LE SYNDROME DE COGAN ATYPIQUE.

À PROPOS D’UN CAS

NANDU A.*, SALU P.*, CASPERS L.**,GORDTS F.***, SENNESAEL J.****

ABSTRACT

Cogan’s syndrome is a systemic inflammatory dis-ease that associates typical (interstitial keratitis) andatypical (such as anterior uveitis) ocular manifesta-tions to vestibulo-auditory dysfunction. It has also asystemic vascular association of vasculitis type. Wereport a case of a 64 years old woman who present-ed an atypical form with anterior uveitis.

REuSUMEuLe syndrome de Cogan est une pathologie systémi-que inflammatoire associant des manifestations ocu-laires typiques (kératite interstitielle) et atypiques(uvéite antérieure entre autre) à celles audio-vesti-bulaires. On retrouve un tableau systémique résul-tant d’une vasculite. Nous rapportons le cas d’unepatiente âgée de 64 ans ayant présenté une formeatypique de ce syndrome dont le premier signe étaitune uvéite antérieure.

SAMENVATTING

Het Cogan syndroom is een systemisch inflamma-toire aandoening die typische (interstitiële keratitis)en atypische (o.a anterieure uveitis) oculaire ken-merken associeert met een auditief - vestibulaireaantasting. Deze systemische aandoening vindt haaroorsprong in een vasculitis. Een casus van een 64jarige vrouw die dit syndroom vertoont in zijn atypi-sche vorm met anterieure uveitis wordt voorgestelden besproken.

KEY WORDS

Atypical Cogan’s syndrome, anterior uveitis,vestibulo-auditory dysfunction.

MOTS-CLÉS

Syndrome de Cogan atypique, uvéiteantérieure, atteinte audio-vestibulaire.

zzzzzz

Service d’Ophtalmologie*, d’Otorhinolaryngologie*** etde Médecine Interne****, Hôpital UniversitaireAZ - VUB, Vrije Universiteit Brussel;Service d’Ophtalmologie**,Centre HospitalierUniversitaire Saint-Pierre,ULB.

received: 27.09.04accepted: 28.10.04

61Bull. Soc. belge Ophtalmol., 294, 61-66, 2004.

INTRODUCTION

Le syndrome de Cogan rentre dans le cadre desmaladies systémiques inflammatoires affectantsurtout l’œil et le système audio-vestibulaire;il est associé à une atteinte systémique de typevasculite.On décrit une forme typique et atypique à cesyndrome rare dont l’étiologie demeure incon-nue; des hypothèses infectieuses et immuni-taires sont évoquées mais non confirmées.Le diagnostic est difficile mais le pronostic del’atteinte oculaire semble en général être favo-rable après une corticothérapie précoce, tan-dis que l’atteinte cochléo-vestibulaire évoluesouvent vers la surdité, en particulier en l’ab-sence de traitement systémique (14).Nous proposons de parcourir les différents as-pects sémiologiques ainsi que thérapeutiquesde ce syndrome à travers un cas clinique pré-sentant la forme atypique associée à une uvéi-te antérieure.

OBSERVATION

Il s’agit d’une patiente M-J.A, 64 ans, qui pré-sentait une uvéite antérieure unilatérale récidi-vante à l’œil gauche depuis Juin 2000.Initialement une étiologie herpétique était im-putée à son uvéite et de l’acyclovir systémiqueavait donc été administré à la dose journalièrede trois fois 350 mg par jour par voie entérale,mais sans succès. En Juin 2003 après des nom-breuses récidives, la patiente a présenté une bi-latéralisation de son uvéite antérieure. En Mai2001, un an après le début de l’inflammationoculaire, une surdité progressive sans acouphè-nes s’est installée, initialement à droite avec bi-latéralisation 2 ans plus tard.Dans ses antécédents, on retrouve:- hypertension artérielle- septoplastie et chirurgie des sinus- arthrose cervicale et diverticulose colique- troubles de l’équilibre depuis son jeune âge.Les plaintes ayant motivé une première consul-tation en Juin 2000 sont l’apparition d’une hy-perémie conjonctivale gauche évoluant depuisune semaine, associée à une douleur périocu-laire de survenue brutale et une sensation decorps étranger.

