Supplementary appendixThis appendix formed part of the original submission and has been peer reviewed. We post it as supplied by the authors.

Supplement to: Praz F, Spargias K, Chrissoheris M, et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet 2017; 390: 773–80.

Appendix 

 

Exclusion criteria 

‐ Previous mitral valve repair or replacement 

‐ Active endocarditis 

‐ Evidence of intracardiac thrombus or mass 

‐ Untreated severe aortic valve disease 

 

Echocardiographic criteria used for the diagnosis of severe MR 

MR severity was graded using the following categories: none/trace (0+), mild (1+), moderate 

(2+), moderate  to  severe  (3+),  and  severe  (4+).  Vena  contracta width  of  ≥7mm,  effective 

regurgitant  orifice  area  (EROA)  using  the  proximal  isovelocity  surface  area  (PISA) method 

≥40mm2 (regurgitant volume ≥60ml), E‐wave >1∙5m/s as well as documentation of systolic 

pulmonary  flow  reversal  were  indicative  of  severe  MR  (Grade  4+).  Among  patients  with 

secondary MR, the cut‐off values of EROA PISA ≥20mm2 and regurgitation volume ≥30ml were 

applied. 

 

Description of the causes of death at 30 days 

One patient with residual MR grade 3+ after implantation of a single Spacer died during the 

hospital stay, 11 days after the intervention, due to refractory heart failure and low cardiac 

output.  In  this  particular  case,  valve  anatomy was  severely distorted as  a  result of  diffuse 

chordal disruption with subsequent prolapse of both leaflets. A previous MitraClip procedure 

had  failed.  Both  remaining  patients  (68  and  69  years  of  age)  with  functional  MR  and 

diminished left ventricular ejection fraction (40% and 30%, respectively) died suddenly 16 and 

24  days  after  the  procedure.  The  second  patient  had  an  implantable  cardioverter 

defibrillator/cardiac  resynchronization  therapy  device  in  place.  Autopsy was  performed  in 

both  patients.  There was  no  notification  of  device malfunction  in  the  first  patient.  In  the 

second patient, single  leaflet attachment secondary to  loss of a short posterior  leaflet was 

observed. Interrogation of the implantable cardioverter defibrillator showed an initial episode 

of  rapid  ventricular  tachycardia  during  sleep with  degeneration  into  refractory  ventricular 

fibrillation that could not be terminated, despite appropriate delivery of two antitachycardia 

pacing bursts and six defibrillations. Both deaths were considered of cardiovascular origin, and 

device failure contributing to the event cannot be excluded in the second patient. 

 

 

 

 Age 

MR grade baseline 

MR grade postprocedural 

Challenging mitral valve anatomy  Unsuitable mitral valve anatomy  Surgical high risk criteria 

Patient #1  65  3+  0+ 

Short tethered PML (8mm) Large malcoaptation area  Multiple clips anticipated 

  LV dysfunction (40%), s/p radiotherapy for treatment of Hodgkin’s lymphoma 

Patient #2  73  3+  1+ 

Short PML (10mm) Large malcoaptation area  Multiple clips anticipated 

 Severe RV dysfunction 

(DTI 5cm/s), GFR: 27ml/min 

Patient #3  81  4+  1+   Chordal disruption  

Extensive flail of the PML Cleft of the PML in the grasping zone 

Advanced age, idiopathic pulmonary fibrosis under home oxygen therapy 

Patient #4  82  4+  1+   Very short PML (6mm) 

Flail AML 

Advanced age, ischemic LV dysfunction (45%), persistence of severe MR despite complete percutaneous revascularization, 

GFR: 35ml/min 

Patient #5  82  4+  1+ Carpentier IIIB with tethering of the PML 

Severe annular dilation (71mm) Multiple clips anticipated 

 Advanced age, severe ischemic LV dysfunction (20%), GFR: 

25ml/min 

Patient #6  75  4+  1+ 

Carpentier IIIB with bilateral tethering Short PML (10mm) 

Annular dilation (61mm) Multiple clips anticipated 

 Ischemic LV dysfunction (40%), previous CABG, severe PAHT, 

GFR 31ml/min, bilateral carotid stenosis (70%) 

