Taller espirometría

TALLER ESPIROMETRÍA

1- Introducción ¿qué es la espirometría forzada?1- Introducción ¿qué es la espirometría forzada?

2- ¿Qué medimos en una espirometría?2- ¿Qué medimos en una espirometría?

4- Interpretación de la espirometría: Pasos a seguir...4- Interpretación de la espirometría: Pasos a seguir...

5- La prueba broncodilatadora5- La prueba broncodilatadora

6- Las curvas de la espirometría y su gran utilidad práctica6- Las curvas de la espirometría y su gran utilidad práctica

7- Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones7- Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones

3- ¿Cómo se realiza una espirometría? Errores más frecuentes3- ¿Cómo se realiza una espirometría? Errores más frecuentes

8- Resumen 8- Resumen

10- EJERCICIOS de interpretación para practicar10- EJERCICIOS de interpretación para practicar

Espirometría Forzada

INTERCALAMOS ANALISIS DAFO DE LA ESPIROMETRIA EN C.S.

INTERCALAMOS ANALISIS DE LAS ESPIROMETRIA DEL C.S.

Es una exploración en la que a partir de una

inspiración máxima le pedimos al paciente que realice

una espiración lo más fuerte y mantenida posible y

medimos:

1.- Volumen de aire espirado

2.- Velocidad del aire espirado

con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6

segundos.

Introducción: ¿Qué es la espirometría forzada?

¿Qué parámetros medimos

en una espirometría?

¿Qué parámetros medimos

en una espirometría?22

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración:

F V CF V CCapacidad Vital Forzada

Introducción: ¿Qué parámetros medimos en una espirometría?

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo

de la espiración:

FEV1FEV1 VVolumen EEspiratorio FForzado

en el 11° segundo


La relación (en porcentaje):

FEV1 FEV1

FVCFVC


33 ¿Cómo se realiza una espirometría?

¿Cómo se realiza una espirometría?

1. No informar adecuadamente al paciente

2. No tener en cuenta las contraindicaciones ó peligros

3. Inicio poco “vigoroso”

4. Poco esfuerzo - motivación

5. Duración insuficiente (“no puedo más”)

6. Finalización precoz

7. Seleccionar mal la maniobra válida (no siempre el espirómetro selecciona correctamente la maniobra más válida)

¿Cómo se realiza una espirometría? Errores más frecuentes

Interpretación de la espirometría:

pasos a seguir:...

Interpretación de la espirometría:

pasos a seguir:...

44

1.- ¿ Está bien realizada la espirometría ?

2.- ¿ Tiene obstrucción ó restricción?

3.- ¿ Es leve, moderada ó severa?

Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...

1. El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibración. Calibrar a diario si se usa a diario.

2. “Motivar, estimular, ” al paciente

3. Insistir que es una prueba de esfuerzo.

4. No se deben realizar más de 8 intentos

5. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar

correctamente la maniobra válida (de tres

maniobras correctas seleccionar dos que sean

superponibles y de éstas la mejor).


Primer paso: ¿está bien realizada la espirometría?

OBSTRUCCIÓN

RESTRICCIÓN


Segundo paso: ¿Tiene obstrucción, restricción ó ambas?

Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir

Las gráficas



Valores observados en el paciente

Valores de referencia Porcentaje

La tabla de datos



VALOR OBSERVADO

(paciente)

VALOR DE REFERENCIA

(población) %

FVC (litros) 2,78 3,19 87

FEV1 (litros) 2,05 2,50 82

FEV1/FVC ( % ) 73,55

¿Dónde vemos la obstrucción o la restricción?



- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.

- Si un adulto NO es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.

Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70 < 70 = Obstrucción= Obstrucción Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70 < 70 = Obstrucción= Obstrucción

VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % ) < 70


Segundo paso: ¿Tiene obstrucción?

- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.

FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal




%

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80

FEV1/FVC ( % ) normal


Segundo paso: ¿Tiene restricción?

- Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.

