Social Return on Investment for Patient Treated by

ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษาจงหวดอบลราชธาน

วทยานพนธ ของ

ปทมา ลอพงคพานชย

เสนอตอมหาวทยาลยมหาสารคาม เพอเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร ปรญญาปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ

พฤษภาคม 2562 สงวนลขสทธเปนของมหาวทยาลยมหาสารคาม

ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษาจงหวดอบลราชธาน

วทยานพนธ ของ


เสนอตอมหาวทยาลยมหาสารคาม เพอเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร ปรญญาปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ

พฤษภาคม 2562 สงวนลขสทธเปนของมหาวทยาลยมหาสารคาม

Social Return on Investment for Patient Treated by Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: A Case Study in Ubon Ratchathani Province

Pattama Lophongpanit

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of Requirements for Doctor of Philosophy (Health Sciences)

May 2019 Copyright of Mahasarakham University

4

คณะกรรมการสอบวทยานพนธ ไดพจารณาวทยานพนธของนางปทมา ลอพงคพานชย แลวเหนสมควรรบเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา ปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ ของมหาวทยาลยมหาสารคาม

คณะกรรมการสอบวทยานพนธ

(รศ. ดร. ปราโมทย ทองกระจาย )

ประธานกรรมการ

(ผศ. ดร. แพทยหญงศรนาถ ตงศร )

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

(รศ. ดร. นลน ทองประเสรฐ )

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

(อ. ดร. ราณ วงศคงเดช )

กรรมการ

(ดร. นพ. จเดจ ธรรมธชอาร )

กรรมการผทรงคณวฒภายนอก

(นพ. เรองศลป เถอนนาด )

กรรมการผทรงคณวฒภายนอก

มหาวทยาลยอนมตใหรบวทยานพนธฉบบน เปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

ปรญญา ปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ ของมหาวทยาลยมหาสารคาม

(ผศ. นพ. เทพลกษณ ศรธนะวฒชย )

คณบดคณะแพทยศาสตร

(ผศ. ดร. กรสน ชยมล ) คณบดบณฑตวทยาลย

ง

บทค ดยอ ภาษาไทย

ชอเรอง ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษาจงหวดอบลราชธาน

ผวจย ปทมา ลอพงคพานชย อาจารยทปรกษา ผชวยศาสตราจารย ดร. แพทยหญงศรนาถ ตงศร รองศาสตราจารย ดร. นลน ทองประเสรฐ ปรญญา ปรชญาดษฎบณฑต สาขาวชา วทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม ปทพมพ 2562

บทคดยอ

การวจยนมวตถประสงคเพอวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยโรคไต

วายเรอรงระยะสดทายดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จงหวดอบลราชธาน เปนการวจยแบบผสมผสานแบบแผนขนตอนเชงส ารวจ ขนตอนแรกเปนการวจยเชงคณภาพ ใชการวเคราะหขอความเพอคนหาขอมลตนทนในมมมองทางสงคมและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน จากนนน าไปสรางเปนเครองมอเพอเกบขอมลเชงปรมาณในระยะท 2 จากผใหขอมลจ านวน 191 คน ขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยเปนการเกบขอมลยอนหลงในปงบประมาณ 2559 และปรบเปนคาเงนปจจบน ขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยและตนทนทางออม รวมทงขอมลผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนการเกบขอมลแบบยอนหลงและแบบภาคตดขวางจากการสมภาษณผปวยและผดแลระหวางเดอนตลาคม 2560 – กมภาพนธ 2561 วเคราะหขอมลโดยค านวณหาอตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ผลการวจยพบวา ตนทนในมมมองทางสงคมเทากบ 30,771,780.44 บาท สดสวนของตนทนระหวางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและผปวยเทากบ 81.12: 18.88 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน มมลคาปจจบนรวมเทากบ 51,928,436.75 บาท อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเทากบ 1 : 1.69 นนคอ การลงทนทก 1 บาท สามารถสรางผลตอบแทนทางทางสงคม 1.69 บาท สรปไดวาการลงทนรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ใหผลตอบแทนทางสงคมทคมคาตอการลงทน

ค าส าคญ : การลางไตทางชองทองอยางตอเนอง, ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน

จ

บทค ดยอ ภาษาองกฤษ

TITLE Social Return on Investment for Patient Treated by Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: A Case Study in Ubon Ratchathani Province

AUTHOR Pattama Lophongpanit

ADVISORS Assistant Professor Sirinart Tongsiri , Ph.D.

Associate Professor Nalinee Thongprasert , Ph.D.

DEGREE Doctor of Philosophy MAJOR Health Sciences

UNIVERSITY Mahasarakham University YEAR 2019

ABSTRACT

This research aims to analyze the Social Return on Investment ( SROI) for End-

stage Renal Disease ( ESRD) patient treated by Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) under Universal Health Coverage Scheme (UHCS) in Ubon Ratchathani province. It was a mix method exploratory sequential design divided into 2 steps; the first step was qualitative research using content analytics to find out what is the cost of societal view and SROI. Then take it to create a research tool to collected data quantitatively from 191 informants, in the second step. The direct medical cost was retrospective collected in the fiscal year 2016 and adjusted to present value. Direct nonmedical cost, indirect cost, and SROI were retrospective and cross-sectional collected between October 2017 - February 2018. Data have been analyzed in order to calculate the SROI ratio. The study found that the costs in the societal view were 30,771,780. 44 baht. The proportion of the cost of the National Health Security Office ( NHSO) and the patient is 81. 12: 18. 88. The total present value of 51,928,436.75 baht, the SROI ratio of 1:1.69 meaning that 1 baht on investment can create social benefits of 1.69 baht. It can be concluded that the investment for ESRD patient treated by CAPD modality had worth social benefits.

Keyword : Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Social Return on Investment

ฉ

กตตกรรมประกาศ

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบน ส าเรจลลวงภายในระยะเวลาทก าหนด ดวยความกรณาอยางสงจากผทรงคณวฒหลายทาน โดยเฉพาะอยางยง ผชวยศาสตราจารย ดร. พญ. ศรนาถ ตงศร อาจารยทปรกษา และ รองศาสตราจารย ดร. นลน ทองประเสรฐ อาจารยทปรกษารวม ทใหทงก าลงใจ ทงค าแนะน า ชแนะแนวทางการด าเนนงานวจยทถกตอง ตลอดจนเสยสละเวลาตรวจสอบแกไขขอบกพรองเพอใหการจดท าวทยานพนธมความสมบรณถกตองมากทสด

ขอกราบขอบพระคณผมสวนเกยวของทกทานทมสวนรวมในการวจยและการจดท าวทยานพนธ ไดแก ผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอการวจย ผปวยและผดแลทเสยสละเวลาใหสมภาษณ พยาบาลหนวยบรการลางไตทางชองทอง ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธาน นกศกษาผชวยเกบรวบรวมขอมล คณะกรรมการสอบวทยานพนธ และบคลากรในคณะแพทยศาสตร และบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม

วทยานพนธฉบบนไดรบทนอดหนนการท ากจกรรมสงเสรมและสนบสนนการวจยประเภทบณฑตศกษา จาก ส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต ประจ าป 2561

ขอบพระคณ มหาวทยาลยราชภฏอบลราชธานทอนญาตใหลาศกษาตอและสนบสนนทนการศกษา และทขาดไมไดคอ ครอบครว ญาตพนอง เพอนรน 7 รนพ และเพอนรวมงานทกคนทคอยเปนก าลงใจตลอดเวลา


ช

สารบญ

หนา บทคดยอภาษาไทย ............................................................................................................................. ง

บทคดยอภาษาองกฤษ ....................................................................................................................... จ

กตตกรรมประกาศ............................................................................................................................. ฉ

สารบญ .............................................................................................................................................. ช

สารบญตาราง .................................................................................................................................... ฎ

สารบญภาพ ...................................................................................................................................... ฐ

บทท 1 .............................................................................................................................................. 1

บทน า ................................................................................................................................................ 1

1.1 ภมหลง................................................................................................................................... 1

1.2 วตถประสงค .......................................................................................................................... 5

1.3 ความส าคญของการวจย ......................................................................................................... 5

1.4 ขอบเขตการวจย .................................................................................................................... 6

