Sopena R Martinez C - Manual Pet - Tac Para Residentes

8/12/2019 Sopena R Martinez C - Manual Pet - Tac Para Residentes

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Manual PET-TACpara Residentes

R. SopenaC. Martnez


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Manual PET-TACpara Residentes

R. SopenaC. Martnez


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Copyright 2008. GE Healthcare

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicacin no pser reproducido ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecincluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistemde recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio,sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechosde explotacin de la misma.

ISBN: 978-84-691-3848-9

Depsito Legal:

Edita: SIMED SOFTWARE, S.L. - Costa del Sol, 3 - 28033 Madrid

Impreso en Espaa


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La

PRLOGO

tomografa por emisin de positrones (PET) en la lti-ma dcada ha experimentado un desarrollo exponencial.Aunque desde el punto de vista terico, ste ha pivotado tantoen la utilizacin de nuevos radiofrmacos como en la aparicin

de equipos tecnolgicamente ms avanzados, en la prctica ypor razones logsticas, slo los radiofrmacos marcados con18Fy fundamentalmente la18F-FDG estn actualmente disponiblespara su utilizacin por la mayora de los centros. Sin embargo,es en el desarrollo de los nuevos equipos detectores donde msse ha podido constatar este cambio; as, hemos pasado prcti-camente sin solucin de continuidad, desde la deteccin de losfotones de 511 KeV utilizando las cmaras convencionales de

medicina nuclear dotadas de cristales de INa de mayor espesor,doble cabezal y colimacin electrnica, hasta el empleo de lascmaras especficas, PET dedicadas y con posterioridad a losequipos PET-TAC, aunque quizs en un futuro cercano tambinse utilice la PET-RM en algunas aplicaciones especficas.

Los PET-TAC que nos permiten obtener simultneamenteinformacin morfolgica y funcional son la tecnologa actual-mente vigente. La utilizacin de la TAC aporta un evidente valoraadido sobre la PET ya que no slo permite obtener una ima-gen de transmisin utilizando un haz de rayos en lugar de fuen-tes radioactivas, sino que tambin mejora el rendimiento diag-nstico de la PET al disminuir los errores (falsos positivos ynegativos), permite localizar con precisin las lesiones y propor-ciona una informacin morfolgica complementaria a la obte-nida mediante la PET. En este manual, cuando hablamos detomografa por emisin de positrones estamos sobreentendien-do que nos referimos a la informacin proporcionada por estosequipos.

Los editores


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NDICE DEAUTORESCLNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. PAMPLONAJosep M. Mart-Climent

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIAPaula Bartumeus MartnezJess Flix FontestadGuillermo Figueres MuozLuca Flors Blasco

Carlos Leiva SalinasEstela Lpez PrezAlex Magn MartinRosana Medina GarciaEnrique Piera Jimnez,Mari Carmen Plancha MansanetCristina Ramirez FuentesPablo Sopena Novales

HOSPITAL 9 DE OCTUBRE. VALENCIAPedro Abreu SanchezDiego Lpez AznarCarlos Martinez Carsi

Ramn Sopena MonforteEduardo Uruburu


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NDICE

PARTE I: LOS FUNDAMENTOSBases fsicas e Instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases fsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deteccin de la coincidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Coincidencias verdaderas y falsas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coincidencias aleatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coincidencias por dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El Tomgrafo PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Materiales detectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Configuracin del tomgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adquisicin en 3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas de funcionamiento de un tomgrafo PET . . . .

Resolucin espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fraccin de dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reconstruccin de la imagen y correcciones . . . . . . . . . . . . . .Correccin de tiempo muerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Normalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de sucesos aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correccin de fotones dispersos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Correccin de atenuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Reconstruccin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Protocolo estndard en un equipo PET-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Preparacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posicionamiento del paciente en el tomgrafo . . . . . . . . . . . . Realizacin de un topograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Realizacin del estudio TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Realizacin del estudio de emisin del PET . . . . . . . . . . . . . .

Radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dosimetra pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exposicin debida al paciente inyectado con18F-FDG . . . . . . . . . 18Dosimetra del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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Bibliografa: bases, instrumentacin, protocolo y radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Radionucleidos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . . . . . . . .

Produccin del radionucleido (flor-18) . . . . . . . . . . . . . . . Sntesis radioqumica de18FDG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . .

Radiofrmacos PET marcados con carbono-11 . . . . . . . . . . . Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15 . . . . . . . . . . .

Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13 . . . . . . . . . .Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidosde generador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elaboracin del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE II: LA IMAGEN NORMALLa imagen TAC: cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganglios linfticos cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .La imagen TAC: trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatoma: cisuras, lbulos y segmentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatoma: estructuras anatmicas del mediastino, rbolbronquial y vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Estaciones gangliones mediastnicas segn la ATS(AmericanThoracic Society) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La imagen TAC: abdomen-pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los segmentos hepticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las estaciones ganglionares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La imagen PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios de interpretacin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE III: LAS APLICACIONESCncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estudio del ndulo pulmonar solitario (NPS) . . . . . . . . . . . . . . Los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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Re-estadificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de la respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lesiones focales mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje e impacto en el manejo del paciente . . . . . . . . . . . . Monitorizacin de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . Evaluacin de recurrencia tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras aplicaciones de la PET en el cncer de mama . . . . . . . .

Cncer colorectal (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma no Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de la afectacin nodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de enfermedad extranodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valoracin de recurrencia tumoral-Monitorizacinde la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diferenciar entre masa tumoral residual y fibrosis . . . . . . . . . Limitaciones de la PET-FDG en pacientes con linfoma . . . . .

Melanoma maligno (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de cabeza y cuello (CCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neoplasias del sistema nervioso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111La PET en la identificacin de lesin primaria . . . . . . . . . . . .Recurrencia tumoral y radionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diferenciacin entre linfoma vs toxoplasmosis en pacientescon SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PET en otras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de crvix y endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores testiculares de clulas germinales . . . . . . . . . . . . . . .


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Mesotelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancer de prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mieloma mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Schwannoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumor primario de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tumores del estroma Gastrointestinal (GISTs) . . . . . . . . . . . . . Cncer pancretico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE IV: ANEXOSCncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer colorectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificacion de Dukes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Astler- Coller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Turnbull . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equivalencias entre clasificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Clasificacin de Ann Arbor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Niveles de invasin (Clark) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profundidad en milmetros (Breslow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neoplasias del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Clasificacin de los gliomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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PARTE I

LOS FUNDAMENTOS


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Bases fsicase instrumentacin

JOSEPM. MART-CLIMENT y JESSFLIXFONTESTAD

INTRODUCCIN

El primer tomgrafo PET/TAC, diseado por D. Towsnend, fue intro-ducido para el uso clnico en 1998. La motivacin que impuls eldiseo de este equipo fue la obtencin de imgenes clnicas tanto

de Tomografa por emisin de positrones (PET) como de Tomografaaxial computerizada (TAC), alineadas con precisin, en un mismotomgrafo. La disponibilidad de la imagen TAC para determinar lascorrecciones en la adquisicin del PET, tanto de atenuacin comode la radiacin dispersa fue secundaria. Adems, se consigui unareduccin del tiempo dedicado al estudio de transmisin, desde los20-30 minutos con una fuente de68Ge a menos de un minuto en unequipo TAC. Las dos modalidades son complementarias, ya que la

imagen PET tiene la carencia del detalle anatmico, y la TAC adole-ce de la especificidad funcional de la PET.La solucin de las casas comerciales al diseo de un equipo

PET/TAC ha sido la disposicin de un tomgrafo TAC en tndem conun tomgrafo PET (Fig. 1). En el diseo de estos tomgrafos PET/TACha sido preciso tomar decisiones sobre: la eleccin de caractersti-cas de funcionamiento de sus componente PET y TAC, el nivel deintegracin mecnico de los mismos, el diseo de la camilla, y elnivel de integracin de los programas de tratamiento de las imge-nes, as como las herramientas de visualizacin y anlisis. Al tenerla PET como factores limitantes la resolucin espacial y el nmero(estadstica) de sucesos detectados para formar la imagen, juntocon la duracin del estudio, es deseable que el tomgrafo PET dis-ponga de las mejores prestaciones (caractersticas) de funciona-miento.