Son examen initial révéla alors une acuité vi-suelle de 7/10 à l’œil droit et 6/10 à l’œil gau-che. Le tonus oculaire était normal.L’examen à la lampe à fente de l’OD était sansparticularités et celui de l’OG révéla une hyper-émie conjonctivale modérée diffuse, un Tyndalpositif, une cornée claire à fluorescence néga-tive avec des fins précipités rétrodesceméti-ques punctiformes diffus, sans lésions granu-lomateuses sur l’iris. Le diagnostic d’uvéite an-térieure fut posé.L’examen du fond d’œil était par ailleurs nor-mal. Un traitement par corticothérapie localeet mydriatique fut instauré avec améliorationtransitoire et récidive à chaque arrêt du traite-ment.Suite à deux récidives en 2 à 3 mois, une hos-pitalisation fut décidée avec un bilan internis-tique permettant d’exclure toute pathologie in-flammatoire systémique à l’origine d’un tableauinflammatoire oculaire persistant. Une cortico-thérapie intraveineuse fut alors instaurée à rai-son d’1mg /kg /jour suivie rapidement de l’amé-lioration des signes oculaires.Au cours de cette hospitalisation le bilan bio-logique, infectieux et auto-immun se révéla né-gatif et le typage HLA B 27 fut non contributif.Une mise au point radiologique et scintigraphi-que osseuse permit d’exclure tout foyer inflam-matoire et tumoral.Le bilan ORL lors des premières plaintes de per-te auditive droite brutale associée à un léger dé-séquilibre, démontra une perte auditive neuro-sensorielle asymétrique à l’audiométrie tonalepure.Les examens vestibulaires se révélèrentanormaux à droite et les potentiels évoquésauditifs étaient suggestifs d’une perte auditived’origine cochléaire. Aucun traitement spécifi-que ne fut administré. Ce n’est que 2 ans plustard, lorsqu’elle se représenta pour une surditédébutante à gauche ainsi que des acouphènesà l’oreille droite, qu’une cause auto-immune futsuspectée et que la patiente fut à nouveau ré-férée au service de médecine interne. Le bilanauto-immun, anticorps anti-cochléaires inclus,fut à nouveau négatif.Le bilan internistique effectué au cours de cet-te observation exclut tout argument en faveurd’une pathologie auto-immune. Devant l’asso-ciation du tableau oculaire inflammatoire aty-pique à une surdité rapidement progressive bi-

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latérale, le syndrome de Cogan (atypique) futévoqué en Novembre 2003.On eut à nouveau recours à une corticothéra-pie systémique d’essai par voie orale à la dosed’1mg /kg /jour. Un mois plus tard la cortico-thérapie fut arretée vu les effets secondairesmarqués et la persistance du tableau auditif etde l’azathioprine fut prescrit à raison de 100mg/jour.Les suites ont été marquées par une amélio-ration de l’état oculaire mais non du tableauauditif.En dehors de l’atteinte cochléovestibulaire, lapatiente n’a présenté aucune autre atteinte sys-témique. Après les multiples récidives surve-nues jusqu’en 2003, la patiente a présenté unechute sévère de son acuité visuelle gauche dueà une cataracte sous-capsulaire postérieure.Elle a bénéficié d’une chirurgie de la cataractepar phaco-émulsification qui lui a permis de ré-cupérer une acuité visuelle de 9/10.Un appareil auditif a été prescrit à la patiente.

DISCUSSION

Le SYNDROME DE COGAN est une pathologierare qui se caractérise par une atteinte oculai-re de type kératite interstitielle non syphiliti-que associée à une atteinte cochléovestibulai-re avec, à un moindre degré, des manifesta-tions systémiques principalement cardiovascu-laires résultant d’une vasculite (3,4,7).Deux formes sont décrites de ce syndrome dontla première par COGAN en 1945 dite “typi-que” et la deuxième décrite en 1980 parHAYNES dite ″atypique″(3,4,7).Les deux formes se différencient par le typed’atteinte oculaire et auditive.La forme TYPIQUE du syndrome de Cogan as-socie aux lésions oculaires de type kératite in-terstitielle non syphilitique, des troubles audio-vestibulaires représentés par un syndrome mé-nièriforme avec une baisse de l’acuité auditiverapidement évolutive vers la surdité. Les symp-tomes oculaires et audio-vestibulaires peuventapparaître de façon concomitante ou bien êtreséparés par un intervalle de temps le plus sou-vent d’un à six mois mais pouvant atteindredeux ans.La forme ATYPIQUE quant à elle se caractérisesoit par une kératite avec une atteinte cochléo-

vestibulaire sans syndrome ménièriforme, soitpar des troubles audiovestibulaires caractéris-tiques associés à d’autres lésions oculaires quela kératite telles qu’une uvéite antérieure, uneépisclérite, une sclérite, une choriorétinite, unepapillite, une pseudotumeur orbitaire inflam-matoire (1,10,14).L’incidence du syndrome de Cogan n’est pasencore définie.Il survient chez des adultes pour la plupart jeu-nes, le début de la symptomatologie se situantune fois sur deux entre 20 et 30 ans et huit foissur dix entre 10 et 40 ans avec des âges extrê-mes de 3 mois et demi à 80 ans (4).A travers la littérature, on ne retrouve pas defacteur de risque racial, géographique ou sexuel(4,5).L’étiologie de ce syndrôme reste obscure maisil est généralement précédé dans la majoritédes cas d’une infection des voies aériennes su-périeures, suggérant une étiologie infectieuse(1,4). Les travaux expérimentaux réalisés per-mettent d’incriminer une réaction d’immunitécellulaire dirigée contre des constituants de lacornée et de l’oreille interne ainsi qu’une inter-vention de l’immunité humorale dirigée contreles mêmes constituants; cette dernière seraitimpliquée également dans les atteintes viscé-rales multiples car on y retrouve des anticorpsdirigés contre les protéines de l’oreille interneprésents lors des surdités auto-immunes (9,12).Les anticorps anti-collagènes de type II seraientplus fréquemment retrouvés dans la maladie(1,4).Des similitudes existent entre le syndrome deCogan typique ou atypique et les vascularites,le purpura vasculaire, la polychondrite atro-phiante, la périartérite noueuse, la surdité im-munologique (1,3). Dans certains cas, on a pususpecter des associations évidentes à une sar-coidose, une polyarthrite rhumatoïde, une po-lyarthrite juvénile, une maladie de Basedow,une maladie de Crohn ou une rectocolite ulcé-rohémorragique, un lupus érythémateux, unemaladie de Behçet.Plusieurs pathologies inflammatoires systémi-ques sont à l’origine d’une kératite interstitiel-le mais l’association des troubles inflammatoi-res oculaires et audiovestibulaires doit faire évo-quer le syndrome de Cogan sans perdre de vuel’atteinte générale résultant essentiellement de

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la vasculite. Les affections rentrant dans le dia-gnostic différentiel du syndrome de Cogan sont:- la syphilis congénitale, d’où l’importance de

la réalisation d’une sérologie syphilitique (lessymptômes vestibulo-auditifs se caractéri-sent uniquement par une surdité);

- le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada qui estune affection auto-immune dirigée contre lesmélanocytes localisés dans l’uvée, l’oreille in-terne, la peau, les cheveux et les méningesd’où son incidence élevée chez les sujets pig-mentés (8,13);

- le syndrome de Susac ( baisse d’acuité vi-suelle,surdité et troubles neurologiques cen-traux par atteinte artériolaire ) (1).

