Surgical Orthodontic Treatment of Hyperdivergent Skeletal Class III Malocclusion … · 2019. 9. 27. · Surgical Orthodontic Treatment of Hyperdivergent Skeletal Class III Malocclusion

138

eISSN 2384-1230Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(3):138-150

https://doi.org/10.33777/cjkao.2019.9.3.138

Copyright ⓒ Korean Association of Orthodontists

ABSTRACTThe purpose of this case report is to describe the considerations in orthodontic treatment and orthognathic surgery in

a patient with skeletal Class III malocclusion that had camouflage orthodontic treatment. A patient who had camouflage orthodontic treatment with four 1st premolars extraction showed hyperdivergent skeletal Class III malocclusion and asymmetry. Open coil springs were used to regain the extraction space of the mandibular first premolars and decompensate lower anterior teeth, and a criss-cross elastics was used to upright the lower right molars for posterior decompensation. Le Fort I and midpalatal segmental osteotomy were performed to achieve total impaction (2 mm), forward movement (2 mm) and expansion (3 mm) of the maxilla. Bilateral sagittal segmental osteotomy (BSSRO) was performed to achieve asymmetric set back of the mandible (right: 6 mm, left: 10 mm). The asymmetric and protruded mandible was corrected after orthognathic surgery and orthodontic treatment, resulting in an aesthetic facial appearance, and ideal overjet and overbite. After 1 year of orthodontic treatment, stable occlusal relationship, appropriate overjet and overbite were observed. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(3):138-150)

Key words Class III malocclusion, Asymmetry, Orthognathic surgery, Decompensation

CASE REPORT

성장기 때 절충교정치료 경험이 있는 골격성 III급 부정교합 환자의 수술 교정 치험례

경효정, 이예슬, 박기호

경희대학교 치과대학 치의학전문대학원 치과교정학교실

Surgical Orthodontic Treatment of Hyperdivergent Skeletal Class III Malocclusion Patient Experienced in Camouflaging Orthodontic

Treatment: Case ReportHyo-Jung Kyung, Ye-Seul Lee, Ki-Ho Park

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea

Dr. 이 예 슬Dr. 경 효 정

Corresponding author: Ki-Ho ParkDepartment of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung Hee University,

23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02447, KoreaTel: +82-2-958-9390 E-mail: [email protected]

Received: May 10, 2019 / Revised: June 3, 2019 / Accepted: June 3, 2019

Dr. 박 기 호

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Surgical Orthodontic Treatment after Camouflaging Orthodontic Treatment ｜ Kyung et al.

서론

하악골 전돌은 아시아인에게서 발생 빈도가 높고 안

면 비대칭이 동반되는 경우가 흔하다. 심한 골격적 부조

화를 동반하는 골격성 III급 부정교합 환자의 경우 악교

정 수술을 동반한 교정치료를 통해 환자의 심미적 안모

및 기능적 교합을 향상시킬 수 있으나, 골격적 부조화

가 미약하거나 중등도인 경우에는 절충 교정치료도 대

안이 될 수 있다. 절충 교정치료 시에는 환자의 초진 상

태에 따라 비발치1나 하악 절치 발치,

2 또는 소구치 발

치3,4

등을 동반한 치료를 선택할 수 있다.

그러나 골격적 부조화가 중등도 이상임에도 불구하

고 무리하게 절충 교정치료를 시도하거나 골격적 부조화

가 심하지 않았더라도 하악골의 만기 성장에 의해 악골

부조화가 심해진 경우에는 성장 종료 후 악교정 수술을

동반하는 재교정치료가 필요할 수도 있다. 이러한 경우

절충 치료를 진행하는 과정에서 더욱 심해진 치성 보상

을 어떻게 탈보상할 것인지에 대해 계획을 세우는 것이

중요하다.

본 증례에서는 성장기에 상·하악 양측 제1소구치 발

치를 동반한 절충 교정치료를 받은 경험이 있고 안면 비

대칭을 동반한 과발산형 골격성 III급 부정교합 환자에

서 악교정 수술을 통해 골격적 부조화를 해소하고, 심

미적이고 안정적인 치료 결과를 얻었기에 이를 보고하

고자 한다.

