Status KK Rev 3 Feb 2016

8/18/2019 Status KK Rev 3 Feb 2016

1/11

STATUS

KEDOKTERAN

KELUARGA

1

Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah

Malan

!"#$


2/11

I. IDENTITAS

A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur : .......................... bln / thn

3. Jenis Kelamin : L /

!. "#ama : ..........................

$. e%er&aan : ........................................................................... (des%ri'si &elas)

. Status er%ainan : Tida% meni%ah / *eni%ah / Janda / +uda

,. Jumlah "na% : .................... -ran#. endidi%an tera%hir : ..................... tamat /tida% tamat

. "lamat len#%a' : Jl. ............................................................................

0T ................. 0 ..........................

+esa / Kelurahan .....................................................

Keamatan ..............................................................

K-ta / Kabu'aten ....................................................

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn / Ny / Sdr / Sdri ..................

2. Umur : .......................... thn

3. Jenis Kelamin : L /

!. "#ama : ..........................

$. e%er&aan : ........................................................................... (des%ri'si &elas)

. Status er%ainan : Tida% meni%ah / *eni%ah / Janda / +uda

,. Jumlah "na% : .................... -ran#

. endidi%an tera%hir : ..................... tamat /tida% tamat

. "lamat len#%a' : Jl. ............................................................................

(bila td% serumah) 0T ................. 0 ..........................

+esa / Kelurahan .....................................................

Keamatan ..............................................................

K-ta / Kabu'aten ......................................................

2


3/11

. GEN!GRA" (minimal # $enerasi)

%eteran$an&

Simb-l #en-#ram men#i%uti simb-l internasi-nal

Selain identitas nama4 diserta%an 'ula usia4 'e%er&aan4 'enda'atan dan tin#%at 'endidi%an +iberi%an tanda melin#%ar untu% %eluar#a yan# tin##al dalam satu rumah

#


4/11

D. INTERA%SI DA'A" %E'ARGA

NNama

(Inisial)Se*

sia

(Bln+Th)

Peker,aan

(deskripsi len$kap)

-uun$an %eluar$a

(S/ I/ A%/ AA)

Status

Perka0inan

(T%/ %/ / D)

%eteran$an

Dmisili

Serumah

a Tdk

1

2

#

3

4

dst

3


5/11

%%& DATA DASAR KESE'ATAN

STATS "EDIS (%linis)

KU :

"namnesis :em. 5isi% :

em enun&an# :

0 Imunisasi :

0 ersalinan :

0 K6 :

0+ :

0K :

atatan&

Untu% melen#%a'i 'en#isian data status %lini% hara' di'erhati%an %aidah Fundamental Foor and

Sacred Seven

4


6/11

PAA 5 PERI'A% %ESE-ATAN

N

!

%!"P!NE

NRAIAN PAA 5 PERI'A%

1 Prmti6

2 Pre7enti6

# %urati6

3 Rehailitati6

atatan&

• Isian 'ada tabel diatas meru'a%an u'aya dan 'erila%u terhada' masalah %esehatan yan# dialami

'enderita4 %hususnya terhada' masalah %esehatan yan# dialaminya saat ini.

• en#isian uraian 'ada setia' baris ('r-m-ti74 're8enti74 %urati7 dan rehabilitati7) tida% harus ada semua4

ter#antun# 'ada u'aya dan 'erila%u yan# telah dila%u%an -leh 'enderita.

8


7/11

STATS S!SIA'

N! %!"P!NEN %ETERANGAN (Deskripsikan den$an len$k

1 Akti6itas sehari9hari

2 Status Gi:i

# Peker,aan

3 aminan %esehatan

;


8/11


9/11

III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1&

Aspek persnal4 meru'a%an as'e% yan# mendasari 'enderita untu% menari atau

memerlu%an 'ert-l-n#an dari tena#a medis4 yan# da'at meli'uti %eluhan utama

terhada' masalah %esehatannya4 %eta%utan dan hara'an dari 'enderita.

Aspek 2&

Aspek klinis4 meru'a%an dia#n-sis %linis (dia#n-sis %er&a dan dia#n-sis bandin#).

enentuan dia#n-sis ini men##una%an Internati-nal 9-de +ia#n-sis 1 (I9+ 1)

Aspek #&

Aspek 6aktr internal4 meru'a%an 7a%t-r internal yan# meli'uti 'en#aruh #eneti%4

'erse'si terhada' %esehatan dan 'erila%u %esehatan dari indi8idu serta %eluar#a yan#

memberi%an 'en#aruh terhada' masalah %esehatan yan# ter&adi.

Aspek 3&

Aspek 6aktr eksternal/ meru'a%an 7a%t-r e%sternal yan# meli'uti

%-ndisi/hubun#an 'si%-s-sial 'enderita dalam %eluar#a mau'un den#an

%-munitasnya4 'r-blem e%-n-mi4 'e%er&aan dan 7a%t-r lin#%un#an 'enderita (7isi%4

bi-l-#i4 %imia4 s-sial4 budaya) yan# memberi%an 'en#aruh terhada' masalah

%esehatan yan# ter&adi.

Aspek 4&

Aspek 6un$si ssial/ meru'a%an 7un#si s-sial 'enderita terhada' %-munitasse%itarnya dalam hal ini %eter#antun#an 'enderita terhada' %eluar#a mau'un

%-munitas diluar %eluar#a dalam 'emenuhan a%ti8itas seharihari. "s'e% ini diba#i

dalam $ (lima) tin#%atan4 yaitu:

• Tin#%at 14 bila 'enderita tida% memili%i %eter#antun#an mutla% den#an -ran#

lain.

• Tin#%at 24 bila 'enderita hanya ter#antun# %e'ada -ran# lain untu% mela%u%an

%e#iatan yan# meman# memerlu%an bantuan -ran# lain4 misalnya:

membersih%an rumah4 menui m-bil4 memasa%.

• Tin#%at 34 bila 'enderita dalam a%ti8itas dasar %ehidu'annya mam'u mela%u%an

sendiri namun bila lebih dari a%ti8itas %ehidu'an dasar4 dia a%an memerlu%an

bantuan -ran# lain4 misalnya 'enderita yan# men##una%an alat bantu #era%.

• Tin#%at !4 bila 'enderita memerlu%an bantuan -ran# lain 'ada seba#ian besar

a%ti8itas sehariharinya4 misalnya se'erti ana% balita dimana masih memerlu%an

bantuan -ran#tuanya untu% mandi4 ma%an dan ber'a%aian.

• Tin#%at $4 bila 'enderita mutla% atau san#at ter#antun# den#an -ran#lain dalam

mela%u%an setia' a%ti8itasnya seharihari4 misalnya se'erti ana% bayi atau

'enderita yan# men#alami lum'uh t-tal 'ada an##-ta #era%.

?


10/11

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

N Aspek D*

-listik

raian permasalahan+pen=ea maslah

kesehatan erdasarkan tiap aspek

Penatalaksanaan %mprehenship =an$ dapat dilakukan leh

penderita ('an$kah !perasinal)

1 Persnal Prmti6&

Pre7enti6&

%urati6&

Rehailitati6&

2 %linis

# Internal

3 Eksternal

4


11/11

Lampiran:

- Foto om! "i#it $an om! %ar! (&i'a $iiinan p!n$!rita)

- Foto pa$a #aat anamn!#i# $an p!m!ri#aan *#i (&i'a $iiinan

p!n$!rita)

- Do+m!n 'ainn,a

11

Documents

Status KK Rev 3 Feb 2016