En ce qui concerne les MANIFESTATIONS OCU-LAIRES, le syndrome de Cogan représente moinsde un pour cent des cas de kératite interstitiel-le dont il a permis une meilleure compréhen-sion physiopathologique (4).Les symptômes oculaires débutent moins bru-talement que ceux de la syphilis congénitale.Les signes cliniques pour lesquels le patientconsulte sont souvent une association variable- d’une hyperémie conjonctivale dans 70% des

cas,- de douleurs oculaires dans 50 % des cas,- d’une photophobie avec larmoiement,- d’une gène oculaire,- d’une sensation de corps étranger,- d’une baisse variable d’acuité visuelle (42%;

le plus souvent transitoire).La sémiologie oculaire est bilatérale ou parfoisunilatérale mais se bilatéralisant rapidement.La lésion la plus caractéristique du syndromede Cogan est une KERATITE INTERSTITIELLEqui est typiquement bilatérale, comportant uninfiltrat cornéen irrégulier situé préférentielle-ment au niveau de la partie postérieure du stro-ma cornéen.A un stade plus précoce, cette kératite inter-stitielle est souvent précédée d’infiltrats cor-néens sous - épithéliaux périphériques mimantles lésions de kératite nummulaire lors des ké-ratites chlamydiennes ou à adénovirus. On noteaussi des érosions épithéliales en regard des in-filtrats cornéens chez moins de 5% des cas desyndrome de Cogan.L’intensité et la localisation de l’infiltration cor-néenne varient rapidement au cours du temps.Une néovascularisation stromale se développefréquemment et les vaisseaux régressent avec

la résolution de la kératite si une corticothéra-pie locale est appliquée au stade précoce.L’évolution se fait vers la guérison et non versla kératite interstitielle proprement dite.Les autres manifestations ophtalmologiques ra-res rencontrées dans ce syndrome compren-nent les épisclérites,uvéites antérieures, cho-riorétinites, papillites et hémorragies vitréen-nes définissant la forme atypique du syndro-me.La baisse de l’acuité visuelle est modérée et leplus souvent régressive mais une amaurose oumême une cécité peuvent survenir dans l’évo-lution.De façon spontanée, l’évolution de la kératiteinterstitielle est chronique. A plus ou moins longterme, la plupart des patients retrouvent unebonne acuité visuelle. Des opacités diffusespeuvent persister le long des vaisseaux fantô-mes. Les opacités résiduelles seraient dues àdes exsudats et à du tissu fibreux cicatriciel.

Les MANIFESTATIONS AUDIO-VESTIBULAI-RES sont d’intensité variable et apparaissentavant ou après les manifestations ophtalmolo-giques.Elles sont caractérisées par l’apparition de symp-tômes mimant une maladie de Ménière (syn-drome ménièriforme) et sont d’évolution rapi-de, se traduisant cliniquement par un grand ver-tige rotatoire accompagné de nausées et de vo-missements, avec des acouphènes et une ataxierapidement suivie d’un déficit auditif s’accen-tuant rapidement et entraînant une surdité engénéral définitive.Le syndrome vestibulaire régresse en quelquesjours à quelques mois et laisse place à une sur-dité grave dans 80% des cas, d’abord unilaté-rale puis bilatérale, malgré un traitement parcorticoïdes ou immunosuppresseurs (5,11).Les manifestations audio-vestibulaires résul-tent d’une atteinte de l’oreille interne souventirréversible car elle est associée à une dégéné-rescence de l’organe de Corti (calcifications im-portantes ), de la strie vasculaire et du liga-ment spirale de la cochlée aboutissant finale-ment à une ossification de l’oreille interne d’évo-lution très rapide (1,6).Cette ossification expliquerait la difficulté si nonl’impossibilité à réaliser une implantation co-chléaire et l’urgence à instaurer une cortico-

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thérapie avant que le processus de dégénéres-cence ne soit installé.Le CARACTERE SYSTEMIQUE résulte d’une at-teinte inflammatoire vasculaire intéressant lesdifférents systèmes dont le système cardio-vas-culaire, respiratoire, locomoteur et nerveux cen-tral.On retrouve un caractère systémique dans 70%des cas de syndrome de Cogan surtout dans laphase aiguë de la maladie (5).Le système vasculaire est le plus touché et l’at-teinte est de type vasculite nécrosante des groset moyens vaisseaux,dont l’aorte, pouvant abou-tir à une insuffisance valvulaire qui nécessite-ra éventuellement un remplacement valvulaire(2). A l’examen anatomopathologique on re-trouve des foyers de nécrose fibrinoïde d’as-pect assez comparable aux lésions histologi-ques présentes dans diverses vascularites, no-tamment la maladie de Takayashu ou de Hor-ton (4,5).Ces complications cardiovasculaires peuventêtre observées dans les semaines suivant le dé-but de la maladie voire des années plus tard. Ilest donc primordial d’examiner périodiquementles patients atteints du syndrome de Cogan surle plan cardiaque.Parmi les autres manifestations spécifiques etfréquentes, nous citerons l’atteinte neurologi-que qui survient dans 33% des cas, l’atteintedigestive dans 21% des cas ainsi que des no-dules pulmonaires et cutanés.D’autres manifestations telles qu’une altéra-tion de l’état général avec perte de poids, fiè-vre et fatigue, maux de tête ou myalgies ne sontpas spécifiques.L’évolution du syndrome se fait par pousséessuccessives avec des rémissions plus ou moinscomplètes sauf en ce qui concerne les mani-festations audiovestibulaires.Le syndrome de Cogan n’est pas aisé à dia-gnostiquer car il n’existe pas d’examen com-plémentaire ni de diagnostic biologique spéci-fique.On retrouve inconstamment des signes biolo-giques classiques associés à un syndrome in-flammatoire tels que (4):- une hyperleucocytose- une anémie- une thrombocytose- une augmentation des protéines inflamma-

toires.

Le bilan complémentaire essentiellement bio-logique pouvant aussi être vasculaire vise à ex-clure non seulement un syndrome inflamma-toire mais aussi toute autre étiologie de patho-logie inflammatoire systémique.

Il n’existe pas de traitement spécifique du syn-drome de Cogan. Le traitement est symptoma-tique et consiste en une corticothérapie localeassociée à des mydriatiques pour l’atteinte ocu-laire sur laquelle elle agit très favorablement,mais une association à une corticothérapie sys-témique est parfois à envisager en cas de per-sistance.La surdité aiguë doit être traitée le plus préco-cement possible par une corticothérapie géné-rale, mais ce traitement est controversé puis-que la corticothérapie par bolus n’est bénéfi-que que dans un tiers des cas.La corticothérapie systémique permet en gé-néral une amélioration des signes oculaires,vasculaires ou viscéraux mais est inefficace surune surdité déjà installée.Une dose d’attaque de 1mg /kg /jour de pred-nisone est recommandée pendant un mois sui-vie de doses dégressives jusqu’à l’obtentiond’une dose d’entretien dans le but d’éviter lesrécidives.En cas d’échec de la corticothérapie, les im-munosuppresseurs dont l’azathioprine se révè-lent assez efficaces dans les formes multivis-cérales graves ou en présence d’une contre-in-dication de la corticothérapie.Un appareil auditif ou un implant cochléaire(14) demeurent la dernière aide thérapeutiqueproposée aux patients chez qui la surdité estinstallée comme cela a été le cas de notre ob-servation.

CONCLUSION

Nous retenons de cet exposé que le syndromede Cogan reste une pathologie inflammatoiresystémique dans le domaine des vasculites,dont l’étiologie demeure encore un mystère.Une composante immunitaire serait impliquéemais elle n’est pas encore complètement élu-cidée.Il n’existe pas d’examen complémentaire ni dediagnostic biologique spécifique pour le syn-drome de Cogan.

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Que ce soit dans sa forme typique ou atypi-que, il faut l’évoquer devant un tableau oculai-re inflammatoire récurrent associé aux symp-tômes vestibulo-auditifs ou cochléovestibulai-res. Une prise en charge multidisciplinaire s’im-pose vu l’atteinte multisystémique possible: ellecontribuerait à augmenter les chances d’un dia-gnostic et d’un traitement précoce dont dépendprincipalement le pronostic de l’atteinte audi-tive.REFERENCES

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Correspondance et tirés à part:Dr. Nandu AlineService d’OphtalmologieHôpital Universitaire AZ - VUBAv. de Laerbeek 101B-1090 Bruxelles

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