1

สารบญ ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย..........................................................2

สารจากนายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย......................................5Editorial/บทบรรณาธการ.............................................................................................6

ภยพบต(disaster) และอบตภยหม (mass casualty incident,MCI)...........................6Original Articles/นพนธตนฉบบ...............................................................................15

Integration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital......................................................................15EMS จากรากหญา พฒนาแบบพอเพยง..............................................................31

Review Articles/บทฟนฟวชาการ ...............................................................................43 การบาดเจบจากระเบด (BLAST INJURY)...........................................................43

การบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉน: สงทตองเตมเตม...สำาหรบพยาบาล..................................................................................................................55

Interesting case/รายงานผปวยนาสนใจ.....................................................................62Doctor Corner/มมแพทย.............................................................................................71

ฉกเฉนทางกายแตเรอรงทางใจ...........................................................................71 ชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย ...............................75

Nurse Corner/มมพยาบาล...........................................................................................77โยนความคดเกาๆทงไป....แลวลองคดใหมดกวา................................................77

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพ............................................................80

ฉบบท 1มกราคม- มนาคม พ.ศ. 2552

วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยThai Emergency Medicine Journal

2

ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยเจาของ สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยสำานกงาน สำานกงานชวคราว เลขท 2 อาคารศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

ถนนพญาไท ตำาบลทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224

วตถประสงค1. เพอเผยแพรความร สงเสรมการศกษา และการวจยดานเวชศาสตรฉกเฉน2. เพอแลกเปลยนขอคดเหนดานเวชศาสตรฉกเฉน และวชาการทเกยวของ3. เพอเปนสอกลางระหวางสมาชกของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย และ

ผสนใจ4. เพอแจงขาวสารตาง ๆ และกจกรรมของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ทปรกษา ( Advisory Board )1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตน2. พลอากาศตรนายแพทยบญเลศ จลเกยรต

คณะทปรกษา1. ศาสตราจารยนายแพทยไพบลย สรยะวงศไพศาล2. ศาสตราจารยนายแพทยวชร คชการ 3. ศาสตราจารยนายแพทยอภชาต จตตเจรญ4. รองศาสตราจารยนายแพทยภาณวฒน เลศสทธชย 5. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชศกด โอกาศเจรญ 6. ผชวยศาสตราจารยเลก รงเรองยงยศ7. นาวาอากาศเอกนายแพทยอภชาต พลอยสงวาลย

บรรณาธการ ( Editor in Chief )แพทยหญงรพพร โรจนแสงเรอง

บรรณาธการรวม ( Associate Editors )1. นาวาอากาศเอกนายแพทยเฉลมพร บญสร2. แพทยหญงยวเรศมคฐ สทธชาญบญชา

3

3. นางสาวอบล ยเฮง4. นายจกร กวกำาจด

กองบรรณาธการ ( Editorial Board )1. นายแพทยสมชาย กาญจนสต2. นายแพทยวทยา ศรดามา3. พนเอกนายแพทยดาบศกด กองสมทร4. นายแพทยไพโรจน เครอกาญจนา5. แพทยหญงจตรลดา ลมจนดาพร 6. แพทยหญงทพา ชาคร7. นายแพทยครองวงศ มสกถาวร5. นายแพทยบรบรณ เชนธนากจ 6. นาวาอากาศเอกนายแพทยไกรสร วรดถ 7. นาวาอากาศโทแพทยหญงกรรณยการ วรรณวมลสข 8. นายแพทยประสทธ วฒสทธเมธาว 9. แพทยหญงวรณสร อมรทรงชย10. นายแพทยพรเลศ ปลมจตตมงคล11. พนเอกนายแพทยสรจต สนทรธรรม12. แพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ13. นายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย14. รศ.สดาพรรณ ธญจรา15. ผศ.ดร.วงจนทร เพชรพเชฐเชยร16. นาวาอากาศโทหญง ดร.โสพรรณ โพทะยะ17. คณหญงเดอนเพญ พงพระเกยรต 18. อาจารยเรวด ลอพงศลคณา19. อาจารยรชณวรรณ ดารารตนศลป20. อาจารยนตยา ภรพนธ21. อาจารยชลารน ลมสกล22. อาจารยกานดา ตลาธร23. อาจารยวไลพรรณ ชลสข24. อาจารยนพา ศรชาง25. อาจารยลดดา ตนเจรญ 26. อาจารยมทนา ศรโชคปรชา

4

27. อาจารยนรชรา กอกลดลก28. อาจารยสรธร คมสภา29. อาจารยธรพงศ กรฤทธ

ผประสานงาน1. นางสาวโสฬสสร เทศนะโยธน สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน2. นางเยาวลกษณ คงมาก สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน

กำาหนดออก ปละ 4 ฉบบ1. มกราคม-มนาคม2. เมษายน-มถนายน3. กรกฎาคม-กนยายน4. ตลาคม-ธนวาคม

5

สารจากนายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ประมาณ 4 ปกอน สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนฯ ไดเรมออก “จลสาร” ของสมาคมฯ โดยมอาจารยแพทยหญงรพพร โรจนแสงเรอง เปนบรรณาธการ เพอรวบรวมบทความและกรณผปวยทนาสนใจจากการประชมวชาการระหวางสถาบนในแตละเดอน และกจกรรมของสมาคม แจกจายแกสมาชกและแพทยประจำาบานเวชศาสตรฉกเฉนทเขารวมประชมทกเดอน

การทำา “จลสาร” ไดยตลงเมออาจารยรพพร ไปศกษาดงานทประเทศสหรฐอเมรกาเปนเวลา 1 ป

หลงจากอาจารยกลบมา อาจารยและคณะจงไดเรมจดทำา “วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย” ออกทก 3 เดอน โดยจะทำาเปน “วารสารอเลกทรอนกส” (e-journal) เพองายตอการทำา สะดวกตอการใชและคนหา และสามารถพมพออกมาเกบไวไดถาตองการ ไมตองรกสถานทเกบและทนคาใชจายตางๆ ลงไดมาก

จงขอเชญชวนสมาชก แพทย พยาบาล บคลากรสาธารณสขอน และผสนใจในงานเวชศาสตรฉกเฉน ไดเขารวมแลกเปลยนเรยนรและสรางสรรค “วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย” ใหเปนประโยชนแกตนเอง และผอน ตลอดจนผเจบปวยฉกเฉนและประชาชนทวไป ในการดแลรกษาและปองกนภาวะเจบปวยฉกเฉนใหมประสทธภาพและประสทธผลเพมพนขน

(ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตน)นายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ประธานคณะอนกรรมการฝกอบรมและสอบความรและความชำานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาเวชศาสตรฉกเฉน แพทยสภา

6

Editorial/บทบรรณาธการภยพบต(disaster) และอบตภยหม (mass casualty incident,MCI)

พญ.รพพร โรจนแสงเรองโครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

เนองจากชวงเดอนก.ย. – พ.ย. พ.ศ.2551 ประเทศไทยเกดภาวะขดแยงทางการเมองคอนขางรนแรงอนนำาไปสการเกดจลาจลและอบตภยหม โดยเฉพาะความรนแรงทเกดความเสยหายอยางมากเกดขน ณ กรงเทพมหานครในวนท 7 ตลาคม 2551 ซงมการใชทงแกสนำาตาและระเบดเพอปราบปรามจลาจล อนทำาใหเกดผบาดเจบทงฝายประชาชนและตำารวจจำานวนมากซงถกนำาสงโรงพยาบาลหลายแหงในกรงเทพฯดวยกน เหตการณครงนไดสรางความตนตวอยางมากในหมแพทยฉกเฉนเกยวกบเรองภยพบตและอบตภยหม คำาจำากดความ

ภยพบต(disaster) ตามนยามขององคการอนามยโลก(WHO)และ The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO) ไดนยามวา เหตการณทเกดขนโดยธรรมชาตหรอโดยมนษยอยางทนทและทำาใหระบบการดแลรกษาทมอยเดมชะงกลงหรอเพมความตองการในการปฏบตงานขององคกร เหตการณเชนเดยวกนแตเกดในทหางไกลหรอชนบทซงอาจถอวาเกนกำาลงของโรง

พยาบาลแหงนนและตองการความชวยเหลอจากนอกโรงพยาบาลกถอวาเปนภยพบต (Disaster = Need > Resource)

อบตภยหม (mass casualty incident,MCI) ตามนยามของ JCAHO หมายถง เหตการณทมผบาดเจบเกดขนจำานวนมากจนตองระดมกำาลงความชวยเหลอจากทกแผนกในโรงพยาบาลโดยอาจจำาตอง สงตอไปรบการรกษาทโรงพยาบาลอนทงในและนอกจงหวด (MCI =Healthcare Needs > Resource) ทงน MCI อาจจะไมเกนกำาลงความสามารถของบคลากรทางการแพทยในพนทและในภมภาคกได

การดแลผปวยทไดประสบภยพบตหรออบตภยหมจำาเปนตองมมาตรฐานความรในการประเมนสถานการณ รายงานขอมล และการตอบสนองตอผทไดรบผลกระทบ ในประเทศอเมรกาไดมการจดสอนหลกสตรการบรหารจดการภยพบต ทเรยกวา National Disaster Life Support Educational Consortium (NDLSE) ภายใตการบรหารจดการของศนยปองกนและควบคมโรค (Center of Disease Control and Prevention, CDC) โดยทหลกสตรม

7

2 แบบซงเปนหลกสตรตอเนองกนคอ หลกสตร Basic Disaster Life Support และ Advanced Disaster Life Support

ในทนจะกลาวถงหลกการบรหารจดการในทเกดเหต

หลกการบรหารจดการในทเกดเหตหลกการบรหารจดการในทเกดเหต

และรกษาผบาดเจบจะคดตาม Disaster paradigm ซงจะชวยใหผปฏบตการจนถงผบญชาการเหตการณ ตองมการประเมนสถานการณอยางตอเนอง คาดการณของเหตการณลวงหนา และคาดการณความตองการระหวางทมเหตการณเกดขน

DISASTER paradigm D - DetectionI - Incident commandS – Safety and SecurityA – Assess HazardsS – SupportT – Triage/TreatmentE – EvacuationR – Recovery

1. D - Detection เปนการประเมนสถานการณวาเกน

กำาลงทเรามหรอยง ซงควรประเมนตามตารางท 1

การประเมน Check list1. มdisaster หรอ MCI เกดขน2. มการตรวจพบสารอนตรายหรอไม3. ทราบสาเหตหรอไม และสถานการณ

ในทเกดเหตปลอดภยหรอยง

1. ความตองการของเหตการณเกนกวาศกยภาพทมหรอไม

2. กอนออกรถพยาบาล ตองระลกเสมอวา

a. มสารพษหรออนตรายทสงสยไหมและมนคออะไร

b. เราเหนอะไร ไดกลนอะไร ไดยนอะไร

c. ผเหนเหตการณพดวาอะไร หรอทำาอะไร

d. คนทอยบรเวณทเกดเหตไอไหม รองไหไหม เดนเซไหม หรอนอนแนนง

หมายเหต:ทงนเพอเตรยมปองกนตนเองตารางท1 รายละเอยดของ Detection

8

2. I - Incident commandIncident command คอระบบ

ผบญชาเหตการณ ทงนเพอสามารถขอความรวมมอในทกหนวยงาน ขยายงาน ยบงาน เพอใหการบรหารจดการทคลองตว ในทก

สถานการณรนแรง หลกการของระบบผบญชาเหตการณนสามารถใชไดกบทงในโรงพยาบาลและในทเกดเหต ระบบผบญชาเหตการณประกอบดวย 5 สวน ดงแผนภมท1

แผนภมท1 องคประกอบของ INCIDENT COMMAND

ระบบผบญชาเหตการณ เปนผทมอำานาจสงสดในการจดการเหตการณทงหมด เปนผดภาพรวมของการปฏบตการทงหมด เจาหนาทประกอบดวย ผดแลทางการแพทย ผแทนจากสวนราชการ และเจาหนาทดบเพลงหรอเจาหนาททำางานดานสาธารณชน โดยแบงสวนการทำางานเปนฝายวางแผน (Planning), ฝายงบประมาณ (Finance/Administration), ฝายจดหา (Logistics), และ ฝายปฏบตการ (Operations) ดงแผนภมท1

2.1 ฝายวางแผน(Planning)สวนนจะรบรายละเอยดจากทกฝาย

แลวทำาการวเคราะห ประเมนสถานการณ

อยางตอเนอง และวางแผนการทำางานเพอนำาเสนอตอทมผบญชาเหตการณในทสด

2.2 ฝายงบประมาณ (Finance/Administration )

สวนนรบผดชอบคาใชจาย หรอจดทำาขอตกลงเพอใหไดมาซงทรพยากรททมผบญชาเหตการณตองการ รวมทงบนทกกำาลงคนทใชไป การบาดเจบ ความเสยหาย และคาใชจายอนๆในการบรหารจดการเหตการณ

2.3 ฝายจดหา (Logistics)รบผดชอบในการจดหาบรการตางๆ

อปกรณ และวตถดบทจำาเปนในการสนบสนนผปฏบตงาน อาจรวมถงการตดตอสอสาร อาหาร นำาดม ยา และสงปลกสราง

ฝายงบประมาณFinance/Administration

ฝายวางแผนPlanning ฝายจดหา

Logistics

ฝายปฏบตการ Operations

ระบบผบญชาเหตการณINCIDENT COMMAND

(EMS/Law Enforcement/Fire/Rescue/Health/Hospitals)

9

2.4 ฝายปฏบตการ (Operations)หนวยนรบผดชอบในการควบคม

สถานการณ และจดการทรพยากรทงหมด บทบาทคอน ขางแปรเปลยนไดงาย อาจขยายการทำางานออกไปดานกฎหมาย การควบคม

เพลง และอนๆทเกดขนกบเหตการณ ลกษณะการทำางานของหนวยนเพอนำาเอาทมคนหา คดแยก รกษา และขนยายมาทำางานรวมกน ดงแผนภมท2 และตารางท2

แผนภมท2 หนวยงานททำางานรวมกนในฝายปฏบตการ

Operation● จดการบคลากรและทรพยากร● ควบคมสถานการณ

Extrication/Rescue• จดการและนำาเอาผบาดเจบทตดอย

ออกมา• คดกรองเบองตน• รกษาชวตและทำาหตถการชวยชวต• นำาสงผปวยเพอรบการรกษา

Treatment• ใหการดแลรกษาอยางถกตองกอน

Triage• การคดแยกผปวยในทเกดเหต• การคดแยกครงท2 หลงจากไดนำาผ

บาดเจบออกจากทเกดเหตแลว• ชวยทมกภยในการเอาผปวยออกจาก

ทเกดเหตTransportation

• ประสานการสงตอผปวยกบโรงพยาบาล

• ประสานรถพยาบาลเพอเขาออกทเกดเหต

Treatmentหนวยทำา การรกษา

Transportationหนวยขนยาย

Extrication/Rescueหนวยกภยผบาดเจบ

Triageหนวยคดกรอง

Communicationการสอสาร

Medical Directionแนวทางการรกษา

Operations Officersฝายปฏบตการ

10

นำาสง• เตรยมผปวยใหพรอมกอนการสงตว• อาจชวยทดแทนผทขาดหายไป

Communication• ปรบคลนวทยไปยงหนวยงานของ

ตนเอง• เฝาฟงความคลองตวของคลนวทยวา

เกนขดความสามารถหรอเปลา• ทำานบำารงเครองมอสอสารและหา

ทดแทน• ชวยเหลอในการลดความหนาแนน

ทางวทย

• ตงพนทในการนำาสงโดยเฮลคอปเตอร

• จดตงทางเขาออกจากพนทเกดเหต• จดตงพนทคดแยกผปวย• ทำาทางใหผปวย

Medical Direction● จดการรกษาพยาบาลในทเกดเหต● ตดสนใจคดแยกผบาดเจบ● จดทำาหตถการทางศลยกรรมและ

ฉกเฉน● จดการรกษาขนสงเทาทจำาเปน● ชวยทมขนยายและทมปฏบตในการ

ตดสนใจตารางท2 บทบาทหนาทของฝายปฏบตการ(Operations)

3. S – Safety and Securityเมอไปถงทเกดเหตตองคำานงถงความ

ปลอดภยตอผปฏบตงานทกคนดวย โดยในทเกดเหตอาจจำาเปนตองขอความรวมมอจากหนวยงานความปลอดภย นกผจญเพลง พนกงานกภยและหนวยงานอนๆในการรวมกนทำางานในทเกดเหต ทงนเพอสรางความมนใจและความปลอดภยใหแกผเผชญเหตกอนเขาไปในพนท นอกจากนผเผชญเหตกควรฝกคดเตรยมสถานการณทอาจพบไวลวงหนา ทงนเพราะสถานการณสามารถเปลยนแปลงไดตลอด เวลา เมอทมสามารถเขาพนทเหตการณไดแลว ตองคำานงถงความปลอดภยและปองกนตนเองรวมทงทมเปนอนดบแรก จากนนจงคอยคำานงถงการปองกนชมชนเชนคดวาทำาอยางไรเพอไมใหมผอนไดรบบาดเจบจากทนอก จากนนจงเนน

ความสำาคญไปทปองกนผบาดเจบ ทายทสดจงคำานงถงการปองกนสงแวดลอม เชนตรวจดการระบายทางนำา และโอกาสเกดไฟไหมเปนตน

นอกจากนควรมการวาดแผนผงของพนทปลอดภย ถนน พนทสำาคญและตำาแหนงของโรงพยาบาลไวดวย สงเกตทศทางลมและภมประเทศทอาจมผลตอการวางแผนเรองความปลอดภย รวมทงตงจดรวบรวมผบาดเจบ จดปลอยผบาดเจบ และจดทผบาดเจบอย เปนตน4. A – Assess Hazards

ควรมประเมนทเกดเหตซำาๆเพอระแวดระวงวตถอนตรายตางๆทอาจเหลอตกคางในทเกดเหต ไดแก อาจมระเบดชดท2 ทวางไวโดยผกอการราย ความรทสำาคญคอ ทำางานใหเสรจและยายออกใหเรวทสด

11

นอกจากนแลวกควรคำานงถงการปองกนตนเองดวยการสวมเครองมอปองกนตนเองกอนเขาไปในทเกดเหตอกดวย5.S – Support

การเตรยมการลวงหนาเปนสงสำาคญ ผเผชญสถานการณมกจะไมสามารถหวงพงการสอสารในขณะเกดภยพบตได ดงนนจงควรมแนวทางการปฏบตทชดเจนเปนสวนสำารอง เชน สงจำาเปนพนฐานทตองการใชมอะไรบาง เปนตน จากขอมลในอดตของการเผชญกบภยพบตตางๆจะชวยทำาใหคาดการณถงสงของจำาเปนทตองใชในทเกดเหตได 6.T – Triage/Treatment

ระบบการคดกรองทใชคอ MASS Triage Model อนประกอบดวย Move, Assess,Sort และ Send ซงเปนระบบคดกรองผบาดเจบจำานวนมากอยางรวดเรวโดยมลำาดบขนการปฏบตงายๆ วธนสามารถแบงผปวยเปนกลมๆตามความรบดวนในการรกษาดง ID-me(Immediate, Delayed, Minimal และ Expectant)ไดอยางรวดเรว

MASS Triageประกอบดวยก.M-Moveข.A-Assessค.S-sortง.S-sendก.M-Move ทำาไดดงตารางท3 หลงจากแยก

ประเภทของผปวยไดแลว บคลากรควรเขาไปประเมนผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดซงอาจเปนกลมทตองไดรบการรกษาเรงดวนเปนลำาดบแรก หรออาจเปนผบาดเจบทเสยชวตแลวกได เมอใหการรกษากลม immediate แลวจงมาทำาการชวยเหลอกลมdelayed ในลำาดบตอไป การแยกแยะวธนไมไดลงไปดรายละเอยดของผปวยแตละราย ในเวลาตอมา บางรายอาจมอาการแยลงและตองการการชวยเหลอเรงดวน ดงนนการคดกรองจงตองทำาอยางตอเนอง ไมใชเพยงขนตอนเดยว

จดประสงค แนวปฏบต ID-me categoryแยกกลมผปวยทเดนได ประกาศวา “ใครทไดยนผม

และตองการความชวยเหลอ ขอใหเดนไปทธงสเขยว”

Minimal group

แยกกลมผปวยทรตวและทำาตามสงได

บอกผบาดเจบทเหลอ“ทกคนทไดยนผม ขอใหยกมอหรอเทาขน แลวเราจะไปชวยคณ”

Delayed group

แยกแยะคนทเหลอ เขาไปประเมนผปวยทเหลอทนทและใหการชวยชวต

Immediate group

ตารางท3 แสดงขนตอนในการแยกกลมของผบาดเจบในทเกดเหต

12

ข.A-Assess ขนตอนแรกไปทกลม Immediate

โดยมองหาตำาแหนงทมผบาดเจบซงไมสามารถเดนได และไมทำาตามสง จากนนใหประเมน ABC อยางรวดเรว โดยสงเกตวาทางเดนหายใจโลงหรอไม หายใจสะดวกหรอไม ถามภาวะเลอดออกกควรกดแผลเพอหามเลอดไปกอน แตถาผปวยมอาการปางตายหรอเปนการบาดเจบทรกษาไมไดกถอเปนกลม Expectant ซงแพทยควรปลอยไวและรบไปใหการรกษาแกผปวยรายอนตอไป

ค.S-sortทำาไดโดยการแยกแยะผปวยออก

เปน 4 กลมตาม ID-me (Immediate, Delayed, Mininmal และ Expectant)

ผปวยแตละกลมจะมลกษณะดงนI- Immediate คอผปวยซงมภาวะ

คกคามชวตหรออวยวะ สวนใหญเปนผปวยทมภาวะแทรกซอนบางอยางเกยวกบ ABC เชน ไมมแรงพอในการหายใจ เลอดออกมากจนควบคมไมได หรอแขนขาทคลำาชพจรไมได เปนตน

D-Delayed คอผปวยทสามารถรอรบการดแลรกษาพยาบาลไดโดยทอาการไมแยลงอยางรวดเรวนก รวมทงยงมสญญาณชพปกตและทางเดนหายใจเปดโลงอกดวย ไดแก ผปวยทมแผลฉกขาดลกและมเลอดออกมากแตหามเลอดไดโดยทชพจรสวนปลายยงคงปกต หรอกระดกหกแบบเปด เปนตน