Patient #7  69  4+  2+ Carpentier IIIB with tethering of the PML 

Severe annular dilation (76mm) Multiple clips anticipated 

 Non‐ischemic severe LV dysfunction (30%), severe 

osteoporosis with spine instability and impaired mobility, GFR 26ml/min 

Patient #8  90  4+  0+    Very short PML (6mm) Advanced age, severe non‐ischemic LV dysfunction (30%),  

frailty (BMI 20.7kg/m2) 

Patient #9  90  4+  1+   Double prolapse PML (P2/P3 ; gap: 12mm) 

Cleft of the PML Advanced age, acute cardiac decompensation 

due to chordal rupture, GFR: 30ml/min 

Patient #10  68  3+  2+ Thickened short PML (10mm) Large malcoaptation area  Multiple clips anticipated 

  Severe non‐ischemic LV dysfunction (30%),  GFR: 40ml/min, Obesity BMI (38.5kg/m2) 

Supplementary Table 1: Individual anatomical und risk criteria considered for patients enrolment

Patient #11  90  4+  1+   Extensive flail of the AML with redundant tissue in the grasping area, short calcified 

posterior leaflet (10mm) Advanced age, GFR 38ml/min 

  Age MR grade baseline 

MR grade postprocedural 

Challenging mitral valve anatomy  Unsuitable mitral valve anatomy  Surgical high risk criteria 

Patient #12  53  4+  1+ Large malcoaptation area Multiple clips anticipated 

  Severe non‐ischemic LV dysfunction (30%) 

Patient #13  57  4+  1+   Commissural prolapse (P3) 

Short PML in the grasping area (9mm) Large malcoaptation area 

Severe COPD, PAHT (RV/RA‐gradient 44mmHg) 

Patient #14  76  4+  3+   Chordal disruption with bilateral prolapse Unsuccessful prior MitraClip implantation 

Intractable heart failure, frailty (BMI 20.5 kg/m2), previous stroke 

Patient #15  75  3+  1+  Short PML in grasping zone (8mm)    COPD (GOLD 3), pulmonary hypertension, BMI 34.3kg/m2 

Patient #16  87  4+  1+   Extensive PML prolapse with commissural 

involvement (P3) Large malcoaptation area 

Advanced age, s/p non‐disabling stroke, GFR 14ml/min 

Patient #17  45  4+  2+ 

Carpentier IIIB with tethering of the PMLLarge malcoaptation area Multiple clips anticipated 

  Severe ischemic LV dysfunction (20%) following LAD dissection with cardiac arrest, PAHT (sPAP 63mmHg)  

Patient #18  82  4+  2+   

Bilateral prolapse (A3/P3) Commissural disease with cleft (P3) Severe annular dilation (72mm) 

Advanced age, severe COPD (GOLD 4), severe PAHT (sPAP 66mHg) 

Patient #19  35  4+  1+ Carpentier IIIB with asymetrical tethering 

Short PML (10mm)   Familial dilated cardiomyopathy, 

severe LV dysfunction (25%), severe pulmonary hypertension (sPAP 63mmHg) 

Patient #20  79  4+  1+ Large malcoaptation area Multiple clips anticipated 

  Previous CABG, severe ischemic LV dysfunction (35%) 

Patient #21  50  4+  0+ Short PML (9mm) 

Large malcoaptation area Multiple clips anticipated 

  Severe non‐ischemic LV dysfunction (20%), PAHT (RV/RA‐gradient 40mmHg) 

Supplementary table 1: Individual anatomical und risk criteria considered for patients enrolment (continued)

Patients are listed in chronological order of treatment. The patients marked in red received two Spacers. Classification between challenging and unsuitable anatomy based on Boekstegers P et al, Clin Res Cardiol 2014; 103(2): 85‐96 and Hahn RT, Circ Res. 2016; 119(2): 341‐56. 

MR: mitral regurgitation; PML: posterior mitral leaflet; AML: anterior mitral leaflet; LV: left ventricle; RV: right ventricle;  DTI: Doppler tissue imaging; GFR: glomerular filtration rate; CABG: coronary artery bypass 

grafting; PAHT: pulmonary artery hypertension; sPAP: systolic pulmonary artery pressure; s/p: status post; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; GOLD: Global Initiative for Chronic Lung Disease; RA: 

right atrium; BMI: body mass index. 

   

Patient #22  55  3+  1+ Short PML (9mm) 

Large malcoaptation area Multiple clips anticipated 

  Severe ischemic LV dysfunction (20%) 

Patient #23  80  4+  2+   

Bilateral prolapse (A2‐P2) Flail P2 

Perforation A2 

Advanced age, frailty (BMI 15kg/m2), s/p replacement of the ascending aorta for treatment of aortic dissection type A 

Supplementary Table 2: Detailed anatomy of the ten patients with mitral valve morphology considered unsuitable for MitraClip 

Supplementary Table 2: Detailed anatomy of the ten patients with mitral valve morphology considered unsuitable for MitraClip (continued) 

Patient #3 

Patient#9 

 

Patient #4 

Patient#11 

 

Patient 

 #8 

 

Patient  

#13 

 

Patient #14 

Patient#18 

 

Patient #16 

Patient#23 

 

 

 

 

 

Supplementary Table 3: Procedural outcomes 

Procedural outcomes  N=23 

Successful implantation of at least one device, n (%)  23 (100) 

Technical success*, n (%)  22 (96) 

Procedural mortality, n (%)  0 

Emergent conversion to open‐heart surgery, n (%)  0 

Single leaflet attachment, n (%)  1 (4) 

Device embolization, n (%)  0 

Implantation of more than one device, n (%)  6 (26) 

ASD requiring closure, n (%)  0 

Length of stay, days (range)  4±2 (1‐7) 

Echocardiographic outcomes   

    Transseptal puncture height, cm (range)  4∙6±0∙5 (3∙5‐5∙5) 

    MVA after implantation, cm2  2∙9±1∙2 

    MR Grade at discharge (n=22) 

        0, n (%)  3 (14) 

        1+, n (%)  14 (63) 

        2+, n (%)  5 (23) 

    Mean MV gradient at discharge, mmHg   3±1 

       *according to MVARC        N: number of patients; ASD: atrial septal defect; MR: mitral regurgitation; MVA: mitral valve area; MV: mitral valve 

Supplementary Figure 1: The Edwards PASCAL delivery system 

 

The Edwards PASCAL delivery system is composed of two distinct catheters, a steerable catheter and an implant catheter, introduced into a 22 French steerable guide sheath. 

 

Supplementary Figure 2: Example of independent leaflet grasping 

 

Example of differential grasping as seen by transesophageal echocardiography in a patient with functional mitral valve regurgitation with severe malcoaptation. A: The anterior mitral valve leaflet is grasped between the anterior Clasps and Paddles, whereas the posterior leaflet is still freely moving (Video 1). B: After careful repositioning of the system, the posterior leaflet can also be secured. Both leaflets are now in contact with the Paddles that can be closed (Video 2). LA: left atrium; LV: left ventricle; AML: anterior mitral leaflet; PML: posterior mitral leaflet. 

Supplementary Figure 3: Change of MVA 

 

A: Measure of the diastolic MVA before the procedure using multiplanar reconstruction; B: After implantation, each neo‐orifice is measured separately; C: The final 3D MVA is obtained by the addition of the area of each orifice; D: Scatterplot showing baseline MVA and change in MVA after implantation of one (white dots) and two devices (red dots). Considering the patients with one implant only, the change of the MVA can be approximated using the following formula: ΔMVA=0.5 x Baseline MVA – 0.3. An average MVA reduction of 47% was observed in the patients receiving one Spacer versus 59% in the patients with 2 implants.  η2 and Cohen’s d corresponds to the effect size based on one‐way ANOVA. Curved lines represent the 95% confidence interval. In two patients 3D MVA could not be obtained due to insufficient echocardiographic quality. 

 

 

Supplementary Figure 4: Change of LVEDD and LVEF at 30 days 

  

 A: Change of LVEF at 30 days among patients with FMR alive at 30 days. B: Improvement of LVEDD in all patients alive at 30 days. Paired t‐test was used to test for statistical significance among paired values and for effect size calculation (Cohen’s d). Boxes indicate the 25th to 75th percentiles; whiskers represent the minimum and maximum values; and solid lines within the boxes represent the medians. N: number of paired values; NYHA: New York Heart Association; 6MWT: six‐minute walk test; LVEF:  left ventricular ejection fraction; LVEDD:  left ventricular enddiastolic volume.