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BASES FSICASPara la obtencin de imgenesen la PET se utiliza como radiotra-

zador un emisor de positrones. Elpositrn es una partcula quetiene la misma masa que el elec-trn, siendo el valor de su cargaelctrica igual a la del electrnpero de signo opuesto, motivopor el que tambin se la conocecomo la antipartcula del electrn

y se representa por el smbolo+

.Un positrn emitido por el ncleo, recorre una distancia prome-dio del orden de 1-2 mm, durante la que pierde su energa cinticamediante colisiones con los tomos de su entorno hasta que final-mente se recombina con un electrn, producindose una reaccinde aniquilacin (transformacin de la masa del positrn y del elec-trn en energa), dando lugar a la aparicin de dos fotones simul-tneos con energas de 511 keV cada uno, que se emiten en direc-ciones opuestas, formando un ngulo de 180 (Fig. 2).En la tabla 1, se presentan las caractersticas de los radionuclei-dos utilizados en la PET, siendo el flor-18 (18F) el radionucleido msutilizado actualmente junto al radiofrmaco18FDG (2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa). Adems, su periodo de semidesintegracinde 110 minutos, permite su distribucin desde el lugar de produc-cin.

MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES

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Fig. 1. Esquema de un tomgrafo PET/TAC, con sus componentes en tn-dem.

Fig. 2. Emisin y aniquilacin delpositrn.


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DETECCIN DE LA COINCIDENCIA

Disponiendo de un anillo circular de detectores (Fig. 3), puedendetectarse los dos fotones producidos, que se considera que perte-necen a una nica aniquilacin, si se cumple:

1. Que cada uno de los fotones detectados tenga una energade 511 keV.

2. Que el intervalo de tiempo existente entre las dos deteccionessea inferior al tiempo definido en la ventana de coincidencia(del orden de varios nanosegundos).

Este proceso de deteccin, que no hace uso del clsico colimadorutilizado por las gammacmaras SPECT, se le denomina de colima-cin electrnica.

A partir de la posicin de los detectores que han intervenido enla deteccin se calcula la lnea de respuesta (LOR) que es la lnearecta que contiene el punto en donde se ha producido la aniquila-

BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN

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Fig. 3. Deteccin por coincidencia.

Tabla 1.Propiedades fsicas de los positrones producidos por radionclidos ede positrones.

Radionclido T1/2 Probabilidad Emxima Rango en agua (mm)minutos (%) (MeV) Mximo Medio

C-11 20,4 99,9 0,96 3,9 0,4N-13 10 99,8 1,2 5,1 0,6O-15 2 99,9 1,7 8,0 0,9F-18 110 100 0,64 2,3 0,2Cu-62 9,7 97,6 2,9 15 1,6Ga-68 68 87,9 1,9 9,0 1,2Rb-82 1,25 94,9 3,4 18 2,6


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cin positrn-electrn y que resulta definida por su distancia d al

origen del sistema de referencia y por el ngulo que forma con eleje horizontal.

Coincidencias verdaderas y falsas

Cada deteccin de un fotn de aniquilacin se denomina sucesosencillo. As, la tasa de sucesos sencillos es superior a la de ver-daderos, ya que se produce un suceso verdadero cuando dosdetectores registran en coincidencia sendos sucesos sencillos enun intervalo de tiempo llamado tiempo de coincidencia, tpica-mente de 6 a 12 ns. Adems de las coincidencias verdaderas, seproducen sucesos coincidentes que degradan tanto la calidad dela imagen como su valor cuantitativo, stas son las coincidenciasaleatorias y de dispersin (Fig. 4).

Coincidencias aleatoriasLas coincidencias aleatorias o accidentales suceden cuando dosfotones de 511 keV de distintos sucesos de aniquilacin son detec-tados por sendos detectores dentro de la ventana de coincidencia (Fig. 4B). La tasa de sucesos aleatorios (Caleatorias= 2 S1 S2) esproporcional al producto de las tasas de sucesos sencillos de cadadetector (S1 y S2), y aumenta linealmente en funcin de la ventanade coincidencia. Como la tasa de sucesos verdaderos es proporcio-


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Fig. 4. Sucesos asociados a la deteccin en coincidencia. (A) Concienciaverdadera, (B) Coincidencia accidental, (C) Coincidencia de dispersin. Enlas situaciones B y C, la lnea de coincidencia asociada a la aniquilacin esincorrecta.


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nal a la actividad, la relacin de tasas aleatorias/verdaderas tam-bin aumenta linealmente con la actividad.

La utilizacin de los anillos septales (en modo de adquisicin de2D) reduce la actividad vista por los detectores en coincidencia a lacontendida en la seccin de los detectores; en consecuencia, elcociente de sucesos aleatorios/verdaderos disminuye de un modoimportante. Por otro lado, los detectores ms rpidos permitenreducir la ventana de coincidencia y mejorar la relacin aleato-rios/verdaderos. As, la ventana tpica empleada en los tomgrafosbasados en cristales BGO es de 12 ns, reducindose a 6 ns con loscristales LSO.

Coincidencias por dispersinLos fotones de aniquilacin pueden interaccionar con el tejidoantes de alcanzar los detectores, por medio de la dispersinCompton, manteniendo su energa dentro de la ventana energti-ca alrededor de los 511 keV establecida para admitir las deteccio-nes; en consecuencia, el suceso de aniquilacin se asigna incorrec-tamente a la lnea de coincidencia que une los dos detectores que

registran los fotones (Fig. 4C). La tasa de sucesos dispersos es tam-bin proporcional a la actividad presente; por ello, el cociente de lastasas de sucesos dispersos/verdaderos es independiente de la acti-vidad, as como del tiempo de la ventana de coincidencia.

La presencia de anillos septales reduce la tasa de sucesos dis-persos. Adems, los fotones dispersos pueden ser identificados yrechazados aplicando un umbral o ventana de energa para acep-tar los fotones detectados. En los tomgrafos basados en los cris-tales de BGO la ventana de energa es desde los 300-350 keV hastalos 650 keV, aceptando mayor radiacin dispersa que los cristalesde NaI y GSO que operan con una ventana de energa desde los435 keV hasta los 590-655 keV. Otra posibilidad es compensarmatemticamente los fotones dispersos.

TOMGRAFO PETMateriales detectoresUn resumen de las caractersticas de los centelleadores utilizadosen los tomgrafos PET se presenta en al tabla 2. El BGO tiene elcoeficiente de atenuacin mayor para los fotones de 511 keV debi-do a su elevada densidad y nmero atmico. Como desventajaspresenta una pobre produccin de luz (20 % respecto al NaI) y unas


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caractersticas temporales que reducen tanto su resolucin enenerga como su resolucin temporal.

El cristal de NaI (Tl) es el que presenta mayor luminosidad y es uti-lizado en las gammacmaras de Medicina Nuclear, operando algu-nas en coincidencia para PET. Sin embargo, para los fotones de 511keV, la sensibilidad es muy baja. Como ventajas presenta la facilidadde poder manufacturar cristales de gran superficie, y su bajo coste.

El oxiortosilicato de lutecio (Lu5SiO5:Ce) o LSO tiene la segundaeficiencia ms elevada. Su elevado rendimiento de fotones, el cortotiempo de desvanecimiento y sus buenas propiedades mecnicasle hacen adecuado para los tomgrafos PET.

Otro centelleador es el GSO que, al igual que el LSO, presentamejores caractersticas temporales que el BGO reduciendo el tiem-po muerto y mejorando las prestaciones a elevadas tasas de suce-sos detectados. Adems, su mejor resolucin en energa (9%) lepermite rechazar con ms eficiencia los fotones dispersos.

La introduccin de otros materiales como el LYSO, con resolucintemporal del orden de los 700 ps permite utilizar la denominadatcnica de tiempo de vuelo. En ella, al medir la diferencia tempo-ral entre las dos detecciones en coincidencia es posible establecercon incertidumbre del orden de 10 cm la posicin del fenmeno deaniquilacin dentro de la lnea de coincidencia. Esta informacinpuede ser utilizada en la reconstruccin tomogrfica y mejorar laresolucin espacial del equipo PET.

Configuracin del tomgrafoLa unidad bsica en los tomgrafos PET es el bloque de cristalesdetectores (Fig. 5A), desarrollado a mediados de los aos 80. El blo-que centelleador est cortado en una matriz de cristales (de unos


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Tabla 2.Propiedades fsicas de los centelleadores PET.Material Zeff P T N (foton/ FWHM H

(g/cm3) (/cm) (%) (nsec) MeV) (%)

BGO 7,1 75 0,95 40 300 9000 12 NGSO 6,7 59 0,70 25 60 8000 9 NLSO 7,4 66 0,88 32 40 30000 10 NNaI(Tl) 3,7 51 0,34 17 230 41000 8 S

Densidad, Zeff : Nmero atmico efectivo; : Coeficiente de atenuacin lineaProbabilidad relativa de efecto fotoelctrico; T: Tiempo de desvanecimiento lleo; N: Nmero de fotones producidos; FWHM: Resolucin en energa; H: Hgroscpico.


