1-800-600-4441 n www.myamerigroup.com/fl

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Manual Para MiembrosAmerigroup Florida, Inc.

Florida Healthy Kids Program

www.myamerigroup.com

Estimado(a) padre/tutor: Bienvenido(a) a Amerigroup Community Care. Nos complace que su hijo(a) sea ahora miembro de Amerigroup y estamos listos para ayudar a coordinar sus beneficios de cuidado de la salud. El manual del miembro de su hijo(a) explicará cómo trabaja Amerigroup y cómo: • Ayudar a mantener saludable a su hijo(a) • Recibir cuidado de la salud cuando se necesite A estas alturas usted debe tener la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a). Si no, la estará recibiendo pronto. La tarjeta de identificación lista: • La fecha en que inicia la afiliación a Amerigroup de su hijo(a) • El doctor de su hijo(a)

Revise la tarjeta de identificación inmediatamente. Si el doctor de su hijo(a) o cualquier otra información no es correcta, llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. BENEFICIOS DE AMERIGROUP Estos son algunos consejos beneficios importantes de Amerigroup: • Ningún copago por visitas al consultorio del proveedor de cuidado primario (PCP) • Amerigroup On Call (Amerigroup de turno): Acceso a una 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de

enfermería de 24 horas) y consultas al médico para responder sus preguntas médicas de día o de noche • Ropa de cama anti alérgica: Hasta $100 para la compra de ropa de cama hipoalergénica para miembros que

tienen un diagnóstico de asma o alergias graves ¿Tiene alguna pregunta sobre los beneficios de su hijo(a)? Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). También puede visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/FL. ¿Tiene alguna pregunta médica y desea hablar con una enfermera? Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545. Amerigroup On Call está a su disposición y a la de su hijo(a) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Nuestras enfermeras pueden responder sus preguntas sobre salud y ayudarlo a encontrar la ayuda que su hijo(a) necesita. Le agradecemos nuevamente por elegir a Amerigroup. Atentamente,

Rosy Cozad Director Ejecutivo Amerigroup Community Care

AMERITIPS: CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD

¡DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA! ¿CUÁNDO SE DEBE ACUDIR A UNA VISITA DE BIENESTAR? Su hijo(a) necesita tener visitas de bienestar regulares. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede ver si hay un problema antes de que empeore. Cuando su hijo(a) se convierta en miembro de Amerigroup, llame a su PCP. Haga la primera cita con el PCP antes del final de 90 días. ¿QUÉ PASA SI SU HIJA SE EMBARAZA? Si piensa que su hija está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna duda o si necesita ayuda para hacer una cita con el PCP u obstetra/ginecólogo, póngase en contacto con Servicios al Miembro. Llame al 1-800-600-4441. ¡Cuidado! Siga recibiendo el cuidado adecuado. No pierda los beneficios de cuidado de la salud de su hijo(a). Renueve la elegibilidad de su hijo(a) para los beneficios del programa Healthy Kids a tiempo. Para obtener más detalles, vea la página 7.

Amerigroup es una empresa para toda clase de personas. Acogemos a todas las personas en nuestros planes de salud. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

Amerigroup Community Care Manual del miembro de Florida Healthy Kids

4200 W. Cypress St, Suite 900 ● Tampa, FL 33607-4173 1-800-600-4441● TTY 1-800-855-2884

www.myamerigroup.com/FL ¡Bienvenido a Amerigroup Community Care! Su hijo(a) recibirá la mayoría de los servicios de cuidado de la salud a través de Amerigroup. Este manual del miembro le indicará cómo usar Amerigroup para recibir el cuidado de la salud que su hijo(a) necesita. BIENVENIDO AL PROGRAMA HEALTHY KIDS DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE ............................ 6 INFORMACIÓN SOBRE EL NUEVO PLAN DE SALUD DE SU HIJO(A) ....................................................... 6

Consejos para nuevos miembros ........................................................................................................... 6 El manual del miembro de Amerigroup de su hijo(a) ............................................................................ 6 La tarjeta de identificación de su hijo(a) ................................................................................................ 7 Aplicación para teléfono inteligente Amerigroup Mobile ..................................................................... 7 Elegibilidad ............................................................................................................................................. 7

CÓMO OBTENER AYUDA ................................................................................................................... 8 Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup ..................................................................... 8 Funciones en línea y automatizadas de auto servicio .......................................................................... 9 Aplicación móvil de tarjeta de identificación ....................................................................................... 9 Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) ......................................................................................... 9 24-Hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup ....................... 9 Otros números telefónicos importantes ............................................................................................ 10

LOS DOCTORES DE SU HIJO(A) ......................................................................................................... 10 Elección de un proveedor de cuidado primario ................................................................................... 10 Segunda opinión................................................................................................................................... 11 Si su hijo(a) tuvo un doctor diferente antes de ingresar a Amerigroup .............................................. 11 Si el consultorio del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup ..................................................................................................................................... 11 Cómo cambiar del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) ........................................................ 11 Si el del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) pide que su hijo(a) sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario ................................................................................................ 12 Si desea que su hijo(a) vaya a un doctor que no es del proveedor de cuidado primario ................... 12 Elección de un obstetra/ginecólogo .................................................................................................... 12 Especialistas ......................................................................................................................................... 13

CÓMO ACUDIR AL DOCTOR ............................................................................................................. 13 La primera cita con el doctor de su hijo(a) .......................................................................................... 13 Cómo hacer una cita ............................................................................................................................ 13 Tiempos de espera para citas .............................................................................................................. 14 Qué debe llevar cuando su hijo(a) vaya a su cita con el doctor .......................................................... 14

Índice

Cómo cancelar una cita con el doctor .................................................................................................. 14 Cómo llevar a su hijo(a) a una cita con el doctor o al hospital ............................................................ 14 Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup ............................. 14 ¿Qué significa necesario por motivos médicos? .................................................................................. 15 Los beneficios de Amerigroup de su hijo(a) ......................................................................................... 15

¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO POR AMERIGROUP? ...................................................................................... 15 Pago por servicios ................................................................................................................................ 15 Primas mensuales ................................................................................................................................ 15 Renovación ........................................................................................................................................... 16 Beneficios de Amerigroup y Healthy Kids ............................................................................................ 16 Aprobación previa de ciertos procedimientos médicos ...................................................................... 19 Servicios que no necesitan aprobación previa .................................................................................... 19 Servicios dentales ................................................................................................................................. 20 Cómo abastecer una receta ................................................................................................................. 20

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................. 20 Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? ................................................ 20 Cuidado de rutina ............................................................................................................................... 20 Cuidado urgente ................................................................................................................................. 21 Cuidado de emergencia ...................................................................................................................... 21 ¿Qué es una condición médica de emergencia? ................................................................................ 21 ¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? ............................................ 22 ¿Qué es postestabilización? ................................................................................................................ 22

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del PCP de su hijo(a) está cerrado .............. 22 Cómo recibir cuidado de la salud cuando su hijo(a) está fuera de la ciudad ...................................... 22 Cómo recibir cuidado cuando su hijo(a) no puede salir de su casa ..................................................... 23

CUIDADO DE BIENESTAR ................................................................................................................. 23 Examen de la vista .............................................................................................................................. 23 Examen auditivo.................................................................................................................................. 23 Examen dental .................................................................................................................................... 23 Inmunizaciones (vacunas) ................................................................................................................... 23

Cuando su hijo(a) pierde una visita de bienestar ................................................................................ 23 CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS .................................................................... 27

Cuando su hija se embaraza................................................................................................................. 27 ¿Cuándo debe ir a su hija PCP u obstetra/ginecólogo? ....................................................................... 28 Cuando tenga a un nuevo bebé ........................................................................................................... 28

MANEJO DE ENFERMEDADES .......................................................................................................... 29 SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ............................................ 30

Información sobre la salud ................................................................................................................... 30 Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) ....................................................................................... 30 Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) ................................................................................ 30

Clases de educación sobre la salud ...................................................................................................... 31 Recursos sobre acoso escolar .............................................................................................................. 31 Dejar de fumar ..................................................................................................................................... 33 Eventos comunitarios ........................................................................................................................... 33

Menores ............................................................................................................................................... 33 QUEJAS Y APELACIONES .................................................................................................................. 34

Apelaciones médicas ............................................................................................................................ 35 Apelaciones de pago ............................................................................................................................ 38 Continuación de beneficios .................................................................................................................. 38

OTRA INFORMACIÓN ...................................................................................................................... 39 Si se muda ............................................................................................................................................ 39 Motivos por los que su inscripción en Amerigroup y Healthy Kids puede ser cancelada ................... 39 Si recibe una factura ............................................................................................................................ 39 Cambios en la cobertura de Amerigroup de su hijo(a) ........................................................................ 39 Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ............................. 40 Cómo paga Amerigroup a sus proveedores ......................................................................................... 40

RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA .. 40 Sus derechos y los de su hijo(a) ........................................................................................................... 41 Sus responsabilidades y las de su hijo(a) ............................................................................................. 41

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA HEALTHY KIDS .................................. 41 TÉRMINOS IMPORTANTES ............................................................................................................... 42 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ................................................................................ 45

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BIENVENIDO AL PROGRAMA HEALTHY KIDS DE AMERIGROUP COMMUNITY CARE

INFORMACIÓN SOBRE EL NUEVO PLAN DE SALUD DE SU HIJO(A) Bienvenido a Amerigroup Florida, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup Community Care. Estamos comprometidos a ayudarlo a obtener el cuidado adecuado cerca de su hogar. El programa Healthy Kids es ofrecido a través de Florida Healthy Kids Corporation. Healthy Kids ha hecho un contrato con Amerigroup para proveer servicios en su condado. Mediante este programa, los padres pueden obtener cuidado de la salud para sus hijos(as) que son elegibles para cobertura. La Florida Healthy Kids Corporation es una organización sin fines de lucro que fue creada en 1990 por el estado de Florida. Esta proporciona cobertura de cuidado de la salud asequible para niños en edades de 5–18 años. Usted y el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo(a) trabajarán conjuntamente para ayudar a que su hijo(a) se mantenga sano(a) y para atender sus problemas de salud. Amerigroup ayuda a su hijo(a) a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender el plan de salud de su hijo(a).

Consejos para nuevos miembros Como nuevo miembro: 1. Revise su tarjeta de identificación de Amerigroup. Asegúrese de que los nombres, fechas de

nacimiento, sexo e información del doctor sean correctos 2. Lea toda la información para el miembro 3. Llame a su doctor. Programe una cita para un examen físico para su hijo(a) en los primeros 90 días

desde que se unió a Amerigroup 4. Mantenga su manual del miembro en un lugar seguro

El manual del miembro de Amerigroup de su hijo(a) Este manual lo ayudará a entender el plan de salud de su hijo(a). Si tiene preguntas o necesita ayuda con este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en: • Un versión en letras grandes • Una versión de audio • Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés.

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La tarjeta de identificación de su hijo(a) La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo tiene: • Información del proveedor de cuidado primario:

- Nombre - Dirección - Número telefónico del consultorio y después de

horas laborales • La fecha en que se hizo miembro de Amerigroup • Su hijo fecha de nacimiento • Su número de identificación de suscriptor

(Amerigroup) • Otros números importantes que debe saber:

- Servicios al Miembro de Amerigroup - Amerigroup On Call (Amerigroup de

turno)/Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería)

- El número para encontrar un proveedor de cuidado de la vista de la red

- El número para denunciar fraude y abuso de Medicaid

• Qué debe hacer si tiene una emergencia

Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo, llámenos inmediatamente al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva.

