New Hampshire Healthy Families.

Cumplir con las normas de garantía de calidad de New Hampshire Healthy Families.

Cumplir con las políticas de New Hampshire Healthy Families respecto de las autorizaciones previas y el uso de los planes de tratamiento.

Brindarle la información médica necesaria relacionada con su atención. La cobertura continua solo está disponible si New Hampshire Healthy Families no le rescindió el contrato al PCP o al especialista debido a la calidad de su atención.

Continuidad y transición de la atención para los afiliados nuevos En ocasiones, los afiliados nuevos están recibiendo atención médica de un profesional que no pertenece a la red de proveedores de New Hampshire Healthy Families. En algunos casos, es posible que se le permita continuar con la atención de su médico hasta por 30 días. Para que los servicios de su médico anterior continúen, deben ser autorizados previamente por New Hampshire Healthy Families. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Las afiliadas nuevas en el segundo o tercer trimestre de embarazo pueden conservar el mismo médico hasta que hayan tenido al bebé y completado la primera consulta después del parto. Si usted tiene una enfermedad terminal, puede continuar viendo a su médico para la atención de su salud. Para que los servicios de su médico anterior continúen, deben ser autorizados previamente por New Hampshire Healthy Families. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Si usted es un afiliado que abandona nuestro plan para afiliarse a otro y cuenta con la atención médica continua, lo asistiremos en la transición de sus servicios al nuevo plan. El personal de New Hampshire Healthy Families se contactará con los representantes del nuevo plan y ayudarán para facilitar la transición de su atención. Para los afiliados que reciben atención activa y abandonan el plan de New Hampshire Healthy Families, informaremos acerca de los servicios activos y coordinaremos con el nuevo plan para garantizar una transición sin problemas ni interrupciones en la atención. New Hampshire Healthy Families compartirá su plan de atención, incluso la autorización de los servicios activos del nuevo plan si lo solicita.


855-742-0123, Relé 711


30

MANUAL PARA EL

AFILIADO

ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN

Servicios necesarios según el criterio médico Los servicios cubiertos que usted recibe deben ser necesarios desde el punto de vista médico. Esto significa obtener la atención adecuada, en el lugar adecuado y en el momento adecuado. New Hampshire Healthy Families hace uso de pautas reconocidas a nivel nacional, así como también personal médico matriculado para determinar la necesidad médica, lo cual significa que usamos criterios médicos establecidos y contamos con personal experimentado para buscar servicios que sean razonables y necesarios a fin de proteger la vida, prevenir enfermedades significativas o aliviar dolores intensos mediante el diagnóstico o tratamiento de enfermedades, dolencias o lesiones. New Hampshire Healthy Families no recompensa a los proveedores de su red ni a su personal por rechazar la atención.

Autorización previa de los servicios Cuando necesite atención, siempre debe llamar primero a su PCP. Algunos servicios cubiertos pueden necesitar una autorización previa o una evaluación por parte de New Hampshire Healthy Families antes de que se presten los servicios. Esto incluye los servicios o las consultas con proveedores que no pertenecen a la red y algunos especialistas. Los servicios de atención médica a domicilio y algunas cirugías también se deben evaluar. El médico puede decirle si para un servicio determinado se necesita una autorización previa. La lista se encuentra en el sitio web de New Hampshire Healthy Families en www.NHhealthyfamilies.com. También podrá al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 para consultar si New Hampshire Healthy Families debe realizar algún tipo de evaluación.

El médico nos informará por qué usted necesita el servicio. New Hampshire Healthy Families evaluará si el servicio está cubierto y si es adecuado. El personal clínico de New Hampshire Healthy Families tomará la decisión lo antes posible, según su estado de salud. Las decisiones normales se toman en un plazo de 14 días calendario. Si el servicio es urgente, la decisión se tomará en un plazo de tres (3) días. Les informaremos a usted y a su médico si el servicio fue aprobado o denegado. Si usted o el médico no están de acuerdo con la decisión, pueden solicitarnos una segunda revisión. Esto se conoce como una apelación. Consulte la sección “Satisfacción de los afiliados” del Manual para el afiliado para obtener más información sobre las apelaciones.

Si introducimos algún cambio importante en el proceso de autorización previa, lo informaremos de inmediato a los afiliados y a los médicos.


855-742-0123, Relé 711


31

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Segunda opinión médica Usted tiene derecho a recibir una segunda opinión médica sobre su opción de tratamiento. Esto significa hablar con otro médico sobre un problema determinado para conocer su opinión. Este segundo médico puede expresar su punto de vista. Esto podría ayudarlo a decidir si ciertos servicios o métodos son los mejores para usted. Si desea una segunda opinión, hable con su PCP. Su PCP o el Departamento de Atención al Afiliado de New Hampshire Healthy Families pueden ayudarlo a encontrar un médico que le brinde una segunda opinión. Puede elegir cualquier proveedor de la red de New Hampshire Healthy Families. Si no puede encontrar a un médico perteneciente a la red de New Hampshire Healthy Families, lo ayudaremos a encontrar a un médico fuera de la red. Si necesita consultar a un médico que no pertenece a la red para recibir una segunda opinión, debe obtener la autorización previa de New Hampshire Healthy Families. Las segundas opiniones están cubiertas por New Hampshire Healthy Families sin costo alguno para el afiliado. Las pruebas que se pidan para la segunda opinión deben ser emitidas por un médico de la red de New Hampshire Healthy Families. Las pruebas que le solicite el médico que le brindará una segunda opinión deben estar autorizadas previamente por New Hampshire Healthy Families. El PCP examinará la segunda opinión y lo ayudará a decidir cuál es el mejor plan de tratamiento.

Cómo obtener atención médica cuando esté fuera del estado Si está fuera de la zona de servicio y se le presenta una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No olvide llamarnos e informar su emergencia dentro de un plazo de 48 horas. No se necesita autorización previa. Fuera del estado, New Hampshire Healthy Families cubrirá únicamente los servicios médicamente necesarios.

Si se encuentra fuera del estado y tiene un problema urgente, acuda a una clínica de atención urgente o consulte a un PCP. No olvide mostrar su tarjeta de identificación del afiliado de New Hampshire Healthy Families antes de recibir los servicios.

Las dos situaciones en las que se cubren los servicios prestados fuera del estado son las siguientes:

Usted se encuentra fuera del estado y tiene una emergencia médica o de salud conductual. Puede ir a una sala de emergencias de cualquier estado si tiene una verdadera emergencia médica o de salud del comportamiento. Si lo atienden por una emergencia en un hospital fuera del estado, la atención de seguimiento debe ser provista por un profesional de la red de New Hampshire Healthy Families.


855-742-0123, Relé 711


32

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Además, es posible que deba comunicarse con su PCP para obtener una remisión si necesita consultar con un especialista.

Se determina que usted necesita atención especial que no puede recibir en New Hampshire. Si New Hampshire Healthy Families lo aprueba, se cubrirá el costo de la atención que reciba en otro estado. No se cubren los servicios que los afiliados reciban fuera de los Estados Unidos.

Atención fuera de la red Los servicios de emergencia que se reciben de proveedores que no pertenecen a la red no necesitan autorización de New Hampshire Healthy Families. Todos los demás servicios cubiertos prestados por un proveedor no perteneciente a la red necesitan la autorización previa de New Hampshire Healthy Families. Primero verificaremos si hay un proveedor dentro de la red que pueda tratar su afección. Si no lo hay, lo ayudaremos a encontrar un proveedor fuera de la red. En caso de que New Hampshire Healthy Families no apruebe la visita o los servicios solicitados fuera de la red, usted deberá pagar la totalidad del costo que ellos implican. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. New Hampshire Healthy Families le notificará si se autorizó la remisión.

Remisiones Es posible que usted necesite consultar a un médico determinado por afecciones, lesiones, enfermedades o problemas de salud específicos. Hable con el PCP primero. El PCP lo remitirá a un especialista de la red de New Hampshire Healthy Families para que diagnostique o trate su problema específico. No acuda a un especialista sin la remisión del PCP. Por lo general, el especialista no podrá atenderlo sin la aprobación de New Hampshire Healthy Families y de su PCP. Hay ciertas excepciones que se enumeran en la sección sobre "Autorremisiones" del Manual para el afiliado. Siempre asegúrese de tener la remisión del PCP en primer lugar. Si tiene alguna pregunta sobre cómo obtener una remisión, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

Para algunas afecciones, se necesita la atención continua del especialista. New Hampshire Healthy Families le permitirá al PCP otorgar una remisión permanente a un especialista de la red de New Hampshire Healthy Families en los siguientes casos:

El especialista de la red de New Hampshire Healthy Families está de acuerdo con un plan de tratamiento para usted.

El especialista pone al PCP al corriente sobre su estado y sobre su plan de tratamiento.


855-742-0123, Relé 711


33

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Los servicios del especialista son parte de los beneficios cubiertos por New Hampshire Healthy Families.

NOTA: si su especialista lo remite a otro especialista, es probable que el primero deba obtener la autorización de New Hampshire Healthy Families y de su PCP.

