ARTICULO DE ACTUALIZACIÓN

Succinilcolina versus Rocuronio en intubación de secuencia inversa en

pacientes con alto riesgo de broncoaspiración

Bayter Jorge E.*, Iguarán Juan R.**, Ortiz Carlos A.***, Rangel Amparo ****

RESUMEN

El objetivo del estudio es comparar las condiciones de entubación de la tráquea, (según la escala Sandor-Agoston), tiempos de latencia e índices de recuperación después de la administración de succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg y rocuronio a dosis de 0,6 mg/kg a los 40 segundos después de su administración.

Para esto se realizó un estudio prospectivo, controlado, doble ciego, aleatorizado, comparativo, en el cual se incluyó 80 pacientes en 2 grupos que ingresaron al Hospital González Valencia en el último semestre de 1999, con edades entre 18 y 60 años, ASA I ó II y que iban a ser llevados a anestesia general. Al moniotorizar la relajación muscular por acelerometría no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en cuanto a las condiciones de intubación, tiempos de latencia, pero los tiempos de recuperación del rocuronio fueron sustancialmente prolongados.

Se concluyó que la succinilcolina y el rocuronio presentan iguales tiempos de latencia y excelentes condiciones de intubación a los 40 segundos, que hace que este último se convierta en una alternativa útil, y eficaz para la intubación rápida en pacientes con estómago lleno a quienes se contraindique la succinilcolina. Se recomienda trabajos posteriores para establecer tiempos de recuperación del rocuronio.

PALABRAS CLAVES: Intubación secuencia rápida, comparación succinilcolina rocuronio, alto riesgo broncoaspiración.

ABSTRACT

Searching for other alternatives of using succinylcholine in patients with full stomach and high risk of broncoaspiration, bromide of rocuronium is created as a secure and efficient relaxant of fast intubation, lacking of secondary effects and contraindications of despolarizanted relaxants. The study´s objetive is to compare the conditions of trachea intubation (fallow Sandor-Agoston scale), latent times and recuparation index, after 40 seconds of one dose of succinylcholine (1,5 mg/kg) and 0,6 mg/kg dose or recuronium.

A prospective, controled, randomized, double blind, comparative study was made with 80 patients underwent to general anesthesia at the Gonzalez Valencia Hospital during the last semester 1999, all of them with ages between 18-60 years and ASA I or II. Monotorizing the muscle relaxation by acelerometry, significant statistic differences where not found between the two groups neither in intubation conditions or in latent times, but about recuperation times rocuronium was sustancialy prolongated.

Conclude that the succinylcholine and rocuronium at 40 seconds, presents an equal latent times and excelents conditions of intubation, which makes rocuronium to become an usefull,

secure and efficient alternatives for the fast intubation in patients with full stomach where succinylcholine is contraindicate. It is recommend later studys to stablish rocuronium recuperation times.

KEY WORDS: Fast intubation, succinylcholine and rocuronium comparation, high risk of broncoaspiration.

INTRODUCCIÓN

En busca de una alternativa al uso de SUCCINILCOLINA en pacientes con estómago lleno y alto riesgo de broncoaspiración, la industria farmacéutica ha sintetizado y propuesto básicamente dos sustancias, el BROMURO DE ROCURONIO (org 9426 )1,11,14,27,28,32,33,34. y más recientemente, el RAPACURONIO, además de las técnicas de Priming y Timing dosis con el Bromuro de Vecuronio, Bromuro de Pancuronio y Bromuro de Atracurio3,36,37,38,39,40,41. las cuales han logrado disminuir el período de Latencia con buenas condiciones de Intubación a expensas de tener un período de recuperación muy prolongado lo que limita su uso en procedimientos cortos.

La Succinilcolina es el único bloqueador neuromuscular despolarizante actualmente en uso clínico, descrita por Hunt y Taveau en l906 quienes no descubrieron sus propiedades bloqueadoras ya que era probado en gatos curarizados. Se introdujo en la práctica clínica en 1951 por Brucke, Thesleff y Foldes3,4,6,7,8. En la actualidad a pesar de sus múltiples efectos adversos como son: Aumento de la presión intracraneana, aumento de la presión intraocular, aumento de la presión intragástrica, liberación de potasio, anafilaxia, fasciculaciones dolorosas en el postoperatorio, hipertermia maligna, algunos efectos cardiovasculares y en raros casos asistolia9,10,42,43, es una droga que «se resiste a morir» por sus bondades incuestionables en pacientes que requieren manejo urgente de la vía aérea, sospecha de estómago lleno, laringo-espasmo o cualquier evento que represente riesgo de bronco-aspiración8, 23.

Gracias a la permanente investigación en el campo de los relajantes musculares, en l989 Muir sintetiza el Rocuronio (Org 9426 ) introducido en la práctica clínica en l99412,13.

Es una molécula Amino-esteroidea, relajante no despolarizante con un perfil similar al Vecuronio, pero con una importante diferencia, un período de latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido lo que incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, sin los efectos adversos de la succinilcolina y con una excelente estabilidad cardiovascular, convirtiéndose así en una alternativ al uso de la Succinilcolina 1,12,14,15,17,22,25..

El Rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg (dos veces la dosis efectiva 95), produce la pérdida de la 4ª. (t4) respuesta del TOF en 81 sg.34 y existen reportes de tiempo de latencia de 33 sg (disminución significativa de la 1ª. respuesta del tren de cuatro estímulos-TOF)1,44,45,46, con condiciones de intubación similares a las de la succinilcolina a los 60 segundos, con bloqueo máximo a los 1.3 minutos, duración de acción de 26.7 minutos y un índice de recuperación de 11 minutos14. A dosis de 0.3 mg/kg, el perfil de dosis respuesta tanto en niños como en adultos es similar al obtenido con Vecuronio15, 16, con una relativa estabilidad hemodinámica (un mínimo efecto sobre la frecuencia cardíaca). Estas características lo con vierten en un fármaco muy útil y seguro cuando se necesitan condiciones que exigen intubación rápida tanto en niños como en adultos9,10,11,12.

Motivados por la escasa información comparativa entre Rocuronio y Succinil Colina21,

22,23,24 siguiendo la línea de investigación en relajantes musculares de la Universidad Industrial de Santander25 y además por la amplia y confusa variabilidad en la respuesta

clínica observada en el HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMON GONZALEZ VALENCIA (HURGV), se ha diseñado éste estudio para evaluar la siguiente hipótesis: El bromuro de Rocuronio utilizado a 2 veces la dosis efectiva 95 (0,3 mg/Kg = D.E. 95), ofrece condiciones de intubación y tiempo de latencia (tiempo desde el final de administrado del relajante hasta que se deprime un 25% el twich), iguales a las conseguidas con Succinilcolina a dosis de 1,5 mg/kg en un período de tiempo de 40 segundos. Las condiciones de intubación se evaluaron según la escala de Sandor-Agoston.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un ensayo clínico controlado, doble ciego, de asignación aleatoria, en el servicio de cirugía del Hospital Universitario Ramón González Valencia HURGV de Bucaramanga, en pacientes de ambos sexos que requerían anestesia general, con intubación orotraqueal por sesenta minutos o mas, entre 18 y 60 años, estado físico, según clasificación de ASA I ò II inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico; cirugía electiva ó de urgencia, que no sean considerados de intubación difícil en la visita preanestésica, sin antecedentes de alergias a los fármacos utilizados, sin historia personal o familiar de enfermedades neuromusculares, sin tratamiento actual con drogas (aminoglúcosidos, Anticonvulsivantes, Antiarrítmicos), que alteren la farmacocinética y/o farmacodinamia de los relajantes musculares y por último que hayan aceptado y firmado el consentimiento informado previamente. Se excluyeron del estudio los pacientes que tuvieran contraindicaciones al uso de Bromuro de Rocuronio y/o Succinilcolina como: Antecedentes personales y familiares de hipertermia maligna, antecedente de quemadura extensa mayor o igual al 20% de SCT un año antes de la cirugía, trastornos ácido-base, desequilibrio hidroelectrolítico, herida penetrante al globo ocular, insuficiencia hepática y/o renal, antecedentes personales o familiares de pseudocolinesterasa atípica. También se excluyeron aquellos que ameritaran intubación especial, obesos (Indice de masa corporal> 35) ó que no aceptaran ingresar al estudio.

El tamaño de la muestra se calculó para evaluar la hipótesis nula en la cual el Bromuro de Rocuronio utilizado a dos veces la dosis efectiva 95, ofrece condiciones de intubación y tiempo de latencia similares a los obtenidos con succinilcolina a 1,5 mg/kg, 40 segundos después de aplicados. Es posible demostrar esto con 38 pacientes en cada grupo, teniendo un nivel de error alfa de 0.05, un nivel de significancia por ende del 95% y un poder del 80%. El tamaño de la muestra se ajustó a 80 pacientes en total. Los pacientes se asignaron a cada uno de los grupos basados en una tabla aleatoria diseñada para tal fin.

Los grupos serán dos así:

GRUPO A: • Succinilcolina: 1.5 mg/k dosis.

GRUPO B: • Bromuro de Rocuronio: 0.6 mg/kg-dosis

a. CONDICIONES DE INTUBACION:

Son Excelentes si todos los puntajes son excelentes (3). Buenas si todos los puntajes son excelentes o buenos (2 a 3). Pobres si hay la presencia de un solo parámetro pobre.

b. LARINGOSCOPIA

Es fácil si la mandíbula está relajada sin resistencia a la laringoscopia. Intermedio si la mandíbula no está del todo relajada ó con leve resistencia a la laringoscopia. Difícil si hay pobre relajación mandibular o resistencia activa a la laringoscopia.

• MAGNITUD ESTIMADA DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR:

Variable dependiente continua medida en seg. desde el final de la infusión hasta la desaparición de la primera, segunda, tercera y cuarta respuesta del Tof. Correlaciona el grado de bloqueo según el número de respuestas del grupo muscular elegido al tren de cuatro estímulos (Tof) cada diez segundos producida por un estimulador del Nervio Periférico, Toff-gard referencia.