Aplicación para teléfono inteligente Amerigroup Mobile Ahora puede acceder a la tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup de su hijo desde cualquier lugar. Solo tiene que descargar la aplicación Amerigroup Mobile a su iPhone, iPad, o tableta o teléfono inteligente Android. Con Amerigroup Mobile, puede mostrar, enviar por correo electrónico o fax la tarjeta de identificación de miembro de su hijo a su doctor, farmacia u hospital. Es rápida. Es gratuita. Y lo mejor de todo, es segura. Para usar estos servicios, solo necesita el código postal y el número de identificación de Amerigroup de su hijo, el cual es el número de suscriptor que aparece en su tarjeta de identificación. Para descargar la aplicación, vaya a la tienda Apple iTunes o al Android Market o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/FL.

Elegibilidad Su hijo(a) es elegible para el programa Healthy Kids si: • Tiene de 5–18 años de edad • No tiene seguro • No es elegible para Medicaid o el Children’s Medical Services Network

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Puede solicitar cobertura de Healthy Kids en cualquier momento. Si su hijo(a) ha perdido cobertura de Healthy Kids, llame al 1-800-821-KIDS (5437). Puede ver si su hijo(a) es elegible para re-inscripción en el programa. Hay disponibles representantes de servicio al cliente de lunes a viernes, de 7:30 a.m. a 7:30 p.m. Ellos pueden responder cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la elegibilidad o la cuenta de su hijo(a) con Healthy Kids.

CÓMO OBTENER AYUDA

Departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este, excepto los días feriados. Si llama después de las 7:00 p.m., puede dejar un mensaje en el correo de voz. Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Pueden ayudar a responder sus preguntas sobre: • Cómo entender su manual del miembro • Cómo programar visitas al doctor • Cómo entender su tarjeta de identificación de

miembro • Cómo entender su cuidado de la salud

• Cómo usar sus beneficios de cuidado de la salud

• Cómo entender el cuidado de bienestar

• Conocer al doctor de su hijo: • Cómo usar beneficios de vida saludable - Nombres • Cómo encontrar transporte - Especialización • Cómo obtener educación sobre salud - Direcciones • Cómo presentar quejas y apelaciones - Números telefónicos del consultorio y

después de horas laborales • Cómo entender sus derechos y

responsabilidades También puede llamarnos: • Si desea obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup. Esta

notificación describe: - Cómo puede ser usada y divulgada la información médica sobre su hijo - Cómo puede tener acceso a esta información

• Si se muda; necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También debe llamar a Healthy Kids al 1-800-821-KIDS (5437) para informarles su nueva dirección

• Si desea recibir el manual del miembro en un idioma distinto Para miembros que no hablan inglés: • Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos • Podemos traducirle en visitas al médico sin costo para usted Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de la cita • Llame a Servicios al Miembro para saber más Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos: • Llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884 • Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas

durante sus visitas al doctor Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

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Funciones en línea y automatizadas de auto servicio Estos servicios están en línea en www.myamerigroup.com/FL o con nuestra línea automatizada las 24 horas del día, 7 días a la semana. Usted puede: • Elegir o encontrar un PCP de la red de Amerigroup • Cambiar su PCP • Solicitar una tarjeta de identificación • Actualizar su dirección o número telefónico • Solicitar un manual del miembro o directorio de proveedores

Aplicación móvil de tarjeta de identificación Ahora puede acceder a la tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup de su hijo desde cualquier lugar. Solo tiene que descargar la aplicación Amerigroup Mobile a su iPhone, iPad, o tableta o teléfono inteligente Android. Con Amerigroup Mobile, puede mostrar, enviar por correo electrónico o fax la tarjeta de identificación de miembro de su hijo a su doctor, farmacia u hospital. Es rápida. Es gratuita. Y lo mejor de todo, es segura. Para usar estos servicios, solo necesita el código postal y el número de identificación de Amerigroup de su hijo, el cual es el número de suscriptor que aparece en su tarjeta de identificación. Para descargar la aplicación, vaya a la tienda Apple iTunes o al Android Market o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/FL.

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) Cuando su hijo esté enfermo, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545. Una enfermera certificada puede ayudarlo a: • Encontrar un doctor después de horas laborales o en fines de semana • Ir a un centro de cuidado urgente o una clínica que no requiere cita previa • Programar una cita con su doctor o un doctor de la red • Hablar directamente con un doctor sobre sus necesidades de cuidado de la salud También puede llamar a Amerigroup On Call si necesita ayuda para hacer visitas al doctor por un problema médico urgente. Amerigroup On Call está para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema, llámenos. Deseamos: • Ayudarlo con su cuidado • Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado

24-Hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) de Amerigroup ¿Tiene alguna pregunta sobre la salud de su hijo? ¿Desea saber a qué clase de doctor debe acudir su hijo? Llame a la Nurse HelpLine al 1-800-600-4441. Nuestra 24-hour Nurse HelpLine puede ayudarlo a hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe su hijo de la red de doctores y hospitales de Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro, si tiene algún problema con el cuidado de su hijo.

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Otros números telefónicos importantes Servicios necesarios Números telefónicos Si tiene una emergencia 911 Información sobre inscripción y cancelación de inscripción

Servicio al cliente de Healthy Kids al 1-800-821-KIDS (5437)

Cuidado de la salud del comportamiento 1-800-600-4441 Cuidado dental Servicio al cliente de Healthy Kids al 1-800-821-KIDS

(5437) Manejo de enfermedades 1-800-600-4441 (solicite conversar con un encargado

de cuidado de manejo de enfermedades)

LOS DOCTORES DE SU HIJO(A)

Elección de un proveedor de cuidado primario Todos los miembros de Amerigroup deben tener un doctor familiar. Este doctor se conoce como proveedor de cuidado primario (PCP). El PCP de su hijo(a) debe estar en la red de Amerigroup. El PCP de su hijo(a) le dará un hogar médico, lo que significa que: • Se familiarizará con su hijo(a) y su historial médico • Ayudará a su hijo(a) a recibir cuidado de calidad • Dará a su hijo(a) todos los servicios básicos de salud que necesite • Enviará a su hijo(a) a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial Cuando su hijo(a) se inscribió en Amerigroup, usted le debió haber elegido un PCP. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Elegimos uno que estuviese cerca de usted. La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a) tiene escritos el nombre y número telefónico del PCP. Si nosotros elegimos un PCP para su hijo(a), puede escoger uno nuevo. Solo busque en el directorio de proveedores que vino con el paquete de inscripción de su hijo(a). O podemos ayudarlo a elegir un PCP. Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Si su hijo(a) ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese PCP está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener a ese doctor como su PCP. Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando estén en la red de Amerigroup: • Médicos de familia • Pediatras • Obstetras/Ginecólogos (OB/GYNs) para mujeres embarazadas • Enfermeras profesionales certificadas avanzadas • Asistentes médicos Puede elegir el mismo PCP para todos sus hijos(as). También puede escoger un PCP distinto basado en las necesidades de cada niño.

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Segunda opinión Los miembros de Amerigroup que están en el programa Healthy Kids tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto. Su hijo(a) puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red. Su hijo(a) también puede pedirla de un proveedor que no sea de la red, en caso de que no haya un proveedor de la red disponible. Pida al PCP de su hijo(a) que presente una solicitud para que su hijo(a) obtenga una segunda opinión. Una vez aprobada, el PCP de su hijo(a) le informará la fecha y hora de la cita. También enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que proveerá la segunda opinión. El PCP de su hijo(a) le informará a usted y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión.

Si su hijo(a) tuvo un doctor diferente antes de ingresar a Amerigroup Su hijo(a) puede haber estado acudiendo a un doctor que no está en nuestra red antes de ingresar a Amerigroup y al programa Healthy Kids. Su hijo(a) podrá seguir acudiendo a este doctor para cuidado, mientras usted le escoge un nuevo doctor. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto. Haremos un plan con usted y los doctores de su hijo(a), de modo que todos sepamos cuando su hijo(a) necesite comenzar a ver a su nuevo PCP.

Si el consultorio del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup El consultorio del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) puede mudarse, cerrar o abandonar la red de Amerigroup. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, su hijo(a) podrá seguir acudiendo a su PCP para cuidado por hasta seis meses, si está en un curso de tratamiento. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto. Amerigroup hará un plan con usted y el PCP de su hijo(a), de modo que todos sepamos cuando su hijo(a) necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red de Amerigroup. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo PCP para su hijo(a). Llame a Servicios al Miembro por ayuda. Una vez haya escogido un nuevo PCP, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días laborables.

Cómo cambiar del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) Si necesita cambiar su proveedor de cuidado primario, puede elegir otro PCP de nuestra red. Busque en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con su paquete de inscripción. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL. También podemos ayudarlo a escoger un doctor. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos cambiar su PCP el mismo día que pide el cambio. El cambio entrará en efecto inmediatamente. Llame al consultorio del doctor, si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

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Si el del proveedor de cuidado primario de su hijo(a) pide que su hijo(a) sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario El PCP de su hijo(a) puede pedir que su hijo(a) sea cambiado a otro PCP. El doctor de su hijo(a) puede hacer esto si: • El PCP de su hijo(a) no tiene la experiencia adecuada para tratar a su hijo(a) • La asignación al doctor de su hijo(a) fue hecha por error (como un niño asignado a un doctor de adultos) • Su hijo(a) falta a sus citas • Su hijo(a) no sigue sus consejos médicos una y otra vez • El doctor de su hijo(a) está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para su hijo(a)

Si desea que su hijo(a) vaya a un doctor que no es del proveedor de cuidado primario Si desea que su hijo(a) vaya a un doctor que no sea su PCP, hable con él primero. En la mayoría de los casos, el PCP tiene que dar un referido a su hijo(a). Esto se hace cuando el PCP de su hijo(a) no puede dar a su hijo(a) el cuidado que necesita. Lea la sección Especialistas para saber más. Si su hijo(a) acude a un doctor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que recibe su hijo(a) puede no ser cubierto por Amerigroup.

Elección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red de Amerigroup para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen: • Visitas de mujer sana • Cuidado prenatal • Cuidado para cualquier condición médica femenina • Planificación familiar • Referido a un doctor especial dentro de la red Su hija no necesita un referido de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si ella no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte al PCP de su hija si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, su hija deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos de la red en el directorio de proveedores de Amerigroup que vino con el paquete de inscripción de su hija. También puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/FL. Mientras su hija esté embarazada, su obstetra/ginecólogo puede convertirse en su PCP. Para hablar con una enfermera certificada, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, puede: • Consultar el directorio de proveedores de Amerigroup en línea • Llamar a Servicios al Miembro

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Especialistas El PCP de su hijo(a) puede atender la mayor parte de las necesidades de cuidado de la salud de su hijo(a). Pero, su hijo(a) también puede necesitar cuidado de otras clases de doctores. Amerigroup ofrece servicios de muchas clases de doctores. Estos doctores proporcionan otro cuidado necesario por motivos médicos. Se llaman especialistas porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son: • Alergólogos (doctores que tratan alergias) • Dermatólogos (doctores de la piel) • Cardiólogos (doctores del corazón) • Podiatras (doctores de los pies) El PCP de su hijo(a) lo(a) referirá a un especialista de la red si no puede darle el cuidado que su hijo(a) necesita. En la mayoría de los casos, su hijo(a) debe tener un referido de su PCP para ver a otro doctor. El PCP de su hijo(a) le dará un formulario de referido para que él o ella puedan ver a un especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud que su hijo necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando lleve a su hijo al especialista. Los miembros identificados por Amerigroup como que tienen necesidades especiales de cuidado de la salud no necesitan un referido para ver a un especialista. Esto se hace a través de un referido permanente o un número de visitas aprobado. Los miembros que tienen necesidades especiales de cuidado de la salud son niños que enfrentan retos físicos, mentales o ambientales diariamente. Estos retos ponen en riesgo la capacidad del miembro para desempeñarse totalmente en la sociedad. Si piensa que su hijo(a) tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, llame a Servicios al Miembro.

