SSIサーベイランス 〜過去10年間でどうかわってきたのか〜

長崎みなとメディカルセンター 市民病院

呼吸器外科

井上啓爾

平成27年度感染対策研修会（H28.2.9）

内容

• SSIの基礎知識（昨年のおさらい）

• SSIサーベイランス：過去10年間のSSIの推移

• SSI減少に向けて行ってきたこと

• SSI 対策の流れ（バンドル）

• 2015年の活動

SSI とは？

• SSIとは、

Surgical Site Infection

日本語では、手術部位感染

SSIがなぜ重要なのか？

米国での病院内感染症（2002年）

出典： Klevens RM et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep. 2007 Mar-Apr; 122(2): 160-6.

尿路感染 32%

手術部位

感染

22%

血流感染 17%

呼吸器感

染 15%

その他 14%

院内感染の原因の2位

尿路感染

症 33%

肺炎 16%

手術部

位感染

症 15%

血流感染

症 13%

その他 23%

1990〜1996年

SSI の有無別術後平均在院日数

15.9

36.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

SSIなし SSIあり

（日） P<0.001

出典：草地信也 他．手術部位感染(SSI:Surgical Site Infection)が与える在院日数と医療費への影響の調査研究．日外感染症会誌 2010;7(3):185-190

SSIの有無別術後平均医療費

¥528,969

¥1,385,288

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

SSIなし SSIあり

（¥）

p<0.001

出典：草地信也 他．手術部位感染(SSI:Surgical Site Infection)が与える在院日数と医療費への影響の調査研究．日外感染症会誌 2010;7(3):185-190

手術部位感染の望ましくない結果

• 再入院・再手術

• 抗菌薬使用の延長

• 病床稼働率の低下

• 精神的トラウマ

• 生産的な生活の喪失

• 家族及び介護者にかかる経済的負担

• 医療への不信

• 死亡

SSI を減らすにはどうしたら良いのか？

SSIの実情を正確に把握することが大切

（ 敵を知り己を知れば百戦危うからず ）

↓

システマティックに解析し、感染因子毎に対策をたてる

↓

まず、サーベイランスから

SSI サーベイランス

敵を知るための一つのアプローチ

統計学的手法にて対応

SSI 対象症例 ( n = 8032 例 )

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

外科全麻＋腰麻

SSI発生率の変遷 (外科全手術症例）

0

2

4

6

8

10

12

14

16

SSI発生率 （％）

SSI サーベイランス

JANIS Japan Nosocomial Infections Surveillance

提出は、年2回（2月,8月）

2002年より開始

12施設： 2,583件

2015年

632施設： 113,266件

SSIの分類と模式図

皮 膚

皮下組織

深部軟部組織 （筋膜と筋肉）

臓器/体腔

表層切開創 SSI

深部切開創 SSI

臓器/体腔 SSI

(Mangram AJ, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999; 20, 247-280.)

開腹 ： 表層ー深部ー臓器体腔

SSI判定基準（表層切開創）

術後30日以内の感染、以下の少なくとも１つをみたす

①切開部表層から排膿

②微生物が分離

③発赤、腫脹、疼痛、発熱を認め、切開が必要

（培養陰性の場合はこの基準を満たさない。）

④医師が表層SSIであると診断した場合

SSI判定基準（深部切開創）

術後30日以内の感染、以下の少なくとも１つをみたす

①切開部の筋膜や筋などの深層からの排膿

②創の自然哆開または外科医が開放創としたもの

（培養陰性の場合はこの基準を満たさない）

③組織学的もしくは放射線診断で明らかになった場合

④医師が切開部深層SSIであると診断した場合

SSI判定基準（臓器/体腔）

術後30日以内の感染、以下の少なくとも１つをみたす

①ドレーンからの排膿

②臓器/体腔からの体液または組織から微生物

③検査や手術及び放射線検査で感染が証明

④医師が臓器/体腔の感染と診断した場合

領域別発生頻度 （ 2003年サーベイランス開始時 ）

0/93 11/78 45/227 19/148 5/78 3/96

0.0 % 14.1% 19.8 % 12.8 % 6.4 % 3.1 %

SSI(+)/総数

SSI(+)率

SSIサーベイランス 電子カルテ共有フォルダ

NO.3 NO.4 NO.5

NO.6

NO.7 NO.8 NO.9

NO.10

NO.11

NO.12

NO.13

NO.14

NO.15

NO.16 術後観察

手術年月日 患者ID 年齢

性別

手術手技 コード

手術時間(分)

創分類

ASA

緊急

埋入物

内視鏡

人工肛門

SSI

20140821

ドレーン

術後１日

術後２日

術後３日

術後４日

術後５日

術後６日

術後７日

術後８日

術後９日

術後

10日

出血量

20150123 2859954 61 M COLO 339 CC 1 0 0 1 0 1 ○ ○ ○ ○ MC ○ ○ 退 212

20150124 2861601 55 F SB 102 D 2 1 0 0 0 1 20150130 0 ○ ○ ○ ○ ○ 正中

× × × × 325

20150126 284873 66 F CHOL 120 CC 2 0 0 1 0 0 ○ ○ ○ 退 1

20150126 2826277 55 M THOR 291 CC 2 0 0 1 0 1 ○ MC ○ ○ ○ ○ ○ 退 65

20150126 1948799 72 M SB 96 CC 2 0 0 0 0 0 熱発 0 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 43

NO.17 NO.18 NO.19 NO.20 NO.21 NO.22 NO.23 NO.24 NO.25 病名 術式 備考 退院日

感染部位 (

深さ)

