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Claudia R. Benítez Tirado.

Palabras claves: caries dental, mancha blanca,remineralización y fluoruros.

Key words: dental caries, white spot lesion,remineralization, fluorides.

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Especialista en Odontopediatría (University ofConnecticut). Práctica privada en la ciudad de México.Profesor de Cariología y Prevención en la UniversidadTecnológica de México y en el Hospital Infantil FedericoGómez. Presidente de la Academia Mexicana deOdontología Pediátrica (AMOP) 2001-2002.

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SUPERFICIE DEL ESMALTE

Cuando un diente erupciona en la cavidad oral,en teoría está completamente remineralizado.Sin embargo el esmalte al momento de la

erupción es altamente poroso, con defectos de desarrolloencontrados como irregularidades, fisuras, ymicroespacios menores a 1Mm de diámetro que puedenser observados en toda su superficie. Estas numerosasaberturas "caminos de difusión" no son obvios

clínicamente en la superficie del esmalte. El puntoimportante es considerar al esmalte como un sólidomicroporoso, que está sufriendo modificaciones por elcontacto con el medio oral. Inmediatamente después dela erupción, el esmalte se cubrirá de depósitosmicrobiológicos. Los eventos metabólicos que se llevana cabo en dichas acumulaciones microbianas,inevitablemente llevarán al esmalte a periodos dedesmineralización, y periodos de deposición de mineral,cuando el pH regresa a su neutralidad!5. Si el ataqueácido es suficientemente fuerte, esto resultará en el

tiempo, en una pérdida substancial de mineral, unaumento de la porosidad del esmalte y antes de queexista evidencia clínica de esto, se presentarán unavariedad de reacciones, de intercambios de iones.

El esmalte sufre entonces fases dinámicas de

intercambios todo el tiempo. Es por esto que el fluoruropuede modificar la lesión cariosa y la tasa de progresiónde la formación de la lesión (FIGURA 1).

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REMINERALIZACION y CARIES DENTAL

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LESIÓN CARIOSA DETECTABLE

Si el proceso anterior avanza, el aumento en la porosidaddel esmalte alcanza un nivel donde clínicamente es

posible ver la lesión resultante como una "manchablanca". En superficies accesibles a la vista es posibleencontrarlas, mientras que en áreas ínaccesibles comolas superficies interproximales y los surcos y fisuras,esta pérdida de mineral puede ser extensa antes de serdetectable clínicamente o radiograficamente12.

La lesión cariosa progresa en el tiempo dependiendodel resultado de los ataques ácidos de la placa y de ladifusión de los íones de calcio y fosfato en la superficiedel esmalte.

En esta lesión blanca, se ha perdido hasta el 50% de la

cantidad original de mineral. Esta área de pérdidaparcial es la llamada zona cuerpo de la lesión y en laperiferia del esmalte se encuentra la zona superficialque es altamente mineralizada.

Es entonces evidente que al examen clínico se reveleuna superficie intacta, la cual ha sufridodesintegraciones. Esto explica por qué esta lesión puedeser detectada con un explorador moviéndose de unaárea normal de esmalte hacia una área que refleja obvias

iITegularidades.

PROGRESIÓN Y REGRESIÓNDE LA CARIES EN EL ESMALTELa lesión cariosa en el esmalte avanza como resultadode la disolución de mineral de los cristales. La zona

translúcida se presenta primero y la zona obscura es lasegunda zona de alteración del esmalte normal antesde llegar al cuerpo de la lesión.

En cualquier momento del desarrollo de la lesión en el

esmalte, la caries puede ser arrestada cuando el agentecausal es retirado. Esto puede ocurrir, pero debe derecordarse que cuando la lesión "desaparece" en unaradiografía, puede encontrarse en un estado en el quepuede estar penetrando en lo profundo del esmalte yhasta la dentina12. Es común en la experiencia clínicaencontrar que una vez que la sub superficiedesmineralizada ha llegado a un cierto grado deporosidad, ésta puede persistir toda la vida como una"cicatriz." Ésta puede ser de color blanca, o debido a

una pigme~tación exógena, de color amarillento o caféobscuro. La textura de la superficie puede en el tiempoconvertirse en dura y brillante, pero una remineralizaciónverdadera, en esencia que todo el mineral perdido seadepositado, rara vez ocurre. Hoy en día, el fluoruro juegaun factor primordial en este proceso de remineralización,en la redeposición de calcio y fosfato en las áreasdesmineralizadas.

TAMAÑO DEL CRISTALEN LA CARIES EN EL ESMALTEEl tamaño de los cristales ha sido estimado en las

diferentes zonas de la lesión. El rango de tamaño enesmalte sano es de 35-40 nm. En la zona obscura los

cristales son significativamente más grandes 50-100 nmal igual que en la zona superficial de 40-80 nm. Esteaumento en el diámetro del cristal es interpretado comoevidencia de remineralización. Esto ocurre en la

presencia de fluoruro, resultando una fluorhidroxiapatitamás estable. Las lesiones remineralizadas son más

resistentes a la progresión de la caries5.

Estudios extensos se han realizado investigando el efectode ambos fluidos orales humanos y fluidos calcificantessintéticos en lesiones in vitro. Los fluidos orales resultan

en una reduccion pequeña en el tamaño de la lesión. La

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- preventivo, es deseable tener unafuente de flúor en la placacontinuamente recargada por la saliva.La placa y la saliva actuarán así comofuentes de flúor.

Surlace Zone

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DarkZona

Body Of LesionEl fluoruro presente en la placa o en lasaliva al momento de un ataque ácidose puede combinar con iones hidrógenoy puede rápidamente ser transportadoal esmalte al igual que los mismosácidos. Entonces el flúor está

disponible para inhibir el ataque ácidoen la superficie del cristal y promoverla remineralización en el momento de

aumento de pH, cuando los buffers dela saliva amortiguan los ácidos y lafuente de carbohidratos se agota.

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Transluéen! Zone

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FIGURA 2:Zonas del proceso carioso inicial.

adición de iones fluoruro tiene un efecto significativo enel proceso de remineralización. Si el fluornro está presenteen los fluidos orales durante el desarrollo y regresión dela lesión cariosa, la tasa de disolución del esmalte será

disminuida concomitantemente con la re deposición deiones calcio y fosfato.

El proceso de la caries dental es muy simple en teoría,pero muy complicado en detalle (FIGURA 2).

EL RÓL DEL FLUORUROEN EL PROCESO DE CARIES

El fluoruro está presente en saliva en concentracionesdesde casi no detectables hasta tan altas como 10-20

ppm. Lo que es importante para el proceso de caries esla concentración de flúor en la boca y no en los conductossalivales. Los niveles normales de flúor en la saliva son

aproximadamente E':)nun rango de 0.01 y 0.05 ppm.Algunos estudios han indicado que niveles tan bajoscomo 0.1 ppm pueden ser suficientes para lograr elcrecimiento de cristales. Sin embargo, en la cavidadoral, la saliva no está en contacto directo con los dientes

y pasa primero por la placa dental a las superficiesdentales. Este fluoruro puede concentrarse en la placay el fluido de la misma y convertirse en una fuente deflúor al momento de un ataque ácido difundiéndOse enel diente en forma de HE Desde un punto de vista

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E s el fluoruro de calcio, quetradicionalmente era considerado

como un compuesto que rápidamentese disolvía, el compuesto que estudios in vivo handemostrado que se retiene por periodos largos de tiempoy que bajo condiciones cariogénicas, de un ataque ácido,se convierte en FAP.

En resumen, el fluoruro puede venir de los cristales aldisolverse, del fluido intercristalino, de la placa y de lasaliva. Y en concentraciones pequeñas pero suficientesy constantes tiene un efecto mayor en la progresión yregresión de la caries.

Por lo tanto los efectos inhibitorios predominantes de lacaries son alcanzados por fuentes tópicas de fluoruro.Por muchos años el efecto sistémico de incorporación deflúor en el esmalte fue considerado como el único o al

menos el más importante mecanismo de acción de losfluoruros.

El rol del fluoruro en el proceso de remineralizaciónteóricamente es simple: en presencia de flúor se puedeformar fluorapatita-FAP o hidroxiapatita-FHAP, pero enrealidad es un proceso complejo.

Se debe hacer una distinción entre los efectos de altas

dosis de fluoruro de corta duración y el efecto de bajasconcentraciones pero constantes. Durante y despuésde un tratamiento corto de alta concentración de flúor,

grandes cantidades son absorbidas en la lesión, sin

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REMINERALIZACION y CARIES DENTAL

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F1GURA 3: Proceso de rernmeralización.

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embargo se disminuye la difusión hacia el interior de lalesión. Esto resulta en un retraso en la mineralización

del cuerpo de la lesión. Cuando el fluoruro está presenteconstantemente a bajas concentraciones la situaciónes diferente. El fluoruro está disponible simultáneamentecon el calcio y el fosfato y se puede difundir dentro de lalesión y precipitarse como FAP o FHAE Investigacionesin vitro muestran que bajas concentraciones de flúoraceleran la deposición de mineral en las lesiones.A una constante de 1 ppm F se logra una tasa del doble-triple de precipitación.

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En resumen, el fluoruro, particularmente cuando estáconstantemente presente, promueve activamente laremineralización parcial de la lesión y/o su arrest03.9.7,B.N

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FUENTES TÓPICAS DE FLÚOR

El fluoruro está disponible naturalmente en el agua yartificialmente es añadida a los sistema!? de aguapotable. Este modo de acción es tópico, estando presentedia y noche. Los productos disponibles con flúor en unaconcentración de 1,500-1,000 ppm son las pastasdentales (NaF, MFP) y en un concentración de 250 ppmF o menos son los enjuagues de NaF. Otros productosutilizados profesionalmente de mayor cantidad de flúor

son los geles, soluciones y barnices (SnF2'NaF, APF).Aplicaciones frecuentes de bajas concentraciones deflúor efectivamente inhiben la desmineralización.

Aplicaciones una o dos veces al día de relativas bajasconcentraciones de productos con flúor son

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extremadamente efectivas en combatir la caries dental

y son probablemente la mejor medida de reducción decaries. Por otro lado altas concentraciones de flúor tópico

proveen un almacén de flúor (CaF2) quesubsecuent~mente se liberará en el tiempo al momentode un ataque ácido, promoviendo la remineralización(FIGURA 3).

CONCLUSIONESBasados en los conceptos anteriores los puntos másimportantes se pueden listar de la manera siguientes:

1) El esmalte es un material altamente poroso queconsiste en cristales de mineral, apatita, rodeadospor agua y componentes orgánicos. Estos mineralescontienen carbonato y otras impurezas que loshacen más reactivos a los ácidos comparados conla hidroxiapatita pura (HAP) o fluorapatita (FAP).La caries dental progresa debido a un procesocíclico de ataques ácidos (ácidos del metabolismode las bacterias de la placa) al mineral del diente,alternados con aumento del pH debido a la saliva yotros factores neutralizadores de ácido.

El flúor está presente en la saliva, placa, fluidointercristalino y es incorporado en los cristales demineral.

El flúor tiene una acción cariostática pronunciadaprimariamente a través de sus acciones en la faseacuosa (agua) en el diente, y entre sus cristales.El flúor incorporado en el mineral del esmalte

2)

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durante el desarrollo del diente tiene relativamente

poco efecto en el proceso de caries. Es el flúorincorporado post-eruptivamente y en la fase acuosadurante un ataque ácido el que es de importanciaprimaria.

6) La desmineralización (pérdida de mineral,resultante de la disolución parcial de los cristalesdel esmalte) durante un ataque ácido esmarcadamente inhibida, si el flúor está presente ensolución en el momento de dicho ataque ácido. Elflúor se difunde con las ácidos de la placa dentro delos poros del esmalte y actúa en la superficie de loscristales para reducir la pérdida de mineral.Flúor presente en las superficies de los cristales delesmalte, por ejemplo como FAP depositado duranteprevios ciclos, lo harán altamente resistente a unataque ácido subsecuente.

7) Flúor presente en solución en la superficie de loscristales durante un aumento de pH siguiente a ladesmineralización se puede combinar con calciodisuelto e iones fosfato para hacer crecer cristalesde hidroxiapatita del diente. El flúor logra que elesmalte tome este mineral (rernineralización) y seforma material el cual es más resistente a un ataqueácido subsecuente. En el caso de altas

concentraciones de flúor, el fluoruro de calcio (CaF2)puede ser precipitado y éste lentamente seredisuelve proporcionando una fuente de iones Fpara inhibir la desrnineralización y promover laremineralización.

8) Los 2 factores más importantes de acción del flúor,su rol en la prevención y regresión de las caries sonentonces: a) la inhibición de la desrnineralización yb) el lograr la rernineralización.

9) Los protocolos de uso de fluoruros en la prevenciónde la caries dental deben ser diseñados y usadoscon base a los principios anteriores. Altasconcentraciones de preparaciones "tópicas"usadas a intervalos de meses y años por el dentistatrabajan inicialmente no solo en ambas,desmineralización y remineralización pero también

proporcionando flúor como CaF2 o absorbido enlesiones tempranas el cual está subsecuentemente

disponible por periodos prolongados.10) Los protocolos de uso de fluoruros más efectivos

para la prevención de caries, ambos desde unaperspectiva teórica y probados clínicamente, sonlas frecuentes (diarias) aplicaciones de bajasconcentraciones de pasta de dientes y/o deenjuagues orales con flúor.

...

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