1.5 กรอบแนวคดการวจย ............................................................................................................. 7

1.6 นยามศพทเฉพาะ ................................................................................................................... 8

1.7 วธด าเนนการวจย ................................................................................................................. 10

1.8 การเผยแพรงานวจย ............................................................................................................ 14

บทท 2 ............................................................................................................................................ 15

ปรทศนเอกสารขอมล ...................................................................................................................... 15

2.1 โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ............................................................................................... 15

2.1.1 ค าจ ากดความ ............................................................................................................ 15

2.1.2 ระบาดวทยา .............................................................................................................. 15

ซ

2.1.3 สาเหต ....................................................................................................................... 16

2.1.4 ปจจยเสยง ................................................................................................................. 17

2.1.5 อาการและอาการแสดง ............................................................................................. 17

2.1.6 การวนจฉยโรค .......................................................................................................... 18

2.1.7 การรกษา ................................................................................................................... 18

2.2 การบรหารงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธ ลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา .............................. 23

2.2.1 แผนพฒนาระบบบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ปงบประมาณ 2560 .. 23

2.2.2 การบรหารจดการ ...................................................................................................... 24

2.2.3 แนวทางการสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ ........................................................ 26

2.2.4 การก ากบ ตดตาม และประเมนผล ............................................................................ 28

2.2.5 ผลผลต ...................................................................................................................... 29

2.2.6 ผลลพธ ...................................................................................................................... 29

2.3 การประยกตใชคณคาทางสงคมเพอประเมนความคมคาทางสาธารณสข .............................. 29

2.3.1 รปแบบการประเมนความคมคาทางสาธารณสข ........................................................ 30

2.3.2 รปแบบการประเมนคณคาทางสงคม.......................................................................... 31

2.4 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ............................................................. 37

2.4.1 การประเมนตนทน ..................................................................................................... 37

2.4.2 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ..................................................... 41

2.5 การวเคราะหการตดสนใจ .................................................................................................... 51

2.6 การวจยเชงผสมผสาน .......................................................................................................... 54

2.7 งานวจยทเกยวของ............................................................................................................... 58

บทท 3 ............................................................................................................................................ 65

ฌ

วธด าเนนการวจย ............................................................................................................................ 65

3.1 ระเบยบวธวจยเชงคณภาพ ................................................................................................... 65

3.2 ระเบยบวธวจยเชงปรมาณ ................................................................................................... 67

บทท 4 ............................................................................................................................................ 74

ผลการวจยและการอภปราย ............................................................................................................ 74

4.1 ผลการวจยเชงคณภาพ ......................................................................................................... 74

4.1.1 ขอมลทวไปของผใหขอมล .......................................................................................... 74

4.1.2 การก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย.................................................. 76

4.1.2 การจดท าแผนทผลลพธ ............................................................................................. 78

4.1.3 การรวบรวมขอมลผลลพธและประเมนมลคา ............................................................. 87

4.1.4 การประเมนสงทเกยวของกบผลกระทบ..................................................................... 90

4.2 ผลการวจยเชงปรมาณ ......................................................................................................... 91

4.2.1 การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ....................................................... 91

4.2.2 การวเคราะหความออนไหว ....................................................................................... 98

4.2.3 การวเคราะหการตดสนใจโดยใชแผนภมตนไม ......................................................... 100

4.2.4 การรายงานผลและคนกลบขอมลแกผมสวนไดสวนเสย............................................ 101

4.3 การอภปรายผล .................................................................................................................. 101

บทท 5 .......................................................................................................................................... 105

บทสรป .......................................................................................................................................... 105

5.1 สรปผลการวจย .................................................................................................................. 105

5.2 ขอเสนอแนะ ...................................................................................................................... 106

5.2.1 ขอเสนอแนะเชงการบรหารจดการ .......................................................................... 106

5.2.2 ขอเสนอแนะในการวจยครงตอไป ............................................................................ 108

5.2.3 ขอจ ากดของการวจย ............................................................................................... 108

ญ

5.2.4 จดแขงของการวจย .................................................................................................. 109

บรรณานกรม ................................................................................................................................. 110

ประวตผเขยน ................................................................................................................................ 121

ฎ

สารบญตาราง

หนา ตารางท 1 รายการงบประมาณ งบบรการผปวยโรคไตวายเรอรง ประจ าปงบประมาณ 2560 .................... 28

ตารางท 2 การเปรยบเทยบแนวคดการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนกบการประเมนทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข ............................................................................................................................... 33

ตารางท 3 การประเมนคาตนทนตามมมมองทางสงคม จ าแนกตามประเภทของตนทน แหลงขอมล และการจ าแนกทรพยากร .............................................................................................................................. 40

ตารางท 4 การวเคราะหและวธการเขาถงผมสวนไดสวนเสย ........................................................................ 47

ตารางท 5 ตวอยางการใหคาแทนทางการเงน จ าแนกตามผมสวนไดสวนเสยและผลลพธ ........................... 48

ตารางท 6 ดชนความตรงเชงเนอหาของเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ............................................................... 71

ตารางท 7 ขอมลทวไปของผใหขอมลเชงคณภาพ ......................................................................................... 75

ตารางท 8 การวเคราะหผมสวนไดสวนเสย การรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง .......... 78

ตารางท 9 แผนทผลลพธการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ........................................ 79

ตารางท 10 การวเคราะหผมสวนไดสวนเสย จ าแนกตามเหตผลการคดเขาและคดออกจากการวจย .......... 83

ตารางท 11 ขอมลทวไปของผปวยและผดแลทใหขอมลเชงคณภาพ ............................................................. 85

ตารางท 12 การวเคราะหขอความ จ าแนกตามบรบท การรบร การกระท าและความตงใจ ตามประสบการณของผปวยเปรยบเทยบกอนและหลงรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง อยางตอเนอง .................................................................................................................................................. 86

ตารางท 13 ผมสวนไดสวนเสย ตวชวด คาแทนทางการเงนและแหลงขอมลเพอการประเมนมลคาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ............................ 88

ตารางท 14 การประเมนรอยละของ dead weight, drop-off และ attribution จ าแนกตามตวชวด และผลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ................................................................... 90

ตารางท 15 ขอมลทวไปของผใหขอมลเชงปรมาณ ........................................................................................ 91

ตารางท 16 ตนทนตอปในมมมองทางสงคม จ าแนกตามประเภทของตนทน ............................................... 95

ตารางท 17 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ........ 96

ฏ

ตารางท 18 อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จ าแนกตามผลงทน ........................................................................................................................... 98

ตารางท 19 การวเคราะหความออนไหวของอตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง .................................................................................................................... 99

ฐ

สารบญภาพ

หนา ภาพประกอบท 1 กรอบแนวคดการวจย ......................................................................................................... 7

ภาพประกอบท 2 หลกการลางไตทางชองทอง .............................................................................................. 19

ภาพประกอบท 3 หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม .............................................................................. 21

ภาพประกอบท 4 ตวอยางการวเคราะหการตดสนใจโดยใชแบบจ าลองแผนภมตนไม ................................. 52

ภาพประกอบท 5 แผนทการกระจายของหนวยบรการลางไตทางชองทองในเขตจงหวดอบลราชธาน......... 77

ภาพประกอบท 6 การวเคราะหการตดสนใจรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยใชแผนภมตนไม ................................................................................................................................................ 100