M-Minimal คอผบาดเจบทสามารถเดนไปมาได เปนผปวยทมสญญาณชพปกตและสามารถรอการรกษาไดเปนวนโดยไมเกด

ผลเสยอะไร ผปวยกลมนสามารถไดรบการชวยเหลอจากบคคลอนทไมใชแพทยได นอกจากนพวกเขายงอาจทำาหนาทอาสาสมครในทเกดเหตเพอชวยเหลอผปวยรายอนไดอกดวย

E-Expectant คอผปวยทมโอกาสรอดชวตนอยมากและทรพยากรทมอยไมเพยงพอในการชวยเหลอผปวยเหลาน แทจรงแลว ผปวยทกรายควรไดรบการรกษาแตระหวางสถานการณภยพบต การดแลควรทำาสงทดทสดใหคนจำานวนมากทสดเทานน

ในการแยกแยะออกเปนแตละกลม ตองระลกไวเสมอวาการบาดเจบทรนแรงทสดนนตองไดรบการดแลทนทและการคดกรองจะมการเปลยนแปลงไดตลอดเวลา เชนในเบองตนควรใหการดแลผปวยในกลมImmediate ซงมภาวะคกคามชวตหรออวยวะ จากนนจงใหการดแลรกษาผปวยในกลมDelayed ตอทนท

ง.S-sendการขนยายผปวยออกจากทเกดเหต

วธการตางๆขนกบกลมทไดจากการคดกรองและสภาวะทางคลนก ผปวยควรจะ

1.รกษาแลวปลอยกลบจากทเกดเหตเลย

2.สงไปยงโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาล

3.สงไปหนวยเกบรกษาศพสรป การใช MASS Triage Model

เปนวธทงายในการใชคดกรองผบาดเจบจำานวนมากได การรกษาในชวงของ Triage/Treatment จาก DISASTER paradigm

13

ควรทำาตอเนองไปในทเกดเหต จนกระทงยายผบาดเจบทงหมดออกจากทเกดเหตได7.E – Evacuation

การอพยพผบาดเจบระหวางทเกดเหต รวมทงการอพยพหนวยกภยเมอถงเวลาจำาเปน การอพยพควรรวมถงการดแลครอบครวของผทประสบภยดวย8.R – Recovery

ชวงการฟนฟเรมตนทนทหลงจากเกดเหตการณ ควรใหความสนใจกบผลกระทบในระยะยาว คาใชจาย และลดผลกระทบของเหตการณตอผบาดเจบ ผเขาชวยเหลอ ชมชน รฐ ประเทศและสงแวดลอมเปนสำาคญ ไดแก การซอมแซมสาธารณสขในพนทขน การใหคำาปรกษาในการจดการภาวะวกฤตทงดานผลกระทบทางจตใจ ความเครยดทเกดขนในชมชน นอกจากนยงดแลเรองการจดทพกและเครองมอเครองใชสำาหรบผประสบอบตเหตและครอบครวอกดวย

หลงจากเหตการณผานไปแลว ในชวงฟนฟสภาพนนควรมการทบทวนทกครงเพอเปนการเรยนรจากประสบการณ รวมทงทำาการวางแผนแนวทางปฏบต แผนนโยบายในการปองกนหรอบรรเทาเหตอนเปนการเตรยมความพรอมเพอรบกบภยพบตทอาจเกดขนในอนาคต สรป

การดแลผบาดเจบในทเกดเหตควรใชหลกการบรหารจดการตาม Disaster paradigm อนประกอบดวย

D – Detection เปนการประเมนสถานการณวาเกนกำาลงหรอไม

I - Incident command เปนระบบผบญชาเหตการณและผดภาพรวมของการปฏบตการทงหมด

S – Safety and Security ประเมนความปลอดภยของผปฏบตงานในทเกดเหต

A – Assess Hazards ประเมนสถานทเกดเหตเพอระแวดระวงวตถอนตรายตางๆทอาจเหลอตกคางในทเกดเหต

S – Support เตรยมอปกรณและทรพยากรทจำาเปนตองใชในทเกดเหต

T – Triage/Treatment การคดกรองและใหการรกษาทรบดวนตามความจำาเปนของผปวย โดยการใชหลกการของ MASS Triage Model( Move, Assess, Sort และ Send) เพอคดแยกผปวยแบงเปนกลมตาม ID-me ( Immediate, Delayed,Minimal,Expectant)ไดอยางรวดเรว

E – Evacuation การอพยพผบาดเจบระหวางเหตการณ

R – Recovery การฟนฟสภาพหลงจากเกดเหตการณ

เอกสารอางอง1.American Medical Association , National Disaster Life Support Foundation.All-Hazards Course Overview and DISASTER Pradigm. In:Dallas Cham E.,PhD, Coule Phillip L.,MD,FACEP,James James J.,MD,DrPH,MHA,et al editors. Basic Disaster Life Support TM Provider

14

Manual Version2.6 USA;2007:1-1 – 1-272.Noji Eric K., Kelen Gabor D. Disaster Preparedness. In Tintinalli Judith

E.,MD,MS. editors. Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 6th edition. New York: McGraw-Hill:2004: 27-35

15

Original Articles/นพนธตนฉบบIntegration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital

Kraysubun C1, Khruekarnchana P2, Kanchanasut S2

1Accidental and Emergency Unit, Chaoprayaabhaibhubejhr Hospital, Prachinburi, Thailand1e-mail: beera024@gmail.com2Department of Emergency Medicine, Rajavithi Hospital, Bangkok, ThailandBackground: Integration of trauma care at Rajavithi hospital was initiated in June 2004 along with the new Emergency Medicine training program.Objective: To evaluate the impact of integrated trauma care on patient outcome.Method: A historical cohort study before integration, from January 1, 2003 to May 31, 2004, and after integration, from January 1, 2005 to May 31, 2006. All major trauma patients defined as ISS (Injury Severity Score) 12, which fulfilled≥ the following criteria;1) age 15, 2) Being transported by Rajavithi ambulance,≥ and 3) admitted or died in emergency department(ED) were included in this study. The outcome measurements were adjusted mortality, excess mortality as measured by TRISS methodology, prehospital time, and ED time.Results: 157 patients from the non-integrated group and 168 patients from the integrated group were identified. After adjusting for age, mechanism of injury, and severity of injury, the mortality for integrated group was 0.36 (p<0.05).Z statistic based on TRISS methodology, 3.48 (p < 0.001) for non-integrated group, and 1.98 (p<0.05) for integrated group. Compared to the non-integrated group, the mean prehospital time and the mean ED time decreased significantly from 49.85 ± 20.1 to 42.48 ± 18.2 minutes (p<0.05) and from 177.18 ± 76.9 to 146.11 ± 77.8 minutes (p < 0.001), respectively.Conclusions: The integration of trauma care appeared to decrease the risk of death, as well as both the pre-hospital and ED time. However, the excess mortality suggests that additional steps are necessary for improving our trauma care.Keywords: Integration of trauma care, adjusted mortality, excess mortality, prehospital time, ED time

16

การผสมผสานการดแลผบาดเจบเปนกาวแรกของการปรบปรงผลการดแลผบาดเจบรนแรงในโรงพยาบาลราชวถ

ชาตชาย คลายสบรรณ พ.บ.1, ไพโรจน เครอกาญจนา พ.บ 2, สมชาย กาญจนสต พ.บ.21กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศร; e-mail: beera024@gmail.com2ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถบทนำา : การผสมผสานการดแลผบาดเจบ (Integration of trauma care) ของโรงพยาบาล ไดเรมตนอยางเปนระบบตงแตเดอนมถนายนปพ.ศ.2547 พรอมกบมการฝกอบรมแพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน วตถประสงค: ประเมนผลของการผสมผสานการดแลผบาดเจบทมตอผลการดแลรกษาผบาดเจบรนแรงของโรงพยาบาลราชวถ รปแบบการวจย: การศกษาแบบยอนหลงและไปขางหนา (historical cohort study) โดยเปรยบเทยบผลการดแลรกษากอนและหลงการผสมผสาน โดยกอนการผสมผสานคอชวงตงแตเดอนมกราคมป 2546 ถงเดอนพฤษภาคมป 2547 และหลงการผสมผสานคอชวงตงแตเดอนมกราคมป 2548 ถงเดอนพฤษภาคมป 2549 กลมประชากรทศกษาไดแกผบาดเจบทมคา Injury Severity Score (ISS) 12 ≥ และมเกณฑการคดเขาศกษาดงน 1) อาย ≥15 ป 2) นำาสงโรงพยาบาลโดยศนยกชพนเรนทรโรงพยาบาลราชวถ 3) รบเปนผปวยในหรอเสยชวต ณ หองฉกเฉนของโรงพยาบาลราชวถ ผลการดแลทสนใจคออตราตาย,ระยะเวลากอนถงโรงพยาบาล,ระยะเวลาในหองฉกเฉนและอตราตายเกนคาดหวง ผลการศกษา: ผบาดเจบกอนผสมผสาน 157 รายและหลงผสมผสาน 168 ราย โดยท Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสยชวตหลงผสมผสานเปน 0.36 (p<0.05) (เมอปรบตาม อาย, กลไกการบาดเจบ, ISS, RTS) ตามลำาดบ Z statistic ตามวธ TRISS methodology กอนผสมผสานคดเปน 3.48 (p < 0.001) และหลงผสมผสานคดเปน 1.98 (p<0.05) นอกจากนนเมอเทยบกบกอนผสมผสาน ระยะเวลากอนถงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหองฉกเฉนลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เปน 42.48 ± 18.2 นาท (p<0.05) และจาก 177.18 ± 76.9 เปน 146.11 ± 77.8 นาท (p < 0.001) ตามลำาดบสรปผล : การผสมผสานการดแลผบาดเจบสามารถลดโอกาสเสยชวต รวมถงระยะเวลาการดแลกอนถงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหองฉกเฉนยงลดลงดวย อยางไรกตามยงมอตราตายจรงมากกวาอตราตายทคาดหวงซงชใหเหนวาการพฒนาระบบการดแลผบาดเจบตองดำาเนนอยางตอเนองเพอทำาใหการดแลผบาดเจบมคณภาพมากยงขน

17

คำาสำาคญ: การผสมผสานการดแลผบาดเจบ, อตราตาย อตราตายเกนคาดหวงระยะเวลากอนถงโรงพยาบาล, ระยะเวลาในหองฉกเฉน

18

บทนำาการบาดเจบเปนปญหาทสำาคญและ

เปนสาเหตของการเสยชวตอนดบตนของทกประเทศทวโลกและเปนสาเหตการเสยชวตอนดบตนของผทอายนอยกวา 45 ป 1

สำาหรบในประเทศไทยเปนสาเหตการเสยชวตอนดบสอง ซงมผเสยชวตโดยเฉลยปละ 40,000 คน โดยคดเปนอตราตายประมาณ 60 คนตอประชากร 100,000 คน 2 จากความสำาคญดงกลาวทำาใหตองมการวางแนวทางในการดแลผบาดเจบ แนวทางดงกลาวคอการพฒนาระบบการดแลผบาดเจบ (Trauma system) ดงนนการผสมผสานการดแลผบาดเจบ (Integration of trauma care) ระหวางการดแลผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาล (prehospital care) และการดแลภายในโรงพยาบาล (in-hospital care) เปนสงทสำาคญและทำาใหเกดความตอเนองในการดแลผบาดเจบ ซงปจจบนไดแนะนำาวาการดแลผบาดเจบตองใชหลก Golden hour ซงหมายถงผบาดเจบรนแรง (Major trauma) ตองไดรบการดแลทเจาะจง (Definitive care) ภายในเวลา 60 นาทหลงจากเกดอบตเหต จะทำาใหมโอกาสรอดชวตมากขน 1

จากการศกษาแบบ Meta-analysis พบวาอตราตายลดลงถงรอยละ 15 หลงจากมการจดตง Trauma system และผบาดเจบรนแรงควรไดรบการรกษาในโรงพยาบาลทเปนศนยอบตเหต (Trauma center) ซงจะทำาใหอตราการรอดชวตของผบาดเจบมากขน 3

การดแลผบาดเจบนอกโรงพยาบาลราชวถในชวงกอนการผสมผสานนนการ

ตดสนใจขนอยกบแพทยทออกไปกบรถพยาบาลในขณะนนและการตดสนใจนนมกขนอยกบประสบการณ, ทกษะของแพทยและระยะเวลาจากทเกดเหตถงโรงพยาบาลไมมแนวทางการดแลเพอเปนเครองมอในการชวยตดสนใจของทมผดแลการบาดเจบ สวนการดแลผบาดเจบในหองฉกเฉนเปนหนาทของแพทยประจำาบานศลยกรรม และอาจารยแพทยสามารถใหคำาปรกษาไดตลอด 24 ชวโมง การสบคนเพอการวนจฉยและการรกษาตางๆสามารถ เชน การ X-ray, การจองเลอด หรอการจองหองผาตด สามารถทำาไดแตบางครงลาชาเนองจากขาดการเตรยมการลวงหนา

จากปญหาดงกลาว จงเรมมการผสมผสานการดแลผบาดเจบ (Integration of Trauma Care) (ตารางท 1)ตงแตกลางป 2547 พรอมกบมการฝกอบรมแพทยประจำาบานเวชศาสตรฉกเฉน (Emergency resident training) โดยการพฒนาในขนแรกหรอ Initial phase คอการผสมผสานการผสมผสานการดแลผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาลกบการดแลผบาดเจบ ณ หองฉกเฉน โดยในชวงการดแลผบาดเจบนอกโรงพยาบาล มแพทยออกไปดแลผบาดเจบตลอด 24 ชวโมง เรมมการจดทำาแนวทางการดแลและการคดกรองผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาล (Prehospital trauma care guideline and triage protocol) มการตดตอระหวางนอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล รวมถงมการตามทมการดแลผบาดเจบ (Activate trauma team) กอนทผบาดเจบจะ

19

มาถง สำาหรบในสวนของการดแลผบาดเจบภายในโรงพยาบาลนนเรมมการพฒนาการดแลผบาดเจบแบบเปนทมมากขน (Trauma team) มการตดตอขอมลระหวางหนวยงานทเกยวของไดรวดเรวขน เชน แผนกเอกซเรย,ธนาคารเลอด รวมถงหองผาตด นอกจากนนทกเดอนเรมมการประชม( Trauma conference) ระหวางแพทยและบคลากรทเกยงของกบการดแลผบาดเจบ เชน เจาหนาทธนาคารเลอด เจาหนาทเอกซเรยเพอคนหาปญหาและแนวทางการแกไขปญหาทเกดขนในแตละเดอน ดงนนงานวจยนจงตองการศกษาผลของการผสมผสานการดแลผบาดเจบในระยะเรมแรกทมตอผลการดแลรกษาผบาดเจบโดยจะเปรยบเทยบผลของการดแลการบาดเจบกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบของโรงพยาบาลราชวถ รปแบบการวจย การศกษานเปนการศกษาแบบ Historical cohort study โดยเปรยบเทยบผลการดแลผบาดเจบ (Trauma outcome) ชวงกอนการผสมผสานระบบการดแลผบาดเจบ (เรมตงแตเดอนมกราคม 2546 จนถงเดอน

พฤษภาคม 2547) กบชวงหลงการผสมผสาน (เรมตงแตเดอนมกราคม 2548 ถงเดอนพฤษภาคม 2549) ประชากรและการเลอกกลมตวอยาง

กลมตวอยางทใชในการศกษานเปนผบาดเจบรนแรงทไดรบการรกษาในโรงพยาบาลราชวถในชวงเวลาดงกลาว ซงผบาดเจบรนแรงนยามโดยผบาดเจบทม Injury severity score (ISS) 12 และผบาดเจบรนแรงดงกลาวตองมเกณฑการคดเขาศกษา ดงน (Inclusion criteria) 1) อาย 15 ป, 2) นำาสงโรงพยาบาลราชวถโดยระบบบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลราชวถ (ศนยกชพนเรนทรโรงพยาบาลราชวถ) และ 3) เขารบการรกษาในแผนกฉกเฉน หรอ รบเปนผปวยในของโรงพยาบาลราชวถ สวนผบาดเจบจาก ไฟไหม (Burn), จมนำา (drowning) ,ผบาดเจบทไดรบการสงตวมาจาก โรงพยาบาลอน หรอ สงตอไปรกษายงโรงพยาบาลอน, 4)ผทไดรบการวนจฉยวาเสยชวต ณ จดเกดเหตและกอนมาถงโรงพยาบาล และผทไดรบบาดเจบมากกวา 24 ชวโมงหลงไดรบบาดเจบจะถกคดออกจากการศกษาน

20

Phase กอนการผสมผสาน หลงการผสมผสาน

การดแลกอนถงโรงพยาบาล(Prehospital

Care)

- ใชประสบการณ,ระยะทางจากจดเกดเหตถงโรงพยาบาล

- prehospital guideline - prehospital triage protocol

- การตดตอระหวางนอกโรงพยาบาลกบหองฉกเฉนคอนขางนอยและไมเปนระบบ

- มการตดตออยางเปนระบบและเปนรปแบบเดยวกน

-ไมมแพทย ออกปฏบตการตลอด 24 ชวโมง

-แพทยประจำาบานเวชศาสตรฉกเฉนออกปฏบตการตลอด 24 ชม

- ไมมรปแบบการดแลทชดเจน

- การดแลโดยใชรปแบบ Trauma team

- การดแลผบาดเจบเบองตนมกตองรอแพทยศลยกรรมกอน

- มแพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉนดแลผบาดเจบเบองตนตลอด 24 ชวโมงและมหนาทประสานงานกบแพทยศลยกรรมทนทเมอไดรบขอมลจาก prehospital phase(activated trauma team)

21

Phase กอนการผสมผสาน หลงการผสมผสาน

การดแลภายในโรงพยาบาล(In-hospital

phase)

- ไมมรปแบบการดแลทชดเจน

- การดแลโดยใชรปแบบ Trauma team

- การดแลผบาดเจบเบองตนมกตองรอแพทยศลยกรรมกอน

- มแพทยประจำาบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉนดแลผบาดเจบเบองตนตลอด 24 ชวโมงและมหนาทประสานงานกบแพทยศลยกรรมทนทเมอไดรบขอมลจาก prehospital phase(activated trauma team)

- แพทยมกมาหลงจากผบาดเจบมาถงโรงพยาบาล

Trauma team มารอผปวยทำาใหมการเตรยมพรอมทเปนระบบมากขน

- ไมม Trauma conference ระหวางแพทยและเจาหนาททดแลผบาดเจบ

-ม Trauma conference

ตารางท 1 เปรยบเทยบระบบการดแลผบาดเจบกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ

22

เครองมอทใชในการวจย การศกษานจะเกบขอมลโดยใชแบบ

บนทกการเฝาระวงการบาดเจบ(Injury surveillance) ของกระทรวงสาธารณสข โดยจะเกบขอมลเกยวกบอาย เพศ กลไกการบาดเจบ ความรนแรงของการบาดเจบทง Injury Severity Score (ISS) และ Revised Trauma Score (RTS) ระยะเวลาในหองฉกเฉน(ED time) สวนขอมลระยะเวลาการดแลผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาล (Prehospital time) จะเกบโดยใชแบบบนทกการปฏบตงานระบบบรการการการแพทยฉกเฉนระดบสง ของสำานกงานระบบบรการการแพทยฉกเฉนผลการดแลผบาดเจบรนแรงทสนใจ (Outcome measurement)

ผลการดแลผบาดเจบทสนใจไดแก 1) การตายทเกยวของกบการบาดเจบ (Trauma related-mortality) หมายถง การตายในขณะอยในโรงพยาบาลทงใน หอผปวยและหองฉกเฉน , 2) ระยะเวลาการดแลกอนถงโรงพยาบาล(Prehospital time) ซงหมายถงระยะเวลาตงแตไดรบเวลารบแจงถงเวลาทนำาผบาดเจบมาถงโรงพยาบาล(โดยประมาณวาเวลารบแจงใกลเคยงกบเวลาไดรบบาดเจบ), 3)ระยะเวลาในหองฉกเฉน (ED time) หมายถงระยะเวลาทผบาดเจบมาถงหองฉกเฉนถงเวลาทไดรบ admission และ 4)อตราตายเกนคาดหวง(Excess mortality ) หมายถง คาแตกตางระหวางอตราตายจรงและอตราตายทคาดหวงซงคำานวณจาก TRISS Methodology

การวเคราะหขอมลการศกษานเปรยบเทยบผลการดแลผ

บาดเจบทสนใจระหวางหลงการผสมผสานกบกอนการผสมผสานการดแลผบาดเจบ โดยใชสถต Logistic regression เพอหาคา Adjusted odd ratio (โดยควบคมอาย, กลไกการบาดเจบ, ISS และ RTS) เปรยบเทยบโอกาสการรอดชวต และใชIndependent sample t-test เปรยบเทยบคาเฉลยของระยะเวลาการดแลกอนถงโรงพยาบาล (Prehospital time), ระยะเวลาทอยในหองฉกเฉน (ED time) และประเมนคณภาพของการดแลผบาดเจบทงกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบโดยประเมนอตราตายจรง (Observed mortality) กบอตราตายทคาดหวง (Expected Mortality) โดยใช Flora’s Z statistic ตาม TRISS methodology ซงการวเคราะหสถต Logistic regression และ Independent sample t-test ใชโปรแกรม สถต SPSS ในขณะท Flora’s Z statistic ใช Microsoft excel ในการวเคราะหผลการศกษา จากการศกษาพบวามผบาดเจบในกลมกอนการผสมผสานและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบคดเปน 157 คนและ 168 คนตามลำาดบ เมอเปรยบเทยบตวแปรระหวางกอนและหลงผสมผสานการดแลผบาดเจบ (ตารางท 2) พบวา คาเฉลยอายของผบาดเจบหลงการผสมผสานคดเปน

23

27.78(±10.50) ป และกอนผสมผสานคดเปน 30.27(±10.54) ปซงคาเฉลยของอายผบาดเจบหลงการผสมผสานนอยกวากอนผสมผสานอยางมนยสำาคญ (p < 0.05)เมอเปรยบเทยบกลไกการบาดเจบพบวามความแตกตางของกลไกการบาดเจบ ระหวางกลมตวอยางทง 2 กลมอยางมนยสำาคญ

(p<0.05) คาเฉลย ISS หลงการผสมผสานคดเปน 25.00(±12.45) ซงมคามากกวากอนการผสมผสานซงคดเปน 21.10(±10.69) อยางมนยสำาคญ (p<0.05) แตไมพบความแตกตางของคาเฉลย RTS (RTS Mean)ของกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ

24

ตวแปร กอนการผสมผสาน(n=157)

หลงการผสมผสาน( n=168)

p Value

เพศชาย 132(84.1%) 138(82.1%) 0.23¶

หญง 25(15.9%) 30(17.9%) 0.52¶

อายคาเฉลย(±SD)ป 30.27(±10.54) 27.78(±10.50) 0.03†

กลไกการบาดเจบBlunt 126(80.3%) 149(88.7%)

Penetrating 31(19.7%) 19(11.3%)0.02¶

ความรนแรงของการบาดเจบInjury Severity Score(ISS) คาเฉลย(±SD)

21.10(±10.69) 25.00(±12.45) 0.01†

Revised Trauma

Score(RTS) คาเฉลย(±SD)

7.36(±1.1) 7.32(±0.98) 0.72†

¶ คำานวณโดย Chi-square, †คำานวณโดย Independent sample t-testตารางท 2 เปรยบเทยบ เพศ, อาย, กลไกการบาดเจบ, ความรนแรงของการบาดเจบระหวางกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ

อตราตายลดลงจากรอยละ15.2 กอนการผสมผสานเปนรอยละ 10.1 หลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ (รปท 1)

25

รปท 1 อตราตายของกอนและหลงการผสมผสานจากตารางท 3 จากตารางแสดงถงความสมพนธระหวางปจจยตางๆทมผลตออตราตายโดยใช Logistic regression แสดงใหเหนวาปจจยทมผลตออตราตายไดแก หลงผสมผสานการดแลผบาดเจบ (OR=0.36; 95% CI 0.13-0.92), อาย (OR=1.47; 95% CI 1.02-2.12) ความรนแรงของการบาดเจบ ทง Injury Severity Score (ISS) (OR= 1.06; 95% CI=1.02-1.10) และ

Revised Trauma Score (RTS) (OR= 0.30; 95% CI= 0.20-0.44) เมอเปรยบเทยบกบกอนผสมผสานพบวา Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสยชวตหลงผสมผสานเปน 0.36 โดยปรบตาม อาย, กลไกการบาดเจบ, ISS, RTS ซงหมายถงโอกาสเสยชวตของผบาดเจบลดลงรอยละ 64 หลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ

ตวแปร Unadjusted OR Adjusted OR† 95% CI p Value

หลงการผสมผสาน

0.62 0.36 0.13-0.92 0.04

อาย 1.04 1.47 1.02-2.12 0.04Penetrating 2.30 3.37 1.15-9.84 0.27

ISS 1.08 1.06 1.02-1.10 0.004RTS 0.27 0.30 0.20-0.44 <0.001

†เมอปรบตามอาย, กลไกการบาดเจบ, ISS, RTS

26

ตวแปร Unadjusted OR Adjusted OR† 95% CI p Value

หลงการผสมผสาน 0.62 0.36 0.13-0.92 0.04

อาย 1.04 1.47 1.02-2.12 0.04Penetrating 2.30 3.37 1.15-9.84 0.27

ISS 1.08 1.06 1.02-1.10 0.004RTS 0.27 0.30 0.20-0.44 <0.001

ตารางท 3 Adjusted odd ratio ของโอกาสการการเสยชวตหลงการผสมผสานเทยบกบกอนผสมผสาน

เมอเปรยบเทยบกบกอนการผสมผสานการดแลผบาดเจบ ระยะเวลากอนถงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหองฉกเฉน(ตารางท4) ลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เปน 42.48 ± 18.2 นาท (p < 0.05) และจาก 177.18 ± 76.9 เปน 146.11 ± 77.8 นาท (p < 0.001) หลงผสมผสานอยางมนยสำาคญ

จากตารางท 5 แสดงอตราตายเกนคาดหวง (Excess mortality) โดยใช z statistic พบวาในกลมกอนการผสมผสานจำานวนเสยชวตจรง คดเปน 24 คน (15.2%)

และจำานวนเสยชวตทคาดหวงคดเปน 17.4 คน (11.1%) หลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบจำานวนการเสยชวตจรง 17 ราย (10.1%) และจำานวนเสยชวตทคาดหวงคดเปน 11.5 คน (6.8%) ซง z statistic ของกอนและหลงการผสมผสานคดเปน 3.48 (p < 0.001) และ 1.98(p < 0.05) ตามลำาดบ ซงแสดงวายงมอตราตายมากเกนคาดหวง (Excess mortality) อยางมนยสำาคญทง 2 กลมตวอยาง

ระยะเวลา กอนการผสมผสาน(n=157)

หลงการผสมผสาน(n=168)

p Value

ระยะเวลากอนถงโรงพยาบาลคาเฉลย (±SD) นาท 49.85 ± 20.1 42.48 ± 18.2 0.001†

ระยะเวลาในหองฉกเฉนคาเฉลย (±SD) นาท 177.18 ± 76.9 146.11 ± 77.8 < 0.001†

†คำานวณโดย Independent sample t-testตารางท 4 เปรยบเทยบระยะเวลากอนถงโรงพยาบาลและระยะเวลาในหองฉกเฉนระหวางกอนและหลงผสมผสาน

27

จำานวนเสยชวต กอนการผสมผสาน(n=157)

หลงการผสมผสาน(n=168)

เสยชวตจรง(observed)เสยชวตคาดหวง(Expected)

24(15.2%)17.4(11.1%)

17(10.1%)11.5(6.8%)

Flora’s z statistic 3.48(p < 0.001) 1.98 (p<0.05)

ตารางท 5 แสดงอตราตายเกนคาดหวงของกอนและหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ

อภปรายผลการศกษาการวจยนมจดมงหมายเพอศกษาผล

ของการผสมผสานการดแลผบาดเจบทมตอผลการดแลรกษา(Outcome) ซงไดแก อตราตาย , อตราเสยชวตเกนคาดหวง ,ระยะเวลาการดแลกอนถงโรงพยาบาล (Prehospital time) และระยะเวลาในหองฉกเฉน(ED time) จากการศกษาพบวาอตราตายลดลงจากรอยละ 15.2 กอนการผสมผสานเปน รอยละ 10.1 หลงการผสมผสาน และปจจยทมผลตออตราตายไดแก อาย ความรนแรงของการบาดเจบ และการผสมผสานการดแลผบาดเจบ(Integration of trauma care) นอกจากนนเมอปรบตาม อาย,ISS, RTS, กลไกการบาดเจบพบวา Adjusted odd ratio ของโอกาสการเสยชวตหลงการผสมผสานเปน 0.36 เทา(p < 0.05) ของกอนผสมผสานการดแลผบาดเจบ ดงนนแสดงวาโอกาสเสยชวตจะลดลงรอยละ 64 หลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบ ซงอาจจะสอดคลองกบรายงานการวจยอนทพบวาอตราตายลดลงรอยละ 15-20 หลงจากทมระบบการดแลผบาดเจบ 3

การศกษาจำานวนมากพบวาองคประกอบทสำาคญทสดคอการจดตงศนยการดแลผบาดเจบซงมศกยภาพในการดแลผบาดเจบรนแรง และองคประกอบทสำาคญรองลงมาไดแกการดแลนอกโรงพยาบาลทมประสทธภาพ ระยะเวลาตงแตไดรบบาดเจบจนถงผบาดเจบไดรบการรกษาแบบเฉพาะ (Definitive care) การคดกรองผบาดเจบและนำาผบาดเจบไปสงยงโรงพยาบาลทมศกยภาพไดอยางถกตอง 4,5 อยางไรกตามการศกษาสวนใหญมกทำาในโรงพยาบาลทเปนศนยการดแลผบาดเจบและมระบบการดแลผบาดเจบทพฒนาแลว (Mature trauma system) 6,7

และการศกษาทเกยวของมกเปนการศกษาทเปรยบเทยบระหวางโรงพยาบาลทเปนศนยอบตเหตและโรงพยาบาลทไมเปน (Trauma center VS. Non-trauma center) 8 การศกษาภายในโรงพยาบาลหลงเปลยนโครงสรางการดแลจงมนอยโดยเฉพาะอยางยงในโรงพยาบาลทไมเปนศนยอบตเหต นอกจากนนการศกษาสวนใหญทำาในประเทศทพฒนาแลวเชน สหรฐอเมรกา, แคนาดาเปนตน ดงนนการประยกตระบบดงกลาวมาใชในโรงพยาบาลราชวถจงจำาเปนตอง

28

ไดรบการประเมนประสทธภาพของการดแลผบาดเจบ

การศกษานแสดงวาอตราตายลดลงอยางมนยสำาคญหลงจากมการผสมผสานการดแลผบาดเจบ ซงปจจยทสำาคญอาจมาจากเวลาของการดแลผบาดเจบนอกโรงพยาบาล (Prehospital time) และระยะเวลาในหองฉกเฉน (ER time) ลดลง ทำาใหผปวยไดรบการรกษาแบบเฉพาะ (Definitive care) รวดเรวขน ซงระยะเวลาดงกลาวทลดลงนนเกดจากการทเรมมการดแลผบาดเจบนอกโรงพยาบาลอยางเปนระบบมากขน การมการตดตอกนระหวางนอกโรงพยาบาลกบในโรงพยาบาล การมแพทยประจำาบานเวชศาสตรฉกเฉนดแลผบาดเจบทงนอกและในโรงพยาบาลตลอด 24 ชวโมง การมทมดแลผบาดเจบ (Trauma team) การวจยนไดแสดงวาโอกาสการเสยชวตลดลงหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบแลวซงเปนการเปรยบเทยบภายในระบบของโรงพยาบาลราชวถเอง(Intrahospital) การศกษานยงตองการศกษาคณภาพของการดแลผบาดเจบเทยบกบมาตรฐาน โดยใชวธ TRISS methodology 9,10 ซงพบวา Flora’s z statistic ลดลงจาก 3.48 กอนการผสมผสานเปน 1.98 หลงการผสมผสานซง แสดงใหเหนวาอตราตายเกนคาดหวง (Excess mortality) ลดลงหลงจากมการผสมผสานการดแลผบาดเจบ นนหมายถงวาการผสมผสานการดแลผบาดเจบชวยลดอตราตายเกนคาดหวงได อยางไรกตามทงกอนและหลงการผสมผสานยงคงมอตราตายจรงมากกวา

อตราตายทคาดหวงตามมาตรฐานอยางมนยสำาคญซงแสดงวานอกจากการผสมผสานการดแลผบาดเจบแลวยงตองมปจจยอนมาสงเสรมเพอปรบปรงคณภาพการดแลผบาดเจบใหมประสทธภาพมากยงขน

ขอจำากดในการประเมนผลการผสมผสานการดแลผบาดเจบของการศกษานคอ การเลอกประชากรททำาการวจย(Selection bias) กลาวคอ คดเลอกเฉพาะผบาดเจบทนำาสงโดยระบบบรการการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลราชวถ(ศนยกชพนเรนทรโรงพยาบาลราชวถ)เทานน โดยไมศกษาผบาดเจบทสงตวมาจากโรงพยาบาลอน (Referred patient) ทำาใหไมสามารถประเมนคณภาพของการดแลผบาดเจบรนแรงทงหมดทมารกษาทโรงพยาบาลราชวถไดอยางแทจรง แตอยางไรกตามการศกษานตองการเนนใหเหนถงความสำาคญของการผสมผสานระหวางการดแลผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาลและในโรงพยาบาลทมตอผลการดแล นอกจากนนการบาดเจบชวงหลงการผสมผสานการดแลผบาดเจบมความรนแรงมากกวาซงอาจเปนผลมาจากผบาดเจบรนแรงมแนวโนมทจะสงมาทโรงพยาบาลราชวถมากกวาเนองจากแพทยทออกไปดแลผบาดเจบเปนแพทยประจำาบานเวชศาสตรฉกเฉนซงมความคนเคยและเขาใจระบบ จงสามารถตดตอกบแพทยทหองฉกเฉนไดสะดวกกวา ทำาใหอตราตายทคาดหวง(Expected death) และโอกาสในการเสยชวตหลงการผสมผสานมมากขน ดงนนผบาดเจบหลงการผสมผสานดเหมอนวามผลลพธการดแลทดกวาเนองจากผบาดเจบสวนใหญ

29

คาดหวงวาจะเสยชวตแมวาจะไดรบการดแลทดกวากตาม แตขอจำากด ดงกลาวอาจมผลนอยตอการศกษานเพราะความรนแรงของการบาดเจบหลงการผสมผสานมากกวากอนผสมผสานเลกนอยและการศกษานไดใชสถตเพอปรบคาความรนแรงการบาดเจบกอนเปรยบเทยบกน

การศกษานแสดงใหเหนวาโอกาสเสยชวตลดลง นอกจากนนระยะเวลาการดแลกอนถงโรงพยาบาล ระยะเวลาทอยในหองฉกเฉนลดลง อยางมนยสำาคญซงทำาใหผบาดเจบซงทำาใหไดรบการรกษาเฉพาะ(Definitive care) ทรวดเรวขน และอตราตายทลดลงมาจากการผสมผสานองคประกอบทงหมดเขาดวยกนอยางเปนระบบ กาวตอไปของการพฒนาคอ การวางแนวทางการฝกอบรมบคลากรทเกยวของกบการดแลผบาดเจบเพอกาวไปสการเปนศนยการแพทยดานอบตเหต และการพฒนาดงกลาวนนควรจะตองมการประเมนผลอยางตอเนอง อยางไรกตามนอกจากอตราตายแลวควรมการประเมนประสทธภาพการดแลรกษา เชน ระยะเวลาในโรงพยาบาล (Length of stay), ภาวะแทรกซอน (Complication), ความผดพลาดในการดแลรกษา (Error in management) ซงตวชวดเหลานจะสามารถบอกถงคณภาพ (Quality) และความคมทน (Cost-effectiveness) ของการผสมผสานการดแลผบาดเจบไดดยงขนกตตกรรมประกาศ คณะผวจยขอขอบคณขอบคณศนยพฒนาคณภาพและวชาการ โรงพยาบาล

ราชวถทไดกรณาใหคำาปรกษาทางดานกระบวนการวจย และขอขอบพระคณบคลากรทเกยวของกบการดแลผบาดเจบทกทาน ตลอดจน เจาหนาทสถตสาธารณสขทกทานทไดเสยสละเวลาใหความรวมมอในการศกษาครงนเอกสารอางอง

1. Ernest E. Moore, David V. Feliciano, and Kenneth L. Mattox. Trauma.5th ed: McGraw Hill; 2004: 57-84

2. สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข.สถต 10 อนดบการตาย: 2544-2546, กระทรวงสาธารณสข, 2547

3. Celso B, Tepas J, Langland-Orban B, et al. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. J Trauma. 2006 Feb; 60(2):371-8; discussion 378.

4. Sampalis JS, Denis R, Lavoie A, et al.Trauma care regionalization: a process-outcome evaluation. J Trauma. 1999 Apr; 46(4):565-79; discussion 579-81

5. Sampalis JS, Lavoie A, Boukas S, et al. Trauma center designation: initial impact on

30

trauma-related mortality. J Trauma. 1995 Aug; 39(2):232-7; discussion 237-9.

6. Kane G, Wheeler NC, Cook S, et al. Impact of the Los Angeles

Country Trauma System on the survival of seriously injured patients. J Trauma.1992; 32:576-583

7. Hedges JR, Mullins RJ, Zimmer-Gembeck M, et al. Oregon Trauma System: Change in initial admission site and post-admission transfer of injured patients. Acad Emerg Med. 1994; 24:1919-1924

8. Albernathy JH, McGwin G Jr., Acker JE, et al. Impact of a voluntary trauma system on mortality, length of stay, and cost

at level I trauma center. Am Surg .2002; 68:182-192

9. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma. 1987; 27:370-8.

10. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care. J Trauma.1990; 30: 1356-65

31

EMS จากรากหญา พฒนาแบบพอเพยงนภาภรณ คำาแสน

พยาบาลวชาชพ 7งานอบตเหตฉกเฉน กลมการพยาบาล โรงพยาบาลตาพระยา

หลกการและเหตผลอำาเภอตาพระยาเปนอำาเภอหนงของ

จงหวดสระแกว ม เขตตดตอกบประเทศกมพชาและมประวตศาสตรอนยาวนาน ทงทางดานศลปวฒนธรรมและเกยวของกบการเมองการปกครองของประเทศเพอนบาน นอกจากนยงมเขตตดตอจงหวดบรรมยซงถอเปนประตสอสานตอนลางปจจบนมการใชเสนทางนเปนจำานวนมาก เนองจากหลกเลยงการจราจรท ตดขดในเ สนทาง เดม คอ ถนนมตรภาพ ชวง จงหวดสระบร-นครราชสมา ถนนเสนดงกลาวนเปนถนนสองชองทางจราจร ผานหบเขาทมความลาดชน และคดเคยว ระยะทางประมาณ 3 กโลเมตร ทำาใหเกดอบตเหตทางการจราจรเปนประจำา อนเนองมาจากการไมชำานาญทางของผขบข หรอสภาพรถไมสมบรณ ในสวนของสภาพพนททางภมศาสตรทวไปของอำาเภอตาพระยาม 5 ตำา บล บางพนทอ ยไกล ทรกนดาร การคมนาคมลำาบาก สงผลใหผปวยฉกเฉนไดรบการรกษาพยาบาลลาชา เสยงตอการเสยชวต

จากสถ ตการใ หบรการ ผ ปวยท มภาวะฉกเฉนของโรงพยาบาลตาพระยา ในปงบประ มาณ 2549 ม ผ ปวยอบ ตเหตทางการจราจรและผปวยฉกเฉน มารบบรการ

ทงสน 716 ครง มการใชบรการผานระบบบรการการแพทยฉกเฉนเพยง 36 ครง คดเปนรอยละ 5.20 เทานน งานอบตเหตฉกเฉนจงหาแนวทางพฒนางาน EMS หลายหลายๆรปแบบโดยมการขยายขอบเขตการใหบรการ EMS ส ชมชนในระดบรากหญา เนองจากอบตเหตและการเจบปวยฉกเฉนสวนใหญเกดนอกสถานพยาบาล เชน ในบาน สถานททำางาน บนทองถนน ซงเปนชมชนทผรบบรการอาศยอยนนเอง ดงนน การสงเสรมใหชมชนมศกยภาพเพยงพอในการดแลและสงตอ ผปวยฉกเฉนอยางมคณภาพและปลอดภย ภายใตตามกรอบแ น ว ค ด 6E (Enforcement ,Education, Engineering, Empowerment,Evaluation , Emergency Medical Service) อ น เ ป นแนวทางสำา คญทจะลดการสญเสยทงชวต ทรพยสนและเศรษฐกจโดยรวมของประเทศ และสอดคลองกบนโยบายการจดระบบบรการการแพทยฉกเฉนของกระทรวงสาธารณสข และสำานกงานสาธารณสขจงหวดสระแกว วตถประสงค

1. มระบบบรการการแพทยฉกเฉนทไดมาตรฐานครอบคลมทกพนททกตำาบลในอำาเภอตาพระยา

32

2. พฒนาศกยภาพอาสาสมครของเครอขายระบบบรการการแพทยฉกเฉน

แผนยทธศาสตรการพฒนาระบบการแพทยฉกเฉนของโรงพยาบาลตาพระยา แผนยทธศาสตร จดบรการสขภาพแบบบรณาการ มงสความเปนเลศดานการดแลผปวยฉกเฉน

เปาประสงคยทธศาสตร : ผปวยฉกเฉนไดรบการดแลอยางถกตอง รวดเรว ปลอดภยกลยทธ : - ดแลผปวยฉกเฉนแบบบรณาการและการมสวนรวมทกภาคสวน

● พฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบ เพอตอบสนองตอการดแลผปวยฉกเฉนอยางมประสทธภาพ

● กำาหนดแนวทางการดแลผปวยฉกเฉนแผนงาน

● พฒนาระบบการแพทยฉกเฉนเชงรก โดย สงเสรมการมสวนรวมของภาคเครอขาย

● พฒนาสมรรถนะของบคลากรในเครอขายทกระดบอยางตอเนอง

ตวชวด ดานการบรหารจดการ

1. มระบบบรการการแพทยฉกเฉนทมมาตรฐานครอบคลมพนททกองคการบรหารสวนทองถน

2. มระบบบรการการแพทยฉกเฉน ระดบ ALS BLS FR พรอมใหบรการตลอด 24 ชวโมง

3. จำานวนทมทออกใหบรการการแพทยฉกเฉน ครบตามเกณฑ

ดานคณภาพ1. ระยะเวลาในการออกปฏบตการ

ระดบ ALS BLS FR ตงแต รบแจงเหตจนถงทเกดเหตไมเกน 20 นาท ในพนททรกนดาร

2. จำานวนอบตการณ การเกดขอบกพรอง ในการดแลผปวยเกยวกบทางเดนหายใจ ,การดาม ,การหามเลอด

3. จำานวนผปวยทไดรบบรการการแพทยฉกเฉนประเภท ALS ไดรบการ Admit

4. จำานวนครงของผมารบบรการ EMS ไดรบการ Admit

การดำาเนนงานในอดต..........จนถงปจจบน1. โรงพยาบาลตาพระยาจดต งระบบ

บรการการแพทยฉกเฉนและขนทะเ บยนปฏ บ ตง านเม อวนท 27 สงหาคม 2548 มการประสานงานและมอบหมายนโยบายแก องคกรปกครองสวนทองถน ไดแก เทศบาลตำาบลตาพระยา และ องคการบรหารสวนตำาบลทกแหง แตมหนวยงานทเขารวมขนทะเบยนปฏบตงานขณะนนเ พยง 2 แหง ไดแก สถานอนามยโคคลาน และ อาสามลนธรวมกตญญ และมผลการดำาเนนงานในปงบประมาณ 2549 ดงตารางท 1

33

34

ตารางท 1 แสดงการใหบรการของหนวยบรการการแพทยฉกเฉน (ครง) ปงบประมาณ 2549

หนวยงานเดอน

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

รวม

1.รพ.ตาพระยา 1 0 2 1 1 0 1 1 2 7 5 3 242.สอ.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03.รวมกตญญ 0 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 2 12

