SPI Laos Vientiane du 26 Mai au 30 Mai 2008

Compte rendu mission

MEDICAL COURSE ON LUNG DISEASE 5e éditionEcole des Techniciens de la Santé de Vientiane

L’EQUIPE LAOTIENNE

Dr PHOU VANGResponsable laotien PNT

Dr OUMDAOUPHETTraducteur

Chef de Service des Maladies Respiratoires

Hal MAHOSOT VIENTIANE

LES ENSEIGNANTS

Dr Yannick LEFORT, Chef de mission

Pr Pierre L’HER Dr Marie BENICHOU

Et l’aimable participation du Pr Yves BUISSON Directeur de l’Institut de la Francophonie pour la Médecine Tropicale

LES PARTICIPANTS

Comme chaque année, 20 participants ont été conviés au Medical course on Lung Disease, la moitié de province et le reste de la province de Vientiane

Dr Konkeo Somphan Thabansouk

Hopital provincial VIENTIANE

Dr PhoutasoneHopital Mittapat

Dr Manisone KhennavongHopital Setthathirat

Dr Sisouphone Tandavong

Hopital Setthathirat

Dr Khamloune Choumlivong

Hopital Setthathirat

Dr Inkeo Hotnevong Hopital 103Dr Phouratsamy Hopital Mahosot

Quelques représentants des hôpitaux de province

Dr Bytan TchentsingHôpital Vangvieng

Dr Khampane VorasaneHopital Luangnamtha

Dr Nang Soulisone MankongHopital Xaignabouri

Dr Phanphiphak Hopital Khammouan

Dr Oudome PhengMaduangchak Hopital Champasak

Dr Phomsanouk Hopital Savannakhet

Dr Soumad Sidavong Hopital Savannakhet

PROGRAMME DES COURSLundi 26 Mardi 27 Mercredi 28 Jeudi 29 Vendredi 30Introduction PL Radio 1 YL Radio 2 MB Tabac PL VIH et

Poumons PLSémiologie YL AntibiothérapieYL Plèvre MB Radio 3 PLPhysiologie MBCas Clinique LY

I resp basses YL Asthme /BPCO MBCas Clinique LY

SRAS/grippe aviaire Pr BuissonRadio 4 MB LY

Urgences Respiratoires YL MB

Nous l’avons déjà mentionné lors de précédentes éditions, le niveau est plus qu’inégal. Certains ne bénéficient quasiment pas de cette formation basique car ils pratiquent à un niveau nettement supérieur dans une bonne structures et ont du matériel et des médicaments ; d’autres savent à peine repérer la droite de la gauche sur une radiographie de thorax de face (non je n’exagère pas). L’équipe du Programme National de lutte contre la Tuberculose nous demande néanmoins de baisser le niveau sur certains items comme l’anatomie et la physiologie car ces cours sont trop pointus pour eux et leur pratique. Il faudra en effet les réadapter même si il ne faut pas céder trop sur le terrain de la facilité. Par ailleurs ils sont très friands de l’actualité et des nouveautés et il ne faut pas oublier que le Laos se développe très vite depuis quelques années ; de plus, l’arrivée de jeunes médecins diplômés de la faculté, formés à un niveau apparemment supérieur doit nous inciter à garder un certain niveau dans nos interventions pour que les médecins en place ne soient pas trop vite dépassés.En tous cas, l’ambiance était excellente et la participation des médecins enthousiaste. Pendant la session, l’avant dernier jour, un examen a été pratiqué afin de juger du niveau. Les résultats ont été très bons. A la fin des cours un cdrom contenant les interventions a été donné à chaque participant ainsi qu’à chaque représentant d’hôpitaux et pour le PNT.

