ERSEA (FSM) 03/04/2020 Copyright © 2011 Management Information Technology USA, Inc. 11.07.11

Mt. Hood Community College Child Development and Family Support Programs 10100 NE Prescott, Portland, OR 97220 ◊ (503) 491-6111 ◊ FAX (503) 491-6112

Early Head Start/Head Start Application Información de los Miembros de la Familia

Solicitante (niño que solicita servicios) * Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Nombre Preferido Fecha de Nacimiento Género SSN

___/___/___ M F

Raza Hispano Dominio del inglés Otro idioma Dominio del otro idioma Niño está en el OHP Asiático Negro Blanco Multirracial

Indios Americanos/Nativos de Alaska

de Hawái / Isleño delPacifico

Otro:_____________

Sí No

Ninguno Poco ModeradoCompetente

Poco Moderado Competente

Si No

STAFF ONLY: EHS Transition Yes No CPID:

Solicitante (niño que solicita servicios) * Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Nombre Preferido Fecha de Nacimiento Género SSN

___/___/___ M F

Raza Hispano Dominio del inglés Otro idioma Dominio del otro idioma Niño está en el OHP Asiático Negro Blanco Multirracial

Indios Americanos/Nativos de Alaska

De Hawái / Isleño delPacifico

Otro:_____________

Sí No

Ninguno Poco ModeradoCompetente

Poco Moderado Competente

Si No

STAFF ONLY: EHS Transition Yes No CPID:

Padre/Guardián 1 Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Nombre Preferido Fecha de Nacimiento Género SSN

____/____/____ M F

Raza Hispano Estado Civil Dominio del inglés Otro idioma Dominio del otro idioma

Asiático Negro Blanco Multirracial

Indios Americanos/Nativos de Alaska

De Hawái / Isleño delPacifico

Otro: _____________

Sí No

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Ninguno Poco Moderado Experto

Poco Moderado Experto

Grado de Estudio Completado Situación Laboral Relación con el Niño Custodia Marque todo lo que corresponda Grado: 11 o menos Graduado del 12 GED Universidad o Entrenamiento Carrera de dos años Carrera de 4 años Maestría

Tiempocompleto

Medio tiempo Temporal Desempleado Entrenamiento o

Escuela Jubilado o

Deshabilitado

Biológico/Adopt/Madrastra Nieto Sobrino (a) Niño de Crianza (Foster) Otro _____________

Si No

Proporciona apoyo financiero Padres adolescentes

¿Recibe asistencia del Welfare? Sí No

Números telefónico: ( ) Celular Hogar Trabajo Msj. Actualmente embarazada?

¿Podemos mandar mensaje de texto a este número? Sí No Tipo * Se aplican tarifas de mensajería estándar para los mensajes de texto * Sí No

Correo electrónico: Fecha de Parto:

Padre/ Guardián 2 Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Nombre Preferido Fecha de Nacimiento Género ¿Viviendo en la casa?

____/____/____ M F Sí No

Raza Hispano Estado Civil Dominio del inglés Otro idioma Dominio del otro idioma

Asiático Negro Blanco Multirracial

Indios Americanos/Nativos de Alaska

de Hawái / Isleño delPacifico

Otro: _____________

Sí No

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Ninguno Poco Moderado Experto

Poco Moderado Experto

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ERSEA (FSM) 03/04/2020 Copyright © 2011 Management Information Technology USA, Inc. 11.07.11

Padre/ Guardián 2 (continuar) Grado de Estudio Completado Situación Laboral Relación con el Niño Custodia Marque todo lo que corresponda

Grado: 11 o menos Graduado del 12 GED Universidad o Entrenamiento Carrera de dos años Carrera de 4 años Maestría _________________

Tiempocompleto

Medio tiempo Temporal Desempleado Entrenamiento o

Escuela Jubilado o

Deshabilitado

Biológico/Adopt/Madrastra Nieto Sobrino (a) Niño de Crianza (Foster) Otro

Si No

Proporciona apoyo financiero Padres adolescentes

¿Recibe asistencia del Welfare? Sí No

Números telefónico: ( ) Celular Hogar Trabajo Msj. Actualmente embarazada?

¿Podemos mandar mensaje de texto a este número? Sí No Tipo * Se aplican tarifas de mensajería estándar para los mensajes de texto * SI No

Correo electrónico: Fecha de Parto:

Dirección de Casa Ciudad Estado Código Postal

Dirección de Correo Postal o Cuidado infantil (si es diferente) Ciudad Estado Código Postal

Hijos/dependientes adicionales que viven en el hogar (que no solicitan servicios) * Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Fecha de Nacimiento Género

1. ____/____/____ M F

2. ____/____/____ M F

3. ____/____/____ M F

4. ____/____/____ M F

# Total en la Familia: _______

**Si la familia está aplicando para más de dos niños o tiene más de 4 niños adicionales por favor complete otra copia de esta aplicación solo para los demás solicitantes; en la copia, no complete las secciones de Adulto, Información General, Ingreso Familiar ni el Formulario de Interés de la Familia.

Contactos Adicionales: En caso de que no le podamos localizar Nombre Teléfono Tipo Relación con el Adulto

( ) Celular Hogar Trabajo Msj.

( ) Celular Hogar Trabajo Msj.

Información General Situación de los Padres Idioma principal en el

Hogar Recibe

WIC Familia Militar

Activa Estado de Veterano

Referida por la Agencia de Child Welfare

Recibe Estampillas (SNAP)

1 Padre 2 Padres Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Servicios de Protección Infantil- DHS

Primer Nombre del Trabajador social Apellido Teléfono

DHS Ofc. (Marque una): East New Mkt. Midtown Alberta Gresham Beaverton Otra _____________________

¿Cómo supiste de nosotros? (Marque uno)  �Familia/amigo �Medios de comunicación social �Evento �Folleto �llamada telefónica �Escuela �Referencia de agencia ______________�Por orto medio_____________

Certificación: Yo certifico que esta información es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participación en cualquiera de los programas de esta agencia puede ser terminada y puedo estar sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en esta solicitud será mantenida en estricta confidencialidad dentro de la agencia y será accesible durante horas normales de oficina.

Firma del Padre de Familia (guardián) ___________________________________________ Fecha ____________________________

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