รวมทงหมด(ครง) 362. จากผลการปฏบ ตงานในป 2549

ทำาใหงานอบตเหตฉกเฉนไดนำาขอมลมาวเคราะห หาจดแขง จดออน ของการปฏบตงาน ดงน จดแขง

1. มนโยบายชดเจนตงแตระดบสวนกลาง ถงจงหวดและอำาเภอ

2. มงบประมาณสนบสนนอยางเพยงพอ

จดออน1. การดำาเนนงานในพนทของอำาเภอยง

ไมมรปแบบทชดเจน ขาดการบรณาการรวมกนระหวางหนวยงานทเกยวของ

2. ขาดความรเร องระบบบรการการแพทยฉกเฉน

3. ขาดการประชาสมพนธระบบการแพทยฉกเฉนแก หนวยงานทกภาคสวนรวมทงประชาชน

4. องคกรปกครองสวนทองถนบางแหงยงไมเหนความสำาคญของระบบการ แพทยฉกเฉน

5. บคลากรทางการแพทยยงขาดควรรามชำานาญในการดแลผปวยฉกเฉน เนองจาก ประสบการณนอย

6. พ น ท ท ร ก น ด า ร ม เ ข ต ต ด ต อชายแดนไทยกมพชา

7. ประชากรสวนใหญยากจนในป งบประมาณ 2550 ไดมการ

ทบทวนและหาแนวทางในการดำา เนนงานพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉน โดยเนนการแกไขจดออนของระบบทไดวเคราะหรวมกนของผมสวนเกยวของ และวางแผนดำาเนนงานเชงรก ดงน การดำาเนนงานในป 2550ดานบรหารการจดการ

1. กำาหนดใหระบบงานบรการการแพทยฉกเฉนเปนยทธศาสตรหลกของโรงพยาบาล

2. จดประชมชแจง ระบบบรการการแพทยฉกเฉน แกเจาหนาท โรงพยาบาล , เจาหนาทสาธารณสขอำาเภอ , หวหนาสวนราชการ และ องคการบรหารสวนทองถนทกแหง

35

รบทราบ / เขาใจ และเชญชวนหนวยงานองคการบรหารสวนทองถนเขารวมเปนสมาชกเครอขาย

3. จดตงคณะกรรมการระบบบรการการแพทยฉกเฉนระดบอำาเภอ โดยม นายอำาเภอเปนประธาน มปลดอำาเภอฝายปองกนเปนเลขา ,หวหนากลมการ และ หวหนางานอบตเหตฉกเฉนเปนผชวยเลขา และมหนวยงานราชการทกภาคสวนในอำาเภอตาพระยา เปนคณะกรรมการ

4. สนบสนนอปกรณและวสดทางการแพทย แกเครอขาย เชน ถงมอ ไมดามแขน ขา ชดอปกรณปฐมพยาบาลเบองตน

5. ตดตามนเทศงานและใหกำาลงใจแกผปฏบตงานทเปนเครอขาย ในชวงเทศกาลปใหม

6. สงกรานตและในโอกาสพเศษตางๆ7. จดสถานทพก พรอมเครองดม ไว

สำาหรบเจาหนาทเครอขายทมาสงผปวยทโรงพยาบาล

8. ตดตามนเทศงานและใหกำาลงใจแกผปฏบตงานทเปนเครอขาย ในชวงเทศกาลปใหม สงกรานตและในโอกาสพเศษตางๆ

ดานการพฒนาศกยภาพ และ สมรรถนะเจาหนาท บคลากรของโรงพยาบาล

1. สงเจาหนาทอบรมระบบบรการการแพทยฉกเฉน การชวยฟนคนชพขนสงระดบ ALS และการดแลผปวย

วกฤต / ฉกเฉนจดโดย โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน , สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

2. จดอบรม ระบบบรการการแพทยฉกเฉน และการชวยฟนคนชพขนพนฐาน / ขนสงแกเจาหนาทโรงพยาบาลและเจาหนาทสถานอนามย ปละ 1 ครง

3. อบรมการปฐมพยาบาลเบองตน / การยกและการเคลอนยาย แกเจาหนาททกคน

4. จดซอมแผนรองรบอบตเหตหมจากจราจร และสาธารณภย แบบบรณาการทกภาคสวนในอำาเภอตาพระยา

บคคลากรเครอขาย1. จดอบรมการชวยฟนคนชพขนพนฐาน

/ การปฐมพยาบาลเบองตน / การยกและการเคลอนยายผปวยแกเจาหนาทเครอขาย 1 ครง / ป

2. สงเจาหนาทเขารวมอบรม EMT 110 ชวโมง เพอพฒนาศกยภาพ เครอขายจากระดบ FR เปนระดบ BLS

3. จดซอมแผนรองรบอบตเหตหมและสาธารณภย แบบบรณาการทกภาคสวนในอำาเภอตาพระยารวมกบ งานปองกนบรรเทาสาธารณภย จงหวดสระแกว

4. จดแลกเปลยนเรยนรระหวางหนวยงาน ( Knowledge management )

36

โดยใหหนวยงานทมผลงานดเดนเปนตวอยางแกทมหรอหนวยงานอน

5. ศกษาดงานทโรงพยาบาลวงนำาเขยว / เทศบาลตำาบลตะขบ และองคการบรหารสวนตำาบลกระชอน จงหวดนครราชสมา

ดานการประชาสมพนธ

1. ประชาสมพนธ ระบบบรการการแพทยฉกเฉนผานทางเสยงตามสายในโรงพยาบาลตาพระยา / เทศบาลตำาบลตาพระยา

2. จดรายการวทยชมชน3. ตดปายประชาสมพนธ ในโรงพยาบาล

/ เทศบาลตำาบลตาพระยา และองคการบรหารสวนทองถน

4. เขารวมประชมประจำาเดอน รวมกบ กำานน / ผใหญบาน / เทศบาลตำาบลตาพระยา / องคการบรหารสวนทองถนทกแหง

5. จดประชม EMS สญจรทกองคการบรหารสวนตำาบล

6. จดตง EMS 1669 Member's club โดย1. จดทำาทะเบยนรายชอ สมาชก

กลมผปวยโรคเรอรงและกลมโรคทมความเสยงสง ไดแก DM , HT , Asthma , COPD , CHF , AMI

2. ใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบระบบบรการการแพทยฉกเฉน ท Clinic DM , HT , ตกผปวยใน , OPD ,ER , Clinic งานสงเสรมสขภาพ พรอมทงแจกบตรสมาชกทกคน

3. จดทำาขอมลของสมาชก รวมทงแผนททางเขาบาน เพอสะดวกในการออกไปรบกรณฉกเฉน

7. จดออกเยยมผปวย และใหความรระบบบรการการแพทยฉกเฉน รวมกบ ทม Home health care และเชญชวน

สมครสมาชก EMS Member's club

37

ผลการดำาเนนงาน

ตารางท 1 แสดงการใหบรการของหนวยบรการการแพทยฉกเฉน (ครง) ปงบประมาณ 2549

หนวยงานเดอน

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

รวม

1.รพ.ตาพระยา 1 0 2 1 1 0 1 1 2 7 5 3 242.สอ.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03.รวมกตญญ 0 0 0 0 1 0 2 2 1 2 2 2 12

รวมทงหมด(ครง) 36

ตารางท 2 แสดงการใหบรการของหนวยบรการการแพทยฉกเฉน (ครง) ปงบประมาณ 2550

หนวยงานเดอน

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

รวม

%

1.รพ.ตาพระยา 5 1 9 5 4 6 8 12 5 10 13 18 96 29.092.สอ.โคคลาน 0 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 5 1.513.สอ.กดเวยน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0.64.สอ.นวมนทราชน

0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 1 7 2.12

5.อบต.ทพราช 0 0 18 10 7 15 8 14 8 5 14 10 109 33.036.อบต.ทพไทย 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0.67.อบต.ทพเสดจ 0 0 1 0 1 1 0 0 1 7 0 1 12 3.638.อบต.ตาพระยา 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 09.อบต.โคคลาน 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0.310.รวมกตญญ 3 0 2 6 3 5 18 13 4 21 12 9 96 29.09

รวมใหบรการทงหมด (ครง) 330

38

ตารางท 3 แสดงการใหบรการของหนวยบรการการแพทยฉกเฉน (ครง) ปงบประมาณ 2551

หนวยงานเดอน

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค. ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

รวม

%

1.รพ.ตาพระยา 11 11 7 22 18 12 14 13 22 18 15 18 181

29

2.สอ.โคคลาน 0 1 2 2 1 6 1 1 3 1 3 1 22 33.สอ.กดเวยน 0 1 2 1 5 0 3 0 1 4 5 1 23 34.สอ.นวมนทราชน

2 1 0 0 0 1 0 0 0 5 1 0 10 16

5.อบต.ทพราช 9 15 4 14 8 12 12 13 9 30 18 16 160

26

6.อบต.ทพไทย 1 1 3 3 4 4 0 1 3 2 0 0 18 27.อบต.ทพเสดจ 4 5 1 4 5 7 9 4 6 2 10 4 61 98.อบต.ตาพระยา 1 3 1 1 4 0 6 2 3 1 1 2 25 49.อบต.โคคลาน 0 0 0 1 0 1 3 3 0 2 2 4 16 210.รวมกตญญ 5 16 3 7 6 7 13 6 14 5 10 6 98 1511.เทศบาลฯ 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0.1

6รวมทงหมด 61

5

ผลลพธทเกดขนเชงปรมาณ

1. มเครอขายระบบบรการการแพทยฉกเฉนครอบคลมทกพนทในอำาเภอตาพระยา

2. มผลการดำาเนนงานการใหบรการการแพทยฉกเฉนมากขนเปนอนดบ 1 ในระดบโรงพยาบาลชมชน ของจงหวดสระแกว

39

กราฟแสดงผลการดำาเนนงานการใหบรการการแพทยฉกเฉนระดบ BLS และ FR แยกตามเครอขายในอำาเภอตาพระยา

กราฟแสดงการใหบรการระบบบรการการแพทยฉกเฉนระดบโรงพยาบาลชมชน แยกตามเครอขายอำาเภอ ในจงหวดสระแกว 2551

40

ครง

เครอขาย

41

จำานวนประชากรแยกตามอำาเภอในจงหวดสระแกว

อำาเภอ จำานวนประชากร1. ตาพระยา 53,0692. คลองหาด 48,6893. วงนำาเยน / สมบรณ 86,7204. วฒนานคร 64,8305. อรญ /โคกสง 89,6906.เขาฉกรรจ 52,338

เชงคณภาพ ผลการประเมนการพฒนาศกยภาพ

อาสาสมครในระบบบรการการแพทยฉกเฉนพบวามทกษะการผปวยประเมนผปวยและมทกษะการชวยเหลอ การดแลทางเดนหายใจ การหามเลอด การดามกระดกถกตองมากทสดในจงหวดสระแกวคดเปนรอยระ 96.65 ( ขอมลผลการประเมนการพฒนาศกยภาพอาสาสมครในระบบบรการการแพทยฉกเฉนจงหวดสระแกวในภาพรวม )

ผลงานทภาคภมใจ 1. ไดรบรางวลชนะเลศอนดบ 1 ใน

การเขารวมประชมเชงปฏบตการเพอพฒนาทกษะ องคความรและจตอาสากชพ กภยระดบ FR แบบ Walk Rally ระดบเขต 8 ,9 ในวนท 28 -30 ก.ค. 2551 ทเขาใหญ จงหวดนครราชสมา จากทมเขาแขงขนทงหมด 9 จงหวด ไดแก ชลบร, จนทบร, ระยอง, ตราด, สมทรปราการ, ฉะเชงเทรา, ปราจนบร,สระแกว,นครนายก

2. ไดรบรางวลชนะเลศ ประเภทการบรหารงาน ในการเขารวมประกวดงานวชาการโครงการมหกรรมคณภาพแลกเปลยนเรยนร การพฒนาคณครงท 2 วนท 16 -17 ตลาคม 2551 ณ มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร จ.นครราชสมา

โอกาสพฒนา / ขอเสนอแนะ1. พฒนา / สนบสนนสงเสรมให

เครอขาย ระบบบรการการแพทยฉกเฉนบางเครอขายเพมผลการปฏบตงาน

2. พฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉนเชงรกปงบประมาณ 2552 ในกลมสถานอนามย 10 แหง และหนวยปฐมภม 5 แหง ใหครบทกหนวยงาน

3. วางแผนกำาหนดเปาหมายการใหบรการ ของเครอขายใหชดเจน ตามจำานวนประชากรในพนทแตละตำาบลทรบผดชอบ

4. ข ย า ย โ ค ร ง ก า ร EMS 1669 member’s club สองคการบรหารสวนทองถน

42

5. จดแขงขน walk rally รวมกนทกองคการบรหารสวนตำาบล / เทศบาลตำาบลตาพระยา เพอพฒนาศกยภาพเจาหนาทเครอขาย

6. ศกษาวจยผปวยทมารบบรการโดยผานระบบบรการการแพทยฉกเฉนวาเปนผปวยทอยในเกณฑทตองใชบรการในระบบบรการการแพทยฉกเฉนจรงหรอไม

กตตกรรมประกาศการดำาเนนงาน EMS ของโรง

พยาบาลตาพระยาไดมความกาวหนาขนมาอกระดบหนงเมอเทยบกบอดตทผาน ทงน งานอบตเหตฉกเฉน ขอขอบคณนายแพทยคง

ศกด วงศชศร ผอำานวยการโรงพยาบาลตาพระยา ทสนบสนนโอกาสพฒนา ขอบคณคณทพพาภร พรมพทกษ หวหนากลมการพยาบาลโรงพยาบาลตาพระยา ทเปดโอกาสแสดงความสามารถเพอพฒนาหนวยงาน พรอมทงใหคำาปรกษา ทมเทกำาลงกายแรงใจชวยเหลอดวยดมาตลอด ขอบคณนองๆงานอบตเหตฉกเฉน ทรวมแรงรวมใจในการทำางาน ดวยความรกสามคค ทขาดไมไดคอหนวยงานทเปนเครอขาย EMS อำาเภอตาพระยา จากองคกรปกครองสวนทองถนและภาคเอกชน ทขยนขนแขง ตงใจทำางาน จนมเครอขายทดและครอบคลมทกพนทในอำาเภอตาพระยา

43

Review Articles/บทฟนฟวชาการ การบาดเจบจากระเบด (BLAST INJURY)

นพ.บวร วทยชำานาญกล หนวยเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Introduction

ในปจจบนอาวธทใชในการกอการรายไดพฒนาไปมากทง อาวธชวภาพ,เคม และนวเคลยร แตผกอการรายโดยมาก ทงทวโลกและในไทยกยงใชระเบดเปนอาวธในการกอราย การระเบดนนกอใหเกดการบาดเจบทหลากหลาย บางครงสงผลใหมผบาดเจบปรมาณมาก เกดเปนอบตภยหม (Mass casualty) แพทยจงควรเรยนรการบาดเจบทจะเกดขนกบผปวย การเตรยมการ การปฏบตตนเมอเกดเหตขน

Classification of blast injuryการบาดเจบจากการระเบด แบงไดเปน

4 ประเภท 1 ดงตารางท 1

Primary Blast injury เปนการบาดเจบทเกดจากแรงอด

อากาศ มลกษณะเปนคลนทมความดนสง

อยางรนแรงและความดนตำาเกดขนในทนทสงผลใหเกดการอดอากาศและการกระชากกลบอยางรนแรงสลบกน 2(ดงภาพท1) เกดผลกระทบตอทงสงมชวตและไมมชวต โดยแปรผนตรงกบระยะหางจากจดกำาเนดระเบด นอกจากนอวยวะทมความแตกตางของความหนาแนน อนไดแกอวยวะทมอากาศหรอนำาอยภายใน ถอเปนอวยวะทจะมการบาดเจบไดงายเปนอนดบตน ๆ อนไดแก แกวห ปอด ลำาไส ตา เสนเลอด ฯลฯ แตหากเกดการบาดเจบไกลกบจดระเบดมาก ๆ กอาจทำาใหเกดการฉกขาดออกจากกนของอวยวะได(body disruption)

แกวหเปนอวยวะททนตอความดนอากาศมากไมได มกจะเกดการบาดเจบจากแรงระเบดไดบอย การเพมความดนเพยง 5 psi (pounds per square inch) จากความดนปกตกทำาใหแกวหทะลได3 (14.7 psi = 760 mmHg = 1 atm) ผปวยจะมอาการ หดบ หออ เวยนศรษะ ยนยนไดดวยการตรวจ

44

Otoscopy4 การทมแกวหทะลจะชวยบงชไดวาผปวยมการบาดเจบอยางมนยสำาคญจากแรงระเบด(primary blast injury) มโอกาสการเกดการบาดเจบตออวยวะอน ๆ โดยเฉพาะปอด และลำาไส5,6

ปอดเปนอวยวะทไดรบผลกระทบจาก แรงระเบดเปนอนดบสอง เกดจากในชองปอดมถงลมและ หลอดเลอดอยชดกนทำาใหเกด pulmonary edema, pneunothorax, hemothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, systemic acute air embolism (เกดจากการขาดออก

จากกนของเนอปอด)4 นอกจากนมขอมลยนยนวาการใสเสอเกราะเหลกเพอปองกนกระสน ไมไดปองกนการบาดเจบจากแรงระเบด แตอาจทำาใหเกดการบาดเจบทรนแรงขนเนองจากคลนระเบดสะทอนไปมาในชดเกราะ 7

ลำาไสเปนอวยวะทไดรบบาดเจบรองลงมา โดยลำาไสใหญจะบาดเจบไดบอยกวาลำาไสเลก สวนตบ ไตและมามนนเกดการบาดเจบไดนอย ถาจะบาดเจบมกจะเกดจากตอแรงระเบดทรนแรงมาก ๆ การขาดของเสนเลอด(mesenteric artery)สามารถเกดได

ภาพท 1: ลกษณะของคลนระเบด(blast wave) ( ดดแปลงจาก John M. Wightman, Sheri L. Gladish, Explosions and Blast Injuries, Ann of Emerg Med 2001; 37:6: 664-78.)

45

เชนกน แตอาการของโรคมกจะแสดงในวนหลง ๆ ทำาใหเกดการวนจฉยลาชา(delayed diagnosis) เปนเหตใหลำาไสเนาและทะลในภายหลง

การบาดเจบทตาเชน การแตกของลกตา (rupture of eye globe) , serous retinitis, and hyphema พบไดแตพบไมบอย สวนมากมกเกดจากการมชนสวนสะเกดระเบดกระเดนเขาตา ซงบางครงการตรวจตาปกตอาจไมพบความผดปกต ควรสงสยในรายทมการมองเหนลดลง ควรตรวจ slit lamp การบาดเจบของสมอง เชน cerebral concussion เกดไดแตโดยปกตมกเกดจากการมวตถตกกระทบมากกวา

Secondary Blast Injury ในระเบดมกจะบรรจเศษเหลกหรอ

วสดทมความคม(shrapnel) เพอกอใหเกดบาดแผลทะล(penetrating wound) และวสดทกระเดนจากแรงระเบด

Tertiary Blast Injury สถานกอสรางทถลมทบผบาดเจบ

เปนตนเหตการเสยชวตอนดบหนงอนเนองมาจากการระเบด โดยเกดจาก Crush และการตด (entrapment) มากกวาการมวตถขนาดใหญถลมลงมาทบ crush syndrome และ compartment syndrome4 ทงสองภาวะจงสงทแพทยตองใหความสำาคญและตองสงสยเสมอในผปวยทมประวตตดอยในซากตก

Quaternary Blast Injury

เปนการบาดเจบอน ๆ ทไมใชสามอยางขางตน ไดแก แผลไหม การสดสำาลก การขาดอากาศ รวมไปถงโรคทเปนขนมาใหม เชน COPD exacerbation ,Acute Coronary syndrome ฯลฯ

Prehospital careเมอเกดเหตการณระเบดขน ทมผ

รกษาฉกเฉน (Emergency Medical Service ; EMS) หนาทสำาคญของทม คอ ตองคนหาและระบตวผปวยทไดรบบาดเจบหนก ใหการพยาบาลเบองตน และรบสงตวผปวยเพอไปรบการรกษาใหเรวทสด บางครงผชวยเหลออาจมความลงเลทจะใหการรกษาในทเกดเหต แตดวยทรพยากรทมจำากด (limited resource) รวมทงหลกการของ Prehospital care ทกลาววาผปวยทไดรบบาดเจบนน การสงผปวยไปใหเรวทสดโดยไมเสยเวลาไปกบการรกษา ณ จดเกดเหต (Scoop, Stabilization and Run) จะทำาใหผปวยมโอกาสรอดชวตไดมากขน ดงนนทมจะตองตระหนกเสมอวามภาระหลกในการคนหา ใหการรกษาเบองตน และสงผปวยไปยงโรงพยาบาลทเหมาะสมโดยไมเสยเวลาทำาหตการทใชเวลาและกำาลงคนมาก Stein จงไดใหหลกการในการดแลผปวยในจดเกดเหต(basic field medical care guideline)8 ดงน1.ผบาดเจบทมการขาดของสวนใดของรางกาย (amputate) และไมมสญญาณชพใหถอวาผปวยเสยชวตแลว2.ผบาดเจบทไมมชพจร ไมหายใจ และมานตาขยายใหถอวาผปวยเสยชวตแลว

46

3.จะไมมการชวยฟนคนชพ (Cardiopulmonary Resuscitation) ณ จดเกดเหต4.การจดการเกยวกบทางเดนหายใจเทาทจำาเปน และ การตรงการดกสนหลง เปนสงทควรทำา ณ จดเกดเหต5.การใหออกซเจนและ การทำา needle decom - pression หากมขอบงช เปนสงทควรทำา ณ จดเกดเหต6.ควรควบคมเลอดออกดวยการกด (direct compression) หรอ tourniquet 7.การดามกระดก และปดแผลควรทำากอนกอนนำาสง

และจากประสบการณของ Einav9 ในเหตการณการระเบดทอสราเอล เมอป ค.ศ.2000 ไดใหหลกการของการดแลผปวย ณ จดเกดเหต(on-scene management sequence for a terrorist bombing in the civilian setting) วาควรคดกรองผปวยดวยความรวดเรว ทำาหตถการกบผปวยใหนอยทสด สงผปวยบาดเจบหนกไปยงโรงพยาบาลทใกลสด(evacuation hospital)เพอใหการรกษา(resuscitation and stabilization) และสงผปวยทบาดเจบรองลงมาไปยงโรงพยาบาลอน เพอลดปญหาการคบคงของคนไขใน(exhausting the capacity)โรงพยาบาล

เดยว จะเหนไดวา Israeli evacuation hospital concept นนโรงพยาบาลทอยใกลทสดจำาเปนตองรบภาระหนกทงการคดกรองผปวย ใหการรกษา และผาตดในรายทมภาวะทเปนอนตรายตอชวตหรอรยางค(life- or limb-saving surgery) ซงโรงพยาบาลตองความสามารถในการดแลผปวยบาดเจบ และมทมผาตดทมความพรอม