Activités en dehors du cours

Lundi 26 Pr L’Her rencontre avec le Dr Buisson Yves, nouveau directeur de l’IFMT (Institut de la francophonie pour la Médecine Tropicale)

Mardi 27 au matin visite avec les médecins du service de Pneumologie (Pr L’Her et M Benichou) de l’hôpital Mahosot qui faisait partie du Ministère de la santé curative. Activité clinique et vérification du matériel d’EFR et d’endoscopie, non fonctionnels actuellement ; le séjour d’un an du Dr Sisouphanh à Paris dans le service du Pr Mayaud (retour Octobre 2007) devrait permettre une mise en route rapide de la fibroscopie à Mahosot. Pour l’instant, il manque une formation complète des personnels à la désinfection du matériel et les produits ne sont pas financés. Lors de notre venue, le directeur a néanmoins fait en sorte que le service d’Endoscopie digestive fournisse les désinfectants et une formation pour le personnel paramédical de la Pneumologie. Cette formation n’a pas pu avoir lieu à cause du planning chargé de la Gastro-entérologie. Le conditionnement des produits désinfectants (5 à 10 litres) semble un problème pour le financement ; peut être faut il le financer nous même, ou bien voir avec l’hôpital comment financer l’examen afin de rendre cette technique « faisable ».Comparativement aux années précédentes, le service semble plus actif et les malades plus nombreux. Par contre, la prise en charge bien que meilleure reste aléatoire. Il est certes très difficile de conclure plus précisément avec les moyens diagnostiques mis en œuvre, mais d’une part, ils n’utilisent pas toutes leur ressources

(ponction pleurale, scanner thoracique voire endoscopie) et les traitements sont donnés sans réelle réflexion. Par exemple tous les patients sont sous AMOXICILLINE et glucosé à 5% sauf la patiente ayant une méningite lymphocytaire. Trop souvent, les médecins se réfugient derrière le manque de moyens ou les finances du malade pour justifier la prise en charge. A mon sens, une présence régulière et plus longue de compagnonnage est indispensable pour aider le Dr Sisouphanh à faire avancer le service des Maladies Respiratoires.

Mardi après midi visite du Pr L’Her et du Dr Benichou à l’hôpital de Setthathirath. Cet hôpital a un très bon niveau et jusqu’à présent était dirigé par l’Université avec la coopération japonaise. Actuellement, les autorités lao réorganise complètement le système hospitalier ; rencontre avec les médecins du service de maladies infectieuses VIH créé par MSF (branche suisse). L’association humanitaire quitte le Laos en fin d’année. Les patients VIH sont bien soignés avec les moyens diagnostiques insuffisants actuels. Les médicaments ne manquent pas et les 2 sœurs Choumlivong ont un très bon niveau. Khamla, l’ainée pourrait même suivre une formation d’endoscopie si celle-ci peut être organisée dans le sud est asiatique (pourquoi pas le Viet Nam ou le Cambodge, elles sont moitié vietnamiennes et parle donc parfaitement le lao, le Thaï, le français et l’anglais)

Par contre dans les services de Phtisiologie et VIH qui sont en dehors de la structure principale, il n’y a pas d’oxygène mural et les patients payent la location à l’heure en fonction du débit d’O2.

Jeudi 29 matin, consultation avec Dr Sisouphanh Mahosot

Jeudi après midi cours du Pr L’Her à l’IFMT sur Poumon et SIDA Vendredi 30 matin 11h réunion de travail avec le Dr Frédérik

Gay chargé par le ministère français des Affaires Etrangères, l’ambassade de France et le ministère laotien de réorganiser le troisième cycle des études médicales à l’université des sciences de la Sante créée le 22/5/07. Cf chapitre spécifique.

Rencontre avec les responsables du PNT pour les actions futures - Dr Lefort avec les Dr Phannasinh, Dr Soth et Dr Phouvang. Cf chapitre spécifique.

ENTRETIEN AVEC LE Pr FREDERIK GAY

Présents : Frédérik GAY, Bansa OUPATHANA, Yannick LEFORT et Pierre L’HER.

