SYNDROME DU LIGAMENT ARQUE SYNDROME DU LIGAMENT ARQUE

MEDIAN ET VARIANTES DES ARTERES MEDIAN ET VARIANTES DES ARTERES

SPLANCHNIQUESSPLANCHNIQUES

ETUDE RADIOETUDE RADIO--ANATOMIQUEANATOMIQUE

M Tillaux, V Le Pennec, A Fohlen, S Dede, L Chiche, E Salamé

Laboratoire d’anatomie UFR de médecine Caen Basse Normandie

Pole d’Imagerie Médicale et d’Explorations Fonctionnelles

Pole viscéral

CHU Caen

Journées Françaises de Radiologie 2007

Le syndrome du ligament arqué médian : généralités

• Compression de la partie proximale du tronc cœliaque par le ligament arqué médian.

• Étiologies:

� Variation de l’émergence du tronc cœliaque: naissance en regard du ligament arqué médian.

� Plexus cœliaque: facteur supplémentaire de compression

Le syndrome du ligament arqué médian: clinique

� Femme 20-40 ans� Souvent asymptomatique � Découverte fortuite fréquente� Représente un diagnostic d’exclusion.� Douleur épigastrique post-prandiale (environ 15 minutes

après le repas). Des nausées, vomissements et une perte de poids sont parfois observés.

� L’examen peut retrouver un souffle systolique de la région épigastrique, maximal en fin d’expiration.

Rappels embryologiques et anatomiques• Embryologie du diaphragme:� Développement de la quatrième à la

septième semaine in utero.

� migration de la région cervicale à la région

thoracique basse

� provient de la fusion de quatre structures :

� Le mésooesophage dorsal : donne naissance aux piliers du diaphragme.

� Le septum transversum : formera le centre tendineux du diaphragme.

� Les membranes pleuropéritonéales : formeront la pars sternalis en avant et la pars costalis latéralement.

� Les parois du corps : constituent les éléments latéraux du diaphragme

• Les principaux orifices du diaphragme

�Orifice aortique

�Orifice de la veine cave inférieure

�Orifice oesophagien

� Le tronc cœliaque: se divise rapidement en trois branches :

� Artère gastrique gauche

� Artère hépatique commune

� Artère splénique

•L’aorte abdominale:

� Donne naissance dans la région de Luschka au

tronc cœliaque, aux artères diaphragmatiques

inférieures et aux artères capsulaires moyennes.

•Les artères splanchniques

•La région anatomique de Luschka:�Contient le plexus solaire et l’aorte abdominale

�Limitée par :

�A gauche : portion verticale petite courbure de l’estomac.

�En haut et à droite : face inférieure du foie.

�En bas : portion horizontale petite courbure de l’estomac et bord supérieur du pylore.

�En arrière : deux dernières vertèbres thoraciques et

première vertèbre lombaire.

�L’artère mésentérique supérieure

Le syndrome du ligament arqué médian : imagerie

• Échographie-doppler :Dans de bonnes conditions cet examen permet de visualiser une

augmentation de la compression du tronc cœliaque en expiration

profonde.

• Angio-TDM:Réalisation de reconstructions dans les trois dimensions. le plan sagittal est optimal pour visualiser la portion proximale du tronc cœliaque. Il retrouve parfois un crochet caractéristique permettant de différencier le syndrome du ligament arquédes autres causes de sténose.

•Il permet également de rechercher des signes indirects de sténose: dilatation post-sténotique et suppléances artérielles.

• Artériographie:

typiquement, elle montre une indentation supérieure caractéristique de la partie proximale du tronc cœliaque. Cette compression augmente lors de l’expiration et régresse lors de l’inspiration.

Song SY and al, Radiographics. 2002

Les suppléances artérielles

• Se développent à partir de l’artère mésentérique supérieure lors d’une sténose significative du tronc cœliaque.

• Sont importantes à connaître lors de certaines procédures interventionnelles: chimio-embolisation des tumeurs hépatiques, chirurgie pancréatico-biliaires, transplantation hépatique.

• Les plus fréquentes sont les arcades pancréatico-duodénales et l’artère pancréatique dorsale.

Iconographie tirée de l ’article : Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CT correlation. Song SY, Chung JW, Kwon JW, Joh JH, Shin SJ, Kim HB, Park JH. Radiographics. 2002 Jul-Aug;22(4):881-93.

• Arcades pancréatico-duodénales:

� arcade antérieure et arcade postérieure naissant toutes deux de l’artère gastro-duodénale.

� Rejoignent l’artère mésentérique supérieure par l’intermédiaire d’une ou de deux artères pancréatico-duodénales inférieures.

� Rarement, elles se développent comme une seule voie collatérale.

Arcade se terminant par deux artères

pancréatico-duodénales inférieures.

Arcade se terminant par une artère

pancréatico-duodénale inférieure.

Arcade unique

• Artère pancréatique dorsale :

� naît le plus souvent de l’artère splénique (39%), mais peut également naître du tronc cœliaque (22%), de l’artère mésentérique supérieure (14%) et de l’artère hépatique droite.

� Trajet médian ou postéro-médian àla veine mésentérique supérieure.

� Réalise trois type de collatéralité :

� Voie longitudinale entre l’artère splénique et

l’artère mésentérique supérieure.

� Voie transversale vers l’artère splénique via

une artère pancréatique transverse.

� Voie transversale vers l’artère gastro-

duodénale.

Voie longitudinale

Voie transversale vers l’artère splénique

Voie transversale vers l’artère gastro-duodénale

Le syndrome du ligament arqué médian: traitement

� Essentiellement chirurgical: division des fibres

du ligament arqué et des fibres du plexus

cœliaque.

