Supports d’aide à la prévenon et au traitement des … aide prévention escarres... · Supports d’aide à la prévenon et au traitement des escarres Documents oﬃciels, rappels

Supports d’aide à la préven3on et au traitement des escarres

Documents officiels, rappels , description et classification des supports,

études cliniques, choix des supports... Docteur Géraldine Perceau

Dermatologie – Groupe Plaies et cicatrisa3on

CHU Reims 1

Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : Moyens thérapeutiques en MPR Reims 14, 15, 16 décembre 2010

Coordonnateur : Pr Boyer, Pr Marque

Sites et Documents officiels

•  Conférence de consensus Escarre ‐ ANAES 2001

•  Projet du CEPP– journal officiel 21 juillet 2005 •  Projet du CNEDIMTS (HAS décembre 2009) sur les disposi3fs d ‘aide a la préven3on et au traitement des escarres

•  www.escarre‐perse.com •  www.NPUAP.com •  www.EPUAP.com

Conférence de consensus escarre 16 juin 2011 à Paris

3

1 – Rappels généraux




4

Microcirculation (pressions moyennes)

32 mm Hg 20 mm Hg

Métartériole

Précapillaire Capillaire Veinule

12 mm Hg

D’après Landis E.M. (1930)

défini3on

•  L’escarre est une lésion 3ssulaire consécu3ve à une force de pression, souvent associée à une force de cisaillement, entre une saillie osseuse et un plan dur

•  Les forces de fric3on et le microclimat de la peau jouent aussi un rôle aggravant

•  Le stade de l’escarre est corrélé à la durée et l’intensité de la pression mais aussi aux autres forces et à l’état médical du pa3ent +++ (facteurs intrinsèques)

Les stades de l’escarre Stade I = érythème persistant À la vitropression

Stade II a stade II b Bulle claire bulle hémorragique

Stade III : nécrose allant jusqu ‘ à L’hypoderme voir le fascia mais respectant le muscle,les tendons et l’os

Stade IV : nécrose allant jusqu ‘ au muscle, les tendons et os

Physiopathologie Les 4 forces (facteurs extrinsèques)

•  Pression : –  Entre une saillie osseuse et un plan

dur

–  Facteur extrinsèque principal –  Si pression externe > pression

capillaire = ischémie = escarre •  ++ si P intense et ++ si prolongée •  ++ si P faible mais prolongée

–  +++ coupler aux forces de cisaillement et à l’état médical du pa3ent (facteurs intrinsèques)

Physiopathologie Les facteurs extrinsèques

•  Cisaillement –  Très souvent couplé à la pression –  Aggrave l’ischémie +++ par l’ é3rement des vaisseaux

•  Fric3on –  Force de mouvement entre 2 surfaces –  Sacrum et talon ++

•  Microclimat –  Altéra3on par macéra3on ou assèchement

de la peau –  Lié à la température , les fuites urinaires ou

fécales, la sécheresse cutanée…

Physiopathologie Facteurs intrinsèques

•  Facteurs prédic2fs : –  Dénutri3on et immobilisa3on (motrice ou troubles de la conscience)

•  Facteurs explica2fs : différents suivants les contextes (gériatrie, réanima3on, blessés médullaires..) –  Troubles de la sensibilité –  Baisse du débit circulatoire (pathologie cardiaque, choc,

déshydrata3on..)n désatura3on…

–  Artériopathie –  Rétrac3on, spas3cité –  ATCD d’escarre, l ‘atrophie cutanée –  Grande altéra3on de l’état général –  fin de vie et age très avancé –  Incon3nence urinaire et fécale

La préven3on et le traitement des escarres reposent sur

•  Iden2fica2on précoce du risque d’escarre : –  Jugement clinique et échelle de risque : Braden (gériatrie, domicile),

Norton (gériatrie), Waterlow (CS), Genève (réa) ,Peuliers‐Gonesse , Angers (Réeduca3on)

•  Traitement ou améliora2on des facteurs intrinsèques

•  Abaissement des pressions : posi2onnement alterné et supports thérapeu2ques

•  réduc2on des cisaillements, de la fric2on et de la macéra2on et de la sécheresse cutanée… posi2onnement , hygiène…

11

2– Description et classification des supports

Types de supports

12

Redistribution des pressions

Alternance pression/dépression Redistribution des pressions Diminuer les pressions d’appui sur les

zones à risque

Alternance des zones de pression

Air à pressions alternées Gel, Mousse, air statique ou motorisé (faible perte

d’air, Air fluidisé)

Augmenter la surface de contact Alternance inflation/déflation de

cellules d’air

13

A – Supports à redistribution des pressions

Répartition du poids du corps le plus largement possible dans le support (immersion et enveloppement)

réduction des pics de pressions sur les proéminences osseuses,

Au fauteuil ou au lit…..