Frédérik Gay est un professeur d’Infectiologie et de Santé Publique qui normalement est basée au GH Pitié Salpêtrière. Je le connais depuis 15 ans et nous avons parlé de l’OFCP et de SPI lors de ses dernières missions à la réunion pour le Chikungunya. Depuis bientôt 2 ans, un projet de mission des Affaires Etrangères est annoncé pour collaborer et coordonner la nouvelle organisation de la faculté des Sciences de la Santé au Laos. Cette mission est enfin budgétisée pour 3 ans et commence avec un contrat de 2 ans avec le Pr GAY.La demande officielle est d’organiser le 3ième cycle des études médicales avec un internat et mettre en place un vrai système hospitalo-universitaire. En effet, depuis le 22/05/2007, 8 faculté ont été regroupées et associées aux hôpitaux de Vientiane et 5 hôpitaux de province afin de créer ce 3ième cycle et globalement organiser la formation médicale et paramédicale au Laos.Actuellement, 897 étudiants dont 509 femmes suivent une formation dans le domaine de la santé. Il existe déjà des filières « type CES » dans certaines disciplines. Ces filières sont parfois aidées par des associations ou des universités en dehors du Laos. Par exemple, une ONG américaine forme les pédiatres depuis 1996 et a débuté une formation de Médecine Interne en 2002 ; l’obstétrique est soutenu par l’Allemagne ; l’imagerie médicale par Lyon.Dans le cahier des charges actuel de ce projet d’appui à l’enseignement supérieur, il est prévu d’organiser des DU et un DES avec un internat pour :

L’Anesthésie-Réanimation La Médecine d’Urgence La Chirurgie La Biologie Médicale

Après une mission préparatoire, en mai 2007, il est apparu à Frédérik Gay que le niveau global était trop faible pour assoir un 3 ième cycle sans

renforcer le 2ième et surtout la fin du 2ième cycle. C’est aussi l’avis de son collègue coordinateur laotien, le Dr BANSA OUPATHANA.Vu les délais prévisibles et la durée de la mission, F Gay aimerait s’appuyer sur les acteurs déjà présents dans la région et utiliser au mieux les ressources numériques.Dans les axes, les 2 coordinateurs, F Gay et B Oupathana prévoient :

Une formation de formateurs en utilisant et en les formant à de nouvelles techniques d’enseignement et en les « intéressant » par la création de statut hospitalo-universitaire

Développer des méthodes pédagogiques en utilisant au maximum l’enseignement à distance comme les sources numériques (WIKI, DISTANCE), le tutorat d’étudiant ou de formateur, les téléconférences voire les sites web

Ces actions seraient au mieux effectuées en partenariat régional car en plus le nombre d’étudiants serait limité

Une base documentaire contenant des données régionales comme les observations médicales locales, etc.

Il apparait clair que SPI et l’OFCP pourraient être impliquées dans plusieurs parties de ces projets.Pour commencer, il est prévu de participer à l’enseignement à chaque mission, au développement de la bibliothèque médicale locale, faire des cours enregistrés et de recruter des étudiants pouvant participer au DU de Pneumologie au Cambodge, voire se former au Cambodge (à la faculté ou pour les aspects techniques avec les équipes Cambodgiennes formées) ou au Viet Nam avec le Pr CHAU par exemple.Nous avons Pierre et moi assuré les 2 coordinateurs de l’intérêt que nous portons au projet et de notre participation autant que faire se peut.