นอกจากนการคนหาและคดกรองผปวยทไดรบบาดเจบหนกออกจากผปวยอนเปนเรองททำาไดยากดวยการสงเกตอยางรวดเรวเพยงอยางเดยว แตจากการศกษาของ Almogy10 จากเหตการณการระเบดทอสราเอล พบวาผปวยทมการบาดเจบภายนอกสะทอนถงการบาดเจบภายใน (blast lung injury) ทรนแรง ใหความสำาคญในการดแลและจดสงผปวย การบาดเจบนนไดแก การมแผลไฟไหมมากกวา 10% ของพนทผวทงหมด (body surface area) ,กะโหลกศรษะแตก และบาดแผลทะลผานบรเวณศรษะและลำาตว อยางไรกตามผปวยทไมมบาดแผลภายนอก กอาจจะเกดการบาดเจบรนแรงได6 การบาดเจบภายนอกจงเปนเพยงลกษณะททำาใหผปฏบตงานแยกแยะผปวยหนกไดรวดเรวยงขน

Injury type Mechanism Organ and effect CommentsPrimary (blast wave)

ความดนทเกดจากแรงระเบด กอใหเกดแรงอดตอวตถ แปร

Eardrum: ruptureThorax: blast lung, pneumothorax, hemothorax,

ในทปด blast wave จะมการสะทอนกำาแพงแลวรวมกนทำาใหมความรนแรง

47

ผกผนตามระยะทาง

pneumomediastinumGastrointestinal tract: viscus perforationLimbs: comminuted fracturesEarlobes: traumatic amputation

มากขน

Secondary สะเกดระเบด เศษวตถทกระเดนจากแรงระเบด

All body parts penetrating trauma

Tertiary(blast wind)

การบาดเจบทเกดจากการกระแทกจากการกระเดน และการบาดเจบทเกดจากวตถทบ

การบาดเจบขนกบบรเวณทผปวยไปตกอยCrush injury

Quaternary การบาดเจบอนๆ ไฟไหม, asphyxia Exacerbate of Medical condition

ตารางท 1 ประเภทของการบาดเจบจากระเบด (ดดแปลงจาก S.S. Hare : The radiological management of bomb blast injury.Clinical Radiology (2007) 62, 1-9)

Hospital responseเมอเกดเหตระเบดขนโรงพยาบาลทใกล

ทสด จำาเปนตองเตรยมตวใหพรอมเพอรบสถานการณ การเสาะหาขอมลจากเหลงตาง ๆ เชน EMS, ตำารวจ และ ผบาดเจบทมาถงแรก ๆ 11 เพอการคาดคะเนจำานวนผบาดเจบทงหมด ผบาดเจบหนก ทรพยากรทจะตองใช และการขอความชวยเหลอจากโรงพยาบาลใกลเคยง เนองจากหองฉกเฉนมกเปนทแรก

ทไดรบแจงเหต แพทยหรอเจาหนาทหองฉกเฉนจำาเปนตองสบหาขอมล ซงสงทควรทราบไดแก12

1. ตำาแหนงทเกดเหต หากเกดเหตใกลโรงพยาบาล ผปวยหนกทมากบ EMS จะมาถงไว ผปวยจำานวนมากอาจเดนทางมาเอง ดงนนผปวยจะมจำานวนมาก หลากหลาย

48

2. เกดขนในพนทเปดโลงหรอพนทปด พนทเปดโลงจะมปรมาณผบาดเจบมากกวา แตความรนแรงนอยกวา ตรงขามกบการระเบดในพนทปด จะมผบาดเจบทรนแรงมากกวา แตปรมาณนอยกวา ผปวยมกมปญหา การบาดเจบทรวงอก(blast lung injury) อาจตองใสทอชวยหายใจ และ chest tube ปรมาณมาก

3. มการระเบดหรอเหตททำาใหมการ เคลอนยายคนกอนการระเบดจรงหรอไม เหตการณเตอนทเกดขนกอน จะทำาใหมการเคลอนยายคนออกมาเปนสวนมาก ทำาใหมผบาดเจบจากเหตการณจรงนอย

4. การถลมของสงกอสราง ทำาใหมผบาดเจบปรมาณมาก ความรนแรงหลายระดบ การเคลอนยายคนออกมาจะใชเวลานาน และใหเฝาระวงการเกด crush และ compartment syndrome ในผปวยกลมดงกลาว

5. เพลงไหม ทำาใหทราบวาจะมผบาดเจบจากไฟ ทงการสดสำาลก แผลไฟไหม

กอนทผปวยจะมาถง แพทยและเจาหนาทจะตองเตรยมการ ไดแก13

1. ประกาศใชแผนอบตเหตหม (Activate the hospital mass-casualty plan)

2. การเตรยมหองฉกเฉนและวอรดใหพรอมรบผปวยและจดพนทรกษาใหกวางขน

3. ตามแพทยและบคลากรทเกยวของ ในเบองตนแพทยทไดรบการฝกเพอการประเมนและ ใหการรกษาผปวยบาดเจบอนไดแก ศลยแพทยอบตเหต และแพทยเวชศาสตรฉกเฉน นอกจากนแพทยเฉพาะทางอน ๆ ทมสวนเกยวของ เชน ศลยแพทยระบบประสาท ศลยแพทยออโธปดกส และ ศลยแพทยตกแตง ควรมสวนรวมในการประเมนผปวย

4. การเตรยมการคดแยกผปวย 5. กำาหนดผสงการ (incident

commander) โดยควรมอบหมายใหมผสงการสองคน (dual command) เนองมาจากปรมาณการทำางานทมากเกนกวาคนเดยวจะดแลได โดยคนทหนงควรเปนแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ควบคมการดแลคนไขทงหมดในหองฉกเฉน และแพทยคนทสองควรเปนศลยแพทยอบตเหต ใหคำาแนะนำาแกทมศลยแพทยอบตเหต และวางลำาดบการเขาหองผาตด(assigning priorities for surgery)14

สงทสำาคญอกประการคอเมอผปวยปรมาณมากมาถง ควรมการทำาการทำาหตการแกผปวยเทาทจำาเปนเพอใหผปวยไดรบ

49

ประโยชนสงสด ภายใหทรพยากรทมจำากด โดยอาศยหลกการดงน8,12,15,16,17

1. ถายภาพเอกซเรยเฉพาะในรายทเอกซเรยมผลตอการตดสนใจรกษาทนท (immediate impact on manage -ment)

2. ควรดแลผปวยตามมาตรฐาน Advance Trauma Life Support

3. ไมควรทำาการเปดชองอกในหองฉกเฉน(ED thoracotomy)

4. ผปวยททำาการชวยเหลอชวตไดดวยการผาตด ซงมสญญาณชพผดปกต ทงทไดรบการรกษาเตมทแลว ควรเขาหองผาตดทนท

5. การตรวจเลอดออกในชองทองดวยวธอลตราซาวน(Focused Abdominal Sonography for Trauma; FAST)เปนวธการแนะนำาใหทำา

6. เอกซเรยคอมพวเตอรควรสงวนไวสำาหรบผบาดเจบทศรษะ

7. ควรใชเลอดทมจำากดอยางคมคาทสด

8. ควรสงผปวยทบาดเจบไมมาก แตตองใชทรพยากรไปยงโรงพยาบาลใกลเคยง

9. จดพนทสำาหรบผทอยในเหตการณแตไมบาดเจบหนก ไดมาตรวจซำา เพอปองกนการเกดการบาดเจบทแฝงอย(occult injury)

10. แผลทเกดจากการบาดเจบจากระเบด ควรไดรบ extensive

irrigation, debridement และ delayed primary closure

11. การตดสนใจวาผปวยจะเขาหองผาตด หรอหอผปวยวกฤตควรอยภายใตวจารณญาณของหวหนาศลยแพทย

ภาวการณบาดเจบทผปวยมาจากการระเบดนนมไดหลากหลาย แพทยทหองฉกเฉนควรมความรในการรกษาและการวนจฉยแยกโรค(ตารางท 2) เพราะการบาดเจบจากการระเบดนนมลกษณะการบาดเจบทมความแตกตางจากการบาดเจบทวไปดวย เชน blast lung , acute air embolism, occult penetrating eye injury ฯลฯ

การดแลผปวยทมการบาดเจบชดเจนควรไดรบการรกษาตามหลก ATLS แตกลมทมการบาดเจบภายนอกไมชดเจนนนอาจตองซกถามถงประวตซงมความเสยงสงตอการบาดเจบจากระเบด เชน การบาดเจบในทปด(closed space) ระยะใกลจากจดกำาเนดระเบด ชนดของระเบด ฯลฯ นอกจากนประวตและการตรวจรางกาย โดยเฉพาะการตรวจดเยอแกวหถอเปนสงทสำาคญในการประเมนผปวยทไดรบบาดเจบ ผปวยทไดรบบาดเจบจากแรงระเบดทมแกวหทะลอาจบงถงการบาดเจบจากแรงระเบดในระบบอน โดยเฉพาะการบาดเจบททรวงอก (blast lung injury) ดงนนผบาดเจบทมแกวหทะลเพยงอยางเดยวควรไดรบการสงเกตอาการ และดความเขมขนของออกซเจนในเลอดตออกเปนเวลา 6-8 ชวโมง4(ดงภาพท2)

50

การบาดเจบทดวงตาอาจเปนสงทเกดขนได ในบางรายงานกลาววาพบการบาดเจบถงรอยละ 28 ทพบบอยคอบาดเจบจากเศษกระจก20 หากมการบาดเจบเขาถงดวงตาใหระวงภาวะบาดเจบแบบทะลดวงตาเสมอ (open globe injury)

ในเดกทไดรบแรงระเบดนนจะไดรบบาดเจบทรนแรงกวาผใหญ อตราการใชหอผปวยวกฤตสงกวา 18 สวนหญงตงครรภนนสงทควรระวงคอ ในไตรมาสท2-3 แรงระเบดอาจทำาใหรกหลดลอก(abruption

placentae)ได จงควรปรกษาสตแพทยเพอตรวจดวยอลตราซาวน และสงเกตอาการตอไป 19

สรป การระเบดโดยเฉพาะจากการกอการราย

นนนบเปนภยคกคามทกอใหเกดความเสยหายทงชวตและทรพยสน ทกหนวยงานโดยเฉพาะโรงพยาบาลตาง ๆ ทงใหญและเลกควรเตรยมความพรอมและซกซอมแผนไว เพราะเหตรายสามารถเกดขนไดเสมอโดยไมคาดคดมากอน

51

AirwayAltered mental status

การใสทออาจจำาเปนในรายทตองระวงการสำาลก การใหผปวยหายใจเองเปนสงทควรทำา เพราะเมอ airway pressure ตำา จะลดความเสยงตอการม acute air embolism

Massive hemoptysis

การใสทอชวยหายใจในปอดขางทไมมเลอดออกเปนสงทควรทำา

BreathingOpen chest wound

ปดบาดแผล และใส tube thoracostomies

Pulmonary contusion

ใหออกซเจน 100% อาจจะดวย continueous positive pressure หรอไมกตาม แตตองระวงภาวะ acute air embolism ดวยการให peak inspiratory pressure ไมเกน 35 cmH2O

Refractory hypoxemia

ใหการชวยหายใจดวยแรงดนบวก, Inverse inspiratory/expiratory ratios, independent lung ventilation, high-frequency jet ventilation, nitric oxide inhalation, หรอ extracorporeal membrane oxygenation

Persistent pneumothorax

สาเหตทเกดบอยคอ Bronchopleural fistulas การแกไขคอ tube thoracostomy และอาจใสทอชวยหายใจเฉพาะขางทไมมลมรว(unilateral ventilation)

CirculationTension pneumothorax

ระบายลมดวย needle thoracenthesis

Massive hemothorax

ระบายลมดวย needle thoracenthesis ตามดวยการใส tube thoracostomy และพจารณาใช autotransfusion

Hypovolemic shock

preload ทปกตจะชวยลดอตราการเกด acute air embolism แตการใหนำามากไป(20mL/kg bolus)กจะทำาใหเกดผลเสย เชน pulmonary edema การใหนำาทละนอย ๆ แลวจงประเมนซำาเปนสงทแนะนำา

Myocardial ischemia

การเกดในผปวยกลมนนาจะเกดจากสาเหต acute air embolism มากกวาจาก cardiac contusion หรอ thrombosis การจดทาผปวยในทา กงตะแคงซาย และพจารณาใช hyperbaric oxygen

DisabilityAltered mental status, neurologic deficits

blunt และ penetrating injury เปนสาเหตทเกดขนบอย แตคดถงภาวะ acute air embolism ดวย

OthersCrush syndrome ระวงการเกด rhabdomyolysis ใหสารนำาใหเพยงพอใหปสสาวะออกอยางนอย

1mL/kg/hr พจารณา alkalinized urine ให pH > 6.5 และ manithol ในรายทไมมปสสาวะออก 21

Compartment syndrome

การรกษาเหมอน crush syndrome และเฝาระวง compartment pressure < 35 cmH2O

ตารางท 2 สรปการบาดเจบทพบบอยในภาวะฉกเฉนจากระเบดและการรกษา (ดดแปลงจาก LTC John M.Wightman, CPT Sheri L. Gladish. Explosions and Blast Injuries. Annal of emergency medicine 37(6),JUNE 2001 )

52

ภาพท 2: การประเมนผปวยทไดรบบาดเจบเลกนอยจากการระเบด(ดดแปลง จาก Ralph G.DePalma, Blast Injuries, N Engl J Med

2005;352:1335-42.)

เอกสารอางอง1. S.S. Hare, I. Goddard, P. Ward,

A. Naraghi, E.A. Dick. The radiological management of bomb blast injury. Clinical Radiology (2007) 62, 1-9

2. Guy RJ, Glover MA, Cripps NP. The pathophysiology of primary blast injury and its implications for treatment. Part I: the thorax. J R Nav Med Serv 1998;84:79-86.

3. Jensen JH, Bonding P. Experimental pressure induced rupture of the tympanic membrane in man. Acta Otolaryngol 1993;113: 62-7.

4. Ralph G. DePalma, David G. Burris, Howard R. Champion, Michael J. Hodgson, Blast Injuries. N Engl J Med 2005;352:1335-42.

5. Katz E, Ofek B, Adler J, Abramowitz HB, Krausz MM. Primary blast injury after a bomb explosion in a civilian bus. Ann Surg 1989; 209:484-8.

6. Gutierrez de Ceballos JP, Fuentes FT, Diaz DP, Sanchez MS, Llorente CM, Guerrero Sanz JE. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med 2005;33:S107-S112.

Otoscopic exam

สงเกตอาการ ดออกซเจนในเลอด 6-8 ชวโมง

กลบบาน พรอมใหคำาแนะนำา

รบเขานอนโรงพยาบาลใหการรกษาตอ

กลบบานพรอมคำาแนะนำา

แกวหทะล แกวหไมทะล

ออกซเจนตำาลงไมใช ใช

53

7. Mellor SG, Cooper GJ. Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970-84: The Hostile Action Casualty System. Br J Surg 1989;76: 1006-10.

8. Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism: the conventional weapon threat. Surg Clin North Am 1999;79:1537–52

9. Einav S, Feigenberg Z, Weissman C. Evacuation priorities in mass casualty terror-related events: implications for contingency planning. Ann Surg 2004;239:304–10.

10. Almogy G, Luria T, Richter E, et al. Can external signs of trauma guide management? Lessons learned from suicide bombing attacks in Israel. Arch Surg 2005;140:390–3.

11. Auf der Heide E. The importance of evidence-based disaster planning. Ann Emerg Med 2006;47:34–49.

12. Halpern P, Tsai MC, Arnold J, et al. Mass-casualty, terrorist bombings: implications for emergency department and hospital emergency response

(part II). Prehosp Disast Med 2003;18:235–41.

13. COL Edward B. Lucci. Civilian Preparedness and Counter-terrorism:Conventional Weapons Surg Clin N Am 86 (2006) 579–600

14. Hirshberg A, Holcomb J, Mattox K. Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: a critical view. Ann Emerg Med 2001;37:647–52.

15. Levi L, Michaelson M, Admi H, et al. National strategy for mass casualty situations and its effects on the hospital. Prehosp Disast Med 2002;17:12–6.

16. Hogan DE, Waeckerle JF, Dire DJ, et al. Emergency department impact of the Oklahoma City terrorist bombing. Ann Emerg Med 1999;34:160–7.

17. Frykberg E, Tepas J. Terrorist bombings: lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg 1988;208:569–76.

18. Quintana DA, Parker JR, Jordan FB, Tuggle DW, Mantor PC, Tunell WP. The spectrum of pediatric injuries after a bomb blast. J Pediatr Surg

54

1997;32:307-11. [Erratum, J Pediatr Surg 1997;32:932.]

19. Lavanoas E. Blast injuries. (Accessed March 7, 2005, at http://www.emedicine. com/emerg/topic63.htm.

20. Odhiambo WA, Guthua SW, Macigo FG, Akama MK. Maxillofacial injuries caused by terrorist bomb attack in Nairobi,

Kenya. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:374-7.

21. Eneas, JF, Schoenfeld, PY, Humphreys, MH. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. Arch Intern Med 1979; 139:801.

22. Ritenour AE, Baskin TW.Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S311-7.

55

การบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉน: สงทตองเตมเตม...สำาหรบพยาบาล

อบล ยเฮงหวหนาพยาบาลศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

อปนายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

บทนำาจากอดตทผานมา นบตงแตระบบ

บรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทยยงไมเปนระบบ ตางคนตางทำา ซงโดยมากภาคเอกชนในนามของมลนธหรอชมรมในรปแบบอาสาสมครเปนผทำางานดานนมากอน สวนในภาครฐ กไมสามารถเขาไปดแลไดอยางทวถง ทำาใหเกดการตายโดยไมสมควร และเกดภาวะแทรกซอนเนองจากการขาดองคความรและประสบการณ และยงพบปญหาตางๆทตามมาอกมากมาย ทงยงไมมบคลากรทปฏบตงานในรถพยาบาลฉกเฉนโดยตรง สวนมากเปนอาสาสมคร รถพยาบาลฉกเฉนยงไมมมาตรฐานและมอปกรณไมเพยงพอ ไมมหลกสตรและการฝกอบรมบคลากรทปฏบตงานในรถพยาบาลฉกเฉน ไมมงบประมาณสนบสนนหนวยงานทปฏบตงานชวยเหลอผเจบปวยฉกเฉน ณ.จดเกดเหต จนกระทงมความพยายามในการจดตงระบบบรการการแพทยฉกเฉน จนสำาเรจเปนรปธรรมครอบคลมทวประเทศ และรฐบาลไดมนโยบายใหระบบบรการการแพทยฉกเฉนเปนหนงในนโยบายหลก ทงมการประกาศใชพระราชบญญตการแพทยฉกเฉน พ.ศ. 2551 ซงมผลบงคบใชตงแตวนท 7 มนาคม 2551 เปนตนมา

แสดงใหเหนวา ระบบบรการการแพทยฉกเฉนของประเทศไทย มการพฒนามาอยางตอเนองจนถงปจจบน ซงในการพฒนา จำาเปนตองอาศยการระดมสมอง การรวมมอ รวมแรง รวมใจ ของบคลากรทเกยวของหลายฝาย และหนงในนนกคอ พยาบาล ซงเปนกำาลงหลกของระบบบรการการแพทยฉกเฉนมาตงแตระยะบกเบกจนถงปจจบน (อบล ยเฮง, 2550) โดยเปนทงผใหบรการ ครผสอน ครผนเทศ ผรวมบกเบกการบรหารระบบบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทย โดยเฉพาะอยางยง การเปนผบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนในโรงพยาบาลตางๆ ทงในสวนกลางและสวนภมภาค

ในประเทศไทย ในดานบรการ และวชาการ นบตงแต กรมการแพทย โดยศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ ไดจดตงโครงการนำารองการใหบรการการรกษาพยาบาล ณ จดเกดเหต ตงแตวนท 10 มนาคม 2538 เปนตนมา ไดพฒนาหลกสตรการฝกอบรมตางๆสำาหรบบคลากรทปฏบตงานในระบบบรการการแพทยฉกเฉน และบคลากรทเกยวของมาอยางตอเนอง จนขยายผลครอบคลมทวประเทศในปจจบน โดยเฉพาะอยางยง หลกสตรอบรมพยาบาลกชพ

56

( EMS Nurse) ทไดขยายผลไปในหลายๆจงหวด โดยเนอหาสาระสวนใหญเนนในเรององคความรและทกษะในการกชพ เพอใหพยาบาลกชพ มองคความร มทกษะ และ มความมนใจ ในการปฏบต แตสงสำาคญทจะทำาใหพยาบาลกชพ สามารถใหบรการไดอยางมประสทธภาพและเกดประสทธผล มใชแคเพยงองคความรและทกษะ แตจะตองมการบรหารจดการทดรวมดวย อกทง นโยบายของรฐบาล ทจดใหมหนวยบรการการแพทยฉกเฉนใหครอบคลมทวประเทศ ทำาใหพยาบาลซงเปนกำาลงหลกทตองรบผดชอบในการบรหารหนวย EMS ในโรงพยาบาลตางๆ ทงในสวนกลางและสวนภมภาค โดยเฉพาะพยาบาลรนใหม ทยงขาดประสบการณหรอมประสบการณนอยในดาน EMS เกดความกงวลใจ ไมมนใจ ขาดทปรกษา และไมมแนวทางในการบรหารจดการหนวย EMS ทไดรบผดชอบ ทงในดานบคลากร ดานการบรการ ดานวชาการและการเรยนการสอน และดานอนๆทเกยวของ ไมรวา ควรจะเรมตนตรงไหน เรมตนอยางไร รสกขาดทปรกษาในการทำางานดาน EMS ทไมเคยคนเคยมากอน ผเขยนยงจำาไดวา เมอครงทไดรบมอบหมายใหเปนหวหนา พยาบาล ศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ ตงแตปพ.ศ. 2540 คอเมอครงทโรงพยาบาลราชวถ ไดจดทำาโครงการนำารองการบรการการแพทยฉกเฉนขน ทงๆทผเขยนทำางานในหองฉกเฉนมาตงแตเรยนจบ แตกยงรสกเครยด สบสน เพราะไมเคยรเรอง EMS

