EDIC onderwijs

Mathieu van der Jagt

Neuroloog-intensivist

IC Volwassenen

m.vanderjagt@erasmusmc.nl

WeTransfer van deze presentatie

• Aan Nicolas Schroten

• Powerpoint + alle literatuur die gebruikt is

PACT modules

• Acute brain ischemia

• Traumatic brain injury

• Coma and altered consiousness

• Neuromuscular conditions

• Sedation and analgesia (PAD)

PACT modules

• Neuromuscular conditions

– GBS, MG, ICU-AW

– Botulism, rhabdomyolysis, tetanus

• Sedation and analgesia (+PAD guidelines)

– Sedatives, neuromuscular blockers

– antagonists

PACT modules LACK:

• ICH/SAH

• PAC

• Brain death + POD management

• Status epilepticus

• Meningitis/ventriculitis

Hoe heb ik m’n EDIC gehaald?

• PACT modules doornemen

– Niet zo makkelijk met revisies;-(

• SCCM bundel “Self-assessment in Adult

multiprofessional Critical Care”

– MC vragen

– Goede uitleg + relevante literatuurverwijzingen

EDIC / onderwerpen

• Acute brain ischemia

– IVT, EVT, malignant infarction

• ICH/SAH

• Traumatic brain injury

• Coma and altered consiousness

– PAC

– POD management

– Status epilepticus

– Meningitis/ventriculitis

Acute brain ischemia: iv trombolyse

Emberson et al, Lancet 2014

Iv trombolyse

Emberson et al, Lancet 2014

Time=brain

Ouderen!

Acute brain ischemia: IV alteplase• IV alteplase (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg over 60 minutes

with initial 10% of dose given as bolus over 1 minute) is

recommended for selected patients who may be treated within 3-

4,5 hours of ischemic stroke symptom onset or patient last

known well or at baseline state.

• IV alteplase should not be administered to patients who have

received a treatment dose of low-molecular-weight heparin

(LMWH) within the previous 24 hours.

Stroke. 2018;49:e46–e110

Acute brain ischemia: iv trombolyse

Stroke. 2016;47:581-641

Acute brain ischemia: IV alteplase• Patients who have elevated BP and are otherwise eligible for

treatment with IV alteplase should have their BP carefully lowered

so that their systolic BP is <185 mm Hg and their diastolic BP is

<110 mm Hg before IV fibrinolytic therapy is initiated.

Stroke. 2018;49:e46–e110

Acute brain ischemia: IV alteplase• For patients who otherwise meet criteria for EVT, a noninvasive

intracranial vascular study is recommended during the initial

imaging evaluation of the acute stroke patient, but should not

delay IV alteplase if indicated.

• For patients who otherwise meet criteria for EVT, it is reasonable

to proceed with CTA if indicated in patients with suspected

intracranial LVO before obtaining a serum creatinine

concentration in patients without a history of renal impairment.

• Only the assessment of blood glucose must precede the

initiation of IV alteplase in all patients

Stroke. 2018;49:e46–e110

Bloedingsrisico na trombolyse

• Hyperglycemie

• Diabetes

• Ernstige symptomen/groot infarct

• Leeftijd

• Late behandeling

• Aspirine gebruik

• hartfalen

Endovascular therapy (EVT)

• EVT < 6 hours

Lancet Neurol 2015; 14: 846–54

Stroke. 2015;46: 3024-3039.

Stroke. 2015;46: 3024-3039.

Stroke. 2015;46: 3024-3039.

Lancet Neurol 2018; 17: 47–53

Decompressie grote infarcten

• Cerebellair: doorgaans goede uitkomst

• Supra-tentorieel: DECIMAL, DESTINY en HAMLET

Vahedi et al, Lancet Neurol 2007

Kans op afhankelijkheid 10x groter

Stroke. 2014;45:1222-1238

60 jaar

48 uur

ICH

Lancet 2016; 387: 2605–13

ICH

110-139 mmHg

Vs

140-179 mmHg

Meer “renal adverse events”

N Engl J Med 2016;375:1033-43.

Atach-2 trial

140

120

N Engl J Med 2013;368:2355-65

Lancet Neurol 2016; 15: 566–73

Lancet 2015; 385: 2077–87

Lancet 2015; 385: 2077–87

Neurocrit Care (2016) 24:6–46

Stroke. 2015;46:2032-2060

Stroke. 2015;46:2032-2060

Stroke. 2012;43:00-00

Stroke 2015, 2017

Intensive Care Med 2018

• Normovolemia

• Use crystalloids

• Avoid hypotonic solutions (osmolality <260)

• Use fluid balance, but also try to integrate other

hemodynamic variables

• Do not target CVP

ICP meting: BEST TRIP• Gerandomiseerde multicentre trial:

vergelijking ICP monitoring vs klinisch

onderzoek/CT

• Patiënten met TBI, leeftijd>13 jr, GCS≤8, < 48 h

• Alle patiënten CT op 0 en 48 hr, en op dag 5-7

Chestnut et al, NEJM 2012

Chestnut et al, NEJM 2012

Correlatie GOS en ICP insulten

Volwassenen Kinderen

Guiza et al, ICM 2015

Effect van CPP

alle datapunten, CPP >50, CPP >60, CPP>70

Volwassenen Kinderen

Guiza et al, ICM 2015

ICP drukgolf

Lundberg A golven

DECRA trial

Cooper et al, NEJM 2011

Andrews et al, NEJM 2015

Eurotherm studie

• Gerandomiseerde studie

• Inclusie: TBI met ICP meter,

• ICP > 20 mmHg na fase 1

• Protocol aanpassing

– Inclusie 72h 10 dgn

– Max leeftijd 65 >

• Stop na advies DSMB

• Uitkomst GOSE 6 mndn

Andrews et al, NEJM 2015

Eurotherm studie

Andrews et al, NEJM 2015

Eurotherm studie

Andrews et al, NEJM 2015

Controle groep:

