Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull



Statens Havarikommisjon for Transport (SHT)

William BertheussenDirektør

Luftfart Kåre Halvorsen

Avdelingsdirektør

7 havariinspektører:

Tor Nørstegård

Edith Irgens

Birger A. Bull

Jon Sneltvedt

Inge Arnesen

Torbjørg Gåsland

Hans Herdahl

JernbaneKurt A. Olsen

Avdelingsdirektør

Vegtrafikk Rolf Mellum

Avdelingsdirektør

Administrasjon

SjøfartDag S. Liseth

Avdelingsdirektør

Fagstab

Menneskelige faktorer

Sikkerhetsledelse

Kvalitet

Jus

SHTs lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass



HISTORIKK • Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart).• Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert

med fast ansatte medarbeidere fra 1989. Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en del av havarikommisjonen.

• Statens havarikommisjon for transport (SHT) dekker i dag av følgende transportsektorer: – Luftfart– Jernbane – Veitrafikk– Sjøfart


STYRENDE DOKUMENTER• ICAO Annex 13

• EU-forordning 996/2010

• Lov om luftfart

• Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3 • Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4

• Instruks og tildelingsbrev gitt av Samferdselsdepartementet (SD)


FORMÅL• § 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser)

”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten.Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.”


Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt)

Omkomne eller alvorlige personskader Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets

yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av angjeldende del eller komponent (minus noen unntak)

Alvorlig luftfartshendelse: En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det

nesten inntrådte en luftfartsulykke Luftfartshendelse: Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig

omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke


(fatale)

Luftfartsulykker

Alvorlige luftfartshendelser

(ikke alvorlige) Luftfartshendelser

«Gråsone»

SHT

LT

«Gråsone»


Altinn


SAKSGANG VED UNDERSØKELSER• SHT har H24 telefonvakt på 63 89 63 20

(Plikt til å varsle – BSL A 1-3)

• Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om ulykker og hendelser i året.

• Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og om saken blir gjenstand for undersøkelse eller henleggelse.

• Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk årsak(er) og andre ulykker av betydning.


SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2)• Innhenter nødvendige opplysninger og foretar

undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta).

• Skriver et rapportutkast som etter intern kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter.

• Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for eventuelle nødvendige forandringer.

• Rapporten offentliggjøres (anonymisert).


REGISTRERTE DATA• Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten

• Vindmålere: Retning & styrke

• Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks.

GPS sporlogg, minnemoduler osv.)

• Overvåkningskameraer

• Spor på bakken, vrakdeler osv.

• Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR)


FORKLARINGSPLIKT TAUSHETSPLIKT

I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt).

I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt.


Roller og motiver i forbindelse med en ulykke

Overlevende og pårørende/etterlatteÅrsak, ansvar/skyld

og straff

MediaSensasjon, salg

og utpeke ”syndebukk” og/eller ”helt”

Påtalemyndighet/politiStrafferettslig ansvar/skyld

Ansvarlige virksomheter og

produsenterIntern gransking

og/eller umiddelbare reaksjoner

Havarikommisjonen”Ren” (uavhengig og helhetlig) sikkerhets- undersøkelse

Tilsynsmyndighet/Direktorat

Umiddelbare reaksjoner/pålegg

ForsikringsselskaperErstatningsoppgjør


INTERNASJONALE FORBINDELSER• En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State of

Occurrence”. Det vil si at SHT undersøker luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet, operatør eller personell.

• Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og produsenter av flymateriell.


SIKKERHETSTILRÅDINGER• SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av

sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til aktuell aktør.

• SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT) for tilsyn med at nødvendige tiltak blir vurdert iverksatt og at det gis tilbakemelding på status.


Gjennomføre hovedundersøkelse

Beskrivehendelses-

forløp

Identifiseresikkerhets-problemer

STEP-analyse

Kartlegge og beskriveårsakskjeder/”root causes”(Identifisere årsaksfaktorer)

Barriere- /årsaksanalyse

Konkludereårsaksfaktorer

Prosess:

Analyse-metodikk:

Rapport-inndeling:

Faktiskeopplysninger

Kommisjonens analyse/vurderinger Konklusjon

Utformesikkerhets-

tilrådinger somantas å gi størst

sikkerhetsgevinst

Sikkerhets-tilrådinger

Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid


Rapportinndeling1. Hendelsesforløp (Hva skjedde?)

2. Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal til for å hindre gjentakelse?)

3. Konklusjoner

4. Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse)


• www.aibn.no med avanserte søkefunksjoner

http://www.aibn.no/




Statistikk utarbeidet av LT






Statistikk 2012 utarbeidet av LT

Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad 2012/03Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen 2012/12Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund 2012/11Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn 2013/16Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil 2012/16Aug: LN-GHO, Grob Astir, Starmoen 2013/21Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier 2013/23Sep: LN-TFM, Cessna 210, Rakkestad Pågående

GA-ulykker 2013


Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome 2013/15Jun: LN-GCR, ASH26, Namsos PågåendeJul: LN-HGN, Aerodyne Searay, Klanten PågåendeJul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss 2013/19Aug: LN-RME, Evans EV, Geiteryggen PågåendeSep: LN-ACL, Piper Cub, Skarnes Pågående

Fatal (1x) ulykke Tynset 2010 med Spitfire SE-BIN



Fatal (3x) ulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL

Takk for oppmerksomheten!


Birger A. Bull [email protected] 63 89 63 22 www.aibn.no

Documents

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør