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Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 43–47

pondylarthrite, spondylarthropathies : critères de diagnostic et de classification

pondyloarthritis, spondyloarthritides: Diagnosis and classification criteria

aniel Wendlinga,∗, Clément Prati a, Éric Toussirota, Paul Ornettib

EA 3186, service de rhumatologie, CHU Minjoz, université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25030 Besancon, FranceService de rhumatologie, CHU Dijon, rue du faubourg Raines, 21000 France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 25 novembre 2009isponible sur Internet le 6 fevrier 2010

ots clés :pondylarthritepondylarthropathieritèresiagnosticlassification

r é s u m é

Les critères actuellement disponibles pour la spondylarthrite et les spondylarthropathies sont avant toutdes critères de classification, même s’ils sont souvent utilisés à des fins diagnostiques. On reconnaît lescritères de New York modifiés pour la spondylarthrite ankylosante, les critères d’Amor et de l’ESSG pourles spondylarthropathies. Pour améliorer le diagnostic des formes précoces préradiologiques des spondy-larthrites axiales, de nouveaux systèmes de critères ont été proposés récemment, intégrant en particulierles données de l’IRM, pour les patients souffrant de lombalgies inflammatoires (arbre décisionnel de Rud-waleit, nouveaux critères ASAS). Les cohortes prospectives en cours devraient permettre d’élaborer devéritables critères de diagnostic précoce.

© 2009 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

eywords:pondyloarthritispondylarthritidiesriteriaiagnosislassification

The currently available criteria for spondyloarthritis are mainly classification criteria, although they arefrequently used for diagnosis purpose. These are the modified New York criteria for ankylosing spondy-litis, Amor and ESSG criteria for spondyloarthritidies. In an attempt to improve the diagnosis of early,preradiologic forms of spondyloarthritis, new sets of criteria were proposed, which include MRI resultsfor patients with inflammatory back pain (Rudwaleit’s decision tree, ASAS criteria). Ongoing prospectivecohorts may help to construct true diagnosis criteria for the early stage of the disease.

ncais

© 2009 Société fra

Le diagnostic précoce de spondylarthrite est devenu un enjeuajeur ces dernières années pour le rhumatologue. En effet, les

tudes classiques avancent un délai de cinq à huit ans entre lesremiers symptômes et le diagnostic de spondylarthrite avec lesritères de diagnostic traditionnels [1]. Cela peut être mis en paral-èle au caractère tardif de l’apparition des lésions ostéo-articulairesypiques [2]. La mise à disposition de possibilités thérapeutiquesouvelles, plus efficaces renforce l’intérêt d’un diagnostic précocequi permet de délivrer une information au patient, évite l’errance

édicale et la multiplication d’examens complémentaires). En

ffet, les agents anti-tumor necrosis factor (TNF) nécessitent uniagnostic établi pour être prescrits [3] et sont plus efficaces dans

es formes récentes de la maladie [4], et ont montré leur intérêtans les formes « préradiologiques » de spondylarthrite, dans les-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr (D. Wendling).

878-6227/$ – see front matter © 2009 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elseoi:10.1016/j.monrhu.2009.12.002

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

quelles l’atteinte sacro-iliaque est définie uniquement en imageriepar résonance magnétique (IRM) [5].

L’approche diagnostique est brouillée par l’hétérogénéité etla diversité des modes d’entrée possibles dans le cadre noso-logique des spondylarthropathies, dont la spondylarthrite restele chef de file. La tendance actuelle est de parler de spondylar-thrite, avec différentes présentations cliniques, d’une part, (axiale,articulaire périphérique, enthésiopathique, avec manifestationsextra-articulaires) et différents sous groupes, d’autre part (spon-dylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrite réac-tionnelle, rhumatismes des maladies inflammatoires chroniquesintestinales, spondylarthropathie indifférenciée). Des critères dediagnostic doivent pouvoir envisager ces différents aspects dela maladie. Différents critères ont été proposés successivementpour la spondylarthrite ankylosante, les spondylarthropathies. Plusrécemment, les auteurs allemands et le groupe Assessment in

spondyloarthritis (ASAS) ont mené une réflexion sur le diagnos-tic précoce de spondylarthrite à partir du tableau de rachialgiesinflammatoires.

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Tableau 1Critères de New York modifiés pour la classification de spondylarthrite ankylosante[6].

Critères cliniquesDouleur lombaire et raideur depuis plus de 3 mois, améliorées par l’exercice,mais non calmées par le repos

Limitation de mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal

Limitation de l’expansion thoracique comparée aux valeurs normalescorrigées pour l’âge et le sexe

Critère radiologiqueSacro-iliite grade ≥ 2 bilatérale ou sacro-iliite grade 3–4 unilatérale

La spondylarthrite est définie en présence du critère radiologique associé à

1

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Tableau 2Critères de classification des spondylarthropathies d’Amor et al. [7].

Paramètres Score

Présence ou antécédents de signes cliniquesDouleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideurmatinale lombaire ou dorsale. . .

1

Oligo-arthrite asymétrique. . . 2Douleurs fessières sans précision, douleurs fessières àbascule

1(2)

Doigt ou orteil en saucisse 2Talalgie ou tout autre enthésiopathie. . . 2Iritis. . . 2Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un moisavant le début d’une arthrite. . .

1

Diarrhée moins d’un mois avant une arthrite 1Présence ou antécédents de psoriasis et/ou de balaniteet/ou d’entérocolopathie chronique. . .

2

Signes radiologiquesSacroiliite (stade ≥ 2 si bilatérale ou stade ≥ 3 siunilatérale)

3

Terrain génétiquePrésence de l’antigène B27 et/ou antécédents familiauxde pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,d’uvéite, d’entérocolopathies chroniques. . .

2

Réponse au traitementAmélioration en 48 heures des douleurs par Ains et/ou 2

et non de diagnostic, même si dans la pratique, ils sont souvent uti-lisés pour le diagnostic. Ils offrent des performances similaires, avecun petit avantage aux critères d’Amor sur une étude comparativetransversale portant sur 2228 patients [9] (Tableau 3).

au moins un critère clinique. La spondylarthrite ankylosante est probable enprésence de trois critères cliniques ou en cas de présence du critèreradiologique isolé

. Critères de New York modifiés

Ils résultent de l’évolution et de l’adaptation des critères deome puis de New York. Proposés en 1984 [6], ils prennentn compte trois critères cliniques et un critère radiologiqueTableau 1). Il s’agit de critères de classification de spondylarthritenkylosante. La spondylarthrite est définie en présence du critèreadiologique associé à au moins un critère clinique. La spondy-arthrite ankylosante est probable en présence de trois critèresliniques ou en cas de présence du critère radiologique isolé.

Ces critères sont des critères de classification ayant deeilleures performances en particulier de sensibilité que les cri-

ères de Rome et de New York et sont largement utilisés danses études cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques. Ils sontréquemment utilisés à des fins de diagnostic, mais sont peu per-ormants dans les formes précoces de la maladie, essentiellementu fait du poids du critère radiologique, les modifications caracté-istiques des articulations sacro-iliaques apparaissant tardivementans l’histoire naturelle de la maladie. La sensibilité des critères deew York modifiés augmente avec la durée de la maladie : 0 % pourne durée de la maladie de deux ans, contre 60 % pour une duréee plus de dix ans [7].

Ces critères de classification ne sont donc pas performants pourn diagnostic précoce.

. Critères de spondylarthropathies

Ils sont nés des limites des critères de New York modifiés,estreints à la spondylarthrite ankylosante et non adaptés auxormes récentes. Les critères de spondylarthropathie prennent enompte l’ensemble du spectre clinique de la maladie et répondentu besoin de classer des formes récentes, avec manifestationsxtra-articulaires, ou encore sans atteinte axiale, en particulieradiologique. De ce fait, ils apparaissent comme plus proche duterrain » et de l’approche diagnostique pratique.