Autorremisiones Usted puede autorremitirse para ciertos servicios cubiertos. No es necesario tener autorización del PCP ni de New Hampshire Healthy Families para estos servicios.

Usted puede obtener la cobertura para los siguientes servicios independientemente de que el médico pertenezca o no a la red de proveedores de New Hampshire Healthy Families. Puede autorremitirse para los siguientes servicios:

Servicios de emergencias

Servicios y suministros de planificación familiar

Servicios de salud preventiva para mujeres

Tratamiento de las enfermedades agudas de la mujer

Atención urgente fuera del horario de atención La atención urgente no es lo mismo que la atención de emergencias. La atención urgente es necesaria cuando tiene una lesión o enfermedad que debe tratarse en el transcurso de 48 horas. Por lo general, no pone en riesgo la vida, pero no es posible esperar a tener una consulta con el PCP.

Solo deberá ir a la sala de emergencias si el médico le indica que vaya o si tiene una emergencia que pone en riesgo su vida. Si necesita atención urgente, siga estos pasos:

Llame al PCP. El nombre y número de teléfono figuran en la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families. El PCP puede brindarle atención e instrucciones por teléfono.

Si llama fuera del horario de atención y no puede comunicarse con el PCP, llame a NurseWise al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123). Lo atenderá un enfermero. Asegúrese de tener a mano el número de la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families. El enfermero puede ayudarlo por teléfono o remitirlo a otro servicio de atención. Es posible que deba darle su número de teléfono al enfermero. Durante el horario habitual de atención, el enfermero lo ayudará a comunicarse con el PCP.


855-742-0123, Relé 711


34

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Si le indican que debe consultar a otro médico o dirigirse a la sala de emergencias del hospital más cercano, lleve su tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families. Pídale al médico que se comunique con su PCP o con New Hampshire Healthy Families.

Atención de emergencia New Hampshire Healthy Families cubre los servicios médicos de emergencia las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Los servicios de emergencias son necesarios para tratar lesiones accidentales o la aparición de lo que razonablemente aparenta ser una enfermedad. Surge una emergencia cuando una persona común y razonable podría esperar que la falta de atención pondría en peligro la salud del afiliado o, en caso de una embarazada, la salud del bebé por nacer.

Cuándo debe acudir a la sala de emergencias:

Huesos quebrados.

Heridas de bala o de elementos cortantes.

Sangrado que no se detiene.

Si está embarazada y empieza el trabajo de parto o sangra.

Dolor intenso de pecho o ataque al corazón.

Sobredosis de drogas.

Intoxicación.

Quemaduras graves.

Choque (es posible que sude, sienta sed, se sienta mareado o se le ponga la piel pálida).

Convulsiones o epilepsia.

Dificultad para respirar.

Repentina incapacidad para ver, moverse o hablar.

Cuándo NO debe acudir a la sala de emergencias:

Gripe, resfriado, dolor de garganta y dolor de oídos.

Esguinces o torceduras.

Corte o raspón que no requiere sutura.

Para obtener más medicamentos o un nuevo surtido de un medicamento recetado.

Dermatitis del pañal.

Las salas de emergencias son para las emergencias. Si puede, llame al médico en primero. Si su estado es grave, llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. No necesita la aprobación del médico. Si no está seguro de si se trata de una emergencia, llame al PCP. El PCP le indicará lo que debe hacer. Si el PCP no está disponible, el médico que atienda la


855-742-0123, Relé 711


35

MANUAL PARA EL

AFILIADO

llamada puede ayudarlo. Es posible que haya un mensaje que le indique lo que debe hacer. Si tiene alguna pregunta, también puede llamar a NurseWise, nuestra línea de asesoramiento médico disponible las 24 horas, al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1- 855-742-0123). No importa si el hospital no pertenece a la red de New Hampshire Healthy Families. Puede usar cualquier hospital si se trata de una emergencia. Usted o algún representante DEBE llamar a su PCP y a New Hampshire Healthy Families dentro de las 48 horas posteriores a la internación. De este modo, el PCP puede brindarle la atención de seguimiento que usted pueda necesitar o hacer los arreglos necesarios para que la reciba. Lo ayudaremos a obtener la atención de seguimiento. Llame al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1- 855-742-0123).

Servicios de transporte en caso de emergencias New Hampshire Healthy Families cubre el transporte terrestre en ambulancia por emergencias hasta el hospital más cercano para recibir atención de emergencia. El traslado en ambulancia hasta la sala de emergencias del hospital en situaciones que no revisten una emergencia no es un servicio cubierto por New Hampshire Healthy Families y es posible que deba pagarlo. El transporte en ambulancia de uno a otro establecimiento de salud está cubierto únicamente si es necesario según el criterio médico y ha sido coordinado y aprobado por un proveedor perteneciente a la red de New Hampshire Healthy Families.

Transporte para casos que no son emergencias Si no tiene automóvil ni alguien cercano disponible para que lo lleve al hospital, como afiliado de New Hampshire Healthy Families, podemos ayudarlo a que asista a sus citas médicas como también a sus citas odontológicas cubiertas por el estado. El transporte está cubierto para todos los servicios necesarios según el criterio médico. New Hampshire Healthy Families se complace en ofrecer este servicio a través de Access2Care.

Si necesita ayuda para asistir a una cita, comuníquese con Access2Care al 1-866-769-3085. Debe llamar al menos tres (3) días hábiles antes de la fecha de su cita. Los traslados médicos de urgencia pueden solicitarse con menos de 3 días de aviso, y es posible que consultemos a su médico para asegurarnos de que la cita es urgente. Si tiene una emergencia y necesita ayuda para llegar a la sala de emergencias, llame al 911. ¿Qué información debo tener cuando realice la llamada? El número de Medicaid.


855-742-0123, Relé 711


36

MANUAL PARA EL

AFILIADO

La dirección del lugar donde lo

buscarán (incluso la ciudad y el código postal) y la dirección y el número de teléfono

de destino.

Si utiliza una silla de ruedas u otro equipo para acudir a sus citas.

Para menores de 16 años, el nombre del adulto que viajará con el niño.

Debe estar listo una hora antes de su cita. El conductor lo llamará 24 horas antes de su cita para confirmar el horario exacto en que lo buscará. Si han pasado 15 minutos de la hora en que acordaron que lo buscarían, comuníquese con Access2Care al 1-866-769-3085. Si asistirá a más de una cita, en el mismo lugar, la misma semana, debe comunicarse con nosotros. Póngase en contacto con Access2Care lo antes posible para que podamos confirmar que hemos reservado su traslado para acudir a su cita y para regresar a su hogar.

Visión New Hampshire Healthy Families permite que los afiliados elijan entre una selección estándar de marcos y lentes. Los afiliados pueden optar por no recibir el beneficio estándar y seleccionar marcos fuera de la selección estándar. Se aprobará una asignación como un crédito para la compra de anteojos con lentes unifocales o anteojos con lentes bifocales o trifocales. Todos los gastos que excedan la asignación serán responsabilidad del afiliado.

Servicios de estabilización después de una emergencia Son los servicios necesarios para estabilizar su estado después de una emergencia. No se requiere autorización previa para dichos servicios. No importa si usted recibe la atención de emergencia dentro o fuera de la red de New Hampshire Healthy Families. Cubriremos los servicios para asegurarnos de que se haya estabilizado después de la emergencia.

FARMACIA

Programa de farmacia Puede obtener recetas a través de la cobertura de New Hampshire Healthy Families si acude a una farmacia que acepte a los afiliados de New Hampshire Healthy Families. Es posible que algunos medicamentos no estén cubiertos por New Hampshire Healthy Families. En una farmacia de New Hampshire Healthy Families pueden informarle cuáles son los medicamentos que no están cubiertos, o ayudarle a encontrar otro medicamento que sí


855-742-0123, Relé 711


37

MANUAL PARA EL

AFILIADO

lo esté. También puede preguntar a su médico cuáles medicamentos están cubiertos, y qué es lo mejor para usted.

Autorización previa Algunos medicamentos tienen límites o requieren una autorización previa antes de surtir la receta. Si se necesita la autorización previa, la farmacia se lo informará a su médico. Si el médico considera que existe un motivo médico para obtener el medicamento, puede llamar a New Hampshire Healthy Families para obtener la autorización de la cobertura. Si New Hampshire Healthy Families no otorga la aprobación, se les notificará a usted y a su médico de tal decisión y se les indicará cómo presentar una apelación.

Suministro de medicamentos de emergencia Si su médico no está disponible para autorizar una receta, es posible que pueda obtener un suministro de emergencia para 72 horas (tres días). Las farmacias que tienen un contrato con US Script están autorizadas a brindar un suministro de medicamentos para 72 horas, y se les reembolsará por el costo de los ingredientes y la tarifa de entrega.

Medicamentos de venta sin receta Algunos medicamentos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) están cubiertos por New Hampshire Healthy Families. Para que un medicamento OTC esté cubierto, debe estar indicado en una receta válida extendida por un médico matriculado. Si usted compra medicamentos OTC y no presenta la receta de un médico, deberá pagarlos.