NOTRE ACTION AVEC LE PNT

Pour mémoire, le programme d’enseignement a débuté en 2004 pour 5 ans dans le cadre d’une enveloppe budgétaire du « Global Fund ». en 2007, l’équipe du PNT nous a demande d’écrire un projet (cf annexe 1) qu’elle pourrait intégrer dans leur plan d’action pour obtenir de nouvelles enveloppes budgétaires. Ceci devait permettre d’obtenir un financement pour notre collaboration avec eux et nos actions au Laos. A ce jour, nous n’avions aucune nouvelle de ce projet ni de son financement. C’est dans ce cadre qu’une réunion était prévue afin de programmer nos actions futures avec le PNT. Etaient présents : le Dr Phannasinh (directeur), le Dr Soth et le Dr Phouvang ainsi que Yannick Lefort.Globalement, nos partenaires semblent contents de nos services et veulent continuer à travailler avec nous. Nous n’avons pas pu savoir si le budget tel qu’il est mentionné dans le projet a été obtenu ; par contre il semble que le cours du dollar soit un problème pour financer toutes les missions. Ils ne m’ont pas précisé la durée de « notre nouveau mandat » mais 2 missions devraient pouvoir être faite dans l’année. Une portant essentiellement sur l’enseignement de la radiographie à Vientiane (janvier 2009, durée 5 jours) et une autre de 2 semaines comprenant le medical course actuel et un programme d’enseignement moins « pointu » destiné à des médecins des dispensaires. Concernant les cours du MCLD Medical Course on Lung Diseases (central level), l’équipe du PNT a fait quelques commentaires :

Il faut insister plus sur le diagnostic Intégrer un peu plus la tuberculose et le diagnostic différentiel avec

les autres infections respiratoires Eliminer les cours trop pointus comme celui de physiologie Essayer de donner les présentations à l’avance avec des textes qui

pourraient être traduits car la langue malgré la traduction simultanée reste un problème.

A ce sujet, il faut souligner que le programme des cours n’ayant que peu changé depuis 2004, l’équipe du PNT a déjà non seulement toutes les présentations mais aussi un texte concernant toutes les interventions en français au format Word. A ce jour, aucune traduction n’a jamais été entreprise. Néanmoins, envoyer les présentations réactualisées avec des commentaires voire un commentaire audio intégré devrait pouvoir être fait d’ici la fin de cette année soit 5 mois avant la mission.

Concernant le programme d’enseignement pour les médecins des dispensaires (province level) :

Les sujets :o Introduction à l’épidémiologie : incidence prévalence taux

d’attaque, mortalité, morbidité, etc.o Diagnostic clinique et microbiologique de la tuberculoseo Enseignement de la lecture du téléthorax de faceo Tuberculose et VIHo Tuberculose multi résistanteo Tuberculose extra pulmonaireo Les infections respiratoires non tuberculeuses

Ce programme doit pouvoir être fait pour des médecins au niveau inférieur à nos interlocuteurs actuels et doit durer au maximum 10 demi-journées.La prochaine mission est programmée les 2 dernières semaines de mai 2009, une semaine à Vientiane pour le MCLD et une semaine en province dans le sud soit à Paksé soit à Savannakhet. Un financement pour 3 enseignants est prévu. Il faudrait donc dès maintenant choisir les intervenants. Ceux-ci ne sont pas obligés de faire les 15 jours à partir du moment où nous nous organisons pour remplir la mission. Pour ma part, je ne pourrais pas faire la mission Cambodge et la mission Laos à moins que le module du DU Cambodge soit avancé en fin d’année 2008.La mission de janvier est normalement prévue pour un enseignant peut être 2, le Dr Soth me le confirmera.

Par ailleurs, l’idée d’un site web est mentionnée régulièrement par nos partenaires laotiens. Dans leur idée, le site devrait contenir nos interventions en pdf et une base de documentation. Plus largement, je crois en effet que ce serait une bonne chose ; un site OFCP et SPI en partenariat avec la SPLF (pourquoi pas) contenant un blog pour qu’ils puissent nous interroger en ligne, des quizz cliniques et radiologiques, des articles choisis, un agenda, etc ; il y aurait des zones membres, une zone publicité, une zone pour les administrateurs (pour mettre les courriers internes par exemple) ceci devrait permettre de mieux communiquer tous ensemble même entre membres de l’association. Par contre il faut un peu de temps pour tenir un site…

Quelques commentaires :

Notre action au Laos a débuté voici 5 ans. Depuis nous avons simplement fait (même si c’est essentiel) que de petites apparitions pour un enseignement qui est bref, trop magistral et malheureusement sans beaucoup de conséquences pour l’instant. le Dr SISOUPHANH a pu venir en France un an se former à la Pneumologie mais pourtant le service de Pneumologie ne décolle pas pour diverses raisons pas seulement financières. Beaucoup de choses restent à faire pour améliorer le sort des patients respiratoires et beaucoup de projets sont en cours au Laos. Il serait dommage que SPI ne puisse participer à ce développement alors même que nous sommes présents depuis tout ce temps. Malheureusement l’équipe de SPI est réduite et il est très clair que dans l’état actuel elle ne peut pas faire beaucoup plus. Un grand nombre des actions nécessaires au Laos sont celles que l’OFCP effectue régulièrement et pourraient être développées au niveau régional (comme l’enseignement, le compagnonnage et la fourniture en oxygène). Pour cela, il va falloir plus d’implication au Laos, plus de présence, plus de membres actifs etc…Il faut que notre association (car à mon sens, SPI n’est qu’un prolongement, un développement de l’OFCP) décide si oui ou non, elle a les moyens de s’impliquer pour ne pas donner de faux espoirs à nos amis laotiens.

Yannick LEFORT Marie BENICHOU Pierre L’HER

Annexe 1 :

Prise en charge des Pathologies de l’Appareil Respiratoire.

Projet de soutien aux structures de santé Laotiennes.

Dans le Sud Est asiatique comme beaucoup d’autres endroits dans le monde, les atteintes aiguës ou chroniques de l’appareil respiratoire sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité importante. De plus, avec le développement de l’industrialisation, de la pollution atmosphérique, la vulgarisation de la cigarette ainsi que la pandémie de l’infection par le Virus de l’Immuno déficience Humaine VIH, celles-ci sont en progression.Les infections respiratoires notamment sont actuellement responsables d’un nombre important de morts évitables chez les enfants et chez les adultes jeunes. Le tabagisme en nette progression sera responsable de nombreux handicaps respiratoires et de néoplasies.L’asthme très présent en zone tropicale est peu connu et non traité le plus souvent.Au Laos, comme pour d’autres pays en voie de développement et comme auparavant certains pays européens, les maladies respiratoires représentent un problème de Santé Publique. Actuellement pour répondre aux besoins engendrés par ces pathologies, il persiste un manque de moyens techniques et humains, ainsi qu’un manque de formation. Cependant, le Laos a une situation particulière. L’épidémie d’infections par le VIH débute, d’autres spécialités médicales comme l’infectiologie et la microbiologie, ou la chirurgie sont suffisamment implantées pour permettre une coopération et la mise en place de la spécialité pneumologique avec les techniques associées. La progression des infections respiratoires au cours du SIDA notamment ainsi que toutes les atteintes respiratoires sévères vont se développer et entraîner des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. De plus, les besoins en oxygène vont augmenter nécessitant soit des installations sophistiquées soit la mise en place d’extracteurs. Développer la prise en charge des pathologies respiratoires est donc un enjeu important afin de préciser au mieux la relation tuberculose et VIH (prévalence), améliorer la prise en charge des patients suspect de tuberculose avec examen microbiologique initial négatif à Vientiane mais aussi dans les hôpitaux de référence dans les provinces et former à la prise en charge et aux traitement des pneumopathies au cours du SIDA.Soutien Pneumologique International SPI est une association régie par la loi française du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901. Elle a pour but d’enseigner et développer la Pneumologie et d’aider au traitement des maladies respiratoires. SPI est présente au Laos depuis 2 ans (mai 2004), elle participe à des missions de formation consacrées à la pneumologie et destinées aux médecins de la lutte anti tuberculeuse à la demande du PNT et des représentants de l’OMS sur un budget du Global Fund.SPI est composé de professeurs des Universités Françaises et des hôpitaux d’instruction des Armées, de praticiens des hôpitaux généraux et de

praticiens privés. Les membres actifs de SPI ont tous une expérience dans la mise en place et l’enseignement de la Pneumologie dans des pays en voie de développement notamment au Sud Est asiatique (Cambodge, Viet Nam) au sein soit de l’Organisation Franco Cambodgienne de Pneumologie OFCP ou de l’Association Franco Vietnamienne de Pneumologie.

Pour les prochaines années, SPI s’est fixé les objectifs suivants :1. Renforcement des connaissances cliniques et radiologiques ainsi que

l’initiation au diagnostic et à la prise en charge des pathologies respiratoires

2. Mise en place du plateau technique respiratoire dans l’Hôpital Mahosot : endoscopie bronchique, lavage broncho alvéolaire, épreuves fonctionnelles respiratoires, ponction et biopsies pleurales voire pleuroscopie

3. Appui à la formation de la Pneumologie à la faculté de Médecine4. Fourniture et formation à l’entretien des dispositifs permettant la

délivrance et le monitoring de l’oxygénothérapie (concentrateurs, oxymétrie de pouls, …)

En pratique, pour répondre à ses objectifs, 2 à 3 missions, par an pendant 5 ans, sont nécessaires. Elles comprendraient 3 à 4 enseignants pouvant agir sur plusieurs sites pour dans un premier temps poursuivre l’enseignement débuté 2004 et la première année, l’évaluation des structures désignées par les autorités sanitaires pour le développement et la mise en place de l’enseignement et du plateau technique de Pneumologie. Par la suite, le programme suivant pourrait être mis en place

Poursuivre l’enseignement théorique et pratique de la Pneumologie à Vientiane et dans les provinces

o Reproduire le « medical course on lung diseases » au maximum de médecins du PNT et ceux concernés par les pathologies respiratoires au sein des structures sanitaires du pays.

o Poursuivre et développer l’enseignement post universitaire théorique et pratique à l’Hôpital Mahosot et les hôpitaux d’autres provinces.

o Participer aux séminaires d’enseignement organisés par l’Institut Francophone de Médecine Tropicale

o Participer éventuellement à des enseignements au sein de la faculté de Médecine

o Soutien technique, pédagogique aux Laotiens participant à l’enseignement de la Pneumologie

o Organisation et accueil en France de praticiens laotiens dans le cadre de leur spécialisation, notamment pour l’endoscopie bronchique

o Fourniture de matériel pédagogiqueo Développement d’un journal de formation continue en

Pneumologie en partenariat avec la SPLF (Société de Pneumologie de langue Française)

Transfert de technologie :o Poursuite de la coopération avec l’ancien service de

phtisiologie de l’Hôpital Mahosot afin de l’aider à se transformer en service de Pneumologie de référence

o Formation à l’endoscopie classique tout d’abord avec initiation, suivi et perfectionnement des médecins formés

o Etude de faisabilité et évaluation des besoins en endoscopie interventionnelle

o Introduction de l’endoscopie bronchique dans les hôpitaux provinciaux.

o Mise en place du lavage broncho alvéolaire, à Vientiane et dans les provinces, indispensable pour le diagnostic étiologique des infections respiratoires au cours de l’infection VIH notamment (en effet le traitement présomptif est peu précis et responsable d’une sur morbidité et surmortalité)

o Coordination des moyens microbiologiques et mise en place de procédure en partenariat avec l’IFMT et le laboratoire de Microbiologie de l’hôpital Mahosot.

o Mise en place des épreuves fonctionnelles respiratoireso Mise en place des techniques d’exploration pleurale

Développement ultérieur de la chirurgie thoracique non cardiaque Participation éventuelle à des projets de recherche clinique en

Pneumologie pour améliorer les connaissances sur certaines pathologies plus spécifiquement Laotienne.

Envoi de médicaments et de matériel nécessaire à la décontamination et à l’entretien du plateau technique et des extracteurs