SOP - Rationalisation et simplification du plan de traitement ......187 le bridge transitoire, bien que d’une morphologie som- maire, réalise un premier test fonctionnel et esthé-tique

Rationalization and simplificationof the treatment plan forimplant-supported prosthesis.A case report.

Application of dental implants in prosthetic reconstructions generally allows treatment difficulties to be split.

Nevertheless, full-mouth rehabilitations cases are still left by current events and the additional appeal to

implants complicates then with advantage still the treatment plan. The success of these delicate treatments seems

then related to treatment rigors as much as to constant efforts to simplify prosthetic sequences.

Keywords :ProsthesisImplantTreatment plan

L’utilisation des techniques implantaires permet généralement de fractionner les difficultés des reconstructionsprothétiques dentaires. Néanmoins, des cas de réhabilitations globales demeurent encore d’actualité et lerecours complémentaire aux implants complique alors davantage encore le plan de traitement. La réussite de ces

traitements délicats semble alors autant liée à la rigueur thérapeutique qu’aux efforts permanents de simplificationdes séquences prothétiques.

ré

su

mé

ab

st

ra

ct

David GERDOLLE*, Jérôme LIBERMAN*, Léopold HEINBACH**, Patrick MISSIKA**** Anciens AHU, Faculté de Chirurgie Dentaire de Nancy.** Céramiste, Chantraine (88).*** MCUPH, Faculté de Chirurgie dentaire de Paris VII - Professeur associé Tufts University, Boston.

Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2006

Rationalisation et simplification

du plan de traitement

en prothèse implantaire.

A propos d’un cas

Mots clés :ProthèseImplantPlan de traitement

IMPLANTOLOGIE

183soumis pour publication le 14/02/06accepté pour publication le 14/06/06 Rev Odont Stomat 2006;35:183-195

184Revue d’Odonto-Stomatologie/septembre 2006

IMPLANTOLOGIE

« Veritatis simplex oratio est (le langage de la vérité estsimple) », Sénèque, 41 av. JC.

Les réhabilitations prothétiques de grande étenduesont souvent délicates à mener à bien. Face à cessituations, la littérature propose parfois des plans

de traitement si complexes, qu’ils deviennent inapplica-bles en pratique quotidienne. Cela peut aboutir à deuxrésultats opposés ; soit les traitements sont différés etdilués au gré des spécialistes consultés, soit ils sontabordés avec " les moyens du bord " au cabinet dugénéraliste. Dans les deux cas, les embûches du par-cours génèrent souvent un double sentiment de frustra-tion et d’insatisfaction tant pour le patient, que pour lepraticien traitant. L’ambition de cet article est de four-nir, au travers de la présentation d’un cas, quelques clésde simplification de la réalisation implantaire et pro-thétique.

La patiente, âgée de 47 ans, se présente au cabi-net sur recommandation de son praticien traitant, pourla confection d’une prothèse adjointe supérieure enoverdenture. Les bridges latéraux supérieurs anciens sedescellent souvent et les piliers existants ne semblentplus en mesure de soutenir de nouvelles réalisations dumême type (Fig. 1). La patiente redoute la pose d’im-plants et son praticien ne pratiquant pas la prothèseadjointe, un complet en overdenture semble la solutionnaturelle. Mais une hauteur coronaire limitée ainsi qu’u-ne biproalvéolie, compromettent fortement le résultatfonctionnel (rétention, phonation) et esthétique (ges-tion du soutien de la lèvre supérieure), De plus, lesdents 12, 11, 21, 22, 23 et 27 semblent parfaitementexploitables en prothèse fixée et l’os résiduel apparaît,au moins à la première analyse, compatible avec la posed’implants.

L’examen exo-, puis endobuccal, l’étude desradiographies et le montage sur articulateur permettentd’envisager l’indication d’une prothèse fixée (Fig. 2) ;la dimension verticale d’occlusion (DVO) n’est pas per-due, le système manducateur ne montre aucun signe depathologie, le différentiel occlusion en relation cen-

" Veritatis simplex oratio est (the language of truth issimple) ", Sénèque, 41 before JC.

Prosthetic rehabilitations of large extent are not all

difficult to achieve. In facing these situations, the

literature sometimes proposes treatment plans

which are so complex that they become inapplicable for

daily practice. They can lead to two opposite results;

either the treatments are postponed and become even

difficult or complicated when consulted to different spe-

cialists in each domain, or they are approached with

" existing available means " by generalists. In both

cases, the treatment difficulties and duration often gene-

rate a double feeling of frustration and dissatisfaction for

the patient, as well as for the treating dentist. The pur-

pose of this article is to provide, through a case presen-

tation, some keys to simplify implant and prosthetic

construction.

A patient, 47-year-old, appears at the clinic under

a recommendation of her treating dentist, for a construc-

tion of an upper removable prosthesis in overdenture.

The former upper posterior bridges often become loose

and the existing abutments do not seem any more appro-

priate to support a new prosthetic construction of the

same type (Fig. 1). The fact that the patient is afraid of

an implant insertion and her dentist does not practice

any removable prosthesis, a complete overdenture

seems to be a natural solution. However, a limited crown

length as well as a bialveolar protrusion strongly com-

promise functional (retention, phonation) and aesthetics

(lip support management) results. Furthermore, the teeth

numbers 12, 11, 21, 22, 23 and 27 seem perfectly exploi-

table for fixed prosthesis and the residual bone appears,

at least for the first analysis, compatible with an implant

insertion.

Extra-, then intraoral examination, study of

radiographs and articulator mounting provide an indica-

tion of fixed prosthesis (Fig. 2) : preserved vertical

dimension of occlusion (VDO), no sign of pathologies

of the mandibular system, slight difference of occlusion

in centric relation / maximal intercuspidation

Motif de la consultation Motivation for consultation

Examen Examination


trée/occlusion en intercuspidie maximum (ORC/OIM)est minime (inférieur à 0,5mm dans le sens sagittal, nultransversalement), le parodonte profond est sain, iln’existe pas de lésions d’origine endodontiques éviden-tes et la longueur des racines résiduelles détermine unrapport couronne clinique/racine favorable.

(OCR/OIC) (inferior to 0.5mm in the sagittal direction,

none in transverse direction), healthy deep periodon-

tium, no evident endodontic lesions and the residual

roots’ length demonstrating a favorable clinical crown /

root ratio.

1a 1b

1cFig. 1 : : L’analyse clinique de la situation

initiale et l’anamnèse mettent en évidence l’im-

possibilité de réalisation au maxillaire d’une

réhabilitation s’appuyant sur les seules dents

résiduelles (a, b). L’OPT précise les alternati-

ves possibles : pose d’implants ou prothèse

mixte (c).

Clinical analysis of the initial situation and theanamnesis show impossible to establish, in themaxilla, a rehabilitation relying on only theresidual teeth (a, b). Orthopantomogram(OPG) demonstrates possible alternatives :insertion of implants or mixed prosthesis (c).

2a 2b

Fig. 2 : L’étude sur articulateur est un préalable indispensable à la pose des indications prothétiques.

The study on the articulator is prerequisite and indispensable for prosthetic indications.


IMPLANTOLOGIE

Après le bilan clinique et une étude duDentascan®, le praticien implantologiste (Dr J.Liberman, Nancy) indique que l’os maxillaire permet lamise en place d’implants sans greffe préalable. Si celle-ci s’avérait indispensable, on pourrait toujours revenir àune solution de prothèse mixte.

En fonction des résultats de toutes ces analyses,le plan de traitement suivant est décidé : réhabilitationcomplète implanto et dento-portée scellée au maxillai-re, accompagnée de la réalisation de deux bridges laté-raux dento-portés à la mandibule. Chaque nouvelleséquence du plan de traitement n’est, par principe,commencée qu’après validation des hypothèses dedépart, en particulier par l’utilisation des prothèsestransitoires.

Avec cette démarche et face à un problème dif-ficile, il est toujours possible de revenir à une solutionclassique de prothèse mixte.

Dans les réhabilitations globales, simplifier rimeen général avec fractionner. La phase initiale, s’attacheainsi au traitement de la seule arcade maxillaire etconsiste en : ■ l’avulsion des dents n°13, 14, 24, 25,■ la réalisation d’un bridge complet transitoire de pre-

mière intention (de 15 à 27), afin de ne pas laisser lapatiente sans dents pendant les neuf premiers moisde traitement. Cette prothèse transitoire est conçue àmoindre coût, à partir d’un wap-up diagnostic issusdu premier montage sur articulateur. Ce bridge tran-sitoire de première intention est alors directementréalisé en bouche (isomoulage du wax-up), le jour dela dépose des anciennes couronnes (Fig. 3a),

■ les reprises de traitements endodontiques des dentsn°12, 11, 21, 22, 23 et 26,

■ la reconstitution directe ou indirecte des dents n°12,11, 21, 22, 23 et 26,

■ la pose de 7 implants en situation de 17, 16, 14, 13,24, 25 et 26 (Fig. 3b).