มากอน ทำาอะไรไมถก ไมรวาจะเรมตนตรงไหน จนถงปจจบนถงแมจะรเรองขนมาบาง แตกยงจำาเปนตองเรยนรเรองใหมๆ เพราะโลกมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลา บอยครงทมพยาบาลโทรศพทหรอมาหาผเขยนดวยตวเอง เพอปรกษาหารองานดาน EMS บางคนถงกบรองไหกยงม เพราะไมรวาจะทำาอยางไรด ซงผเขยนเขาใจความรสกของพยาบาลทไดรบมอบหมายใหเปนผบรหารหนวย EMS ไดเปนอยางด และสงนนาจะเปนบทบาททเปนจดออนของพยาบาล ทยงพรองอย ซงถามหนทางเตมใหเตม คงจะทำาใหพยาบาลมกำาลงใจ และสามารถบรหารหนวยงานไดอยางมความสข ฉะนนการมหลกสตรทมงเนนการบรหารจดการหนวย EMS สำาหรบพยาบาล จงเปนสงสำาคญและจำาเปน ทจะทำาใหพยาบาลทไดรบมอบหมาย ใหเปน หรอจะตองเปนหวหนาหนวย EMS มแนวทาง และแนวคด ในการนำาไปพฒนาการบรหารจดการหนวย EMS ทรบผดชอบไดอยางมนใจ และมประสทธภาพ เพอรองรบระบบบรการการแพทยฉกเฉน อนเปนหนงในนโยบายหลกของรฐบาล ไดอยางเหมาะสม สอดคลอง กบบรบทและขอจำากดทแตกตางกน

อนง ยงไมเคยมหลกสตรการบรหารจดการหนวย EMS ในประเทศไทยมากอน ดงนน ศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ ในฐานะตนแบบของการบรการการแพทยฉกเฉน ตระหนกถงความสำาคญดงกลาว จงมแนวคดในการจดทำาโครงการการอบรมการบรหารจดการหนวยบรการการ

57

แพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาลขน ( EMS Management for Nurse) โดยมวตถประสงคเพอใหไดหลกสตรการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาลทเหมาะสมในประเทศไทย แนวคดนไดเรมมาตงแตป พ.ศ.2550 ซงผเขยนในฐานะหวหนาพยาบาล ศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ จงไดรบมอบหมายใหเปนผรบผดชอบโครงการน วธดำาเนนการ

ผเขยนไดเรมตนรวบรวมขอมลจากประสบการณของตนเอง และจากพยาบาลทงรนพและรนนองทรบผดชอบงาน EMS ทงในสวนกลางและภมภาค ทงอยางเปนทางการและไมเปนทางการ ซงเราไดเคยพดคย ปรบทกข ปรกษาหารอ และซกถามแสดงความคดเหนดวยกนบอยๆ อกทงทบทวนประสบการณเดมทไมเคยร เคยลองผดลองถก คนหาปญหาอปสรรคตางๆทเกดขนในการทำางาน และแนวทางแกไขทสามารถปฏบตไดจรงและเกดผลลพธเปนทนาพอใจ นำามารวบรวมเพอเปนแนวทางในการจดทำาโครงการน ใหเกดประสทธภาพสงสด และเนองจากในประเทศไทย ยงไมเคยมตำาราโดยตรงทเกยวของกบการบรหารจดการดาน EMS ผเขยนจงไดศกษาคนควาเพมเตมจากตำาราตางประเทศซงเนอหาสวนใหญเปนเรองราวจากการรวบรวมประสบการณของผปฏบตงานดาน EMS ซงผเขยน นำามาเปรยบเทยบสงทเหมอนและแตกตาง กบประสบการณและขอมลทผเขยนไดทบทวนและรวบรวมไว แลวประมวลเปนเนอหา

สาระสดทาย ทควรบรรจไวในโครงการ และเพอความสมบรณของเนอหา ผเขยนไดเรยนเชญผทรงคณวฒสายแพทย พยาบาลและเวชกรฉกเฉน ใหขอคดเหนเพมเตม เพอใหไดขอมลรอบดานในมมมองสหวชาชพ

จากการทบทวน และศกษาเพมเตมจากตำาราตางประเทศ คอ Pre – hospital care Administration (ซงเนอหาสาระสวนใหญไดจากการรวบรวมประสบการณของผปฏบตงาน EMS) และจากขอคดเหนเพมเตมของผทรงคณวฒและผเชยวชาญดาน EMS สายแพทย จำานวน 4 ทาน สายพยาบาล จำานวน 4 ทาน และเวช กรฉกเฉนขนพ น ฐาน จำานวน 1 ทาน ทำาใหผเขยนไดขอสรปของเนอหาสาระของโครงการซงนาจะถอไดวาเปน การนำารอง...โครงการอบรมการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาล( EMS Management for Nurse) ในประเทศไทยเปนครงแรก

สงทไดรบ หนวยวชาในการอบรม มดงนหนวยการเรยนท 1 ระบบบรการ

การแพทยฉกเฉนหนวยการเรยนท 2 บทบาท

พยาบาลไทยในระบบบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทย

หนวยการเรยนท 3 ภาวะผนำา จรยธรรม คณธรรม

หนวยการเรยนท 4 และการเสรมสรางบคลกภาพ

58

หนวยการเรยนท 5 ความรเบองตนในการบรหารจดการ

หนวยการเรยนท 6 การบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาล

หนวยการเรยนท 7 การตดสนใจหนวยการเรยนท 8 การพฒนา

คณภาพ หนวยการเรยนท 9 การตดตอ

สอสาร หนวยการเรยนท 10 เทคนคการ

สอนหนวยการเรยนท 11 การจดการ

ความขดแยงและการจดการความเครยดหนวยการเรยนท 12 การสรางแรง

จงใจหนวยการเรยนท 13 การจดการ

องคความรสการปฏบต หนวยการเรยนท 14 การจดการ

ระบบขอมลสารสนเทศหนวยการเรยนท 15 การกำาหนด

เปาหมายและตวชวดหนวยการเรยนท 16 การสราง

เครอขายหนวยการเรยนท 17 การวจยใน

งานประจำาหนวยการเรยนท 18 การเขยน

โครงการหนวยการเรยนท 19 การเตรยม

ความพรอมในสถานการณตางๆ หนวยการเรยนท 20 เทคนคการ

ทำางานใหมความสข

และกำาหนดวตถประสงคของโครงการ ดงนวตถประสงคทวไป

เพอพฒนาบคลากรพยาบาล ใหมความร ความสามารถ ในการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทย ภายใตบรบทและขอจำากดทแตกตางกน ไดอยางเหมาะสม วตถประสงคเฉพาะ เพอใหผเขาอบรม

1. มความรและเขาใจ บทบาทของพยาบาล ในระบบบรการการแพทยฉกเฉน ในประเทศไทย

2. มความรในการบรหารจดการตางๆทเกยวของในงาน EMS ใน หนวยบรการการแพทยฉกเฉนทงภาวะปกตและภยพบต

3. มความรความสามารถ ในการถายทอดองคความรดาน EMS ใหกบบคลากรทเกยวของทกระดบ ไดอยางเหมาะสม

4. มความรในการตดสนใจทเหมาะสมกบสถานการณตางๆ

5. มความรในการพฒนาคณภาพของหนวยงานอยางตอเนอง

6. มความรและสามารถสอสารในสถานการณตางๆไดอยางเหมาะสม

7. มความรในการบรหารความขดแยงและความเครยด

8. มความรในการสรางแรงจงใจ9. มความรและสามารถเขยนโครงการได

59

10. มความรในการจดการระบบขอมลสารสนเทศ

11. มความรในการกำาหนดเปาหมายและตวชวด

12. มความร และแนวทางในการสรางเครอขายและการทำางานรวมกบชมชนในทกภาคสวน ไดอยางเปนทยอมรบ

13. มความรในการทำางานประจำาใหเปนงานวจย

14. มความรในการเตรยมความพรอมของหนวยงานในสถานการณตางๆ

15. มความคดรเรม สรางสรรค ในการพฒนาหนวยบรการการแพทยฉกเฉน ในทกๆดานทเกยวของ

16. มภาวะการเปนผนำา มบคลกภาพ และทศนคตทดตอระบบบรการการแพทยฉกเฉน

กลมเปาหมาย ผเขาอบรมเปนพยาบาลวชาชพทเปน

ผบรหารหนวย EMS ในศนยกชพของโรงพยาบาลตางๆทงในสวนกลางและสวนภมภาค ๆ จำานวน 30 คน และมคณสมบต ดงน

5.1 สำาเรจการศกษาสาขาพยาบาลศาสตรระดบปรญญาตรหรอเทยบเทา

5.2 มประสบการณในการปฏบตงานในศนยกชพ อยางนอย 1 ป

หลงจากนนผเขยนจงดำาเนนการจดทำาโครงการการอบรมการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบ

พยาบาล( EMS Management for Nurse) โดยกำาหนดจดการอบรมตงแตวนท 11- 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 นอกจากน ไดวางแผนสำาหรบผเขาอบรมทตองการศกษาดงานเพมเตม ใหมการศกษาดงานในตางประเทศทมการพฒนางาน EMS จนเปนทยอมรบ เพอพฒนาพยาบาล ใหมความพรอม ในการบรหารจดการหนวย EMS ทรบผดชอบไดอยางมนใจ มประสทธภาพ

และเมอเสรจสนการอบรม จะนำาผลการประเมนของผเขาอบรม มาปรบปรง พฒนาใหมความเหมาะสมยงขน เพอจะเปนประโยชนตอผเขาอบรมในรนตอไป และทสำาคญยงกวา คอผเขยนหวงวาโครงการนจะเปนโครงการนำารองทองคกรพยาบาลสามารถนำาไปพฒนาตอยอดใหเปนหลกสตรการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาล( EMS Management for Nurse) ในอนาคตไดอยางเหมาะสม และมการขยายผลตอไปเพอใหครอบคลมและทวถง เชนเดยวกบโครงการอนๆทศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ กรมการแพทย ซงเปนกรมวชาการไดเคยจดทำามา นอกจากน ยงเปนสงสะทอนถงวสยทศนอนกวางไกลขององคกรวชาชพและความมคณคาของวชาชพพยาบาล ทสามารถพฒนาปรบเปลยนบทบาท ใหเหมาะสมสอดคลองกบความเปลยนแปลงทเกดขนสรป

จากอดตทผานมา นบตงแตระบบบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทยยงไม

60

เปนระบบ จนกระทงมความพยายามในการจดตงระบบบรการการแพทยฉกเฉน จนสำาเรจเปนรปธรรมครอบคลมทวประเทศ และรฐบาลไดมนโยบายใหระบบบรการการแพทยฉกเฉนเปนหนงในนโยบายหลก อกทงมการประกาศใชพระราชบญญตการแพทยฉกเฉน พ.ศ. 2551 ซงมผลบงคบใชตงแตวนท 7 มนาคม 2551 เปนตนมา พยาบาล นบเปนกำาลงหลกของระบบบรการการแพทยฉกเฉนมาตงแตระยะบกเบกจนถงปจจบน โดยเปนทงผใหบรการ ครผสอน ครผนเทศ ผรวมบกเบกการบรหารระบบบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทย โดยเฉพาะอยางยง การเปนผบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนในโรงพยาบาลตางๆ ทงในสวนกลาง ซงในดานบรการ และวชาการ ไดมการพฒนาหลกสตรการฝกอบรมพยาบาลกชพ ( EMS Nurse)มาอยางตอเนอง โดยเนอหาสาระสวนใหญเนนในเรององคความรและทกษะในการกชพ เพอใหพยาบาลกชพ มองคความร มทกษะ มความมนใจ ในการปฏบตงาน แตยงไมเคยมหลกสตรการบรหารจดการหนวย EMS สำาหรบพยาบาล ในประเทศไทยมากอน ดงนน ศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ ในฐานะตนแบบของการบรการการแพทยฉกเฉน ตระหนกถงความสำาคญดงกลาว จงมแนวคดในการจดทำาโครงการ การอบรมการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาลขน ( EMS Management for Nurse) ม

วตถประสงคเพอใหไดหลกสตรการบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาลทเหมาะสมในประเทศไทย มวธดำาเนนการโดยทบทวนขอมลจากประสบการณตรงและจากพยาบาลทเปนผรบผดชอบหนวย EMS ทงในสวนกลางและสวนภมภาค คนหาปญหาอปสรรค แนวทางแกไขทเคยปฏบตไดจรงและเกดผลลพธเปนทนาพอใจ พรอมศกษาคนควาเพมเตมจากตำาราตางประเทศ นำามาเปรยบเทยบสงทเหมอนและแตกตาง กบประสบการณทไดทบทวนและรวบรวมไว แลวประมวลเปนเนอหาสาระสดทาย บรรจไวในโครงการ โดยมผทรงคณวฒและผเชยวชาญสายแพทย พยาบาล และเวชกรฉกเฉนขนพนฐาน ใหขอคดเหนเพมเตม เพอใหไดขอมลรอบดานในมมมองสหวชาชพ โครงการน นาจะถอไดวาเปนโครงการนำารองทองคกรพยาบาลสามารถนำาไปพฒนาตอยอดใหเปนหลกสตร การบรหารจดการหนวยบรการการแพทยฉกเฉนสำาหรบพยาบาล( EMS Management for Nurse) ในอนาคตไดอยางเหมาะสม เพอสะทอนถงวสยทศนอนกวางไกลขององคกรวชาชพและความมคณคาของวชาชพพยาบาล ทสามารถพฒนาปรบเปลยนบทบาท ใหเหมาะสมสอดคลองกบความเปลยนแปลงทเกดขน

เอกสารอางอง1.อบล ยเฮง. บทบาทพยาบาลฉกเฉน

ปจจบนและอนาคต : บทบาทพยาบาลไทย

61

ในระบบบรการการแพทยฉกเฉนในประเทศไทย. ใน: ยวเรศ สทธชาญบญชา,บรรณาธการ. หนงสอประกอบการประชมวชาการเวชศาสตรฉกเฉนครงท 7. ณ โรงพยาบาลราชวถ กรงเทพฯ: บรษท

N P Press Limited Partnership; 2550.หนา 27- 35

2. Joseph J. Fitch. Prehospital Care Administration .2nd ed. Washington: KGP Media;2004.

62

Interesting case/รายงานผปวยนาสนใจแพทยหญงษมาวร สงเวยนวงศ, แพทยประจำาบาน ชนปท 1

แพทยหญงพชร ดวงทอง, แพทยประจำาบานชนปท 3ร.ท.หญงวรณสร อมรทรงชย, อาจารยทปรกษา

วาทรอยเอกปองพล ไตรเทพชนะภย, อาจารยทปรกษา กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน รพ.พระมงกฎเกลา

ผปวยเดกชายไทย อาย 3 เดอน ภมลำาเนา กรงเทพมหานครอาการสำาคญ ชกเกรง 30 นาทกอนมาโรงพยาบาลประวตปจจบน 1 วนกอน ผปวยมอาการชกเกรงทงตว ไมมอจจาระปสสาวะราด นานประมาณ 10 วนาท หลงจากหยดชกพเลยงนำาสงโรงพยาบาลเอกชนใกลบาน ในระหวางเดนทางผปวยมอาการชกเกรงอกครง ทหองฉกเฉนผปวยมอาการชกเกรงอก แพทยเวรให Diazepam 2 มก. สวนกน ผปวยหยดชกและซมลง จงรบไวใหการรกษาในโรงพยาบาลแหงนน ผลการตรวจนำาไขสนหลงพบดงน CSF profile - clear , colorless fluid , RBC 1,231 cells/mm³, WBC 1cell/mm³,Glucose 73 mg/dL (60-80),Protein 41.1 mg/dL (15-45) แพทยคดถงภาวะ Herpes encephalitis จงให Acyclovir 125 mg ฉดเขาเสนเลอด ในชวงทอยโรงพยาบาลแหงนน ผปวยไมมอาการชกอก ตอมาทางโรงพยาบาลแหงนนไดสงผปวยมารบการรกษาตอทรพ.พระมงกฎเกลา ระหวางทางผปวยชกอก

ครงนานประมาณ 30 วนาท หลงหยดชกผปวยซมลง ทหองฉกเฉนผปวยชกเกรงกระตกทงตวอกครง นานประมาณ 15 วนาท แพทยเวรให Diazepam 2 มก. ฉดเขาเสนเลอด แลวรบตวไวในโรงพยาบาลประวตคลอด ผปวยเปนบตรคนทสอง

คลอดครบกำาหนด, นำาหนกแรกคลอด 3,180 กรม

ปฏเสธโรคประจำาตวในอดต ไมเคยมประวตชกมากอน

ประวตครอบครว ปฏเสธประวตโรคลมชกในครอบครว, กอนหนานมารดาและบดาเลยงบตรเอง เพงจางพเลยงได 15 วน,ปฏเสธประวตอบตเหตการตรวจรางกายVital signBP 84/42 mmHg PR 140 bpmRR 32 /min BT 37°CGA A boy look drowsiness , no dyspnea HEENT-AF 2x2 cm. mild bulging

63

-Mild pale conjunctivae , anicteric sclerae-Ear ; intact TM , no vesicles at scalp, eyes or mouth and preauricular area-Eye ground : can’t evaluateNeuroDrowsiness , pupil 2.5 mm RTL BEMotor all gr V, Hypertonia , DTR 3+ both sidesClonus ; negative , Brudzinski ‘s sign : positive การตรวจทางหองปฏบตการ1.CBC : WBC 23,600, N 67% L 22.4% M 10.6% ,Hb 8.6 g/dL Hct 26% ,Plt 502,0002.Electrolyte :BUN 9.3,Cr 0.3 ,Na 138.1,K 5.8 , Cl 104.8 , CO2 18 ,Ca 10.4

3.CSF : Clear appearance,Glucose 80 mg/dL (DTX 112 mg%),Protein 31 mg/dL,RBC 470 cells/mm³,WBC 12 cells /mm³ (mono 45 , PMN 55),Gram stain – no organisms

ทางแผนกกมารเวชศาสตรไดให Acyclovir ฉดเขาเสนเลอด ตอมาผปวยชกเกรงกระตกอกครง ไดให Diazepam 2 มก. และ Dilantin ขนาด 7.5 มก./กก. ฉดเขาเสนเลอด นอกจากนไดเตรยมให Phenobarb coma อกดวย หลงจากหยดชกไดตรวจรางกายเพมเตมพบวาผปวยม Bilateral retinal hemorrhage แพทยไดทำาคอมพวเตอรสมองพบม Subarachnoid and subdural hemorrhage at bilateral parietooccipital lobes

ภาพท 3: ภาพ CT Scan ของสมองผปวย

ภาพท 4: ภาพ CT Scan ของสมองผปวย

64

จากประวต, ตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฎบตการทงหมดทำาใหคดถงภาวะ child abuse < Shaken baby syndrome > จงไดใหการดแลผปวยแบบองครวมและไดสงตรวจเพมเตม ( MRI , MRA brain / Bone survey ) ตอไปวเคราะห ผปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปน Child abuse < Shaken baby syndrome > จากประวตทเปน sudden onset seizure และ เปน status epilepticus รวมกบไมมประวตอบตเหต ไมมประวตการตดเชอทชดเจน สำาหรบการตรวจรางกายพบม Neurodeficit และมMeningeal irritation sign พบ bilateral retinal hemorrhage รวมทงการตรวจคอมพวเตอรสมองพบ Subarachnoid and subdural hemorrhage

หลงจาก ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน Child abuse แลว แพทยไดใหการดแลแกผปวยแบบ multidepartment care ทงนเพอประโยชนในการดแลผปวยอยางครบถวน ผปวยรายนรกษาตวในโรงพยาบาลนาน 1 เดอน กไดกลบบานและนดมาตรวจตดตามภาวะทางจกษ ระบบประสาท พฒนาการและกายภาพบำาบดเปนระยะๆอยางตอเนองการทารณกรรมเดก (Child abuse)

ภาวะการทารณกรรมเดก สามารถเรยกไดอกอยางหนงวา Child abuse หรอ Child maltreatment อนหมายถง การกระทำาหรอการละเวนการกระทำาดวยประการใดๆ จนเปนเหตใหเดกเสอมเสยเสรภาพหรอเกดอนตรายแกรางกาย หรอจตใจ

การกระทำาผดทางเพศตอเดก การใหกระทำาหรอประพฤตในลกษณะทนาจะเปนอนตรายแกรางกายหรอจตใจ หรอขดตอกฎหมาย หรอศลธรรมอนด ทงนไมวาเดกจะยนยอม

หรอไมกตาม ซงประกอบไปดวย • Physical abuse • Sexual abuse• Emotional abuse• Parental substance abuse • Physical, nutritional and

emotional neglect• Supervisional neglect • Munchausen Syndrome by Proxy

เปนภาวะทผเลยงดทำาใหเดก มอาการจากยา หรอสารตางๆ แลวนำาสงโรงพยาบาล ดวยอาการอนเกดจากผลของยา โดยทปดบงความจรงทงหมดไวในบทความน จะขอกลาวถงภาวะการ

ทารณกรรมเดก โดยคลอบคลมถงการ approach บางสวน ของ physical abuse และกลาวจำาเพาะลงในการไดรบบาดเจบทางศรษะจากการทารณกรรมการทารณกรรมทางกาย (Physical abuse)

โดยทวไปแพทยควรพงระลกไววาเดกทพบ อาจถกทารณกรรมได เมอ

- เดกมปญหาทางดานการเจบปวยหลายโรคมาก

- เดกไดรบการบาดเจบบอยๆ รวมกบ - ประวตทไดจากผเลยง มการขด

แยงกนเอง หรอขดแยงกบอาการของเดก

65

- การตรวจรางกายพบรองรอย อนบงบอกถง abuse

- มปจจยเสยงทางดานสงคมและครอบครว

หากผปวย อยในภาวะทเขาขายสงสย แพทยควรประเมนอยางละเอยด ดวยการซกประวต ตรวจรางกาย และสงตรวจสบคนเพอหาสาเหตอยางเหมาะสม

ประวต ควรใชคำาถามปลายเปด แทนทจะเปนคำาถามเฉพาะเจาะจง แพทยตองระมดระวงเรองคำาถามบางประเดน ทอาจทำาใหเกดความขดแยง ในความสมพนธระหวางญาตกบบคลากรทางการแพทย หรอญาตกบเดก และทำาใหเหตการณเลวรายลงได หากเดกพดไดควรแยกเดกจากผปกครอง มาซกประวตตามลำาพง หากญาตไมยอม หรอแสดงความไมพอใจ แสดงถงวา แพทยควรสงสยถงภาวะทารณกรรมอยางยง และตองปรกษาหนวยทเกยวของ ใหมาดแลอยางรวดเรว