진단

“주걱턱 때문에 악교정 수술 상담하러 왔어요.”라는

주소로 19세 여자 환자가 내원하였다. 환자는 12~15세

에 상·하악 양측 제1소구치 발치를 동반한 절충 교정치

료를 받은 경험이 있었다. 초진 시 정모에서 보았을 때

턱끝이 우측으로 편위되었으며, 미소 시에 상악 전치

노출도가 과도하였다. 측모에서는 안면이 수직적으로

길며 하안면부가 전방 돌출되어 보이고, 오목한 안모를

나타냈다(Figure 1A). 구내에서는 전치부의 절단 교합

을 보였고, 좌·우측 모두 III급 구치와 견치 관계가 관

찰되었으며, 안모 정중선에 비해 하악 전치의 중심선이

우측으로 2 mm 편위되어 있었다(Figure 1B).

측면 두부방사선계측사진에서 전후방적으로는 상악

골이 작고 하악골이 큰 골격성 III급 부정교합을, 수직

적으로는 과발산형 장안모 양상을 보였으며 다소 가파

른 교합평면을 보였다. 상악 전치의 각도는 프랑크포르

트 평면에 대해서는 정상 범주였으나 상악 교합 평면에

대해서는 순측 경사되어 있었다. 소구치 발치를 포함한

절충 교정치료로 인하여 하악 전치는 과도하게 설측 경

사되어 있었다. 파노라마상에서 4개의 제3대구치가 관

찰되었다. 콘빔 전산화단층촬영(CBCT)상에서 하악 전

치부의 얇은 치조골이 관찰되었으며, 상악 구치 폭경이

하악 구치에 비해 좁았다. 또한, 하악의 우측 편위에 의

한 횡적 보상으로, 우측 하악 대구치는 심한 설측 경사

를 보였다(Figures 2, 3, Table 1). 이를 종합하여 안

면 비대칭을 동반한 과발산형 골격성 III급 부정교합으

로 진단하였다.

치료계획

상·하악골의 전후방적인 부조화와 긴 안모 및 안면

비대칭을 개선하기 위해 악교정 수술을 동반한 교정치

료를 계획하였다. 성장기 동안의 상·하악 제1소구치 발

치를 동반한 절충 교정치료로 인해 하악 전치의 치축이

과도하게 설측 경사되어 있었기 때문에, 수술 시 하악

의 후방이동량을 충분히 확보하기 위해 술전 교정치료

시에 하악 양측 제1소구치의 발치 공간을 재획득하면서

하악 전치를 순측으로 탈보상하기로 계획하였다. 상악

의 교합 평면에 대해서 순측 경사되어 있는 상악 전치

를 설측으로 탈보상하기 위해서 상악 견치와 제2소구치

사이에 있는 발치 공간을 이용하여 상악 전치를 후방


140

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Figure 1.Pretreatmentfacial(A)andintraoral(B)photographs.

Table 1. Pretreatmentandposttreatmentcephalometricmeasurements

Mean Initial Final

SNA(°) 81.3 78.82 80.85

SNB(°) 79.2 80.46 76.95

ANB(°) 1.5 -1.64 3.90

Nperp-Pt.A(mm) 1.0 -0.79 2.60

Nperp-Pog(mm) 0.5 -1.04 -2.58

Sum(°) 391.8 411.80 412.16

FMA(°) 23.5 41.31 40.74

PFH/AFH(%) 70.0 53.58 52.38

OP-FH(°) 4.6 17.68 16.81

U1-FH(°) 116.6 114.09 114.20

U1-MxOp 55.0 51.50 51.50

IMPA(°) 89.7 61.29 76.90

Interincisalangle(°) 124.1 143.31 128.17

A

B

141


Figure 2.Pretreatmentcephalogramandpanoramicradiograph.A,Lateralcephalogram.B,PAcephalogram.C,Panorama.

A

C

B

Figure 3.PretreatmentCBCTimages.A,Lowerincisors#41(left),#31(right).B,Lover1stmolars.