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5 5 mm2 de seccin y de 2 a 3 cm de profundidad) que estn aco-plados a varios tubos fotomultiplicadores (TPM). La luz compartidaentre los TPM se utiliza para localizar el detector en el que ha inter-accionado el fotn incidente; siendo el principio de funcionamiento

similar a la lgica de una gammacmara.La disposicin de bloques detectores en un mismo plano confi-gura los anillos detectores (Fig. 5B). Por otro lado, al aumentar elnmero de bloques contiguos permite aumentar el nmero de ani-llos y el campo axial de visin (segn el eje z) hasta los 15 25 cm.

Adquisicin en 3D

Los tomgrafos PET han utilizado clsicamente unos anillos septa-les colocados entre los cristales detectores desde estos hacia elcentro del tomgrafo (12 cm de longitud y 1 mm de espesor). Estosanillos (Fig 6A), limitan las LOR a las incluidas en el plano de cadaanillo de cristales detectores, eliminando los fotones procedentesde otros planos y reduciendo, en consecuencia, las coincidenciasaleatorias y de dispersin en las que un fotn procede de otroplano. A este modo de adquisicin con coincidencias en 2 dimen-siones se le denomina modo 2D.

La eliminacin de los anillos septales permite la coincidenciaentre todos los cristales del tomgrafo, adquirindose en modo 3D(Fig 6B), siendo el modo normal de operar de la mayora de tom-grafos PET. En este modo la sensibilidad aumenta aproximada-mente en un factor 5, respecto al modo 2D. Sin embargo, tambinaumentan las coincidencias aleatorias y de dispersin. As, en los


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Fig. 5. Bloque detector (A). Conjunto de anillos (B).


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tomgrafos clnicos, la fraccin de fotones dispersos en modo 2Des del 15-20%, aumentando al 30-40% en modo el 3D.

SinogramasEn una adquisicin en 2D se realiza un muestreo angular uniformealrededor del sujeto. Para cada plano de adquisicin, se tienen losdatos de emisin como proyecciones unidimensionales de la acti-vidad en el sujeto, que se corresponde a las diferentes LOR (Fig. 7).Los datos de la proyeccin se almacenan en una matriz denomina-da sinograma, donde las filas y las columnas representan las coor-denadas de muestreo angular y radial, por lo tanto en cada unade las celdas se contabilizan el total de eventos de las LOR con unngulo y distancia radial determinada. Segn esta representa-cin todas las LOR, con el mismo ngulo (Fig. 7A), estarn situadasen una fila de la matriz, y todas las LOR posibles de un detector conel resto (Fig. 7B) quedarn situadas sobre una diagonal cuya pen-diente depende de la posicin del detector comn.

Finalizada la adquisicin, en cada fila del sinograma se disponede todas los sucesos acumulados en las LOR de una proyeccintransversal tomogrfica, (Fig. 7C).

CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMIENTODE UN TOMGRAFO PETResolucin espacialLa resolucin espacial del tomgrafo, expresada como la anchu-ra a mitad de altura de la funcin de dispersin de lnea (FWHM),


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Fig. 6. Utilizacin de los anillos septales en modo 2D (A). Su eliminacin enmodo 3D aumenta el nmero de LOR.


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es el resultado de la combinacin o contribucin de varios facto-res fsicos o intrnsecos, relacionados con la aniquilacin del posi-trn, y de otros factores instrumentales:

La aniquilacin del positrn se produce cuando se encuentraprcticamente en reposo, cubriendo una distancia (rango)desde el punto de emisin.

Cuando se produce la aniquilacin, el sistema constituido porel positrn y el electrn no est exactamente en reposo; poresta razn los dos fotones de aniquilacin no son emitidos enoposicin (en un ngulo menor de 0,25).

Para un equipo multicristal la resolucin est relacionada conel tamao del cristal (d).

El diseo del equipo basado en un sistema de bloque detecto-res, en lugar del acoplamiento individual de los cristales a lostubos fotomultiplicadores, aade un factor adicional degra-dante de la resolucin.

Por otro lado, la resolucin se degrada hacia el borde del campode visin: la absorcin del fotn (efecto fotoelctrico) se puede pro-ducir en el cristal adyacente al cristal que primero intercepta la tra-yectoria del fotn (verdadera lnea de coincidencia).


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Fig. 7. Obtencin del sinograma.


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Sensibilidad

La sensibilidad del equipo detector est determinada por la combi-nacin de la eficiencia geomtrica y la eficiencia intrnseca. stadepende del material utilizado como detector, en cuanto a densi-dad, nmero atmico y espesor del cristal. Como la deteccin serealiza en coincidencia, la eficiencia intrnseca es funcin del cua-drado de la eficiencia individual del cristal. Por ello, una mejora enla sensibilidad del cristal supone una mejora cuadrtica en la sen-sibilidad del equipo.

Fraccin de dispersin

La fraccin de dispersin representa la proporcin de las coinci-dencias de dispersin respecto a las totales. Una ventana de adqui-sicin energtica estrecha, alcanzable con cristales con mejorresolucin energtica como el GSO, permitir rechazar mejor lascoincidencias de dispersin y reducir la fraccin de dispersin.

RECONSTRUCCIN DE LA IMAGEN Y CORRECCIONES

Durante el proceso de reconstruccin tomogrfico o previo a ste,deben aplicarse una serie de correcciones con el fin de optimizar laimagen final y poder realizar medidas cuantitativas de la concen-tracin del radiotrazador en el interior del organismo estudiado.

Correccin de tiempo muertoEl tiempo muerto es el tiempo precisado por el sistema de detec-cin para procesar y registrar un suceso, durante ese tiempo no sepueden procesar ni registrar otros sucesos. En consecuencia, en elequipo PET la tasa de sucesos medidos ser menor que la real. Sinembargo, estas prdidas de sucesos slo son significativas paratasas elevadas (mayores que el inverso del tiempo muerto expre-

sado en segundos). Los tomgrafos incorporan mtodos para co-rregir el efecto del tiempo muerto.

Normalizacin

Los detectores utilizados en un tomgrafo PET, que en algunosequipos son ms de 10000, pueden presentar variaciones en cuan-to a espesor, propiedades de emisin de luz y funcionamiento de la


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electrnica asociada, entre otras. Estas diferencias llevan a peque-as variaciones entre las tasas de eventos registrados en las lneasde coincidencia frente a una misma actividad. Por ello es precisonormalizar la respuesta de los detectores.

Correccin de sucesos aleatorios

Los sucesos aleatorios contribuyen en la imagen asignando coinci-dencias en posiciones incorrectas; en consecuencia degradan laimagen y falsean la concentracin de radiactividad. Normalmentese utiliza la tcnica de la ventana retrasada para determinar y

corregir las coincidencias aleatorias. En este mtodo se empleauna ventana temporal de coincidencia retrasada unos 50 ns a laventana de coincidencia, y de la misma duracin que esta (6-12 ns).El ritmo de sucesos que se registre en la ventana retrasada propor-ciona una medida del nmero se sucesos aleatorios en la ventanade coincidencia, ya que las coincidencias aleatorias no tienen unacorrelacin temporal al no estar producidas por fotones emitidossimultneamente en un mismo suceso de aniquilacin.

Correccin de fotones dispersos

En una adquisicin en modo 2D, cuando se ha realizado la correc-cin de coincidencias aleatorias, las colas que aparecen en lasproyecciones son atribuibles a las coincidencias de dispersin ypueden ser ajustadas matemticamente a una funcin que se sus-trae (deconvoluciona) al perfil de actividad de la proyeccin medi-

da, para obtener proyecciones libres de sucesos dispersos.En una adquisicin en modo 3D la aproximacin de 2D no esnormalmente adecuada, existiendo diversos mtodos alternativos,comprendiendo: Medida en una doble ventana de energa, mto-dos de convolucin/deconvolucin parecidos a los utilizados en 2D,estimacin directa de la distribucin de fotones dispersos en basea una simulacin de Monte Carlo, y reconstruccin iterativa concompensacin de la radiacin dispersa (utilizando asimismo tcni-cas de Monte Carlo).

Correccin de atenuacin

Las imgenes del PET estn degradadas debido a la atenuacin quesufren los fotones interactuando a lo largo de su camino hacia losdetectores. sta es la mayor correccin en la PET; sin embargo, su


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tienen ruido4. Los algoritmos iterativos se fundamentan en la opti-mizacin, al maximizar o minimizar una funcin objetivo determi-nada por el algoritmo empleado. El objetivo se alcanza despus devarios procesos analticos denominados iteraciones. Estos algorit-mos permiten incorporar informacina priori para una reconstruc-cin de la imagen ms precisa; informacin como el nivel de ruido,la atenuacin o la dispersin. Para acelerar este proceso de con-vergencia el algoritmo OSEM(ordered-subsed expectation maximi-zation) agrupa las proyecciones en subgrupos, que incluyen pro-yecciones uniformemente distribuidas alrededor del volumen delsujeto, siendo ste algoritmo el ms utilizado.