Gel , Mousse haute densité gaufrier, mousse à mémoire de forme, mousse à haute élasticité, mousse complexes, air statique simple, motorisé ou à cellules téléscopiques...

Le gel….. Fluide ou visco élastique seul ou associé…

Surtout coussin et matériel de positionnement…

Surmatelas à air statique simple …

Plus de surmatelas à eau…

15

Mousse haute résilience en gaufrier : • Simple • avec plots amovibles • multiportance • avec insert …

Mousse haute résilience (HR = high resilience)

attention matelas d hébergement très ressemblant parfois…

Mousse a mémoire de forme (MMF) = Mousse visco élastique ou LR (low résilience)

Mousse HR ET MMF MMF et insertsMousse HR

MMF et insert

Mousse thermodéformable, très longue a reprendre sa forme++)

Mousse à haute élasticité

Très élastique reprend très vite sa forme

Air statique à cellules téléscopiques

Utilisé surtout au domicile

Surcoût non négligeable

Fragilité

Nécessité d ‘une réglage régulier

Surmatelas mais surtout en coussin De fauteuil pour les blessés médullaires (mono bi ou quadri compartimenté)

Air motorisé à pression constante Classe très hétérogène ++

Principe d’enveloppement et immersion dans un volume d’air basse pression

Surmatelas ou matelas mais doit être très épais pour être efficace

Sans perte d ‘air ou avec perte d ‘air

Avec perte d’air , très bien pour les problèmes de macération et chez les brûlés

Certain sont assez coûteux et réservé en réanimation ou blessés médullaires opérés d ‘escarre mais peu de stabilité

Air fluidisé

•  Cuve avec par3cule de céramique qui créer une véritable suspension du pa3ent

•  Efficacité ++ •  Coût +++ •  Mobilité du lit et du pa3ent !!! Probléma3que

•  Réservé aux escarres en post op ou très sévères+++

21

B - Supports à pressions alternées

Changements cycliques des pressions d’interface au niveau cutané, indépendamment des mouvements du patient

Au lit ou au fauteuil

 Supports à air alterné

Air motorisé dynamique (air alterné)

•  Surmatelas ou matelas •  Parfois zones spécifiques (valves

de décharge complète) •  Recréer les alternances de

mouvements spontanés •  Stabilité pour le pa3ent •  Très bien pour les pa3ents peu

ou pas mobilisables •  Quelques contre indica3ons

(fracture rachis..) •  Parfois inconfort •  Pa3ent à haut risque et post

chirurgie d’escarre

Critères de choix d un support

•  Niveau de risque du pa3ent (jugement clinique et échelle de risque)

•  Présence d ‘escarre(s) difficiles ou impossibles à exclure de l’appui avec du posi3onnement ou du matériel de décharge

•  Nombre d ‘heures d ‘alitement par jour

•  Présence de facteurs de risque par3culiers et leur cumul (immobilité, artériopathie, troubles de la sensibilité, dénutri3on sévère…)

23

24

Prise en charge de la

macération ?

(ex. Perte d’air)

Durée de vie, Entretien,

facilité d’utilisation, confort,

niveau sonore, tarif ?

Présence de

valves de dégonflage

Individuel des cellules...

Efficacité du soulagement de pressions,

Qualité des études cliniques, mesures des

Pressions d’interface...?

Poids patient maxi ?

Epaisseur d’air ?

Durée du cycle ?

Critères de choix d’un support

Pressions d’air pré-réglées,

à réglage manuel, automatique

en fonction du poids et de la position ?

type de patients ?

type de service ?

25

1- Surmatelas statique

Patient :

-  sans escarre,

-  risque d’escarre peu élevé,

-  pouvant se mouvoir dans le lit,

-  passant moins de 12 h/j au lit...

Conférence ANAES 2001

26

2 - Matelas statique

Patient :

- sans escarre,

- risque d ’escarre moyen,

- pouvant se mouvoir dans le lit,

- passant moins de 15 h/j au lit...