A B

142


견인하기로 하였다. 하악골의 우측 편위에 따른 횡적 치

아치조성 보상은 술전 교정치료 과정에서 교차 고무줄

을 이용하여 해소하기로 하였다. 술전 교정치료 후 환자

의 심미적인 안모 달성을 목표로 양악 수술을 시행하기

로 하였으며 술후 교정치료 종료 후 하악 제1소구치 발

치 공간은 임플랜트 수복을 하기로 계획하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

상·하악 제3대구치 발치 후 술전 교정치료를 시작하

였다. 0.022-inch 슬롯의 자가결찰 브라켓(Clippy-C,

Roth)을 상·하악 치열에 부착하고 상·하악에 0.014-

inch 나이티놀(Sentalloy) 와이어를 삽입하여 배열과

레벨링을 시작하였다. 배열 3개월부터 하악 양측 제1소

구치 위치에 오프 코일 스프링을 활성화하여 하악 전치

를 순측으로 탈보상하였으며, 상악 전치는 상악 제1소

구치의 발치 공간을 이용하여 후방으로 견인하였다. 하

악 우측 구치부의 설측에 버튼을 부착하고, 상악 우측

구치부의 협측 브라켓과 교차 고무줄을 사용하여 횡적

보상으로 경사된 치아의 협설 치축의 직립을 도모하였

다. 술전 교정치료 후 10개월째 측면 두부방사선계측사

진과 CBCT 자료를 통해 하악 전치가 순측으로 상당량

탈보상이 이루어지고, 상악 전치가 설측 탈보상이 이루

어진 것과 하악 우측 구치부가 협측으로 적절히 직립

된 것을 확인한 후 악교정 수술을 준비하였다(Figures

4-6).

Surgical treatment objective (STO)와 모형 수술

을 시행한 결과, 상악골은 르포르 I 골절단술을 통하여

상악골의 2 mm 상방 함입과 2 mm 전방 이동을 계획

Figure 4. Pre-surgicalfacial(A)andintraoral(B)photographs.

A

B

143


Figure 5. Pre-surgicalcephalogramandpanoramicradiographandsuperimposition(pretreatment,pre-surgical).A,Lateralceph-

alogram.B,PAcephalogram.C,Panorama.D,Superimposition(pretreatment,pre-surgical).

Figure 6.Pre-surgicalCBCTimages.A,Lowerincisors#41(left),#31(right).B,Lower1stmolars.

A

A B

C D

B

144


하였으며, 상악궁을 3 mm 확장하기 위해 정중구개봉

합 분절 절단술을 부가적으로 계획하였다. 하악골의 비

대칭과 전돌을 개선하기 위해 하악지 양측 시상분할골

절단술(BSSRO)을 통해 우측 원심 골편을 6 mm, 좌

측 원심 골편을 10 mm 후방 이동하기로 계획하였다

(Figure 7). 또한, 턱끝의 수직 고경을 줄이고 전방으

로 이동시키기 위해 턱끝 성형술을 부가적으로 시행하

기로 하였다. 계획한 교합대로 양악수술을 시행하여 하

악 전돌 및 비대칭이 개선되었다(Figures 8, 9).

악교정 수술 후 6주 경과 후 술후 교정치료를 시작하

였으며 소구치와 대구치 부위에 삼각형 III급 악간 고무

줄을 이용하여 교합을 안정화한 후 마무리하였다. 적절

한 치아 크기 비율(Bolton ratio) 형성을 위해 왜소치

인 상악 우측 측절치 부위에 약간의 공간을 남긴 채 교

정장치 제거 후 보철치료를 받기로 계획하였다. 총 치료

기간은 23개월이었다(Figure 10). Figure 7. Surgicaltreatmentobjective(STO).

Figure 8. Post-surgicalfacial(A)andintraoral(B)photographs(after6weeks).

A

B

145


Figure 10.Posttreatmentfacial(A)andintraoral(B)photographs.

Figure 9. Post-surgicalcephalogram,panoramicradiographandsuperimposition(pre-surgical,post-surgical).A,Lateralcephalo-

gram.B,PAcephalogram.C,Panorama.D,Superimposition(pre-surgical,post-surgical).

A B

C D

A

B

146


치료결과

치료 후 사진에서 비대칭적인 안모와 전돌된 하악, 미

소 시 과도했던 상악 전치 노출도가 개선되어 심미적인

안모를 보였고, 이상적인 전치부 수직피개 및 수평피개

가 달성되었다(Figure 10). 측면 두부방사선계측사진에

서 하악 전치의 양호한 전후방 경사를 보였으며, 하악

제1소구치 임플랜트 공간이 재획득되었다. 파노라마방

사선사진에서 상악 우측 견치를 제외하고 양호한 치근

평행도를 보였다. 치료 전·후의 측면 두부방사선계측사

진의 중첩에서 상악골의 전방 및 상방 이동과 하악골의

후방 이동으로 인한 골격의 전후방적인 부조화 및 수직

고경의 심미적 개선을 보였으며, 정면 두부방사선계측사

진에서는 악골 비대칭의 개선을 보였다(Figure 11). 상

악골 중첩 시 치료 후 상악 제1대구치 간 거리는 초진

시보다 증가하였으며, 초진 때와 비교하여 하악 전치부

순측 치은 퇴축은 관찰되지 않았으나 CBCT에서 원래

얇았던 하악 전치부 순측 치조골이 더 소실된 것이 관

찰된다(Figure 12). 술전 교정치료 과정에서 설측으로

탈보상이 이루어졌던 상악 전치부는 술후 교정치료 과

정에서 다시 순측 경사되었다.

교정치료 종료 1년 후, 상악 좌측 측절치에 보철 치료,

하악 양측 제1소구치에 임플랜트 식립을 받은 상태로 안

정적인 교합 관계와 적절한 수직, 수평피개를 보이고 유

지상태가 양호한 것을 확인할 수 있다(Figure 13).

Figure 11.Posttreatmentcephalogram,panoramicradiographandsuperimposition(pretreatment,posttreatment).A,Lateralcephalo-

gram.B,PAcephalogram.C,Panorama.D,Superimposition(pretreatment,posttreatment).

A B

C D

147


Figure 12.PosttreatmentCBCTimages.A,Lowerincisors#41(left),#31(right).B,Distancebetweenupper1stmolars.

A B

Figure 13.1-yearretentionfacial(A)andintraoral(B)photographs.

A

B

148


고찰

본 증례는 골격성 III급 부정교합 환자로 성장기에

상·하악 제1소구치 4개를 발치하고 절충 교정치료를 시

행하였으나, 성장이 진행됨에 따라 하악골의 전돌과 안

면비대칭이 심화되어 악교정 수술을 받기 위하여 내원

하여 치료한 경우이다. 내원 시 상악 전치부의 각도는

정상인 반면에 하악 전치부는 심하게 설측 경사되어 있

었으며 잇몸 보이는 웃음(gummy smile)을 보였다.

하악의 과잉 성장이 동반된 성장 중인 골격성 III급

부정교합 환자의 진단 및 치료계획을 수립함에 있어서

성장을 예측하는 것은 매우 중요하다. 특히 상악골이나

하악골에 악정형 치료가 예상되는 성장기 아동에 있어

서는 조기진단의 필요성이 강조되어 왔다. 그러나 지난

50년 동안 Bjork 등을 비롯한 수많은 선학자들이 하악

골 성장 예측에 대해 연구를 해 왔지만5-8

아직까지 정

확한 성장 예측을 하는 것은 어려운 문제이다. 따라서

하악골 과잉 성장이 예상되는 경우에는 성장기 때 교정

치료를 시행하는 것에 신중해야 하며, 특히 하악 소구

치 발치를 동반한 교정치료의 경우 향후 하악골의 추가

성장에 의해 악교정 수술과 임플랜트를 필요로 할 수

있기 때문에 더욱 주의를 기울여야 할 것이다.

수술 전 교정치료는 골격적 부조화로 인해 야기된 치

아의 보상을 탈보상하여 현재의 교합관계를 고려하지

않고 각 기저골에 대하여 치아를 정상적으로 위치시키

는 과정이며, 이 과정을 통해 수술 후 안정적인 교합 형

성, 골격적 안정성을 증진시킬 수 있다. 이는 수술을 위

한 준비 단계로서, 수술 시 원하는 위치로 악골을 이동

시키는 것을 치아들이 방해하지 않게 하기 위하여 시행

하는 과정이다. 골격성 III급 부정교합 환자의 경우 골

격성 보상에 의해 하악 전치부가 설측 경사되는 경우가

많은데 절충 교정치료 시 전치부 반대교합을 개선하기

위해 하악 소구치 발치를 시행하면 하악 전치부의 설측

경사는 더욱 심해질 수 있다. 본 증례는 성장기에 상·

하악 제1소구치 4개를 발치하고 절충 교정치료를 시행

하였기 때문에 초진 시 하악 전치부의 설측 경사가 과도

하였고 이를 탈보상하는 과정이 필요하였다. 설측 경사

된 하악 전치를 순측 경사시키고 제1소구치 발치 공간

을 재획득하기 위해 오픈 코일 스프링을 사용하였다.

Zhang과 Lee9은 일반적으로 골격성 III급 부정교합

환자의 전치부 치조골 두께가 일반인에 비해 얇다고 하

였는데, 이 환자의 경우에도 초진 시에 하악 전치의 순

측 치조골의 두께가 얇았으며, Choi 등10은 술전 교정

치료 과정에서 하악 전치부 순측 치조골이 더 얇아지

거나 치은 퇴축이 발생할 수 있다고 하였다. 여러 임상

가들이 하악 전치부의 치조골이 얇은 골격성 III급 부

정교합 환자에서 골이식과 피질골 절제술(augmented

corticotomy)을 동반한 술전 교정을 시행하여 치조

골 흡수나 치은 퇴축과 같은 치주 조직의 부작용을 최

소화하고 탈보상의 양을 충분히 하고자 하였다.11-13

본 증례의 환자에서도 술전 교정치료 과정에서 치

주 조직의 부작용을 관찰하면서 필요시 augmented

corticotomy를 시행하기로 하였으나 술전 교정을 통

해 하악 전치의 순측 탈보상이 상당히 진행되었음에도

임상적으로 치은 퇴축과 같은 부작용이 관찰되지 않

아 이를 시행하지 않았으나 CBCT에서는 순측 치조골

의 소실이 관찰되었다. 초진 시부터 하악 전치부 순측

치조골이 얇았던 환자였기 때문에 초반에 augmented

corticotomy를 시행하였더라면 최종적으로 하악 전치

부가 더 많은 양의 치조골의 지지를 받았을 것으로 판

단되며 본 교정치료 과정에서 아쉬운 부분이다.

상악 교합평면에 대해서 순측 경사된 상악 전치부가

술전 교정치료 과정에서 설측 탈보상이 이루어졌으나

술후 교정치료 과정에서 다시 순측 경사가 발생하였다.

아마도 술후 교정 과정에서 사용한 III급 악간 고무줄

때문에 발생한 것으로 판단되며 교정치료 시 상악 구치

부 사이에 골격성 고정원을 식립하고 이를 고정원으로

이용하여 III급 악간 고무줄을 걸거나 전 치열 후방 이

149


동을 시도하였으면 좀 더 나은 결과를 얻었을 것으로

판단된다.

하악이 횡적으로 편위되어 있는 비대칭 환자의 경우

악교정 수술 시 하악의 횡적인 이동이 필요하다. 이러한

횡적인 이동을 적절하게 시행하기 위해서는 수술 전 횡

적 치아치조성 보상을 해결하는 것이 중요하다.14 횡적

치아치조성 보상의 양상은 동측 상·하악 구치가 반대

로 경사되므로,15,16

교차고무줄을 이용한다면 상·하악

치아 모두 적절한 방향으로 힘을 적용시킬 수 있다.17 본

증례에서는 우측 구치부에 교차고무줄을 사용하여 심

하게 설측 경사된 하악 우측 구치를 직립시킴으로써 성

공적으로 횡적 치아치조성 보상을 해결하고 적절한 수

술의 양을 확보하였다.

본 환자는 상악궁의 확장이 필요하였으며 초진

CBCT에서 상악 구치부가 협측 경사되어 있었기 때문

에 치열의 확장보다는 골격적 확장이 필요하였다. 최근

에는 성장이 완료된 환자의 경우에도 미니스크루를 이

용한 구개 급속확장장치(MARPE)를 사용하여 상악

궁을 확장하는 경우가 많지만 MARPE의 경우 후방

부보다 전방부가 많이 확장되는 경향이 있다.18 본 환

자의 경우에는 전방부와 후방부가 비슷한 양으로 확장

되어야 하는 증례였기 때문에 르포르 I 분절 골절단술

(segmental Le Fort I osteotomy)를 시행하여 상악

을 확장하였다. Kim과 Cha19는 segmental Le Fort I

osteotomy를 이용한 상악 확장은 안정성이 좋으며 술

후 12개월째 재발률이 26.3%라고 발표하였다. 본 환자

의 경우도 수술 1년 후 교정치료 종료 시와 종료 1년 후

까지 상악 폭경은 잘 유지되었다.

결론

본 환자는 성장기에 4개의 제1소구치 발치를 동반한

절충 교정치료를 받은 골격성 III급 부정교합 환자로 술

전 교정치료 시 하악 제1소구치의 발치 공간을 재획득

하면서 전치부 탈보상을 시행하고, 구치부에 교차 고무

줄을 사용하여 비대칭에 대한 탈보상을 시행하여 적절

한 수술의 양을 확보하였으며 양악 수술을 통해 심미적

인 안모를 얻게 되었다.

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