* Bloqueo menor del 75% de la placa neuromuscular: 4 respuestas * Bloqueo 75-80% de la placa neuromuscular: Abolida 4ª. respuesta * Bloqueo 80-90% de la placa neuromuscular: Presencia 2 respuestas * Bloqueo 90-95% de la placa neuromuscular: Sólo una respuesta * Bloqueo mayor del 95% de la placa neuromuscular: Ninguna respuesta

• REACCIONES SECUNDARIAS:

Variables cualitativas nominales (Sí / No): Bradicardia, rash cutáneo, urticaria, anafilaxia, hipertermia maligna, paro cardíaco, fasciculaciones.

• TIPO DE RELAJANTE:

Variable nominal dependiendo del uso del Bromuro de Rocuronio (0.6 – 0.9 mg/kg) ó Succinilcolina (1.5 mg/kg).

PROCEDIMIENTO

Los médicos investigadores y/o auxiliares del presente estudio seleccionarán los pacientes de la lista diaria de programación quirúrgica a los cuales les realizaron visita preanestésica y definieron si cumplian con los criterios de inclusión y obtendrían por escrito el consentimiento informado voluntario. En los pacientes de urgencia se hizo en la sala de preinducción. Una vez en sala de cirugía se procedió al monitoreo rutinario así:

1. En el aductor largo del pulgar de manera estándar se colocó el estimulador del nervio periférico para el monitoreo de la unión neuromuscular por acelerometría, así:

· Electrodos de superficie (Bioflex): localización de electrodos: sobre la trayectoria del nervio cubitál a nivel de la muñeca. Se colocaron los electrodos, uno encima (positivo blanco) y otro debajo (negativo negro), separados más o menos 2 o 3 centímetros

· El transductor se colocó en el pulpejo del primer dedo de la mano en forma longitudinal.

· Se limpió exhaustivamente la piel con alcohol yodado antes de colocar los electrodos para evitar los altos valores de resistencia eléctrica.

Se escogió este grupo muscular porque según consenso internacional de investigación en relajantes neuromusculares, se estandarizó el músculo aductor del pulgar como músculo a evaluar 54.

Se evaluó la relajación postsedación y postintubación cada diez segundos hasta bloqueo máximo y/o cuarenta segundos.

2. Fonendoscopio precordial, cardiovisoscopio en DII, pulsoxímetro, presión arterial con brazalete de manera automática en Miembro superior diferente al brazo que tenía la venoclisis. Se tomó con Dinamap la tensión arterial en el momento de ingreso a la sala de cirugía, postsedación, en el momento de la intubación y al minuto postintubación.

Todas las jeringas que contenian las drogas con sus respectivas dosis, estaban a cargo del auxiliar I quien no dejó conocer su contenido al entubador, que sería siempre un anestesiólogo graduado o un residente de anestesia de tercer año. El auxiliar II, cegado para el estudio, fue quien cronometró y registró los resultados en el Anexo B.

Estandarización de la Técnica Anestésica. GRUPO A: - Preoxigenación con O2 100% a 5 litros/min. con máscara facial por lo menos 3

minutos.

- Midazolam 0.03 mg/kg. – Jeringa No 1.

- Citrato de fentanilo 5 µg/kg I.V después de (2). Jeringa No. 2.

- Calibración del Tof-Wacth®

- Dextrotubocurarina a 0.07 mg/kg I.V. diluido en jeringa de 5 c.c. inmediatamente de (4). Jeringa No. 3.

- Tres minutos después de precurarizar (4), se aplicará succinilcolina a dosis de 1.5 mg/k/d. Jeringa No. 4.

- Tiopental Sódico a 5 mg/kg I.V. diez segundos después de (6). Jeringa No. 5.

GRUPO B: - Preoxigenación con O2 100% por máscara facial a 5 litros/min por lo menos 3

minutos.

- Midazolám 0.03 mg/kg I.V. Jeringa No. 1.

- Citrato de fentanilo 5 µg/kg dosis I.V. inmediatamente después de (2). Jeringa No. 2.

- Calibración del Tof-Wacth®.

- Solución salina normal 5 cc inmediatamente después de (4). Jeringa No. 3.

- Bromuro de Rocuronio a 0.6 mg/kg dosis I.V. tres minutos después de (5). Jeringa No.

- Tiopental Sódico a 5 mg/kg dosis I.V. diez segundos después de (6). Jeringa No. 5.

El objetivo de utilizar solución salina I.V. es el de estandarizar los dos grupos en cuanto a número de jeringas y volúmenes de éstas e igualar los pasos en los dos grupos. En todos los grupos se realizaron maniobras físicas de protección de la vía aérea durante la intubación (Maniobra de Sellick) a cargo del auxiliar. El mantenimiento de la anestesia fué inhalatorio con 02 50%, N2O 50% e Isorane y se realizó refuerzo de la relajación muscular si el procedimiento se prolongó ó se recuperó el 25% del twich, a dosis de 0.06 mg de Rocuronio. En el grupo A, ocho minutos después de la intubación se aplicó Bromuro de Rocuronio 0.3 mg/kg I.V, diluidos en 5cc SSN para mantenimiento de la ventilación mecánica y relajación quirúrgica. Jeringa No. 6. En el grupo B a los 8 minutos de la intubación se aplicó 5 cc de solución salina normal con el objeto de estandarizar los dos grupos. Con el monitoreo del Tof cada 10 segundos se procedió a la Laringoscopia directa cuando el auxiliar II observó un bloqueo del 90% de la placa neuromuscular o cuando transcurrió 40 segundos después de haber terminado la jeringa No.5, si lo anterior no se cumplió. El investigador, evaluó las condiciones de intubación y colocó el tubo orotraqueal. El Tof se siguió observando cada 10 segundos hasta la ausencia de las respuestas y posterior recuperación del 25-75% de la placa Neuromuscular.

RESULTADOS

Siguiendo la asignación al azar determinada entre octubre de 1999 y febrero del 2001 se incluyeron 80 pacientes, 39 en el grupo de succinilcolina y 41 del de rocuronio, sin que fuera necesario excluir posteriormente ninguno. En total fueron 42 varones (52.5%), 42 cirugías de urgencia (52.5%), 30 pacientes con ASA I (37.5%) y 50 pacientes ASA II (52.5%).

Las características generales se los sujetos estudiados se describen en la tabla No1, donde se muestra que el proceso de aleatorización permitió que la distribución de las principales características basales fuera balanceada entre los sujetos asignados a los dos ramos del estudio, sin que existieran diferencias significativas. Un paciente presentó al momento de la cirugía 4-5 extrasístoles ventriculares por minuto, sin que esto fuera contraindicación para aplicar cualquiera de los dos medicamentos.

CONDICIONES DE INTUBACIÓN

Todos los pacientes pudieron ser intubados, siendo las condiciones de intubación excelentes (9 puntos en la escala de Sandor - Agoston) en 40 pacientes (50% de los casos); 23 en succinilcolina (59%) y 17 en rocuronio (41.5%). Se obtuvieron buenas condiciones de intubación (todos los puntajes entre 2 y 3) en 39 pacientes (48.7%); 16 pacientes de succinilcolina (41.1%) y en 23 pacientes de rocuronio (56.2%) y en solo un paciente del grupo de rocuronio se obtuvo pobres condiciones de intubación (1.25%), definiendo como pobre condiciones de intubación obtener un puntaje de uno (1) en el menos uno de los parámetros evaluados54 (figura No.1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a las condiciones de intubación (Tabla 2)según la escala de evaluación de Sandor Agoston 4 aunque el grupo succinilcolina tuvo con un 20% más de pacientes con condiciones optimas que los de pesar niños. Al separar las variables de las condiciones de intubación se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de “reacción a la intubación” (Tabla No.3) aproximadamente el 15% de los pacientes intubados con rocuronio presentaron movimientos diafragmáticos leves aunque no se aprecio lo mismo en cuanto a la relajación de la mandíbula (Tabla 4), ni el estado de las cuerdas vocales (Tabla 5)aunque clinicamente se aprecian diferencias a favor de la succinilcolina en un 12 a 14% en cuanto a esta ultima 2 variables.

Tabla No. 2. Condiciones de intubación Escala de Sandor-Agoston.

Puntaje Succinilcolina Rocuronio 5 - 1 (2.4%) 6 1 (2.6%) 4 (9.8%) 7 3 (7.7%) 4 (9.8%) 8 12 (30.8%) 15 (36.6%) 9 23 (59.0%) 17 (41.5%) Total 39 (100%) 41 (100%)

X2= 0.389 P= 0.389

Tabla No. 3. Reacción del paciente a la intubación

Puntaje Succinilcolina Rocuronio 1 - 1 (2.4%) 2 - 6 (14.6%) 3 39 (100%) 34 (83.0%) Total 39 (100%) 41 (100%)

K2= 0.73 P= 0.026

Tabla No.4. Relajación mandibular de los pacientes

Puntaje Succinilcolina Rocuronio 1 2 (5.1%) 2 (4.9%) 2 11 (28.2%) 15 (36.6%) 3 26 (66.7%) 24 (58.5%) Total 39 (100%) 41 (100%)

X2= 0.631 P= 0.724

Tabla No. 5. Estado de las cuerdas vocales

Puntaje Succinilcolina Rocuronio 1 1 (2.6%) 1 (2.4%) 2 4 (10.3%) 10 (24.4%) 3 34 (87.2%) 30 (73.2%) Total 39 (100%) 41 (100%)

X2= 2,77 P= 0,250

El tiempo de latencia para lograr el efecto relajante esperado de los medicamentos no fue significativamente distinto (55,2 segundos en el grupode Succinilcolina contra 56,2 segundos en el grupo de Rocuronio, Tabla 6. Sin embargo, más pacientes del grupo de succinilcolina mostraron bloqueo total de la placa motriz. De hecho, el lapso de tiempo que transcurrió entre el fin de la infusión del relajante y el logro del máximo efecto fue significativamente mayor en el grupo de rocuronio que en el de la succinilcolina (178.0 ± 99.5 seg. Vs 113.8 ± 142.1; p < 0.021) .