� Abstention thérapeutique possible lorsque la

sténose est asymptomatique, avec le

développement d’une bonne collatéralité et en

l’absence d’autre anomalie vasculaire.

Étude caennaise

• Évaluer la fréquence de la compression extrinsèque du tronc cœliaque par le ligament arqué médian dans la population générale.

• Évaluer la fréquence des variantes du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et de leurs branches dans la population générale.

• Rechercher les variantes des artères à visée digestive ainsi que le développement d’une collatéralité en cas de compression du tronc cœliaque par le ligament arqué avant toute procédure interventionnelle digestive (chirurgie hépatique et pancréatique).

Matériel et méthodes• Étude prospective de 366 patients asymptomatiques ayant

bénéficié d’un scanner multicoupes injecté entre début septembre 2006 et début janvier 2007.

• Scanner 40 barrettes permettant des reconstructions multiplanaires, avec une acquisition abdominale au temps artériel en inspiration.

• Les patients ayant bénéficié d’une transplantation hépatique sont exclus.

• Pour chaque patient sont relevés l’âge et le sexe.

• Relevé des variantes anatomiques du tronc cœliaque, de ses branches (artères gastrique gauche, hépatique et splénique) et de l’artère mésentérique supérieure .

• Relevé de la compression extrinsèque du tronc cœliaque par le ligament arqué et recherche d’une collatéralitéassociée (estimée à 10% dans les autres études).

Résultats

• Le tronc cœliaque a une anatomie normale dans 92% des cas et une sténose par le ligament arqué dans 8% des cas avec le développement d’une collatéralité dans 1,1% des cas (arcades pancréatico-duodénales).

• L’artère hépatique commune présente une anatomie normale dans 95,8% des cas. Elle naît directement de l’aorte dans 1,4% des cas, de l’artère mésentérique supérieure dans 2,5% des cas et elle est absente dans 0,3% des cas.

Naissance directe de l ’aorte Naissance de l ’AMS

AHC absente (AHD naît

de l ’AMS et l ’AHG naît

de l ’AGG)

• La branche droite de l’artère hépatique naît de l’artère mésentérique supérieure dans 9,8% des cas et la branche gauche naît de l’artère gastrique gauche dans 3,8% des cas.

AHD naissant de l ’AMSAHG naissant de l ’AGG

• L’artère splénique présente une anatomie normale dans 98,9% des cas. Elle naît directement de l’aorte dans 1,1% des cas.

Artère splénique naissant

directement de l ’aorte

• L’artère gastrique gauche présente une anatomie normale dans 97% des cas. Elle naît de l’aorte dans 1,9% des cas, de l’artère hépatique commune dans 0,3% et de l’artère splénique dans 0,5% des cas.

Naissance de l ’aorteNaissance de l ’artère hépatique

Naissance de l ’artère splénique

• L’artère gastro-duodénale présente une anatomie normale dans 98% des cas. Elle naît de l’artère hépatique gauche dans 0,5% des cas et de l’artère hépatique droite dans 0,3% des cas.

AGD naissant de l ’AHD, AHD naissant

de l ’AMS et AHG naissant de l ’AGG

AGD naissant de l ’AHG

Etude caennaise Littérature

Présence d’une compression du

tronc cœliaque par le ligament

arqué.

8% 10%

Artère hépatique commune naissant

de l’aorte. 1,4% <1%

Artère hépatique commune naissant

de l’artère mésentérique supérieure. 2,5% 3%

Artère hépatique commune absente. 0,3% 2%

Artère hépatique droite naissant de

l’artère mésentérique supérieure. 9,8% 10%

Artère hépatique gauche naissant

de l’artère gastrique gauche. 3,8% 3%

Artère splénique naissant de l’aorte. 1,1% <1%

Artère gastrique gauche naissant de

l’aorte. 1,9% 3%

D ’après Arterial variations in man,classification and frequency. H Lippert and R Pabst

Median arcuate ligament syndrome: evaluation with CT angiography . Horton KM, Talamini MA, Fishman EK.

Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1177-82.

DISCUSSION

• La fréquence de la compression du tronc cœliaque par le ligament arqué dans notre étude rejoint celle de la littérature.

• De même, la fréquence des variantes du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et de leur branches dans notre étude apparaît relativement superposable à celle de la littérature (basée uniquement sur des études artériographiques).

• Ainsi, la fréquence de ces variations implique de les rechercher à l’aide de l’angio-scanner avant toute procédure interventionnelle hépatique ou pancréatique.

Conclusion

• La fréquence du syndrome du ligament arqué médian reste non négligeable dans la population générale. Cependant, dans la plupart des cas, cette sténose extrinsèque n’apparaît pas significative car on ne retrouve pas de collatéralitéassociée.

• Les variantes des artères splanchniques, et notamment de l’artère hépatique droite, restent relativement fréquentes. Elles sont bien appréhendées par l’angioscanner.

• Il faut bien connaître ces variantes anatomiques en s’aidant de l’imagerie (Scanner multi-barrettes injecté avec reconstructions multiplanaires) avant toute procédure interventionnelle hépatique ou pancréatique.

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4 Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Median arcuate ligament syndrome:evaluation with CT angiography. Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1177-82.

5 Song SY, Chung JW, Kwon JW, Joh JH, Shin SJ, Kim HB, Park JH. Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CTcorrelation. Radiographics. 2002 Jul-Aug;22(4):881-93.

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9 Langman J, Sadler T-W. Embryologie médicale. Ed Pradel 1996; p187 à 194.

10 Rouvière H. Précis d’anatomie et de dissection 9e édition. Ed Masson 1976; p443 à 446.

11 Rouvière H. Atlas aide-mémoire d’anatomie 4e édition. Ed Masson 1991; p146 à 149.