FVC % < 80 %

FEV1 % < 80 %

FEV1/FVC < 70VALOR OBSERVADO

(PACIENTE)VALOR DE

REFERENCIA (POBLACION)

%

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80

FEV1/FVC ( % ) < 70


Segundo paso: ¿Tiene obstrucción + restricción?

Resumen de patrones espirométricos

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC % Normal

FEV1 %

FEV1/FVC Normal

VALOR OBSERVADO

VALOR DE REFERENCIA %

FVC (litros) >80

FEV1 (litros) >80

FEV1/FVC ( % ) >70 Leve 80-60 %

Moderada 60-40 %

Severa < 40%

> 70

> 80

> 80

Resumen de los parámetros y su significación Valores normales y clasificación de la gravedad

VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

75

84

90

Ejercicio: Interpreta de forma rápida las siguientes espirometrías

VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

75

84

90

Respuesta: ESPIROMETRIA NORMAL


VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

67

66

90


VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

67

66

90

Respuesta: PATRON OBSTRUCTIVO

Intro para soluciónIntro para solución


LEVE

VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

73

56

58


VALOR OBSERVADO


FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

73

56

58

Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO



Fortalezas

EL INTERES Y PREPARACION DEL PERSONAL ENCARGADO DE REALIZAR LA TECNICA ESPIROMETRICA EN EL CENTRO.

INTERES DEL PERSONAL FACULTATIVO DE PODER SOLICITAR LA PRUEBA EN EL CENTRO.

NUMERO IMPORTANTE DE ENFERMOS DE EPOC NO DIAGOSTICADOS Y LA NECESIDAD DE EMERGER ESTOS PACIENTRES

En el análisis de marzo 2.012: “se mantienen”.

Análisis interno

Debilidades

Análisis interno

EXISTENCIA DE UN UNICO PERSONAL DE ENFERMERIA, EN LA ACTUALIDAD, CON CAPACIDAD DE REALIZAR LA PRUEBA.

2.012: ha incorporado una segunda enfermera.

DEFICIENCIAS DEL PERSONAL FACULTATIVO PARA INTERPRETAR LOS RESULTADOS ESPIROMETRICOS.¿.....?

HORARIO ACTUAL INADECUADO PARA EL PACIENTE Y DIFICULTAD PARA LA FORMACION A OTROS ENFERMEROS.

se ha modificado el horario de la prueba

Análisis externo: Oportunidades y Amenazas

Oportunidades Amenazas

INTERES DE LOS ORGANOS DIRECTIVOS PARA EL AUMENTO DE LAS ESPIROMETRIAS EN LOS CENTORS DE SALUD.

AUMENTO DE LA FORMACION PARA INTEPRETACION DE LA ESPIROMETRIA.

PUESTA EN MARCHA DEL PLAN EPOC EN LA COMUNIDAD VALENCIANA.

CANSANCIO DE LOS PROFESIONEL POR LA ALTA PRESION ASISTENCIA.

EN EL 2.012:

EL “MALDITO DECRETO”






%

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % ) < 70

REPASANDO CONCEPTOS

¿Tiene obstrucción?






%

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80


REPASANDO CONCEPTOS

¿Tiene restricción?

VALOR OBSERVADO


FVC (litros) >80

FEV1 (litros) >80

FEV1/FVC ( % ) >70 Leve 80-60 %

Moderada 60-40 %

Severa < 40%

> 70

> 80

> 80


La prueba broncodilatadora


55

• Consiste en la inhalación de un beta-2

adrenérgico de acción corta (salbutamol,

terbutalina) y comprobar si la broncodilatación

es mayor de la esperada.

• Sirve para determinar la reversibilidad de la

obstrucción.


PBD =

FEV1 post – FV1 pre

(FEV1 post + FEV1 pre) / 2

X 100

1. Evalúa la reversibilidad de la obstrucción

2. Parámetro empleado para la PBD: FEV1FEV1

3. Técnica:

- Espirometría basal

- SALBUTAMOL (con cámara) ó TERBUTALINA

- espirometría tras 20-30 minutos: incremento del FEV1

La prueba broncodilatadora (PBD)

4. La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).

PBD =

FEV1 post – FV1 pre

(FEV1 post + FEV1 pre) / 2

X 100

5. Una prueba negativa no excluye el asma


La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).