Medicamentos excluidos Algunos medicamentos no están cubiertos por New Hampshire Healthy Families. Estos incluyen, entre otros, los siguientes:

Medicamentos de la Implementación del Estudio de la Eficacia de los Medicamentos (DESI)

Medicamentos para la fertilidad

Minoxidil tópico

Vaniqa®

Medicamentos que se usan para tratar la disfunción eréctil o sexual


855-742-0123, Relé 711


38

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Cómo surtir una receta New Hampshire Healthy Families cubre la mayoría de los medicamentos que su médico le indica. El médico le dará una receta para que pueda presentarla en la farmacia o quizás le sea posible enviar la receta por usted. New Hampshire Healthy Families proporciona recetas para sus afiliados a través de farmacias que tienen un contrato con US Script. Puede surtir sus recetas en la mayoría de las farmacias. Es importante que presente la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families en la farmacia. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia o tiene dificultades para obtener sus medicamentos, llame a New Hampshire Healthy Families al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123).

Proveedor de farmacias especializadas Ciertos medicamentos están cubiertos solamente cuando los suministran proveedores de farmacias especializadas de New Hampshire Healthy Families. CVS/Caremark es un proveedor de farmacias especializadas de New Hampshire Healthy Families. Estos medicamentos no están disponibles en las farmacias minoristas. CVS/Caremark le brinda los siguientes servicios:

• Pueden enviar los medicamentos a su hogar o al consultorio médico.

• Cuentan con personal que puede responder a sus preguntas sobre

medicamentos.

• Están disponibles las 24 horas, los siete (7) días de la semana.

• Pueden ofrecerle información, materiales y apoyo continuo.

• CVS/Caremark desea ayudarlo a tomar sus medicamentos correctamente para

controlar su afección médica.

Si alguna pregunta sobre los programas farmacéuticos, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD

Detección de riesgos para la salud New Hampshire Healthy Families desea saber cómo podemos brindarle un mejor servicio. Un modo de hacerlo es solicitarle que complete el formulario de Detección de riesgos para la salud que se incluye en el Paquete de bienvenida. Este formulario nos brinda la


855-742-0123, Relé 711


39

MANUAL PARA EL

AFILIADO

información necesaria para determinar sus necesidades. Una vez que complete el formulario, envíelo de inmediato en el sobre con franqueo prepago que le hemos entregado. También puede completar este formulario en nuestro sitio web enwww.NHhealthyfamilies.com. Si tiene alguna pregunta sobre el formulario, llame al 1-866-769-3085.

Administración de casos Comprendemos que algunos afiliados tienen necesidades especiales. En esos casos, New Hampshire Healthy Families les ofrece a los afiliados servicios de administración de casos para ayudarlos con sus necesidades especiales de atención médica. Si tiene necesidades especiales de atención médica, necesidades de salud del comportamiento, está embarazada o tiene alguna discapacidad, la administración de casos podría ser de ayuda. Nuestros administradores de casos son enfermeros registrados o asistentes sociales. Pueden ayudarlo a comprender enfermedades graves y hacer los arreglos para su atención con los médicos. El administrador de casos trabaja con usted y con su médico para ayudarlo a obtener la atención que necesita. Este servicio se ofrece a los afiliados que tienen afecciones complejas. Con frecuencia, estos afiliados deben consultar a varios médicos. Además, podrían necesitar suministros médicos o ayuda en el hogar. Entre estas afecciones, se pueden incluir las siguientes:

Anemia falciforme

Esclerosis múltiple

Enfermedades renales

Trasplantes de órganos

VIH/SIDA

Hemofilia

Salud conductual

Nuestros administradores de casos son enfermeros o asistentes sociales que pueden ayudar a los afiliados a comprender sus enfermedades.

Nuestro enfermero trabaja con el afiliado y sus médicos para ayudarlo a obtener la atención que necesita. Los enfermeros pueden coordinar los servicios de atención médica domiciliaria y los demás servicios que sean necesarios. Si tiene necesidades especiales de atención médica o alguna discapacidad, la administración de casos podría ayudarlo. El



855-742-0123, Relé 711


40

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Departamento de Atención al Afiliado puede brindarle más información sobre los servicios de administración de casos. Usted puede solicitar hablar con un administrador de casos.

Control de enfermedades

New Hampshire Healthy Families cuenta con varios programas destinados a mejorar la salud de nuestros afiliados. Sabemos que esto implica más que simplemente ayudarlo a consultar al médico. También implica ayudarlo a manejarse dentro del sistema de atención de la salud para que pueda obtener los tratamientos y los servicios sociales que necesita. Comprende, además, ayudarlo a entender y controlar sus afecciones. Lo hacemos con educación y la ayuda personal de los empleados de New Hampshire Healthy Families. El objetivo de este servicio es optimizar la calidad de la atención y ayudarlo a mejorar su salud. New Hampshire Healthy Families trabaja con Nurtur para brindarles a nuestros afiliados servicios de control de enfermedades. Los instructores de Nurtur Health tienen amplios conocimientos sobre las siguientes afecciones:

Asma Diabetes Hipertensión arterial Problemas cardíacos Control del peso COPD

Todos nuestros programas tienen como objetivo ayudarlo a comprender y controlar activamente su salud. Estamos aquí para ayudarlo en lo siguiente:

Cómo tomar los medicamentos. Qué pruebas de detección debe hacerse. Cuándo debe llamar al médico.

Lo ayudaremos a obtener todo lo que necesite. Le brindaremos recursos para ayudarlo a informarse sobre su afección y a controlarla. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. Puede solicitar hablar con un instructor de salud.

Atención preventiva New Hampshire Healthy Families reconoce la importancia de la buena salud. Ofrecemos

servicios de atención preventiva para que usted y su familia permanezcan saludables. Lo


855-742-0123, Relé 711


41

MANUAL PARA EL

AFILIADO

alentamos a recibir las vacunas y las pruebas

de detección necesarias para ayudarlo a minimizar el riesgo de contraer enfermedades

crónicas. Las pruebas de detección brindan la oportunidad de detectar y tratar las

enfermedades de manera temprana lo que podría mejorar los resultados. Es importante

que visite su médico de cabecera o domicilio médico para obtener dichos servicios de

atención preventiva. Trabajaremos con usted y su médico para asegurar el acceso a la

atención necesaria. A continuación enumeramos algunos de los servicios de atención

preventiva que le brindamos.

Atención preventiva cubierta para adultos:

Vacunas: vacunas para adultos

Pruebas de evaluación de la salud del comportamiento y la depresión

Consultas de bienestar

Control de enfermedades, como las siguientes:

o Asma

o Cardiopatías

o Diabetes

o Obesidad

Atención preventiva cubierta para mujeres:

Atención prenatal

Servicios educativos y clínicos

Start Smart for Your Baby

Pruebas de detección y laboratorio rutinarias

Consultas de chequeo de mujeres

Prueba de detección del cáncer de mama


855-742-0123, Relé 711


42

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Prueba de detección del cáncer del

cuello uterino

Los servicios de atención preventiva para los niños pueden incluir los siguientes:

Pruebas de detección del autismo

Evaluaciones de la salud del comportamiento

Pruebas de detección de enfermedades congénitas

Pruebas de detección de la depresión

Evaluación del desarrollo

Barniz fluorado: salud oral

Control de la altura, el peso, la masa corporal

Vacunas

Pruebas de detección de riesgos

Cuidado de la visión

Programa CentAccount® New Hampshire Healthy Families cuenta con un programa para recompensarlo por adoptar conductas saludables. Estas conductas saludables comienzan cuando recibe el formulario de Detección de riesgos para la salud que se incluye en el Paquete de bienvenida. Cada vez que cumple con una conducta saludable suma nuevas recompensas en la tarjeta de CentAccount. Puede usar la tarjeta CentAccount para ciertos productos relacionados con la salud en tiendas que aceptan MasterCard® (como Target, Wal-Mart, Walgreens y las farmacias locales). También puede usar la tarjeta para servicios relacionados con la salud en los consultorios de los proveedores de atención médica que aceptan MasterCard. Encontrará información sobre el programa CentAccount en nuestro sitio web en www.NHhealthyfamilies.com. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 para obtener más información.



855-742-0123, Relé 711


43

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Estudios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)

Health Check (EPSDT) es un programa de atención preventiva para niños, desde su nacimiento y hasta los 21 años de edad. Los niños y los jóvenes deben visitar al médico periódicamente, aunque no estén enfermos. En este cuadro, se muestra cuándo deben visitar al médico los bebés, los niños y los jóvenes adultos para un examen de salud. No queremos que su hijo pierda ningún paso clave hacia una buena salud mientras crece. Los médicos y los enfermeros examinarán al niño o adolescente. Les aplicarán vacunas contra las enfermedades, cuando sean necesarias. Las vacunas son importantes para mantener saludable a su hijo. También le harán preguntas sobre los problemas de salud y le indicarán qué debe hacer para mantenerse saludable. Si se detecta algún problema durante el examen médico, el médico puede remitirlo a un especialista o pedir cualquier prueba necesaria, como análisis de laboratorio, radiografías, etc.