Durant cette séquence, une attention particuliè-re est portée sur quelques points cruciaux :■ les avulsions sont pratiquées à l’aide d’une instru-

mentation spécifique (périotome, Nobel Biocare® ouDentsply Friadent®), afin de ne pas perdre une partiedu volume osseux disponible et compromettre la miseen place des implants,

Following a clinical evaluation and a study of a

computerized scan by Dentascan®, the implantologist

(Dr J. Liberman, Nancy) indicates that the maxillary

bone allows an application of implants without prelimi-

nary transplant grafting. However, if on the operative

day for implant insertion, the dentist finds a graft is nee-

ded, then he/she can always return to a solution of mixed

prosthesis instead of implant-supported one.

According to the results of all these analysis, the

following treatment plan is decided: complete cemented

implant- and tooth-supported rehabilitation of the maxil-

la, accompanied with a construction of two tooth-sup-

ported posterior bridges in the mandible. Each new

sequence of the treatment plan can begin, on principle,

only after validation of the starting hypothesis, in parti-

cular by the use of a transitional prosthesis.

With this approach and in facing an unresolved

problem, it is always possible to return to a classic solu-

tion of mixed prosthesis.

In full-arch rehabilitations, to simplify rhymes

generally with to break down steps. The initial phase thus

aims to treat only the maxillary arch and consists in :

■ removal of the teeth numbers 13, 14, 24 and 25,

■ construction of a first-intention transitional complete

bridge of (from the tooth number 15 to number 27), in

order not to leave the patient without teeth during the

first nine months of treatment. This transitional pros-

thesis is fabricated at a lower cost, from a diagnostic

wax-up deriving from the first mounting on an articu-

lator. This first-intention transitional prosthesis is then

directly fabricated in the mouth (duplication of the

wax-up) on the day when the old crowns removal is

planned (Fig. 3a),■ endodontic retreatment of the teeth numbers 12, 11,

21, 22, 23 and 26,

■ direct or indirect reconstruction of the teeth numbers

12, 11, 21, 22, 23 and 26,

■ insertion of 7 implants to replace the teeth numbers

17, 16, 14, 13, 24, 25 and 26 (Fig. 3b).

During this sequence, a particular attention is

paid to some fundamental points :

■ tooth removal is performed employing a specific

instrumentation (Periotome, Nobel Biocare® or

Dentsply Friadent®), in order not to loose available

bone volume compromising implant insertion,

Première phase First phase

187

■ le bridge transitoire, bien que d’une morphologie som-maire, réalise un premier test fonctionnel et esthé-tique. Nous nous attachons en particulier au maintiende la DVO et de l’ORC, au soutien de la lèvre supérieu-re et au DIS (Distance bord Incisif / bord Inférieur dela lèvre supérieure). Ce bridge est renforcé au moyend’un treillis de fibre de polyuréthane (Ribbond®,Bisco) ; il doit remplir son rôle pendant plusieurs mois,y compris pendant le délais qui sépare la mise en fonc-tion des implants et la réalisation d’un second bridgetransitoire. Ces quelques semaines sont toujours cri-tiques. Les vis de cicatrisation mises en place sur lesimplants amputent largement l’épaisseur de la poutrede résine au niveau des éléments intermédiaires ce quidiminuent la résistance aux fractures,

■ à ce stade, nous préférons ne pas réhabiliter l’arcadeinférieure avec des bridges latéraux transitoires. Leplan d’occlusion donné par les bridges originels n’estpas idéal, mais nous réservons l’établissement d’unconcept occlusal définitif aux étapes postérieures à lamise en fonction des implants. Ceci permet à lapatiente de réaliser en outre l’économie de deux brid-ges en résine de première intention, qui, après un anpassé en bouche, n’auraient pu servir de références,notamment en raison de l’usure des reliefs occlusaux,

■ a transitional bridge, despite an incomplete morpholo-

gy, provides a first functional and aesthetic trial.

Attention has been paid in particular to the preserva-

tion of the VDO and the OCR, the support of the

superior lip and the distance from the incisal edge to

the lower border of the superior lip (DIS). This brid-

ge, strengthened by a polyurethane fiber framework

(Ribbond®, Bisco®), must perform its role during

several months, including during the periods between

the stage II surgery and the fabrication of a second

transitional bridge. These some weeks are always cri-

tical. Since healing screws are placed on the implants,

the thickness of the intermediate elements is reduced

extensively resulting in a reduced fracture resistance

of the resin pontic,

■ at this stage, we prefer not to rehabilitate the lower

arch with transitional posterior bridges. Although the

occlusion plane given by the original bridges is not

ideal, but the establishment of a definitive occlusal

concept is reserved to later than the stage II surgery. In

addition, this allows the patient to save the cost of two

fist-intention resin bridges which, after one year of

service in mouth, would not have been able to serve as

reference notably because of occlusal table wear,


3b

Fig. 3 : Un premier bridge transitoire maxillaire offre une solution de

temporisation fixe à la patiente (3a) pendant la phase de mise en nourri-

ce des implants (XiVE®, Dentsply Friadent®) (b). 15 est conservée

provisoirement dans ce seul but.