CÓMO ACUDIR AL DOCTOR

La primera cita con el doctor de su hijo(a) Puede llamar al doctor de su hijo(a) para programar su primera cita. Su hijo(a) debe ver a su proveedor de cuidado primario (PCP) para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse en Amerigroup. Sabiendo más sobre la salud actual de su hijo(a), el PCP puede atenderlo(a) mejor si se enferma. También podemos ayudarlo a programar la primera visita de su hijo(a). Llame a Servicios al Miembro, si desea nuestra ayuda. Si su hijo(a) ya ha estado acudiendo al doctor que es ahora su doctor de la red de Amerigroup, llame al doctor. Debe verificar si ya es tiempo para que su hijo(a) se haga un chequeo. Si es así, haga una cita para que su hijo(a) acuda al doctor lo más pronto posible.

Cómo hacer una cita Es fácil hacer una cita con el PCP de su hijo(a). Solo tiene que llamar al consultorio del doctor. El número telefónico está en la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a). Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita. Cuando llame para hacer una cita, infórmele a la persona con quien habla lo que necesita su hijo(a) (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, dígale al doctor si su hijo(a) no se está sintiendo bien. Esto le hará saber al consultorio del doctor cuán pronto debe ser visto(a) su hijo(a).

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Tiempos de espera para citas Queremos que su hijo(a) pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio del PCP de su hijo(a) esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. El doctor de su hijo(a) debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Una vez hable con el doctor de su hijo(a) y programe una cita, su hijo(a) debe poder ver al doctor de la siguiente forma:

Cuidado urgente En un día Cuidado de rutina de paciente enfermo En una semana Visita de bienestar En un mes

Qué debe llevar cuando su hijo(a) vaya a su cita con el doctor Cuando vaya con su hijo(a) a la cita con el doctor, lleve: • La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a) • Las medicinas que su hijo(a) esté tomando • Los registros de vacunas de su hijo(a) • Una lista de preguntas que quiera hacer al doctor de su hijo(a)

Cómo cancelar una cita con el doctor En caso de que tenga programada una cita con el PCP de su hijo(a) y no pueda ir, llame al consultorio de su PCP. Dígales que cancelen la cita. Puede hacer una nueva cita cuando llama. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento. Si desea que nosotros cancelemos la cita por su hijo(a), llame a Servicios al Miembro. Si no llama para cancelar las citas médicas de su hijo(a), el doctor de su hijo(a) puede pedir que su hijo(a) sea cambiado a otro doctor.

Cómo llevar a su hijo(a) a una cita con el doctor o al hospital Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Amerigroup. Comuníquese con el PCP de su hijo(a) lo más pronto posible. De esta forma, su doctor puede hacer arreglos para tratamiento y ayudar a que su hijo(a) reciba el cuidado hospitalario necesario.

Acceso para discapacitados a los doctores y hospitales de la red de Amerigroup Los doctores y hospitales de la red de Amerigroup deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de rueda, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si su hijo(a) necesita ayuda, asegúrese de que su doctor lo sepa antes de llevarlo. De esta forma, ellos estarán listos para la visita de su hijo(a). Si desea ayuda para hablar con el doctor de su hijo(a) sobre sus necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro.

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¿Qué significa necesario por motivos médicos? El PCP de su hijo(a) lo(a) ayudará a recibir los servicios que necesita y que sean necesarios por motivos médicos según se define a continuación: Servicios de salud necesarios por motivos médicos significan servicios de salud que sean: • Necesarios para tratar la lesión o enfermedad de su hijo(a) o para evitar una lesión o enfermedad –

por ejemplo, si su hijo(a) tiene fiebre, se está quejando de mucho dolor o tiene una lesión que necesita más que tratamiento en casa

• Tratamientos que la mayoría de la gente esperaría que su hijo(a) reciba de un doctor, tales como vacunas, o cuidado médico para una posible fractura de hueso o infección del oído

• Tratamientos o servicios que la mayoría de los doctores de su área darían a su hijo(a) – por ejemplo, para suturar una cortada o dar medicina para tratar temperatura alta

• Dados en el lugar más apropiado para la salud y seguridad de su hijo(a) – por ejemplo: − Podría llevar a su hijo(a) al doctor para una cortada chica que no esté sangrando mucho, pero no

debe llevarlo(a) a la sala de emergencias para esa misma cortada − Podría llevar a su hijo(a) para cuidado urgente si tiene una enfermedad o lesión que no pueda

esperar hasta la mañana siguiente − Llevaría a su hijo(a) a la sala de emergencias si está mal herido o tan enfermo que usted teme

por su vida, si no es tratado(a) inmediatamente

Los beneficios de Amerigroup de su hijo(a) Al inscribir a su hijo(a) en el programa Healthy Kids y en Amerigroup, él o ella se convertirán en miembro de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO). Una HMO es un plan que cubre la mayoría de los tipos de cuidado médico sin grandes costos de su bolsillo. Amerigroup cubre tratamiento cuando su hijo(a) está enfermo(a) o lesionado(a). También cubrimos servicios que pueden ayudar a que su hijo(a) se mantenga sano(a). Esto incluye chequeos anuales e inmunizaciones (vacunas).

¿QUÉ ESTÁ CUBIERTO POR AMERIGROUP?

Pago por servicios Amerigroup es fácil de usar. No es como los planes tradicionales de cuidado de la salud, donde debe presentar formularios de reclamo y esperar que el plan envíe el pago. Cuando su hijo(a) recibe servicios cubiertos, solo tiene que hacer un pequeño copago, si se necesita uno. Amerigroup cubre el resto sin ningún papeleo. Es muy importante que usted haga cualquier copago por servicios que no sean de emergencia o que no sean urgentes, para que no se le niegue cuidado.

Primas mensuales Además de pequeños copagos por ciertos servicios, también se necesita una prima mensual para mantener la cobertura de su hijo(a). Los pagos de las primas vencen 30 días por anticipado para Healthy Kids. Recibirá una libreta de cupones para ayudarlo a recordar hacer sus pagos. Con Healthy Kids puede pagar su prima en línea o por teléfono. Si el pago no se recibe a tiempo, la cobertura de su hijo(a) será cancelada.

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Para iniciar la cobertura de su hijo(a) después de que haya sido cancelada, debe llamar a Healthy Kids al 1-800-821-KIDS (5437). Si la cobertura de su hijo(a) ha sido cancelada debido a que usted no pagó, debe esperar 30 días para iniciar la cobertura otra vez. Los servicios no serán cubiertos por Amerigroup durante este tiempo. Las primas mensuales se pueden pagar por correo, teléfono o por Internet. También se aceptan cheques por teléfono y pagos por tarjeta de débito o crédito. Envíe por correo las primas mensuales a:

Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 31105 Tampa, FL 33631-3105 En esta dirección no se aceptan pagos overnight. Puede pagar por teléfono, llamando al 1-800-821-KIDS (5437). Los pagos por teléfono se pueden hacer las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los pagos también se pueden hacer en línea en www.healthykids.org. Se hará un pequeño cargo por pagos hechos por teléfono y la Internet.

Renovación Toda familia debe renovar la cobertura de Healthy Kids de sus hijos una vez al año. Recibirá una carta de Florida Healthy Kids alrededor de dos meses antes de la fecha de renovación de su hijo(a). Incluirá un formulario con la mayor parte de su información actual ya ingresada. Es muy importante que responda a esta carta de renovación. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Florida Healthy Kids. El número de la línea gratuita del departamento de Servicio al Cliente es 1-800-821-5437. Puede llamar de lunes a viernes, de 7:30 a.m. hasta las 7:30 p.m. para ayuda.

Beneficios de Amerigroup y Healthy Kids A continuación hay una lista de los servicios de cuidado de la salud que el Programa Healthy Kids y Amerigroup cubrirán cuando su hijo(a) los necesite. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo(a) puede darle el cuidado que él o ella necesita o referirlo(a) a un doctor que pueda hacerlo. Para algunos beneficios especiales, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. En algunos casos, el doctor de su hijo(a) puede necesitar obtener autorización previa de Amerigroup antes de que su hijo(a) pueda recibir un beneficio. El doctor de su hijo(a) trabajará con Amerigroup para obtener aprobación. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.

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SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA COPAGOS Cuidado de niño sano, incluyendo visitas de cuidado preventivo, inmunizaciones (vacunas) y exámenes de detección auditivo y de la vista de rutina

Los exámenes auditivo y de la vista y las inmunizaciones deben ser proporcionados por el PCP de su hijo(a)

Ningún copago

Visitas al consultorio del proveedor de cuidado primario (PCP)

Ningún copago

Visitas a consultorio de especialista

Debe usar un proveedor de la red de Amerigroup y ser referido por el PCP de su hijo(a)

$5 por visita

Análisis diagnósticos (Laboratorio, radiografías)

Ningún copago

Medicamentos recetados (medicamentos genéricos, a menos que uno de marca sea necesario por motivos médicos)

• Debe usar una farmacia de la red de Amerigroup • Deben ser recetados por el PCP de su hijo(a) o

un especialista o doctor aprobado por Amerigroup

$5 por receta (suministro de hasta 31 días)

Hospitalizaciones (habitación semi-privada)

• Deben ser aprobadas por Amerigroup • Limitadas a 15 días por año para hospitalizaciones

de rehabilitación y terapia física

Ningún copago

Servicios quiroprácticos Limitados a una visita por día por hasta 24 visitas por año calendario

$5 por visita

Servicios podiátricos Limitados a una visita por día por hasta dos visitas por mes para ciertos trastornos del pie

$5 por visita

Servicios de maternidad y cuidado del recién nacido, incluyendo cuidado prenatal y post-parto y el cuidado inicial en hospitalización del niño

Cobertura para el recién nacido limitada a tres días o hasta que sea transferido

Ningún copago

Servicios de planificación familiar

Limitados a una visita por año y una visita de suministro cada 90 días

$5 por visita

Servicios de emergencia, incluidas visitas a una sala de emergencias (ver la sección Cuidado de emergencia en la página 21)

Debe usar un hospital o proveedor de la red de Amerigroup para cuidado de emergencia, a menos que el tiempo para llegar a un proveedor de la red podría suponer un riesgo de daño permanente para la salud de su hijo(a)

$10 por visita (ningún copago si es admitido o si la visita es aprobada por el PCP de su hijo(a))

Servicios de transporte de emergencia

Debe ser en respuesta a una emergencia (ver la sección Cuidado de emergencia en la página 21). Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea consejos, llame a su PCP o a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545.