Grupo de edad Programación de exámenes de salud

Primera infancia Nacimiento De 3 a 5 días Cada 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses

Infancia temprana 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses 3 años 4 años

Infancia media y adolescencia Todos los años hasta los 21 años

Para programar una consulta de Health Check, llame al médico. Si tiene algún problema para obtener una cita, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.


855-742-0123, Relé 711


44

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Servicios de planificación familiar

El plan de salud de New Hampshire Healthy Families cubre los servicios de planificación familiar. Puede obtener estos servicios y suministros de proveedores que no pertenezcan a nuestra red.No es necesaria una remisión. Estos servicios son gratuitos para nuestros afiliados. Se trata de servicios voluntarios y confidenciales, incluso si usted es menor de 18 años. Algunos ejemplos de servicios de planificación familiar son los siguientes:

Educación y asesoramiento de personal capacitado para ayudarlo a tomar decisiones

Información sobre los métodos anticonceptivos

Exámenes físicos

Consultas de seguimiento

Servicios de vacunación

Pruebas de embarazo

Suministros de anticonceptivos

Pruebas y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual (STD, por sus siglas en inglés)

Si está embarazada Si está embarazada o planifica quedar embarazada, tenga en cuenta lo siguiente:

Vaya al consultorio médico tan pronto como crea estar embarazada. Es importante para su salud y para la salud del bebé que consulte con el médico a la brevedad. Consultar con el médico pronto ayudará a que su bebé tenga un buen comienzo. Es incluso mejor consultar con el médico antes de quedar embarazada, a fin de preparar el cuerpo para el embarazo.

Programe una cita con el dentista para una limpieza y un chequeo.

Propóngase llevar un estilo de vida más saludable. Los hábitos de estilo de vida saludables incluyen hacer ejercicios, comer alimentos saludables y balanceados, y descansar de 8 a 10 horas por la noche.

Servicios para el embarazo y la maternidad Hay medidas que puede tomar para tener un embarazo seguro. Consulte a su médico si tiene algún problema de salud, como diabetes e hipertensión. No consuma tabaco, alcohol ni medicamentos no recetados antes ni durante el embarazo. New Hampshire Healthy


855-742-0123, Relé 711


45

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Families le recomienda consultar con el médico antes de quedar embarazada si ha tenido alguno de los siguientes problemas:

Tres o más abortos espontáneos.

Dio a luz a un bebé prematuro (es decir que el bebé nació antes de las 37 semanas de embarazo).

Dio a luz a un bebé muerto.

Comentario sobre el ácido fólico: el ácido fólico es un nutriente muy importante que puede ayudarla a tener un bebé más sano. Debe tomar ácido fólico antes de quedar embarazada o tan pronto como se entere de que está embarazada. Algunos alimentos contienen ácido fólico, por ejemplo: jugo de naranja, verduras verdes, frijoles, arvejas, cereales de desayuno fortificados, arroz enriquecido y pan de trigo integral. Es difícil obtener suficiente ácido fólico únicamente de los alimentos. Consulte con el médico sobre tomar vitaminas prenatales, y visítelo tan pronto crea estar embarazada. Si tiene alguna pregunta sobre el ácido fólico o su embarazo, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

Start Smart for Your Baby®

Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para mujeres embarazadas. New Hampshire Healthy Families desea ayudarla a que pueda cuidar de sí misma y del bebé durante todo el embarazo. Se le puede brindar información por correo, por teléfono y a través del sitio web de Start Smart en www.startsmartforyourbaby.com. El personal de Start Smart puede responder sus preguntas y brindarle asistencia si tiene algún problema. Incluso podemos hacer los arreglos para una consulta a domicilio, si es necesaria.

Si está embarazada y fuma, New Hampshire Healthy Families puede ayudarla a dejar de fumar. Tenemos un programa de cesación del tabaquismo especial para embarazadas, disponible sin cargo para usted. El programa cuenta con médicos capacitados dispuestos a entablar una relación personal con usted. Le brindarán educación, asesoramiento y el apoyo que necesita para dejar de fumar. Mediante la colaboración telefónica en equipo, usted y su instructor de salud pueden elaborar un plan para modificar su conducta y su estilo de vida. Estos instructores la animarán y la motivarán para que deje de fumar.

Tenemos muchos modos de ayudarla a tener un embarazo saludable. Antes de que podamos ayudarla, debemos saber si está embarazada. Podemos ayudarla a comunicarse con Medicaid para averiguar si reúne los requisitos para la cobertura de la maternidad.


855-742-0123, Relé 711


46

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 tan pronto como se entere de que está embarazada. La ayudaremos a obtener la atención especial que usted y su bebé necesitan.

MemberConnections®

MemberConnections es un programa que promueve la salud preventiva y lo conecta con servicios de atención médica y servicios sociales comunitarios de alta calidad. Los representantes de MemberConnections están capacitados especialmente para proveer asistencia a los afiliados de New Hampshire Healthy Families. Pueden ayudarlo a determinar qué médicos están disponibles en su zona, encontrar servicios de apoyo y coordinar los servicios que necesita. Los representantes de MemberConnections trabajan con los Administradores de casos de New Hampshire Healthy Families para asegurarse de que se cubran sus necesidades de atención médica. Comuníquese con el Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085. También pueden visitarlo en su hogar para ayudarlo con sus necesidades de atención médica y servicios sociales.

ConnectionsPLUS®

ConnectionsPLUS es parte del programa MemberConnections y ofrece teléfonos celulares gratuitos a ciertos afiliados que no tienen acceso seguro y confiable a un teléfono. Este programa permite que nuestros afiliados tengan acceso inmediato a los médicos, los administradores de casos, el personal de New Hampshire Healthy Families, los servicios remotos de salud y al 911 durante las 24 horas. Para obtener más información sobre el programa, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 o visite nuestro sitio web en www.NHhealthyfamilies.com.

SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS Esperamos que usted siempre esté a gusto con nosotros y con los proveedores de nuestra red. Si no lo está, lo rogamos que nos lo diga. New Hampshire Healthy Families cuenta con pasos para manejar cualquier problema que usted pueda tener. New Hampshire Healthy Families les ofrece a todos sus afiliados los siguientes procesos para lograr la satisfacción de los afiliados:

Proceso interno de quejas

Proceso interno de apelaciones

Acceso a una audiencia equitativa de Medicaid



855-742-0123, Relé 711


47

MANUAL PARA EL

AFILIADO

New Hampshire Healthy Families conserva durante siete (7) años los registros de todas las quejas y apelaciones que presentan sus afiliados y sus representantes autorizados, y de las respuestas a estas.

Proceso interno de agravios New Hampshire Healthy Families desea resolver completamente sus problemas e inquietudes. New Hampshire Healthy Families no tomará represalias ni lo tratará de manera diferente si usted presenta una queja. Una queja es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una “acción”. Las quejas son reclamos verbales o escritos presentados ante New Hampshire Healthy Families por usted o por su representante autorizado, incluido su proveedor, respecto de cualquier aspecto o acción de New Hampshire Healthy Families relacionado con usted. Una apelación es una solicitud de revisión de una acción o una determinación adversa, en la que se siguen los pasos de una apelación interna.

Cómo presentar una queja Si presenta una queja, esto no afectará sus servicios de atención médica. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar nuestros servicios.

Para presentar una queja, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123). También puede escribir una carta y enviarla por correo a la dirección que figura más abajo o enviar su queja por fax a New Hampshire Healthy Families al 1-877-502-7255. No olvide incluir lo siguiente:

Su nombre y apellido.

Su número de identificación de Medicaid.

Su dirección y número de teléfono.

Con qué no está satisfecho.

Qué desearía que sucediera.

New Hampshire Healthy Families

Grievance and Appeal Coordinator 2 Executive Park Dr. Bedford, NH 03110


855-742-0123, Relé 711


48

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Si otra persona presenta la queja en su nombre, debemos tener su permiso escrito para que esa persona inicie la queja o apelación. Para recibir un formulario puede llamar al Departamento de Atención al Afiliado o visitar www.NHhealthyfamilies.com. Este formulario le permite ceder a otra persona su derecho de presentar una queja o apelación. Un médico puede presentar una queja o apelación en su nombre. Si necesita ayuda para completar una queja o un intérprete, llame a New Hampshire Healthy Families al 1-866-769-3085. Si tiene algún comprobante o información en sustento de su queja, puede enviarlos y los incorporaremos en su caso. Puede brindarle esta información a New Hampshire Healthy Families mediante su inclusión en una carta, o mediante correo electrónico o fax, o en persona en New Hampshire Healthy Families. También puede solicitar recibir copias de los documentos que New Hampshire Healthy Families utilizó para tomar decisiones sobre su atención, queja o apelación. Puede esperar una resolución oral o una respuesta por escrito de parte de New Hampshire Healthy Families en el transcurso de 45 días calendario a partir de la presentación de la queja. No tomaremos ninguna represalia contra usted o su representante por presentar una queja o apelación ante New Hampshire Healthy Families.


