Upload
buikhanh
View
255
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
Onkologisk behandling av GI cancer
Morten Brændengen, MD PhDOverlege, seksjonslederAvd for kreftbehandling
Oslo universitetssykehus, Ullevål
• Øsofagus• Ventrikkel
• Pancreas• Lever • Galleveier
• Colorectal• Anal
GI tractus
Øvre
Midtre
Nedre
}
}
}
Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012
Kreftregisteret, Cancer in Norway 2012
Epidemiologi• Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle
krefttilfeller i Norge pr. år
• Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling
• 5-års overlevelse totalt : ca.45 %
EpidemiologiIncidens i Norge
• Øsofagus 239• Ventrikkel 470• Tynntarm 158• Lever /galle 402• Pankreas 773• Colon 2717• Rectum/anus 1304• Annen GI 154___________________________
Totalt 6217 (av 30 099 Kreftregisteret 2012)
Kolorektalcancer registeret 2013
Age and genderRectal cancer patients operated with curative intention
Norway 2007-2010
5-års overlevelse
• Øsofagus 13%• Ventrikkel 24%• Tynntarm • Lever /galle 15%• Pankreas 6%• Colon 62% • Rectum 68%• Anus 80%
Kreftregisteret 2011
Kolorektal cancer• Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år
• 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknute-spredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt.
• De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne. Vanligvis adenocarcinomer. Sjeldent sees lymfom, carcinoid, sarcom o.a.
Kolorektal cancerDisponerende faktorer
Kosthold (i-land vs. u-land)Kjøtt/høyt fettinntak
Inflammatorisk tarmsykdomUlcerøs kolitt > Crohns sykdom
Arvelige faktorerFamiliær adenomatøs polypose (FAP)Hereditær ikke-polypøs kolorektalkreft (HNPCC)
SymptomerEndrede avføringsvaner
Blod/slim i avføringenForstoppelseSmerterVekttapAnemi
Fiber, grønnsaker,
fysisk aktivitet
Acetylsalisylsyre?
Beskyttende faktorer
Arvelige kreftsyndromerSyndromer hvor genene er funnet svarer forca. 5% av all tarmkreft:
• familiær adenomatøs polypose (FAP)• heriditær non polypose coloncancer
(HNPCC)• juvenil polypose • Peutz-Jeghers syndrom• Cowdens syndrom
Arvelig tarmkreft• 10-15% av all tarmkreft viser opphopning i familier som
ved dominant arv.En antar derfor at hovedtyngden av arvelig kreft kommer senere i livet, og skyldes arvelige faktorer som ikke er funnet
• Koloskopi hvert 3.-5. år fra 40 års alder ?• Norsk screening program NORCCAAP
JAMA artikkel”NORCCAP Trial Shows Reduced Colorectal Cancer Incidence and Mortality With Flexible Sigmoidoscopy Screening at 11-Year Follow-up”
NEJM aug 2014
Kolorektal-cancer
Antall i Norge 2012
• Ca. coli: 2717• menn 1294, kvinner
1423
• Ca. recti: 1304• menn 764, kvinner 540
Symptomer
Passasjehinder • kvalme• oppkast• forstoppelse• tarmslyng• gulsott
SymptomerBlødning
• blodig oppkast (hemoptyse, hematemese)• blod i avføringen (melena)• fallende blodprosent (anemi)
– OBS! Jernmangelanemi
Nedsatt almenntilstand• dårlig matlyst• vekttap• slapphet
Smerter
Diagnostikk• Primær utredning hos egen lege
(anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec)
• Sekundær utredning ved lokalsykehus• endoskopi• CT abdomen / bekken• UL lever• rtg. Thorax• blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter,
leverprøver, nyreprøver, CEA?)
Kolorektal cancerBehandling
Avgjørende faktorer for behandling:• svulstens lokale utbredelse• lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser• pasientens alm. tilstand / alder
Stadieinndeling
Tumormarkører= stoff i blodet som kvalitativt eller kvantitativt tilkjennegir tilstedeværelse av malign sykdom
• De fleste brukbare tumormarkører blir syntetisert av tumorceller• Tumormarkører kan IKKE brukes til screening av populasjoner med henblikk på cancer• Hovedbruksområde : evaluering av terapi hos pasienter med utbredt sykdom
TumormarkørerCEA = Carcinoembryonalt antigen
• Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk• Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl.• Parameter for behandlingseffekt
CA-19-9 CA 125 AFP
Hematologi• Kan ha komplett normal hematologisk status
og samtidig disseminert malign sykdom• Kan ha uttalt patologisk hematologisk status
uten å ha malign sykdom• CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan
være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom• Patologiske leverprøver under cellegiftbeh. :
forventes
Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR , ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET
Eksempel: Utredning CRC
Røntgen tykktarm med kontrast
CT abdomen
Colonoskopi - polypp
CT-colografi
CT lever med metastaser
UL lever med metastaser
PET undersøkelse av lever og lymfeknute
Tumor inntegning med PET/CT
