Title - Mr. Ms. Mrs.
Subscriber Application FormJAK COMMUNICATIONS PRIVATE
LIMITED#J-4, 6th Avenue, Anna Nagar East, Chennai - 600102. Phone :
044-45999999Toll Free : 1800 103 1999 E-Mail ID :
[email protected] Whole World of Entertainment
CAF No. : Date :
STB ID NUID
1. Exis ting Cus tomer Information ( If You already have a Set
Top Box, Please Fill the Cus tomer ID)
2. New Subscriber Information [Please Fill in Capital
Letters]
3. Package Details Basic Pack :
4. Local Cable Operator Details
5. Subscriber Declaration
Applicant’s Name :
__________________________________________________________________________________
Age : ________
Ins tallation Address :
_____________________________________________________________________________________________
நிறுவல் முகவரி :
__________________________________________________________________________________________________________________________
Landmark : _______________________________________________
நிலக்குறி :
________________________________________________________
City : ________________________ நகரம் :
___________________________ Pin Code : ______________ அ.கு.எண் :
_______________
Mobile No : _____________________ ைகப்ேபசி எண் :
__________________________ E-Mail ID :
__________________________________
Network Name :
__________________________________________________________________________________________________
LCO Name : _____________________________ Contact Number :
____________________ LCO CODE
FOR OFFICE ONLY
Signature of the Cus tomer : _____________________________
Bouquet :
விண்ணப்பதாரர் ெபயர் :
__________________________________________________________________________________________________
வயது : _________
I have read and unders tood the terms and conditions provided
with the subscription form and acknowledge that the tariff plan
selected by me and the applicablerates together cons titute the
entire terms and conditions and I shall be bound by the same. I
hereby declare and confirm that I have received the above
hardwareand the information contained herein is true and accurate
in every aspect.
Verification details provided : Ration Card Voter ID Passport
Aadhaar Driving Licence Telephone Bill Electricity Bill Others
Activated By : _______________________ Activated On :
__________________________ Receipt No. : ____________________
Payment Mode : ___________________________________
Type of Subscriber : Residential Commercial Hotel/Public Viewing
ID Number :
நான் இத்துடன் இைணத்துள்ள விதிமுைறகள் மற்றும் நிபந்தைனகள்
அைனத்தும் எனது ேகபிள் ஆபேரட்டர் மூலம் ெதளிவுபடுத்திக் ெகாண்ேடன்.
நான் இத்துடன்இைணக்கப்பட்டுள்ள கட்டண திட்டத்ைத புரிந்துெகாண்டு,
ேதர்வு ெசய்து, இந்த விதிமுைறகள் மற்றும் நிபந்தைனகைள ஏற்றுக்
ெகாள்கிேறன். நான் இத்துடன்ேமேல குறிப்பிட்டுள்ள வன்ெபாருைள
ெபற்றுக்ெகாண்ேடன் என்றும் என்னால் ேமேல குறிப்பிட்டுள்ள தகவல்
அைனத்தும் உண்ைம என்றும் உறுதியளிக்கிேறன்.
Ala-Carte :
Alacarte :
Bouquet :
Count
ACKNOWLEDGEMENT CAF No. :Received with thanks from Mr./ Ms./
Mrs. _________________________________________ Rs. ___________ vide
Cash / Cheque No. ____________drawn on ________________ towards
Hardware Package / Activation charges as per scheme.
DATE : _____________ STB ID :
___________________________________ Received By
_____________________________
Ins tructions1. The Applicant’s name & Address mus t be
given in full (P.O. Box No. alone is not sufficient). 2. Incase of
Non-Individual applicants, i.e. Companies, Pvt. Firms,Ins titutes
etc. please provide the name of the contact person. 3. Cheques
should be payable locally and crossed Account Payee only. Please
write your applicationform no. and the name on the back of the
cheque. 4. Please draw the Cheque for the hardware package in
favour of JAK Comunications Private Limited.