First transitional maxillary bridge offers a solution of fixed temporiza-tion to the patient (a) during the osteointegration phase of implants(XiVE®, Dentsply Friadent®) (b). The tooth number 15 is temporarilypreserved for this only purpose.

3a


IMPLANTOLOGIE

■ les traitements endodontiques et les reconstitutionscorono-radiculaires sont programmés sur une périodecourte (10 jours), pour assurer l’étanchéité des obtu-rations canalaires,

■ les implants sont posés à l’aide d’un guide chirurgicalissu du wax-up, selon un axe coïncidant avec lesfuturs éléments prothétiques.

Après 4 mois de mise en nourrice, les implantssont mis en fonction. Trois semaines plus tard, la phaseprothétique proprement dite peut débuter.

La prothèse transitoire a pour fonction princepsde matérialiser un test en situation clinique desconcepts retenus pour la réhabilitation d’usage. Pourcette raison, le premier bridge transitoire maxillaire,passablement altéré par plusieurs mois de fonction insitu et de transformations au cabinet, ne peut consti-tuer une référence définitive de traitement. Certaineshypothèses, comme la DVO, l’OIM (établie en ORC), levolume vestibulaire et la situation des bords libres ontnéanmoins été validées par cette prothèse et ellesconstituent le socle de confection d’un second bridgetransitoire maxillaire, qui se veut très approchant dubridge d’usage. Pour cette raison, deux bridges posté-rieurs transitoires sont réalisés concomitamment à lamandibule.

En pratique, 3 semaines après la mise en fonc-tion, l’enchaînement des étapes est le suivant : ■ empreinte maxillaire globale aux élastomères (Fig.

4). Nous utilisons la technique du double fil pour leséversions gingivales et une technique double mélan-ge pour enregistrer les dents naturelles et la tech-nique pick up avec transferts d’empreinte solidarisésau plâtre pour les implants (Plâtre Prothodont®, VanDen Smissen, élastomère vinylpolysiloxane monopha-se et light body Virtual®, Ivoclar Vivadent).L’empreinte antagoniste est réalisée à l’alginate. Lesbridges transitoires mandibulaires ne sont pas encoreexécutés à ce stade. L’enregistrement des relationsintermaxillaires et la prise de teinte sont effectués aucours de la même étape. La durée de la séance est dedeux heures trente,

■ coulée des modèles en plâtre dur (Fuji Rock®, GC) aulaboratoire et réalisation de duplicata (gel de dupli-cation Rema®Sil, Dentaurum). Les modèles sont

■ endodontic treatments and corono-radicular recons-

tructions are scheduled over a short period (10 days),

to insure the sealing of the root canal obturations,

■ implants are inserted with use of a surgical guide from

the wax-up, according to an axis corresponding to the

future prosthetic elements.

After an osteointegration period of 4 months, the

implant sites are reopened for the stage II surgey. Three

weeks later, the prosthetic phase can begin.

The transitional prosthesis has an objective in

principle to perform as a test in clinical situation of the

concepts designed or planned for the final restoration.

For this reason, the first transitional maxillary bridge,

fairly altered by in situ function of several months and

by adjustments and modifications during treatment ses-

sions in the clinic, cannot serve as a definitive reference

of treatment. Certain hypothesis such as VDO, OIC

(established in OCR), vestibular volume and situation of

the free edges were nevertheless validated by this first

prosthesis which constitutes a basis for fabrication of a

second transitional maxillary bridge. This latter is sup-

posed to be very similar to the final permanent bridge.

For this reason, two transitory posterior bridges are

fabricated concomitantly in the mandible.

In practice, 3 weeks after loading, the sequence

of treatment stages is as follows :

■ full-arch impression of the maxilla with elastomers

(Fig. 4). The double cord packing technique is used to

push aside the gingiva and the double mix impression

is performed to record natural teeth and the " pick

up " technique with impression transfers joining to the

impression plaster for implants (Plaster Prothodont®,

Van Den Smissen, monophase vinylpolysiloxane elas-

tomer and light body Virtual®, Ivoclar Vivadent®).

An impression of the opposite arch is taken with algi-

nate. Transitional mandibular bridges are not yet fabri-

cated at this stage. Intermaxillary relations recording

and a shade selection are made during the same stage.

The duration of the session is two hours and thirty

minutes,

■ pouring models in hard plaster (Fuji Rock®, GC) in

the laboratory and making of duplicate models (dupli-

cation gel Rema®Sil, Dentaurum). The models then

Prothèses transitoires

de seconde intention

Second-intention

transitional prosthesis

189

ensuite montés sur articulateur (FAG® préprogrammé,20/10) et un wax up maxillaire et mandibulaire peutalors être réalisé sur un jeu de modèles dupliqués(Fig. 5a, 5b). Il est crucial que le wax up soit réali-sé sur un duplicata du modèle de travail et non sur unmodèle préliminaire, sans quoi le positionnement desclés d’isomoulage qui en seront issues, ne pourra êtreeffectué précisément sur le modèle de travail lors dela réalisation du provisoire. D’autres clés, vestibulai-res notamment, guident le technicien pour le choix etla confection des faux moignons transvissés (Fig. 5c,5d). Nous préférons en effet fixer faux moignons etprovisoires en même temps, cette approche limitantle nombre de « vissages/dévissages » des faux moi-gnons, nuisibles à l’établissement d’un système d’at-tache conjonctive stable sur les pièces implantaires.Dans ce cas, des moignons standard droits (pour 17,16, 24, 25 et 26) et angulés (à 15° pour 13 et 14),en titane usinés, ont été choisis. Ils sont parallélisésau laboratoire. Ce choix est justifié par la situation etl’axe favorable des implants, la qualité et la quantitéde gencive attachée présente et la situation sous-gin-givale et postérieure des cols implantaires. Les factu-res du fournisseur d’implants et du laboratoire sontainsi réduites, de 30 % environ par rapport à l’utili-sation de moignons surcoulés en or (de type UCLA),et de moitié par rapport à celle de moignons en alu-mine ou en zircone. De plus, le choix du titane pourles moignons prothétiques se justifie en raison de saparfaite compatibilité électro-galvanique avec lesimplants sous-jacents.

mount on articulator (preprogrammed FAG®, 20/10)

and maxillary and mandibular wax-up can be then

made from a set of duplicated models (Fig. 5a, 5b). Itis crucial that the wax-up is made on a duplicate of the

working model and not on a preliminary model since

the location of keys for duplication can be exactly

identified on the working model during the fabrication

of temporary prosthesis. Other keys, notably vestibu-

lar ones, guide the technician for the choice and the

construction of screwed post (Fig. 5c, 5d). We indeed

prefer fixing cores and temporary restorations at the

same time, this approach limiting the number of "scre-

wing/unscrewing" of the implant post, harmful to the

establishment of a stable connective tissue attachment

system surrounding implants. In this case, manufactu-

red standard straight posts (for the teeth numbers 17,

16, 24, 25 and 26) and angled posts (15° for the teeth

numbers 13 and 14) in titanium were chosen. These

posts are then parallelized in the laboratory. This choi-

ce is justified by the location and the favorable axis of

implants, the quality and the quantity of the present

attached gingival and the sub-gingival and posterior

location of implant collars. The cost of implants from

the manufacturers and the fabrication by the laborato-

ry are thus reduced, of approximately 30 % when

compared to the use of golden collar and post (UCLA

type), and of half with regard to the cost of post in alu-

mina or zircon. Furthermore, the choice of titanium

for prosthetic core and post is justified because of its

perfect electro-galvanic compatibility with the under-

lying implants.


4a 4b

Fig. 4 : Les difficultés de l’empreinte maxillaire sont fractionnées : les transferts d’empreinte pick-up sont d’abord solidarisés entre eux avec

du plâtre (a), le praticien peut alors consacrer toute sa concentration à la mise en place du silicone au niveau des limites cervicales des dents

naturelles (b).

The difficulties of the maxillary impression are broken down : the pick-up impression transfers are at first joined with each other with impres-sion plaster (a), the dentist can then dedicate all his concentration to silicone injection at the cervical limits of the natural teeth (b).


IMPLANTOLOGIE

■ pose du bridge provisoire et des faux moignonsimplantaires au maxillaire. Les faux moignons sontserrés manuellement à ce stade. Afin de limiter ladurée de cette séance de traitement (deux heures),seul le maxillaire est reconstruit. Les anciens bridgesmandibulaires sont retouchés en conséquence (Fig.6a),

■ les bridges provisoires mandibulaires sont réalisésrapidement ultérieurement par technique d’isomoula-ge, directement à partir des wax up (Fig. 6a).

La mise en charge des implants et le test duconcept occlusal choisi (ORC en occlusion statique, gui-dages antérieurs en occlusion dynamique) (Fig. 6b, 6c)débute réellement à ce stade. La durée du test est géné-

■ placement of temporary bridge and implant post in the

maxilla. The post are manually tightened at this stage.

In order to limit the duration of this treatment session

(two hours), only reconstruction in the maxillary arch

is performed. The old existing lower bridges are thus

only retouched or adjusted (Fig. 6a),■ the temporary lower bridges are fabricated quickly

later by a duplication technique directly from the wax

up (Fig. 6a).