855-742-0123, Relé 711


49

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Proceso interno de apelación

Cómo presentar una apelación Una apelación es una solicitud de revisión de una Notificación de resolución adversa. Esta revisión nos hace examinar otra vez la Notificación de resolución. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. Las resoluciones se producen cuando New Hampshire Healthy Families:

Rechaza la atención solicitada.

Disminuye la cantidad de atención.

Suspende la atención previamente aprobada.

Niega el pago de la atención y usted podría tener la obligación de pagarla. Usted sabrá que New Hampshire Healthy Families ha tomado una resolución porque le enviaremos una carta. Esta carta se conoce como Notificación de resolución. Si no está de acuerdo con la resolución, puede presentar una apelación.

¿Quién puede presentar una apelación?

Usted, el afiliado (o el padre o tutor de un afiliado menor de edad).

La persona que usted designe.

Un médico en su nombre.

Usted debe otorgar el permiso por escrito si otra persona presentará la apelación en su nombre. New Hampshire Healthy Families incluirá un formulario en la carta de la Notificación de resolución. Llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 si necesita ayuda. Podemos ayudarlo a presentar la apelación.

¿Cuándo debe presentarse una apelación? En la Notificación de resolución, se le informará sobre el proceso. Puede presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibió la Notificación de resolución. Si presenta la solicitud por teléfono o en persona, también debe enviar a New Hampshire Healthy Families una carta en la que confirme su solicitud.


855-742-0123, Relé 711


50

MANUAL PARA EL

AFILIADO

También puede solicitar que pueda seguir obteniendo la atención relacionada con su revisión mientras resolvemos el asunto. Es posible que deba pagar esta atención, si la resolución no está a su favor.

New Hampshire Healthy Families le comunicará la decisión por escrito en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que realice la solicitud. Si se necesitan más de 30 días calendario para tomar una decisión, le enviaremos una carta. New Hampshire Healthy Families solicitará más tiempo si se necesita más información. Este tiempo adicional podría ser mejor para su caso. New Hampshire Healthy Families solicitará los 14 días calendario adicionales por escrito. En la carta, se explicará por qué necesitamos más tiempo.

Apelaciones expeditas

Es posible que usted o su médico deseen que adoptemos una resolución más rápidamente. Puede solicitar una revisión expedita si usted o el médico consideran que su salud está en riesgo. Si considera que es necesario, comuníquese con el Coordinador de quejas y apelaciones al 1-866-769-3085. Tomaremos la resolución en el transcurso de 3 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación. No obstante, el período de revisión podría extenderse hasta 14 días. New Hampshire Healthy Families hará todos los esfuerzos razonables para comunicarse con usted por teléfono si se niega su apelación. También recibirá una carta en la que le indicaremos el motivo de la resolución y qué debe hacer si no está de acuerdo con ella.

Audiencia equitativa de Medicaid para las apelaciones ¿Qué sucede si todavía no estoy a gusto con la resolución?

Si no está conforme con la decisión de New Hampshire Healthy Families, puede solicitar una audiencia equitativa de Medicaid cuando haya agotado sus derechos de apelación con New Hampshire Healthy Families.

Usted o el médico pueden solicitar una audiencia equitativa de Medicaid dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la notificación de resolución o decisión. Si solicita una audiencia equitativa de Medicaid y desea que continúen sus beneficios, debe presentar su solicitud dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en que recibe nuestra decisión. Si la audiencia equitativa de Medicaid del estado concluye que la decisión de New Hampshire Healthy Families es correcta, es posible que usted deba pagar el costo de la continuación de los beneficios.

Para solicitar una audiencia equitativa de Medicaid, escriba a la siguiente dirección: Administrative Appeals Unit Office of Operations Support


855-742-0123, Relé 711


51

MANUAL PARA EL

AFILIADO

NH Department of Health & Human Services 105 Pleasant Street Concord, NH 03301

1-800-852-3345, ext. 4292


855-742-0123, Relé 711


52

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Programa contra el mal uso, el abuso y el fraude (WAF, por sus siglas en inglés)

Autoridad y responsabilidad New Hampshire Healthy Families se toma en serio la tarea de descubrir y denunciar los casos de fraude y abuso. Nuestro personal está disponible para hablar con usted al respecto. A continuación, se incluyen la dirección y los números de teléfono:

New Hampshire Healthy Families Compliance Department


O bien, puede llamar a la línea gratuita de New Hampshire Healthy Families para casos de mal uso, abuso y fraude al 1-866-685-8664.

Mal uso, abuso y fraude significa que cualquier afiliado, proveedor u otra persona hace un mal uso de los recursos de Medicaid o de New Hampshire Healthy Families. Entre otros, esto incluye lo siguiente:

Prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación de afiliado de New Hampshire Healthy Families o su tarjeta de identificación de Medicaid a otra persona.

Hacer mal uso de los beneficios de New Hampshire Healthy Families o Medicaid.

Facturarle a New Hampshire Healthy Families por servicios “gratuitos”

Facturación ilegal a New Hampshire Healthy Families por parte de un proveedor.

Facturarle a New Hampshire Healthy Families por servicios que no se prestaron.

Cualquier acción con el fin de defraudar a New Hampshire Healthy Families o a Medicaid.

También puede denunciar el fraude o el abuso a Medicaid. A continuación, se incluyen la dirección y el teléfono de Medicaid:

Office of the Attorney General Medicaid/Healthcare Fraud Unit

33 Capitol Street Concord, NH 03301

(603) 271-1246


855-742-0123, Relé 711


53

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Los beneficios de atención médica se le ofrecen según su elegibilidad para Medicaid y el programa de gestión de la atención de Medicaid de New Hampshire. Usted no debe compartir sus beneficios con otras personas. Los proveedores de la red de New Hampshire Healthy Families también deben denunciar todo mal uso de los beneficios de New Hampshire Healthy Families. New Hampshire Healthy Families debe, además, informar el mal uso o el uso fraudulento de los beneficios ante Medicaid. Si usted hace mal uso de los beneficios, podría perderlos. Medicaid también podría tomar medidas legales contra usted si usted hace mal uso de los beneficios.

Si cree que un médico, un hospital, otro afiliado de New Hampshire Healthy Families u otra persona hace mal uso de los recursos de Medicaid o de New Hampshire Healthy Families, avísenos de inmediato. Tomaremos medidas contra las personas que lo hagan. New Hampshire Healthy Families tomará en serio su llamado sobre el mal uso, el abuso y el fraude. Llame a la línea directa sobre el mal uso, el abuso y el fraude de New Hampshire Healthy Families al 1-866-685-8664. No es necesario dar su nombre.

Qué debe hacer si recibe una factura No olvide hablar con el médico acerca de los servicios que están cubiertos y los que no están cubiertos. No se le deben facturar los servicios que estén cubiertos, en tanto y en cuanto usted cumpla las reglas del plan. Si le facturan un servicio que debería estar cubierto por New Hampshire Healthy Families, comuníquese de inmediato con su proveedor. Asegúrese de que el proveedor tenga toda la información sobre el seguro y sepa cómo facturarle a New Hampshire Healthy Families. Si continúa recibiendo facturas del proveedor después de proporcionarle la información sobre el seguro, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 para solicitar asistencia. No pague la factura de su bolsillo.

Si solicita un servicio no cubierto por New Hampshire Healthy Families, el médico le pedirá que firme una declaración que indique que usted pagará el servicio de su bolsillo. Si firma una declaración que indique que pagará el servicio no cubierto, deberá pagar la factura. Si tiene alguna pregunta sobre una factura, llame al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085.

Otros seguros

Debe informarle a New Hampshire Healthy Families y a Medicaid si tiene otra cobertura de seguro con otra compañía. New Hampshire Healthy Families puede ayudarlo a coordinar los demás beneficios con su otra compañía de seguros.


855-742-0123, Relé 711


54

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Lesiones o enfermedades accidentales (subrogación) Si un afiliado de New Hampshire Healthy Families debe consultar con un médico por una lesión o enfermedad causada por otra persona o empresa, debe llamar al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 para informarlo. Por ejemplo, si se lesiona en un accidente de automóvil, lo muerde un perro o se cae y se lastima en una tienda, es posible que otra compañía de seguros deba pagar las facturas del médico o del hospital. Cuando llame, necesitaremos el nombre de la persona responsable, de su compañía de seguros y los nombres de los abogados involucrados.

Derechos y responsabilidades del afiliado En el Manual para el afiliado, se informa a los afiliados sobre sus derechos y responsabilidades. Los proveedores de la red de New Hampshire Healthy Families también deben respetar y aceptar los derechos de los afiliados. Los afiliados de New Hampshire Healthy Families tienen los siguientes derechos:

Ser tratados con respeto y debida consideración por su dignidad y privacidad.

Recibir información acerca de las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentada de forma adecuada a la capacidad del afiliado de comprenderla.

Participar en las decisiones relacionadas con su atención médica, incluido el derecho de negarse a recibir un tratamiento.

Recibir información completa sobre su afección específica y las opciones de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

Obtener segundas opiniones.

Obtener información sobre tratamientos experimentales disponibles y ensayos clínicos, y cómo acceder a dichas investigaciones.

Obtener asistencia con la coordinación de la atención del consultorio del PCP.