Vaker falen fase 2 behandeling

Vaker noodzaak fase 3 behandeling (muv DC)

Czosnyka et al, J Neurosurg 1997

Sanchez-Porras et al, Acta Neurochirurgica 2012

Steiner et al, CCM 2002

Diaz et al, Neurocrit care 2015

Prognose

• Prognostische modellen

– CRASH

– IMPACT

• Externe validatie

Castano-Leon et al, J Neurotrauma 2016

CRASHIMPACT

Mortaliteit

Unfavourable

outcome

Castano-Leon et al, J Neurotrauma 2016

Neurosurgery 2016

Neurosurgery 2016

Coma and altered consiousness

• Post-anoxische encephalopathie

– EMV score dag 3, hypothermie achterhaald

– 2 vd 4 testen afwijkend huidige standaard

• Stamreflexen

• Myoclonus

• Niet-reactief EEG

• Afwezige corticale SSEP

SSEP• FPR 0-1 [0-3%]

• Lage sensitiviteit

• Self-fulfilling prophecy(??)

• Betrouwbaarheid SSEP

5 ervaren KNFers

56 SSEPs

Zandbergen et al, Clin Neurophysiol 2006

Biomarkers

Stammet et al, J Am Coll Cardiol 2015

Beeldvorming

Gentsch et al, Clin Neuroradiol 2014

Verlies van grijs-witte stof differentiatie

Beeldvorming CT: GWR

Gentsch et al, Clin Neuroradiol 2014

Multimodale monitoring

Sandroni et al, Resuscitation 2014

Toekomst

Identical bursts

Tjepkema-Cloosterman et al, CCM 2015

At 24 h, persistent isoelectricity, low voltage activity, or burst-suppression

with identical bursts predicts a poor outcome without false positives.

Rapid recovery toward continuous patterns within 12 h is strongly

associated with a good neurological outcome.

Predictive values are highest in the first 24 h, despite the use of mild

therapeutic hypothermia and sedative medication

N Engl J Med 2013;369:2197-206.

Lancet 2018; 391: 989–98

Lancet 2018; 391: 989–98

Van der Jagt, Haitsma

Intensive Care Med 2015

Lancet 2018; 391: 989–98

2002 trials

prehosp trials

TTM

TTM dose

Crit Care Med 2015; 43:1291–1325

Meningitis op de Intensive Care

Verwekkers per risicogroep

van Ettekoven CMI 2017

Opvang en acute behandeling

“Time is brain” geldt ook voor meningitis

Tijd tot antibiotica ~ mortaliteit

Belangrijkste vertraging: CT voor LP

Angst voor inklemming

van de Beek CMI 2016; Glimaker CID 2015; Bodilsen BMC Infect Dis 2016

Inklemming na LP & waarde CT

Achteruitgang na LP 47 uit 1533 episodes (3.1%), 2 patiënten < 1uur (0.1%)

43 CT voor LP gehad

Geblindeerde analyse CTs

- 2 neuroradiologen

- 2 neuroinfectiologen

43 gematchte controles

Conclusie: inklemming zeldzame complicatie

beoordeling CT is lastig

Costerus, submitted

Aantal beoordelaars die

contraindicatie scoren

Mogelijke

inklemming

Gematchte

controles

0 22 (51) 18 (42)

1 6 (14) 10 (23)

2 8 (19) 4 (9)

3 1 (2) 6 (14)

4 6 (14) 5 (12)

Hoe doen we het?

NVN richtlijn 2012, criteria voor CT

Behandeling starten voor CT

Vergelijking voor en na richtlijn

74% krijgt CT, indicatie bij 39%

Verbetering in vroege behandeling voor CT

Geen effect op uitkomst Snelle CT?

Geen verschil academisch vs niet-academisch ziekenhuis

Costerus CMI 2016

Antibiotische behandeling

NVN richtlijn 2012

SWAB richtlijn 2012

ESCMID richtlijn 2016

Alle volwassenen ceftriaxon en amoxicilline

Toename richtlijnregime na invoering

Complicaties

• Neurologische complicaties 60%

– Herseninfarct 25%

– Epilepsie 17%

– Hydrocephalus 5%

– Hersenbloeding 2%

– Empyeem 2%

– Abces 2%

– Bloeding 2%

• Systemische complicaties 37%

– Septische shock / respiratoire insufficiëntie / pneumonie

Aanvullend onderzoek

CT hersenen: bloeding (2%), hydrocephalus (5%)

MRI-hersenen: empyeem (2%), abces (2%), infarct (25%)

EEG: status epilepticus n=5/38 (13%) in cohort 696 ptn

Herhaalde LP: verricht in 8% (n=124),

pos kweek in 8

Echo cor: Endocarditis 2%

Costerus CMI 2016; Lucas Circulation 2013

Hypothermie

Bewijs in dierstudies, case series

Gerandomiseerde, open-label trial met geblindeerd eindpunt

32-34 C, 48h vs. standaard zorg

Comateuze patiënten

Eindpunt 3 months

Hogere mortaliteit

Mourvillier JAMA 2013

Dank voor jullie aandachtVragen?