Implant loading and the test of selected occlusal

concept (OCR in static occlusion, anterior guidance in

dynamic occlusion) (Fig. 6b, 6c) really begins at this

stage. The test lasts generally 3 months. Indeed, this per-

5a 5b

5c 5d

Fig. 5 : : Les wax-up des bridges transitoires de seconde intention sont réalisés sur des modèles dupliqués, issus de l’empreinte globale

(a, b). Cette précaution permet de positionner de façon très reproductible les clés en silicone qui figurent le volume prothétique global, lors

de la réalisation des faux moignons implantaires (Esthetic Base®, Densply Friadent (c, d).

The wax-up of the second-intention transitional bridges is made on duplicated models, derived from the full-arch impression (a, b). This pre-caution allows a positioning in a very reproducible way of the keys in silicone which represent the full-arch prosthetic volume, during thefabrication of the implant post (Esthetic Base ®, Densply Friadent (c, d).


6a

6c

6b

7a

7b

Fig. 6 : Le bridge provisoire maxillaire de seconde intention est mis en

place sur les faux moignons implantaires, qui ne seront plus dévissés.

Les bridges transitoires mandibulaires sont réalisés dans une séance

distincte (a). Le test du concept occlusal retenu débute réellement à ce

stade (b, c).

The second-intention upper temporary bridge is fabricated on theimplant post and core which will not be any more unscrewed. Thetransitional mandibular bridges are made in another session (a). Thetest of the retained occlusal concept really begins at this stage (b, c).

Fig. 7 : Le fil rouge du traitement est toujours le même, fractionner pour simplifier. Dans cet esprit, la réhabilitation de l’arcade mandibulai-

re est achevée en premier (a), alors que le test fonctionnel se poursuit au maxillaire avec le bridge transitoire (b).

The treatment guideline is always the same, to break down in order to simplify. To this sense, rehabilitation of the lower arch is finished first(a), while the functional test continues in the maxilla with the transitional bridge (b).


IMPLANTOLOGIE

ralement de 3 mois. Cette période paraît en effet rai-sonnablement longue pour révéler les erreurs d’occlu-sion, qu’elles se traduisent mécaniquement (descelle-ment, fractures, usure rapide de la résine, dévissage desmoignons implantaires) ou biologiquement (pertesosseuses). Se prolongeant sur des périodes plus lon-gues, le test transitoire n’en est plus un, puisqu’il s’ac-compagne inévitablement d’une usure de la résine.Contrôle-t-on alors en effet la morphologie occlusale dedépart ou celle résultant des faibles qualités méca-niques du matériau ?

Le délai de mise en charge est mis à profit pourtraiter complètement l’arcade mandibulaire. Reprise detraitement endodontiques, inlay-cores et bridges céramo-métalliques sont alors réalisés classiquement (Fig. 7).

Après 3 mois, une radiographie panoramique decontrôle objective une intégration satisfaisante desimplants. Le bridge provisoire maxillaire ne s’est ni des-cellé, ni fracturé. La patiente déclare se sentir « confor-table ». Ces éléments nous incitent à valider le traite-ment au maxillaire.

Une nouvelle empreinte est alors souvent néces-saire, en raison des ultimes ajustages pratiqués auniveau des limites cervicales des piliers dentaires. Enrevanche, lorsque aucune modification n’est intervenuedepuis la pose des bridges transitoires de secondeintention, le prothésiste peut travailler sur un modèledupliqué issu de l’empreinte initiale, comprenant piliersnaturels et implantaires. Dans notre expérience, cettesituation s’est révélée être la plus rare.

Comment dès lors simplifier et sécuriser l’em-preinte de 13 piliers (dont 7 piliers implantaires et 6piliers dentaires) ? Il est en effet toujours délicat d’en-registrer avec précision les limites cervicales des fauxmoignons implantaires en raison de l’établissement d’unsulcus généralement très profond autour des piliersimplantaires. La mise en place de fils de rétractionimbibés de produits astringents est réputée, de plus,agir défavorablement sur une attache gingivale péri-implantaire fraîchement établie. Une solution peut êtrede réaliser une empreinte de situation de chapes detransfert, réalisées initialement et préférentiellementen métal, sur des duplicata des faux moignons implan-taires (Fig. 8a). Afin d’éviter tout risque de position-nement imprécis ou de bascule lors de l’empreinte, ces

iod seems reasonably long to reveal the errors of occlu-

sion which can be demonstrated mechanically (loose-

ning, fractures, rapid resin wear, unscrewing of implant

abutment post) or biologically (bone loss). Extending

over longer periods, the transitional trial is not any more

useful because it will be accompanied inevitably with a

resin wear. Do we control then indeed the starting occlu-

sal morphology or that resulting from weak mechanical

qualities of the material?