27

3 - Surmatelas dynamique

Patient :

- ayant eu des escarres ou ayant une escarre peu profonde (Désépidermisation)

Ou patient :

- présentant un risque élevé,

- passant plus de 15 h/j au lit,

- incapable de bouger seul... ,


28

4 - Matelas dynamique fonctionnant en mode continu ou discontinu

Patient :

- ayant des escarres de stade élevé (>2),

- ne pouvant bouger seul au lit,

- n’ayant pas changé de position quand il est au lit (ou il reste plus de 20h/j son état s’aggravant)


Guide proposé par CNEDIMTS

Guide du CHU de Reims PREVENTIF=Pas d’escarre ou escarre en

décharge complète 24H/24 +/- matériel positionnement

CURATIF= Présence d’escarre(s) difficile ou impossible à exclure de l’appui au lit 24H/24

Niveau de risque Risque faible Risque moyen

Risque élevé Risque faible Risque moyen Risque élevé

= Norton (le cas échéant) 11-14 9-10 < 9 11-14 9-10 < 9

Stade de l’escarre le plus sévère

I ou II III ou IV I ou II III ou IV

I ou II III ou IV

Nombre d’heures d’aliteme

nt par jour

< 12 H A* ou B B C B C B* ou C D* ou E

D* ou E D* ou E

12 à 18 H B C C* ou D C D*ou E C* ou D E* ou F

D* ou E E* ou F

> 18 H C C* ou D D ou E C* ou D E* ou F D* ou E F E* ou F F

A = matelas standard D = Surmatelas dynamique à régulation manuelle (ex : Alpha excell HNE,max 140kg) B = matelas mousse en forme gaufrier ou matelas à eau (selon disponibilité) E = Surmatelas dynamique à régulation automatique (ex : Auto excell intégré HNE,max 160kg) C = matelas en mousse à mémoire de forme (ex : Tempur…) F = Matelas dynamique à régulation automatique (ex : Duo2 HILLROM, Nimbus III HNE, max250kg) ou matelas multistrate à haute élasticité (ex : Vhénus HNE, max 130Kg)




36

3 – Exemples d’études cliniques comparatives

37

Hofman et al (1)

1 - Hofman A, Gelkerken, R.H, Wile, J.et al, Pressure sores and pressure decreasing mattresses.Control clinical trial. Lancet 1994, 343 : 568 - 571

-  Objectif : comparer un matelas standard et un matelas en mousse modulaire

-  Méthode : Inclusion de 46 patients consécutifs à risque d’escarres et fracture du col du fémur

- Tirage au sort : la moitié sur support standard, l’autre sur matelas en mousse modulaire

- Comparabilité des deux groupes en terme de risque d’escarres

38

n = 23 patients n = 21 patients

Développement d’escarres chez 24% des patients

- Erythème n = 1 - Phlyctène n = 1 - Lésions superficielles n = 3

Développement d’escarres chez 68% des patients

- Erythème n = 2 - Phlyctène n = 5 - Lésions superficielles n = 5 - Escarres profondes n = 3

Résultats

Groupe matelas standard

Groupe matelas Mousse

Après 2 semaines de séjour (5 sorties, 3 décès...)

39

Gehardt et al(2)

- Etude clinique randomisée contrôlée

- Objectif : comparer l’évolution de l’état cutané de deux groupes de patients : matelas à air à pressions alternées, ou matelas Mousse

- Service de réanimation

2 - Gebhart, KS, Bliss, MR,Winwright, PL, Thomas, J Pressure relieving supports in an ICU. J Wound care, 1996, 5,3, 116 - 121

40

Méthode

- Inclusion de 52 patients

- Tirage au sort

- Critères d’inclusion : non porteur d’escarre à l’entrée dans le service (score de Norton <13 : patients à risque)

- 43 patients analysés

- Suivi des patients jusqu'à la sortie du service

41

Résultats

Dégradation cutanée n = 11 (55 %)

- 3 érythèmes

- 8 escarres > stade 2

Dégradation cutanée n = 1 (4,3 %)

- 1 érythème

Matelas statique

n = 20

Matelas à air à

pressions alternées

n = 23

S. Bale and coll4

42

- Essai clinique contrôlé, 327 patients

- Question posée : Est-ce que l’évaluation du risque d’escarres avec une échelle de risque et attribution du support en fonction du score entraîne une réduction de l’incidence des escarres, vs attribution non liée rigoureusement au niveau de risque ?