En una adquisicin en modo 3D, la reconstruccin de la imagenprecisa una adecuacin ya que las proyecciones adquiridas sufrende un muestreo incompleto debido al campo finito axial del tom-grafo. Por otro lado, los algoritmos de 3D son complejos y requie-ren un gran espacio de memoria. Por ello es preferible reducir lainformacin adquirida en 3D, o reordenarla (re-binning), en sino-gramas de 2D, y a continuacin proceder a una reconstruccin delos datos con un algoritmo de 2D. Para la reordenacin de la infor-macin de los sinogramas oblicuos se han propuesto diversosmtodos; siendo el ms utilizado el FORE(Fourier re-binning), basa-do en la transformacin de Fourier 2D de los sinogramas oblicuos.


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Protocolo estndarden un equipo PET-TAC

JOSEPM MART-CLIMENT y JESSFLIXFONTESTAD

El protocolo de un estudio con un tomgrafo PET/TAC es similar alprotocolo PET estndar, siendo la mayor diferencia la sustitucin delestudio de transmisin por el tubo de rayos X del tomgrafo TAC. Sinembargo, conviene sealar las distintas fases del protocolo:

1. Preparacin del paciente:La preparacin del paciente

depende del radiofrmaco PET que se emplee, siendo similar a lade un estudio PET convencional. Un aspecto importante y diferen-ciador es la instruccin del paciente sobre el protocolo de respira-cin que deber seguir durante la realizacin del estudio TAC.

2. Posicionamiento del paciente en el tomgrafo:Es necesarioque el paciente se quite cualquier objeto metlico que porte paraevitar la produccin de artefactos en rayas al efectuar el estudioTAC. Por otro lado, es conveniente realizar el estudio con los brazos

del paciente extendidos por encima de la cabeza, tal y como serealiza en los estudios de TAC convencionales, con el fin de evitarartefactos. La posicin del paciente en la camilla debe ser confor-table, para minimizar movimientos involuntarios durante la realiza-cin de los estudios, que llevaran a un error en el corregistro de lasimgenes PET y TAC, adems de una incorrecta asignacin de laatenuacin calculada a partir del TAC.

3. Realizacin de un topograma:Es el primer paso de unaadquisicin en un equipo PET/TAC. Esta imagen, que se obtiene conel tubo de rayos X fijo en una posicin, permite al operador definirla extensin axial del estudio PET/TAC. El equipo deber ajustar ymostrar los lmites del estudio PET/TAC de modo que la adquisicinTAC coincida en extensin con la adquisicin del PET, que se reali-za con movimientos discretos de la camilla. Es importante verificarque todas las partes del cuerpo queden dentro de la imagen con

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menor campo de visin, normalmente el TAC. Para que no se gene-ren artefactos de truncacin en las imgenes reconstruidas.

4. Realizacin del estudio TAC:El estudio TAC se realiza demanera estndar, pudiendo introducir un protocolo especfico derespiracin durante la adquisicin del TAC para hacer coincidir dela mejor manera la imagen TAC con la del PET, que se adquiere conel paciente respirando normalmente.

5. Una vez finalizado el estudio de TAC, la camilla se desplazapara colocar al paciente en el campo de visin del tomgrafo PET.El operador determina el momento del inicio de la exploracin ascomo la direccin de la camilla durante la exploracin. El estudio de

emisin de cuerpo entero se realiza adquiriendo los sinogramas oproyecciones en las diversas posiciones de la camilla que cubren elrango explorado por el TAC. El tiempo de adquisicin por posicinde camilla y el rango explorado determinan el tiempo total deadquisicin del estudio de emisin PET, que dependiendo de losequipos puede oscilar entre 10 y 25 minutos.

PROTOCOLO ESTNDARD EN UN EQUIPO PET-TAC

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RadioproteccinJOSEPM. MART-CLIMENT y JESSFLIXFONTESTAD

Las actividades en las que se utilizan radiaciones o sustanciasradiactivas estn sometidas a una legislacin, cuyo objetivo esgarantizar la seguridad radiolgica de las personas, animales ycosas, frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes (RI).

La valoracin de los riesgos asociados a la exposicin a las RIest determinada por la dosis equivalente y la dosis efectiva. Ladosis equivalente es la dosis absorbida en un medio biolgico pon-derada con respecto a la calidad de la radiacin, su unidad es el

julio por kilogramo y se denomina sievert (Sv). La dosis efectiva esla suma de las dosis equivalentes ponderadas en todos los tejidosy rganos del cuerpo, su unidad es el julio por kilogramo y se deno-mina sievert.

El Sv como unidad es un valor muy alto para el rango que semaneja en proteccin radiolgica, por ello se utiliza el milisievert(mSv) = 0,001 Sv y el microsievert ( Sv) = 0,000001 Sv.

Cuando se utilizan sustancias radiactivas no encapsuladas,

como es el caso del18

F-FDG que se utiliza bajo forma lquida, laexposicin a la radiacin puede producirse por exposicin externao por contaminacin, pudiendo esta ltima ser interna (por inges-tin o inhalacin) o externa (por contacto). Desde el punto de vistade la proteccin radiolgica aplicada a las personas, en la utiliza-cin de las RI en medicina hay que considerar: el paciente, el perso-nal profesionalmente expuesto a radiaciones y el resto del pblico.

Respecto al paciente, la utilizacin de las RI ya sea para diagns-tico o tratamiento debe de estar siempre justificada, de tal formaque no pueden aplicarse si existe otro medio alternativo que sin uti-lizar RI, presente la misma eficacia y seguridad para el paciente.Justificada entonces la utilizacin, hay que aplicar el criterio de quela dosis que reciba el paciente debe de ser la menor posible.

El personal profesionalmente expuesto que manipule sustanciasy/o aparatos emisores de RI, debe de cumplir una serie de requisi-

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tos legalmente establecidos, entre los que se incluyen: tener unaformacin adecuada a su responsabilidad, disponer de la licenciacorrespondiente y no superar los lmites anuales de dosis estable-cidos.

Para los miembros del publico hay establecidos unos lmites dedosis anuales (en las que no se incluye las dosis debidas a la radia-

cin natural) que no pueden superarse.Dosimetra pacientes

Cuando se utiliza18F-FDG, al paciente se le administra medianteuna inyeccin intravenosa una cantidad de radiofrmaco cuyaactividad en el caso de adultos est comprendida entre 185 y 555MBq, siendo el valor ms usual de 370 MBq. Cuando se trata de

nios las cantidades suministradas son inferiores.El radiotrazador se reparte por el organismo del paciente y ladosis producida depende de: la actividad administrada, las carac-tersticas de las partculas que emite el radiotrazador, el periodo dedesintegracin fsico y la rapidez con que se elimine del organismo(orina, sudor, etc.) que viene definido por el periodo biolgico.

En la tabla 1 se presenta la dosis equivalente resultante en losrganos que mayormente absorben radiacin, tras la administra-cin de una actividad de 370 MBq, tomando como referencia losvalores de la publicacin ICRP-53.

La dosis efectiva resultante es de 7 mSv para 370 MBq. Este valorde dosis es del mismo orden a la recibida en un periodo de 3 aoscomo consecuencia de la exposicin a la radiacin natural.

Si adems al paciente se le realiza una TAC, hay que aadir a ladosis efectiva resultante por el estudio de la PET, la correspondien-

RADIOPROTECCIN

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Tabla 1.Dosis equivalente en rganos por actividad administrada de18F-FDG(mSv/370 MBq)

rgano Adulto

Pared vejiga 59,2Corazn 22,9Cerebro 10,4Riones 7,8Utero 7,8Ovarios 5,6Resto rganos independientemente < 5


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Bibliografa:bases, instrumentacin,

protocolo y radioproteccin

1. Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M,Roddy R, et al. A combined PET/CT scanner for clinical onco-logy. J Nucl Med. 2000;41:1369-79.

2. Townsend DW. A combined PET/CT scanner: the choices. JNucl Med. 2001;42:533-4.

3. Townsend DW, Beyer T, Blodgett TM. PET/CT scanners: Ahardware approach. Sem Nucl Med. 2003;33:193-204.4. Tarantola G, Zito F, Gerundini P. PET instrumentation and

reconstruction algorithms in whole-body applications. JNucl Med. 2003;44(5):756-69.