VEVSPRØVER – BIOPSIER
Normal tykktarmslinhinne
Adenocarcinom
Kolorektal cancer - behandling
• Kirurgi• primærtumor (Nye teknikker: TME)• Metastaser
• Strålebehandling• preoperativ• adjuvant / postoperativ• palliativ (inoperabel tumor / metastaser)
• Cytostatika• adjuvant• palliativ
Kolorektal cancerPrognose
• Ca. 60% kureres• Rektumcancer gir oftere lokale recidiv enn
koloncancer, men sjeldnere fjernspredning.• 2/3 av recidivene kommer innen 2 år.• TME gir kun 5-10% recidiv• Av lokalavanserte kureres ca.35% • 25% sykdomsfri overlevelse ved operable
metastaser
Før strålebehandling
Evaluering etter 6 uker
Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer
RR 20% TTP 4−6 mnd OS 9−12 mnd
Førstelinje effekt, i studier
RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months
5-FU 5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin
5-FUOrale fluoropyrimidinerIrinotecanOxaliplatin BevacizumabCetuximab
Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer
1995En mulighet
2000Flere alternativer
2005Mange alternativer
RR 35- 50% TTP 6−9 months OS 15-21 months
Colon
Rectum
OverlevelseKreftregisteret, Cancer in Norway 2012
”Drømmeregimet ?”FörFör EtterEtter
Nye behandlingsformerDe nyeste behandlingsformer er spesielt antistoffer rettet mot epidermal growth factor receptor, EGFR (cetuximab) og vascular endothelial growth factor, VEGF (bevacizumab), vanligvis kombinert med standard kjemoterapi
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix)
Regorafenib
Aflibercept
Ree, Bratland, Dueland, Tidsskriftet 2008
”Ikke alle skritt
fremover er et
fremskritt”
Juni 2004
MOSAIC
Hurwitz studien
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Prob
abilit
y of
surv
ival
0 10 20 30 40Survival (months)
Fase III - IFL ± bevacizumab Metastatisk CRC
OS
5-FU/LV + bevacizumab (n=110)IFL + bevacizumab (n=103)IFL + placebo (n=101)
15.1 18.3 20.5
Regorafenib
Aflibercept
Tabernero et al EJC 2014
0 6 12 18 24(months)Median overall survival
BSC 1980s
5-FU/Lv 1990s
IFL
FOLFOX or FOLFIRI
CT + targeted agents
Optimizing regimens
KjemoterapimCRC
Sørbye et al Cancer 2009
Palliativ kjemoterapi
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,
behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
Litt om resten av GI
Øsofaguscancer• Ca. 200 pr. år i Norge• Plateepitel- eller adenocarcinom, samme behandling
• Ikke vist effekt av neoadjuvant behandling før kirurgi
• Radikal strålebehandling (50 Gy) med konkomitant Cisplatin / 5-FU
• CROSS studien (Ukevis beh med Carboplatin/)
• Palliativ strålebehandling (30 Gy)
• Ingen etablert kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Palliativ strålebehandling, blokking,
laser, stent
Ventrikkelcancer• Ca 500 nye tilfeller i Norge• Kjemoterapi før og etter operasjon (Magic studien)
– 3 kurer ECX (Epirubicin/Cisplatin/Xeloda) før operasjon og 3 kurer etter
– Har vist økt overlevelse
• Down-staging ved lokalavansert cancer
• Palliativ kjemoterapi– ECX/EOX– FLOX/FLIRI– Taxaner– Herzeptin
Pancreas cancer• Ca. 800 nye tilfeller pr. år i Norge• 95% er adenocarcinomer, aggressiv sykdom
• Adjuvant FLV i 6 mnd etter radikal kirurgi• Strålebehandling
– 50 Gy kombinert med 5-FU ved lokalavansert sykdom– 30 Gy som palliasjon ved metastatisk sykdom og smerter
• Palliativ kjemoterapi ved metastatisk sykdom– Gemzar monoterapi– FOLFIRINOX
• Studier med vaksine• Ulike kombinasjonsregimer
Hepatocellulært carcinom (HCC)– Sjelden i Norge (ca 200 nye per år), vanlig på
verdensbasis– Assosiert med Hepatitt B/C og med cirrhose– AFP ofte forhøyet
• Potensielt kurativ behandling– Lever-reseksjon– Lever-transplantasjon
• Palliativ behandling – Nexavar (Sorafenib)
• tablettbehandling (ved god leverfunksjon)• OBS! Bivirkninger fra hender/føtter
– Palliativ kjemoterapi doxorubicin 20 mg ukentlig Intraarteriell kjemoterapi, RFA,
etanol injeksjon, arteriell embolisering• Strålebehandling (3 Gy x 7)
Kreft i galleveier• Oftest adenocarcinom• Sjeldne, ca. 200/år i Norge
• Disponerende sykdommer– Skleroserende cholangitt, – medfødte cyster i galleganger
• Kirurgi• Strålebehandling• Palliativ kjemoterapi
– Gemcitabin– FLOX
B
Kreft i endetarmsåpningen Ca ani
FOREKOMSTSjelden - ca 70 per år i NorgeMenn: kvinner 2:1Plateepitel carcinom
Disponerende faktorer: papillomavirus (direkte årsak ikke
kjent)
SYMPTOMERKløe, friskt blod i avføring, smerter, tranghetsfølelse, “hemorider”
God prognose, de fleste blir kurert med kjemoradioterapi
Kurativ behandling Strålebehandling i 5-6 uker, kombinert med cellegift (MiFu) 1-2 kurer under stråle behandlingenKirurgi hvis ikke tilstrekkelig effekt
Ved spredning Cellegift (CiFu) evt. strålebehandling
Kreft i endetarmsåpningen Ca ani