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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO

ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MALFORMACIONES ARTERIO VENOSAS Y ANEURISMAS

CEREBRALES

TESIS

Para optar el Ttulo de :

ESPECIALISTA EN NEUROCIRUJA

AUTOR

RODOLFO VALENTINO RODRIGUEZ VARELA

LIMA PER 2001

DEDICATORIAS

A mis padres

ROBERTO y ODISA

por su dedicacin en mi educacin y su ejemplo

en el trabajo

que me sirven como gua

para el logro de mis metas.

A mis hermanos

DEBORA

MAGDALENA

ROBINSON

ITALO

ELIZABETH

por mantener a la familia unida y

su apoyo constante e incondicional.

A mi esposa

SILVIA

y mis hijos

RENZO

SEBASTIAN

NATALIA

por ser las personas que ms amo y constantemente

alegran mi existencia y nuestro hogar.

AGRADECIMIENTO

Dr. JORGE ALARCN VILLAVERDE

Jefe del Departamento de Medicina Preventiva Facultdad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

INDICE

Pginas

I. RESUMEN.................................................. 1 - 2

II. INTRODUCCION...................................... 3 - 6

III. MATRIAL Y METODOS.......................... 7 - 10

IV. RESULTADOS........................................... 11 - 15

V. DISCUSION................................................ 16 - 21

VI. CONCLUSIONES...................................... 22

VII. BIBLIOGRAFIA........................................ 23 - 28

VIII. ANEXOS...................................................... 29

Angiografa intra operatoria en el tratamiento quirrgico de las malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales. RodrguezVarela, Rodolfo Valentino.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

RESUMEN

PROPOSITO

En los ltimos aos el avance de la Neurorradiologa tiene logros resaltantes, entre ellos el

uso de la angiografa intra operatoria que es ampliamente utilizado para el tratamiento de las

patologas neuro vasculares. Nosotros revisamos retrospectivamente la seguridad y eficacia de

la angiografa intra operatoria de los pacientes operados con malformacin arterio venosa o

aneurismas, adems se revisa los resultados en nuestro Servicio.

METODOS

Nosotros revisamos los resultados de las angiografas intra operatoria en 119 casos tratados

quirrgicamente de malformacin arterio venosa o aneurisma cerebral. Todos nuestros casos

fueron realizados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de

Neurociruga, Servicio de Neurorradiologa, en el perodo de Noviembre de 1993 hasta Abril

del 2001.

RESULTADOS

De los 119 pacientes operado con angiografa intra operatoria, las malformaciones arterio

venosas fueron 105 (96.2%) y los aneurismas fueron 14 (3.8%), fueron 62 (52%) masculinos,




el rango de edad fue de 6 69 aos, las malformaciones arterio venosas nicas fueron 88

(73.9%), la asociacin de malformacin arterio venosa con aneurisma nico o mltiple fue 17

(14.3%), los aneurismas fueron 14 (5.2%), las malformaciones arterio venosas derecha fueron

las que predominaron con 70 (66.7%), fueron supratentoriales 88 (83.8%), segn la

clasificacin de Spetler-Martin fueron ms frecuente las de grado III 77 (73.3%), los

aneurismas ms frecuentes fueron cartida oftlmico gigante 6 (42.8%) y paraclinoideo

gigante 4 (28.5%). La angiografa intra operatoria pudo demostrar malformacin arterio

venosa residual en 5 casos (4.2%) y persistencia de aneurisma en 2 casos (1.6%). Las

complicaciones generales se presentaron en 4 (3.36%), de los cuales fallecieron 2.4%, luego

de corregir errores iniciales el porcentaje de complicaciones y fallecimiento fue de 0.8%.

CONCLUSION

La angiografa intra operatoria es una importante tcnica neurorradiolgica de ayuda para el

tratamiento quirrgico de los pacientes con malformacin arterio venosa o aneurisma

cerebral, es efectivo y puede ser realizada con bajo riesgo en estos grupos de pacientes.