$10 por viaje

Servicios de la vista El PCP de su hijo(a) le hará prueba de la vista; si la

Su hijo(a) recibirá una nuevo par de anteojos: • Después de un examen de la vista negativo • Cada dos años o cuando el tamaño de la

$5 por visita al especialista

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SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA COPAGOS prueba muestra problemas, su hijo(a) será referido(a) a un especialista

cabeza o la receta cambien Limitados a marcos de Medicaid y ciertas clases de lentes

$10 por lentes correctivos

Servicios de salud del comportamiento, incluyendo cuidado en hospitalización y ambulatorio para evaluación, diagnóstico y tratamiento

Los límites, tales como la duración de servicios, número de visitas o número de días de hospitalización o servicios residenciales, son similares a aquellos para enfermedades físicas. Algunos servicios podrán necesitar certificación previa antes de que pueda recibirlos. Haga que su doctor llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Ningún copago para hospitalización $5 por visita ambulatoria

Servicios para abuso de sustancias, incluyendo cuidado en hospitalización y ambulatorio para abuso de drogas y alcohol (tal como consejería y ayuda con colocación) Los servicios ambulatorios incluyen evaluación, diagnóstico y tratamiento

Los límites, tales como la duración de servicios, número de visitas o número de días de hospitalización o servicios residenciales, son similares a aquellos para enfermedades físicas. Algunos servicios podrán necesitar certificación previa antes de que pueda recibirlos. Haga que su doctor llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Ningún copago para hospitalización $5 por visita ambulatoria

Servicios en centro de enfermería, incluyendo servicios regulares de enfermería, servicios de rehabilitación, habitación semi-privada

• Deben ser aprobados por Amerigroup y proporcionados en un centro de la red

• Limitados a 100 días por año para (las hospitalizaciones de rehabilitación y terapia física están limitadas a 15 días por año)

• Excluye enfermeras privadas, televisión, cuidado asistencial, centros de tratamiento especializado y centros independientes para tratamiento de enfermedades renales

Ningún copago

Servicios de terapia, incluyendo terapia física, ocupacional, respiratoria y del habla para rehabilitación de corto plazo, donde la condición de su hijo(a) mejorará significativamente

• Deben ser proporcionados por un proveedor de la red de Amerigroup o con referido aprobado

• Limitados a 24 sesiones en un periodo de 60 días por incidente (comienza con la primera visita)

$5 por visita

Servicios de salud en el hogar, incluyendo visitas al hogar recetadas por enfermeras prácticas registradas y certificadas para proveer servicios de enfermería especializada a tiempo parcial, a corto plazo

• Deben ser aprobados por Amerigroup • Limitados a servicios de enfermería

especializados • Excluye comidas, labores domésticas y artículos

de confort personal • Los servicios privados de enfermería son

cubiertos, si son necesarios por motivos médicos

$5 por visita

Servicios de hospicio, incluyendo servicios razonables

Si desea que su hijo(a) reciba cuidado de hospicio, los servicios que no sean para tratar la condición

$5 por visita

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SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA COPAGOS y necesarios para manejar una enfermedad terminal

terminal no serán cubiertos

Equipos médicos duraderos (DME) y dispositivos protésicos si son recetados por el doctor de Amerigroup de su hijo(a) como necesarios por motivos médicos

• Deben ser aprobados por Amerigroup y proporcionados por un proveedor de Amerigroup

• Las prótesis cubiertas incluyen ojos, miembros artificiales, frenos

• Prótesis auditivas solo cubiertas cuando sean necesarias por motivos médicos

Ningún copago

Servicios de trasplante de órganos, incluyendo cuidado antes, durante y después del trasplante y tratamiento de complicaciones después del trasplante

Deben ser considerados necesarios por motivos médicos y apropiados dentro de las normas del Organ Transplant Advisory Council o el Bone Marrow Transplant Advisory Council

Ningún copago

Beneficios adicionales de Amerigroup Para satisfacer mejor todas sus necesidades, Amerigroup ofrece beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado. Estos beneficios adicionales incluyen: • Ningún copago por visitas al consultorio del proveedor de cuidado primario (PCP) • Amerigroup On Call (Amerigroup de turno): Acceso a una 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda

de enfermería de 24 horas) y consultas al médico para responder sus preguntas médicas de día o de noche

• Ropa de cama hipoalergénica - Ofrece a los miembros diagnosticados con asma un beneficio único de $100 para la compra de cualquier ropa de cama hipoalergénica

• Programa Healthy Families: Seis meses de entrenamiento de acondicionamiento físico y conductas saludables para niños en edades de 7-13 años

• Protectores bucales gratuitos para miembros que participan en deportes de contacto

Le damos estos beneficios para ayudar a mantenerlo sano.

Aprobación previa de ciertos procedimientos médicos Amerigroup piensa que es importante que su hijo(a) reciba cuidado de calidad. Deseamos asegurarnos de que su hijo(a) reciba el cuidado que necesita. Una de las formas en que lo hacemos es trabajando conjuntamente con doctores y hospitales. El PCP de su hijo(a) debe obtener una aprobación, ya sea oral o escrita, de parte de Amerigroup antes de ciertas hospitalizaciones, procedimientos médicos y procedimientos quirúrgicos ambulatorios.

Servicios que no necesitan aprobación previa

Algunos servicios no necesitan aprobación previa de Amerigroup o del PCP de su hijo(a). Estos servicios incluyen: • Servicios de cuidado de la salud del comportamiento • Abuso de sustancias y tratamiento de rehabilitación • Visitas a salas de emergencias • Cuidado de niño sano • Servicios de planificación familiar

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• Visitas al consultorio del PCP • Servicios de cuidado quiropráctico

Si tiene dudas sobre estos servicios cubiertos o cómo acceder a cuidado, llame a Servicios al Miembro.

Servicios dentales Si recibe beneficios dentales, estos son provistos a través de un plan diferente. Póngase en contacto con Servicio al Cliente de Healthy Kids al 1-800-821-KIDS (5437) para saber sobre el plan dental de su hijo(a).

Cómo abastecer una receta Recibirá medicamentos recetados cubiertos, cuando la receta sea hecha por una persona autorizada. Además, puede elegir de entre varias farmacias locales e importantes cadenas de farmacias. En el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción puede buscar una lista de farmacias de la red. Hay un copago de $5 por medicamentos recetados. Su copago de $5 cubre hasta un suministro de 31 días de medicamentos del formulario. El formulario es una lista de medicamentos cubiertos. Ciertos medicamentos pueden requerir aprobación, antes de ser cubiertos como un beneficio. Cuando esto ocurre, se denomina autorización previa.

Es posible que un farmaceuta de la red de Amerigroup necesite obtener información de su doctor para asegurar que el medicamento es el mejor para usted. Amerigroup conversará con su doctor acerca de tratamientos previos para ayudar a tomar estas decisiones.

El farmaceuta usará una medicina genérica (en lugar de una de marca), si hay una disponible. Las medicinas de marca solo son cubiertas si no hay disponible una medicina genérica o cuando su doctor diga que una de marca es necesaria por motivos médicos.

Junto con los productos de venta libre cubiertos en nuestro formulario, su hijo(a) también tiene un beneficio de medicamentos de venta libre. Su hogar puede recibir hasta $10 en ciertos productos de venta libre por mes en cualquier farmacia de la red de Amerigroup que participe de este beneficio. Solo tiene que elegir el producto y mostrar al farmaceuta su tarjeta de identificación de Amerigroup. El farmaceuta le informará cuando su hogar haya llegado al límite de $10 para el mes.

Algunos de los tipos de medicamentos de venta libre que puede recibir incluyen: • Vitaminas y minerales • Analgésicos • Suministros para primeros auxilios • Medicinas para la tos, el resfriado y las alergias

DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD

Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?

Cuidado de rutina En la mayoría de los casos cuando su hijo(a) necesita cuidado médico, llamará a del proveedor de cuidado primario para hacer una cita. Luego su hijo(a) irá a ver al doctor. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos normales. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo(a) es un persona a la

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que acude su hijo(a) cuando no se está sintiendo bien. Pero es solo parte del trabajo de su PCP. El PCP de su hijo(a) también lo cuida antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. En este manual, vea la sección Servicios de bienestar. Su hijo(a) debe poder ver a su PCP en un plazo de una semana para cuidado de rutina.

Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas lesiones y enfermedades que no son emergencias. Pero pueden convertirse en una emergencia si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: • Fiebre alta • Mordeduras de animales • Fracturas • Dolor severo • Enfermedades infecciosas o respiratorias • Gripe Para cuidado urgente, debe llamar al PCP de su hijo(a). El PCP de su hijo(a) le dirá lo que debe hacer y puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir que vaya a otro consultorio para que su hijo(a) reciba cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del PCP de su hijo(a). En algunos casos, el PCP de su hijo(a) puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para saber más. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) al 1-800-600-4441 para consejos sobre cuidado urgente. Su hijo(a) debe poder ver a su PCP en un plazo de un día para una cita de cuidado urgente.

Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si su hijo(a) tiene una emergencia, debe llamar al 911 o llévelo(a) inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si necesita consejos, llame al PCP de su hijo(a). También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-800-600-4441. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. Su hijo(a) debe poder ver a un médico inmediatamente para cuidado de emergencia. Cuando su hijo(a) vaya al hospital, le harán un examen médico. Después del examen, usted deberá presentar la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a). Pida al hospital que llame a Amerigroup. El proceso a seguir por los proveedores está en su tarjeta de identificación.

¿Qué es una condición médica de emergencia? Una condición médica de emergencia es cuando no acudir a un doctor para cuidado inmediatamente podría tener como resultado la muerte o un daño muy grande para el cuerpo de su hijo(a). El problema es tan grave que una persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que el problema tal vez produzca la muerte. O podría ocasionar daño a cualquier órgano o parte del cuerpo. O en el caso de una niña embarazada, podría producir su muerte o la de su niño nonato.

En el caso de una niña embarazada, una condición médica de emergencia es cuando: • No hay suficiente tiempo para trasladarla con seguridad a un nuevo hospital antes del parto • Una transferencia podría constituir una amenaza a la salud y seguridad de la paciente y su bebé nonato • Hay prueba de contracciones uterinas prolongadas o ruptura de la membrana

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Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: • Problemas para respirar • Dolores de pecho • Pérdida de conciencia • Sangrado extremo que no se detiene • Quemaduras extremas • Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

¿Qué es una condición de salud del comportamiento de emergencia? Una condición de salud del comportamiento de emergencia cumple el estándar listado anteriormente. Ejemplos de una condición de salud del comportamiento de emergencia incluyen: • Posible peligro para uno y otros • Tanto daño funcional que la persona no es capaz de realizar actividades del diario vivir • Daño funcional que probablemente ocasionará muerte o daño grave al cuerpo

¿Qué es postestabilización? Los servicios de postestabilización son servicios cubiertos que su hijo(a) recibe después de cuidado médico de emergencia. Su hijo(a) recibe estos servicios para ayudarlo(a) a mantener estable su condición.

Las emergencias médicas y el cuidado de postestabilización que tiene relación con la emergencia de su hijo(a) no requieren la aprobación previa de Amerigroup. Debe llamar al PCP de su hijo(a) lo más pronto que pueda después de la visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. El PCP de su hijo(a) puede dar u organizar cualquier cuidado de seguimiento que su hijo(a) necesite.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del PCP de su hijo(a) está cerrado Excepto en caso de una emergencia (vea la sección anterior) o cuando su hijo(a) necesite cuidado que no necesita un referido, siempre debe llamar primero al PCP de su hijo(a) antes de que su hijo(a) reciba cuidado médico. Si llama al consultorio del PCP de su hijo(a) cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, 7 días a la semana para ayuda.

Si cree que su hijo(a) necesita servicios de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando su hijo(a) está fuera de la ciudad Si su hijo(a) necesita servicios de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Florida*, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. O llame al 911. Debe comunicarse con el PCP de su hijo(a) lo más pronto posible. Debe decirle al PCP sobre el cuidado de emergencia fuera del área de su hijo(a). Esto le permitirá programar cuidado de seguimiento. Si su hijo(a) es admitido al hospital, pida al hospital que llame a Amerigroup. Esta llamada debe ser hecha en un plazo de 24 horas de la admisión o lo más pronto posible para confirmar cobertura.

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Cualquier cuidado que no sea de emergencia que su hijo(a) reciba fuera del área de servicio no está cubierto a menos que obtenga aprobación previa de Amerigroup. Siga las órdenes del doctor. Le pueden decir que busque cuidado para su hijo(a) donde él o ella esté o si lo necesita rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para ayuda. Si su hijo(a) necesita cuidado de rutina como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame al PCP. O llame a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Si el PCP de su hijo(a) le instruye a buscar cuidado mientras está fuera de la ciudad, entonces Amerigroup pagará por el cuidado. *Si su hijo(a) está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, no estará cubierto por Amerigroup.

Cómo recibir cuidado cuando su hijo(a) no puede salir de su casa Amerigroup buscará una forma para ayudar a cuidar a su hijo(a). Llame inmediatamente a Servicios al Miembro si su hijo(a) no puede salir de su casa. Lo pondremos en contacto con un encargado de caso, quien ayudará a que su hijo(a) reciba el cuidado médico que necesita.

CUIDADO DE BIENESTAR Su hijo(a) necesita realizar visitas de bienestar de rutina a su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, el PCP de su hijo(a) verificará su salud en general. Muchos problemas de salud pueden ser tratados y controlados si se encuentran de forma temprana. El PCP de su hijo(a) también puede responder sus preguntas médicas y ayudar a que su hijo(a) permanezca sano(a). Cuando su hijo(a) se convierta en miembro de Amerigroup, llame al PCP de su hijo(a). Debe hacer su primera cita en un plazo de 90 días.

Debe programar una visita de niño sano con el doctor una vez por año desde los dos años de edad hasta el mes en que su hijo(a) cumpla 19 años. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve a su hijo a su PCP cuando esté programado.

Examen de la vista El PCP de su hijo debe chequearle la vista en cada visita de niño sano. Vea la sección Servicios de la vista bajo el encabezado Servicios cubiertos por Amerigroup para más información.

Examen auditivo El PCP de su hijo debe chequearle la audición en cada visita de niño sano.

Examen dental El PCP debe chequear los dientes y encías de su hijo(a) como parte de las visitas de rutina de niño sano. Vea Servicios dentales bajo Servicios cubiertos por Amerigroup para saber más.

Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo(a) reciba sus inmunizaciones a tiempo. Lleve a su hijo(a) al doctor cuando el PCP indique que se necesita una vacuna. Use el cuadro a continuación para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo necesita.

Cuando su hijo(a) pierde una visita de bienestar Si su hijo(a) no acude a una visita de bienestar a tiempo, haga una cita con su PCP lo antes posible. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios al Miembro. Si su hijo (a) no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle.

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CUIDADO ESPECIAL PARA MIEMBROS EMBARAZADAS Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)® es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda al proveedor de cuidado primario (PCP) u obstetra/ginecólogo de su hija cuando ella esté embarazada. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aún si su hija ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, los miembros reciben información de salud y un regalo para el bebé por recibir cuidado prenatal y cuidado posparto. Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades complejas de cuidado de la salud. Enfermeras encargadas de caso trabajan conjuntamente con estas miembros para ayudar a enseñarlas sobre estas necesidades. Ellas dan apoyo emocional. Ayudan a las miembros a seguir el plan de cuidado de su proveedor. Nuestras enfermeras también trabajan con proveedores. Ayudan con otros servicios que las miembros pueden necesitar. El objetivo es promover una mejor salud para los miembros y el nacimiento de bebés saludables.

Cuando su hija se embaraza Si piensa que su hija está embarazada, llame a su PCP o al proveedor de obstetricia/ginecología inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Su obstetra/ ginecólogo la debe ver en un plazo de 14 días. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo en la red de Amerigroup. También debe llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup cuando se entere de que su hija está embarazada. Si ella es un nuevo miembro de Amerigroup que está embarazada y que ha estado acudiendo a un proveedor que no es de Amerigroup, por al menos un chequeo prenatal completo antes de ingresar a Amerigroup, entonces ella tal vez pueda seguir acudiendo a ese proveedor a lo largo de su embarazo. Ella también puede seguir acudiendo al proveedor a través del parto y hasta dos meses después de nacer su bebé. Cuando su hija esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete de educación para el embarazo. Este incluirá: • Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me • Un libro de autocuidados • Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me • Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) El libro de autocuidados le ofrece información sobre su embarazo. También puede usar el libro para escribir en él cosas que suceden durante su embarazo. El folleto de Taking Care of Baby and Me le indica cómo obtener su regalo por recibir cuidado prenatal.

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¿Cuándo debe ir a su hija PCP u obstetra/ginecólogo? Etapas de su embarazo Cuándo ir a su doctor Menos de 13 semanas de embarazo (o antes, si cree estar embarazada)

Realice su primera visita prenatal lo antes posible

14–28 semanas de embarazo Cada 4 semanas 29–36 semanas de embarazo Cada 2 semanas 37–40 semanas de embarazo Todas las semanas Después de dar a luz a su bebé Realice su chequeo posparto entre 21–56 días

después de dar a luz a su bebé, incluso si consulta a su doctor antes de que pasen tres semanas.

Puede que el PCP u obstetra/ginecólogo de su hija deseen que ella vaya más veces basado en sus necesidades de salud. Mientras su hija esté embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Ella puede obtener alimentos saludables del Programa Women, Infants and Children (WIC). Llame a Servicios al Miembro para obtener el número telefónico del programa WIC más cercano.

Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando su hija dé a luz a su bebé, ella y su bebé deben quedarse en el hospital por lo menos: • Dos días (sin incluir el día del parto) después de un parto vaginal • Cuatro días (sin incluir el día del parto) después de un parto por cesárea Ella puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra/ginecólogo y el proveedor del bebé observan que ella y su bebé están bien. Ella y su bebé deben permanecer en el hospital hasta que su proveedor diga que puede irse. Pueden abandonar el hospital antes de que el proveedor les dé de alta. Pero es mejor no hacerlo. Si ella y su bebé se van del hospital antes de tiempo, el proveedor puede pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas. Después de que su hija dé a luz a su bebé, usted debe llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible. Debe llamarnos para informarnos que ella tuvo su bebé. Cuando su hija haya tenido a su bebé, Amerigroup le enviará el paquete de educación post-parto de Taking Care of Baby and Me. Este incluirá: • Una carta de bienvenida a la sección de posparto del programa Taking Care of Baby and Me • Un libro de cuidados para el bebé • Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me sobre acudir a su visita posparto • Un folleto sobre la depresión posparto • Una hoja informativa de Ameritips de la Nurse HelpLine Ella puede usar el libro de cuidados para el bebé para escribir en él cosas que suceden durante el primer año de su bebé. Este libro le ofrecerá información sobre el crecimiento de su bebé.

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MANEJO DE ENFERMEDADES Amerigroup tiene un programa Disease Management Centralized Care Unit (Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades, DMCCU). Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado Encargados de cuidado de DMCCU, lo educa sobre la condición de su hijo(a) y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado.

Su PCP y nuestro equipo de Encargados de cuidado de DMCCU ayudarán a su hijo(a) con sus necesidades de cuidado de la salud.

Los Encargados de cuidado de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con: • Diabetes • VIH/SIDA • Condiciones cardíacas − Enfermedad arterial coronaria − Insuficiencia cardiaca congestiva − Hipertensión

• Condiciones pulmonares − Asma − Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Condiciones de salud del comportamiento − Trastorno bipolar − Trastorno depresivo grave − Esquizofrenia

Los Encargados de cuidado de DMCCU trabajan con su hijo(a) para crear metas de salud. Ellos ayudan a desarrollar un plan para alcanzar estas metas. Como miembro del programa, su hijo(a) se beneficiará al tener un encargado de cuidado que: • Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas • Lo ayude a crear un plan de cuidado para lograr los objetivos de cuidado de la salud de su hijo(a) • Le dé a su hijo(a) las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que puedan ayudarlo a mejorar

su calidad de vida • Le proporcione información de salud que pueda ayudar a su hijo(a) a tomar mejores decisiones • Lo ayude con la coordinación del cuidado con los proveedores de su hijo(a) Como parte de la inscripción de su hijo(a) al DMCCU, usted y su hijo(a) tienen ciertos derechos y responsabilidades. Usted y su hijo(a) tienen derecho a: • Obtener información sobre Amerigroup. Esto incluye tener información sobre todos los programas

y servicios de Amerigroup, la educación y experiencia laboral de nuestro personal y contratos que tenemos con otros negocios o agencias

• Negarse a formar parte o cancelar la inscripción en los programas y servicios que ofrecemos • Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de cuidado de la salud y a quién

solicitarle un cambio • Obtener ayuda de Amerigroup para que usted y su hijo(a) tomen decisiones con sus doctores sobre

su cuidado de la salud • Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU, incluyendo los tratamientos

mencionados en las pautas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup; usted y su hijo(a) tienen derecho a analizar todas las opciones con sus doctores

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• Que su información personal y médica se mantenga confidencial en virtud de la HIPAA; saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantenerla privada y confidencial

• Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup • Presentar un reclamo ante Amerigroup y a ser informado sobre cómo proceder para hacerlo,

incluyendo conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las cuestiones de calidad

• Recibir información que pueda entender • Que Amerigroup actúe en su defensa y la de su hijo(a) en caso de que sea necesario Nosotros tenemos la responsabilidad de: • Escuchar y conocer las consecuencias de aceptar o rechazar recomendaciones de cuidado de la salud • Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para poder brindar nuestros servicios • Informar a Amerigroup y a los doctores de su hijo(a), si decide cancelar la inscripción en el

programa DMCCU

Si su hijo(a) tiene una de estas condiciones o si desea saber más sobre nuestro programa DMCCU, llame al 1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m., hora del Este. Pida hablar con un Encargado de cuidado de DMCCU. También puede visitar nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/FL.

SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE

Información sobre la salud Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudar a su hijo a mantenerse sano. Una forma de obtener información sobre salud es preguntar al proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo. Otra forma es llamarnos.