5. Budinger TF. PET instrumentation: what are the limits? SeminNucl Med. 1998;28(3):247-67.

6. Melcher CL. Scintillation crystals for PET. J Nucl Med. 2000;41

(6):1051-5.7. Casey ME, Nutt R. A multicristal, two-dimensional BGO de-tector system for positron emission tomography. IEEE TransNucl Sci. 1986;33:460-3.

8. Zaidi H. Comparative evaluation of scatter correction techni-ques in 3D positron emission tomography. Eur J Nucl Med.2000;27(12):1813-26.

9. Kinahan PE, Hasegawa BH, Beyer T. X-Ray-based attenua-tion correction for positron emission tomography/computedtomography scanners. Semm Nucl Med. 2003;33:166-79.

10. Kinahan PE, Townsend DW, Beyer T. Sashin D. Attenuationcorrection for a combined 3D PET/CT scanner. Med Phys.1998;25:2046-53.

11. Townsend DW, Carney JPJ, Yap JT, Hall HC. PET/CT today andtomorrow. J Nucl Med. 2004;45:4S-14S.

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35/155

12. Hudson HM, Larkin RS. Accelerated image reconstructionusing ordered subsets of projection data. IEEE Trans MedImaging. 1994;13:601-9.

13. Defrise M, Kinahan PE, Townsend DW, Michel C, Sibomana M,Newport DF. Exact and approximate rebinning algorithmsfor 3-D PET data. IEEE Trans Med Imaging. 1997;16(2):145-58.

14. Marti-Climent JM, Garcia Velloso MJ, Serra P, Boan JF, RichterJA. Tomografa por emisin de positrones en un equipo PET/TAC Rev Esp Med Nucl. 2005;24(1):60-76.

15. Beyer T, Antoch G, Muller S, Egelhof T, Freudenberg LS, Deba-

tin J, Bockisch A. Acquisition protocol considerations for com-bined PET/CT imaging. J Nucl Med. 2004;45 Suppl 1:25S-35S.R.

16. Gmez Cenzano C, Cabrera Villegas A, Sopena Monforte R,Garca Velloso MJ. La tomografa por emisin de positronesPET en oncologa (Parte I). Rev Esp Med Nucl. 2002;21:41-60.

17. International Commission on Radiological Protection. Radia-tion dose to patients from radiophamaceuticals. Adendum 2to ICRP publication 53. ICRP Publication 80. Elmsford, NY:Pergamon Press 1998.

18. Quan V, Ho L, Montion R, Contreras P, OLeary K, Lee K, Hen-derson R. Assessment of radiation exposure from CT duringPET/CT imaging. J Nucl Med. 2007;48 Suppl 2:349P.

19. Flix J, Abreu P, Reyes MD. Dosimetra del personal sanitariopor el uso del F-18. XXII Congreso Nacional de Medicina Nu-clear. Ciudad Real 2001.


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RadiofrmacosPET

M.C. PLANCHAMANSANET

Cualquier preparacin radiofarmacutica que cuando est listapara ser administrada con finalidad diagnstica contiene unradionucleido emisor de positrones (radionucleido PET).

RADIONUCLEIDOS PETSon nucleidos inestables que alcanzan la estabilidad mediantela emisin de positrones. Presentan perodos de semidesinte-gracin corto-ultracorto dificultando la distribucin a los cen-tros alejados del lugar de produccin.

Los dispositivos para la produccin de radionucleidos PET deuso clnico pueden ser de dos tipos:

Ciclotrones: son dispositivos capaces de acelerar partculascargadas hasta una determinada energa, la cual es fija yespecfica para cada ciclotrn. Consta de dos placas semi-circulares huecas, entre las que se aplica mediante un

generador de alta frecuenciaun campo elctrico.Perpendicularmente al planode las placas se aplica uncampo magntico. En el cen-tro del sistema se encuentrauna fuente de iones (F), de talforma que mediante la accincombinada del campo elctri-co y magntico, los iones ini-cian una trayectoria circular

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Fig. 1. Ciclotrn.


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con un radio que va aumentando progresivamente, almismo tiempo que aumenta su energa, hasta alcanzar laenerga especfica, hacindolos incidir sobre el blanco (Fig. 1).

En funcin del blanco utilizado se obtienen distintos radio-nucleidos PET (tabla 1).

Generadores: son sistemas que incorporan un radionucleidopadre que en su desintegracin origina un radionucleido PEThijo que se utilizar como parte integrante de un radiofrma-co PET (tabla 2).

La posible comercializacin de estos generadores facilitara

el desarrollo de los radiofrmacos PET ya que presentan la ven-taja de disponer del radionucleido PET en el centro de adminis-tracin por tanto se abaratara el coste, se podran realizar sn-tesis qumica para combinar el radionucleido PET con distintoscompuestos qumicos y permitira mejorar los estudios PET alreducirse el tiempo entre produccin y administracin del radio-frmaco.

RADIOFRMACOS PETLa produccin y comercializacin de los radiofrmacos PET serealiza en Espaa desde los laboratorios de radiofrmacos PET


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Tabla 1.Radionucleidos PET producidos en ciclotrn.Radionucleido T1/2 (min) Reaccin Nuclear Energa max.+ (MeV)18F 109,7 18O (p,n)18F 0,64

20Ne (d,)18F15O 2,0 14N (d,n)15O 1,72

15N (p,n)15O13N 10,0 16O (p,)13N 1,2011C 20,5 14N (p,)11C 0,97

Tabla 2.Radionucleidos PET obtenidos de generador.Radionucleido T 1/2 Generador52mManganeso 21,1 min 52Fe/52mMn62Cobre 9,73 min 62Zn/62Cu68Galio 68,3 min 68Ge/68Ga82Rubidio 76,4 s 82Sr/82Rb122

Yodo 3,62 min122

Xe/122

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y tienen la consideracin demedicamentos de fabrica-cin industrial, por lo querequieren de la autorizacinpor parte de la AgenciaEspaola de Medicamentos yProductos Sanitarios. Estoslaboratorios son instalacio-nes que constan de un ciclo-trn que produce el radionu-cleido PET y por otra parte de

un rea de produccin donde se instalan los mdulos de snte-sis para que tenga lugar la reaccin entre el radionucleido PETy el precursor correspondiente para la obtencin del radiofr-maco PET.

Actualmente los laboratorios estn comercializando equiposespecficos que contienen todos los dispositivos para instalarlosen el mdulo de sntesis, de forma que se puedan cargar losreactivos necesarios para la sntesis automtica de radiofrma-cos PET (Fig. 2). Estos equipos permiten la elaboracin de radio-frmacos PET en aquellos hospitales donde exista unidad deradiofarmacia PET. Este caso no se considera un medicamentode fabricacin industrial y no requiere autorizacin de comer-cializacin (RD 1345/2007, por el que se regula el procedimien-to de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de losmedicamentos de uso humano fabricados industrialmente).

Los procesos de obtencin del radionucleido y sntesis delradiofrmaco deben estar muy protocolizados y automatizadosdebido a las peculiaridades de estos radiofrmacos:

Presentan un perodo de semidesintegracin muy cortopor lo que debe establecerse un proceso de sntesis decorta duracin y gran eficiencia para reducir el tiempo desntesis y reducir el nmero de sustancias colaterales de lareaccin.

La sntesis necesita de un precursor, si ste se encuentracomercializado facilitar el proceso, en caso contrariohabr que sintetizarlo in situ complicando el proceso.

La estereoselectividad de la reaccin de sntesis es impor-tante siempre y cuando dicha reaccin de lugar a la forma-cin de estereoismeros de diferente actividad. En estoscasos para evitar la obtencin de una mezcla racmica decompleja purificacin, se puede partir de un precursor con

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Fig. 2. Mdulo de sntesis.


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el centro quiral establecido y que no se modifique durantela reaccin.

El proceso de sntesis debe ser fcilmente automatizablepara reducir la dosimetra del personal ya que se trabajacon actividades muy altas.

Los radiofrmacos marcados con11C,13N,15O tienen perodosde semidesintegracin tan cortos que obliga a que la radiosn-tesis debe hacerse a pie de tomgrafo, sin embargo los radio-frmacos fluorados pueden ser distribuidos desde los laborato-rios de sntesis a los centros equipados con cmara PET/TAC,

PET o gammacmara de coincidencia.El radiofrmaco PET ms ampliamente utilizado es la 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18FDG), como marcador del metabo-lismo glicdico. No obstante, existen otros radiofrmacos PETque pueden aportar informacin complementaria e inclusomejorar el diagnstico, como p.e. marcadores de la proliferacincelular, del remodelamiento seo, de perfusin, de metabolismooxidativo, de densidad de receptores que expresa el tumor.

Radiofrmacos PET marcados con flor-18

Produccin del radionucleido (flor-18)El flor-18 es un istopo radioactivo del flor que se puedeobtener por diversas reacciones nucleares inducidas:

Por irradiacin de oxgeno-18 con protones segn la reac-cin 18O(p,n)18F, dicha reaccin permite obtener elevadas

actividades del orden de curios. Por irradiacin de nen-20 con deuterones segn la reac-cin 20Ne(d, )18F con rendimientos no muy elevados consi-guiendo entre 100-150 mCi y la produccin concomitante de2-[18F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C2 de la 18FDG.

El flor-18 es el radionucleido PET ms utilizado debido poruna parte a sus propiedades fsicas, que permiten el transportedel radiofrmaco a hospitales que dispongan de un tomgrafoPET, PET/TAC o gammacmara de coincidencia.

Por otra parte, es un elemento muy reactivo del que se puedeobtener una gran variedad de compuestos fluorados. Permite lasntesis de una molcula anloga a la molcula biolgica comoes el caso de la molcula18FDG, ampliamente utilizada en la PET,comportndose como un antimetabolito al sufrir atrapamientometablico permitiendo su cuantificacin.


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Sntesis radioqumica de 18FDGSe puede obtener por diversas vas de sntesis qumica dandolugar a diferentes productos, subproductos y posibles impurezas.

El mtodo ms comnmente utilizado es la sustitucin nucle-oflica del triflato de manosa (1,3,4,6-tetra-O-acetil-2-O-trifluo-rometanosulfonil--D-manopiranosa) con [18F]fluoruro promovi-

do o bien por el aminopoliter Kryptofix 2.2.2 o bien por carbo-nato de tetrabutilamonio (TBA). Generalmente el [18F]fluoruro seadsorbe en una resina de intercambio aninico y despus seeluye con una disolucin de carbonato de potasio que poste-riormente se evapora a sequedad. La incorporacin del18F-tiene lugar nicamente en el carbono 2 del precursor porque losotros carbonos estn protegidos por grupos acetilo. La hidrli-sis en medio cido o alcalino produce18FDG (Fig. 3).

La va de sntesis de tipo electroflica se basa en la adicin de[18F]flor molecular. La produccin de [18F]flor molecularrequiere la adicin de pequeas cantidades de flor al gas nenutilizado como blanco, dando lugar a una disminucin de laradiactividad especfica del producto final. La hidrlisis del pro-ducto acetilado da lugar a18FDG y generalmente, pequeascantidades de 2-[18F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C2de la 18FDG.

Finalmente la preparacin puede purificarse por procesoscromatogrficos y debe formularse siguiendo los criterios exigi-dos para las soluciones inyectables.

Caractersticas de la solucin final de18FDGSolucin estril, incolora o ligeramente amarillenta, isotnica

y debe superar los ensayos de pH, pureza qumica, pureza radio-

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Fig. 3. Reaccin de sntesis de18FDG.


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nucledica, radioqumica, esterilidad y endotoxinas bacterianassegn lo descrito en la Real Farmacopea Espaola (Tabla 3).

Dosificacin de18FDGLa dosis radiactiva de18FDG administrada puede oscilar entre

185 y 740 MBq, aunque mayoritariamente se administran dosis

comprendidas entre 185 y 370 MBq. Interacciones medicamentosasLos medicamentos citostticos pueden reducir la captacin

celular de18FDG.Los corticoesteroides inhiben la utilizacin de glucosa y

puede dar lugar a falsos negativos. Es recomendable no admi-nistrar cortisona durante un perodo de 4 semanas antes de la

administracin de18

FDG.Los anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, cido valproi-co, carbamacepina) y catecolaminas modifican las concentra-ciones sricas de glucosa alterando la captacin de18FDG.

FarmacocinticaTras la administracin intravenosa de18FDG (mediante bolus) la

captacin celular es posible mediante un sistema de transporteespecfico que es particularmente dependiente de insulina. Unavez entra en la clula inicia la va glicoltica mediante la fosforila-cin por la enzima hexoquinasa en el carbono 6 dando lugar a la[18F]FDG-6-fosfato. La desfosforilacin del compuesto fosforiladoes muy lenta con respecto al proceso directo por lo que el resul-tado es la acumulacin del precursor fosforilado. El siguientepaso es la isomerizacin por accin de la enzima fosfoglucosa


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Tabla 3.Parmetros del control de calidad de la18FDG.Parmetro Valor requerido MtodoPureza radioqumica > 95% HPLC o TLCPureza radionucledica > 99% Espectrometra y activmetroD-glucosa < 1 mg/dosis HPLC con detector UVAcetonitrilo < 4,1 mg/dosis CG con detector FIDAminopoliter < 2,2 mg/dosis TLCSales de tetraalquilamonio < 2,75 mg/dosis HPLCpH 4,58,5 Papel indicador o pHmetroPirogenicidad < 175 UI/dosis Ensayo lymulusEsterilidad Estril Test de esterilidad


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isomerasa para formar fructosa-6-fosfato. La intervencin delgrupo hidroxilo (OH) en el C2 es fundamental para que pueda lle-varse a cabo la isomerizacin; por tanto la 2-FDG-6-P no es sus-trato adecuado para la fosfoglucosa isomerasa sufriendo atra-pamiento metablico por no poder ser metabolizada.

La18FDG no metabolizada es eliminada por filtracin glomerular.Cuando la funcin renal es normal el 16% de la dosis admi-

nistrada es eliminada por la orina tras 60 minutos de la admi-nistracin y el 50% es eliminado a los 135 minutos.

Efectos adversos

La concentracin de18

FDG administrada es muy baja (en elrango de nmol) por lo que se puede asumir que el metabolismode la glucosa no se encuentra afectado.

La dosis de18FDG administrada puede oscilar entre 0,05-1g/kg pudiendo ser en casos extremos de 9,3 g/kg, dichasdosis administradas con fines diagnsticos no es esperado quecausen efecto farmacolgico alguno.

Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18Existen otros radiofrmacos marcados con flor-18 que pre-sentan distintas aplicaciones (tabla 4).

Radiofrmacos PET marcados con carbono-11

El carbono se encuentra presente en la prctica totalidad de lasmolculas biolgicas, por tanto es posible sustituirlo por un is-topo emisor de positrones obteniendo compuestos con las mis-mas propiedades que la molcula sin marcar.

El perodo de semidesintegracin del11C es de 20,5 min portanto requiere que el marcaje se realice justo antes de la admi-nistracin.

La reaccin ms habitual de sntesis del11C es14N(p,)1111C sobreun blanco de nitrgeno natural con una pequea cantidad de O2.

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Tabla 4.Otros radiofrmacos marcados con flor-18.Radiofrmaco Aplicacin6-(18F)FDOPA Funcin dopaminrgica presinptica(18F)fluoruro Metabolismo seo

(18

F)fluorotimidina Proliferacin celular(18F)fluoromisonidazol Hipoxia tisular


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Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15

El15O presenta un perodo de semidesintegracin de tan solo 2minutos siendo imposible realizar sntesis complejas de radio-frmacos. Los nicos radiofrmacos marcados con15O que seutilizan son compuestos sencillos como el monxido de carbo-no, dixido de carbono, butanol, o agua con aplicacin en estu-dios del flujo sanguneo.

Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13El perodo de semidesintegracin del13N es de 10 minutos loque impide realizar sntesis largas, por otra parte la incorpora-cin del tomo de13N a molculas orgnicas como los amino-cidos es prcticamente inviable.

El nico radiofrmaco PET marcado con13N es el (13N)amon-aco para estudios del flujo sanguneo.

Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidosde generador

Estos radiofrmacos se pueden elaborar en unidades de radio-farmacia PET sin necesidad de un ciclotrn.

El Rubidio-82 presenta un perodo de semidesintegracin de76 segundos, se obtiene directamente del generador82Sr/82Rb y

presenta un comportamiento similar al201

Talio. Se administradirectamente desde el eludo en forma de cloruro de82Rubidiopara estudios de perfusin miocrdica.

El Galio-68 presenta un perodo de semidesintegracin de 68minutos, se obtiene del generador de68Ge/68Ga. Se pueden ela-borar pptidos marcados con68Ga como la somatostatina,68Ga-DOTATOC, para la visualizacin de receptores de somatostatina.


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Tabla 5.Radiofrmacos marcados con carbono-11.Radiofrmaco AplicacinL-(metil-11C)metionina Metabolismo de aminocidos

(11

C)acetato Metabolismo-oxidativo(11C)colina Sntesis de acetilcolina(11C)flumazenil Receptores benzodiacepnicos(11C)racloprida Receptores dopaminrgicos D2(11C)carfentanil Receptores opiceos


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Elaboracin del informRAMNSOPENAMONFORTE y CARLOSMARTNEZCARSI

El informe es el producto final que expresa y resume nuestraactividad profesional y el medio de comunicacin con el clnicoque nos plantea la resolucin de un problema diagnstico. Elinforme debe estar ntimamente relacionado con la justificacinde la prueba diagnstica solicitada ya que tenemos que daruna respuesta concreta y precisa al motivo que lo gener. Ellenguaje utilizado debe ser claro, poco descriptivo en lo que sea

irrelevante pero asertivo y breve en lo fundamental. Nuestraactuacin ser juzgada principalmente en base a la calidad delinforme que generemos. Seremos tiles en la medida que losean nuestros informes.

En nuestro medio se puede constatar la existencia de unagran variabilidad entre los distintos especialistas y servicios enrelacin a lo que se considera un buen informe, reflejo de unaausencia de consenso sobre su estructura y patrn formal.

A nuestro juicio, los apartados y contenidos de un buen infor-me deben ser los siguientes:Paciente: donde constarn los datos demogrficos del pa-

ciente, incluyendo todos aquellos que se consideren pertinentespara su identificacin y localizacin.

Informacin remitida: un resumen de la informacin clnicams relevante proporcionada por el mdico. Cuando no se tieneconstancia de la indicacin clnica y se ha aceptado realizar laprueba debe hacerse constancia de que los datos clnicos noconstaban. Es imprescindible conocer si el paciente ha recibidoalgn tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia) y lafecha del mismo

Tcnica utilizada: descripcin de los datos tcnicos bsicosde la exploracin realizada y de la dosis del radiofrmaco. Solodebemos incluir aquella informacin que consideremos rele-

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vante para la interpretacin de los datos.; as, en los estudioscerebrales debe reflejarse si la reconstruccin se ha realizadosegn eje orbitomealtal o en el eje temporal. En el estudio delmelanoma debe incluirse la correccin sin atenuacin para unamejor valoracin de las lesiones superficiales. En los casos enque se considere necesario, se har referencia a la obtencin deimgenes tardas (confirmacin de malignidad, descartar arte-factos).

Hallazgos: comentario y descripcin detallada de los hallaz-gos observados en las imgenes. Hay que responder en esteapartado a las preguntas implcitas asociadas a la justificacin

clnica que origin la exploracin. Los hallazgos negativos per-tinentes deben nombrarse para constatar que se han evaluado.Hay que mencionar las comparaciones con los estudios previosrelevantes, siempre que sea posible y necesario. Tambin hayque realizar un anlisis de los sesgos de la prueba, con una des-cripcin de las limitaciones del estudio cuando existan.

Conclusin: se realizar un diagnstico final corto con todoslos elementos pertinentes a la enfermedad.

Firma: es muy importante releer cuidadosamente los infor-mes antes de firmarlos para evitar los erroresLo sustancial de un informe es la interpretacin que el espe-

cialista hace de los hallazgos observados, es decir la conclusin.La lectura de un informe permite conocer la calidad de un pro-fesional y su grado de implicacin en el beneficio del paciente.


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PARTE II

LA IMAGEN NORMAL


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La imagen TAC:cuelloCRISTINARAMREZFUENTES, ENRIQUEPIERAJIMNEZ

y ROSANAMEDINAGARCA

SISTEMTICA DE LECTURALa lectura sistemtica del TAC de cuello debe comenzar con laventana de partes blandas (centro de ventana de 75 UH yanchura de 350 UH), que permite valorar la va area y digestiva(cavidad oral, naso, oro e hipofaringe y laringe), las glndulassalivares, la glndula tiroidea, las estructuras vasculares y mus-culares, la grasa y los ganglios linfticos, pasando posteriormen-

te a valorar con ventana de hueso (centro de ventana 700 UH yanchura de 3.200 UH) para detectar las posibles lesiones de loscartlagos larngeos, las vrtebras cervicales y la mandbula.

GANGLIOS LINFTICOS CERVICALES

Los ganglios ganglios linfticos cervicales se clasifican en nive-

les quirrgicos segn el American Joint Committee On Cancer(AJCC):Nivel I:ganglios submentonianos y submandibulares.Nivel II:ganglios yugulodigstricos, desde el tercio superior de

la cadena yugular interna hasta el hioides.Nivel III:tercio medio de la cadena yugular interna, desde el

hioides hasta el cartlago cricoides.Nivel IV:grupo yugular bajo, desde el cricoides hasta las cla-

vculas.Nivel V:ganglios espinales accesorios, en el tringulo poste-

rior al msculo esternocleidomastoideo.Nivel VI:ganglios pre y paratraqueales, en el compartimento

anterior.Nivel VII:ganglios mediastnicos superiores, caudal al manu-

brio esternal.

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ABREVIATURAS CUELLO

ACC Arteria cartida comnACE Arteria cartida externaACI Arteria cartida internaAr Cartlago aritenoidesAy Adenopatas en cadena yugular internaAv Arteria vertebralB BulboC CerebeloCA Comisura anteriorCm Celdillas mastoideasCr Cartlago cricoidesCT Cartlago tiroidesCV Cuerdas vocalesECM Msculo esternocleidomastoideoECP Espacio cervical posteriorEMF Espacio mucoso farngeoEp Epiglotis

EPE Espacio preepiglticoEPF Espacio parafarngeoEPV Espacio prevertebralERF Espacio retrofarngeoGe Msculos genioglososGT Glndula tiroidesHi HioidesMs Msculo maseteroMh Msculo milohioideoMTH Membrana tirohioideaNF NasofaringeOF OrofaringeP PartidaPl Msculo platismaPt.L Msculo pterigoideo lateralPt. M Msculo pterigoideo medialRAE Repliegues aritenoepiglticosSP Seno piriformeTe Msculo temportalT.Ep Trompa de EustaquioV Ventrculo larngeoVe VestbuloVYI Vena yugular internaVYE Vena yugular externa

LA IMAGEN TAC: CUELLO

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La imagen TAC:trax

PAULABARTUMEUSMARTNEZ, LUCAFLORSBLASCO y ESTELALPEZPREZ

SISTEMTICA DE LECTURAEl estudio completo de la patologa torcica exige la correctavaloracin de toda la anatoma (sea, parnquima pulmonar ymediastino), empleando por ello lo que se conoce como las ven-

tanas de mediastino o partes blandas, de pulmn y de hueso.La ventana de mediastino (centro de ventana 50 UH y anchu-ra de ventana 350 UH) permite examinar todos los componen-tes del mediastino y buscar la presencia masas, adenopatas ocualquier otra patologa. As, se valora comenzando craneal-mente por los troncos supraarticos, regin tmica, cayado ar-tico, arteria pulmonar y sus ramas principales, trquea y esfa-go, y ms caudalmente los hilios pulmonares, el corazn y sus

cmaras. Esta misma ventana permite valorar tambin partede la regin cervical si se incluye en el estudio (glndula tiroides,vena yugular) as como las partes blandas de la pared torcica,la glndula mamaria y la grasa, adenopatas y vasos axilares.

La ventana de pulmn (centro de ventana de 500 UH yanchura de ventana 1500-2000 UH) permite examinar el parn-quima pulmonar y su vascularizacin, valorando la presenciade masas, alteraciones de la arquitectura, el patrn vascular yla patologa pleural.

La ventana de hueso (centro de ventana de 300 UH y anchu-ra de ventana de 1500 UH) valora las estructuras seas de lacaja torcica, costillas, esternn, vrtebras dorsales y la osifica-cin de los cartlagos costales, permitiendo visualizar anomal-as congnitas, patologa traumtica (fracturas) o neoplsica(metstasis seas y tumores primarios).

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LA IMAGEN TAC: TRAX

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LBULOS 1


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LA IMAGEN TAC: TRAX

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MEDIASTINO Y GNGLIOS


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PARNQUIMA

PARTE II: LA IMAGEN NORMAL

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ANATOMA: CISURAS, LBULOS Y SEGMENTOS

CMD: cisura mayor derecha, CMI: cisura mayor izquierda,Cmenor: cisura menor.

Lbulo superior derecho (LSD) en rojo: 1-segmento api-cal, 2-segmento anterior, 3-segmento posterior.

Lbulo superior izquierdo (LSI) en azul: 1 y 3-segmentoapicoposterior, 2-segmento anterior, 4-segmento lingularsuperior, 5-segmento lingular inferior.

Lbulo medio (LM) en naranja: 4-segmento lateral, 5-segmento medial.

Lbulo inferior derecho (LID) en amarillo: 6-segmentosuperior, 7-segmento medial basal, 8-segmento anteriorbasal, 9-segmento lateral basal, 10-segmento posteriorbasal.

Lbulo inferior izquierdo (LII) en verde: 6-segmento supe-rior, 7 y 8-segmento anteromedial basal, 9-segmento late-ral basal, 10-segmento posterior basal.

ANATOMA: ESTRUCTURAS ANATMICASDEL MEDIASTINO, RBOL BRONQUIAL Y VASCULA

AA: Aorta ascendente, ACD: Arteria cartida derecha, ACI:Arteria cartida izquierda, AD: Aurcula derecha, ADesc:Aorta descendente, AI: Aurcula izquierda, ALID: Arteria

lobar inferior derecha, AP: Arteria Pulmonar, API: Arteriapulmonar izquierda, APD: Arteria pulmonar derecha, ASD:Arteria subclavia derecha, ASI: Arteria subclavia izquierda,BPD y BPI: Bronquios principales derecho e izquierdo, BLID:Bronquio lobar inferior derecho, BLII: Bronquio lobar infe-rior izquierdo, BLSD: Bronquio lobar superior derecho;, BLSI:Bronquio lobar superior izquierdo, BSSD: Bronquio del seg-mento 6 derecho, BLM: Bronquio lbulo medio, C: Carina,CA: cayado artico, Cost: costillas, E: Esfago, EST:Esternn, MPM: Msculo pectoral mayor, MPm: Msculopectoral menor, MSbE: Msculo subescapular, RA: Raz ar-tica, T: Trquea, TBC: Tronco arterial braquiceflico, TVD:Tronco venoso derecho, TVI: Tronco venoso izquierdo, V:Vrtebra dorsal, VA: Vena cigos, VCS: Vena Cava

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LA IMAGEN TAC: TRAX

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Superior, VCI: Vena Cava Inferior, VD: Ventrculo derecho,VI: Ventrculo izquierdo, VPS: Vena pulmonar superior,VPSD: Vena pulmonar superior derecha, VPSI: Vena pulmo-nar superior izquierda.

ESTACIONES GANGLIONES MEDIASTNICAS SEGLA ATS(AMERICAN THORACIC SOCIETY)

1R y 1L. Ganglios mediastnicos altos derechos (R) e izquier-dos (L)

2R y 2L. Ganglios paratraqueales altos derechos (R) eizquierdos (L)

3. Ganglios prevasculares (A) y retrotraqueales (P)4. Ganglios paratraqueales bajos derechos (R) e izquier-

dos (L)5. Ganglios subarticos o de la ventana aortopulmonar6. Ganglios paraarticos

7. Ganglios subcarinales8. Ganglios paraesofgicos9. Ganglios del ligamento pulmonar inferior10. Ganglios hiliares o traqueobronquiales11. Ganglios interlobares12. Ganglios lobares13. Ganglios segmentarios14. Ganglios subsegmentario


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La imagen TAC:abdomen-pelvis

ALEX

MAGN

MARTN

, GUILLERMO

FIGUERES

MUOZ

y CARLOSLEIVASALINAS

SISTEMTICA DE LECTURA

La mayor parte de la anatoma y patologa abdominoplvicapuede estudiarse utilizando la ventana de partes blandas, esto esuna amplitud de ventana de 400 y un nivel de ventana de 30-50.

Para la valoracin del hgado se debe utilizar una amplitud de150 y un nivel de 70-80.

En los estudios de TAC abdominal se incluyen las bases pul-monares, que se visualizan correctamente con una amplitud de1000-2000 y un nivel de 600-700.

En el estudio de los huesos de columna dorsolumbar, pelvis ycaderas ser til la ventana de hueso, con una amplitud de2000 y un nivel de 600.


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LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS

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LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS

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LAS ESTACIONES GANGLIONARES

1. Retrocrurales2. Retroperitoneales3. Del ligamento gastroheptico4. Portales5. Celiacas y de la arteria mesentrica superior6. Pancreaticoduodenales7. Periesplnicas8. Mesentricas9. Plvicas

ABREVIATURAS ABDOMEN-PELVIS

Ao: AortaAd: Anexo derechoAi: Anexo izquierdo

B: BazoCA: Colon ascendenteCae: Colon ngulo esplnicoCd: Crura diafragmticaCD: Colon descendenteCg: CiegoCT: Colon transversoE: Estmago

H: HgadoP: PncreasPs: PsoasPt: PrstataR: RectoRd: Rin derechoRi: Rin izquierdoS: SigmaSRR: Glndula suprarrenalVb: Vescula biliarVCi: Vena cava inferiorVj: VejigaVs: Vescula seminalU: tero


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PARTE II: LA IMAGEN NORMAL

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SEGMENTOS HEPTICOS

LOS SEGMENTOS HEPTICOS

I: Lbulo caudadoII: Lateral superior izquierdoIII: Lateral inferior izquierdoIV: Medial izquierdoV: Antero-inferior derechoVI: Postero-inferior derechoVII: Postero-superior derechoVIII: Antero-superior derecho


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La imagen PETCARLOSMARTNEZCARSI, PEDROABREUSNCHEZ

y PABLOSOPENANOVALES

LA IMAGEN NORMALCerebro (figs. 2-4)

Intenso hipermetabolismo (HM) en la sustancia gris corticaly subcortical.

Sustancia blanca ametablica (AM). Nervio ptico y msculos oculares extrnsecos HM.

Fig. 1. Imagen PET normal.


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Fig. 2. PET cerebral normal (cortes transversales).

Fig. 3. PET cerebral normal (cortes coronales).


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Valorar la imagen en los tres ejes. A veces es necesaria la reorientacin temporal.

Cuello (figs. 5-11) HM intenso y simtrico en el anillo de Waldeyer. Discreto HM simtrico en glndulas salivares. HM fisiolgico bilateral y simtrico en cuerdas vocales y

msculos cricoaritenoideos. Si existe asimetra metablica parlisis recurrencial.

Tiroides: metabolismo variable tanto en tiroides normalcomo en patolgico. HM difuso y simtrico en enfermedadde Graves y tiroiditis. HM focal y asimtrico en patologanodular.

Puede existir HM fisiolgico en grasa parda.

Fig. 4. PET cerebral normal (cortes sagitales).


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Fig. 5. Cabeza y cuello: HM fisiolgico en amigdala farngea (a); amigdalaspalatinas (b); glndulas partidas (c), glndulas submaxilares (d).


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Fig. 6. Cabeza y Cuello: HM en glndulas sublinguales y mlsculosmilohioideos.

Fig. 7. Cabeza

y cuello: HMfisiolgico ysimtrico enmsculos maseteros(a) y rectos largosde la cabeza (b).HM muscularasimtrico (c, d).


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Fig. 10. Focos HM mltiples cervico-torcicos, mediastnicos y peri-rrenales, en relacin con captacin fisiolgica en grasa parda (cor-tes coronales).

Fig. 11. Mltiples focos hipermetablicos fisiolgicos crvico-supraclavi-cualres, mediastnicos y paraespinales, situados en las imgenes de fusinPET/TAC sobre reas de grasa parda (cortes tranversales).


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Trax (figs. 12-16) Metabolismo cardiaco variable, ms intenso en ventrculo

izquierdo y msculos papilares. El mediastino sirve de patrn de referencia. Hipometabli-

co (hm) en las imgenes sin correccin de atenuacin. HM en placas de ateroma y lesiones vasculticas. HM pulmonar en la imagen no corregida por atenuacin.

AM si se realiza correccin de atenuacin. Timo: en pacientes jvenes o con FECG. Mama y pezn HM en lactantes y hormonoterapia.

Fig. 12. Metabolismo cardiaco variable: cidos grasos (a). Glucosa/FDG (b).(a) (b)


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Fig. 13. Foco HM pulmonar derecho sin correlacin en la imagen TC, que nose confirm en el estudio de control practicado a las 48 horas (Microembo-lismo post-inyeccin).


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Fig. 14. Masa mediastnica HM tumoral con aparicin depsitos focales enproximidad, que pueden corresponderse con afectacin ganglionar. Trasobtener imgenes de fusin PET/TAC se comprueba su localizacin cardia-ca (msculos papilares), contribuyendo a evitar falsos positivos. (a) cortescoronales PET. (b) cortes transversales PET/TC.


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Fig. 15. Captacin tmica en pacientes jvenes o con FECG.

Fig. 16. HM fisiolgico penquima glandular mamario y focal en arola ypezn.


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Abdomen (figs. 17-22) Pared gstrica HM (signo del Donought) . HM focal leve en cardias y ploro. HM duodenal puede ser fisiolgico. El metabolismo heptico disminuye en la image

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Sopena R Martinez C - Manual Pet - Tac Para Residentes