Deux systèmes de critères sont disponibles : les critères d’Amort al. [7] et les critères de l’European Spondyloarthropathy Studyroup (ESSG) [8].

.1. Les critères d’Amor

Ils permettent d’envisager divers modes d’entrée dans la mala-ie et sont élaborés à partir de l’expérience de l’auteur. Ilsomprennent 11 critères cliniques et un critère radiologique, affec-

és chacun d’une pondération (Tableau 2).

Un score total supérieur ou égal à six permet de déclarer leatient comme ayant une spondylarthropathie. La sensibilité dees critères étudiés chez 1042 patients atteints de spondylarthritenkylosante est de 98 %. La spécificité, évaluée dans une étude

rechute rapide (48 heures) des douleurs à leur arrêt

Un score total supérieur ou égal à six permet de déclarer le patient comme ayantune spondylarthropathie.

prospective de 79 spondylarthropathies et de 157 rhumatismestémoins, est de 86 % [7].

2.2. Les critères de l’ESSG [8]

Ils ont été élaborés dans le but de prendre en compte les patientsatteints de spondylarthropathies indifférenciées en prenant encompte la prévalence des différents symptômes et le raisonnementclinique des experts à partir de 403 dossiers de spondylarthropa-thies et 674 cas de maladies rhumatologiques autres.

Ces critères (Fig. 1) offrent deux modes d’entrée : soit une lom-balgie inflammatoire, soit une arthrite périphérique.

La présence d’un critère majeur et d’au moins un critère mineurpermet de classer le patient comme ayant une spondylarthropathieavec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 87 %.

Ces deux systèmes de critères sont des critères de classification

Fig. 1. Critères de classification des spondylarthropathies de l’ESSG [8]. La présenced’un critère majeur et d’au moins un critère mineur permet de classer le patientcomme ayant une spondylarthropathie.

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Tableau 3Comparaison des critères d’Amor et de l’ESSG sur 2228 patients [9].

% Amor ESSG

Sensibilité 91 87Spécificité 97 96Valeur prédictive positive 73 60Valeur prédictive négative 99 99

Tableau 4Critères de rachialgies inflammatoires.

Calin et al. [10] Berlin [11]

Au moins 4 des 5 critères suivantsdoivent être remplis

Au moins 2 des 4 critères suivantsdoivent être remplis

Début insidieux Dérouillage matinal ≥ 30 minutesDébut avant l’âge de 40 ansPersistance depuis au moins3 mois

Amélioration à l’exercice et absenced’amélioration au repos

Dérouillage matinal ≥ 30 minutes Douleur nocturne dans la seconde

3c

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raC

dd8cp

Tableau 5Performances des critères de Berlin de rachialgies inflammatoires pour le diagnosticde spondylarthrite [11].

Nombre de paramètres 0 1 2 ≥ 3

de paramètres présents et du ratio de chacun de ces paramètres(Fig. 2). Cela revient à une pondération des items, assez proche de

Fia

partie de la nuitAmélioration avec l’exercice Fessalgie à bascule

. Des critères de rachialgies inflammatoires aux nouveauxritères de classification de spondylarthrite axiale

Le problème majeur en pratique est celui de la forme axialeébutante dans laquelle le critère radiologique fait défaut. En effet,ans les autres formes, le diagnostic peut être approché par un fais-eau d’arguments en utilisant les critères de spondylarthropathies.

Il est donc pertinent de définir la rachialgie inflammatoire quieprésente le plus souvent le mode d’entrée dans la spondylarthritexiale. Deux systèmes de critères sont disponibles : les critères dealin et al. [10] et les critères de Berlin [11] (Tableau 4).

Les critères de Berlin ont été établis à partir de 101 cas de spon-ylarthrite et 112 cas de lombalgies mécaniques chez des sujetse moins de 50 ans. Leur sensibilité est de 70 %, leur spécificité de

1 % [11] utilisés comme critère de classification. Utilisés commeritère de diagnostic, les performances varient selon le nombre dearamètres présents (Tableau 5).

ig. 2. Probabilité de diagnostic de spondylarthrite axiale en fonction des caractéristiqutem est associé à un ratio de vraisemblance (LR). Les items présents chez un patient doxiale.

Sensibilité (%) 10 18 36 33Spécificité (%) 57 61 83 97Rapport de vraisemblance (Likelihood ratio) 0,25 0,5 2,3 12,4

Cependant, dans cette étude, les patients atteints de spondylar-thrite avaient une durée moyenne des symptômes rachialgiquesde plus de 12 ans. Ces résultats ne sont donc pas applicables auxformes récentes et ce critère de rachialgie inflammatoire n’est passuffisant à lui seul pour le diagnostic précoce de spondylarthrite.

Rudwaleit et al. ont proposé un arbre décisionnel pour le diag-nostic de spondylarthrite axiale récente [12]. Le symptôme d’entréeest la lombalgie chronique, avec une prévalence de 5 % de spondy-larthrite axiale parmi les patients ayant une lombalgie chronique.Les sensibilités et spécificités ainsi que le likelihood ratio (rapport devraisemblance = sensibilité/1-spécificité) des paramètres cliniques,biologiques et d’imagerie ont été calculés à partir des études de lalittérature. La probabilité de diagnostic de spondylarthrite axialea été déterminée en fonction de la présence ou de l’absence deces paramètres. Une probabilité supérieure ou égale à 90 % éta-blit le diagnostic de spondylarthrite axiale. Ainsi, la présence derachialgies inflammatoires augmente la probabilité du diagnosticde 5 à 14 %. La présence, en plus des rachialgies inflammatoires, detrois signes (parmi enthésite, dactylite, uvéite, antécédent familial,Crohn, douleur fessière à bascule, psoriasis, arthrite asymétrique,réponse aux Ains, syndrome inflammatoire biologique) ou d’unà deux signes et HLA B27 positif, ou de HLA B27 positif et ano-malies IRM, permettent d’aboutir à une probabilité de 90 % dudiagnostic de spondylarthrite axiale. Il a été proposé une autre uti-lisation de ce modèle en effectuant le produit des likelihood ratiodes items présents [13]. Le produit dépend à la fois du nombre

la démarche des critères d’Amor. Un produit de 20 correspond àune probabilité de 50 %, un produit de 80 à une probabilité de 80 %et un produit de 200 à une probabilité de 90 %. Une probabilité de

es cliniques, biologique et d’imagerie des patients, d’après Rudwaleit [13]. Chaquenné se multiplie, ce résultat donne la probabilité du diagnostic de spondylarthrite

46 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 43–47

Tableau 6Critères ASAS de classification de rachialgie inflammatoire [16].

Début des symptômes avant 40 ansDébut insidieuxAmélioration par l’activité physique

9a

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lsi

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6

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t(rs

Fig. 4. Critères de classification des spondylarthrites périphériques [19].

Tableau 7Définition de la « sacro-iliite IRM » [20].

Types de lésions nécessaires pour définir un sacro-iliite en IRMDes lésions actives inflammatoires des articulations sacro-iliaques sontnécessaires pour retenir le critère « sacro-iliite en IRM » dans le cadre descritères de classification des spondylarthritesL’œdème osseux (en séquence STIR) ou l’ostéite (en séquenceT1 gadolinium), fortement suggestifs de spondylarthrite doivent êtreprésents de facon nette et localisés aux site anatomiques typiques (ossous-chondral ou périarticulaire)La présence isolée d’autres lésions inflammatoires actives (synovites,enthésites, capsulite), sans œdème ou ostéite associée ne suffit pas à définirune sacro-iliite IRMLes lésions structurales (dépôts graisseux, sclérose, érosion ou ankylose)traduisent l’inflammation préalable. Ces lésions isolées, sans œdème associé,ne suffisent pas à définir une IRM positive

Quantité du signalS’il n’y a qu’un seul signal d’œdème sur une coupe IRM suggérant une

Absence d’amélioration par le reposDouleur nocturne (améliorée par le lever)Les patients sont classés comme rachialgiques inflammatoires devant la

présence d’au moins 4 items sur 5. Sensibilité 77 %, spécificité 91 %

0 % et plus permet de retenir un diagnostic de certitude pour lesuteurs.