No estar sometido a limitaciones o aislamientos que se usen como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, según se especifica en las disposiciones federales sobre el uso de limitaciones y aislamientos.

Expresar una inquietud o presentar una apelación acerca de New Hampshire Healthy Families o de la atención que proporciona y recibir una respuesta dentro de un plazo razonable.

Solicitar y recibir una copia de su historia clínica (una copia sin cargo) y solicitar que se la modifique o corrija.


855-742-0123, Relé 711


55

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Elegir el profesional de atención medida en la medida que sea posible y adecuado, de conformidad con lo establecido en la reglamentación 42 CFR § 438.6(m).

Recibir servicios de atención médica que sean accesibles, comparables en monto, duración y alcance a los provistos por el programa FFS de Medicaid, y de suficiente monto, duración y alcance de modo que sea razonable esperar que se logren los fines para los cuales se prestan.

Recibir servicios que sean adecuados y que no sean denegados o reducidos únicamente debido al diagnóstico, el tipo de enfermedad o el estado de salud.

Recibir toda la información (por ejemplo, notificaciones de inscripción, materiales infamativos, materiales didácticos, opciones y alternativas de tratamiento disponibles) en un modo y formato que sea fácilmente comprensible, según se define en el Acuerdo del proveedor y en el presente Manual para el afiliado.

Recibir servicios de interpretación sin costo en todos los idiomas, no solo los que se determinen comunes.

Ser notificado de que dispone de servicios de interpretación y cómo acceder a ellos.

Los afiliados de New Hampshire Healthy Families tienen las siguientes responsabilidades:

Informar a New Hampshire Healthy Families de la pérdida o el robo de una tarjeta de identificación.

Presentar la tarjeta de identificación de New Hampshire Healthy Families cuando se utilicen los servicios de atención médica.

Estar familiarizado con los procedimientos de New Hampshire Healthy Families según la capacidad de los afiliados.

Llamar o comunicarse con New Hampshire Healthy Families para obtener información y aclaración sobre sus preguntas.

Proporcionar a los proveedores de la red participantes información médica precisa y completa.

Seguir el tratamiento recetado de atención que recomendó el proveedor o informar al proveedor los motivos por los cuales no se siguió el tratamiento lo antes posible;

Hacer todo lo posible por mantener las citas acordadas y de seguimiento, y tener acceso a los servicios de atención preventiva.

Llevar estilos de vida saludables y evitar conductas perjudiciales.

Proporcionar información completa y precisa a todos los proveedores de atención médica.

Conocer las disposiciones, reglas y restricciones de la cobertura de New Hampshire Healthy Families.


855-742-0123, Relé 711


56

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Realizar preguntas sobre los proveedores para determinar los posibles riesgos, beneficios y costos de las alternativas de tratamiento, y tomar decisiones de atención después de analizar detenidamente todos los factores pertinentes.

Seguir el proceso de quejas establecido por New Hampshire Healthy Families (y detallado en el Manual para el afiliado) si hay un desacuerdo con un proveedor.


855-742-0123, Relé 711


57

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Directivas anticipadas Todos los afiliados adultos de New Hampshire Healthy Families tienen derecho a presentar Directivas anticipadas con respecto a las decisiones relacionadas con la atención médica. Esto incluye planificar el tratamiento antes de que sea necesario. Las Directivas anticipadas son formularios que puede completar para proteger sus derechos a la atención médica. Puede hablar con su proveedor sobre las Directivas anticipadas o llamar al Departamento de Atención al Afiliado al 1-866-769-3085 a fin de solicitar ayuda para obtener el formulario. Una vez que lo haya completado, solicítele al PCP que lo incorpore en su historia clínica. Juntos, usted y el PCP pueden tomar decisiones que lo tranquilicen. Esto puede ayudar a que el PCP y otros proveedores comprendan sus deseos respecto de la salud. Debe hablar con su médico sobre sus deseos. Durante la implementación de dichos derechos, se presentará una declaración precisa sobre las limitaciones si el proveedor, en su buena voluntad, no puede llevar a cabo una directiva anticipada. Se informará al afiliado si el límite se debe a la objeción de una persona o institución, el efecto de la objeción y la ley que da lugar a la objeción.

Las Directivas anticipadas no le quitan el derecho a tomar sus propias decisiones y únicamente se aplican cuando usted no puede expresarse por sí mismo. Si no se siguen sus instrucciones, usted puede presentar un reclamo. Los reclamos relacionados con el incumplimiento de los requisitos de las Directivas anticipadas pueden presentarse ante el Departamentos de Seguros. Se puede enviar una solicitud por escrito a:

Insurance Department Consumer Services Division

21 South Fruit Street, Suite 14 Concord, NH 03301

1-603-271-2261 Estos son algunos ejemplos de instrucciones anticipadas:

Testamento

Poder para la atención médica

Órdenes de “no reanimar”


855-742-0123, Relé 711


58

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Nuestras políticas y procedimientos de las Directivas anticipadas se revisan según sea necesario para abordar cualquier cambio en las leyes vigentes. Le comunicaremos sobre dichos cambios en un plazo de 90 días después de la fecha en que se implemente el cambio en caso de que lo afecte.

No se lo discriminará por no tener las Directivas anticipadas.

59

MANUAL PARA EL

AFILIADO

NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de entrada en vigencia: 1 de diciembre de 2013

Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, llame al 1-866-769-3085. Si tiene dificultades auditivas, llame a nuestra línea TDD/TTY al 1-855-742-0123 o relé 711.

Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, llame al teléfono 1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123 o relé 711).

Se ofrecen servicios de interpretación sin cargo alguno.

Obligaciones de entidades cubiertas:

New Hampshire Healthy Families es una Entidad cubierta según lo definido y regulado por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996. New Hampshire Healthy Families tiene la obligación legal de garantizar la privacidad de su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Debemos comunicarle esta Notificación. Incluye nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con su PHI. Debemos cumplir con los términos de la notificación actual. Debemos comunicarle si se produce una infracción de su PHI que no haya estado resguardada. Esta Notificación describe la manera en que podemos usar y divulgar su PHI. También describe sus derechos a acceder, cambiar y administrar su PHI. También expresa cómo hacer uso de dichos derechos. New Hampshire Healthy Families puede cambiar esta Notificación. Nos reservamos el derecho a hacer que la Notificación revisada o cambiada entre en vigencia para su PHI con la que ya contamos. También podremos hacer que entre en vigencia para cualquier PHI que obtengamos más adelante. New Hampshire Healthy Families actualizará y le enviará esta Notificación de manera oportuna siempre que se realice un cambio importante en los siguientes puntos indicados en la notificación:

o los usos y divulgaciones; o sus derechos; o nuestras obligaciones legales; o otras prácticas de privacidad descritas en la notificación.

Las notificaciones actualizadas se encontrarán en nuestro sitio web o en nuestro Boletín informativo para afiliados. También le enviaremos una copia por correo postal o por correo electrónico si lo solicita.

EN ESTA NOTIFICACIÓN SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

PERSONAL Y CÓMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACIÓN. LÉALA CON ATENCIÓN.

60

MANUAL PARA EL

AFILIADO

Usos y divulgaciones de su PHI:

La siguiente es una lista que presenta los modos en que podemos usar o divulgar su PHI sin su autorización o permiso:

Tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI a un médico o a otro proveedor de atención médica que le proporcionen un tratamiento. Lo hacemos para coordinar su tratamiento entre los proveedores. También lo hacemos para que nos ayude a tomar decisiones sobre autorizaciones previas relacionadas con sus beneficios.

Pagos. Podemos usar y divulgar su PHI para realizar el pago de los beneficios por los servicios de atención médica que recibió. Podemos divulgar su PHI para efectuar pagos a otro plan médico, proveedor de atención médica u otra entidad. Esto está sujeto a las Normas federales de privacidad. Entre las actividades relacionadas con el pago se incluyen las siguientes:

o procesar reclamaciones; o determinar la elegibilidad o

cobertura de reclamaciones; o emitir facturas de primas;

o revisar servicios necesarios según el criterio médico;

o realizar una revisión de utilización de las reclamaciones.

Operaciones relacionadas con la atención de la salud. Podemos usar y divulgar su PHI para realizar operaciones relacionadas con la atención de la salud. Entre estas actividades se incluyen las siguientes:

o brindar servicios al cliente; o responder a las reclamaciones y apelaciones; o brindar la administración de casos y coordinación de la atención; o realizar revisiones médicas de las reclamaciones y otras evaluaciones de la

calidad; o realizar actividades de mejora.

Durante nuestras operaciones relacionadas con la atención de la salud, podemos divulgar su PHI a socios comerciales. Celebraremos acuerdos por escrito con dichos socios a fin de proteger la privacidad de su PHI. Podemos divulgar su PHI a otra entidad que esté sujeta a las Normas federales de privacidad. La entidad también debe tener una relación con usted para sus operaciones relacionadas con la atención médica. Entre estas actividades se incluyen las siguientes:

o evaluación de la calidad y actividades de mejora; o revisión de la competencia o capacidades de los profesionales de la atención

médica;

61

MANUAL PARA EL

AFILIADO

o administración de casos y coordinación de la atención;

o detección o prevención del fraude o abuso en la atención médica.