INTRODUCCION

Durante las dos ltimas dcadas, las tcnicas en Neurorradiologa intervensionista

evolucionaron de procedimientos que fueron peligrosos, frecuentemente inefectivos, y pocas

veces seguros a procedimientos efectivos, y usados diariamente en todos los pacientes del

mundo. El avance en imgenes, catteres y diferentes dispositivos, farmacuticos, el

entendimiento de las enfermedades cerebro vasculares y el establecimiento formal de un

programa de entrenamiento de Neurorradilogos intervensionistas combinan y converge hacia

este marcado progreso. (1, 2, 3, 4, 15)

Las malformaciones arterio venosas son complejos ovillos de vasos anormales resultado de la

falla en la embriognesis de la normal diferenciacin de los canales vascular primordial en

arterias maduras, capilares y venas. Las malformaciones arterio venosas tienen relacin

directa con los mecanismos hemodinmicas alterados que se inician en la gestacin y

prosiguen su desarrollo con la edad, por ello son consideradas lesiones congnitas que

usualmente no dan sntomas hasta la segunda o cuarta dcada de la vida, usualmente debutan

con hemorragia cerebral o pueden presentar convulsiones como sntomas iniciales. La

hemorragia cerebral es la presentacin ms frecuente, principalmente corresponde a las

malformaciones arterio venosas de tamao pequeo, el promedio de hemorragia es de 2.4%

por ao con una mortalidad de 1% por ao y en forma combinada de alta morbilidad y

mortalidad se eleva hasta 2.7% por ao. El resangrado tiene una tasa de 10-20%

inmediatamente de la presentacin hemorrgica disminuyendo gradualmente a 2-4% por ao.




Existe un promedio de 7% de asociacin de malformaciones arterio venosas y aneurismas, y

el 75% de ellos est en la arteria aferente principal.

El tratamiento de las malformaciones arterio venosas debe ser radical mediante las

alternativas de tratamiento enfocado a eliminar la posibilidad de hemorragia cerebral y sus

consecuencias (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14,17, 37,38,39)

Los aneurismas cerebrales son dilataciones arteriales focales que representan puntos de

debilidad estructural de la pared arterial. Se sabe que existe una prevalencia hasta de 5% de la

poblacin en general que es portadora de aneurisma y que el 20% de ellos tienen ms de uno.

El 50% de los aneurismas pueden romperse en algn momento de la vida causando un cuadro

de alta gravedad que se llama hemorragia subaracnoidea, la mortalidad es elevada y la

morbilidad puede llegar hasta 70%. El tratamiento de los aneurismas debe ser tambin radical

basado en la exclusin del aneurisma y preservacin de los vasos sanos, con ello se busca

anular el potencial peligro de hemorragia cerebro menngeo y sus complicaciones. (4, 12, 15,

24, 25, 29, 30, 31, 34, 37, 38,39)

El tratamiento quirrgico de las patologas vasculares cerebral en general, como las

malformaciones arteriovenosas y los aneurismas, son procedimientos micro quirrgicos de

alta dificultad debido a la estructura compleja de estas lesiones y los potenciales efectos post

operatorios en el cerebro; Requieren de una tcnica meticulosa y el uso de tecnologa

adecuada para el xito quirrgico en beneficio del paciente. La total reseccin de la

malformacin arterio venosa y la exclusin del aneurisma elimina el potencial riesgo de




hemorragia cerebral y sus consecuencias, bajo ests circunstancias es necesario contar con un

sistema de apoyo por imgenes

dentro de sala de operaciones para que en el mismo acto quirrgico contar con la ayuda para

identificar objetivamente la adecuada reseccin de la malformacin arterio venosa o la

exclusin del aneurisma cerebral; La angiografa intra operatoria es comnmente usada como

sistema de apoyo en la intervencin quirrgica de malformacin arterio venosa o aneurismas

cerebrales. (3, 4, 6,11, 15, 16, 18, 19,20)

La potencial ventaja de la angiografa intra operatoria sobre el estudio post operatorio

convencional est en relacin con el logro de administrar los tiempos quirrgicos. A pesar de

las limitaciones inherentes a la tcnica, la informacin obtenida a travs del estudio

angiogrfico intra operatorio es efectiva y oportuna, en forma objetiva el avance del

procedimiento quirrgico est dirigido hacia una reseccin completa y radical previniendo las

complicaciones y con ello obviar la necesidad de una segunda intervencin quirrgica por

lesiones residuales, reduciendo as la morbi-mortalidad. (18, 19, 20, 21, 22, 23, 26, 27,28, 29,

30, 33, 34, 35)

La utilidad de la angiografa intra operatoria en la identificacin del nido residual oculto

durante la reseccin de una malformacin arterio venosa es bien reconocida desde hace

muchos aos y est ganando nuevos adeptos; inicialmente realizada por Luessenshop y

Spence en 1960 y subsecuentemente otros autores y actualmente es tcnica til en muchos

pases. Recientemente los avances tecnolgicos en el equipamiento de la angiografa digital




porttil sumado a otros factores como fluoroscopia en tiempo real y la substraccin digital que

aporta a la angiografa intra

operatoria la capacidad de un examen de alta calidad, con menos tiempo de exposicin a la

radiacin y proteccin integral del paciente y el staff de mdicos (4, 11, 16, 18, 19, 20,21, 22,

23, 25, 26, 27, 28, 30, 32, 33, 34, 35, 36)

El propsito de nuestro trabajo es dar a conocer nuestra experiencia del manejo micro

quirrgico de las malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales quienes recibieron

angiografa intra operatorio, presentamos un estudio retrospectivo de un total de 119 casos en

el perodo de Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001.




MATERIAL Y METODOS

Seleccin de pacientes.

En el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, existe el Departamento de

Neurociruga en donde se desarroll el presente el estudio, nuestro Departamento est

dividido en tres Servicios, el de Vascular y Tumores, el Servicio de Neurotrauma y Columna,

y el de Neurorradiolga. Tratamos malformaciones arterio venosas y aneurismas cerebrales

desde hace ms de 50 aos, y con el avance de la tecnologa en las ltimas dcadas nuestro

Departamento a desarrollado substancialmente los procedimientos teraputicos de esta

patologa para el beneficio de los enfermos. Nuestro Servicio de Neurorradiologa realiza

diversos procedimientos entre las cuales tenemos las panangiografas diagnsticas la que

estudia de la arquitectura vascular extra e intra cerebral, tambin se realiza la terapia

endovascular invasiva entre las cuales tenemos a las angiografas intra operatoria.

Para el desarrollo del presente estudio se incluyeron 119 pacientes con diagnostico

malformacin arteriovenosa o aneurisma cerebral y todos fueron operados en el Departamento

de Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el perodo

comprendido entre Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001, todos recibieron tratamiento

microquirrgico con angiografa intra operatorio. La decisin para realizar la angiografa intra

operatoria estaba a cargo de la coordinacin del Neurocirujano y el Neurorradilogo, en

donde se incluan todas los pacientes con malformacin arterio venosa y la decisin para

incluir los aneurismas estaba con relacin a la complejidad por el tamao y su localizacin.




Los pacientes seleccionados tenan previamente estudio diagnostico angiogrfico cerebral,

todos ellos fueron sometidos a microciruga con angiografa intraoperatorio, tomamos como

referencia la base de datos del Servicio de Neurorradiologa, todas las historias clnicas de los

pacientes fueron evaluada del archivo del Hospital en donde se revisaron los informes

angiogrficos de diagnostico, los reportes operatorios, los informes angiogrficos intra

operatorio y la evolucin clnica del paciente. En cada paciente se evalu la seguridad y

efectividad que aporta la angiografa intra operatoria en el manejo microquirrgico de las

malformaciones arteriovenosas y aneurismas cerebrales.

Metodologa.

Se utiliz un equipo angiogrfico con substraccin digital porttil brazo en C, Marca

Phillips, Modelo BV 29 (Holanda) de nuestro Servicio, habilitado con monitores y equipo de

video VHS en donde se registran y almacenan las imgenes de diagnostico e intra operatorio

par su comparacin y discusin posterior.

El procedimiento se inicia en la suite de Neurorradiologa del centro quirrgico, usualmente

antes de la induccin anestsica segn el grado de colaboracin del paciente. La mayor parte

de los pacientes tuvieron puncin directa de la arteria femoral predominantemente derecho,

bilateral segn el caso, colocamos introductor antireflujo. Se utiliz el de catter adecuado




para el control intraoperatorio, por lo general catter multipropsito, colocndolo en la arteria

de acuerdo a la patologa

vascular y en el nivel ms indicado para prevenir lesiones directas del vaso y el escape del

catter en el movimiento del cuello al momento de la ubicacin del paciente en el cabezal de

pines.

Antes de pasar a la sala quirrgica se adquieren imgenes y se archivan para su posterior

comparacin y discusin, en la mayora de los casos, utilizamos la secuencia Road Maping

con la cual el Neurocirujano marca el crneo para la ubicacin anatmica de la patologa

vascular y as de estar manera proceder a una craneotoma dirigida. Fijamos el introductor y

el catter de manera meticulosa con proteccin de campos estriles. Dejamos conectado los

introductores y el catter a un sistema de conexin con suero salino y suero heparinizado a

flujo presurizado continuo bajo estricto control de presiones y permeabilidad.

Luego el paciente es colocado en la mesa quirrgica y es transportado a la sala de operaciones

en donde es posicionado para proceder a la craneotoma, en nuestros casos la craneotoma es

realizada fijando el crneo con cabezal de pines el cual no es radio lcido.

