Stratégies d’amélioration de la sécurité · Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010 Comprendre Agir Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité,

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Stratégies d’amélioration de la sécurité

Prof. Pascal BONNABRY

Prilly, 15 septembre 2010

Formation FHV de coordinateur « Sécurité des patients »

Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010

Une organisation obsolète ?

Prescription manuscrite

Administration

Dispensation manuelleRetranscription

Evènements indésirables évitables :

6.5% des admissions

Bates DW, JAMA 1995;274:29

39%

12% 11%

38%

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ComprendreAgir


« Le 6ème jour, Dieu créa l’homme … »

… mais Dieu était fatigué et sa création ne fût pas parfaite …

Fiabilité humaine

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L’addition de 2 erreurs

Erreur de commission ET Défaillance de contrôle

SélectionCalcul

Comptage

ContrôleDouble-contrôle

Check-listeElectronique


Performance des contrôles

• Introduction d’erreurs dans le remplissage de doses unitaires

• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%

Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43

Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)

Se méfier des « doubles-contrôles »

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Erreurs de dispensation

• Infirmières• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé

36%

35%

21%8%

Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres

• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769 Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73

74%

20%6%

Erreur sélection

Erreur répartition

Erreur comptage

Erreurs de sélection ≈ 2%


Taux d’erreurs

Anesthésistes: 10.4% (n=28)

Infirmières: 26.7% (n=30)

Erreurs de calculs

0

25

50

75

100

0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%

error rate

% v

olun

teer

s

Résolution de calculs courants du domaine médical

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

5


28%

52%

20%

Erreur de sélectionErreur de dilutionErreur de quantité

Erreurs de préparation

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

• Seringues (Anesthésiologie)

6.5% (n=28)


• Seringues (Anesthésiologie)

> ± 10%: 29% > ± 50%: 8% > ± 100%: 4%

Stucki C, HUG, 2009

Erreurs de précision

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• « Sound-alike »• Prava - Pravastatine• Selipran - Seropram• Dalmadorm - Dormicum• Antra - Arixtra• Carbostésine - Carbostésine Adrénaline• Taxol - Taxotère• AZT: azathioprine, zidovudine

Produits


• « Look-alike »

Produits

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• Expression de la concentration: adrénaline• Administration de 0.12 mg à un enfant de 5 ans• 1 mg/1ml (mass) versus 1:1000 (ratio)

n=28 Wheeler DW, Ann Intern Med 2008;148:11-4

Produits


15%17%

68%

40%

4%

56%

28%

1%

71%

35%

65% 62%

38%

62%

38%

0%10%20%30%40%50%60%

Obs

erva

tions

[%]

Nom demarque

Substance Dosage Unité Dateexpiration

N° lot

Totalement absentPartiellement lisibleTotalement lisible

n=5108Baalbaki R, HUG, 2007

Produits

• Informations sur les doses unitaires

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Comprendre

Agir


Stratégie de maîtrise

• Réduire la fréquence de survenueSupprimer les possibilités d’erreurs

• Intercepter avant que l’effet se manifesteRenforcer les procédures de contrôles

• Réduire les conséquencesPrendre en charge les incidents

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• Simplifier• Standardiser• Réduire le recours à la mémoire• Supprimer les retranscriptions• Eliminer les étapes manuelles• Diminuer la ressemblance• Renforcer les barrières • Améliorer la communication

Stratégie générale

Réviser les flux produit/information (re-engineering)


Fiabiliser toutes les étapes

Processus comprenant 100 étapes

nombre d’étapes nombre d’étapes fiabilité totalefiables à 99% fiables à 99,9% du processus

100 0 36,6%

99 1 37,0%

50 50 57,5%

0 100 90,4%

10


• Réduire le nombre d’étapes

si chaque étape est fiable à 99%:

nombre d’étapes 100 50 25 10fiabilité du processus 37% 61% 78% 90%

Simplifier


• Omission dans l’exécution d’une tâche• non guidée 5%• guidée par une check-liste 0,3%

(> 10 instructions)

• guidée par une check-liste 0,1%(< 10 instructions)

• Exemples• table de calcul de dose• tables de conversion• documents semi-structurés• protocoles, check-listes

Réduire le recours à la mémoire

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• Erreur de sélection d’une vanne dans un ensemble de vannes• mal étiquetées, en groupe 1%• étiquetées clairement 0,1%

sans ambiguïté, isolées

• Exemples• variété et volume de médicaments• ressemblance des noms et des emballages

(sound-alike, look-alike)• étiquetage des seringues, perfusions, voies d’administration

Diminuer la ressemblance


• Approche systémique• Standardisation (choix de produit, prescription, processus...)• Informatisation• Dose unitaire• Injectables à haut risque préparés par la pharmacie• Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque• Pas de solutions iv concentrées dans les unités• Visites de pharmaciens cliniciens• Rendre l’information disponible aux soignants• Améliorer la connaissance du traitement par le patient

To err is human, IOM, 1999

Stratégies dans le circuit du médicament

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Axes d’amélioration: les 3P

Personnes- Professionnels de la santé, pharmacie clinique- Patient

Produits- Achetés- Fabriqués

Processus- « low cost », petits pas- « high cost », grands pas


Processus

• « Low-cost », petits pas• Modification ponctuelle d’un

processus

• Moyens simples et facilement accessible

• Impact souvent limité en étendue et en amplitude

• Apparition éventuelle de nouveaux risques

• « High-cost », grands pas• Re-engineering majeur d’un

processus

• Moyens complexes, souvent informatisation

• Impact majeur sur la sécuritéde l’ensemble du processus

• Apparition probable de nouveaux risques

Combiner les deux approches !

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ProcessusActions « low cost »

• Exemples d’action …

• Prescription

• Dispensation

• Préparation injectables

• Administration

• Recommandations thérapeutiques• Feuille d’ordre semi-structurée

• Règles de gestion des armoires• Nominative à la pharmacie

• Protocole de préparation• Etiquetage

• Vérification de l’identité• Check-liste papier



• Feuille d’ordre semi-structurée

Chopard P, HUG, 2001

forme galénique

dose unitaire

dose par prise

fréquence

voie

horaires

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• Définition des règles de gestion

http://pharmacie.hug-ge.ch/infos_prat/gestion_stock.html



• Communication

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• Audit



• Dispensation nominative: méthotrexate po

Formulaire de demande individuelle

Dispensation nominative

Information du patient

Alerte informatique

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• Dilution et étiquetage des injectables

Gattlen L, CHUV, 2006Standardisation au niveau romand ?



• Check-liste avant administration(cytostatiques)

50

60

70

80

90

100

Aucune aide Check-listen=62

Moyenne[IC 95%]

86.4%[83.3 – 89.1]

98.6%[97.2 – 99.4]

R. Balbaaki, HUG, 2006

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• Déclaration et investigation d’incident= outil d’accompagnement très utile !


Système d’information

logistique

Système d’information

clinique

EDI

Stock pharmaciecentrale

Stock industrie

Stock unitéde soins

Armoire à pharmacie automatisée

Scanning au lit du patient Distribution

robotisée

Distribution avec scanning

ProcessusActions « high cost »

Prescription informatisée

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Pascal BONNABRY Amélioration de la sécurité, 15 septembre 2010Poon EG, NEJM 2010;362:1698


• Impact de l’informatisation


• ↑ performance 64% des études

• ↑ outcome patient 13% des études

Garg X, JAMA 2005;293:1223

73% si aide automatique vs 47% si nécessité de l’activer

74% si développé par l’auteur vs 28% si non


• Impact des aides à la décision informatisées

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PersonnesProfessionnels de la santé

• Pharmacie orientée clinique

• Médecins• qualité de la prescription• polymédication

• Infirmiers• stockage• préparation• administration

• Patients• compliance• continuité des soins

Interdisciplinarité(somme des connaissances)

Formation


• Soins intensifs• vs activités cliniques normales• Avant-après + unité contrôle• Pharmacien senior

Leape LL, JAMA 1999;282:267

Réduction de 66%des événements indésirables évitables liés à la prescription[10.4 → 3.5 /1000 patients-jours]

Taux acceptation = 98%


• Participation à la visite

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• Formation des soignants

Collaboration: direction des soins, pharmacie, qualité des soins

Fiabilité de la dispensation (1 j)

Calculs (en projet)

Médicaments: de la commande à l’administration (1 j)


PersonnesPatients

• Identification (bracelet)

• Anamnèse médicamenteuse

• Information pendant l’hospitalisation

• Implication dans le traitement

• Education thérapeutique

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Produits

• Réduire le nombre• liste restreinte (Commission des médicaments), gestion du stock d’unités de soins

• Réduire la ressemblance• « sound-alike », « look-alike »

• Améliorer l’identification• emballage primaire et secondaire

• Supprimer les manipulations• injectables prêts à l’emploi (CIVAS)

• Améliorer l’information disponible• infovigilance, monographies sur intranet (produits étrangers)


ProduitsAméliorer l’identification

Unit doses blisters, with each single dose containing the wholeinformation• Trade name• Active substance• Dosage• Expiry date• Batch number• Barcode

• Including product ID, expiry date and batch number• Use of a recognized international standard (i.e GS1)• Datamatrix EAHP, 2007

• Blisters

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ProduitsAméliorer l’identification

• Injectables

www.gsasa.ch


• Injectables prêts à l’emploi (CIVAS)

Phénylephrine

Atropine

Insuline

ProduitsSupprimer les manipulations

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ProduitsAméliorer l’information disponible

• Infovigilance

Ansermot N, JFSPH, 2004


Epilogue...

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Comment avancer ?

• Approche interdisciplinaire, créer des groupes d’actions interprofessionnels, avoir du leadership

• Nécessité d’agir à de multiples niveaux, définir des priorités d’action

• Etre conscient de l’ampleur du gain pouvant être obtenu par chaque action (petits pas, grands pas)

• Evaluer l’impact sur la sécurité lorsque c’est facilement faisable, autrement faire confiance au bon sens

• Surveiller la survenue de nouveaux risques


Par où commencer?

• Par le début du processus• prescription

• Par les processus à haut risque• chimiothérapies

• Par les lieux à haut risque• soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, …

• Par les médicaments à haut risque• méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, …

• Par les voies d’administration à haut risque• intrathécal, intraveineux

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Définir une stratégie institutionnelle

Documents

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