Recordatorios de citas/Alternativas de tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI para recordarle de una cita para recibir un tratamiento o atención médica. Podemos usar o divulgar su información para comunicarle sobre alternativas de tratamiento. Podemos usar o divulgar su información para otros beneficios o servicios relacionados con la salud. Por ejemplo, información sobre cómo dejar de fumar o perder peso.

Según los requisitos de la ley.Si la ley federal, estatal o local exige el uso o la divulgación de su PHI; podemos usar o divulgar su información PHI. Podemos hacerlo si el uso o la divulgación cumple con la ley. El uso o la divulgación se limita a los requisitos de la ley. Pueden presentarse otras leyes o regulaciones que entren en conflicto. Si esto sucede, cumpliremos con las leyes o regulaciones más restrictivas.

Actividades de salud pública. Podemos divulgar su PHI a las autoridades de salud pública para prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad. Podemos divulgar su PHI a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Podemos hacerlo para garantizar la calidad, seguridad o efectividad de los productos o servicios bajo el control de la FDA.

Víctimas del maltrato y abandono. Podemos divulgar su PHI a una autoridad gubernamental local, estatal o federal. Incluye a agencias de servicios sociales o servicios de protección autorizadas por la ley para tener estos informes. Lo haremos si contamos con el conocimiento razonable de un caso de abuso, abandono o violencia doméstica.

Procesos judiciales y administrativos. Podemos divulgar su PHI en procesos judiciales y administrativos. También podemos divulgarla en respuesta a los siguiente:

o una orden de parte de un tribunal;

o tribunal administrativo; o citaciones; o emplazamiento;

o orden judicial; o pedidos de presentación de

pruebas; o solicitudes legales similares.

Cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su PHI relevante para el cumplimiento de la ley cuando así se lo requiera. Por ejemplo, en respuesta a lo siguiente:

62

o una orden judicial; o una orden dictada por un tribunal; o citaciones; o emplazamientos emitidos por un funcionario judicial; o citación del jurado indagatorio.

También podemos divulgar su PHI relevante para identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo, testigo presencial o desaparecido.

Médicos forenses y directores de funerarias.Podemos divulgar su PHI a médicos forenses y directores de funerarias. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para determinar la causa de muerte. También podemos divulgar su PHI a los directores de funerarias, según sea necesario, para que lleven a cabo sus funciones.

Donación de órganos, córneas y tejidos. Podemos divulgar su PHI a organizaciones para la obtención de órganos. También podemos divulgar su PHI a otras entidades involucradas en la búsqueda, incorporación a bancos o trasplante de lo siguiente:

o o órganos cadavéricos; o córneas; o tejidos.

Amenazas para la salud o la seguridad. Podemos usar o divulgar su PHI si consideramos de buena fe que es necesario para prevenir o mitigar una amenaza grave o inminente. Se incluyen amenazas a la salud o la seguridad de una persona o del público.

Funciones gubernamentales especiales. Si es miembro de las Fuerzas Armadas de los EE.UU., podemos divulgar su PHI según lo exigido por las autoridades del comando militar. También podemos divulgar su PHI:

o a funcionarios federales autorizados para la seguridad nacional; o para actividades de inteligencia; o al Departamento del Estado para determinar la pertinencia médica; o para facilitar servicios de protección del Presidente o de otras personas

autorizadas.

Indemnización por accidentes laborales. Podemos divulgar su PHI para cumplir con las leyes relacionadas con la indemnización por accidentes laborales u otros programas similares establecidos por la ley. Estos son programas que brindan beneficios por las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo sin importar quién tenga la culpa.

Situaciones de emergencias. Podemos divulgar su PHI en una situación de emergencia si usted no puede responder ni está presente. Esto incluye a familiares, amigos personales cercanos, agencias autorizadas de asistencia ante catástrofes o cualquier otra persona que nos haya comunicado. Haremos uso de nuestro criterio profesional y experiencia para decidir si la divulgación es necesario para su

63

beneficio. Si lo es, solo divulgaremos la PHI que sea directamente relevante para la persona involucrada en su cuidado

Investigación. En algunos casos, podremos divulgar su PHI a investigadores cuando se haya aprobado su estudio de investigación clínica. Deben haber establecido las salvaguardias necesarias para garantizar la privacidad y protección de su PHI.

Acuerdo verbal de los usos y divulgaciones de su PHI

Podemos aceptar su acuerdo verbal para usar y divulgar su PHI a otras personas. Esto incluye a familiares, amigos personales cercanos u cualquier otra persona que usted identifique. Puede oponerse al uso o divulgación de su PHI al momento de recibir la solicitud. Puede otorgarnos su acuerdo u objeción verbal por adelantado. También puede hacerlo al momento del uso o la divulgación. Limitaremos el uso o la divulgación de su PHI en estos casos. Limitaremos la información a lo que sea directamente relevante para la persona involucrada en su tratamiento o pago de la atención médica. Podemos hacer uso de su acuerdo u objeción verbal para usar o divulgar su PHI ante una situación catastrófica. Podemos entregársela a una entidad autorizada de asistencia ante catástrofes. Limitaremos el uso o la divulgación de su PHI en estos casos. Se limitará a la notificación a un familiar, representante personal u otra persona responsable de su cuidado acerca de su ubicación y condición general. Puede otorgarnos su acuerdo u objeción verbal por adelantado. También puede hacerlo al momento del uso o la divulgación de su PHI

Usos y divulgaciones de su PHI que requieren su autorización por escrito

Tenemos la obligación de obtener su autorización por escrito para usar y divulgar su PHI, con algunas excepciones, por los siguientes motivos:

Venta de la PHI. Solicitaremos su aprobación por escrito antes de realizar una divulgación que se considere como una venta de su PHI. La venta de su PHI significa que recibimos un pago por la divulgación de su PHI de esta manera.

Marketing. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar su PHI para fines de marketing, con excepciones limitadas. Por ejemplo, cuando entablamos una comunicación comercial en persona con usted. O bien, cuando ofrecemos regalos promocionales de valor nominal.

Notas de psicoterapia. Solicitaremos su aprobación por escrito para usar o divulgar cualquier nota de psicoterapia que se encuentre en nuestros archivos, con excepciones limitadas. Por ejemplo, para ciertas funciones de tratamiento, pago u operaciones relacionadas con la atención de la salud.

Todos los demás usos o divulgaciones de su PHI que no se describan en esta Notificación solo se realizarán con su aprobación por escrito. Puede revocar su autorización en cualquier momento. La solicitud para revocar su autorización debe realizarse por escrito. La solicitud para revocar su autorización entrará en vigencia tan pronto como lo solicite. Existen dos casos en los que no entrará en vigencia inmediatamente después de presentar la solicitud.

64

El primer caso es cuando ya hayamos realizado ciertas acciones conforme a la aprobación que nos había otorgado. El segundo caso es antes de recibir su solicitud por escrito para revocar su autorización.

Sus derechos

Los siguientes son los derechos relacionados con su PHI. Si desea ejercer cualquiera de los siguientes derechos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra al final de esta Notificación.

Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI para el tratamiento, pago u operaciones relacionadas con la atención médica. También puede solicitar la divulgación a personas involucradas en su atención o en el pago de esta. Esto incluye a familiares o amigos cercanos. Su solicitud debe establecer las restricciones que solicita. También debe indicar a quiénes se aplican estas restricciones. No es necesario que estemos de acuerdo con esta solicitud. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud de restricción. No cumpliremos con esta, si la información es necesaria para brindarle un tratamiento de emergencia. Sin embargo, restringiremos el uso o la divulgación de su PHI a un plan médico para el pago o las operaciones relacionadas con la atención médica cuando haya realizado el pago total del servicio o artículo de su bolsillo.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted para hablar sobre su PHI de otra manera o en otras ubicaciones. Este derecho solo se aplica si la información podría ponerlo en peligro si no se la comunica de otra manera o en otras ubicaciones. No es necesario que explique el motivo de su solicitud. Sin embargo, usted debe expresar que la información podría ponerlo en peligro si no se realiza el cambio. Debemos trabajar con su solicitud si es razonable y si indica la otra manera o ubicación donde se debe comunicar su PHI.

Derecho a acceder a su PHI y a recibir una copia de esta. Usted tiene derecho a leer u obtener copias de su PHI incluida en un expediente designado, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le entreguemos copias en formatos que no sean fotocopias. Le entregaremos la información en el formato que solicite a menos que no podamos hacerlo por razones prácticas. Para acceder a su PHI, debe presentar una solicitud por escrito. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito. Le comunicaremos si es posible revisar las razones de la denegación. También le informaremos cómo solicitar una revisión o si la denegación no puede revisarse.