Cuando el Neurocirujano cree pertinente solicita el control angiogrfico intraoperatorio para

lo cual transportamos nuestro equipo porttil de fluoroscopia arco en C hasta la sala de

operaciones. Se realiza el control intra operatorio ubicando el fluoroscopio segn la posicin

del paciente y sin tener interferencia durante el procedimiento puesto que tenemos el




inconveniente de tener cabezal de pines no radio lcido; la inyeccin de contraste se realiza

manualmente con Jeringa de 10 ml, las imgenes adquiridas son archivadas y

exhaustivamente examinadas por el equipo de Neurocirujanos y Neurorradilogo, se discute

el caso y se toma la conducta a seguir en relacin a la presencia de nido residual de

malformacin arterio venosa o a la persistencia de aneurisma, como resultado de ello la

decisin que se toma en la misma sala de operaciones es ejecutada con el consiguiente

beneficio del paciente.

Una vez concluido la operacin y retirado el cabezal de pines no radio lcido realizamos un

control angiogrfico final con la adquisicin de los diferentes ngulos de los vasos cerebrales

sin tener interferencia, en la misma sala de operaciones se procede a retirar los catteres, as

como tambin el introductor, hacemos digito presin en el lugar de la puncin femoral

controlando el pulso pedio y la hemostasia. El paciente pasa luego a la unidad de recuperacin

de anestesia o la UCI de Neurociruga en donde se monitoriza la evolucin clnica y el lugar

de la puncin femoral.




RESULTADOS

Resultados global.

De Noviembre de 1993 hasta Abril del 2001 fueron diagnosticado 778 enfermos con patologa

vascular cerebral de las cuales 284 (36.5%) fueron malformacin arterio venosa y 494

(63.5%) aneurismas. De los 778 pacientes con patologa vascular tuvieron tratamiento

quirrgico 477 (61.31%) siendo las malformaciones arterio venosas 109 y aneurismas 368

pacientes. Cuadro N 01

Durante este perodo los enfermos operados que utilizaron angiografa intra operatoria fueron

119 en total, de los cuales 105 (96.3%) fueron malformacin arterio venosa y 14 (3.8%)

aneurismas. El gran nmero de casos de operaciones con angiografa intra operatoria para

malformaciones arterio venosas es por la decisin del Neurocirujano y como protocolo de

nuestro Departamento, a diferencia de los casos operados de aneurismas en que slo se realiza

angiografa intra operatorio cuando el aneurisma es complejo en relacin a su tamao y su

ubicacin de difcil acceso. Cuadro N 02

Del total de 119 enfermos operados con control angiografa intra operatoria la distribucin

segn el sexo fue de 62 varones (52%) y mujeres 57 (48%) Cuadro N 03

De los pacientes estudiados, las edades oscilaron entre 6 y 69 aos con una media de 35 aos

en forma global. Cuadro N 04




La distribucin en los pacientes con diagnostico de aneurismas, incluidos los de presentacin

nica o mltiples, con relacin a la edad y sexo fue dominante en el sexo femenino con mayor

presentacin entre 40 50 aos de edad. Cuadro N 5

La presentacin por edad y sexo en los casos de malformacin arteriovenosa fue tambin en el

sexo femenino con un rango de edad de mayor presentacin entre 25 40 aos de edad.

Cuadro N 6

En los casos de asociacin de malformacin arterio venosa y aneurisma la distribucin por

sexo y edad fueron con dominancia en el sexo femenino con mayor rango de presentacin

entre los 40 55 aos. Cuadro N 7

La distribucin de los 119 casos operados con angiografa intra operatoria y segn el

diagnstico, fue de la siguiente manera: 88 (73.9%) fueron nicamente malformaciones

arterio venosas, 13 (10.9%) fueron asociacin de malformacin arterio venosas con aneurisma

en territorio proximal o distal, 4 (3.3%) fueron malformaciones arterio venosas con

aneurismas mltiples, 8 (6.7%) fueron aneurismas nicos y 6 (5.0%) fueron aneurismas

mltiples. Cuadro N 08

Resultados, Pag.13




Angiografa intra operatoria en Malformacin Arterio Venosas.

De los 119 procedimientos quienes fueron operados con angiografa intra operatorio, 105

(88.23%) fueron malformaciones arterio venosas. La distribucin segn la localizacin

anatmica por hemisferio cerebral fue: 70 (66.7%) en el derecho y 35 (33.3%) izquierdo.

Cuadro N 09

Las malformaciones arterio venosas operadas se localizaron a nivel supratentorial en 88 casos

(83.80%) e infratentorial fueron 17 (16.20%) Cuadro 10

Segn la clasificacin de Spetzler-Martin para las malformaciones arterio venosas, los

hallazgos fueron: 9 (8.6%) casos para el grado II, grado III 77 (73.3%) y las de grado IV

fueron 19 (18.0%) Cuadro N 11

La distribucin topografa de la lesin fue de la siguiente manera: lbulo frontal 26 (24.7%),

parietal 24( 22.8%), temporal 23 (21.9%), fosa posterior 17 (16.1%), occipital 11(10.4%),

cuerpo calloso 2 (1.9%), ganglios basales 2 (1.9%) Tuvieron asociacin de malformacin

arterio venosa con aneurismas mltiples o nicos 17 (16.1%) casos. Cuadro N 12

De los 105 pacientes con malformacin arterio venosa operados y sometidos a estudio con

angiografa intra operatorio se pudo detectar nido residual en 5 casos (4.7%), en todos ellos se




plante la exploracin inmediata y se consigui reseccin quirrgica total de manera

satisfactoria. Cuadro N 14

Angiografa intra operatoria en los aneurismas.

De los 119 de total de pacientes operados con angiografa intra operatoria 14 (11.7%) fueron

aneurismas. La distribucin por la localizacin anatmica fue: cartida oftlmico gigante 6

(42.85%), paraclinoideo gigante 4 (28.57%), cartida cavernoso bilateral 2 (14.28%),

cartida cavernoso + cerebral anterior + comunicante anterior 1 (7.14%), cartida oftlmico

bilateral + comunicante posterior 1 (7.14%) Cuadro N 13

De los 14 enfermos operados de aneurisma cerebral con angiografa intra operatoria en 12

(85.7%) se pudo demostrar la oclusin exitosa preservando el sistema arterial y en 2 (14.3%)

pacientes se identific persistencia del cuello aneurismtico, la que de manera inmediata se

realiz la ciruga correctiva logrando la exclusin total del aneurisma. Cuadro N 14

Complicaciones

Del universo de 119 enfermos operados sometidos a ciruga de reseccin de malformacin

arterio venosa o clipaje de aneurisma quienes fueron manejados con angiografa intra

operatoria se presentaron complicaciones en 4 casos (3.36%), del total de complicaciones 3




casos (2.5%) fallecieron y un caso present severa alteracin de la coagulacin sin

repercusin neurolgica.

Los 3 (2.5%) pacientes que fallecieron fueron: un fallecido por diseccin de la arteria

vertebral, un fallecido por trombosis de la arteria cerebral posterior y un fallecido en las

etapas iniciales de realizar dicho procedimiento quien present severa alteracin de la

coagulacin.. Cuadro N 15




DISCUSION

De los datos obtenidos en el presente trabajo, revisamos la seguridad y efectividad de la

angiografa intra operatoria en los 119 pacientes operados de malformacin arterio venosa o

aneurismas, tambin resaltamos los resultados generales obtenidos de los procedimientos

realizados en nuestro Servicio de Neurorradiologa, Departamento de Neurociruga del

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, perodo de Noviembre de 1993 a Abril del

2001,

Los resultados generales de la mayor frecuencia de pacientes operados en el Departamento de

neurociruga de nuestra institucin son ms frecuentes los casos de aneurismas a diferencia de

las malformaciones arterio venosas. De las 778 patologas vasculares diagnosticadas se

operaron 368 (47.3%) aneurismas y 109 (14%) malformaciones arterio venosas. La

explicacin e que existe un grupo grande de pacientes con malformacin arterio venosa que

reciben terapia endovascular como primera opcin y segn la evolucin proceden con la

reseccin quirrgica, a diferencia de los aneurismas que son necesariamente quirrgicos (1, 2,

3, 4, 5, 13)

La evaluacin de los casos demostr ms casos de malformaciones arterio venosas operadas

con angiografa intra operatoria a diferencia de los casos con aneurismas. Fueron 105 (96.2%)

malformaciones arterio venosas y 14 (3.8%) aneurismas. El anlisis est en relacin que es

ampliamente conocido la gran dificultad y complejidad que representa la reseccin de la




malformacin arterio venosa, por la existencia de mltiples vasos comprometidos, el

compromiso de parnquima cerebral y estructuras nobles. Se suma a todo ello el gran

potencial de hemorragia cerebral por una reseccin incompleta (6, 7, 8, 11, 12, 13)

Con relacin a la edad y sexo de los casos operados con angiografa intra operatoria, no fue

significante la diferencia entre el sexo femenino y masculino para todos los casos, siendo 62

(52%) masculinos y 57 (48%) femeninos. Si hubo diferencias en la presentacin por edades,

la presentacin de malformaciones arterio venosas fue ms frecuente entre las edades de 25