VALOR PRE-DILATACION

VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20

FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28

FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8

Valor post-dilatación


Valor pre-dilatación Incremento


VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

63,09

55 20

Hombre de 59 años que padece de cardiopatía isquémica. Exfumador.

PBD positiva

La prueba broncodilatadora: ejemplo

obstrucción moderada


VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % )

65

63 17

Varón 35 años con sibilancias espiratorias


PBD positiva

La prueba broncodilatadora: ejemplo

ESPIROMETRIAS EN EL CENTRO DE SALUD DE REPUBLICA ARGENTINA

ESPIROMETRIAS POR AÑO

53

94

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

2010

2011

º


ESPIROMETRIAS 2,010 POR SEXO

60%

40%HOMBRE 32PACIENTES

MUJER 21PACIENTES


ESPIROMETRIAS 2,011 POR SEXO

55%

45% HOMBRE 52PACIENTES

MUJER 42PACIENTES


ESPIROMETRIAS 2010 POR EDAD

0

4

2

0

5

11

13

11

7

00

2

4

6

8

10

12

14

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90


ESPIROMETRIA 2011 POR EDAD

03

58

1310

23

29

30

0

5

10

15

20

25

30

35

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90


COMPARATIVA ENTRE AÑOS POR EDAD

0

5

10

15

20

25

30

35

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

2010

2011


16

2

23

6

6

4

8

14

5

10

12

4

11

3

2

0

6

7

3

5

0 5 10 15 20 25

abad

amoros

blay

hernandez

marti

naharro

raga

roca

torres

zarzosa

2010

2011

PACIENTES POR FACULTATIVO Y AÑO DE PETICION


ESPIROMETRIAS 2010 POR SOLICITANTE

87%

13%

FACULTATIVOSCENTRO DE SALUD

FACULTATIVOS DENEUMOLOGIA


ESPIROMETRIAS 2011 POR SOLICITANTE

74%

26%FACULTATIVOSCENTRO DE SALUD

FACULTATIVOS DENEUMOLOGIA

Las curvas de la espirometría


66

¿Qué información nos dan las curvas?

1. La calidad técnica de la maniobra .

2. Diagnóstico rápido orientativo.

3. Cómo seleccionar correctamente la

maniobra válida.

Las curvas nos ofrecen información visual sobre:


1. La calidad técnica de la maniobra

Buena calidadMala calidad



2.- Diagnóstico rápido orientativo

ObstrucciónNormal Restricción



3.- Selección correcta de la maniobra válida



Norma:

1. de 3 maniobras

correctamente realizadas

2. seleccionar 2 que sean

superponibles

3- y de éstas 2 seleccionar la

mejor.

1. Recorrido pasa CERCA de los puntos

de referencia

FVCFVC

Las curvas de la espirometría:

La curva Flujo/Volumen NORMAL

2. Morfología CONVEXA hacia el exterior

3 . Finalización cerca del punto de

referencia de la FVC

1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos

de referencia sobre todo la parte

media de la curva.


La curva Flujo/Volumen OBSTRUCTIVA

1. Morfología CÓNCAVA hacia el exterior

(forma típica de la obstrucción).

3. Finalización CERCA del punto de

referencia de la FVC.

FVCFVC

1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos

de referencia.


La curva Flujo/Volumen RESTRICTIVA

2. Morfología NORMAL hacia el exterior

3. Finalización LEJOS del punto de

referencia de la FVC

FVCFVC

1. Puntos de referencia

2. Morfología

3. Finalización

NORMAL OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA

MIXTA


La curva Flujo/Volumen (las 4 posibilidades)

FVCFVC

FVCFVCFVCFVC

FVCFVC

FVC

La curva Volumen TiempoLas curvas de la espirometría

La curva volumen tiempo describe gráficamente los litros de aire expulsados a lo largo de los segundos

Indicaciones,

Contraindicaciones,

Complicaciones

Indicaciones,

Contraindicaciones,

Complicaciones

77

1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.