Derecho a cambiar su PHI. Tiene derecho a solicitar que cambiemos su PHI si considera que la información no es correcta. Debe solicitarlo por escrito. Debe explicar la razón que explique por qué debe cambiarse la información. Podemos rechazar su solicitud por diversos motivos. Por ejemplo, si no creamos la información que desea cambiar o el creador de la PHI puede realizar el cambio. Si rechazamos su solicitud, le proporcionaremos una explicación por escrito. Usted puede responder con una declaración en la cual exprese que no está de acuerdo con nuestra decisión. Adjuntaremos su declaración a la PHI que nos solicitó cambiar. Si aceptamos su solicitud para cambiar la información, haremos todos los esfuerzos razonables para

65

informar a los demás acerca del cambio. Esto incluye a las personas que usted designe. También nos esforzaremos para incluir los cambios en las próximas divulgaciones de dicha información.

Derecho a recibir un registro de divulgaciones. Tiene derecho a recibir una lista de las

ocasiones en que, en los últimos 6 años, nosotros o nuestros socios comerciales divulgamos su PHI. Esto no se aplica a las divulgaciones por razones de tratamiento, pago y operaciones relacionadas con la atención médica, ni a las divulgaciones que usted autorizó entre otras actividades. Si realiza más de una solicitud en un período de 12 meses, es posible que le cobremos un cargo razonable según los costos por responder a estas solicitudes adicionales. Le proporcionaremos más información acerca de nuestros cargos cuando realice la solicitud.

Derecho presentar un reclamo. Si considera que se han violado sus derechos de privacidad o que nosotros hemos violado nuestras propias prácticas de privacidad, puede presentarnos su reclamo. Puede hacerlo por escrito. También puede hacerlo por teléfono. Utilice la información de contacto que figura al final esta Notificación. También puede enviar un reclamo por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Consulte la información de contacto en el sitio web del HHS en www.hhs.gov/ocr. Si lo solicita, le proporcionaremos la dirección para presentar un reclamo por escrito ante el HHS. NO TOMAREMOS MEDIDAS CONTRA USTED POR PRESENTAR UN RECLAMO.

Derecho a recibir una copia de esta Notificación. Puede solicitar una copia de nuestra Notificación en cualquier momento. Utilice la información de contacto que figura al final de la Notificación. Si obtiene esta Notificación desde nuestro sitio web o por correo electrónico, puede solicitar una copia impresa de esta.

Información de contacto Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación, sobre nuestras prácticas de privacidad relacionadas con su PHI o sobre el modo en que puede ejercer sus derechos, puede comunicarse con nosotros por escrito. También puede contactarnos por teléfono. Utilice la información de contacto que figura a continuación.

New Hampshire Healthy Families Attn: Privacy Official 2 Executive Park Dr. Bedford, NH 03110

1-866-769-3085 (TDD/TTY 1-855-742-0123, relé 711)

También puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos:

Office for Civil Rights Region I U.S. Department of Health & Human Services

Government Center John F. Kennedy Federal Building

Boston, MA 02203

Teléfono (617) 565-1340; Fax (617) 565-3809; TDD (617) 565-1343

66

Autorización para divulgar información de salud Notificación para el afiliado:

Al completar este formulario, permitirá a New Hampshire Healthy Families compartir su información de salud con la persona o el grupo que identifique a continuación.

Usted no está obligado a firmar este formulario ni a dar autorización para compartir su información de salud. Sus servicios y beneficios con New Hampshire Healthy Families no cambiarán si no firma este formulario.

Derecho a cancelar (revocar): si desea cancelar este Formulario de autorización, complete el Formulario de revocación que aparece en la página siguiente y envíelo por correo postal a la dirección que figura en la parte inferior de la página.

New Hampshire Healthy Families no puede prometer que la persona o el grupo con los que usted autorizó al Plan a compartir su información de salud no la compartan con terceros.

Conserve una copia de todos los formularios completos que nos envíe. New Hampshire Healthy Families puede enviarle copias, si las necesita.

Complete toda la información en este formulario. Cuando termine, envíelo por correo postal a la dirección que figura en la parte inferior de la página.

Información del afiliado: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): _________________________________________________________ Fecha de nacimiento del afiliado: ___/___/____N.º de identificación de Medicaid del afiliado/Nº de identificación del afiliado: __________________

Autorizo al New Hampshire Healthy Families a compartir mi información de salud con la persona o el grupo mencionado a continuación. El objetivo de la autorización es ayudarme en todo lo relacionado con los beneficios y servicios de New Hampshire Healthy Families.

Información del destinatario: Nombre (persona/grupo): __________________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________ Ciudad: _______________________ Estado: ____________ Código postal: ________ Teléfono: (____) ____ - ______ New Hampshire Healthy Families puede compartir la siguiente información de salud: (marque todas las casillas que correspondan)

Toda mi información de salud; O

Toda mi información de salud, EXCEPTO:

Información sobre medicamentos/medicamentos recetados

Información sobre el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Información sobre tratamientos por alcoholismo y drogadicción

Información sobre servicios de salud conductual o atención psiquiátrica

Otros: _______________________________

Fecha de finalización de la autorización: ________/_______/_______ (fecha en que la autorización finaliza, a menos que se la cancele)

Firma del afiliado: ______________________________________________________Fecha: ____/____/______

(El afiliado o el representante legal firman aquí)

Si firma en nombre del afiliado, describa su relación con el mismo. Si firma en nombre del afiliado o es un representante personal del afiliado, describa esto a continuación y envíenos copias de esos formularios (por ejemplo, un poder o una orden de tutela).

New Hampshire Healthy Families - Member Services


Línea gratuita: 1-866-769-3085 Fax: 1-877-502-7255

67

Revocación de la autorización para divulgar información de salud

Información del destinatario: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): _____________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________ Ciudad: ____________________ Estado: _______________ Código postal: ________ Teléfono: (____) ____ - ______ Fecha de la firma de la autorización (si la conoce): _______/_______/_______ Información del afiliado: Nombre del afiliado (en letra de imprenta): _____________________________________________________

Fecha de nacimiento del afiliado: ___/___/____ Nº de identificación de Medicaid del afiliado/N.º de identificación del afiliado: __________________

Comprendo que es posible que mi información médica ya se haya compartido debido a la autorización que otorgué anteriormente. También comprendo que esta cancelación se aplica solamente a la autorización que otorgué para compartir mi información médica con esta persona o este grupo. No cancela otros formularios de autorización que haya firmado para que se comparta mi información médica con otra persona u otro grupo. Firma del afiliado: ___________________________________________________ Fecha: ____/____/______

(El afiliado o el representante legal firman aquí)

Si firma en nombre del afiliado, describa su relación a continuación. Si es un representante personal del afiliado, describa esto a continuación y envíenos copias de esos formularios (por ejemplo, un poder notarial o una orden de tutela).

__________________________________________________________________________________________ New Hampshire Healthy Families dejará de compartir información sobre su salud cuando recibamos este formulario. Use la dirección que aparece a continuación. También puede llamar al número que aparece a continuación para obtener ayuda.

New Hampshire Healthy Families - Member Services



Deseo cancelar, o revocar, la autorización que otorgué a New Hampshire Healthy Families para compartir mi información de salud con esta persona o este grupo:

68

FORMULARIO PARA EL REPRESENTANTE AUTORIZADO

Usted tiene derecho a elegir a una persona para que lo represente en el proceso de apelación ante New Hampshire Healthy Families. Para designar un representante, complete este formulario y envíelo a New Hampshire Healthy Families. Puede revocar esta designación en cualquier momento mediante el envío de una solicitud por escrito. Tenga presente que si no recibimos un Formulario para el representante autorizado durante el plazo establecido para resolver su apelación, es posible que se desestime su apelación. Si se toma dicha resolución, se le notificará por escrito.

1. Por la presente, autorizo a _______________________________ para que actúe como mi representante

Nombre del representante designado

autorizado ante New Hampshire Healthy Families y comparta la información que se indica debajo de la Sección 2 acerca de la apelación o queja que presenté ante New Hampshire Healthy Families o su delegado.

2. New Hampshire Healthy Families podrá compartir la siguiente información (marcar todo lo que

corresponda):

Notificaciones de elegibilidad e información sobre la elegibilidad y el acceso a los beneficios de

New Hampshire Healthy Families Información sobre mi tratamiento médico (incluida la historia clínica y psiquiátrica). Al autorizar a

mi representante a compartir mi información, autorizo específicamente a compartir mi información relacionada con el tratamiento del alcoholismo y la drogadicción que se incluye en dicha información.

Otros: (especificar) _______________________________________________________

3. New Hampshire Healthy Families podrá compartir la información indicada anteriormente, en la Sección 2,

con la persona u organización que actúe como mi representante autorizado. 4. New Hampshire Healthy Families podrá compartir la información indicada en la Sección II para la

resolución oportuna de mi apelación. 5. Esta autorización tiene validez hasta: ____/____/________.

Fecha 6. Comprendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una carta a la siguiente

dirección:

New Hampshire Healthy Families 2 Executive Park Dr. Bedford, NH 03110


He tenido la oportunidad de leer y considerar esta autorización y acepto sus condiciones. ___/___/___ ________________________________________ __________________________________________ FECHA NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA FIRMA

Documents

También disponible en otros formatos - NH Healthy Families Heal… · También disponible en otros formatos La información de este folleto es sobre sus beneficios de New Hampshire