Loading delay is considered advantageous to

completely handle the lower arch. Endodontic retreat-

ment, ceramo-metallic inlay cores and bridges are then

classically performed (Fig. 7).

After 3 months, a control panoramic radiography

was shown objectively a satisfactory integration of

implants. The maxillary temporary bridge was neither

loosen nor broken. The patient claims having "comfor-

table" feelings. From these elements, the treatment in

the maxilla is validated.

A new impression is then often necessary, becau-

se of the ultimate fitting adjusted at the cervical limits of

the tooth abutments. On the other hand, when no modi-

fication was done since the insertion of the second-

intention transitional bridges, the prosthesist can work

on a duplicated model stemming from the initial impres-

sion, including natural and implant abutments. For our

experience, this situation showed to be the rarest.

Then, how to simplify and to reassure the impres-

sion of 13 abutments (among which 7 implant abutments

and 6 tooth abutments)? Indeed, it is always delicate to

record exactly the cervical limits of the implant abut-

ment core because gingival sulcus around implant abut-

ments is established generally very deep. Placement of

retraction cord soaked with astringent solutions is consi-

dered to act more unfavorably on a freshly established

peri-implant gingival attachment. A solution can be to

make an impression of crown copings, fabricated initial-

ly and preferentially in metal, on duplicates of the

implant abutment core (Fig. 8a). To avoid any risk of

imprecise positioning or rocking during the impression,

these metal copings are beforehand "covered" with a

low viscosity silicone (Fit checker®, Kerr), then joined

Phase finale Final phase

193

transferts métalliques sont préalablement « scellés » aumoyen d’un silicone basse viscosité (Fit checker®, Kerr),puis solidarisés par groupe de deux ou trois avec du plâ-tre (Prothodont®, Van Den Smissen (Fig. 8b). La diffi-culté de l’empreinte ne concerne alors plus que l’enre-gistrement des limites cervicales des piliers naturels(technique du double fil), les transferts solidarisésétant simplement ramassés dans l’élastomère (mono-phase et light body Virtual®, Ivoclar Vivadent) à la dés-

by group of two or three with plaster (Prothodont ®, Van

Den Smissen (Fig. 8b). The difficulty of the impression

then concerns rather only the recording of the cervical

limits of the natural tooth abutments (double cord pac-

king technique), the joined copings being simply collec-

ted in the elastomer (monophase and light body

Virtual®, Ivoclar Vivadent®) during removal of impres-

sion tray (Fig. 8c). The model stemming from this

impression includes then "duplicates" in plaster for the


8a

8c 8d

8b

Fig. 8 : L’empreinte finale requiert à la fois l’utilisation de la technique des chapes de transferts (pour les piliers implantaires (a) et d’un dou-

ble mélange (pour les piliers dentaires (b). Afin de figer les transferts en situation, ils sont reliés par groupe de quelques uns avec du plâtre

(b), puis « ramassés » dans l’empreinte globale (c). Le modèle de travail regroupe ensuite des carottes en plâtre dur pour les piliers dentaires

et des duplicata en résine des faux moignons pour les piliers implantaires (d).

The final impression requires at the same time the use of the coping transfer technique (for implant abutments (a) and a double mix (for thetooth abutments (b). To fix the coping transfers in place, they are joined by group with plaster (b), then "collected" during full-arch impres-sion (c). The working model groups all dies together in hard plaster for the tooth abutments and the duplicates in resin of the implant abut-ment cores (d).


IMPLANTOLOGIE

insertion du porte empreinte (Fig. 8c). Le modèle issude cette empreinte comprend alors des « carottes » enplâtre pour les éléments dentaires ainsi que des dies enrésine, duplicata des faux moignons implantaires entitane (Fig. 8d).

Les dernières étapes au maxillaire ne recèlentensuite aucune originalité et de façon très académique,les séquences cliniques se déroulent ainsi : ■ essayage des armatures et réalisation, le cas échéant,

de clés de brasure. Des coulées fractionnées permet-tent d’améliorer l’ajustage des suprastructures, parti-culièrement en prothèse implantaire, pour laquelleune totale passivité de l’armature est requise. Les bra-sures primaires réalisées ici solidarisent les implantsentre eux afin de privilégier l’aspect fonctionnel,alors que tous les éléments dento-portés restent uni-taires, afin d’optimiser le résultat esthétique (Fig.9a),