感染部位

(

特定部位)

検体

病原体１

病原体２

病原体３

病原体４

皮下膿瘍

縫合不全

遺残膿瘍

下行結腸癌 腹腔鏡下下行結腸切除 渡海 2015/1/31

絞扼性イレウス イレウス解除、小腸切除 原村 2015/2/8 浅部 SIP 培養提 1 0 0

胆のう結石症 ラパコレ（RPS） 山口 2015/1/30

左上葉肺癌 VATS左上葉切除 北島 2015/2/3

小腸イレウス 癒着剥離、小腸切除 野田 2015/2/24

手術手技コード

コード 手術手技

APPY 虫垂手術

BILI-L 肝切除

BILI-PD 膵頭十二指腸切除

BILI-O 他の肝胆膵手術

BRST 乳房切除術

CHOL 胆嚢手術

COLO 大腸手術

ESOP 食道手術

GAST-D 幽門側胃切除

コード 手術手技

GAST-T 胃全摘

GAST-O 胃手術

HER ヘルニア手術

REC 直腸手術

SB 小腸手術

SPLE 脾臓手術

THOR 胸部手術

THYR 甲状腺・副甲状腺手術

XLAP 腹部手術（消化管・胆道以外）

SSIサーベイランスのフィードバック

（2014年7月〜12月）

手術手技別 SSI 発生率

3.9

18.5

2.8 2

12.8

20

9.3

1.4

17.4

19.6

0 2 0 4.8

0

5

10

15

20

25

APPY BILI BRST CHOLCOLO ESOP GAST HER REC SB SPLE THOR THYR XLAP

SSI発生率

509

1142

42

708

409

347 94

146

9

66

71 68

SSI 発生に影響を及ぼす因子

1. 汚染手術 ： 創分類 1. 全身状態 : ASA

（アメリカ麻酔科医学会による分類）

2. 緊急手術

3. 内視鏡手術

4. 年齢

創分類

創分類別SSI発生率

1.8%

7.4%

17.1%

29.2%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

C CC CO D

創分類とは

手術時の創を、汚染の程度により分類したもの

C : 清潔創 Clean

CC : 準清潔創 Clean-Contaminated

CO : 汚染創 Contaminated

D : 化膿創 Dirty

症例数 2305 5167 216 342

全身状態： ASA

ASA別SSI発生率

3.5%

7.3%

25.9%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

ASA1 ASA2 ASA3

ASA

米国麻酔学会 術前全身状態分類

ASA1 ： 健康

ASA2 ： 軽い全身疾患

ASA3 ： 重篤な症状があるが

活動可能

ASA4 ： 常に生命を脅かされる

ASA5 ： 瀕死

（24時間後に死亡が予測）

ASA6 ： 脳死

症例数 2305 5167 216

緊急手術

6.1%

12.3%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

待機手術 緊急手術

症例数 6894 1122

P < 0.001

内視鏡手術

3.5%

9.6%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

有 無

症例数 3398 4341

P < 0.001

年齢別SSI発生率

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

8.0%

9.0%

10.0%

当院におけるSSI対策

先人達の努力により、徐々にSSIは減ってきました

SSI発生率の変遷 (外科全手術症例）

0

2

4

6

8

10

12

14

16

SSI発生率 （％）

予防的抗菌薬減少 膿盆廃止

手術安全 チェックリスト

真皮縫合 術後抗菌薬投与の廃止

周術期管理の変更 → 進化する周術期感染管理

0

5

10

15

2003年 2005年 2007年 2009年 2011年 2013年 2015年

手洗い時ウェルパス 術直前の剃毛

イソジン消毒完全中止 結腸手術術中の 開腹創ナイロン被覆

タイムアウト Wound retractor 二重手袋 閉鎖式ドレーンへ変更 毎日のガーゼ交換の中止 （創の密封化）

（％）

SSI発生率の変遷 (外科全手術症例）

0

2

4

6

8

10

12

14

16

SSI発生率 （％）

横ばい？

深さ別SSI発生頻度の変遷

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

表層切開創

深部切開創

臓器/体腔

手術患者の平均年齢の推移

575859606162636465666768

平均年齢

ケアバンドル

単一の対策だけではなく、それぞれが信頼でき

るエビデンスに支えられた対策を束にする

SSI ケアバンドル

バンドル（束）

術前対策

術中対策

術後対策

除毛 禁煙 手洗い 皮膚消毒 鼻腔除菌 など

予防抗菌薬追加投与 創縁保護 体温管理 真皮縫合 など

栄養管理 血糖管理 ドレーン管理 創傷処置 など

創縁保護 → Wound Retractor

創洗浄

真皮縫合 （埋没縫合）

2015年の活動

• SSIサーベイランス 登録チーム結成

• 外科へのフィードバック

• 二重手袋の開始

二重手袋

｢その手袋、穴が空いていませんか？｣

三重大学 小林美奈子先生

日経メディカルレポート

2016/1/27

目的：

1）職業感染予防

2）手術部位感染予防

二重手袋の根拠

手術時間と穴の空きやすさの関係 スタッフ別の手袋の穴の空きやすさ

まとめ

• SSI発生対策は、患者様に対しても、病院経営上でも非常に重要である

• 当院ではSSIサーベイランスを2013年より開始し、平行してSSI対策を行ってきている

• SSIは、各種状況の変化と共に、その内容が変わってきている

• 単一の対策ではなく、複数を組み合わせた対策（バンドル）でやっと効果がでる。

今後の目標

SSIに対策をすすめ、SSI発生5％以下を目指す

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年

SSI発生率