Al analizar la proporción acumulada de pacientes que a lo largo del tiempo lograron bloqueo total se encontró que luego de 79.1 seg. el 50% de la población infundida con succinilcolina ya se habían bloqueado totalmente, lapso de tiempo que para el grupo de rocuronio fue de 170.2 segundos, diferencias altamente significativas (p < 0.001, Figura 4).

En cuanto a complicaciones, el paciente con extrasístoles detectadas antes de la intubación no incrementó su frecuencia. Tan solo 9 pacientes (11.3%) presentaron fasciculaciones, sin diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (Tabla No. 6). No se presentaron otro tipo de complicaciones o efectos secundarios.

SEGUIMIENTO POSTINTUBACIÓN

En términos generales los signos vitales se comportaron de igual manera en los dos grupos de pacientes: La frecuencia cardíaca inicialmente se elevó, de manera estadísticamente significativa frente al momento inicial en el grupo de rocuronio, para luego descender cerca de los parámetros iniciales (Figura No.1) Las presiones arteriales sistólica, media y diastólica descendieron significativamente por debajo del nivel inicial, ligeramente un poco más profundo en el grupo de rocuronio que en el succinilcolina. En la figura No. 2 se aprecia el comportamiento de la región arterial media, en ambos grupos.

Con respecto a los tiempos de recuperación en 2 pacientes del grupo de succinilcolina no fue posible evaluar el lapso de tiempo transcurrido entre el fin de la infusión y la recuperación del 25% del potencial de la placa motriz ya que nunca descendieron por debajo de este 25%. En dos pacientes adicionales del grupo de rocuronio tampoco se pudo establecer el lapso de tiempo transcurrido entre la recuperación del 25% y el 75% del potencial de la placa ya que fue necesario revertir su efecto luego de dos horas de actividad medicamentosa.

La recuperación del efecto de la succinilcolina (alrededor de 8 minutos) es sustancialmente más rápida que con el rocuronio (51 minutos + ó – 19 minutos), tanto en el lapso entre el fin de la infusión y la recuperación del 25% de la actividad de la placa, como entre esta y la recuperación del 75% (Figura 3).

Tabla No. 7. Recuperación del efecto de la placa motriz

Característica Succinilcolina Rocuronio Significancia

Tiempo de recuperación del 25% (min) 8.6 ± 5.4 51.8 ± 19.1 0.00000 T50 25% (min) 6.20 47.50 0.00000

Tiempo de recuperación 25 a 75% (min) 2.0 ± 6.7 25.2 ± 14.0 0.00000 T50 25-75% (min) 0.05 23.75 0.00000

6. DISCUSIÓN

En el presente trabajo se comparan dos relajantes neuromusculares en inducción de secuencia inversa, con el fin de evaluar el tiempo de latencia, el índice de bloqueo máximo y establecer las condiciones de intubación con cada uno según la escala de Sandor - Agoston, si tienen o no repercusiones hemodinámicas de significancia clínica y además, evaluar los respectivos índices de recuperación.

La investigación se llevo a cabo siguiendo los lineamientos del concenso de Copenhagen de 1994 quien da las bases para la realización de buenos estudios de farmacodinamicos de investigación en relajantes musculares54

Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la evaluación de la relajación muscular, ya que ésta se realizó por acelerometría digital estandarizada en el abductor largo del pulgar, y las condiciones de intubación se evaluaron metodológicamente en puntajes por hallazgos clínicos claramente definidos según la escala de Sandor - Agoston54.

Los datos demográficos (edad, género, peso, talla, etc.) de los dos grupos son comparables y similares, producto de la asignación aleatoria de los pacientes, de tal manera que las posibles variables de confusión se distribuyeron equitativamente, eliminando así la necesidad de hacer ajustes adicionales a las diferencias encontradas.

Todos los 80 pacientes pudieron ser intubados con excelentes o buenas condiciones de intubación. Sólo un paciente del grupo de rocuronio presentó pobres condiciones de

intubación (5 puntos), sin que esto causara diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, excepto en la reacción a la intubación en la que si hubo diferencias estadísticamente significativas. Lo anterior concuerda con lo descrito en la literatura en estudios comparativos de estos dos relajan-tes18,19,20,21,22,23,28 y 29.

La diferencia entre 1 y 2 puntos en la escala evaluada se debe a la presencia o no de tos/pujo, lo cual incrementa las presiones intragástrica, intraocular, intracerebral, haciendo mayor el riesgo de broncoaspiración y otras complicaciones (neurológicas, oculares, etc.)53,25,37,10.

Las fasciculacions se observó en ambos grupos: 6 pacientes (15.4%) del grupo de succinilcolina y 3 pacientes (7.3%) en el grupo de recuronio, sin diferencias estadísticas.

A pesar que la literatura y los estudios revelan que éste es un efecto exclusivo de la succinilcolina6,12,20,23, consideramos que los evaluadores «verdaderamente cegados», confundieron reacciones leves a la intubación (movimientos, extremidades, boca, etc.) con las verdaderas fasciculaciones.