2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo.

3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente.

4. Monitorización del tratamiento.

5. Evaluación preoperatoria.

6. Valoración de la incapacidad laboral.

7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior (SAOS, SRVAS).

¿Cuándo está indicado hacer una espirometría?

1. Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6 años, ancianos, trastornos cognitivos, …

2. Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa. ¡Durante una crisis grave de asma!

3. Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas, traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,…

¿Cuándo NO está indicado, ó incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometría?

1. Neumotórax

2. Aumento de presión intracraneal

3. Síncope y mareo

4. Dolor torácico

5. Tos paroxística

6. Broncospasmo

7. Infecciones

¿Qué complicaciones (raras) puede producir la realización de una espirometría en AP?

1. Informar previamente al paciente sobre lo que se le va a hacer

2. Suspender la administración de medicación: 6 horas antes en los beta-2 de acción corta y el bromuro de ipratropio y 24 horas antes los de larga duración.

3. No fumar al menos 4 horas antes de la prueba.

4. No llevar ropa excesivamente ajustada.

5. Evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína en las horas previas.

6. Llegar con el tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos.

¡¡ No olvidar las contraindicacionesNo olvidar las contraindicaciones !!

¿Qué instrucciones previas hay que dar al paciente?

Resumen de los parámetros y su significación

Resumen de los parámetros y su significación 88


VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20

FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28

FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8 Diagnóstico de la

obstrucción

54

Resumen de los parámetros y su significación El Indice FEV1 / FVC


VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20

FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28

FEV1/FVC ( % ) 54

87

Sospec

ha de

rest

ricci

ón

Sospec

ha de

rest

ricci

ón

Diagnóstico de la obstrucción

Diagnóstico de la obstrucción

Resumen de los parámetros y su significación Capacidad Vital Forzada - FVC


VALOR DE REFEREN

CIA% VALOR POST-

DILATACION %

INCREMENTO

FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20

FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28

FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8

611,63 28

Seguimiento en el p

aciente

Clasificación de la gravedad

Prueb

a

bronco

dilata

dora

- PBD

54Diagnóstico de la

obstrucción

Resumen de los parámetros y su significación El Flujo Espiratorio en el 1º segundo FEV1

VALOR OBSERVADO


FVC (litros) >80

FEV1 (litros) >80

FEV1/FVC ( % ) >70 Leve 80-60 %

Moderada 60-40 %

Severa < 40%

> 70

> 80

> 80


Resumen de patrones espirométricos

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

FVC % Normal

FVE1 %

FEV1/FVC Normal

Interpreta las siguientes espirometrías:

Interpreta las siguientes espirometrías:

99

La curva Flujo/Volumen:

pasa cerca de los puntos de referencia,

tiene una forma no muy diferente a la normal y

termina donde corresponde.

La curva Volumen/Tiempo:

presenta ascenso rápido.

Varón de 33 años, asmático y actualmente asintomatico:

11

22

33

FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc

FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal

FVC %: 102 % (> 80 %) normal

Conclusión:

Espirometría NORMAL

FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc

FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal

FVC %: 102 % (> 80 %) normal

Conclusión:

Espirometría NORMAL


pasa cerca de los puntos de referencia,

tiene una forma no muy diferente a la normal y

termina donde corresponde.


presenta ascenso rápido.

Varón de 33 años, asmático y actualmente asintomatico:

11

22

33

Varón de 67 años, exfumador y actualmente asintomático


pasa muy lejos de los puntos de referencia,

la forma no es normal (es la forma típica de la obstrucción) y

termina muy lejos de donde corresponde


presenta un ascenso lento.

Varón de 67 años, exfumador y actualmente asintomático


pasa muy lejos de los puntos de referencia,

la forma no es normal (es la forma típica de la obstrucción) y

termina muy lejos de donde corresponde


presenta un ascenso lento.

FEV1/FVC: 53,18 (<70) obstrucción

FEV1 % 50 % (60-40) moderada

FVC % 67 % (80-60) probable restricción leve

Conclusión: Patrón mixto con obstrucción moderada y probable restricción leve

FEV1/FVC: 53,18 (<70) obstrucción

FEV1 % 50 % (60-40) moderada

FVC % 67 % (80-60) probable restricción leve

Conclusión: Patrón mixto con obstrucción moderada y probable restricción leve


Varón de 46 años, Fumador importante, con síntomas de

disnea de esfuerzo y tos crónica

Varón de 46 años, Fumador importante, con síntomas de

disnea de esfuerzo y tos crónica

Patrón mixto:

Obstrucción: indice < 70

moderada (FEV1 % 40-60)

Restricción leve (FVC % 60-80)

Varón de 69 años, antiguo fumador, consulta por disnea de esfuerzo desde hace unos meses.

Varón de 69 años, antiguo fumador, consulta por disnea de esfuerzo desde hace unos meses.

• Indice > 70

• FVE1 % < 80 %

• FVC % < 80 %

Patrón restrictivo puro


Mujer de 50 años, fumadora y asmática. No quiere dejar de fumar porque no nota nada.

Indice < 70

FVE1 % < 80 %

FVC % normal

• Patrón obstructivo levePatrón obstructivo leve

Mujer de 50 años, fumadora y asmática. No quiere dejar de fumar porque no nota nada.

Varón de 59 años, fumador de 30 años paquete

Espirometría normal

Varón de 59 años, fumador de 30 años paquete

Varón de 42 años fumador de 40 cig/día que acude a urgencias porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas. FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetría: 88 %

Patrón mixto con OBSTRUCCION

SEVERA (FEV1 36 %) y restricción

Moderada (FVC 50 %)

Varón de 42 años fumador de 40 cig/día que acude a urgencias porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas. FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetría: 88 %

...el mismo paciente tras aplicarle tratamiento con nebulización en URGENCIAS : 1 cc de VENTOLIN + 1 cc de ATROVENT + 3 cc de

suero fisiológico en nebulización con O2 a 7 litros/minuto.

Obstrucción severa

con PBD muy positiva 45 %

Probablemente además de fumador

sea asmático.

...el mismo paciente tras aplicarle tratamiento con nebulización en URGENCIAS : 1 cc de VENTOLIN + 1 cc de ATROVENT + 3 cc de

suero fisiológico en nebulización con O2 a 7 litros/minuto.






%

FVC (litros)

FEV1 (litros)

FEV1/FVC ( % ) < 70

REPASANDO CONCEPTOS

¿Tiene obstrucción?






%

FVC (litros) < 80

FEV1 (litros) < 80


REPASANDO CONCEPTOS

¿Tiene restricción?

VALOR OBSERVADO


FVC (litros) >80

FEV1 (litros) >80

FEV1/FVC ( % ) >70 Leve 80-60 %

Moderada 60-40 %

Severa < 40%

> 70

> 80

> 80


La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).


Sospecha clínica

ESPIROMETRÍA

¿Curva

válida?

¿Curva reproducible

?

FEV1/

FVC

Repetir

70%NO OBSTRUCCION

< 70%OBSTRUCCION

FVC

FVC

Normal( 80% del

teórico)

Bajo(< 80% del

teórico)

Normal( 80%

del teórico)

Bajo(< 80% del

teórico)

Espirometría

NORMAL

Patrón

RESTRICTIVO

Patrón

OBSTRUCTIVO

Patrón

MIXTO

NO

NO

SI

SI

Centro de saludRepublica argentina

Se solicita espiromertriaSolo por ABUCASIS

SE REALIZA LA PRUEBA

Se ponen los resultados en la capetadel solicitante.

Si el solicitante es neumol@ se da copia alpaciente

Se cita en el mostrador en la agenda de espirometrías.

Se entrega documento de “preparación para la prueba”

Se deja original en la carpeta de espirometrías

EN CONSULTA:

SE VE LA PERTINENCIA DE LA PRUEBA.

EXPLICAR LA PRUEBA AL PACIENTE.

SE MANDA CON EL VOLANTE AL MOSTRADOR

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Taller espirometría