Embed Size (px)
Citation preview
C/ Teodor Roviralta, 65 - 08035 Barcelona - Tel. 93 418 81 70 - Fax 93 417 35 98 [email protected] - www.mutuapersonalcaixa.com
Subsidio Económico Médico-Quirúrgico (SEM-Q) SOLICITUD DE COMPENSACIÓN ECONÓMICA
Aut
oriz
o ex
pres
amen
te a
la M
utua
par
a al
mac
enar
de
form
a au
tom
atiz
ada
o no
, tra
tar y
/o c
eder
mis
dat
os p
erso
nale
s, y
a tr
asm
itir c
omun
icac
ione
sen
rel
ació
n co
n lo
s se
rvic
ios
que
pres
ta la
Mut
ua. E
l titu
lar d
e lo
s da
tos
podr
á, e
n to
do m
omen
to, c
onsu
ltarlo
s, re
ctifi
carlo
s o
canc
elar
los,
de a
cuer
do c
on la
Ley
.
Datos del mutualista
Num. de mutualista o DNI Centro trabajo
Plazo para la presentación de las facturas: 2 MESES (desde su abono). Requisitos: - Presentar factura original con constancia de pago. - Para los tratamientos de rehabilitación, es necesaria prescripción facultativa. Las facturas o recibos que se presenten deben cumplir los requisitos siguientes: nombre completo y NIF del paciente, fecha en que se ha realizado el tratamiento, e importe desglosado por partidas y conceptos. Debe estar confeccionada en un impreso del facultativo, clínica o centro médico hospitalario. En el impreso deberá constar el NIF y el número de colegiado, en el caso de los facultativos, y el CIF en el caso de clínicas y centros médicos u hospitalarios.
Diagnóstico o causa del gasto
Datos del causante del gastoNombre y apellidos
Importe efectivamente pagado del cual solicita la compensación económica: ......................................................... EUR (€)
Firma del mutualista
...........................….......................................................…...…, ......…. de …......................……............………. de ….....……
Correo electrónico
Ha recibido o recibirá compensación económica de otras entidades? NO SÍ
...................................... EUR (€) De que entidad? ..................................................................................
Dirección
Teléfono
Nombre y apellidos
Enviar a la Mutua, centro 90001 (antes 9099)