การตรวจรางกาย ควรตรวจเดกทงตว ตงแตความเหมาะสมของเสอผา การดแลความสะอาด รองรอยบนผวหนง โดยเฉพาะอยางยง รองรอยการถกทำาราย โดยถาพบ “รอยบหรจ,รอยฟนกด ,รอยเชอกรด ,รอยนำารอนลวกบรเวณกน มอและเทา เหมอนกบใสถงมอถงเทา” ถอวาคอนขางจำาเพาะเจาะจงตอโรคน

นอกจากน อาจตรวจพบแผลเปน ในระยะตางๆ อนบอกถงการถกทำารายซำาซาก บางครงตองตรวจอวยวะเพศดวย เดกอาจมลกษณะนสยทตอบสนองตอแพทยไมเหมาะ

สม เชน รองเจบตลอดเวลา ไมใหความรวมมอ ซมเศรา หรอกาวราวรนแรงได

พฤตกรรมของผปกครอง อาจพบวา มลกษณะนสยหยาบคาย กาวราว หรอมความหางเหนตอกนในครอบครวสง อาจเยนชาตอการเจบปวยของลก หรอบางคนสารภาพผดออกมาบางสวน และสดทายคอ เดกมกไมไดถกนำาสงโรงพยาบาลทนทหลงจากบาดเจบ (30% ผปกครองนำาสงหลงเกดอาการ 1-4 วน)

การตรวจวนจฉยเพมเตมอนๆ อนไดแก การสงตรวจทางหองปฏบตการ และการตรวจทางรงส ควรปรบใหเหมาะสม กบสงทไดจากการประวตและการตรวจรางกาย สวนการแปลผลตางๆ ควรตองเหมาะกบเดกในแตละวยดวย โดยเฉพาะการอานภาพทางรงส สงทควรระวง คอ ควรวนจฉยแยกโรคอนๆ อยางเตมทกอน การบาดเจบทางศรษะอนเกดจากการทารณกรรม (Inflicted Head Injury ,Inflicted Neurotrauma หรอ Shaken Baby Syndrome )

การบาดเจบทางศรษะอนเกดจากการทารณกรรม ถอวาเปนสาเหตททำาใหเดกเสยชวตมากทสด ในบรรดาการทารณกรรมทงหมดในเดก และพบวา 30% ของเดก ทม Inflicted head injury ไมสามารถวนจฉยไดในชวงแรกของการรกษา โดยมากพบไดบอยในเดกอายตงแต 3-4 เดอน ในขณะททารณกรรมเดกแบบทวๆไปมกพบในเดกอายนอยกวา 4 ป

66

คำาจำากดความ คอการบาดเจบทางศรษะทอาจเกดจากแรงกระแทก หรอการเขยา หรออาจเกดจากทงสองแรงรวมกน ซงรปแบบทเรารจกกนดทเรยกวา “ Shaken baby syndrome ” อนเกดจากแรงเขยา ทำาใหเกด Diffuse unilateral หรอ Bilateral subdural hemorrhage , Diffuse multilayered retinal hemorrhage และ Diffuse brain injury โดยในระยะหลงไดมการรวมภาวะบาดเจบทางศรษะทเกดจาก Direct blow เขาไปรวมดวย อนเปนทเขาใจกนวา Shaken baby syndrome, Inflicted head injury หรอ Inflicted neurotrauma สามารถใชเรยกแทนกนได

เดกสวนใหญพบวา เคยถกทารณกรรมแลวในอดต และผกระทำาผดสวนใหญเปนเพศชาย ซงมกเปนบดาของเดกเอง โดยมปจจยเสยงทสมพนธตอการเกด Inflicted head injury คอ

1. Perinatal illness เชน อาจคลอดกอนกำาหนด หรอตองอยโรงพยาบาลนานหลงคลอด

2. Family disruption and separation

3. เดกรองกวนตลอดเวลา พบวาเปนตวกระตนตอการเกด โดย

เฉพาะ Colicky babies หรออยกบผเลยงทมความอดทนตำา

กลไกการเกดการบาดเจบ 1. Direct injury เกดจากองค

ประกอบของ แรงหมน (Rotational forced) และแรงกระแทก (Impact forced) โดยจากการทดลองใน Model พบวา การเกดแรงหมน ของศรษะบนแกนหรอคอ(Angular deceleration) ทำาใหสวนกะโหลกและ dura เคลอนทสวนทางกบ Intracranial content ผลคอเกด Subdural hemorrhage และ Traumatic axonal injury ในขณะทการบาดเจบทเกดจากอบตเหต มกจะเปน Focal injury มากกวา

2. Secondary hypoxic and ischemic brain injury ซงเกดจาก Direct injury เอง หรออาจเกดจาก Central apnea ,อาการชกทยาวนานตอเนอง หรอ การสำาลกสงแปลกปลอมเขาปอด กได

67

ชนดของการบาดเจบ

1. Retinal hemorrhage พบได 66-85% ของ inflicted head injury

2. Intracranial bleeding 2.1 Subdural hemorrhage (SDH) มกพบวา มมากกวาหนงตำาแหนง ,Mixed density และอาจพบ Chronic subdural hemorrhage รวมดวย โดยเฉพาะอยางยงการเกด Interhemispheric SDH (มกเปนดาน posterior) คอนขางเปนตวบงถง Inflicted head injury

สวนในกลมทเกดจากอบตเหต มกไมคอยพบ SDH หรอถาพบกมกมขนาดเลก และอยในดานทถกกระแทก และสมพนธกบกลไกการเกดอบตเหตทรนแรงมาก

2.2 Epidural hemorrhage (EDH) อาจเกดจาก เดกตกลงมาหวกระแทกพน แตพบวา สมพนธกบ abuse นอยกวา SDH 2.3 Subarachnoid hemorrhage (SAH) มกพบรวมกบ SDH Parenchymal injury ซงขนอยกบกลไก และความรนแรง ของการเกดการบาดเจบ โดยถาพบวา ม lesion ชนด subacute หรอ chronic (infarction , atrophy , encephalomalacia with ventriculomegaly) มกอยในกลม abuse มากกวาชนด acute parenchymal injury 2.4 Skull fracture กลมนมกสมพนธกบการเกดอบตเหตมากกวา และมกเปน linear fracture บรเวณ parietal bone

ภาพท 5: ภาพแสดงการบาดเจบใน ผปวย Shaken Baby Syndrome

68

รอยแยกมกหางมากกวา 2 มลลเมตร สงทพงระลกในผปวย abuse คอ ประวตของการบาดเจบ ไมสมพนธกบลกษณะบาดแผลและรอยแตก 2.5 Skeletal fracture 20-50% ของ inflicted head injury มการบาดเจบนอกศรษะ ซงรปแบบของการบาดเจบ มกไดแก Metaphyseal avulsion lesions ของ long bone,Rib fracture, Acromion fracture หรอการหกแบบ Spiral fracture

การซกประวตและการตรวจรางกายอาการทผดแลเดกมกพามาโรง

พยาบาล ไดแก ชก ,หายใจลำาบาก ,หยดหายใจหรอ ซม ซงผตรวจจำาเปนจะตองซกประวตแยกโรคอนๆ เชน การตดเชอในกระแสเลอด กอน ซงหากพบวา มประเดนตองสงสยการทารณกรรม จงควรจะทำาการสบคน และลงบนทกไวอยางละเอยด

การตรวจรางกาย มกมอาการทางระบบประสาทไมแนนอน บางราย vital signs ไม stable บางรายสบสน หรออาเจยน ถาตรวจในระยะเรมตนของการเจบปวย อาจพบ Neurological deficit ได และสวนใหญพบวามการตรวจรางกายระบบอนปกต (35-40%)

สงทควรตรวจ และมกพบวาผดปกตคอ การมองหา retinal hemorrhage เพราะพบไดบอยใน Inflicted head injury การตรวจทางหองปฏบตการ

• CBC with platelet , Coagulogram เพอแยกภาวะ bleeding disorder อนๆ

• CSF profile เพอ แยกภาวะ Infection ซงถาพบ xanthochromia หรอ RBC บงถงวา นาจะมการบาดเจบทางสมอง

• Biomarker brain injury เชน neuron-specific enolase , S100B และ myelin basic protein อาจนำามาใชในการคดกรองในผปวยทสงสยการบาดเจบทางสมองในกลมทอาการไมชดเจนได

• Electrolyte , LFT , UA เพอดความผดปกต ของระบบอน

การตรวจทางรงสวทยา 1. CT brain (unenhanced

computed tomography) with brain and bone window เพอประเมนเบองตน และบอกชนดของการบาดเจบ

2. MRI brain (noncontrast magnetic resonance imaging) มขอดกวา CT ตรงท บอกรปแบบการ extend และระยะเวลา ของรอยโรคได นอกจากนยงสามารถบอกรอยโรคขนาดเลกได สวน DWI (diffusion wedge image), ADC (apparent diffusion coefficient mapping) สามารถ

69

บอกการเกด hypoxic ischemic injury ในชวง acute ได แมวา MRI จะบอก รายละเอยดไดมากกวา CT กตาม แตการสงผปวยไปทำา MRI ยงยากและใชเวลานานกวาเวลาทำา CT ดวยเหตน จงมกสงทำาหลงจากเกดการบาดเจบไปแลว 2-3 วน

3. Skeletal evaluation เดกทสงสยการทารณกรรม ควรไดรบการ skeletal survey ทกราย

4. Ophthalmologic examination ควรปรกษาจกษแพทย เพอวนจฉยภาวะ Retinal hemorrhage หรอการบาดเจบชนดอนทางตา

การวนจฉยแยกโรค1. Accidental injury 2. Birth trauma 3. Apparent life threatening event4. Bleeding disorder 5. โรคอน ๆ เชน Glutaric aciduria

type1 การรกษา

• รกษา Medical condition เปนอนดบแรก โดยทวไปแลวควรตองรบผปวยไวรกษาตอเนองในโรงพยาบาล

• ประเมนภาวะการทารณกรรมเดก หากอยในขายตองสงสย

• ดำาเนนการคมครองสวสดภาพเดก ตามพระราชบญญตคมครองเดก

พ.ศ. 2546 หมวดท 4 มาตรา 41 วาดวย “ ผใดพบเหนหรอประสบ

พฤตการณทนาเชอวามการกระทำาทารณกรรมตอเดก ใหรบแจงหรอรายงานตอพนกงานเจาหนาท พนกงานฝายปกครองหรอตำารวจ หรอผมหนาทคมครองเดกตามมาตรา 24 (ปลดกระทรวง ,ผวาราชการจงหวด ,นายอำาเภอ ,ปลดอำาเภอ หรอผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน)

และการแจงหรอรายงานตามมาตราน เมอไดกระทำาโดยสจรตยอมไดรบความคมครองและไมตองรบผดทงทางแพง ทางอาญาหรอทางปกครอง”• ปรกษาสหสาขาวชา เพอเขารวมใน

การรกษาและหาแนวทางแกไข อาทกมารแพทย ,จกษแพทย ,ศลยกรรมระบบประสาท, พยาบาล, ตำารวจ, สงคมสงเคราะห (มลนธเดก, ศนยพทกษสทธเดก ฯลฯ)

เอกสารอางอง1. Faris A. Bandak. Shaken baby

syndrome: A biomechanics analysis of injury mechanisms. Forensic Science International 2005;151:71–79.

2. Judith E. Tintinalli;Gabor D.Kelen and J.Stephan Stapczynski . Emergency Medicine: a comprehensive study guide . 6th ed . Mcgraw-Hill :

70

Mcgraw-Hill Companies 2004:1847-1854

3. Cindy Christian and V Jordan Greenbaum . Epidimiology , mechanism, and type of inflicted head injury in infants and children . Official reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http://www.uptodate.com

4. Erin E Endom . Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management . Official reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http://www.uptodate.com

5. Clindy Chistian and Erin E Endom . (2008). Evaluation and Diagnosis of inflicted head injury in infant and children . Official

reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http ://www.uptodate.com

6. ทมศนยกชพนเรนทร ราชวถ . (2008) . Child abuse: ตามใหทน คนทำาเดก , สบคนเมอ 10 พฤศจกายน 2551. Available from:URL:http://www.narenthorn.or.th/node/95

7. พระราชบญญตคมครองเดก พ.ศ. 2546. (ตลาคม, 2546). เลม 120 ตอนท 95 ก , สบคนเมอ 12 พฤศจกายน 2551. Available from: URL:http://www.ffc.or.th/deficient_form/children2546.pdf

8. เสาวนย ชยศภรศมกล . “เดกทถกทารณกรรมทางกายและเดกทถกทารณกรรมทางเพศ : การศกษายอนหลง 7 ป”. สาขากมารเวชศาสตร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กระทรวงสาธารณสข 2548

71

Doctor Corner/มมแพทยฉกเฉนทางกายแตเรอรงทางใจ

นายแพทยพงศกร อธกเศวตพฤทธ โครงการจดตงภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

กรง!!!........ กรงกชพ ดงขน อนเปนสญญานแจงแพทย พยาบาล ณ หองฉกเฉน ทกคนเตรยมพรอมท จะตองเผชญ กบ คนไขหวใจหยดเตนทมา ณ หองฉกเฉน ผปวยรายนเปน ชายอาย 60 ป เรมรบประทานอาหารนอยลงมา 2-3 วน จนกระทงวนนผปวยมอาการซมลงเรอยๆ และปลกแลวไมตน ซงสรางความตนตระหนกตกใจแกลกและภรรยาเปนอยางมากอนทำาใหรบพาผปวยมาโรงพยาบาลในทนท แพทยและพยาบาลทปฏบตงานอยในหองฉกเฉน ณ ขณะนนพากนเรงรบใหการรกษากชพดวยการบบลมเขาปอด กดหนาอก และเปดเสนเลอดเพอใหยากระตนหวใจ โดยมงหวงเพอกฟนหวใจของผปวยใหกลบมาเตนอกครง ญาตไดเลาประวตวา ผปวยเปนมะเรงปอดระยะสดทาย แพทยเจาของไขไดใหยาเคมบำาบด แตอาการไมดขน และปจจบนมะเรงไดลามไปทสมองแลว การรกษาในปจจบนเปนเพยงการรกษาแบบ ประคบประคองเพอไมใหผปวยไดรบความเจบปวดทรมานจากตวโรคมะเรงมากเทานน

นบระยะเวลาตงแตแพทยใหการวนจฉยวาเปนมะเรงปอด รวมทงใหการรกษา

ทกอยางตลอดมาจนกระทงถงวนทผปวยไมรสกตวน ผปวยไมมโอกาสไดรบทราบเลยวาตนเองปวยเปนอะไร อนาคตจะมอะไรเกดขนบาง แมกระทงการตดสนใจในการรกษาทกอยางกมาจากการปรกษารวมกนในหมญาตทงสน ทงนเพราะญาตกลววาผปวยจะเสยใจและกงวลกบโรคทตนเองเปน จงตดสนใจไมบอกขอมลใดๆ แกผปวยเลย นอกจากบอกเพยงวา ผปวยมอาการปวยจากโรคปอดอนเกดจากการสบบหรอยางหนกเทานน

หลงการกชพผานไปครงชวโมงโดยทผปวยไมมการตอบสนองตอการรกษาเกดขนเลย แพทยผทำาการรกษาจงไดปรกษากบภรรยาและลกของผปวยวาจะทำาการกชพตอไปหรอปลอยใหผปวยเขาสวาระสดทายของชวตอยางสงบ เปนทนาเสยดายวา แมในนาทสดทายของชวตตนเอง ผปวยกไมสามารถตดสนใจเลอกสงตางๆใหแกชวตตนเองได ทงนจงไมมผใดทราบถงความตองการทแทจรงของผปวย ไมทราบวาผปวยมการเตรยมพรอมตนเองตอวาระสดทายในชวตหรอไม อกทงผปวยไดทำาสงทตองการมากทสดในชวตกอนมาถงวาระสดทายของชวตแลวหรอไม

72

กรณขางตนเปนกรณของผปวยหวใจหยดเตนทพบไดเกอบทกวนในหองฉกเฉน ซงเปนภาวะเรงดวน ทตองใหการรกษาอยางรวดเรว แมโลกจะพยายามพฒนาวธการกชพแบบใหมๆมากขน อยางไรกตาม ยงคงพบวา ผปวยทมาดวยอาการหวใจหยดเตนมกมโอกาสรอดชวตไดนอยอยนนเอง หรอหากผปวยสามารถ รอด ชวตได กพบวา เกอบทงหมดตองนอนเปนเจาชายนทรา มอาการอมพาต พดไมได ขยบไมได สอสารไมได มเพยงหวใจทยงเตนอยเทานน

หวใจของการใหบรการทางการแพทย ณ หองฉกเฉนมกมงเนนใหการรกษาโรคทมอาการเฉยบพลน เปนหลก แตอาการเฉยบพลนเหลานนมกเปนฉากหนาทนำาผปวยมาพบแพทยอยางฉกเฉนโดยทมโรคเรอรงเดมเปนตวบอนทำาลายและกดกรอนใหรางกายของผปวยทรดโทรมมาแลวเปนเวลายาวนาน บอยครงทผปวยอนมโรคเรอรงโดยเฉพาะโรคมะเรง ซงผปวยไมทราบการวนจฉยของตนเอง หรอถงทราบวนจฉยกมกจะไม ทราบวารกษาแลวจะดขนหรอไม พยากรณของโรคจะเปนไปอยางไร ดงนนพบวา การตดสนใจเกยวกบการรกษาสวนใหญมกกระทำาโดยญาตพนองในครอบครวของผปวยเอง ดวยความรกระหวางบคคลในครอบครวทมตอผปวย จงทำาใหการตดสนใจสวนใหญมกเปนไปในทางทสนบสนนใหผปวยจำาตองรบการผาตดในหลายรปแบบ ผปวยตองยอมรบยาเคมบำาบดตางๆทมผลขางเคยงรนแรงเชน อาเจยน แผลพองในปาก รบประทานอาหารไมได เหนอยเพลยตางๆ

เปนตน เมอผปวยไมทราบวาตนเปนโรคอะไร จงทำาใหผปวยพลาดโอกาสทจะจดการกบชวตของตนทเหลออย แมกระทงวาระสดทายของชวต ญาตบางรายกยงตองการยอชวตของ ผปวยใหอยตอไปใหนานทสด โดยขอใหแพทยกระทำาทกวถทางเพอฉดรงชวตของผปวยใหกลบมาใหได ทงดวยการใหผปวยถกใสทอชวยหายใจผานทางปากหรอจมก ใหแพทยกดหนาอกและชอคไฟฟาทหนาอกเพอกระตนหวใจใหฟนกลบมา ใหพยาบาลเจาะเลอดเพอเปนเสนทางใหสารนำาและนำาเลอดของผปวยออกมาเพอสงตรวจทางหองปฏบตการตางๆ โดยไมสนใจวาวธการใดบางจะสรางความเจบปวดใหแกผปวย ทงนผปวยกยงคงถกปดโอกาสในการเลอกทจะยอมรบการกระทำาเหลานหรอไม หากผปวยสามารถรอดชวตจากภาวะวกฤตเหลานนมาได มกพบวา ผลพวงทตามมาในระยะยาวมกจะสะทอนกลบมาเปนผลเสยตอผปวยและญาต เสมอ ทงเรองคาใชจายในการดแล คนทมหนาทดแลกตองอดหลบอดนอน และผปวยเองกตองทรมานกบ สภาวะทเปนอย

ดงนนเปนการดกวาหรอไมทจะวางแผนใหคนทเรารก ผานพนวกฤตนนไปไดอยางราบรน และมสวนในการเลอกทางเดนชวตของตน

เมอผปวยมโอกาสรบทราบวา ตนเองเปนโรคอะไร ตวโรคจะดำาเนนไปอยางไร การรกษาตางๆ จะมประโยชน กบตนหรอไมแลวนน ผปวยกจะเรมปรบตวได แลวจะทำาให ผปวยทราบไดวาจะวางแผนทำาอยางไรกบอนาคตของตนเอง และ คนใน

73

ครอบครว ดงตวอยางบทความหนงจากหนงสอ “...บนทกสแผนฟลม... ความสขของกะท” ทถายทอด เรองราว ของแม ททราบวาตนเองเปนโรครายและทราบระยะเวลาทเหลออยในโลกใบน จงวางแผนชวตของตนเอง ลกสาววย 6 ขวบ และผคนรอบขาง ใหผานพนชวงเวลาทวกฤตทสดใหผานไปไดโดยทไมกระทบกระเทอนจตใจของลกสาวตวนอย ไววา..... “เมอแมรวาตวเองปวยนน ยงรดวยวาสภาพรางกายจะใชงานไมไดทละนอย จะเดนไมได ตองใชไมเทา และใชรถเขนในทสด มอจะหยบจบของไดนอยลงเรอยๆ จนทายสดใชไมไดเลย กลามเนอควบคมการพดการหายใจกเชนกน สำาหรบคนคนหนงทรวามอะไรรออยตองคดมากและเตรยมใจ ซงไมใชเรองงาย ดงนนหากตองดแลเดกเลกๆ อกคน เรองคงยากขน ทงสำาหรบตวเองและเดก ชวตหกปแรกของเดกมความสำาคญมาก หากตองมาพบกบสภาพผนผวนและ ทนกบสภาพอารมณ ออนไหวของแมยอมไมใชเรองด แมเปนคนใชสมองนำาทางชวต จงตดสนใจฝากลกไวกบตายาย และใจเดดกวานนคอ ถงขนขาดการตดตอไปเลยเพอไมตองพะวกพะวน

ใครจะเหนดวยหรอไมเหนดวยกบการตดสนใจนยอมมสทธทำาได คณรชนกในบทของแมตความตามทรบฟงจากเจาของบทประพนธ เธอไซหนาสมผสลกสาวทคกเขาลงกอดแมในวนทลงจากรถหนาเรอนหลงนอยรมทะเล เธอนงนงใหลกสาวยกแขนไปโอบไหลกอนซบหนาลงบนบา เธอถอดใจเลาให

ลกสาวฟงดวยนำาตาวาเพราะอะไรเธอถงจากมา..............”