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) Cuando su hijo esté enfermo, puede llamar a Amerigroup On Call al 1-866-864-2545. Una enfermera certificada puede ayudarlo a: • Encontrar un doctor después de horas laborales o en fines de semana • Ir a un centro de cuidado urgente o una clínica que no requiere cita previa • Programar una cita con su PCP o un doctor de la red • Hablar directamente con un doctor sobre sus necesidades de cuidado de la salud Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema, llámenos. Deseamos: • Ayudarlo con su cuidado • Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado

Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) Nuestra Nurse HelpLine también está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. ¿Tiene alguna pregunta sobre la salud de su hijo? ¿Desea saber a qué clase de doctor debe acudir su hijo? Llame a la Nurse HelpLine al-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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Clases de educación sobre la salud Amerigroup trabaja para mantener sano a su hijo(a) con sus programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases.

Algunas de las clases incluyen: • Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos • Nacimiento • Programas para niños • Cuidado infantil • Ser padres

• Embarazo • Protección personal contra la violencia • Técnicas para dejar de fumar • Programas de abuso de sustancias • Otras clases sobre temas de salud

Algunos de los consultorios médicos más importantes en nuestra red (como las clínicas) muestran videos sobre salud. Estos videos le ayudan a aprender sobre las inmunizaciones (vacunas), el cuidado prenatal y otros temas importantes sobre la salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantener sano(a) a su hijo(a).

Recursos sobre acoso escolar El acoso escolar es un gran problema y ocurre cara a cara, en mensajes de texto y en la Web. Puede ocurrir a cualquier edad, a niños o niñas, o en cualquier nivel escolar. El acoso escolar puede causar un daño real. Amerigroup desea que usted sepa los signos de advertencia de que alguien acosa a otros o está siendo acosado. Estos signos de advertencia también pueden mostrar otros problemas. Para aprender más acerca del acoso escolar, visite www.stopbullying.gov. Estos pueden ser signos de que alguien está siendo acosado, si: • Vuelve a casa con lesiones o le falta ropa o artículos • Pierde libros, artículos electrónicos, ropa o joyas • Tiene lesiones que no puede explicar • Se queja a menudo de dolor de cabeza o estómago, o que se siente enfermo • Tiene problemas para dormir o tiene pesadillas frecuentes • Tiene cambios en sus hábitos de alimentación • Se daña a sí mismo(a) • Se enoja mucho después de la escuela por no haber almorzado • Huye de su casa • Pierde interés en visitar o conversar con amigos • Teme ir al colegio o a otras actividades con compañeros • Pierde interés en el trabajo de la escuela o lo hace en forma deficiente • Luce triste, inestable, enojado, ansioso o depresivo, cuando vuelve a casa • Habla sobre el suicidio • Se siente desvalido • A menudo siente que no es lo suficientemente bueno(a) • De pronto tiene menos amigos • Evita ciertos lugares • Actúa en forma diferente a lo habitual

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Estos pueden ser signos de alguien que acosa a otros: • Se torna violento con otras personas • Se involucra en peleas verbales o físicas con otras personas • Es enviado con frecuencia a la oficina del director o a detención • Tiene dinero adicional o nuevas pertenencias que no puede explicar • Culpa a otros con rapidez • No acepta la responsabilidad por sus acciones • Tiene amigos que acosan a otras personas • Necesita ganar o ser el mejor en todo

Si sospecha que su hijo(a) está siendo acosado(a):

Acción Respuesta

Alguien en riesgo cercano de daño debido al acoso escolar

Llame al 911

Su hijo(a) tiene tendencias suicidas debido al acoso escolar

Llame a la línea gratuita sobre prevención de suicidio al 1-800-273-TALK (8255)

El profesor de su hijo(a) no mantiene a su hijo(a) a salvo del acoso escolar

Comuníquese con las autoridades locales de la escuela (director o superintendente)

Su escuela no mantiene a su hijo(a) a salvo del acoso escolar

Comuníquese con el Departamento Escolar del Estado

Su hijo(a) está enfermo(a), estresado(a), no duerme o tiene otros problemas debido al acoso escolar

Comuníquese con su consejero u otro profesional de la salud

Su hijo(a) es acosado debido a su raza, etnicidad o discapacidad y la ayuda local no ayuda a solucionar el problema

Comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Educación de Estados Unidos

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Dejar de fumar El programa para dejar de fumar está diseñado para ayudarlo a encontrar la forma de dejar de fumar y mantenerse libre de humo. Amerigroup ofrece una variedad de recursos y servicios gratuitos con muchas opciones, entre otras: • Clases comunitarias — Un listado de clases dictadas en la comunidad • Consejería telefónica — Entrenadores capacitados en salud trabajan para encontrar un programa

diseñado para usted que analice cómo actúa y cómo vive • Beneficio de recetas • Recursos y herramientas adicionales

− Consejería telefónica para dejar el uso de tabaco La línea para dejar de fumar del estado de Florida (Florida Quitline): Florida Quitline es un

servicio telefónico gratuito, para dejar el uso del tabaco. Cualquier persona que vive en Florida y desee dejar de fumar, puede usar esta línea. Los siguientes servicios están disponibles: • Sesiones de consejería • Materiales de autoayuda • Consejería y materiales en inglés y español • Servicio de traducción para otros idiomas • Asistencia de farmacoterapia • Servicio TDD para personas sordas y con problemas de audición

− Recursos en línea www.smokefree.gov www.quitnet.com www.quitsmokingsupport.com

− Recursos impresos Afiche Puede dejar de fumar Ameritip: Uso de tabaco — cómo terminar el hábito Ameritip: Uso de tabaco — Razones para dejar de usarlo

Eventos comunitarios Amerigroup patrocina y participa en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar. Usted y su hijo(a) pueden aprender más acerca de la salud y pasar un buen momento. Puede informarse sobre temas como la vida saludable, el asma y el estrés. También habrá representantes de Amerigroup presentes para responder a las preguntas sobre los beneficios de su hijo(a). Llame a Servicios al Miembro para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos.

Menores Los doctores y los hospitales de la red de Amerigroup no pueden proporcionar cuidado a la mayoría de los miembros de Amerigroup menores de 18 años sin el consentimiento de un padre o tutor legal. Esto no se aplica en caso de necesitar cuidado de emergencia. Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos. Los miembros menores de 18 años pueden pedir a su doctor que no informen a sus padres sobre sus registros médicos. Pero los padres aun pueden pedir al doctor ver los registros médicos.

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Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si: • Están casados • Están embarazadas, o • Tienen un hijo Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su cuidado médico y el cuidado médico de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados.

QUEJAS Y APELACIONES Usted tiene derecho a decirnos si no está contento con su cuidado o la cobertura de sus necesidades de cuidado de la salud. Estos se denominan quejas y apelaciones. Una apelación es cuando siente que debería recibir un servicio cubierto y no lo recibe, o si un servicio ha sido descontinuado o detenido. Una queja es cuando no está satisfecho con algo relacionado a sus beneficios, como la conducta del doctor o si no recibió información que debió tener. Si tiene algún problema con sus servicios, llame al Servicios al Miembro al 1-800-855-2884. Tengo una duda y deseo reportarla Amerigroup Community Care tiene un proceso para resolver reclamos y quejas. Si usted tiene una duda que sea fácil de resolver y pueda ser resuelta en menos de 24 horas, Servicios al Miembro lo ayudará.

Si no se puede resolver en 24 horas y debe ser revisada por nuestro coordinador de quejas, será enviada al coordinador. ¿Cómo le informo mi preocupación a Amerigroup? Una queja o reclamo debe ser presentada oralmente o por escrito en un plazo de un año después del evento. Para presentar una queja o reclamo, puede: 1. Llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo(a) o tiene problemas

auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. 2. Escribirnos una carta con respecto a su preocupación y enviarla a:

Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St. Suite 900 Tampa, FL 33607-4173

También puede hacer que otra persona lo ayude a presentar la queja o reclamo. Esta persona puede ser: • Un familiar • Un amigo • Su doctor • Un abogado Escriba el nombre de esta persona en el formulario de queja.

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Si necesita ayuda para presentar el reclamo, Amerigroup puede ayudarlo. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

Si desea hablar con el coordinador de quejas para proporcionar más información, puede comunicarlo a Servicios al Miembro cuando presente el reclamo o incluirlo en su carta.

Una vez que Amerigroup reciba su queja (oral o escrita), le enviaremos una carta dentro de cinco días laborales, informándole la fecha en que recibimos la queja. ¿Qué pasa después? El coordinador de quejas revisará su duda.Si se necesita más información o ha pedido hablar con el coordinador, el coordinador lo llamará.Si tiene más información que darnos, puede traerla en persona o escribirnos a:

Grievance Coordinator Amerigroup Community Care 4200 W. Cypress St. Suite 900 Tampa, FL 33607-4173

Las dudas médicas son revisadas por personal médico.

Amerigroup le informará la decisión de su queja en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su queja.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a la línea gratuita del departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Servicios al Miembro puede ayudarlo de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este.

Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que Amerigroup diga que no cubrirá el pago, parcial o total, del cuidado recomendado por su doctor. En ese caso, usted (o su doctor en su representación y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión. Una apelación médica se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su doctor y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha en la carta en la que se le informe que no cubriremos el pago de un servicio. Amerigroup tampoco recriminará a usted o al doctor por ayudarlo a presentar una apelación o por presentar una apelación en su nombre. Amerigroup dijo que no pagaría por el cuidado que necesito. ¿Qué puedo hacer sobre esto? Puede presentar una apelación. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado que manifestamos que no pagaríamos. Puede pedir una apelación acelerada (apurada), si usted o su doctor piensan que necesita los servicios por una emergencia o enfermedad que amenaza su vida. Si la cobertura del servicio que usted pidió ha sido denegada, limitada, reducida, suspendida o terminada, debe pedir una apelación en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la carta en que le dijimos que no pagaríamos por el servicio.

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Puede tener alguna persona que le ayude con el proceso de apelación. Esta persona puede ser un familiar, un amigo, su doctor o un abogado. Escriba el nombre de esta persona en el formulario de apelación. Llene un Formulario de solicitud para designar un representante personal. Puede pedirnos que le enviemos más información para ayudarle a entender por qué no pagaríamos por el servicio que solicitó. Quiero pedir una apelación. ¿Cómo lo hago? Una apelación puede ser presentada (oralmente o por escrito) en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibe la notificación de acción. A excepción del caso en que se requiera una resolución acelerada (apurada), una notificación oral debe ser seguida por una notificación por escrito en un plazo de 10 días calendario desde la presentación oral. La fecha de la notificación oral será la fecha de la notificación. Hay dos formas de presentar una apelación: 1. Escribirnos una carta y pedir una apelación. 2. Llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 y pedir una apelación. Si es sordo(a) o tiene problemas

auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. ¿Qué más debo saber? Si nos llama, le enviaremos un formulario de apelación; si desea que otra persona le ayude en el proceso de apelación, hágalo saber y le enviaremos un formulario para eso. Llene el formulario. Envíenoslo por correo. Debe enviárnoslo en un plazo de 10 días desde la fecha de su llamada. Para continuar con la apelación, debemos tener la solicitud por escrito. También podemos ayudarlo a llenar el formulario cuando hablemos por teléfono con usted. Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborables para informarle que recibimos su apelación. Podrá hablar con el doctor que examina su caso. Podemos hacer arreglos para que se reúna o hable con esta persona. Puede pedir una copia de las normas, registros u otra información usada para tomar esta decisión. Le informaremos lo que decida el doctor en un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Si reducimos la cobertura para un servicio que está recibiendo actualmente y usted desea continuar recibiendo el servicio durante su apelación, puede llamarnos para pedirlo. Debe llamar en un plazo de 10 días desde la fecha de la carta que le enviaron por correo y que dice que no pagaremos por el servicio. Si tiene más información que darnos, puede traerla en persona o enviárnosla por correo a la dirección a continuación. Además, puede ver sus registros médicos y la información sobre esta decisión antes y durante el proceso de apelación. El periodo de tiempo para una queja o apelación puede ser extendido hasta por 14 días calendario si: • Usted pide una extensión • Amerigroup determina que se requiere información adicional y el retraso es para su beneficio