40 aos, y los casos de aneurismas se presentaron con mayor frecuente entre las edades de 40

55 aos. Estos resultados estn dentro de los rangos de edad segn los estndares

internacionales (13, 14, 37, 38, 39)

La asociacin de aneurismas y malformacin de arterio venosa fue de 17 (14.3%), siendo para

las malformaciones arterio venosas con aneurismas mltiples 3.4%, y para las

malformaciones arterio venosas con aneurisma nico 10.9%. Segn los datos internacionales

tienen un rango de asociacin de 5 12 % (6, 13, 14, 37, 38, 39)

Los hallazgos segn localizacin para las malformaciones arterio venosas operadas con

angiografa intra operatoria fueron a predominio del lado derecho con 70 (66.7%) por ser el

hemisferio no dominante y con menos posibilidades de lesin de reas elocuentes. A nivel

supratentorial se localizaron 88 (83.8%) e infratentorial 17 (16.2%) Es conocido lo complejo

del manejo de las patologas vasculares infratentoriales, por ello se determin, incluyendo las




otras localizaciones, la intervencin quirrgica con angiografa intra operatoria como se

realiza en otros pases (1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 18, 26, 27)

Las malformaciones arterio venosas se clasifican segn escalas internacionales, como la de

Spetzler Martin. En nuestro estudio encontramos grado I 2.8%, grado II 5.7%, grado III

73.3% y grado IV 18%, estos resultados demuestran que el gran porcentaje de operados fue de

clasificacin con conducta quirrgica como es a nivel internacional (13, 14, 37, 38, 39)

Con relacin a los aneurismas, todos ellos fueron complejos, en su mayora de tamao gigante

con ms de 25 mm, nicos o mltiples, entre los ms frecuentes fueron 6 (42.8%) cartida

oftlmico gigante y 4 (28.5%) paraclinoideo gigante. Por la gran complejidad del clipaje de

estos aneurismas se determin la ciruga con angiografa intra operatoria para el manejo de los

vasos arteriales y del aneurisma (15, 18, 19, 21, 24, 26,27,30,33, 35)

Las complicaciones iniciales del procedimiento fueron de 3.36% de manera global, una vez

corregido los problemas tcnicos en las etapas iniciales no tuvimos problemas locales o

sistmicos, el caso de trombosis de la arteria cerebral posterior no se pudo determinar en

forma directa si fue por responsabilidad del procedimiento o provocado por el Neurocirujano

durante la manipulacin quirrgica, mientras que si existi relacin directa del procedimiento

en el caso de diseccin de la arteria vertebral con trombosis de la arteria basilar. Subsanando

las fallas de las etapas iniciales, las complicaciones directas del sistema nervioso central por el

procedimiento de angiografa intra operatoria fue calculado en 0.8%. En comparacin con




investigaciones anteriores que reportan de 4% a 2% ( 4, 7, 16, 18, 20, 26) de complicaciones,

en nuestro trabajo demostramos que estamos por debajo del rango internacional de

complicaciones lo cual hace a la angiografa intra operatoria un procedimiento seguro en

nuestro Servicio.

El anlisis de las angiografas intra operatorio durante la ciruga de las malformaciones arterio

venosas o aneurismas fue tambin basado para analizar las lesiones residuales durante la

ciruga, lesiones residuales las que podran aumentar la morbi y mortalidad del paciente. En

nuestro estudio, de los 119 casos operados con angiografa intra operatorio se pudo demostrar

lesin residual total en 7 casos ( 5.88 %), de los cuales 5 (4.20%) fueron malformacin arterio

venosa y 2 (1.68%) fueron aneurismas. En todos los casos en que se demostr lesin residual

requirieron manipulacin quirrgica adicional y un segundo control angiogrfico, logrando

finalmente demostrar una operacin exitosa, es importante resaltar que estos datos pueden ser

variables en relacin a la experiencia y a la destreza del Neurocirujano. Los estudios

realizados demuestran un porcentaje de lesin residual entre 27% a 8% (4, 12, 16, 18, 19, 20,

21, 24, 26, 27, 31) que son porcentajes mayores a los encontrados en nuestro estudio.

En nuestro estudio fue necesario repetir las imgenes en diferentes ngulos durante la ciruga

para determinar los cambios anatmicos en relacin a una posible reseccin parcial, una de las

principales limitantes del desarrollo adecuado de la tcnica fue la falta de material adecuado,

principalmente material radio lcida para suprimir la interferencia en la adquisicin de

imgenes durante la ciruga, como por ejemplo la mesa quirrgica, cabezal de pines o el




instrumental quirrgico. Al no contar con dicho material nos oblig a buscar la mejor

proyeccin para suprimir la interferencia y que no necesariamente es la mejor imagen intra

operatorio, debido a ello estamos obligado a realizar un control angiogrfico post quirrgico

inmediato para finalmente demostrar una ciruga exitosa.

Para determinar la eficacia de la angiografa intra operatorio se analiz los casos en que se

demostr ciruga total y la persistencia de lesin residual. De los 119 casos operados fueron

112 (94.11%) pacientes que el control angiogrfico intra operatorio demostr reseccin total

brindando seguridad al paciente y a los mdicos de una operacin exitosa. En los casos en

que se demostr ciruga parcial con lesin residual, lo fueron 7 casos (5.88%) del total, lesin

residual 5 (4.20%) en malformaciones arterio venosa, 2 casos (1.68%) en que se demostr

persistencia del saco aneurismtico. Mediante este procedimiento de angiografa intra

operatorio se pudo demostrar en la misma sala de operaciones las persistencias de dichas

lesiones las que pudieron ser corregidas, evitando una segunda intervencin quirrgica

eliminando las posibles consecuencias neurolgicas de una lesin residual. En nuestro trabajo

se logr demostrarla persistencia de una lesin residual de 5.88% brindando efectividad

global de todos los casos, en comparacin con los estudios internacionales que estn del 2% al

7%, estamos dentro de los rangos permisibles (4, 16, 18, 26, 27, 28, 30)

Nosotros revelamos que la angiografa intra operatoria es un mtodo seguro y efectivo para el

manejo adecuado de las malformaciones arterio venosas o los aneurismas. El procedimiento

aporta al Neurocirujano una adecuada reseccin de la malformacin arterio venosa o la

exactitud en la exclusin de aneurisma evitando al paciente ser susceptible de una segunda




operacin, lo que condiciona la disminucin de los riesgos asociados con una lesin

incompletamente tratada. La angiografa intra operatorio puede ayudar al planeamiento

estratgico, utilizando el Road Maping en la localizacin anatmica de la lesin y realizar una

craneotoma dirigida (30, 31, 32, 33, 34, 36)




CONCLUSIONES

1. Nuestro estudio demuestra que la angiografa intra operatoria puede proporcionar un

significante beneficio por ser seguro y eficaz en el apoyo de la reseccin quirrgica de

la malformacin arterio venosa o en el clipaje de aneurismas complejos, y puede ser

utilizado como rutina en estos casos.

2. La angiografa intra operatoria, como tcnica por imgenes puede ser usada para

ayudar a localizar una lesin residual coadyuvando con la reseccin total de una

malformacin arterio venosa compleja o en el clipaje adecuado de aneurisma cerebral,

minimizando la injuria para el tejido cerebral normal.

3. Nosotros recomendamos el uso de angiografa intra operatoria en la reseccin

quirrgica de malformacin arterio venosa y en ciruga de aneurismas complejos

porque aporta la informacin en imgenes necesaria para una ciruga exitosa. La

angiografa intra operatoria evita una ciruga parcial evidenciando un nido residual de

la malformacin arterio venosa, as como tambin puede evidenciar persistencia del

saco aneurismtico o la oclusin de un vaso arterial sano, evitando la posibilidad de

una segunda ciruga y disminuyendo las complicaciones como la de hemorragia

cerebral con alto grado de morbi y mortalidad.

4. Nuestros resultados estn dentro de los estndares internacionales confirmando la

destreza y el desarrollo tecnolgico de nuestro Servicio.




BILBIOGRAFIA

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Neuroradiology 21:19-24; 2000.

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Bibliografa, Pg. 28




ANEXOS

CUADRO N 01


CEREBRALES

NOVIEMBRE DE 1993 ABRIL DEL 2001

DISTRUBUCION POR DIAGNOSTICOS

Operados

DIAGNOSTICOS

N %

N %

Malformacin arterio venosa 284 36.5 109 14.0

Aneurismas 494 63.5 368 47.3

TOTAL 778 100.0 477 61.3




CUADRO N 02


CEREBRALES


DISTRIBUCION POR OPERACIONES CON ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIO

OPERADOS CON

ANGIO. I.O. DIAGNOSTICOS

N %

Malformacin arterio venosa 105 96.2

Aneurismas 14 3.8

TOTAL 119 100.0




CUADRO N 03


CEREBRALES


DISTRIBUCION POR SEXO

TOTAL SEXO

N %

MASCULINO 62 52

FEMENINO 57 48

TOTAL 119 100.0




CUADRO N 04

ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO DE LAS MAV Y

ANEURISMAS CEREBRALES

NOVIEMBRE 1993 ABRIL 2001

DITRIBUCION POR EDAD

5

3

5

13

11

8

10

11

14

22

15

0

5

10

15

20

25

05-0

9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4>

5 5

aos

PROMEDIO 35 AOS

CUADRO N 05




DITRIBUCION POR SEXO, EDAD EN ANEURISMAS

1 1 11 1

2

1

2

3

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

05- 0

9

10- 1

4

15- 1

9

20- 2

4

25- 2

9

30- 3

4

35- 3

9

40- 4

4

45- 4

9

50- 5

4>

55

MASCULINO FEMENINO

aos




CUADRO N 06




SEGUN SEXO Y EDAD EN MALFORMACION ARTERIO VENOSA

12

3 32

32

32

3

6

5

87

99

323

2

8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

05-0

910

-14

15-1

920

-24

25-2

930

-34

35-3

940

-44

45-4

950

-54

> 55

MASCULINO FEMENINO

aos

CUADRO N 07




DITRIBUCION POR SEXO, EDAD EN MAV+ANEURISMA

1 1 11 11

3

1

2

3

2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

05- 0

9

10- 1

4

15- 1

9

20- 2

4

25- 2

9

30- 3

4

35- 3

9

40- 4

4

45- 4

9

50- 5

4>

55

MASCULINO FEMENINO

aos




CUADRO N 08


CEREBRALES


DISTRIBUCION SEGUN PATOLOGIA

TOTAL PATOLOGIA

N %

MALFORMACION ARTERIO VENOSA 88 73.9

MAV + ANEURISMA UNICO DE TERRITORIO DISTAL O PROXIMAL 13 10.9

MAV + ANEURISMA MULTIPLES 4 3.4

ANEURISMA UNICO 8 6.6

ANEURISMA MULTIPLES

6 5.2

TOTAL 119 100




CUADRO N 09




DITRIBUCION DE MAV POR HEMISFERIO

DERECHA

70 (66.7%)

IZQUIERDA

35 (33.3%)




CUADRO N 12


CEREBRALES


DISTRIBUCION POR LOCALIZACION DE MAV

LOCALIZACION

TOTAL

N %

FRONTAL 26 24.7

TEMPORAL 22 20.9

PARIETAL 18 17.1

OCCIPITAL 9 8.5

PARIETO OCCIPITAL 8 7.6

FRONTO PARIETAL 1 1.0

CUERPO CALLOSO 2 1.9

GANGLIOS BASALES 2 1.9

FOSA POSTERIOR 17 16.1

TOTAL 105 100




CUADRO N 10




DITRIBUCION DE MAV POR LOCALIZACION

8 8 ( 8 3 . 8 % )

1 7 ( 1 6 . 2 % )

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL




CUADRO N 11


CEREBRALES


DISTRUBUCION DE MAV SEGN CLASIFICACION DE SPETZLER - MARTIN

SPETZLER - MARTIN

TOTAL

N %

I 3 2.8

II 6 5.7

III 77 73.3

IV 19 18.0

TOTAL 105 100.0




CUADRO N 13

ANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA EN EL TRATATMIENTO QUIRURGICO

DE LAS MALFORMACIONES ARTERIO VENOSAS Y ANEURISMAS CEREBRALES


DISTRIBUCION ANATOMICA DE ANEURISMAS

ANEURISMAS POR LOCALIZACION

TOTAL

N %

CAROTIDO OFTALMICO GIGANTE 6 42.8

PARACLINOIDEO GIGANTE 4 28.5

CAROTIDO CAVERNOSO BILATERAL 2 14.2

CAROTIDO CAVERNOSO + CEREBRAL ANTERIOR + COMUNICANTE ANTERIOR 1 7.1

CAROTIDO OFTALMICO BILATERAL + COMUNICANTE POSTRIOR 1 7.1

TOTAL 14 100.0




CUADRO N 14




DITRIBUCION SEG N HALLAZGO INTRA OPERATORIO

ANEURISMA RESIDUAL

2 (1.6%)

MAV RESIDUAL5 (4.2%)

PROMEDIO: 7 (5.8%)




CUADRO N 15


CEREBRALES


DISTRIBUCION SEGN COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

TOTAL (119)

N %

FALLECIDO POR TROMBOSIS DE ACP 1 0.8

FALLECIDO POR DISECCION ART. VERTEBRAL

1 0.8

FALLECIDO POR SEVERA ALT. COAGULACION 1 0.8

ALTERACION SEVERA DE COAGULACION

1 0.8

TOTAL 4 3.36

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