INCENDIO PRIMA INRESPONSABILID

AD CIVIL

DEDUCIBL

E RC

1 $ 5,000.00 $ 15.00 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 25.00 $ 30.25 $ 100.00 $ 100.00

2 $ 7,500.00 $ 22.50 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 32.50 $ 38.98 $ 150.00 $ 100.00

3 $ 10,000.00 $ 30.00 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 40.00 $ 47.71 $ 200.00 $ 100.00

OBSERVACIONES

CC:

MAIL DEL CLIENTE

NUMERO DEL DEPOSITOCANTON DE PRESENTACION DE LA POLIZA

Para emitir la Pliza deber adjuntarse el pago a la Solicitud del seguro

Nota: Por favor realizar su depsito a la cta de ahorros del Bco. del Pichincha N2200362132 a nombre de Sweaden Ca de Seguros y

Reaseguros

FIRMA DEL CLIENTE

ESTIMADO CLIENTE EN ESTE PUNTO DE VENTA NO SE ACEPTA DINERO EN EFECTIVO

SU UNICO COMPROBANTE DE PAGO ES LA PAPELETA DE DEPOSITO EN LA CUENTA DE SWEADEN S.A.

CODIGO

COBERTURA

PRIMA

RCTOTAL A PAGAR

DEDUCIBLE

INCENDIO

PLAN

ESCOGIDO

(MARCAR X)

SOLICITUD DE SEGURO

PRIMA NETA

IN Y RC

NOMBRE

RUC / CEDULA

DIRECCION DEL LOCAL

Conocedor (a) de las disposiciones legales para la prevencin del lavado de activos y financiamiento de delitos, autorizo expresamente

en forma libre, voluntaria e irrevocable a Sweaden Compaa de Seguros y Reaseguros S.A. a realizar los anlisis y verificaciones que

considere necesarios, as como a proporcionar a las autoridades competentes mi informacin o solicitarme informacin adicional si as lo

requieren, as mismo renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de accin civil, penal o administrativa en contra de Sweaden

Compaa de Seguros y Reaseguros S.A.

Conocedor (a) de las penas de perjurio, declaro que tanto mi actividad econmica, profesin y los recursos que poseo provienen de origen licito.

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