1

บทท 1 บทน า

1.1 ภมหลง โรคไตวายเรอรง (chronic kidney disease: CKD) เปนปญหาสาธารณสขระดบโลกทนบวนจะยงทวความรนแรงเพมขน เนองจากสาเหตหลกทท าใหไตท างานลดลงจนกระทงเกดภาวะไตวาย มาจากภาวะแทรกซอนของการเกดโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง (Thawornchaisit et al., 2015) ซงเปนโรคไมตดตอเรอรงทมอบตการณเพมขนอยางรวดเรวทกป สงผลใหอบตการณและความชกของโรคไตวายเพมขนอยางตอเนอง โดยเฉพาะอยางยง เมอมการด าเนนโรคเปนไปสไตวายเรอรงระยะสดทาย (end-stage renal disease: ESRD) จ าเปนตองรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต (renal replacement therapy: RRT) เทานนไดแก การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis: PD) การฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม (Hemodialysis: HD) และ/หรอ การปลกถายไต (Kidney Transplantation: KT) จากการศกษาของฟรซเนยส เมดคล แคร (Fresenius Medical Care, 2014) พบวาในป พ.ศ. 2556 ประชากรทวโลกประมาณ 3.2 ลานคน ปวยเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย และมากกวา 2.5 ลานคน รบการรกษาดวยวธการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง หรอการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และประมาณ 600,000 คน รบการรกษาดวยการปลกถายไต ส าหรบในประเทศไทยนน สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (The Nephrology Society of Thailand, 2015) รายงานความชกของผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการรกษาโดยการบ าบดทดแทนไต มจ านวนเพมมากขนจาก 409.1 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2550 เปน 1,306.6 ตอลานประชากร ในป 2558 โดยพบผปวยรายใหมเพมขนทกป จาก 68.35 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2550 เปน 249.06 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2556 และ 317.71 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2558 ผปวยสวนใหญรบการบ าบดทดแทนไตโดยวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (รอยละ 52.88) รองลงมาคอ การลางไตทางชองทอง (รอยละ 44.24) และการปลกถายไต (รอยละ 2.88) ตามล าดบ จากความชกของผปวยทรบการบ าบดทดแทนไตโดยวธลางไตทางชองทองทงหมด 24,244 คน ในป พ.ศ.2558 พบวาสวนใหญรอยละ 30.50 มภมล าเนาอยในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และรอยละ 43.5 มอายระหวาง 45 – 64 ป ซงเปนวยทท างานเพอสรางรายไดใหกบครอบครวและประเทศชาต การบ าบดทดแทนไต เปนการรกษาทมคาใชจายสงและมแนวโนมทจะสงขนตามจ านวนของผปวย โดยเพมขนจาก 160 ลานบาท ในป พ.ศ. 2551 เปน 3,900 ลานบาท ในป พ.ศ. 2555 (Tantivess S, Werayingyong P, 2013) และ7,529 ลานบาทในป พ.ศ. 2560 (National Health

2

Security Office, 2016) ตนทนตอปสขภาวะของการบ าบดทดแทนไตมคามากกวา 160,000 บาทตอปสขภาวะ และมากกวา 3 เทาของ GPD per capita (Teerawattananon Y, Mugford M, 2007) ซงถอวาไมมความคมคาในการลงทนทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย แตเมอค านงถงหลกการของระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ทตองใหสทธการเขาถงการรกษาอยางเปนธรรมเทาเทยมกนทกคน มประสทธภาพและไมกอใหเกดการลมละลายจากการรกษา (Suntorntham S, Srithamrongsawat S, Srirattanabul J, Thammatachree J, 2012) ประกอบกบผลการศกษาของ ยศ ตระวฒนานนท และคณะ พบวาการบ าบดทดแทนไตดวยวธการลางไตทางหนาทอง มความคมคามากกวาการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เนองจากเปนการสงเสรมใหผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายไดดแลตนเองไดมากขน ประหยดคาใชจายในการเดนทางมารบบรการทสถานพยาบาล ผปวยสามารถท าการลางไตไดเองทบาน ดงนน ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย จงไดรบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธการลางไตทางชองทองอยางตอเนองเปนทางเลอกแรก (PD first-policy) มาตงแตป พ.ศ. 2551 (Tantivess, Werayingyong, Chuengsaman, & Teerawattananon, 2013) และเมอตดตามผปวยตอเนอง 52 เดอน พบอตราการเสยชวตต ากวารอยละ 9.2 ตอป ในขณะทการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมอตราการเสยชวต รอยละ 9.6 ตอป (National Health Security Office, 2012) ท าใหความชกของผปวยทลางไตทางชองทองเพมขนอยางตอเนองจาก 43.5 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2551 เปน 369.0 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2558 โดยทผปวยสวนใหญรอยละ 88.8 ใชสทธกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา รองลงมารอยละ 7.6 ใชสทธกองทนสวสด การขาราชการ และรอยละ 2 ใชสทธกองทนประกนสงคม ตามล าดบ จากการทผปวยสวนใหญใชสทธการรกษาพยาบาล จากกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนาและผปวยมแนวโนมสงขนทกป ในปงบประมาณ 2560 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดจดสรรงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายมากกวา 7 พนลานบาท โดยทงบประมาณมากกวา รอยละ 50 (National Health Security Office, 2016) ส าหรบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง โดยมวตถประสงค เพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดอยางเปนธรรม ไดรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองตามคณภาพ และมาตรฐานระดบสากล ท าใหมคณภาพชวตทดและไดรบการเตรยมความพรอมเพอการปลกถายไตในอนาคต งบประมาณทไดรบการจดสรรจะจายใหกบหนวยบรการทเขารวมโครงการ ประกอบดวย การสนบสนนน ายาลางไต ยา Erythropoietin เพอรกษาภาวะโลหตจาง และสาย Tenchkoff ส าหรบลางไตผานชองทอง นอกจากนนยงสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ ไดแก คาชดเชยบรการแบบเหมาจายในการใหบรการผปวยทเกยวของการลางไตทางชองทอง คาสนบสนนตามภาระงานของแพทยและบคลากรในหนวยบรการ และสนบสนนใหหนวยบรการจดกจกรรมอาสาสมครเพอสงเสรมคณภาพชวตของผปวย จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของโลว และคณะ (Low J, Smith

3

G, 2008) พบวาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย กอนรบการบ าบดทดแทนไต นอกจากจะมผลกระทบตอสขภาพ การท างาน ภาพลกษณและรายไดของตวผปวยเองแลว ยงสงผลกระทบตอเศรษฐกจของครอบครวและสงคม (Finnegan-John J and Thomas VJ., 2013) เชน วถชวตของครอบครวเปลยนแปลง ตองผลดเปลยนกนดแลผปวย หรอ ผดแลตองออกจากงานมาดแลผปวย ผดแลเกดภาวะเครยด พกผอนไมเพยงพอและเจบปวยดวยโรคทางดานรางกายและเกดภาวะซมเศรา เปนตน ภายหลงเมอรบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองไประยะเวลาหนง จากการศกษาของวชช เกษมทรพยและคณะ ในปพ.ศ. 2556 (Kasemsup V, Limwattananonta S, Limwattananonta C, 2013) เพอประเมนผลการเขาถงบรการและการจดบรการทดแทนไต ภายใตระบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทยพบวา ผปวยมสขภาพและคณภาพชวตทดขน เมอเปรยบเทยบระหวางสทธหลกประกนสขภาพทง 3 สทธ กลาวคอ ผปวยทเขาถงบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง มคะแนนคณภาพชวตไมแตกตางกนกบผปวยทไดรบการฟอกเลอด (EQ-5D score เทากบ 0.79 และ 0.8 จากคะแนนเตม 1 ตามล าดบ) และผปวยทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนามคณภาพชวตไมตางจากผปวยสทธสวสดการขาราชการ (0.80 เทยบกบ 0.81 ตามล าดบ) จากการสมภาษณผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนองพบวา ผปวยมความพงพอใจอยในเกณฑดมาก เกอบทกคนบอกวาชวตดขนกวาตอนทไมลางไตมากและจะไมยอมเปลยนวธการรกษา เพราะการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง มความสะดวกและอสระมากกวาการฟอกเลอด เนองจากส านกง านหลกประกนสขภาพแหงชาต จดสงน ายาลางไตทางไปรษณยทกเดอน จงมาพบแพทยเพยงเดอนละครง ท าใหประหยดคาใชจายในการเดนทางไดมาก เมอเทยบกบการรกษาโดยการฟอกเลอด (11) ทตองเดนทางไปรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมสปดาหละ 3 วนตลอดชวต เชนเดย วกบผลการศกษาอน ๆ (Sakthong P. and Kasemsup V., 2011) (Chantharakhit C, 2013) (Jung HY et al., 2016) ทระบวาผปวยมคณภาพชวตดขนภายหลงรบการรกษา การประเมนผลการจดงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง นอกจากประเมนจากความสามารถในการเขาถงบรการและคณภาพชวตของผปวยแลว ตามหลกการบรหารกจการบานเมองทด (Royal Thai Government Gazette, 2003) ก าหนดไววา “การปฏบตราชการควรมการประเมนความคมคาของโครงการ โดยค านงถงประเภทและสภาพของแตละโครงการ ความเปนไปไดของโครงการทด าเนนการ ประโยชนทรฐและประชาชนจะพงได และรายจายทตองเสยไปกอนและหลงทสวนราชการด าเนนการ ซงความคมคานน ใหหมายความถงประโยชนหรอผลเสยทางสงคม และประโยชนหรอผลเสยอนซงไมอาจค านวณเปนตวเงนไดดวย” การประเมนความคมคาของโครงการเปนการวเคราะหเชงเปรยบเทยบตนทนและผลลพธของโครงการ ดรมมอนดและคณะ (Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, OuBrien BJ, 2005) เสนอแนะการประเมนแบบเตมรปแบบ (full economic evaluation)

4

ประกอบดวยตนทนและผลลพธของทางเลอกตงแต 2 ทางขนไปทน ามาเปรยบเทยบกน การประเมนแบบเตมรปแบบทนยมใชไดแก การวเคราะหตนทนต าสด (Cost-minimization analysis; CMA) การว เคราะหตนทนประสทธผล (Cost-Effectiveness analysis; CEA) การว เคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost-utility Analysis; CUA) และ การวเคราะหตนทนผลได (Cost-Benefit analysis; CBA) การประเมนความคมคาทง 4 รปแบบน ตนทนจะวดเปนหนวยของเงนเสมอ ในขณะทการประเมนผลลพธอาจวดเปนผลไดทางคลนก หนวยของเงน (economic) หรอคาอรรถประโยชน (utility) ซงผลลพธดงกลาวไมสามารถสะทอนใหเหนผลลพธทางดานสงคมทเกดจากการด าเนนโครงการไดอย า งชด เจน กองทน โร เบ ร ต เ พอการ พฒนาวสาหกจ (Roberts Enterprise Development Fund; REDF) (Banke-Thomas AO, Madaj B, 2015) จ ง พฒนารปแบบการวเคราะหตนทนผลไดใหสามารถประเมนผลลพธทางดานสงคม เศรษฐกจและสงแวดลอม เรยกวา ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Social Return on Investment; SROI) และเผยแพรใหองคกรอนรบทราบ จนกระทงเกดเครอขายการบญชเพอใหคณคาแกผลตอบแทนทางสงคมจากการล งท น (The SROI Network Accounting for Value) (The SROI Network Accounting for Value, 2012) ซงใหค าจ ากดความวา “ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนกรอบแนวคดส าหรบการวดและใหคณคาทางการเงน ส าหรบตนทนและผลไดจากการด าเนนงานท รวมดานสงคม สงแวดลอม และเศรษฐกจเขาดวยกน เพอลดความไมเทาเทยมกน การเสอมโทรมของสงแวดลอมและพฒนาความเปนอยใหดขน” จดเดนของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนอยทการมสวนรวมอยางจรงจงของผมสวนไดสวนเสย ในการใหขอมลทเปนหลกฐานเชงประจกษเกยวกบประโยชนหรอผลเสยทางสงคมและสามารถน าไปค านวณหามลคาทางการเงน แลวเปรยบเทยบกบมลคาทางการเงนของตนทนทใชไปในการด าเนนโครงการ เพอดวาโครงการสรางผลลพธทางสงคมคดเปนมลคาเทาไรตอเงนลงทน (Banke-Thomas, Madaj, Charles, & van den Broek, 2015) ซงสอดคลองกบหลกการบรหารกจการบานเมองทดในดานการประเมนความคมคาของโครงการ จงหวดอบลราชธาน เปนอกหนงจงหวดทพบความชกผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายเพมขนทกป จากรายงาน 505 ส านกงานสาธารณสขจงหวดอบลราชธาน ป พ.ศ. 2556 - 2558 พบวา โรคไตวายเรอรงเปนสาเหตการปวยของผปวยในจ านวน 835.01, 891.7 และ 1,033.20 ตอแสนประชากรตามล าดบ (Ubon Rachathani Provincial Public Health Office, 2016) ในจ านวนนเปนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายรายใหม ทตองรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองจ านวน 340 ราย ในป พ.ศ. 2556 จ านวน 454 รายในป พ.ศ. 2557 และเพมขนเปน 815 รายในป พ.ศ. 2560 ปจจบนมหนวยบรการลางไตทางชองทองทขนทะเบยนกบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจ านวน 10 แหงกระจายอยทวจงหวด เพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดทวถง และไดรบบรการอยางมคณภาพตามมาตรฐานสากล จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ยงไมเคยมการวเคราะห

5

ผลตอบแทนทางสงคมทเกดจากลงทนรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในจงหวดอบลราชธานมากอน ผวจยจงประยกตใชแนวคดการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนเครองมอในการวเคราะหคณคาทเพมขนกบผทมสวนไดสวนเสยแตละกลมทกภาคสวนทเปนเชงสงคม เพออธบายวา การลงทนรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง สามารถสรางผลลพธทางสงคมคดเปนมลคาเทาไร ตอเงน 1 บาททลงทนไป และสามารถน าผลการวจยไปใชในเชงนโยบายเพอบรหารงบประมาณและกระบวนการใหบรการรกษาโรคไตวายเรอรงระยะสดทายไดอยางมประสทธภาพตอไป 1.2 วตถประสงค เพอประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจดงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ในเขตจงหวดอบลราชธาน 1.3 ความส าคญของการวจย การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จะท าใหผบรหารและผมสวนรวมทกภาคสวนไดขอมลสารสนเทศเพอการตดสนใจ ดงน 1.3.1 ขอมลเกยวกบมลคาทางการเงนของการลงทนและผลตอบแทนทางสงคม โดยการน าผลตอบแทนทางสงคมในดานสงคม เศรษฐกจ และสงแวดลอม ซงเปนผลจากการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง มาค านวณหามลคาเปนตวเงน (monetized value) แลวเปรยบเทยบกบมลคาทางการเงนของตนทนทใชไปในการด าเนนงาน ท าใหทราบวาการลงทนดงกลาวสรางผลตอบแทนทางสงคม คดเปนมลคาเทาไรตอเงน 1 บาททลงทน 1.3.2 เปนเครองมอทบทวนประสทธภาพและประสทธผลของการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เพอน ามาปรบปรงกลยทธกระบวนการและวางแผนการบรหารงานตอไปในอนาคต 1.3.3 เปนเครองมอในการสรางกลไกการมสวนรวมกบผมสวนไดสวนเสยทกขนตอนของการท างาน โดยการเขามามสวนเกยวของกบการออกแบบการท างานของระบบเพอใหตรงตอความ

6

ตองการ วางแผนแกไขปญหาตามบรบทของตน ด าเนนงานและประเมนผลการท างาน สงผลใหเกดการแกไขปญหาไดอยางยงยน 1.4 ขอบเขตการวจย การวจยครงนไดก าหนดขอบเขตการวจยในดานเนอหา พนท ประชากร และระยะเวลาเพอใหสามารถด าเนนการวจยไดบรรลตามวตถประสงค ดงน 1.4.1 ขอบเขตดานเนอหา ประยกตใชแนวคดการวเคราะหขอมลตนทนในมมมองทางสงคม ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย (Chaykhetkaew & Teerawatananon, 2014) และการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนตามค าแนะน าของ The SROI Network Accounting for Value รปแบบการวจยเปนการวจยแบบผสมผสานแบบแผนขนตอนเชงส ารวจ (Exploratory Sequential Design) 2 ขนตอน ขนตอนแรกเปนการวจยเชงคณภาพ ใชการสมภาษณและวเคราะหขอความ (content analysis) เพอคนหาขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมทเกดขนจากการรบการรกษาดวยการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จากนนน าไปสรางเปนเครองมอเพอเกบขอมลในเชงปรมาณในขนตอนท 2 ขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยเปนการเกบขอมลยอนหลง (retrospective study design) ในปงบประมาณ 2559 และปรบเปนคาเงนปจจบน ขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยและตนทนทางออมรวมทงผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไดจากการสมภาษณผปวย เปนการเกบขอมลแบบภาคตดขวาง (cross sectional study design) 1.4.2 ขอบเขตดานพนทและประชากรดงน 1.4.2.1 ขอบเขตดานพนท ด าเนนการในเขตพนทจงหวดอบลราชธาน 1.4.2.2 ขอบเขตดานประชากร คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ณ หนวยบรการลางไตทางชองทอง จงหวดอบลราชธาน 1.4.2.3 ขอบเขตดานกลมตวอยาง คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง เปนกลมผปวยรายใหมทผาตดวางสายทอลางไตในปงบประมาณ 2559 จ านวน 224 คน 1.4.2.4 ขอบเขตดานระยะเวลา การวจยน ใชระยะเวลาด าเนนงาน 12 เดอน ระหวางเดอนสงหาคม 2560 - เดอนกรกฎาคม 2561 แบงเปนระยะเวลาการก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย 2 เดอน (เดอนท 1 – 2) ระยะเวลาการจดท าแผนทผลลพธ การรวบรวมขอมลผลลพธประเมนมลคา และ ประเมนสงทเกยวของกบผลกระทบ 8 เดอน (เดอนท 3 – 10) และระยะเวลาการ