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Si el marco de tiempo es extendido de otra forma que a solicitud suya, Amerigroup le notificará por escrito en un plazo de cinco días laborales de cuando se toma la decisión. Si tiene una necesidad especial, le daremos ayuda adicional para presentar su apelación. Llame al 1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

¿A dónde envío mi carta? Envíe toda su información médica sobre el servicio con su carta a: Medical Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

¿Cómo pido una revisión acelerada de la apelación? Después de recibir una determinación final de parte de Amerigroup, puede llamar o escribir al Subscriber Assistance Program (Programa de asistencia al suscriptor) (SAP):

Subscriber Assistance Program 2727 Mahan Drive, Bldg. 1, Suite 339 Tallahassee, FL 32308 1-888-419-3456

Antes de presentar la solicitud al SAP, debe completar el proceso de apelación de Amerigroup. Debe presentar la apelación al SAP en un plazo de un año después de recibir la carta con la decisión final de Amerigroup. El SAP no considerará una apelación que ya haya sido analizada en una audiencia imparcial de Medicaid. El SAP completará su revisión y tomará una decisión. ¿Qué puedo hacer si pienso que necesito una apelación urgente o acelerada? Usted puede pedir una apelación urgente o acelerada, si cree que el tiempo para un proceso de apelación estándar podría comprometer gravemente su vida o salud, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar la función máxima. También puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Puede solicitar una apelación acelerada. Debemos responderle en un plazo de tres días laborales (72 horas) después que recibimos la solicitud de apelación, ya sea que la apelación haya sido oral o por escrito. Si la solicitud de apelación acelerada es denegada, la apelación será transferida al marco de tiempo para resolución estándar y usted será notificado en tres días laborales (72 horas). Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, llame a la línea gratuita del departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. hora del Este. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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Apelaciones de pago Si su hijo(a) recibe un servicio de un proveedor y Amerigroup no paga por ese servicio, es posible que reciba un aviso de Amerigroup. Esta notificación se conoce como Explicación de Beneficios (EOB). Esta no es una factura. La EOB le informará la fecha en que su hijo(a) recibió el servicio, el tipo de servicio y el motivo por el que no podemos pagar. El proveedor, el lugar de cuidado de la salud o la persona que le proporcionó este servicio recibirán una notificación denominada Explanation of Payment (Explicación de Pago). Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que usted o el proveedor de su hijo(a) desee apelar la decisión. Una apelación se da cuando usted solicita a Amerigroup que considere nuevamente el servicio que manifestamos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación en un plazo de 30 días después de recibir la EOB. Para hacerlo, usted o el doctor de su hijo(a) pueden llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 o enviar su solicitud e información médica para el servicio por correo a:

Payment Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 61599 Virginia Beach, VA 23466-1599 Si nos llama, le enviaremos una carta para hacerle saber que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de apelación para que lo llene y nos lo devuelva por correo. Podemos aceptar su apelación por teléfono. Pero también debe presentarla luego por escrito en un plazo de 15 días después de llamarnos. En ciertas ocasiones, necesitaremos más información sobre usted o la persona a la que pidió que presentara la apelación. Si necesitamos más información y es para el bien de su hijo(a) que tengamos esta información, podemos extender el proceso de apelación por 14 días. Si hacemos esto, le informaremos por escrito la razón de la demora. También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más información que debamos considerar. Usted o el doctor de su hijo(a) deben enviarnos esta información inmediatamente en caso de una apelación acelerada. Si no aprobamos su solicitud de una revisión acelerada, también le informaremos por teléfono y por escrito en un plazo de dos días. Entonces resolveremos su apelación en un plazo de 45 días. Este es el periodo de tiempo normal para apelaciones.

Continuación de beneficios Puede pedirle a Amerigroup que continúe cubriendo sus beneficios durante el proceso de apelación. En caso de que le reduzcan la cobertura de un servicio que está recibiendo y desea continuar recibiendo ese servicio durante su apelación, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitarlo.

Debemos continuar la cobertura de sus beneficios hasta: • Que usted retire la apelación • Diez días desde la fecha de nuestra primera decisión • Que expire la autorización o llegue a los límites de su servicio

Si se toma una decisión a su favor como resultado de su apelación, Amerigroup autorizará y pagará los servicios a los que negamos cobertura anteriormente.

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OTRA INFORMACIÓN

Si se muda Si se muda, comunique su nueva dirección lo más pronto posible. Llame al 1-800-821-KIDS (5437) y a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, su inscripción será cancelada.

Motivos por los que su inscripción en Amerigroup y Healthy Kids puede ser cancelada La baja del programa solo es determinada por Healthy Kids. La cobertura de su hijo(a) puede finalizar: • Al final del mes en el cual su hijo(a) cumple 19 años de edad • Si su hijo(a) tiene otro seguro de salud • Si su hijo(a) se hace elegible para Medicaid • Si su hijo(a) se muda fuera del área de servicio de Amerigroup Community Care

Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.

Si recibe una factura Presente siempre la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo(a) cuando acuda a un doctor, vaya al hospital o realice exámenes. Aun si el doctor de su hijo(a) le dijo que fuera, debe mostrar la tarjeta de identificación de Amerigroup. Esto ayudará a asegurarse de que no le envíen una factura por servicios cubiertos por Amerigroup.

Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a:

Claims Amerigroup Community Care P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010

También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda.

Cambios en la cobertura de Amerigroup de su hijo(a) En ocasiones, Amerigroup puede tener que realizar cambios en la forma en que funciona, sus servicios cubiertos o sus doctores y hospitales de la red. Le enviaremos una carta por correo al realizar cambios en los servicios cubiertos. El consultorio del PCP de su hijo(a) puede mudarse, cerrar o abandonar nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. También podemos ayudarlo a escoger un nuevo doctor para su hijo(a). Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle la lista actualizada de los doctores de nuestra red.

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Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. También puede enviar una carta a:

Amerigroup Community Care P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan Reuniones Consultivas de Miembros (Member Advisory Meetings). Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione ideas para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro. También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas relacionadas con su satisfacción con respecto a Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, por favor complétela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para consultarle sobre su satisfacción con respecto a Amerigroup. Dígales lo que piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup.

Cómo paga Amerigroup a sus proveedores Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Es posible que al proveedor de su hijo(a) se le paga cada vez que lo(a) atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación). Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes factores como la satisfacción del miembro, calidad de cuidado, accesibilidad y disponibilidad. Puede ponerse en contacto con Amerigroup para obtener cualquier otra información que desee. Esto incluye la estructura y funcionamiento de Amerigroup y cómo pagamos a los proveedores (el monto de estos pagos es privado). Llame a Servicios al Miembro o escríbanos a:

Amerigroup Community Care P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE DE FLORIDA La Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente fue creada para promover los intereses y bienestar de pacientes y para promover una mejor comunicación entre el paciente y el proveedor de cuidado de la salud. Las leyes de Florida requieren que su proveedor o centro de cuidado de la salud reconozca sus derechos mientras recibe cuidado médico y que usted respete el derecho del proveedor o centro de cuidado médico para esperar cierta conducta de parte de los pacientes. Vea la Sección 381.026 de los Estatutos de Florida.

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Sus derechos y los de su hijo(a) Usted y su hijo(a) tienen derecho a: • Ser tratados con cortesía y respeto, con aprecio a su dignidad y con protección de su privacidad • Recibir una respuesta oportuna y razonable a sus preguntas y solicitudes • Saber quién está proporcionando servicios médicos y quién es responsable por su cuidado • Saber qué servicios de apoyo al miembro hay, incluyendo si hay disponible un intérprete, si usted no

habla inglés • Saber qué reglas y regulaciones se aplican a su acción • Recibir información del proveedor de cuidado de la salud, como evaluación, diagnóstico, curso de

tratamiento planeado, alternativas, riesgos y pronóstico • Tener la oportunidad de participar en decisiones que involucran su cuidado de la salud, excepto

cuando dicha participación se oponga a los motivos médicos • Rechazar cualquier tratamiento, excepto según de otro modo lo estipule la ley • Recibir información completa y consejería necesaria sobre la disponibilidad de recursos financieros

conocidos para el cuidado • Conocer por adelantado el tratamiento, si su PCP o centro de cuidado de la salud acepta la tarifa de

asignación de Medicare, en caso que esté cubierto por Medicare • Recibir una estimación razonable de los cobros por concepto de cuidado médico, antes del tratamiento • Recibir una copia de una factura detallada y fácil de entender y, a petición, que los cobros sean explicados • Recibir tratamiento médico o adaptaciones, independientemente de su raza, origen nacional,

religión, discapacidad física o fuente de pago • Recibir tratamiento por cualquier condición médica de emergencia que se deteriorará a partir de la

no entrega de tratamiento • Saber si un tratamiento médico es para investigación experimental y aceptar o rechazar la participación • Expresar reclamos acerca de la violación de sus derechos

Sus responsabilidades y las de su hijo(a) Usted y su hijo(a) son responsables por: • Proporcionar información exacta y completa a su PCP sobre reclamos presentes, enfermedades

pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud • Informar a su PCP sobre cambios inesperados en su condición • Informar a su PCP si comprende un posible tratamiento y qué se espera de usted • Seguir el plan de tratamiento recomendado por su PCP • Cumplir las citas y, cuando no sea posible, informar a su PCP o centro de cuidado de la salud • Sus acciones, si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del PCP • Asegurarse de que se completan las responsabilidades financieras • Seguir las reglas y regulaciones del centro de cuidado de la salud

CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA HEALTHY KIDS Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Healthy Kids, puede denunciarlo.

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Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en Healthy Kids, escriba o llame a Amerigroup Community Care a:

Corporate Investigations Department Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 Las sospechas de fraude o abuso pueden ser enviadas por correo electrónico directamente al Departamento de Investigaciones Corporativas de Amerigroup a corpinvest@amerigroup.com. En línea: Las sospechas de fraude y abuso también se pueden enviar al Departamento de Investigaciones Corporativas a través del sitio Web de Amerigroup en www.myamerigroup.com. Existen enlaces sobre fraude y abuso en el sitio Web para informar detalles sobre un posible problema. Esta información es enviada directamente a la dirección de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales.