Referente a la seguridad de los fármacos estudiados, podemos afirmar que no se encontraron diferencias en frecuencia de efectos adversos, excepto los hemodinámicos que analizaremos más adelante. Sin embargo, hay que tener en cuenta que por el tamaño de la muestra y la presumiblemente baja incidencia esperada de complicaciones, no podemos afirmar categóricamente la ausencia de éstas.

En cuanto a las variables hemodinámicas estudiadas, se encontró una tendencia estadísticamente significativa de aumento de la frecuencia cardíaca al minuto en el grupo de rocuronio y en el límite de la significancia a los dos minutos con posterior regreso a las cifras iniciales en el tiempo evaluado (15 minutos). No se encontraron cambios en la frecuencia cardíaca en el grupo de succinilcolina, hallazgos que concuerdan con lo revisado en la literatura 2,11,12,17.

Las presiones arteriales sistólica, media y diastólica, mostraron una tendencia global hacia el descenso, sin significancia clínica, ni estadística, siendo un poco mayor el descenso en el grupo de rocuronio.

En términos generales podemos afirmar que al igual que en lo descrito en la literatura 2, 17, no existen cambios hemodinámicos grandes como consecuencia del uso del Rocuronio y/o Succinilcolina; y si existieran estas podrían estar influenciadas por las drogas inductoras y/o profundidad anestésica por halogenados como se ha descrito17, 20, 53.

El período de latencia encontrado en los dos grupos fue similar (alrededor de 55 segundos), pero a pesar de esto los pacientes se intubaron con condiciones buenas o excelentes a los 40 segundos. Esto se debe a que los diferentes grupos musculares tienen diferente sensibilidad a los relajantes musculares 26,30,32, así los pacientes pueden mostrar relajación de la musculatura faringea y laringea (que son los músculos mas sensibles a los relajantes musculares con los músculos de la cara, abdomen, miembros y masetero.), sin observar depresión significativa del TOF en el músculo aductor del pulgar.

Sí hubo diferencias significativas en el índice de bloque máximo a favor de la succinilcolina ya que como esta descrito en la literatura el tiempo para llevar a una relajación completa y el retorno a la función normal es más rápido con succinilcolina que con cualquier otra droga bloqueadora neuromuscular.

Llama poderosamente la atención los índices de recuperación 25 y 25-75 evaluados, donde la recuperación de la succinilcolina es en promedio 8.6 minutos, igual que lo descrito en la literatura 3,9,19,20,23, pero lo encontrado con rocuronio fue sustancialmente prolongado (T5025%: 47.5 minutos y T5025-75: 25 minutos o sea un tiempo de recuperacion del 75% de la placa de 73 minutos) (Tabla 15), datos que van en contravía de lo reportado en los artículos revisados1,18 o de la información suministrada por el laboratorio, pero que se asemeja a lo que vemos en la practica diaria.

7. CONCLUSIONES

La Succinilcolina y el Rocuronio presentan iguales tiempos de latencia y excelentes o buenas condiciones de intubación a los 40 segundos sin efectos hemodinámicos adversos significativos, por tal razón este último se convierta en una alternativa segura y eficaz en pacientes con potencial estomago lleno y riesgo de broncoaspiración que ameriten intubación orotraqueal rápida.

En nuestro trabajo encontramos un tiempo recuperación relativamente prolongado para el rocuronio, que limitaría su uso para procedimientos cortos, pero esta aseveración amerita trabajos futuros ya que va en contravía de la información suministrada por el laboratorio y la literatura.

BIBLIOGRAFÍA

1. M.V. Pineda Díaz, J.A. Alvarez Gómez, «Rocuronio». Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva, 173-183. 1996.

2. F. González-Miranda, J. Solera Marín, « Perspectivas de ORG 9487». Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva, 185-188. 1996.

3. M. González, M. Ríos, «Succinilcolina Vs. Vecuronio (Cebado dosis alta) en intubación de secuencia rápida». 168. UIS. (Sin publicar). 1996.

4. Hunt R, de M Taveau R. «On the physiological action of certain cholin derivatives and new methods for detecting cholin». Br Med J. 1788-1791. 1906.

5. Brücke H, Ginzel KH, Pfaffenschlager F, Werner g. «Bis cholinester von dicarbonsa, ren als muskelrelaxantien in der narkose». Wien Klin Wochenschr. 63: 464-572. 1951.

6. Thesleff S. «An investigation of the muscle relaxing action of succinylcholine iodide in man». Acta Physiol Scand. 25: 348-367. 1952.

7. Foldes FF, Mc Nall PG, Borrego-Hinojosa JM. «Succinylcholine: a new approach to muscle relaxation in anesthesiology». N Engl J Med. 247: 596-603. 1952.

8. Bourne, J.G. Cllier, H.O.J. y Somers G.F, «Succiniyl choline muscle-relaxant of short action». The Lancet, Jun, P. 1225-1234. l952.

9. Minton MD, Grosslight K, Stirt JA, Bedford RF. «Increases in intracraneal pressure from succinycholine: Prevention by prior non-depolarizing blockade». Anesthesiology. 65: 165-169.1986.

10. Libonati NM, Leahy JJ, Ellison N. «The use of succinycholine in open eye surgery». Anesthesiology. 62: 637-640. 1985.

11. Muir AW, Huston J, Green KL, Marshall RJ, Bowman WC, Marshall IG. «Effects of a new neuromuscular blocking agent (ORG 9426) in anaesthetized cat and pigs and in isolated nerve-muscle preparations». Br J Anaesth. 63: 400-410. 1989.

12. Pühringer, F.K., Khuenl-Brady, K.S., et al. «Evaluation of the endotracheal intubating conditions of Rocuronium (Org 9426) and succinyl choline in out-patient surgery» Anesth Analg. 75: 37-40. 1992.

13. Brandom, B.W. «Neurosmuscular Blocking drugs in pediatric anesthesia» Seminars in anesthesia. 14:16-25. l995.

14. _Woelfel SK, Brandon BW, Cook DR, Sarner JB. «Effects of bolus administration of ORG9426 in children during nitrous-oxide halothane anesthesia». Anesthesiology. 76: 939-942. 1992.

15. O,Kelly B, Frossard J, Meinstelman C, Ecoft C. «Neuromuscular blockade following ORG 9426 in children during N2O-halothane anesthesia». Anesthesiology. 75: A787. 1991.

16. Motsch J, Hutschenreuter K, Ismaily AY, Blohn K. «Vecuronium in infants and children clinical and neuromuscular effects». Anaesthesist. 34: 382-387. 1985.

17. Bikhazi G.B, Narin f. et al «The dose response of ORG 9426 in children anesthetized with halothane». Anesthesiology. 75: A1067. 1991.

18. ESMERON( (rocuronium bromide). Product Monograph. Organon Teknika,1996.

19. Cooper, R.; Mirakhur, R.K.; Clarke, R.S.J.; Boules, Z. «Comparison of intubating condition after administration of ORG 9426 (Rocuronium) end Suxamethonium»

20. Mirakhur RK, Cooper AR, Clarke RSJ. «Onset and intubating conditiong of rocuronium bromide compared to those of suxamethonium». Eur J Anaesthe. 11: 41-43, 1994.

21. Otero R.A. «Estudio comparativo de las condiciones de intubación entre el bromuro de rocuronio y la succinilcilina en pacientes con estómago lleno». Rev. Col. Anest. 25:265-276. 1997.

22. Ardila.C, Perdomo.C, Torres.H. «Succinilcolina Vs. Rocuronio en condiciones de intubación de secuencia rápida en pacientes pediátricos». UIS (Sin publicar). 1998. 23. Kelly P.J. «Suxametonio». Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva. P: 49-58. 1996. 24. Dubois, M., Shearrow, R.N., Katafra, B. et al Anesthesiology. 75: A3. 1995. 25. Magorian, T et al. «Comparison of rocuroniun, Succinilcolina, Vecuronium for rapid- sequence induction of

anesthesia in adult patients». Anesthesiology. 79: 313-318. 1993. 26. Meistelman, C., et al. «Neuromuscular effects of succinilcolina on the vocal cords and policis muscles».

Anaesth. Analg. 73: 278-282. 1991. 27. Mirakhuir, R.K., Mohamed, M.B. «Accelerated onset of rocuroniun» Canadiam journal of Anaesthesia. 42:

447. 1995. 28. Mitterschiffhaler, G., Miller, R.D., Flannery, K., Magorian, T. «Are only large dosis of rocuroniun an

alternative to succynilcoline for rapid-sequence induction?». Anesthesiology. 80: 1411. 1994. 29. Puhringer, F.K., Khuenl-Brady, K.S., Koller, J., et al. «Evaluation of the endotracheal intubating conditions

of rocuroniun an sucynilcholine in outpatient surgery». Anesth. Analg; 75: 37-40.1992. 30. Wright, C., Peter, M., Caldwell.,J., et al. «Onset y duration de rocuroniun and succynilcholine at the

adductor pollices and laryngeal adductor muscles in anesthetized humans.» Anesthesiology: 81: 1110. 1994.

31. Dripps. R.D., Lamont A., Eckenhoff, J.E. «The role of anesthesia in surgical mortality». JA.MA. 178: 261. 1961.

32. Cantineau, Jean Paul, Md. Et al. «Neuromuscilar effects of Rocuronium on the diafhragm and adductor pollicis muscle in anesthetized patients». Anesthesiology. 81: 585. 1994.

33. Meistelman, Claude, Md. Et al. «Rocuronium (ORG 9426) neuromuscular blockade at the adductor pollicis in humans». Canadian J of A. 39: 665. 1992.

34. Abouleish, E. Et al. «Rocuronium (ORG 9426) for caesarean section». British J of A. 73:336. 1994. 35. Silverman, David G. Md. Et al. «Accelogrophic train-of-four at near–threshold currents». Anesthesiology. 76:

34. 1992. 36. Huemer, G. Et al. «Pharmacidinamic, pharmacokinetics, and intubation condition after priming with tree diffetrent doses of vecuronium». Anesth Analg. Vol. 80. 538. 1995. 37. Bangarten, R. K. Et al. «Priming with nodepolarizing relaxantes for rapid tracheal intubation: a double-bling

evaluation». Can J. A. Vol. 35. 5. 1988. 38. Alvarez J. A. Et al. «Facilitación de la intubación endotraqueal con Vecuronio y Pancuronio al usar dosis

previas de cebado de la transmisión neuromuscular. Rev. Esp. De Anest. 34. 355. 1987. 39. Taboada J. A. Et al. «Refining the priming principle for Vecuronio during rapid sequence induction of

anesthesia». Anesthesiology. Vol. 64. 243. 1986.

40. Cervera S. J. «Tiempo de inducción con Vecuronio a altas dosis» Rev. Española de A. Vol. 40. Suplemento 1: 18-19. 1993.

41. Lennon, R. L. Et al. « Atracurium or Vecuronium for rapid sequence endotraqueal intubation». Anesthesiology. Vol. 64. 510. 1986.

42. Kaplan, R. F. «Malignant hypertermia». Annual Refresher; Section 226. 1992.

43. Martínez, A. Et al. «Bloqueo muscular por succinilcolina. Influencia por diversos factores». Rev. Esp. de A y R. Vol. 40. 16. 1993.

44. Sparr H. J. Et al «Pharmacodinamics and pharmacokinetics of Rocuronium following continous infusion in patients during intravenous anesthesia». Eur. J. A. Vol. 11. 63. 1994.

45. Estellés Montesinos Ma. E. Et al. «Farmacocinética y farmacodinámica del Rocuronium Abstracts V Jornadas de la Sociedad Catalana da A. y R. La Manga. 21-23. Sep. 1995.

46. Booth, M. G. Et al. «Comparation of the pharmacodynamics of Rocuronium and Vecuronium during Halothane anesthesia». Anaesthesia. Vol. 47. 832. 1994.

47. Gilton T. Statistics in medicine. Little, Brown, and Co. Boston, P. 99-150. 1990.

48. Musich, J. y Walts, L. F. Op. Cit. il.

49. Kaplan, R. F. Op. Cit.

50. Benumoff, J. L. Management of the difficult airway: The ASA algorithm. IARS REVIEW Coyrse. Anesth. Analg. Suplemento: 83-91. April, 1993.

51. American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Manegement of the difficult airway. Anesthesiology. March. Vol. 78. No. 3. 1993.

52. Moss. J. Op. Cit. il.

53. Ronal D. Miller. John J. Savarese. Farmacología de los R.M. Anestesia. Segunda Ed. Tomo I. P. 351-383. 1993.

54. J. Viby-Mogensen Et al, «Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents». Acta Anaesthesiology Scandinavica. 40: 5974. 1996.

55. Aas P, Fonnum F. Presynaptic inhibition of acetylcholine rlease. Acta Physiol. Scand, 1986; 127; 135-342.

56. Anderson DJ, Blobel G. In vitro synthesis, blycosylation and membrane insertion of the four sub units of Torpedo acetylcholine receptor. Proc.Natl. Acad. Sci. USA. 1981; 78:5598 5602.

57. Bahler M, Benfenati F, Valtorta F, Greengard P. The synapsins and the regulation of synaptic function. Biol. Essay 1990; 12:259-263.

58. Barker LA, Mittag TW. Comparative studies of substrates and inhibitors of choline transport and choline acetytransferase. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1975; 192: 86-94.

59. Benwell MEN, Balfour DJK, Anderson JM. Evidence that tobacco smoking increases the density of nicotine binding sites in human brain. J. Neurochem. 1988; 50:1243-1247.

60. Berg DK, Boyd RT, Halvorsen SW, Higgins LS, Jacob MK. Regulating the number and function of neuronal acetylcholine receptors. Trend Neurosci. 1989; 12: 16-21.

61. Bittner GD, Kennedy D. Quantitative aspects of transmitter release. J. Cell Biol. 1970; 47:585-592.

62. Bonner TI, Eikson JD. Molecular biology of the vesicular Ach Transporter. Trends Neurosci. 1989; 12:218-242.

63. Bonner TI. The colecular basis of muscarinic receptor diversity. Trnds Neurosci. 1989; 12:148-151.

64. Bowman WC. Prejunctional and postjuntional cholinoceptores at the neuromuscular juction. Anesth. Analg. 1980; 59:935-943.

65. Brisson A, Unwin PN. Quarternary structure of the acetylcholine receptor. Nature 1985; 315:474-477. 66. Burgoyne RD. Morgan A. Ca2+and secretory-vesicle dynamics. Trends Neurosci. 1995; 18:191-196. 67. Burgoyne RD. Secretory vesicle-associated proteins and their role in exocytosis. Annu.rev.physiol. 1990;

52:647-569. 68. Cash DJ, Hess GP. Molecular mechanisms of acetycholine receptor-controlled ion translocation across cell

membranes. Proc. Natl. Acad. Sci.USA. 1980; 77:842-846. 69. Chang CC, Chen TF. Influence of chronic neostigmine treatment on the number of acetylcholine receptors

and the release of acetylcholine from the rat diaphragm. J.Physiol (Lond). 1973; 230:613-618. 70. Changeux JP. The nicotinic acetylcholine receptor: an alosteric protein prototype of ligand-gated ion

channels. Trends Pharmacol.Sci. 1990; 11:485-492.