- Service de Soins palliatifs

4 - « Pressure sore prevention in a hospice », S bale and coll, Journal of Wound care, November, vol 4, N°10, 1995, p 465-468

Méthode

43

Phase 1

- Détermination de l’incidence « de référence » de survenue des escarres, sur 223 patients entrant dans le service (18 mois)

Phase 2

- Etude de la nouvelle politique d’attribution des supports (en fonction du niveau de risque des patients, sur la base de l’échelle de Norton modifiée), sur 104 patients entrant dans le service (12 mois)

- Suivi des patients jusqu’à la sortie du service (ou le décès).

44

Mode d’attribution des supports

Matelas pressions alternées

Surmatelas pressions alternées

Surmatelas en fibre

Phase 1 Phase 2

Surmatelas en fibre à l’entrée,

et, éventuellement, selon l’avis de l’infirmière,

support plus sophistiqué

Risque faible

Risque moyen

Très haut risque

45

Nombre de patients n = 161 n = 79

Age moyen 67 ans 67 ans

% de femmes 59% 45%

Niveau de risque

- faible 29% 30%

- moyen 51% 41%

- très élevé 20% 29%

Motifs de sortie de l ’étude

- Sortie 65% 58%

- Décès 35% 42%

Profils des patients (sans escarre à l’entrée)

Phase 1 Phase 2

46

Surmatelas en fibre n = 134 (83,2%) n = 24 (30,4%)

Surmatelas P.ALT n = 4 (2,5%) n = 32 (40,5%)

Matelas P. ALT n = 12 (7,5%) n = 23 (29,1%)

Autres* n = 11 (6,8%) n = 0 (0%)

Total n = 161 (100%) n = 79 (100%)

* incluant matelas standard, matelas à air statique

Supports utilisés pour les patients non porteurs

à l’entrée dans le service

Phase 1 Phase 2

47

223 patients à l’entrée, dont 161 sans escarre, étudiés

13 jours en moyenne

104 patients à l’entrée, dont 79 sans escarre, étudiés

12 jours en moyenne

Incidence mesurée uniquement chez les patients sans

escarre à l’entrée

2 patients porteurs/79 : Incidence = 2,5%

36 patients porteurs/161 : Incidence = 22,4%

Résultats

Phase 1 Phase 2

IV – Evaluations des pressions d’interface

48

La pression d’interface

Mesure une “performance technique”, utilisée pour apprécier les caractéristiques propres d’un support.

Les questions à se poser :

Quelle est la méthodologie utilisée pour le test ?

  Quel est le lien entre les pressions d’interface et l’évolution clinique ?

Peut-on utiliser ce critère pour classer les supports ?

49

50

“Pressure Area Index” (Indice Pression surface = PAI)

“Pressure Relief Index” (Indice de soulagement des

pressions = PRI)

« Réduction » des pressions «Soulagement » des pressions

“Pressure Area Index”

Mesure des pressions d’interface pour les supports

A REDUCTION DES PRESSIONS

51

Cartographie corporelle complète

  Gel   Mousse

  Air statique   Air fluidisé…

Nappe de capteurs

Identification des zones à haut risque

Nb : exemples réalisés avec le même modèle et dans les

mêmes circonstances

52

MOUSSE FAIBLE PERTE D’AIR

AIR FLUIDISE

“Pressure Relief Index”

Mesure des pressions d’interface pour les supports

A AIR A PRESSIONS ALTERNEES

53

Le soulagement des pressions s’appuie sur

La pression d’appui = Soulagement périodique, qui doit “favoriser” la perfusion sanguine

Le temps = Fréquence et durée proches des mouvements corporels ‘normaux’

54

Seuils utilisés

55

Time (min)

Pre

ssio

n d’

inte

rface

(mm

Hg)

Pressions d’interface sur le sacrum – (ex : Femme de 52kg, 1.61m, décubitus dorsal)

Matelas 1 Matelas 2

Conclusion

Malgré de possibles similitudes “physiques”, les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres peuvent être :

- Très différents en terme de caractéristiques techniques,

- Et de ce fait très différents en terme de service rendu (comprenant notamment confort et efficacité clinique ++)

- Une analyse précise et minutieuse est nécessaire à chaque étape

56