TÉRMINOS IMPORTANTES Muchos términos usados para describir a Amerigroup Community Care y el programa Healthy Kids pueden no ser conocidos para usted. Estos son algunos de los términos más importantes usados en este manual. Esperamos que los términos y definiciones a continuación lo ayudarán a tener una mejor comprensión de la forma en que funciona la cobertura de cuidado de la salud de su hijo(a). • Hijo(a) — su hijo(a) nacido(a) naturalmente o un(a) niño(a) legalmente adoptado(a) que haya sido

colocado(a) en su hogar • Año de contrato (o año) — 1 de octubre hasta el 30 de septiembre – el periodo de beneficio

cubierto de un año de contrato al siguiente • Copago — un pago de su bolsillo (por lo general unos cuantos dólares) que usted hace al doctor u

otro proveedor de cuidado de la salud cuando su hijo(a) cubierto(a) recibe cuidado • Procedimiento quirúrgico electivo — un procedimiento quirúrgico que no se considera una

emergencia y no tiene que ser realizado inmediatamente • Hospital — una institución que: − Proporciona cuidado médico y tratamiento a pacientes enfermos y lesionados internados por un pago − Proporciona u opera centros, médicos, de diagnóstico y quirúrgicos importantes, ya sea en su

ubicación o en centros con los cuales tiene un arreglo − Proporciona cuidado y tratamiento dado y manejado por doctores − Ofrece servicios de enfermería las 24 horas, dados o manejados por enfermeras certificadas − Tiene licencia y maneja un hospital de acuerdo con las leyes del área local − No es principalmente un centro de convalecencia, descanso o enfermería, o un centro que

ofrece cuidado asistencial o servicios educativos • Unidad de cuidados intensivos — una unidad especial de un hospital que: − Trata pacientes con lesiones graves − Usa métodos y equipos especiales salvadores de vidas − Admite pacientes sin importar su resultado esperado − Provee observación constante y cuidadosa de pacientes por parte de personal de enfermería

con entrenamiento especial

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• Servicios necesarios por motivos médicos — los servicios o suministros cubiertos por el plan deben ser considerados necesarios por motivos médicos; esto significa que estos suministros o servicios deben: − Ser consistentes con los síntomas o el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión de

su hijo(a) − Ser considerados apropiados de acuerdo con los estándares de las buenas prácticas médicas − No deben ser proporcionados solo para comodidad de su hijo(a), el médico o el hospital o centro de

cuidado ambulatorio − Proveer el nivel de cuidado apropiado o el suministro correcto de medicinas o equipos que

pueden ser ofrecidos con seguridad al niño enfermo o lesionado (para cuidado en hospitalización, esto significa que el tratamiento que su hijo(a) recibe debe ser un tratamiento que no puede ser dado con seguridad en un entorno ambulatorio)

• Miembro (o miembro del plan) — su(s) hijo(a) o hijos que están cubiertos por Amerigroup Community Care y el programa Healthy Kids

• Proveedor no participante — hospitales y médicos que no han firmado un acuerdo con nosotros para proveer servicios a miembros

• Periodo de inscripción abierta — un periodo de tiempo cada año cuando alguien que es elegible puede inscribirse en el plan

• Ambulatorio — una persona que recibe cuidado en un hospital u otro centro por un periodo no mayor de 23 horas

• Proveedor participante — un hospital, médico u otro proveedor de cuidado de la salud que haya firmado un acuerdo con nosotros para proveer servicios a miembros de Amerigroup

• Médico — una persona que esté certificada para practicar medicina u osteopatía y lo hace dentro del alcance de su licencia, y cuyos servicios deben estar cubiertos bajo planes de cuidado médico grupales de acuerdo con las leyes estatales; incluye podiatras, osteópatas y quiroprácticos

• Análisis de preadmisión — análisis de laboratorio o radiografías realizados ambulatoriamente en un hospital u otro centro no más de siete días antes de que su hijo(a) vaya al hospital o tenga cirugía ambulatoria

• Proveedor de cuidado primario (PCP) — una persona que está certificada para practicar medicina u osteopatía en el área local donde su hijo(a) recibe cuidados y provee, receta, autoriza y ayuda a manejar todo el cuidado y tratamiento para su hijo(a)

• Programa de tratamiento psiquiátrico — servicios ofrecidos por programas certificados para el tratamiento de trastornos mentales y nerviosos o rehabilitación de abuso de sustancias

• Pensión completa — servicios proporcionados por un hospital que incluyen habitación, comidas y todos los servicios y actividades generales necesarios para el cuidado de pacientes

• Servicio o servicios — servicios o suministros médicos proporcionados a los miembros de Amerigroup • Enfermedad — una enfermedad o dolencia física (incluye cualquier problema durante el embarazo) • Centro de enfermería especializado — una institución certificada (que no sea un hospital) que: − Mantiene todos los servicios necesarios para cuidado médico y tratamiento en su ubicación − Provee servicios médicos manejados por médicos − Ofrece servicios de enfermería dados o manejados por una enfermera certificada

• Discapacidad total o totalmente discapacitado — una discapacidad que evita que su hijo(a) vaya a la escuela o participe en las actividades normales de otros niños de su grupo de edad

• Nosotros, nos, nuestro — Amerigroup Community Care • Usted, suyo— miembro de Healthy Kids de Amerigroup Community Care

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Esperamos que este manual haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Amerigroup Community Care. Para más información, puede llamar al departamento de Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

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NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta Notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela con atención. Esta Notificación está en vigencia desde el 14 de abril de 2003. ¿De qué se trata esta Notificación? Esta Notificación le informa: • Cómo Amerigroup maneja su Información Médica Protegida (PHI) • Cómo Amerigroup usa y divulga su PHI • Sus derechos sobre su PHI • Las responsabilidades que Amerigroup Community Care tiene para proteger su PHI

Esta Notificación sigue las Normas de privacidad de la ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta Notificación.

Esta Notificación también está disponible en el sitio Web de Amerigroup Community Care en www.amerigroup.com.

NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de prácticas de privacidad del estado y de otras organizaciones.

¿Qué es información médica protegida? Las Normas de Privacidad de la HIPAA definen información médica protegida como: • Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo • Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado

de la salud, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de cuidado de la salud • Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee cuidado de la

salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen

En esta Notificación, información médica protegida se escribirá como PHI.

¿Cuáles son las responsabilidades de Amerigroup hacia usted sobre su información médica protegida? Su salud es personal, tanto para usted como para su familia. Tenemos reglas para ayudar a mantener la privacidad de la PHI. Estas reglas están propuestas para cumplir las leyes estatales y federales. Amerigroup Community Care debe: • Proteger la privacidad de la PHI que tenemos o mantenemos sobre usted, mediante: − Capacitación del personal − Sistemas computacionales y oficinas seguras − Eliminación segura de material escrito que incluya PHI − Otros métodos técnicos

• Proporcionarle esta Notificación sobre cómo obtenemos y mantenemos su PHI • Cumplir los términos de esta Notificación • Cumplir con las leyes de privacidad estatales, que no estén en conflicto ni sean más estrictas que las

Normas de privacidad de la HIPAA No usaremos ni divulgaremos su PHI sin su consentimiento, excepto como se describe en esta Notificación.

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¿Cómo usamos su información médica protegida? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. PARA PAGO – Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. PARA OPERACIONES DE CUIDADO DE LA SALUD – Es posible que usemos su PHI para operaciones de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su registro para revisar el cuidado y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito del cuidado de la salud que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a inscribirse para cobertura de cuidado de la salud. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermera, doctor u otro miembro de un equipo de cuidado de la salud) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para: • Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos • Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o

Child Health Checkup • Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted • Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió • Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Socios comerciales – Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. Personas que participan en su cuidado o en el pago de su cuidado – Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su cuidado o el pago relacionado con su cuidado. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. Cumplimiento de la ley – Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. Otras entidades cubiertas – Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de cuidado de la salud relacionados con el tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de cuidado de la salud de modo que pueda tratarlo.

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Actividades de salud pública – Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica. Actividades de supervisión médica – Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de cuidado de la salud, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. Investigación – Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. Médicos forenses, examinadores médicos, directores de funerarias y donación de órganos – Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidas por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. Para prevenir una amenaza seria a la salud o seguridad – Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. Actividad militar y seguridad nacional – En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. Divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos – Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de privacidad de la HIPAA.

¿Cuáles son sus derechos con respecto a su PHI? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup. Derecho a recibir la Notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup Community Care Debemos enviar a cada jefe de caso o cabeza de familia de Amerigroup esta Notificación en el paquete de bienvenida para nuevos miembros. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas en que están en efecto: • Le será enviada por correo a la dirección que tenemos para usted • Estará en nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/FL • Estará disponible en todo momento al llamar a la línea gratuita de Servicios del Miembro al

1-800-600-4441. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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Derecho a solicitar un representante personal Tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y Amerigroup: • Tratará a esa persona como si fuese usted • Permitirá a su representante personal acceso total a todos sus registros de Amerigroup (a menos

que usted diga lo contrario)

Si desea que alguna persona actúe como su representante personal, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. Envíelo de vuelta a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Derecho de acceso Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a inscripción, reclamos, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses.

Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup Community Care. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. • No mantenemos copias completas de sus registros médicos; si desea una copia de su registro

médico, póngase en contacto con su doctor u otro proveedor; siga las instrucciones del doctor o proveedor para obtener una copia; su doctor u otro proveedor pueden cobrarle el costo de copiar y/o enviar por correo el registro

• Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones: − Si la divulgación de la información podría ocasionarle un daño a usted o a otras personas − Si la información fue reunida o creada para investigación o como parte de un procedimiento civil

o criminal − Le informaremos el motivo por escrito; también le entregaremos información acerca de cómo

puede presentar una apelación, si no está de acuerdo con nosotros

Derecho de enmienda Usted tiene derecho a solicitar y recibir copia de sus registros médicos y pedir que sean enmendados o corregidos.

Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. • Indique la razón por la que solicita un cambio • Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el doctor que lo redactó;

el doctor le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si: • La información no fue creada o ingresada por Amerigroup • La información no es guardada por Amerigroup • Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información • La información ya es correcta y completa

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Derecho a un informe de ciertas divulgaciones de su información médica protegida Usted tiene derecho a recibir una lista de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de cuidado de la salud. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de cuidado de la salud. Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud: • Debe indicar un período de tiempo del que desea información • No debe ser más prolongada que seis años • No debe incluir fechas antes del 14 de abril de 2003 Derecho a solicitar restricciones Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a pedir límites cuando compartamos su PHI si nos lo solicitan: • Oficiales de cumplimiento de la ley • Oficiales de la corte • Agencias estatales y federales de acuerdo con la ley Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una carta a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, llame a Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir: • La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso • Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas • La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. Derecho a cancelar una autorización de privacidad para el uso o divulgación de información médica protegida Debemos tener su permiso escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por: • Cualquier motivo distinto a operaciones de pago y cuidado de la salud • Otros usos y divulgaciones listados bajo Otros usos de la información médica protegida Si necesitamos su permiso, le enviaremos un formulario de permiso que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación: • Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup Community Care • Podemos enviarle un formulario que debe completar • Para obtener una copia del formulario, póngase en contacto con Servicios al Miembro

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Esta cancelación sólo aplicará a solicitudes para usar y compartir PHI después de que recibamos el formulario. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Si desea cambiar la forma de comunicarnos con usted, llame a Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe decirnos el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted. ¿Qué debe hacer si tiene un reclamo sobre el modo en que Amerigroup o nuestros socios comerciales manejan su información médica protegida? Puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar un reclamo ante Amerigroup o para pedir una decisión sobre su PHI: • Envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup Community

Care. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. • Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Atlanta Federal Center 61 Forsyth St. SW, Suite 3B70 Atlanta, GA 30303 Seguirá siendo miembro de Amerigroup y recibiendo beneficios de cuidado de la salud, si presenta un reclamo. ¿Dónde debe llamar o enviar las solicitudes o preguntas sobre su información médica protegida? Puede llamar a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. También puede enviar preguntas o solicitudes a la dirección a continuación:

Member Privacy Unit Amerigroup Community Care P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas.