8
Supplemental Peripheral Blood Stem Cells to Decrease Marrow Rejection in Adult Patients With Severe Aplastic Anemia Chang-Ki Min, Dong Wook Kim, Jong Wook Lee, Chi Wha Han, Woo Sung Min, and Chun Choo Kim* The Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Twenty-two multi-transfused patients with a long duration of severe aplastic anemia (SAA) received a transplant from an HLA-matched donor after cyclophosphamide (CY) plus antithymocyte globulin plus procarbazine using CD34 + enriched blood stem cells + fresh marrow. Peripheral blood stem cells (PBSC) were collected on days 5 and 6 of G- CSF (10 lg/kg/day), and T cells were depleted using an immunoadsorption column (n = 15) or magnetic cell sorting (n = 7). Marrow harvesting was performed 48 hr after the last leukapheresis. Two patients (9.1%) that developed graft failure had a successful en- graftment again using unpurged PBSC. Median time to neutrophils ³0.5 ´ 10 9 /l and platelets ³20 ´ 10 9 /l without platelet transfusions were 12 days and 17 days, respectively. Acute graft-versus-host disease (GVHD) grade II occurred in four of 22 patients. No pa- tient developed grade III or IV acute GVHD. Four of the evaluable 21 patients had chronic GVHD. One patient developed extensive disease. Three patients (13.6%) died from CY- induced heart failure, extensive-type chronic GVHD, and sepsis of unknown cause. The Kaplan±Meier estimate of survival was 83.9% (95% CI, 70.1±95.2%) with a median follow-up duration of 33.5 (6±44) months. CD34 + -enriched PBSC in combination with unmanipulated marrow seem to play a role in overcoming the sensitization to histo- compatibility antigens without an apparent increase in GVHD. The stem cell component therapy may be feasible for the high-risk SAA adult patients. Am. J. Hematol. 69:15±22, 2002. ã 2002 Wiley-Liss, Inc. Key words: severe aplastic anemia; bone marrow transplantation; high-risk patients; stem cell component therapy INTRODUCTION Allogeneic bone marrow transplantation (BMT) restores normal hematopoiesis in the majority of se- vere aplastic anemia (SAA) patients and remains a curative treatment [1,2]. The major causes of failure after BMT for SAA are graft-versus-host disease (GVHD), infection, and graft failure. After 1990, mortality dropped with a major decrease in GVHD- related deaths but less so in infection and graft failure [3]. In particular, the risk of graft failure did not de- crease [4]. Graft failure is associated with older pa- tients with exposure to large numbers of transfusions and long duration of disease, which obviously are correlated [5]. Various methods have been developed to overcome graft failure [68]. An inverse relationship has been observed between the number of marrow cells infused and the risk of graft rejection in patients with SAA [9,10]. An attempt was made to increase the number of donor cells transplanted by infusing donor buy- coat cells [6]. High-dose blood stem cell transplants were being used and any degree of sensitization to transplant antigens may be overcome by large doses of stem cells in peripheral blood stem cells (PBSC) grafts [11,12]. Using these approaches, graft failure *Correspondence to: Chun Choo Kim, M.D., Catholic Hemo- poietic Stem Cell Transplantation Center, Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, #62, Youido-Dong, Young- dungpo-Gu, Seoul 150-713, Korea. E-mail: [email protected] Received for publication 15 January 2001; Accepted 16 July 2001 American Journal of Hematology 69:15±22 (2002) ã 2002 Wiley-Liss, Inc. DOI 10.1002/ajh.10015

Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

����������� ���� ��� ����� ���� ������� ������� ����� ��������� �� ����� ������

��� ������ ������� �����

� ����� ���� ���� ��� ���� !��� ��� "��� � � � #����� ���� ���� �� � �� � �� ���$

��� ������ ���� ��� ���� ���� ����� �������� ������� ������� �� ������ ��� ������ �������� �� ������ ������ �����

%����&���� ����������'���� ������� ��� ���� ������� �' ������ ������ ����(���) �������� �������� '��� � #"����� �� ����� '��� �&���� ��� ���� (�*)���� ���� &���&�� ���+���� ���� �����+,��� ����� ��-./ ����� �� +���� ���� ����� /'��� �����0 ���� ��� +���� ���� ����� (���) ���� ��������� �� �&� 1 �� 2 �' 3���4 (56 ��7 �7�&)� �� % ����� ���� �������� ����� � ��������������� ������ (� 851) �� ������� ���� ������� (� 8 9)0 ����� �������� �� ���'����� .: � '��� � � ������ � ������0 %�� ������� (;05<) � � ��������� ��'� '����� � �������'�� �����'����� ��� ����� �������� ���0 ����� ���� �� ������� ��� �601 � 56;7� ���������� �=6 � 56;7� ��� ��� ������� ����'������ ���� 5= �&� �� 59 �&�� �����������&0����� ��'��������� ��� ������ (3>#�) ���� ?? �������� �� '��� �' == �������0 @� ������� ��������� ���� ??? �� ?> ���� 3>#�0 4��� �' � � ����+�� =5 ������� � � �����3>#�0 A�� ������ ��������� �B������� ������0 % ��� ������� (5-02<) ���� '��� �*�������� ��� '������ �B���������&�� � ����� 3>#�� �� ������ �' �� ���� ����0% � ����C����� ������� �' ������� �� :-0;< (;1< �?� 9605C;10=<) ��� �����'�������� ������� �' --01 (2C..) ���� �0 ��-./������ �� ��� �� ���+������ ��� ����������� ����� ���� �� ��& ���� �� ���������� � � �������,���� �� �����������+����& ������� ��� ��� � ������ ������� �� 3>#�0 % � ���� ���� ���������� ���& �& +� '���+�� '�� � � �� ���� ��� ���� �������0 ��0 !0 #�����0 2;D51C==�=66=0 � =66= ����&�"���� ?��0

��& �����D ������ ������ ����E +��� ����� ������������E �� ���� �������E���� ���� ��������� � ���&

?@%�A�F�%?A@

���������� ��� ���� ��������������� ������������� ����� ������������ �� ��� ������� �� ������� �������� ����� ����� �������� ��� ������ ��������� �������� � !"#$ ��� ���� ������ �� ������������ ��� ��� ��� ��� ����������������� ��������%&'(�! ���������! ��� ����� �������$ ����� ))*!�������� ������� ��� � ���� �������� �� %&'(�������� ������ �� ���� �� �� ��������� ��� ����� ��������+#$ ,� ����������! ��� ���- �� ����� ������� ��� ��� ��������� �.#$ %���� ������� �� ���������� ��� ����� ��������� ��� �/������ �� ����� ����� �� ��������������� ���� �������� �� �������! ���� �������� ������������� �0#$&������ ������ ���� ��� ��������� �� �������

����� ������� �1�2#$ �� ������� ������������ ��� ���

������� �� ��� ��� ���� �� ���� ����� ���������� ��� ���- �� ����� ��������� �� �������� ��� ����)! *#$ �� ������ �� ��� �� �������� ��� ������ ����� ����� ������������ � �������� ����� �3������ ����� �1#$ '�������� ���� ��� ���� ����������� ��� ���� ���� ��� ��� ������ �� �������4����� ������������ �������� �� � ������� � ����� ������� ��� ����� �� ���������� ���� ��� ����� �5��6������� � ! "#$ 7���� ����� ����������! ����� �������

86������������� ��9 6��� 6��� :�! �$($! 6������� '���������� ��� 6��� ��������������� 6�����! (�������� �� ,���������������! ��$ ����;� '�������! <1"! =������(���! =������������%�! ����� 0*�> +! :����$ ?����9 �-��@��$��-$��$-�

A������� ��� ���������� 0 B������ "** C �������� 1 B��� "**

������� !����� �' #�������& 2;D51C== (=66=)

� =66= ����&�"���� ?��0�A? 560566=7� 056651

Page 2: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

����� �� � �� ����! �� �� ��� ���� �� � ������������� ��������� ���- �� ������� %&'($D��������� ������� ���� ��� ��� �� ��� ���������

�� ������������ ���� ��� ������ �������� 5��6�� ��� ��� ���� ������ ��� ���������� ��� ������� � ����� ���������� ������ ���������� ��� ���-�� %&'( � +! .#$ E� ������ ���� ��� ��� ����������� ���$ F� ���� ������� ��� ����� �� ��� ���������������� �� ��������- ��� �������� �� ������ ������������$ ,� �� �/������ ���� � ������ ��� ���� ���������� ��� � ����� ������ ���� �� � ������ ������������������ �������� ��� ��������� ������� ��������� �������� ��� ��������� �� ����� ������� �������������� �3���� �� %&'($

��%G�?�"� �@� �G%#A��

����� ���������

��� ��� (����� ))1 ��� D������ "***! ""����� �������� �� ��� ��������������� ���� ����.* ����� �� ��� ���� ����� ���G�� ���������� ���G����� � + ����� �� ������ ������ ����� �� ���������� ����� ����������� ��� ��������$ 5������ ������������������ ������ �� ���� ,$ A��������� ������ �� ��� "*��� 0* ����� �� ��� ������! + ������$ ���������� �� ������������ �� +* ����� ������! *�.2*������$ � ����� �� >2 ����� ������! "�" 1 ������������� ����� ����������$ ��� ������ ��� �������-����� ������� �'H������������ �������$

������ �������! ��������� ��� ���I��� � ���������� ��� ������� �� ��� ���� ��� � ������������������$ ��� �� ��I��� ��������� �� ��� �������� ����� ,������������ �������� ����� ����� %���� � 0#$����� �������� ��J���� ��� �������� �� �� ����� � � �� �������� ��� ����� ���������� ���� I������9 � � �� �������� ��������� ����� ��E6� �� ���� ���� *$0 � *)G�!�"� � ��������� ������������ �� ���� ���� �! ��� �+� ��������� ����� �� ���� ���� "* � *)G�$ ��� ��� ���� ������� � ������������! ��� ������� ����� �����������������$ E� �������� ��� ��� ���� �� ��������������������$ 6��������� ��� �� ��� ��� ������������J�������� �� ��� 6������� 7��������� ,A� ������������������ ��� �������� ��� �������� �����$

%������� � �����������

(5) ������������ ������� �� 3>#� ���� &��B��0 ��� ����������� ������ ���� �� "" ����������������� �� ��������������� �6=� 0* �G-�G������� ����� �$�$ ��� . ���� ������ ���� "** �G-��! ������������� ������� ���%� � $"0 �G-�G��� ��������� �$�$ ��� + ����! ���� ����! 5������ ������/!D������! ��� �������4��� �1$"0 �G-�G��� �$�$ ��������� ����� ����� ��� 1 ����� � 1#$ ��� ������������������ ������ ��� %&'( �� � ����������� ����������� �6��� ��� �������/��� ���K�$ 6�� �� ����� �� �� �$�$ ���� �� + �G-�G��� ����� " ������������ ��� ���� �$�$ �� 1 �G-�G���! ���� ��K �� ����� ������������� �� * �G" �� ���� ! +! 1!��� $ ��� �������� �� ����� ��� ������� %&'( ���������� ��������� �� ��� ���������� �������� ��������� >! 2#$

(=) ���������� ���G0 ��� �������� ��� ������� ������ ��� ������ ���L� ���������$ 5������� ��������� ������������ ��� ���������� ��� ���� ����� ��� ��� �������� ����� �� 2$* �G�� �� ���� ��� ��� ���������� ��������� ��� ��� �������� ����� ��"* � *)G�$ ����������� %�6�D �0 ��G-�G���� ��������� >�� ��� �����5��6 �������� ��� �������������� ��� �E6 ������� $* � *)G� �� + ���������������$

(-) G���'�����0 ��� ��� ������ ��� �������������������� �� ������� � �E6 �*$0 � *)G� ����������� ����� �"* � *)G� ������ �������� �����������$?��������� �� ���� �������� � ������� ���� ����������$ %������ ��-��� ��� �/����� ����� 56A������ L��-��� ��� ������ ����� �� ���� ������������� ++$1 �� =EM�"" �� ������ ���� ���������� ���J����� �� ����� ��� ������� ���� ��� ��������������������! ��������� �� ���������� ������������� � )#$

%��"G ?0 ������H � �����������

6��������������

6������

��������

������ ������� ��� �������! ���� + �"*�0*�

������ ����� ��� �������! ���� +.$0 � 2�0.�

��/ �� ��������� ����G������ *G "

��/ �� �����G�������! ���� ���

D����G��� + � +$1�

N���� ����� ) �21$.�

��N ���� �� �������G�����! ���� ���

����� * �.0$0�

����� ������ > �+ $2�

����� ������ 0 �""$>�

5�������� ������������ �A�6 O ����������

������ �������! ���� +* � *�.2*�

������ ������� �������� �������! ���� >2 �"�" 1�

5������� ��% �������

E��� ��� 0 �12$"�

����������� ��� 'H� ��������� ������ ����� ��

����������

E��� ��� " �)$ �

A��������� �� ����� ����� ���������

E��� ��� " �0.$0�

6����������� ����� �� ���! ���� ���

N���� ����������� � �������������������

�������������

1 �">$+�

,��������! ���������� �� ������������ �.$0�

52 ��� �� �0

Page 3: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

%���� ������� �� ��I��� �� ������ ������ ������������! �$�$! ������ �� ���������� �������� �� ��������� ��������� �" ���� ���������������! �� ������������������� ����� ����� ��������! �$�$! ������� �� �������� �������� �� ������������ �� ����� ������ ������ �� � ��������� ������������ ��� � ��-���������������� ��� ���� �� ��� ������ �� ��������� ������ ����� %&'( �"*!" #$

���� ���� ���������� �� ��-./ G���� ����4��� ���

,� ����� �� ����� ��������� ��� �����! ������������� �� ����� ��� ������� ����� ��� 6(+.O���������� 5��6 �����������$ %�6�D � * ��G-�G���� �������������� �� ������ � ����������� ������������ ��������� ��� 0 ����$ � � ���-��������� ����������� �� ���� 0 ��� 1 �� %�6�D �������������$��� 5��6 ������������ ��� �������� �� � ����������� ����� �� �������������� ������������ ������ �6������ �6! 6��� ���! �������! F�� �""# �� 0��������$ ����� B������ )))! ������� ���� ������� �� �������� �� ������ 5��6 ��� ���J���� ��������� �� 6(+.O ����� �� > �������� �6������6� �����!�������� ������! �������� %������! %������ �"+#$��� ������ ��� �������� �� ��� �������� 6(+.O �������� ��� ������������ �� 6(+O ��� ����� ��� ��������� � L� ��������$ ,������ ������� ��� ������� ��������� ��� ����4����� ��� %�6�D �� �������� ��� ��� ������$ �� ���������� �� ��������.2 �� ����� ��� ���� ���-��������� �� � ����� �� 0 ���� -� �� ��������� ��� �����$ (���� �� ����� ���������� ����� ������� ���������� � ������� ������������ ��� ��� ����� ������ ���������� ��� ������������ ������ �����������$ ��� ��� ���� ���� ���/������� �� ����� ��� -� �� ��������� ��� �����$

��������� ���&���

A������ J����� ��� ������� �� �� + ������ "***$��������! ����� �������! ��� %&'( ��� ��� ������������� �� ��������$ ��� :����������� ����������� ����� �� ���� �� �������� �������� �� ����������� ��� ������� �������� ����� ��� ��� ��� ������������ �������$ ��� ��������� �� %&'( ����������� ��� ��������� ��������� ��������$ ������������ �� ������� %&'( �� ���� �������� ������������ ��� ����� �������� ���� ��� ��� �������� ������ �� ����� ������$ ����� �������� ��������� �� 5��6!���� ����� ��������� ��������� �� ��� 6(+.O

��������� ������ ��� �������� ����� ,������������������ ������$ ����������� �������� ���������� ����� �5�� ��� F���� � �A������ )$)$*�$

�G�F"%�

���������� �� ���������� �' ��-.O �����

5������� ��� ������������ ��� � ����� ����������� ���� ��E6� ���� �� .$") � $0 �1$0� � *2G-��� ��� �����$ ��� ����� 6(+.O���� ������ �� ���6(+.O��������� 5��6 ��� �������� �� ��� 0$*� $*�)$0� � *1G-� ��� >$1 � $ � )$0� � *1G-�! �������������$ 5��������� ���� ���������� +)$>� �� ���������� 6(+.O ���������� �����$ ��� ����� 6(+O

���� ������ �� 5��6 ��� �� ��� *$>+ �*$** � "$0� � *1G-� ��� .)$> �1$1"�++*$*� � *1G-�! ������������$��� ����� ����� �� 6(+.O ����� ��� 6(+O ������������ ��� ��� � �� ���� ,,$ �� ���������������� ����� �� ���� ��� �������� ������ � 0!��� ������� ���� ������� �� ���� ��� ����� ������� 1�""$F��� ������ �� ��� ������ ��������� ��� 6(+.O

���� ������ ����� �������� ���������! ��� ������� ����������� ����� �� P >� ������ �� � �������� �� ����������������� ����� �� P 0� �� P *$*0 ���*$* ! �������������$ '� ����! ��� ��� ����� ��6(+.O ����� ����� �������� ��������� ��� ��� ���������� �� ��� ��� � � ������ �� P *$+� �����,,,�$

#��������� �������&

������ ��� �� �� �E6 �*$0 � *)G� �� " ����������! *�. �����! ��� ����� ��� �� ��������� �"*� *)G� ������ �������� ����������� �� > ����������! .�)*�$ '��������� �������� �� ��� � ��D����� $ � � �� "" �������� �)$ �� ��������� ������������$ ��� �������� �/���� ��� ���$ +� ��� ��������� ������������ �������������� �� ����� �������C ������� �������� �� ���������� ���� �� ���O"2 ��� �� ���� **� ����� ������������ ������������ �� ��� �������� �/����� �/���� ��� ����������� ��������� ������ ����� �������$ ���� ������� ������J������ ������������ ��������� ��� �� ������������� 5��6 �������� ����� ��� ��% O ���������� �����������$ ������� ������� ���$ 1� ������������� ����� ������� �� ��� �>*$ D��� ����� ����� ����������� �������� 5��6 ������ ������������ ����������� � ���������� ��������$

%�B����&7?�'������

(����� ��������� %�6�D �������� ��� ��� ������ ������ �����! ��� ����! ��� ��������! ���������� ����� ���� ����������$ ��� ��� ���� ���������� ��������� �� �����$ ,� ��� ����� �� ��������� ��� � � ��������� �� ������� ����� �� ���� ������ � +*��� ������$ (����� �������� �� �����

����������� ��� '�� #�� ���� ��� 59

Page 4: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

��� ���� �3���� ����� ��� ���-��������� ��� ���� ����������$ E� ����� �������� �������� ������������$���� �������� �/��������� �� �����I���� �������

������� ��/����� ����� ,&�$ N�� ������� ���$ >� ������ 6=�������� �������������� ��� ����J���� ���������� �������$ ������� ������� ��� ��������� �������������� ��������� 6���������� ����������������� �������� ��� ���� ������ ��$ ��� ���� ���������������� ��� ��� ���������������� ��������� � ��$6�& ���������� �������� �� + �� " � .$+�� ����������� �� � ���������! ��� ����� ��� ������� ��� ���������� ����������� �".#$

3>#�D��� �� "" �������� ��� ����� %&'( �� �������

����� ,,C + �������� �-�� ��� ��� ��� �������� �������� %&'( �"0#$ ��� �������� ��� ����� ,, �����%&'( ��������� �� ����������������� �0** �G��� � +�> ����� ����� �� � ����� ��������$ E� �������� ��������� ����� ,,, �� ,& ����� %&'($ D��� ����� �������� " �������� ��� ������� %&'($ H������ ������� %&'( ��������� �� + ��������$ �����:������-� ������ ��� ���� )*$ N�� ������� ���$ .���������� �/������� ������� %&'( ��� ���� �� ���� 2* ������� ��������� ��������������� ��� 6��!

%��"G ??0 ���� ���� ������ ?�'���� �� A������$

5������

(���� ���

�������

��

����������

����� �� *2G-��

�� 6(+.O

�����

�� *1G-��

�� 6(+O

�����

�� *1G-��

����� 6(+.O����

���� ���������

�� *1G-�� �Q�

����� 6+O

���� ����

���������

�� *1G-��

6(+.O �����

�������

�� *1G-��

6(+O �����

�������

�� *1G-��

��������

���!

����� A���-�

.* "$0 .$0 *+$" +$ �>)$ 0� *$) >$1 *.$ . %&'( ��G��

" 2 0$2" 2$1 E� $1 � *$.2� "$0 "*$" E� .*

+ .* 1$* E� E� E� E� E� E� +)

. +2 1$.> 1$" E� 0$ . �>*$ >� *$>+ $+. E� 1� %&'( ��G��

0 ". 1$0 +$ +1$0 +$>. �.0$11� +$2. 1$2. .*$+. +2

1 . .$)" >$1 .)$> 0$22 �2.$2"� *$+" +$.2 0*$*" +2 A��������

> "1 +$)" 1$) 1$1" >$" �> $++� "$+. ".$ 2$)1 +2

2 +> "$> +$2) .*$*> $2. �+"$>)� "$21 0$>+ ."$)+ +1

) +" 0$* >$ >$* 2$* �1*$1+� "$++ "0$ )$++ +0

* .* .$ 1 +$> 0$1 1$*) �2)$>0� *$+" )$>) 0$)" ++

") 0$ > >$+ ".$1 0$1 �1"$2 � *$)" ""$) "0$0" ++

" +) 0$+) )$0 >2$* .$ 0 �1>$2>� $)+ "+$10 >)$)+ +*

+ "0 .$." >$ "*$* $* �1 $1 � *$. 2$ "*$. "1� A��������

. ". 0$.. $ 02$* )$0 �1*$*"� 0$> *$1 1+$> "> %&'( ��G��

0 +" 0$+ .$11 ++*$* 0$* �>2$>)� $" )$11 ++ $" )

1 "" .$* 2$. 0*$* 0$*) �))$0� *$**. "+$.) 0*$* "

> .1 "$* .$" 11$* "$ 2 �) � *$**> 1$+2 11$ �

2 .. $) 0$. )*$* +$2" �)2$2� *$** )$"" )*$* 2

) ") "$ 1 )$0 01$* 0$0) �)2$2� *$**) 0$*) 01$* 2 %&'( ���

"* " $2. 0$. 2"$* 0$.+ �)2$"� *$*" *$2+ 2"$*" 2

" 0. $0 2$* .0$* +$2) �))� *$**) $2) .0$* > %6'( ���

"" .2 $10 >$1 .2$0 $2 �.0$+� *$+2 )$. .2$22 1

������ +.$0 .$") >$1 .)$> 0$* �>*$>0� *$>+ $2) 01$* "2$0

8:��9 E� P ��� ��������C � P �����C � P �������C ��/�����$

%��"G ???0 ���� @��+��� �� ���� ��� ����� ���� ���� ����������� ��������� �� � � ������� ��������� ��� �� '�� ��-./ �����

,������������� ����� �� P 0� ,���������� ����� �� P >� � ����� � ������

����������� ����� �� *2� �������������

���� ������� + )$2 �."�+)>$0� +* $0> �"**�.**� *$>2

6(+.O ����� �� *1�! �������������

���� ������� +)>$>+ � >*�.2*� "10$") �02� +. $>1� *$+

6(+O ����� �� *2�! �������������

���� ������� "$". �">$12�1*"$) � *$ . �+2� 20� *$)>

6(+.O ����! �������������� �� *1����� ������� + $>0 �2+$"�0.*$.� "+)$.+ �)*�+)1� *$+

6(+.O ����� ������ �Q�

���� ������� 1"$01 � *$.2�2)$>0� )*$*) �.0$+�))$0� *$*

6(+O �����! �������������� �� *1����� ������� 0*$+ �" $>1�10*� *$.") �*$*1�*$)>� *$*0

5: ��� �� �0

Page 5: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

�����������������! ��� ���������$ 6�������� ���������� �������� �� ����� %&'( � ����� ,, ���������� %&'( ��� 2$"� ��� )$ �! ������������!��� ��� ��� � �� D����� "$

������� �� ����� �' ���

��� :����������� ������� �� �������� �� 2+$)��)0� 6,! >*$ �)0$"�� ��� � ����� ����� ��� ���

������ �� ++$0 ����� ������! 1�.. ������ �� ����������� �������� �D��$ +�$ ����� �� ��� "" ��������� +$1�� ����$ N�� ���$ >� ��� � 1����� ������� ���������� �����! �������� ������������ �+** �����! ������� �� ��� O+* ��� ���������� ����� ������� �������� � 6= ������������$ ��� ������ ������� ���$ .���� ��� ����� %&'( ������ ,,� ��� ���������������� ������� %&'( ��/�������� ��� ���� �� ���O 2* �� � ������ ��������$ ��� ����� ������� ���$ +� ��� ������ ����� ������� ��� � >����� ������� ���������������������� �������������$ '� ��3������� ������ ������� ��� ����� �������$ '� ���� ��������� "1�� ���� �������� ��� ������ ��������� ����-�� � ���������$

�?��F��?A@

F� ����� �� ����4� ��� ���- �� ����� ������������ �� ����� ��� ���������� ���- �� %&'( � �����

4��0 50 (�) �������� �' ������� �� ����'�����0 %��� �� ��@� I601 � 56;7� '��� � � ���� ���� ��������� � ���&0 (�)�������� �' ������� �������&0 %��� �� ������� I=6 � 56;7���� ��� ����'����� '��� � � ���� ���� ��������� � ���&0

4��0 =0 (�) ��������� ��������� ���������� ���� 3>#� ����� ?? �� ������� ��������� � � ���� ���� ��������� � ����&0 (�) ��������� ��������� ���������� � ����� 3>#� ��������� ��������� � � ���� ���� ��������� � ���&0

%��"G ?>0 �������������� %�B����&

%������ �

������ �� ��$ �+>#

�������

��/�����

A����

��/�����

H���

��/�����

'������

��/�����

6������

��/�����

2 *

" " " * *

+ * * * * *

. * * * *

����������� ��� '�� #�� ���� ��� 5;

Page 6: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

5��6 ��� ������ ���������! ������� �������� ����������� ��$ 7���� 6(+.O��������� 5��6 �� ��������� �� %�6�D���������� ��! � ���� ���� �� �������� ����� � ������� ������ ���������� ������ ������������ �� %&'( �� ��� ���- �� ����� ������� ��� �������� ���������$ ?���������� � ����� ���� �� �����4� ��� ������������� �������� �� ���� ��� ����������$ ��� ������������ �� � ���� ����� �� ������������� ��� ���������� ��� ��������� ����� ��/������$ ��� ���������� �� 5��6 �� �� ��������� ���- ��������� %&'( �"1#$ F� �������� ���� ��� �������� ���� �������� ���I���� �������� ���������� -�������� ��� ��-� ��������� �� ����� ���� ��� ��������������! ���� �������� ��� ��������� ���- ��������� %&'($ ,� �������� �����! ������� %&'(������ �� ��� ���� ����� �� ������� ��� ��������� ����� ����������! ��� ��� ��� �������� ���-������ ��� ������ ��� �������� ������������ �">#$ N���������� ��� ����� �� ��� � ����� �������� �� ++$0����� ������! 1�..�! ���� ���� �� ��R����� ������������ �� ������ ��� ���������� �� �������%&'(! �� ����! ��� ������� ���� �� ������� ��/�����+* ���� ��������$���� �� ��� �������� ��� ����� ��������� ���

������������� ������� ����� ���! ��� ��� ���������� ��� ��������� �� ���������� �� �����I������������ �� ��������$ ,� :����! ��� �������� ��� ������ ��� �� ������� ����� ����������� ������ ����������� ������ ��������� ����� ����� ��� �������� ����� ������������ ��������$ ���������! ����������� ��� � ������ ������ ����� �������� ���������������� �������� ����� �� ������������������ ����� ��� ����� ������������$ ���� �� ��� ��������� ��� ��� ��������������� ��� ��� �������������4�� �� ���� ���������������� ���������'�� ���� ����� ��� ���������������$ ?/������ ��

������� ������������ �������4�� ��� ��������� �� '��"*!"2#$ %���� ������� ����� ����������� ��� ������������� �� ������ ��� ��� ����������� �� ������������������� �����! ������ �� �������4��� ���'� ��3������� �� ����� �����$ � � �� ��� ����������� �������� ������� ����������� ��� ��� �������4���� 'H� ����� ���������������$A����� ������� �������� ���� ��� �������� �� ��% ��

6= ������ ��� ������������ ������ ��� �� �� ������������ �2!")!+*#$ '� ����! �� ��� ������ �� ��������������! �� �� ��������� ������ ��� �������� �� ������������ ����� ��L��� � ���� ���I���� �3��� �� ��% ����� ��� ������ �� ������ ���I������� �� ������������������� ��� ���������� ���� �0#$ N�� �������� ��� ������� �������� �� ������� ������! >" ��$ "$.������! � ����� ���� �� ��������� ������������������! +* ��$ +* ������! ��� �� ����� ����� ����+ ��$ ".$0 ������ ������� ��� ��� ��������� ������������� �2#$ '��� �� ��� �������� ��� ��������� ����� ))*! ��� ���� ����� ��� ��� ����������! ���-�������������� ���� �������� �� �������� ��� ���- �� '��������4�����$ ����� ������� ���� ��� � ����������������������� �3���� �� ��� ��% ��� ��-�������� ������! ��������� �������4���! ��� 6=! ���������� � �-�� ����� ������������ ��� ��� ����������� ��� ���- �� ���� ����� ��������� �+ #$ ���� �� ��$� 1# �������� �� ��� �� ����������� ������ �� ��������4��� ��� ��% �� ������� ����� ��������� ����������� �/�� �������9 � ��������� ��������� �� *���� �������� ���� �� 1 �$%���� ������� ����� ����� 'H����������� ������

����������� ����� ��� 0� �� 0*�! ��������� ���� *� �>!"*!+"#$ ,� ��� ��������! ��� 6=���%���������4��� ������������ ������ ����� ����� ��� �������� ��R����� ���� ����������� �� ��������������4����� �� '� �� ����� �����$ � � �� "" ��������� �)$ �� ��������� ����� �������! �� ���� ��� ������������� ���������� ����� %�6�D ����4�� 5��6�++#$ (����� ��� ��� ������! �� ��������! > �� ��� "*��������- ��� �������� �+0�� ��������� �� ���������� ��� ��� ������������ ��� ����� ��������� �� ��������������$ ��� ��3������ �� �������� �����������+.#$ ,� ���� �� ����������! ��� ������� ������ ��������� �� ����� �������! ��-��� ��� ������� ������������� ��� ���� ������� �������� ���� �������������$?��������� �� ����������� ��� ��������� �������� ������ � " ��� � >! ������������! ���� ��� ��������� ��� ��� ������� �� ��������� ��� ���� �����������!���������� �������� � +! .#$,� �������� �����! ��� ���- �� ����� ,, �� ,& �����

%&'( ������ ��� 0� �� "*� �� �������� ��� ���.*� �� .0� �� ����� ������ ��������� ����������� ���'H����������� ������ ������$ ������ ���� � ��������������� ��� �������� �� ������� %&'( ���� ���������$ 6������ %&'( ������ �� "*� �� 0*� ��

4��0 -0 ������� �' � � ������� ������� (� 8 ==) ��� ���������� ����� #"���������� ����� �� ���+������ ��� ��-./������ �� ���0 �� � �' ������ -5� =6660

=6 ��� �� �0

Page 7: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

���������� �� 'H����������� ������ ����������� �0!>#$����� ))* ����� ,,, �� ,& ����� %&'( �� ������ ��1� ��� �/������� ������� %&'( �� 0� �+#$ (��������� ���� ����� �� ��� ��������! ��� ��������� ��%&'( ����� ��� ��O5��6 ������� ��� �� � ����$��� ��� �������� ��� ������ �� ��� ��������� ���������� �������� �� ����� ������� ,,� ��� �������%&'( ��� 2$"� ��� )$ �! ������������$ E� �������� ��� ����� ,,, �� ,& ����� %&'($ 6������%&'( �� �/������� �� ��� �.$>>�� �� ��� ��������$D���� ��� ��������� �����������! ��������� �������������! ���������� �����! ������� ������ ������ ������ ������������ �� ������� �� ������ ��������! ��� �����-��� ���� �� ��� �� ������ ��������� �� �����%&'($ ����� �����J������ ���� ���� ��� �����4�� � ����� ���������� �� ��� ��������$ ,� �� ����-�� � ���� �������� �� ��� ����� �� ���� ����������������� �+0#$ N���� ������� �/���������� ��� �������� ����� ,,,�,& ����� %&'(�� � ������� �� ��� ����� %�6�D���������� ���� �+1#$ ������ ��������������� �������� ������� ��� ���������� ������������� ���������� ��������! ��������� ����� %�6�D�������������! ����� ������ ������ ������������������ ����! ���� ���������� ������ �/������� ��� �����I������ �� ���� ���������$?/�������� ��� 5��6 ���������� �� �������� �����

�� ���� ������ � ! "#! ��� ������� ����� �� ��������$A������ �����! �����I����� � �����! �� ������� %&'(����� �� ���� ���� ����� ������� ����� ����� �������������� �������� ����� �0#$ ������ �������� 5��6! �� �����������! ��� ��� �������� ��� ��������� �� �������%&'(! ������� ��� ��� �������� �� �3� ��������� ���� ��������� ��� ���- �� ������� %&'( ��������� ���� 1*� �1#$ ����� 6(+.O ���������! ���������� ���������� ���� ���������� � ����� ��*$>+ � *1 � �����G-� �� $.0� �� ��� ������� � �����$��� �������������� ����� �� ��� ������������� B������ )))! ��� �����J������ ������������ ���� ���������� �� ����$ ��� 6(+.O ���� ��������� 6(+O ���� ������ ����� ��� �������� ��������� ��5��6 ��� �����I������ ��3����� ��� ��� � � ����������� ,,,�$ 5��������� ���� ���������� ����� ������ ������ ����I�� ��� ���J���� �������� ��6(+.O ����� � �������� ��������� � ������� ����������� ���� � ��� �������������� �����$,� �����! � ������ ���� �� ��� ����� ��� ����

�� ������ ���� ������� �� ���� � ���� �� ���������� ��� ������ �� �������4����� �� ������������������! ������ ��������� �3������ ��� ��������� ������� �� ������� %&'($ ��� ��� ���� ��������������� �� � ������� ��� ��� ��������- ��� ������������� ��� ������ �� ���������� ��� �� ������������������� ��� ���� ������� �������� � ����������� ��������� �� ����� �������$

�G4G�G@�G�

$ �����-� A�$ ������� ��� �������� �� ��J����� ������ ��������

�����$ 6��� N��� N���� ))2C *9)0�))$

"$ %����� ?6$ 6������� ������� �� �������� �����$ '����� N����

6��� E���� � ))>C 9 *"0� *..$

+$ ���������� �! N���� A! ����� �! ����� %! 5��� �� B! H����������

�! &�� H��� ��! �������� �! ��6��� �! ����� B! H������ 5!

'� � B! ����� 5! �����4������ '$ 6������ ������� �� ���

���� ��������������� �� �������� ��� ��J����� ������ ��������

�����$ ���� '������ "***C *+9 )�"0$

.$ 5��� �� BA! �����S %! '���������� F! ���������� �! ����� B6!

6����� ��! 6������ A?! %��� A5! %���-�� ?! %������

���� ?6! '� � B�! :���� B5! E����� �H! 5��J���� A! A� �����

5�! ����- �! �������� �! M���� ��B! '��� ��4 ��! ������ ��$

���� ���� ��������������� ��� ������ �������� �����9 ���

������ �������T ����� ))>C)*9202�21.$

0$ '��� ��4 �'$ 6������ ������ �� ���������� ��� ���� ������

���������� �� ��J����� �������� �����$ ���� '����� "***C+>9

+*�."$

1$ ���� A! (���� :6! ����� ?(! ������� D! ���-��� 6(!

6���� A�! (��� 'B! %������ �F! '��-�� A! '����� B�!

������� B! �������� :! F����� 5H! F���������� A5$ �����

��������������� ��� �� ������ ����� �3� ���� ����� ��� 10

���������� �������� ����� ��������$ ����� )2"C0)9"+1�".1$

>$ %���-�� ?! '��� ��4 ��! 6������ A?! '� � B�! �������

���� �! ����� B6! 6����� ��! %��� A5! %���������� ?6!

������ ��! �����-� �! A���� E:6! A� ��! A�4��

6! �������-� :�! ����- �! ������ ��$ ���� ���� ������

���������� ��� ������ �������� �����9 ��L����� �� ������������

��� ����������������� ������� ��������/�� ������� �� ������$

����� ))"C>)9"1)�">0$

2$ ���� A! ?�4���� A! �������� 6! ������� DA! ���-��� 6(!

��������� F! ������ ?! 6���� A! (��� 'B! (���� :! D�� ��� �!

'����� B! ������ 5! 5��� �! ���� %! ������� B! ������ B! ��������

:�! ����� ?(! F���������� A5$ 6�������������� ������

��� ������������ ������� �� ����������� ��� ���������� ����

����������� �� �������� ��� �������� �����$ ����� )).C2.9

). �).)$

)$ (��� 'B! ���� �! ���� A! (���� :! ������� DA! F����������

A5! �������� :�! ������� :! ������� B! ���-����� ?! �����

?($ (�������� ��������� �� ���� ����� ��������� �� �������� ���

������ �������� �����9 �������� ����� �� ���- �������$ �����

)21C129 +1+� +12$

*$ E����� ����� (! 5��� �! ���� A! H������� �5 B�! H������ %$

,�������� �� ���������! ���������� ���� ��� �������� ������

�������� �� ����������������� ������� � ���� ���� ���� ���� ��

�������� ������������ ��� �������� �����$ �� B '������

)22C1)9"+�"2$

$ '�������%��4� BH! B����5���4 B6! ��������� BH! ,�����5����

A?! %��4�������� ($ '�������� ���������� ���� ��� ����

���������� ��� ��������������� ������ �������� ������ ��������

������ ������������ ������� �� ��� ������������ ������$ ����

����� ���������� )))C".92.0�2.2$

"$ ��� ����� F! 7��� 6�! H��-��� '! :��� A! ������� �!

(������� 'B! �����4 5! ������������ :! ���� �! '����

��������� A$ 7�������� ���������� ���� ��� ���� ���������������

��� UU��������;; �� ����I�� 6(+.O ����� �� ����� �������� ���

���������� ������ �������� �����$ ���� ����� ����������

"***C"090 +�0 >$

+$ ���� A:! :�4�� ��! D����� �! ����� �! &���� �! F����� 6!

A���� �! ������� �?$ ��� ���� �������� �������9 ���������

�� ������������ ���� ��� 6(+. �������� ���������� ����

��� �����$ ���� ����� ���������� )))C"+9+2 �+21$

����������� ��� '�� #�� ���� ��� =5

Page 8: Supplemental peripheral blood stem cells to decrease marrow rejection in adult patients with severe aplastic anemia

.$ ��-����� :! D�� :! E������������ ,! (� �� :$ H���������

������������� �� 'H����������� ��������������� ����� �� ��������

��� ���� �������� ���������������$ ���� ����� ����������

))>C )9 0�" $

0$ 6����� ��! ����� ?(! E����� (%! ������ %! %����������

?6! %��� A5! A�������� B�$ ������ �������� �����C � ��������

���� ����� �� ��� �3��� �� ����� ���� ��������������� �� �����

��������$ ����� )>1C.291+�>*$

1$ ���� �A! %����� ?6! 5��-�� A! D������ B! H���� A'! E�����

(%! A�������� B�$ ?R���� �� � �����������������������

�4���������������� ���� ������ ��� ���������� �� ����� ������

���� ����� ��� ��� ���� ��������������� ��� ����������

�������� ��� �������� �����$ ��������������� )20C+)91> �1>+$

>$ %���-���� '! ���� A! D���� �! ���-��� 6(! E���� 5?! 6����

A�! H����� :%! ����� ?($ 6������� ������������� �� ������

����������� ������� �� ���� ���������� �� ���� ��� 'H��

������ ������ ������$ ��������������� )>.C 29")0�+*.$

2$ �������� :�! ����� ?! �������� 6! ������� D! ������ 6!

������ �! ?���-��� :! D�� ��� �! '����� B! H������� �!

������ 5! ������ � (! 5��������� ?! A����� B! A������ �! A�����

(! ������� B! ��������� D! �����- �! ���� A! F���������� A5$

6������ ����������������� ������� ��� ����� ���� ������������ ��

��� ���� ���������������$ ���� '����� )) C"29"0*�"0)$

)$ A������ 5%! %��� ��! ��-�� ($ 7�� �� (E� �����������

�� ������ ���������� ����� ���������� ��� ���� ����������

������$ 6��� H� ��� ))>C >9 *)� 2$

"*$ 6������ A?! '��� ��4 ��! ��� ��--� (F 6����� ��!

?������� %?! %��� A5! %���-�� ?! %��� A�! A� ��!

A�4�� 6! ����- �! ������ ��$ %���� ������� ����� ��� ���

���� ��������������� ��� ������ �������� �����9 ���- �������

��� �������� �������$ ����� )2)C>+91*1�1 +$

" $ F����� BH! ���� A$ ���������� ��������������� ��� �������� ����

��$ ,�9 ����� ?(! ���� :%! D���� �B! �������$ '�����

������� ���� ���������������$ N/����9 ����- ��� �������I�

5����������C ))2$ � >2)�2*1$

""$ 6�������D�/ �! 6������� :! =��! �������� A! N;����������� B!

(���� 6$ 5������� ��������� �� 6(+.O ������������ ����� �����

�� �����R���� ����� ������� �� ������ ��������� �J�������� ��

�����������$ ?/� '����� ))0C"+9+"*�+""$

"+$ '������������ A! H��� 5! ���� �! ������ %! E�� �! :���

������- ?! E������� (! :�������� �$ ,�������� ��� ����������

������ �� ���������� ���������� 6(+.O ���������� ���� ������

����I�� � ����������������� ���� �������$ ���� ����� ������

����� ))2C" 9)2>�))+$

".$ ����-� �! %����� ��! ������� (! 6�������� �! ������ %!

�� ��� A�$ 6������������� ��10 ����������������� �����

�������� ��� ����������� ������ ����������� �� ���������� �����

���������� ���� ���������������9 � ������4�� ����������

�����$ ����� ))1C229.*1+�.*> $

"0$ F������� (B! ������ (6! '��-� A! ������ FB! ��%���� 5�!

���4�� �! A���� E:! :����� B'! D��������� �$ ����� �����

���������������� ����������������� �������9 �������� �����I����� ���

�������� �� ��������������� �������$ ����� ))*C>191".�1")$

"1$ �����- B! %����� �! �����- �! ��������� F,! ������� (%!

6������� �A! D�� ��� �! �������� :�! F���������� A5!

A� ��� �(! '����� B�! ���� A! ������� DA$ ����������

���������� ���� ��� ���� ��������������� �� � ���������� ���

� ���� ���- �� ������� ����� ������ ���� �������$ ����� ))>C

)*9.>*0�.>*)$

">$ (��� 'B! H��������� F! ���� A! E�� B! D�� ��� �?(! F����

������� A5! ������� B! �������� :�$ H������� ������ �����

���� ��������������� ��� ������ �������� �����$ ����� ))2C

) 9+1+>�+1.0$

"2$ (���� :! H��������� F! ���� A! ������� DA$ 5�����

�������� �� ��J����� �������� �����9 ������ ��� ��� ����

��������������� ��� ��������������� �������$ ��� ,����� ���

))>C "19 *>� 0$

")$ ���� A! H��������� F! �������� 6! ������� DA! ���-��� 6(!

��������� F,! 6������� �! 6���� A�! (��� 'B! (���� :6!

D�� ��� �?(! '����� B�! ������ 5B! �������� :�! F����������

A5$ H������� ����� ��� �� ���������� ���� �����������

�� �������� ��� �������� ����� ����������� � ���������������

������ ��� ������������ �������$ ����� ))>C2)9+2)*�+2) $

+*$ '������� �! ����-�������� �! :����� F! '�3-����� �! ����

-�� A! :����� '! M����� �$ 6��������������G������������

������� ������������ �� �������� ��� ������ �������� ����� ���

���� ��������������� ��� 'H�������� �������9 ����������

�������$ ��� '����� ))0C> 9>>�2 $

+ $ ���� A! D�������� %H! F����� 5H! %���� �6! :�� 'B!

H����� :%! ��������� �H! ����� ?($ ?3��� �� ����� ����

������������ �� ���� ������9 ��������� �� �������4����� �

�������4��� ��� ������������ ����$ B ,���� )>.C "9

0*2� 0 1$

+"$ ��6��� �A! ���������� �! %���-�� ?! '���������� F! '� �

B! H������ 5! ����� 6! E����� 6! ����� &��� :������ ?! A���

�������� �! ����� %! D���-����� E! H���������� �! �����4���

���� '$ %���� ��������� ��� ������ ��� ���� ����������� ���

��J����� �������� ������9 � ������ ��� ��� �������� ������

F��-��� 5���� �� ��� ?������� ���� ����� ���������� %����$

���� ����� ���������� )).C +9"++�"+>$

++$ ��� 6�:! :� (F! H�� BF! ��� F�! :� 66$ ���������� ���

���� ������� ��� ����� ������� ����� ���������� ��� ���� ������

����������$ ���� '������ "***C *.9 20� )"$

+.$ ��� 6�:! :� (F! H�� BF! '�� 6F! ��� F�! :� 66$ '��

���������� ��� ���� ��������������� ��� ��������- ����� ��������

��� ������ �������� �����C ��������� �� ����� ������� � �������

��� ��� ���� ����$ '����������� "** C219+*+�+ *$

+0$ A������ E! %�� B! ������ '! :��������� A! ������ '!

������ �! �������� �! A������ =$ ��������� ��������� �

UU�������;; ������������ �����������$ ��������������� ))2C109

+21� +)+$

+1$ A������ �! A�� 6! H���� ��! ���� �! 6���� A! H���� %$ ����

�� ������� ������ ��������� ����������� ����������������� ������

������� � ���� ����������������$ ?/� '����� ))2C"19 *".� *++$

+>$ ������ �,! ������� DA! ���-��� 6(! 5������� D�! D�����

H(! 6���� A�! ����� ?($ A������������� ��/����� �� ��������

���������� ��� ���� ���������������$ B 6��� N���� )22C

19 01"� 012$

== ��� �� �0