Cette approche originale n’a pas été validée de facon prospec-ive pour l’instant, mais offre un outil utilisable pour le diagnosticrécoce. Ce dernier a le mérite de donner une place importante,vec un des likelihood ratio les plus élevés, aux résultats de l’IRMu rachis et des articulations sacro-iliaques pour le diagnostic desormes infraradiologiques (débutantes) de spondylarthrite [14].

Les résultats du travail de Bennett et al. [15] illustrent’importance des signes inflammatoires à l’IRM, associé à la pré-ence de HLA B27 pour la prédiction de l’évolution de lombalgiesnflammatoires vers une spondylarthrite huit ans plus tard.

Le groupe ASAS poursuit son travail dans les outils utilisablesans la spondylarthrite.

Ainsi, des critères de rachialgie inflammatoire chez les patientsachialgiques chroniques ont été développés [16]. Treize expertsnternationaux ont eu accès au dossier et examiné 20 patientsachialgiques chroniques et suspects de spondylarthropathie. Ilsnt proposé cinq items permettent de classer les patients commetteints de rachialgie inflammatoire (Tableau 6). Les patients sontlassés comme rachialgiques inflammatoires devant la présence’au moins quatre items sur cinq (sensibilité 77 %, spécificité 91 %).

Ces critères ont ensuite été validés sur une cohorte de48 patients.

Ce groupe a également travaillé au développement de nouveauxritères de classification de spondylarthrite axiale. Dans un premieremps, différents groupes de critères ont été individualisés à par-ir d’un groupe de 71 patients atteints d’une spondylarthrite axialeossible, sans sacro-iliite radiologique évidente, par un panel de0 experts du groupe ASAS [17]. Dans un second temps, le choix duystème de critère le plus performant a été effectué par leur applica-ion à une cohorte de 649 patients atteints de rachialgie chroniqueplus de trois mois), ayant débuté avant 45 ans et d’étiologie nonéterminée.

Un nouveau système de critères de classification de spondylar-hrite axiale chez des patients souffrant de rachialgie chroniquedepuis plus de trois mois, ayant débuté avant 45 ans) a été publiéécemment (Fig. 3). La sensibilité de ces critères est de 82,9 % et lapécificité de 84,4 % [18].

Fig. 3. Critères de classification ASAS pour la spondylarthrite axiale [18].

inflammation active, la lésion doit être présente sur au moins deux coupesconsécutives. S’il y a plus d’un signal d’œdème sur une coupe, une coupe estsuffisante

De la même manière, l’ASAS a proposé un système de classifica-tion des spondylarthrites périphériques [19] (Fig. 4).

Ces nouveaux critères prennent en compte la sacro-iliiteIRM, autorisant ainsi la possibilité d’un diagnostic au stade« préradiologique ». Cela représente une avancée, encore faut-ildéfinir la sacro-iliite IRM. C’est chose faite dans la publication deRudwaleit et al. [20] au nom du groupe ASAS. L’œdème osseux ouostéite représente l’élément principal pour retenir le diagnostic desacro-iliite active (Tableau 7).

Le nombre de systèmes de critères proposés au fil du tempspour définir les spondylarthrites ou spondylarthropathies illustrel’évolution des concepts et les apports des progrès (IRM). Le plussouvent ces critères ont été élaborés comme critères de classifica-tion, mais souvent utilisés à des fins de diagnostic dans la pratique.L’étude des cohortes prospectives, comme la cohorte nationaledevenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DÉSIR),en cours de constitution, devrait permettre (c’est un des objectifsde la cohorte DÉSIR) de proposer et de valider de véritables critèresde diagnostic précoce de la maladie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

atism

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[teria for peripheral spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. 3):127

D. Wendling et al. / Revue du rhum

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