อาการชวงสดทายของชวต เปนอาการทแสดงวารางกายไมสามารถทำางานไดอกตอไป จะมอาการแสดงออกมาหลายอยาง เชน กนนอยลง หลบมากกวาปกต หายใจผดปกต เสมหะมากขน เปนตน แตกยากทจะคาดคะเนไดวาภาวะเหลานนจะเกดเมอใด แพทยและพยาบาลทำาไดเพยงแนะนำาญาตเทานน เพอไมใหญาตตระหนกกบเหตการณทเกดขนและผานพนชวงนนไปอยางราบรน

โรครายและวาระสดทายของชวต สงสดทายทสงมชวตทกชนดไมสามารถหลกพนไปได แตสงททำาไดคอ การเตรยมความพรอมรวมกบวางแผนวาผปวยและญาตจะเผชญรบมอกบภาวะนนไปได อยางไร โดยกอความทกขทรมานตอทงสองฝายนอยทสด แพทยมหนาทเพยงใหคำาแนะนำาทเปนประโยชน แกคนไขเทานน แตไมไดมอำานาจในการตดสนใจใดๆกบชวตของผอน ดงนนภาระอนสำาคญและละเอยดออนน จงเปนความรบผดชอบและการตดสนใจรวมกนระหวางผปวยและคนในครอบครวตงแตเรมตนทรบทราบสง ทจะเกดขน

ทายน ไดนำาเอาบทความของ พระไพศาล วสาโล ซง แปลจากหนงสอ “The Tibetan Book of Living and Dying” แมจะเปนบทความทเขยนถงบคคลากรทางการแพทยแต กสำาคญสำาหรบบคคลทวไปเชนกน

“สงหนงทขาพเจาหวงกคอ สอนจะชวยใหหมอทวโลกตระหนกวา การอนญาตใหผใกลตายไดจากไป อยางสงบ และเปนสข

74

นน เปนเรองสำาคญยง ขาพเจาใครขอวงวอนตอบคลาการทางการแพทยทกคน และหวงวาจะชวยใหเขาหลานน คนพบหนทางในการทำาใหชวงหวเลยวหวตอแหงความตายอนยากลำาบากนน ผานไปอยางงายดาย ไมเจบปวดและสงบ เทาทจะทำาได การตายอยางสงบเปนสทธมนษยชนทสำาคญโดยแท อาจสำาคญยงกวาสทธในการลงคะแนนเสยง หรอสทธทจะได ความยตธรรมเสยอก ทกศาสนาสอนวา นเปนสทธทมผลอยางมากตอปกตสข และอนาคตทางจตวญญาณของผใกลตาย และ ไมมสงประเสรฐใดๆ ทคณสามารถจะใหได นอกเหนอจากการชวยบคคลตายดวยด”เอกสารอางอง1. ศ.เกยรตคณ พญ. สมาล นมมานนตย.

ความเขาใจเกยวกบภาวะใกลตาย, การ

ดแลผปวยระยะสดทาย (End of life care : Improving care of the dying). พมพครงท 2 : พฤษภาคม 2550. หนา 24-34.

2. อ.พญ. สายพณ หตถรตน. “ถงเวลาของฉนแลวใชไหมหมอ”, การดแลผปวยระยะสดทาย (End of life care : Improving care of the dying). พมพครงท 2 : พฤษภาคม 2550. หนา 35-37.

3. งามพรรณ เวชชาชวะ, กรอบรป, บนทกสแผนฟลม ความสขของกะท, พมพครงท 1, แพรวสำานกพมพ 2551. หนา 139-142.

75

ชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย(Society of Thai Emergency Physician alumni)

น.พ.รฐพงษ บรวงษกลมงานอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา

สวสดทานผอานทกทาน และขอแสดงความยนดกบฉบบแรกของ “วารสารสมาคมเวชศาสตรฉกเฉน” ครบ หลงจากททราบมาวา คณะกรรมการทกทานไดชวยกนทำางานอยางหนกหนวง และในทสด เราทกคนกไดมโอกาสอานวารสารทางวชาการฉบบแรกนกนเสยทนะครบ

5 ปผานไป (ไวเหมอนโกหก) ประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย กไดมสวนชวยใหประเทศเราไดมกลมแพทยเฉพาะทาง “เวชศาสตรฉกเฉน” ออกมาเปนตวเปนตนไดถง 2 รนเปนทเรยบรอยแลวซง ณ เวลาปจจบน แพทยเหลานกำาลงปฏบตงานอยในสวนตาง ๆ ของประเทศ และกำาลงพยายามสราง พฒนางานในสวนทเกยวของกบเวชศาสตรฉกเฉน จากการพดคยและแลกเปลยนขอมลกน เราพบวา การปฏบตงานในแตละท ทงทเปนโรงพยาบาลของรฐ โรงพยาบาลเอกชน และโรงเรยนแพทย ตางกมความทาทาย มโอกาส รวมทงมปญหาและอปสรรคในการปฏบตงานตรวจรกษาตามปกต และการปฏบตงานเพอสรางรากฐานของงานเวชศาสตรฉกเฉนอยทงสนไมนอยเลยทเดยว และในอกไมกเดอนขางหนาน แพทยเวชศาสตรฉกเฉนรนท 3 กกำาลงจะคลอดตามออกมา ฉะนน ตามประสา

พนองทองเดยวกน กลมแพทยเหลานจงไดจดตงชมรมขนมา โดยใชชอวา “ชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉน” หรอทเราใชภาษาสากลวา Society of Thai Emergency Physician alumni

การจดตงชมรมฯ ในครงน มวตถประสงคหลายประการดวยกน โดยสามารถแบงออกเปนประเดนตาง ๆ ไดดงน

1. เปนการรวมตวกนของแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทจบจากทกสถาบน ไมวาจะปฏบตงานอยแหงไหนกตาม เพอใหสามารถพดคยและชวยกนสรางใหงานเวชศาสตรฉกเฉน เตบโตไปในอนาคตอยางเขมแขง

2. เปนรากฐานในการรวมตวกนใหแกแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทงทสำาเรจการศกษาแลว และทกำาลงจะสำาเรจการศกษา ตามมาในอนาคต

3. สนบสนนวชาการ ใหแกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ภายในชมรมฯ ประกอบไปดวยสมาชกคอแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทกทานทจบออกจากทกสถาบนทวทงประเทศ โดยมการแบงกลมยอยภายในชมรมฯ ออกเปน

76

1. กลมแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทปฏบตงานอยในโรงเรยนแพทย

2. กลมแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทปฏบตงานอยในโรงพยาบาลเอกชน และ

3. กลมแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทปฏบตงานอยในโรงพยาบาลของรฐ ทวทงประเทศ โดยมวตถประสงคการแบงกลมเชนน

เพอใหในแตละกลม ซงมลกษณะและบรรยากาศการทำางานใกลเคยงกน สามารถพดคยปรกษากนไดทงในเรองโอกาสในการพฒนางาน และชวยกนแกไขปญหาทพบจากการปฏบตงานโดยไมทอดทงกนเพอใหงานเวชศาสตรฉกเฉนเตบโตไปพรอม ๆ กนไดทงประเทศอยางมนคง

นอกจากการแบงกลมยอยตามลกษณะดงกลาวแลว ยงมการแบงการทำางานออกเปนสวนตาง ๆ คอ สวนของวชาการ เพอใหชมรมฯ สามารถมสวนชวยสนบสนนสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนในเรองวชาการ และตดตามความกาวหนาทางวชาการจากทกแหลงเพอชวยเปนหนทางในการพฒนาความรใหแกแพทยเวชศาสตรฉกเฉนทวทงประเทศ

สวนของกจกรรม ในเบองตน ชมรมฯมเปาหมายใหมการจดทำากจกรรมในรปแบบตาง ๆ เพอเปนการประชาสมพนธใหแกประชาชน โดยเฉพาะบคลกรสาธารณสข ใหทราบถงการเรมตนการมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน

สวนบรหารงานชมรมฯ เพอใหกจกรรมทงหมดของชมรมฯ สามารถดำาเนนตอไปไดอยางตอเนองและสมำาเสมอ รวมทงการประชาสมพนธใหกบแพทยเวชศาตรฉกเฉนรนนองไดทราบถงความหมาย และความสำาคญของการรวมตวกนของแพทยเวชศาสตรฉกเฉน

ทงหมดขางตน คอโครงสรางหลก ๆ ของชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉน และจากการประชมพบปะกนของคณะทำางานชดแรก (ดงทจะแนบรายชอใหทราบตอนทายนะครบ) การออกกจกรรมของชมรมฯ กำาลงอยระหวางการวางแผนการดำาเนนงาน รวมทงทมทำางานทเหมาะสม สวนกจกรรมชนแรกจะเปนอะไร คงตองขออณญาตอบไวกอนนะครบ แตคดวาคงจะไดมโอกาสเหนกนในไมชาอยางแนนอน ระหวางน ทกทานทสนใจตดตามความเคลอนไหวของชมรมศษยเกาแพทยเวชศาสตรฉกเฉน สามารถพบกบพวกเราไดท http://www.sothep.com และทางคณะทำางาน มความยนดเปนอยางยง และขอบคณลวงหนาสำาหรบขอเสนอแนะ คำาต คำาชม (เอาหมดทกอยาง) ทจะชวยใหพวกเรา แพทยเวชศาสตรฉกเฉน เตบโตไปในอนาคตไดอยางแขงแรงและมนคง สวนในโอกาสน ขอบคณครบ

77

Nurse Corner/มมพยาบาลโยนความคดเกาๆทงไป....แลวลองคดใหมดกวา

อบล ยเฮง หวหนาพยาบาลศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

อปนายกสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

เมอเรวๆน ผเขยนไดมโอกาสพดคยกบนองพยาบาลรนใหมคนหนง (โรงพยาบาลใดไมขอบอก) เกยวกบการทำางานในหองฉกเฉน ซงนบวนจะมผเจบปวยเปนจำานวนมากยงขน เราคยกนถงเรองหลายเรอง ทำาใหผเขยนไดเหนแนวคดดๆมากมายของคนรนใหมทอายตางกบเรามาก และมบทสรปทเหมอนกนในเรองหนงไมวาจะเปนในสมยไหนๆกคอ พยาบาลหองฉกเฉนเหนอยลาเหลอเกน โดยเฉพาะเวรบาย เวรดก ยงในชวงตอเวรระหวางเวรบาย และเวรดก ซงนอกจากจะมผปวยเปนจำานวนมากแลว ยงมผบาดเจบทยอยกนมาอกเพรยบ อาจเปนเพราะเปนชวงทผบหรอบารใกลปด เหยยวราตรทงหลายทดมสรา เรมเมาไดท พากนทยอยกลบบาน ซงกมกตรงกบเวลา

ทเดกแวนและเดกสกอย เรมออกตะเวนลองราตรกาล โชวลลาบดทะยานรถจกรยานยนตปวนเมองไปทว นกภาพผบาดเจบในหองฉกเฉนกนเอาเองกแลวกน.....? ทำาเอาพยาบาลเวรดกซงสวนมากเปนผหญงตองแสดง Action เปนบทนางรายทงๆทไมอยากทำาเลย โปรดเหนใจดวยเถอะ โถ ...ไหนกอนขนเวรกนอนไมคอยจะหลบ ไมรวมเรองอายทยนขนเรอยๆ ซงยงสงผลใหนอนหลบยากตอนกอนขนเวร พอมาขนเวรกตองทำางานเจอคนเมา ในยามวกาลโดยไมมเวลาพกอยางเปนทางการเหมอนเวรบาย หรอเวรเชา ทมสทธพกกนขาวคนละ 1 ชวโมง มนทงลา ทงงวงอยาบอกใครเชยว ยงตอนใกลต 5 มนงวงตาแทบจะปด พยาบาลคนไหนสวยธรรมชาต หรอสวย

78

เพราะการแตมแตง กมาดกนตอนนแหละ ของจรงแทๆเลย ผเขยนยงจำาได ตอนเปนนกเรยนพยาบาล ตองขนเวรตอน ต 5 ถง 8 โมงเชา ไดรบมอบหมายจากพหวหนาเวร ให Gavage อาหารใหเดกปวยทเปน Hydrocephalus อาหารท Gavage กมความขนเหลอเกน ตองยนถอ Syringe Gavage 50 cc รออาหารไหลลงกระเพาะนานเทาไรไมทราบ รแตวายนงวงนอน ตาปดเมอไรไมร มารสกตวอกท กตอนทไดยนเสยงดงตบ และมเสยงเดกปวย Hydrocephalus รองจากดงขน ทำาใหผเขยนเรมรสกตว ลมตากเจอ Syringe Gavage อาหาร ทถออยในมอตกลงไปอยขางๆศรษะเดก จงเดาไดวา Syringe ตกจากมอเรามากระแทกศรษะเดก......เวรกรรมแทๆเรา ผเขยนยงรสกผดไมหายจนถงปจจบน และคงจะเปนดวยเวรกรรมในครงนทยงตามมาหลอกมาหลอน ทำาใหชวตในปจจบนของผเขยนตองถกหลายสงหลายอยางมากระทบกระแทกตวเองอยบอยๆ และทกครงทผเขยนรสกเจบจากการถกกระทบกระแทกไมวาจะจากสาเหตใด กจะนกถงกรรมเวรทไดทำาไวกบเดกปวย Hydrocephalus คนนนทกทไป จงคดวากดเหมอนกน ใชกรรมใหหมดเสยแตชาตน

ยอนกลบมาพดถงการทำางานเวรดกในหองฉกเฉน นองพยาบาลคนนนบอกวา ถาพยาบาล ER ในเวรดกไดไมโอกาสผลดกนไปพกในหองสรระสำาราญ (ผเขยนตงช อ เ อ งนะ ) ส กคนละ 1/2 - 1 ช ว โ ม ง เหมอนในชวงเวรเชา และเวรดก (คณ

หมอ...อยาอจฉานะ เพราะไดพกอยางเปนท า ง ก า ร อ ย แ ล ว ) น า จ ะ ทำา ใ ห ร ส กกระปรกระเปรา สดชนขน ลดการเหนอยล าลง และนำา มา สกา รทำา ง านท มประสทธภาพ ลดความผดพลาดจากการเหนอยลาและงวงนอน ขอรองเรยนตางๆนาจะลดนอยลงไปดวย ออ! และเมอออกมาจากหองสรระสำาราญเพอมาทำางานตอ กดแลตวเองใหดกอนนะ หวผมหวเผาใหเรยบรอยอยาใหเหมอนสงโตยามคำาคน แปรงฟนลางหนาลางตาใหด เดยวคนไขจะหมดสตโดยไมรวาสาเหตใดกนแน (ฝากถงคณหมอททำางานในยามคำาคนดวยกแลวกน เพราะอยทำางานในทมเดยวกนอยแลว....อยาโกรธละ) ผเขยนไดฟงพยาบาลรนใหมใหความคดเหนดงน รสกเขาใจ และเหนดวยอยางยง เพราะตวเองกเคยอยER มาถง 16 ป พออยเวรดก กอนขนเวรกนอนไมคอยหลบเพราะกงวลวาจะไมต น พอขนเวร คนไขกเยอะ จงทงเหนอยลา เพลย หว และทสำาคญคองวง ยงตอนต 3- ต5 ยงแลวใหญ แตผเขยนกไมเคยไดแอบงบหลบตลอดชวตการทำางานในหองฉกเฉน ซงอาจเปนการโชคไมดกไดนะ เพราะจะไมมประสบการณในยามแอบงบหลบขณะอยเวรมาเลาสกนฟง (ใครม รบเขยนสงมานะ)

จากความคดของคนรนใหม และเปนผปฏบตงานจรงๆในหองฉกเฉน ผเขยนจงขอนำาแนวคดน มาเขยนเพอขายไอเดยสำาหรบคนฉกเฉน ใหทงพยาบาลผปฏบตงานและหวหนาหนวยงาน รวมคดหาขอตกลงภายในทไมทำาใหกระทบการทำางานทจะเปนผลเสย

79

ตอคนไข ฟงดอาจจะเปนแนวคดทแปลกๆ อาจมทงเหนดวยและไมเหนดวย กตกลงกนเอาเองกแลวกน แตบางโรงพยาบาลกไดทำาไปบางแลวนะ (ไมรวมพวกทแอบไปงบนอนกนเอง โดยไมไดนดหมายหรอตกลง กนมากอน) เอา.....ลองคดใหมทบทวนเรองเกาๆทเคยทำากนมาโดยไมมใครเคยเปลยนแปลง เพราะตดดวยเหตผลทวา เปนกฎระเบยบมาชานาน กฎระเบยบเราเขยนขนมา เรายอมนาจะลบและเขยนขนใหมได ถาลาสมย โดยตองอยภายใตขอตกลงรวมกนทไมทำาใหเกดผลกระทบตอคนไข ลองเปดโลกใหกวาง มองใหไกลรอบทศ ดบาง แลวจะเหนสงดๆ ทสวยงาม เกดขนในโลกใบน อกเยอะ ยอนไปเมอกลางเดอนสงหาคม 2551 ทผานมา ผเขยนไดมโอกาสเขาไปรบประทานอาหารเยนในราน

อาหารซงตงอยในสวนสตวดสต พลนสายตาเหลอบไปเหนปายประชาสมพนธ ซงมรปภาพกบขนาดมหมา ตดไวกบสโลแกน ทวา “ Year of frog ” สอบถามเจาหนาทไดความวา ปนเปนปแหงการอนรกษพนธกบ โดยปลอยกบคนสธรรมชาต แหม. นาอจฉากบจง ทไมตองอยในกะลาแลว แตไดออกมามองเหนประสบการณใหมๆ และสงตางๆทสวยงามในชวต ทไมเคยเหนมากอนเมอครงอยในกะลา อยางนตองขอบอกวา ถงแมชาตนเกดมาเปนกบ แตกไมเสยชาตกบ แลวคนละ คดอยางไร ถาคดไมออก ลองไปถามกบดซ ออ!... แตอยาไปเปดกะลาถามนะ อาจไมเหลอกบใหถาม เพราะกบออกมานอกกะลาตงนานแลว

80

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพวารสารเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย เปนวารสารทางการแพทยและพยาบาล

พมพเผยแพรทก 3 เดอน เพอเผยแพรวชาการแพทยและสาธารณสขทเกยวของกบสาขาวชาเวชศาสตรฉกเฉน ซงบทความทกเรองทสงมาลงพมพจะตองไมเคยลงพมพในวารสารอนมากอน และไมอยระหวางการพจารณาตพมพของวารสารฉบบอน บทความทกเรองทตพมพในวารสารน ทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยจะสงวนลขสทธไว นอกจากนทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยขอสงวนสทธในการพจารณารบลงตพมพดวย

บทความทไดรบการเผยแพรในวารสาร มดงตอไปน1. บทบรรณาธการทนาสนใจ(Editorial’s View)เปนบทความทนาสนใจและเปน

ประเดนทสำาคญ ทควรนำาเสนอโดยคณะบรรณาธการ2. นพนธตนฉบบ(Original Article) ไดแก ผลงานวจย หรอประสบการณจากการ

ดำาเนนงานทเกยวของกบวชาการทางการแพทย พยาบาลและสาธารณสข3. บทความทบทวน(Review Article) เปนการทบทวนองคความรเกยวกบการแพทย

การพยาบาลและการสาธารณสขในประเดนทมความสำาคญ เปนปญหาหรอมนวตกรรมทนาสนใจ

4. รายงานผปวยนาสนใจ (Interesting case) เปนกรณศกษาหรอกรณตวอยางของผปวยทเปนโรคหรอสภาวะทนาสนใจทางการแพทย การพยาบาลและสาธารณสข

5. บทความพเศษ (Special Article) เปนบทความทแพทย พยาบาล หรอบคคลทสนใจในสาขาวชาเวชศาสตรฉกเฉนนไดแสดงวสยทศน ประเดน ปญหา แนวคด หรอองคความรทมประโยชนตอทงบคลากรทางการแพทย และประชาชนผสนใจในวางกวาง

6. บทความจากชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ( doctor corner ) เปนบทความทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนสามารถเขยนเลาประสบการณการทำางาน ขอคดเหนในดานตางๆเพอเปนการแลกเปลยนเรยนรความคดเหนและองคความรตางๆ

7. จดหมายจากทานผอาน และจดหมายจากบรรณาธการ(Letter to Editor and Letter from Editor)เพอเปนการสอสาร สองทางทตอเนองระหวางทานผอานและคณะผจดทำาวารสารและระหวางทานผอานดวยกน เพอใหเกดการเรยนรรวมกน

8. กจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจงเนอหากจกรรมและกำาหนดการประชมวชาการตางๆเพอใหบคลากรทางการแพทยและผสนใจทราบโดยทวกน

คำาแนะนำาในการเตรยมตนฉบบ

81

1. ตนฉบบเปนภาษาไทย พมพดวยคอมพวเตอรโปรแกรม MS Word เลอกตวอกษร Angsana New ขนาด 16 ใชขนาดพมพขนาด A4 พมพหนาเดยว โดยเวนขอบดานซายและดานขวาไมนอยกวา 2.5 ซม.(1 นว) ตนฉบบไมควรเกน 15 หนา

2. นพนธตนฉบบ เรยงหวขอตามลำาดบ ดงน2.1 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ความยาวไมควรเกน 250 คำา ซง

ประกอบดวย บทนำา วตถประสงค วธการวจย ผลการศกษา และการสรปผลการศกษา มคำาสำาคญ (keyword) และมชอผแตงทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ องคกรหรอหนวยงาน พรอมดวย E-mail address ทผอานจะสามารถตดตอไป

2.2 บทนำา ซงประกอบดวยความสำาคญของปญหาและวตถประสงคการวจย2.3 ประชากรวธการศกษาและวธการวจย2.4 ผลการศกษา และอภปรายผล2.5 ขอเสนอแนะ2.6 กตตกรรมประกาศ2.7 เอกสารอางอง

3. ในการเขยนเอกสารอางองจะใชระบบ Vancouver โดยอางไวในเนอหาตามลำาดบ เปนตวเลขในวงเลบตวยกสง จะสามารถดคำาแนะนำาไดจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมตวอยางดงนอางองบทความในวารสารทางการแพทย1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-82.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12.3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4.

อางองบทคดยอในวารสารทางการแพทย4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354.

82

อางองเอกสารทเปนจดหมาย5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673.

อางองเอกสารทเปนตำารา6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5th ed. Oxford: Butterworts; 1993:53.

อางองบทในเอกสารทเปนตำารา7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd

ed. New York: Raven Press;1995: 465-78.

อางองบทความในการประชม8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996.

อางองบทความทยงไมไดตพมพ9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

อางองบทความในวารสารทางอเลคทรอนก10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.

83

12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.