■ enregistrement de l’occlusion et montage sur articu-lateur semi-adaptable. Un modèle des prothèsestransitoires de seconde génération est égalementmonté sur articulateur et détermine en partie sa pro-grammation. Celle-ci est menée très simplement parla réalisation d’un modelage de la tablette incisive(transcription du guide antérieur validé en bouche) etle réglage arbitraire des déterminants postérieurs(sous-programmation de la pente condylienne à 20°et de l’angle de Bennett à 10°),

■ essayage de biscuit ,■ scellement des prothèses d’usage (Fig 9b, 9c). Un

ciment aux verres ionomères modifié (Fuji Plus®, GC)est utilisé en formulation prédosée pour les élémentsdento-portés. Les armatures implanto-portées sontscellées au moyen d’un ciment carboxylate, « trans-formé » en ciment temporaire par adjonction de vase-line (Durelon®, 3M ESPE). C’est au cours de cette ulti-me séance que les faux moignons sont serrés à la clédynamométrique (couple de serrage 24 N/cm).

dental elements as well as resin dies, duplicate of the

implant abutment core in titanium (Fig. 8d).

Then, the last steps in the maxilla conceal no ori-

ginality and in a very academic way, the clinical sequen-

ces so take place :

■ trial of the framework and fabrication, if needed, of

soldering joint. Split castings allow an improvement

of the fitting of suprastructures, particularly in

implant-supported prosthesis, for which a total passi-

vity of the framework is required. The primary solde-

ring performed in this case will group together the

implants in order to favor functional aspect, while all

the toot-supported elements remain single and separa-

ted to optimize the aesthetic result (Fig. 9a),■ occlusal recording and mounting on a semi-adjustable

articulator. A model of the transitional prosthesis of

second generation is also mounted on an articulator

and determines partially its programming. This latter

is simply led by the handmade incisal guiding mode-

ling (transcription of the anterior guidance validated

in the mouth) and the arbitrary regulation of the pos-

terior determinants (sub-programming of condylar

slope to 20° and Bennett's angle to 10°),

■ unbaked ceramic try-on,

■ cementation of final prosthesis (Fig. 9b, 9c). A modi-

fied glass ionomer cement (Fuji Plus®, GC) is used in

pre-dosage formulation for tooth-supported elements.

The implant supported frameworks are sealed with a

carboxylate cement, "transformed" into temporary

cement by addition of petroleum jelly (vaseline)

(Durelon®, 3M ESPE). It is during this ultimate ses-

sion that the implant abutments are tightened with a

dynamometric key (tightening couple 24 N.cm).

Conclusion

Retenons que le praticien qui entame une réhabilitation prothétique de grande étendue n’a pas toujoursun sort enviable. Ces traitements ne sont jamais faciles. Notre réflexion thérapeutique, pour gagner en effica-cité, autant que pour « épargner nos nerfs », trouvera pourtant un fréquent avantage à concevoir les plans detraitement globaux, certes rationnellement, mais surtout simplement. Gardons à cet égard en mémoire l’ensei-gnement de Léon-Paul FARGUES : « Il n’y a pas de simplicité véritable. Il n’y a que des simplifications ».

The dentist who starts a prosthetic rehabilitation of large extent does not always encounter simple cases.

These treatments are never easy. Our therapeutic reflection, to win in an efficacy, as much as " to save our ner-

ves ", will find nevertheless certainly rationally but especially simply a frequent advantage to conceive the global

treatment plans. Keep, in this respect, in mind the teaching of Léon-Paul FARGUES : " there is no real simplici-ty. There are only simplifications ".


9a

9c 9d

9b

Fig. 9 : Les restaurations finales sont céramo-métalliques, unitaires sur les dents naturelles, solidarisées sur les implants (a). Ce choix permet

d’allier les impératifs esthétiques du secteur antérieur et les exigences fonctionnelles des blocs postérieurs (b, c, d).

The final restorations are ceramo-metal and separted on natural teeth, fixed on the implants (a). This choice allows an integration of aes-thetic requirements in the anterior sector and functional requirements in the posterior ones (b, c, d).

Demande de tirés-à-part : Dr David GERDOLLE - rue de la Madeleine 21 C - 1800 Vevey - SUISSE.

Traduction : Ngampis SIX

LECTURES CONSEILLÉES

CAPLANIS N.Implant dentistry education for the practicing dentist. JCalif Dent Assoc 2001;11:757-764.

McCARTNEY J.W, PEARSON R.Segmental framework matrix: master cast verification, cor-rected cast guide, and analog transfer template for implant-supported prostheses. J Prosthet Dent 1994;71:197-200.

GILl M.Les empreintes avec chapes de transfert : des techniquesoubliées ? Cah Proth 2003;122:17-21.

Documents

SOP - Rationalisation et simplification du plan de traitement ......187 le bridge transitoire, bien que d’une morphologie som- maire, réalise un premier test fonctionnel et esthé-tique