7

ค านวณตนทนและผลตอบแทนทางสงคม สรป อภปราย และจดท ารปเลมรายงานผลการวจย 2 เดอน (เดอนท 11 – 12) 1.4.2.5 ผใหขอมลสารสนเทศส าคญ คอ ผมสวนไดสวนเสยจากการรกษาโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ประกอบดวย 1) ผมสวนไดสวนเสยหลก (key stakeholders) ไดแก ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง 2) ผมสวนไดสวนเสยขนพนฐาน (primary stakeholders) ไดแก ครอบครวผปวย 3) ผมสวนไดสวนเสยขนรอง (secondary stakeholders) ไดแกส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต อบลราชธาน หนวยบรการลางไตทางชองทอง โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล องคการปกครองสวนทองถน และ บรษทไปรษณยไทย 1.5 กรอบแนวคดการวจย

ตนทนในมมมองทางสงคม

1. ตนทนทางตรงทางการแพทย ไดแก อตราคาบรการทางการแพทย กองทนหลกประกนสขภาพถวนหนาเปนผจาย 2. ตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยสขภาพ ไดแก ตนทนคาลงทน ตนทนคาวสด คาใชจายในการเดนทางมาตรวจตามนดตนทนผลตภาพ ตนทนคาเสยโอกาส 3. ตนทนทางออม ไดแกตนทนคาเสยโอกาส

กจกรรม

การรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายรบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ผลผลต

- ชะลอการด าเนนของโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย

- อตรารอดชวตเพมขน

- อตราการเกดโรคแทรกซอนลดลง

ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน

- รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง ไดแก คาใชจายทประหยดไดจากการรกษาภาวะแทรกซอนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายและตนทนการรกษาแบบประคบประคอง

- รายไดครวเรอนเพมขน

อตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ภาพประกอบท 1 กรอบแนวคดการวจย

8

1.6 นยามศพทเฉพาะ 1.6.1 ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (Patient with End Stage Renal Disease) หมายถง ผปวยทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนผปวยไตวายระยะสดทาย ประเมนไดจากการตรวจพบโปรตนในปสสาวะ (protienuria) พบตะกอนในปสสาวะ (urine sediment) ทบงบอกถงไตไดรบบาดเจบ หรอ การตรวจทางรงสวทยาพบความผดปกตของไต รวมกบมอตราการกรองของไต (glomerular filtration rate: GFR) ต ากวา 15 มล./นาท/1.73 ม.2 ของพนทผวกายเปนเวลานานกวา 3 เดอน ซงแสดงถงระดบการท างานของไตลดลงจนกระทงไมสามารถท างานไดตามปกต ตองรบการรกษาดวยวธการบ าบดทดแทนไตเทานน (National Health Security Office, 2016) 1.6.2 การลางไตทางชองทองตอเนอง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: CAPD) หมายถง การขจดของเสยทคงในรางกายโดยใสน ายาลางไตผานทอทเตรยมไว ใหน ายาเขาไปคางในชองทอง อาศยผนงเยอบชองทอง (peritoneum) ท าหนาทเปนตวกรองฟอกเลอด โดยของเสยในเลอดทมความเขมขนสงกวาน ายาจะมการแพรกระจาย (diffusion) ผานเยอบชองทองมายงน ายาลางไต หลงจากนนจงถายน ายาลางไตออกจากชองทอง ซงตองท าอยางตอเนองทกวน วนละ 4 ครง คอ เชา เทยง เยน และกอนนอน 1.6.3 ตนทน (Cost) หมายถง ตนทนทางตรงและทางออม ในมมมองทางสงคม ทใชในการรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา ประกอบดวย 1.6.3.1 ตนทนทางตรงทางการแพทย หมายถง ตนทนกจกรรมการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง รวมทงการรกษาภาวะแทรกซอนทตองรบการรกษาในโรงพยาบาล เชน การผาตดวางสายทอลางไต เปนตน ใชอตราคาบรการทางการแพทยทเรยกเกบจากกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา ค านวณจาก มลคาตนทนตอหนวย (unit cost) X จ านวนครงการใหบรการทางการแพทยในระยะเวลา 1 ป 1.6.3.2 ตนทนทางตรงท ไม ใชทางการแพทย หมายถง ตนทนท เกยวของกบการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เปนตนทนทผปวยเปนผจาย ไดจากการสมภาษณผปวยหรอผดแล ประกอบดวย 1) ตนทนคาลงทน หมายถง คาใชจายดานการปรบปรงทพกและจดซอครภณฑใหเหมาะสมกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองทบาน เชน อางลางมอ เสาแขวนน ายาลางไต เครองชงน าหนก เปนตน

9

2) ตนทนคาวสด หมายถง คาใชจายวสดสนเปลองส าหรบใชลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน ส าล แอลกอฮอล 70% ผาปดแผล พลาสเตอร ผาปดปากจมก เปนตน ค านวณจาก คาวสดสนเปลองเฉลยตอเดอน x 12 เดอน 3) คาใชจายในการเดนทางมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก ระยะทาง (กโลเมตร) x คาน ามนเชอเพลง 4 บาท x จ านวนครงทรบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป 4) ตนทนผลตภาพ หมายถง เวลาทสญเสยของผปวยจากการมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก จ านวนวนทสญเสยจากการมาตรวจตามนด x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทรบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป 5) ตนทนคาเสยโอกาส หมายถง เวลาทสญเสยของผดแลตอการพาผปวยมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก จ านวนวนทสญเสยจากการพาผปวยมาตรวจตามนด x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทพาผปวยมารบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป 1.6.3.3 ตนทนทางออม หมายถง ตนทนผลตภาพทเกดจากการลาปวยของผปวย ดวยสาเหตทเกดจากการเกดภาวะแทรกซอนจากลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน เยอบชองทองอกเสบ เปนตน เปนตนทนทผปวยเปนผจาย ค านวณจากจ านวนวนทลาปวย x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทลา 1.6.4 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Social return on investment) หมายถง ผลลพธทเกดจากการใชงบบรการรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธานเปนผลงทน ไดกอใหเกดการเปลยนแปลงขนตอบคคล สงแวดลอม และเศรษฐกจ ผลลพธดงกลาวไดแก “ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม ไมท าลายสงแวดลอมและพรอมตอการปลกถายไตในอนาคต” ตวชวดผลลพธ และคาแทนทางการเงนไดมาจากการวเคราะหรวมกนของผมสวนไดสวนเสย ประกอบดวย 1.6.4.1 รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง ประเมนคาใชจายทประหยดไดจากการรกษาภาวะแทรกซอนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายและตนทนการรกษาแบบประคบประคอง 1.6.4.2 รายไดครวเรอนเพมขน ประเมนจาก 1) ผปวยและผดแลสามารถกลบไปท างานได หรอ ผปวยชวยเหลอตวเองได ไมตองจางผดแล ค านวณจาก (รายไดผปวยเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) หรอ (คาจางผดแลทประหยดไดเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) 2) การจ าหนายขยะพลาสตก นอกจากชวยเพมรายไดครวเรอนแลว ยงชวยลดคาใชจายในการฝงกลบขยะ และลดการเกดมลพษตอสงแวดลอม ค านวณจาก ราคารบซอขยะพลาสตกเฉลย

10

กโลกรมละ 7 บาท x น าหนกขยะตอป) (ผปวย 1 ราย มขยะทเปนพลาสตกจากถงน ายาและสายยาง ประมาณ 1 กโลกรม/วน/คน) 3) การลดคาใชจายในการเดนทางและคาอาหารสวนเกน จากการใหปรกษาและค าแนะน าผานระบบเครอขายออนไลน ชวยลดจ านวนครงการเดนทางไปรบการรกษาภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทองทไมจ าเปนในชวง 1 เดอนแรกหลงการวางสายทอน ายาลางไต ค านวณจากระยะทาง (กโลเมตร) x คาน ามนเชอเพลง 4 บาท x เฉลยจ านวนครงของปญหาทพบในระยะเวลา 1 เดอนแรก 1.6.5 ผมสวนไดสวนเสย (Stakeholder) หมายถง ผทมสวนเกยวของกบการรกษาผปวย โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ไดมาจากการวเคราะหผมสวนไดสวนเสย (Stakeholder Analysis) ประกอบดวย ผมสวนไดสวนเสยหลก (key stakeholders) ไดแก ผปวย (เนองจากเปนผทมการเปลยนแปลงเกดขนจากการลงทน) ผมสวนไดสวนเสยขนพนฐาน (primary stakeholders) ไดแก ผดแลผปวยและครอบครว (เนองจากเปนผไดรบผลกระทบจากการเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย) และผมสวนไดสวนเสยขนรอง (secondary stakeholders) ไดแก ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต อบลราชธาน (ผลงทนซอบรการ) หนวยบรการลางไตทางชองทอง (ผใหบรการ) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล องคการปกครองสวนทองถน และ บรษทไปรษณยไทย (ผจดสงน ายาลางไต) 1.6.6 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Social Return on Investment) หมายถง การประเมนตนทนทางสงคมทใชในการรกษาผปวยโรคไตวายระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา เปรยบเทยบกบผลลพธทเกดขนและกอใหเกดการเปลยนแปลง ในมมมองของผมสวนไดสวนเสย คอเกดผลประโยชนตอบคคล ตอสงแวดลอม และเศรษฐกจ สามารถวดและแปลงคาเปนหนวยเงนเพอเทยบกบเงน 1 บาททลงทนได 1.7 วธด าเนนการวจย 1.7.1 ประชากร คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ณ หนวยบรการลางไตทางชองทอง ในเขตจงหวดอบลราชธาน 1.7.2 กลมตวอยาง คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง เปนกลมผปวยรายใหมทผาตดวางสายทอลางไต ในปงบประมาณ 2559 จ านวน 224 คน

11

1.7.3 เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางเขารวมโครงการ (inclusion criteria) ไดแก ผปวยเปนผปวยรายใหมทผาตดวางสายทอไตระหวางปงบประมาณ 2559 รสกตวด ชวยเหลอตวเองได และยนดใหความรวมมอในการวจย 1.7.4 เกณฑการคดออกจากการวจย (exclusion criteria) ไดแก ผปวยเปลยนไปรบการบ าบดทดแทนไตดวยวธอน ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอ การปลกถายไต หรอ การรกษาแบบประคบประคอง หรอผปวยขอถอนตวออกจากการวจย 1.7.5 การพทกษสทธผใหขอมล ผวจยน าเสนอโครงรางการวจยและเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลตอคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยมหาสารคาม เพอประเมนและใหค ารบรองเลขท 074/2560 กอนน าไปใชในการเกบรวบรวมขอมล 1.7.6 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย แบบรวบรวมขอมลตนทนทางตรงและทางออม ในมมมองทางสงคม ดดแปลงจากแบบรวบรวมตวแปรดานตนทนการรกษาทดแทนไตในประเทศไทย โดยยศ ตระวฒนานนท และตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย และ แบบรวบรวมขอมลผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทไดจากการวเคราะหเนอหาการสมภาษณผมสวนไดสวนเสย ในขนตอนการจดท าแผนทผลลพธ ตรวจสอบความตรงเชงโครงสราง (CVI) โดยผเชยวชาญจ านวน 5 คน ไดแก แพทยเฉพาะทางโรคไต พยาบาลเฉพาะทางลางไตทางชองทอง ผอ านวยการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธาน อาจารยสาขาวชาเศรษฐศาสตร และนายกชมรมเพอนโรคไตแหงประเทศไทย ไดคา CVI = 0.92 น ามาปรบปรงตามค าแนะน าของผเชยวชาญ กอนน าไปใชทดลองเกบขอมลทหนวยบรการลางไตทางชองทอง โรงพยาบาลวารนช าราบ และน ามาปรบปรงอกครงกอนน าไปใชในการเกบรวบรวมขอมลจรง 1.7.7 การเกบรวบรวมขอมล 1.7.7.1 ตดตอส านกงานสาธารณสขจงหวดอบลราชธาน และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธาน เพอน าเสนอโครงการวจยและขออนญาตเกบขอมลในพนท 1.7.7.2 ขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เกบขอมลโดย นกวจยจดการประชมระหวางนกวจยกบผมสวนไดสวนเสย เพอแนะน าตวเอง วตถประสงคการวจย และสรางความเขาใจรวมกนเกยวกบระยะเวลาการเกบขอมล วธรวบรวมขอมลและหลกฐานตาง ๆ การรกษาขอมลหลกฐานทไดจากผมสวนไดสวนเสยเปนความลบ การตรวจสอบความถกตองสมบรณของขอมล เงอนไขการถอนตวออกจากการเขารวมวจย และการน าผลการวจยไปใช หลงจากนนจะสอบถามความสมครใจในการใหขอมล โดยขออนญาตจดบนทกขอมล หรอขออนญาตโทรศพทสอบถามขอมล หรอ นดหมายไปพบผมสวนไดสวนเสยทบานหรอทท างาน

12

1.7.7.3 ด าเนนการตามขนตอนของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน 6 ขนตอน ดงน 1) การก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย โดยจดประชมกลมยอยผมสวนเกยวของกบการใหบรการรกษาโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ประกอบดวย อายรแพทยโรคไต พยาบาลเฉพาะทางลางไตทางชองทอง ผรบผดชอบงบบรการรกษาโรคไตวายเรอรงจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธาน ผปวย ผอ านวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล อาสาสมครสาธารณสขชมชน และตวแทนจากองคการบรหารสวนต าบล เพอระบผมสวนไดสวนเสยหลก และวธการเขาถงผมสวนไดสวนเสย 2) การจดท าแผนทผลลพธรวมกบผมสวนไดสวนเสย โดยจดประชมผมสวนไดสวนเสยหลกจากขนตอนแรก น าเสนอกจกรรมการรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ประกอบดวย การวางสายทอลางไตทางชองทอง การอบรมวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองดวยตนเอง การลางไตทางชองทองอยางตอเนองทบาน การสนบสนนวสดและอปกรณลางไตทางชองทองอยางตอเนอง การใหค าปรกษาทางเครอขายออนไลน การตดตามเยยมบาน และการจดกจกรรมอาสาสมครเพอสงเสรมคณภาพชวตของผปวย หลงจากนนจงเรมถามผมสวนไดสวนเสย โดยใชแบบสมภาษณ เพอสรางแผนทผลลพธการรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง 3) การรวบรวมขอมลผลลพธและประเมนมลคา โดยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการเลอกตวชวดทสามารถสะทอนถงผลลพธวามการเกดขนจรงหรอไม เกดขนเทาไร สามารถวดได แสดงการเปลยนแปลงได และประเมนมลคาของผลลพธโดยการใชคาแทนทางการเงน ส าหรบตวชวดทไมมราคาตลาดอางอง น าตวชวดทางการเงนและคาแทนทางการเงนใหผเชยวชาญทางเศรษฐศาสตรตรวจสอบอกครงเพอความถกตอง 4) การจดการสงทมผลกระทบตอการเกบรวบรวมขอมลทเปนผลลพธ ไดแก ผลลพธทองคกรอนมสวนสรางขน (attribution) ผลลพธสวนเกน (deadweight) ผลลพธลดลง (drop-off) และ ผลลพธทดแทน (displacement) โดยคดเปนรอยละ ลบออกจากผลลพธทงหมด เพอใหไดผลลพธทเกดจากการด าเนนงานของกจกรรมการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง โดยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการใหขอมล และจากการทบทวนวรรณกรรม 5) การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน โดยใชแบบรวบรวมขอมลตนทนและแบบรวบรวมผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เกบขอมลจากกลมตวอยาง เพอน ามาค านวณมลคาปจจบนสทธ วเคราะหความออนไหว (sensitivity analysis) และอตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน จากสตร

13

SROI = มลคาปจจบนของผลตอบแทนทงหมด มลคาปจจบนของการลงทนทงหมด 6) รายงานผลการประเมนใหผมสวนไดสวนเสยทกภาคสวนไดรบทราบ และน าผลการประเมนไปใชประโยชนตอไป 1.7.8 การวเคราะหขอมล 1.7.8.1 การวเคราะหขอมลทวไป โดยใชสถตเชงพรรณนา ในรปของความถ รอยละ และคาเฉลย 1.7.8.2 การวเคราะหเชงเนอหา (Buosonte, 2015) มขนตอนดงน 1) ถอดเทปขอมลเสยงจากการสมภาษณเปนภาษาเขยน และตรวจสอบความถกตองของขอมลอกครง 2) ฟงขอมลเสยงการใหสมภาษณจากกลมตวอยางซ า จนกระทงเขาใจและรบรถงการเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย ครอบครว เศรษฐกจและสงแวดลอม ภายหลงรบการรกษาดวยวธ ลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เปรยบเทยบกบกอนรบการรกษา บนทกขอมลทไดเปนภาษาเขยน 3) อานขอมลทบนทกเพอจดหมวดหมการเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย ครอบครว เศรษฐกจและสงแวดลอม เพอลงรหสขอมล (coding) รวมกบการสรางค าถามจากขอมลทมความแตกตางจากกลมตวอยางคนอน น าไปสมภาษณอกครงเพอใหไดขอมลทสมบรณ 4) จดหมวดหมขอมลทไดเปนประเดนยอย และพจารณารวมเปนประเดนหลก ทสะทอนถงผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ในดานสงคม เศรษฐกจและสงแวดลอม 5) ตรวจสอบความนาเชอถอของขอมลดวยวธการตรวจสอบสามเสาดานขอมล (data triangulation) ไดแก แหลงเวลา โดยการสมภาษณกลมตวอยางในเวลาทตางกนจะไดขอมลทแตกตางกนหรอไม แหลงสถานท โดยการสมภาษณกลมตวอยางหนวยบรการลางไตทางชองทองทตางกน จะไดขอมลทแตกตางกนหรอไม และแหลงบคคล โดยการสมภาษณกลมตวอยางทเปนผปวยกบผดแลผปวย จะไดขอมลทแตกตางกนหรอไม 1.7.8.3 การวเคราะหขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน น ามาตรวจสอบความถกตองของขอมลโดยผเชยวชาญทางเศรษฐศาสตรและการวจยเชงคณภาพ จากนนจงปรบผลตอบแทนเปนมลคาทางตวเงน น าขอมลทไดใหผมสวนไดสวนเสยและผเชยวชาญทางเศรษฐศาสตรตรวจสอบอกครง กอนวเคราะหเปรยบเทยบขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนดวยโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป

14

1.8 การเผยแพรงานวจย ผวจยจดท ารปเลมรายงานการวจยฉบบสมบรณ บทความ และบทสรปส าหรบผบรหารเพอ เผยแพรผลการวจยโดย 1.8.1 ตพมพในวารสารวชาการทไดรบการยอมรบจากมหาวทยาลยมหาสารคาม 1.8.2 จดประชมเพอน าเสนอผมสวนไดสวนเสยทกภาคสวน รวมกนทบทวนประสทธภาพและประสทธผลของการจดบรการรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย เพอน ามาปรบปรงกลยทธกระบวนการและวางแผนการบรหารตนทนตอไปในอนาคต

15

บทท 2 ปรทศนเอกสารขอมล

การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการวจยน ผวจยไดศกษาแนวคด ทฤษฎและงานวจยทเกยวของ เพอน ามาใชในการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยน าเสนอเปน 7 หวขอตามล าดบ ดงน 2.1 โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย 2.2 การบรหารงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา 2.3 การประยกตใชคณคาทางสงคมเพอประเมนความคมคาทางสาธารณสข 2.4 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทอ งอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา 2.5 การวเคราะหการตดสนใจ 2.6 การวจยเชงผสมผสาน 2.7 งานวจยทเกยวของ 2.1 โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย 2.1.1 ค าจ ากดความ โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (end stage renal disease: ESRD) หมายถง ภาวะทไตมอตราการกรองของไตนอยกวา 15 มล./นาท/1.73 เมตร2 ในระยะเวลามากกวา 3 เดอนและจ าเปนตองรบการรกษาโดยการบ าบดทดแทนไต (National Health Security Office, 2016) 2.1.2 ระบาดวทยา จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของ ลยานากและคณะ (Liyanage et al., 2015) ในป ค.ศ. 2010 คณะผวจยประมาณการวา ทวโลกมผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย 4.902 ลานคน (95% CI 4.438 – 5.431 ลานคน) – 9.701 ลานคน (95% CI 8.544 – 11.021 ลานคน) ในขณะทมประชากรเพยง 2.618 ลานคนทวโลกไดรบการรกษาโดยการบ าบดทดแทนไต ท าใหมผปวยมากกวา 2.284 ลานคนตองเสยชวตเนองจากไมสามารถเขาถงการบ าบดทดแทนไตได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทอาศยอยในประเทศทมรายไดต าในทวปเอเชยและอฟฟรกา และในป ค.ศ. 2013 บรษทฟรซเนยส

16

เมดคอลแคร (2014) ไดรายงานผลการส ารวจผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายจาก 240 ประเทศ ทวโลก พบความชกของผปวยสงสดทประเทศไตหวน 3,170 ตอลานประชากร รองลงมาคอ ประเทศญปน 2,620 ตอลานประชากร และ สหรฐอเมรกา 2,080 ตอลานประชากร ตามล าดบ จากจ านวนผปวยทงหมดทรบการบ าบดทดแทนไตประมาณ 3.2 ลานคนทวโลก สวนใหญ 2.25 ลานคน รบการรกษาโดยวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม รองลงมาคอ การลางไตทางชองทอง 0.272 ลานคน และ การปลกถายไต 0.678 ลานคน ตามล าดบ ความสามารถในการเขาถงการบ าบดทดแทนไตดงกลาว ท าใหอตราตายของผปวยลดลงและระยะเวลารอดชวตเพมขน ยกตวอยางเชน จากรายงานของประเทศสหรฐอเมรกา (AJ., 2016) พบอตราตายของผปวยทรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองลดลงจาก 22.5 ตอรอยประชากร ในป ค.ศ. 2003 เหลอ 18.2 ตอรอยประชากร ในป ค.ศ. 2011 ส าหรบประเทศไทยนน จากสถตสาธารณสข พ.ศ. 2556 – 2558 (Strategy and Planning Division, 2016) พบวา อตราปวยผปวยในดวยโรคไตวายเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพมขนจาก 743.46 เปน 806.01 และ 993.89 ตอแสนประชากร ตามล าดบ และสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (2015) ไดรายงานความชกของผปวยทรบการบ าบดทดแทนไตพบวาเพมขนจาก 667.3 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2553 เปน 907.3 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2555 และ 1,306.6 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2558 ตามล าดบ เชนเดยวกบอบตการณ เพมขนจาก 181.32 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2553 เปน 221.09 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2555 และ 317.71 ตอลานประชากร ในป พ.ศ. 2558 ตามล าดบ ผปวยสวนใหญรอยละ 52.88 รบการบ าบดทดแทนไตโดยวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม รองลงมา รอยละ 44.24 รบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองและ รอยละ 2.88 รบการปลกถายไต ตามล าดบ จากความชกของผปวยทรบการบ าบดทดแทนไตโดยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองทงหมด 24,244 คนในป พ.ศ. 2558 พบวาสวนใหญรอยละ 30.50 มภมล าเนาอยในเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และสวนใหญรอยละ 43.5 มอายระหวาง 45 – 64 ป 2.1.3 สาเหต ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทตองรบการบ าบดทดแทนไต พบวาสวนใหญรอยละ 39.69 เปนผปวยโรคไตทมสาเหตมาจากโรคเบาหวาน (diabetic nephropathy) รองลงมา รอยละ 38.19 เปนผปวยโรคไตทมสาเหตมาจากโรคความดนโลหตสง (hypertensive nephropathy) (Vejakama, Ingsathit, Attia, & Thakkinstian, 2015 ) ( Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, Saran R, 2013) นอกจากนน อาจพบวามสาเหตมาจากการทผปวยมพยาธสภาพทหนวยไตหรอเนอเยอของไต เชน มการอดตนทไต (obstructive nephropathy) หนวยไตอกเสบ (presumed glomerulo - nephritis) โรคถงน าในไต (polycystic kidney disease) เปนตน (The Nephrology Society of Thailand, 2015) โดยเฉพาะอยางยง ผปวยโรคไตทมสาเหตมา

17

จากโรคเบาหวาน จะมการด าเนนของโรคจากโรคไตวายเรอรงระยะท 1 ไปสระยะสดทายเรวกวาผปวยดวยโรคอนถง 2 เทา และมโอกาสเสยชวตมากกวาเชนเดยวกน (Jha V, et al.,2013) 2.1.4 ปจจยเสยง ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะท 1 – 4 มโอกาสเพมความเสยงตอการเขาสระยะสดทายมากขนจากปจจยเสยง (Philip D., 2015) ดงน มเชอชาตอฟฟรกน อเมรกน ตรวจพบโปรตนปนในปสสาวะ (proteinuria) มภาวะความดนโลหตสง (hypertension) หรอโรคหลอดเลอดหวใจ (cardiovascular disease) รวมดวย รบประทานอาหารทมโปรตนสงเปนประจ า มภาวะอวน (obesity) เลอดจาง (anemia) สบบหร ระดบไขมนในเลอดสงกวาปกต (dyslipidaemia) ไตเสยหนาทเนองจากไดรบสารพษมากเกนไป (nephrotoxins) 2.1.5 อาการและอาการแสดง เนองจากผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย มอตราการกรองของไตต ากวา 15 มล ./นาท/1.73 เมตร2 เปนระยะเวลาตดตอกนนานกวา 3 เดอน ท าใหมการคงของของเสยในเลอด (uremia) สงผลกระทบตอระบบตาง ๆของรางกาย ท าใหมอาการและอาการแสดง (U.S National Library of Medicine, 2015) (Obrador GT. and Pereira BJ., 2002) ดงน 2.1.5.1 ระบบประสาทสวนกลาง ผปวยมระดบความรสกตวลดลง ซมลง ขาดสมาธ สบสน ปวดศรษะ นอนไมคอยหลบในเวลากลางคน ตอมาจะมอาการชกและหมดสตได (encephalopathy) และอาจพบอาการรอนทเทา ขยบเทาตลอดเวลา เวลาสมผสจะรสกเจบ (restless leg syndrome) รวมดวยได 2.1.5.2 ระบบหวใจและหลอดเลอด เนองจากผปวยมการคงของน าและโซเดยม ท าใหเกดภาวะความดนโลหตสง และหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ตามมาได นอกจากนนยงพบภาวะซด (anemia) เนองจากรางกายมภาวะเปนกรด ท าใหเมดเลอดแดงแตกงาย รวมกบมการสรางฮอรโมนอรโทรโปรตน (erythropoietin) นอยลง ท าใหไขกระดกสรางเมดเลอดแดงลดลง เกลดเลอดมคณภาพลดลง ท าใหเกดภาวะเลอดออกงายแลวหยดยาก 2.1.5.3 ระบบทางเดนหายใจ ผปวยมอาการหายใจหอบเหนอย นอนราบไมได เนองจากมภาวะน าทวมปอด (pleural effusion) หรอภาวะปอดอกเสบ (pneumonia) 2.1.5.4 ระบบทางเดนอาหาร ผปวยมอาการเบออาหาร คลนไสอาเจยน มแผลในชองปากลมหายใจมกลนเหมน สะอกบอย ๆ อาจพบแผลในกระเพาะอาหาร ล าไสเลกสวนตน หรอ ล าไสใหญรวมดวย 2.1.5.5 ระบบภมคมกนโรคลดลง เนองจากการคงของของเสยในรางกายไปยบยงการท างานของระบบภมคมกนโรค

18

2.1.5.6 ระบบกระดกและกลามเนอ พบวาผปวยมอาการกลามเนอออนแรง เนองจากการเสยสมดลของเกลอแรในรางกาย มอาการปวดตามขอ กระดกพรนไดงาย เนองจากไตไมสามารถสงเคราะหวตามนดได ท าใหการดดซมแคลเซยมลดลง 2.1.5.7 ระบบหอหมรางกาย ผปวยมอาการคน ผวแหง เลบเปราะหกงาย เนองจากตอมน ามนและตอมเหงอฝอ ท าใหไมมการขบเหงอและน ามนออกมาเคลอบผวรวมกบมเกลอยเรยไปเกาะตามผวหนง (uremic frost) 2.1.5.8 ระบบอวยวะสบพนธ ผปวยมกจะมความรสกทางเพศลดลงและเปนหมน เนองจากมการหลงฮอรโมนเพศลดลง 2.1.5.9 ระบบทางเดนปสสาวะ ไตมอตราการกรองลดลง ท าใหปรมาณปสสาวะลดลง จนกระทงไมมปสสาวะ การดดเกลอแรกลบลดลง ท าใหมการคงของโซเดยม เกดอาการหนาบวม แขนขาบวมได 2.1.6 การวนจฉยโรค จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (2016) ไดน ามาเปนเกณฑการวนจฉยผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย เพอรบการบ าบดทดแทนไต ดงน 2.1.6.1 ระดบอตราการกรองของไตโดยประมาณ (estimated glomerular filtration rate) นอยกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73 เมตร2 และไมพบเหตทท าใหไตเสอมชวคราวโดยอาจมหรอไมมภาวะแทรกซอนจากโรคไตเรอรงกได หรอ 2.1.6.2 ระดบอตราการกรองของไตโดยประมาณ มากกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73 เมตร2 รวมกบมภาวะแทรกซอนจากโรคไตเรอรง ซงไมตอบสนองตอการรกษาแบบประคบประคองอยางใดอยางหนง ดงตอไปน ไดแก ภาวะน าและเกลอเกนในรางกายจนเกดภาวะหวใจวายหรอความดนโลหตสงควบคมไมได ระดบโปแตสเซยมในเลอดสงเลอดเปนกรดหรอฟอสเฟสในเลอดสง ความรสกตวลดลงหรอมอาการชกกระตกจากภาวะยรเมย เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอก เสบจากภาวะ ยรเมย คลนไสอาเจยน เบออาหาร น าหนกลด หรอ มภาวะทพโภชนาการ ทงน วธค านวณระดบอตราการกรองโดยประมาณ ใหแทนคาตวแปรในสมการ The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation ส าหรบผใหญและ Schwartz Equation ส าหรบเดกอายต ากวา 18 ป 2.1.7 การรกษา การรกษาผปวยโรคไตวายเร อร งระยะสดทาย โดยการบ าบดทดแทนไต ( Renal Replacement Therapy, RRT) ประกอบดวยการลางไตทางชองทอง การฟอกเลอด และการปลกถายไต ดงน

19

2.1.7.1 การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis: PD) (Busapavanich et al., 2009) 1) หลกการลางไตทางชองทอง คอ ผปวยตองไดรบการผาตดฝงสายทอน ายาลางไต (Tenckhoff catheter) ไวในชองทอง โดยปลายขางหนงอยในชองทอง ปลายอกขางโผลออกมานอกชองทอง บรเวณต ากวาระดบสะดอเลกนอย เรยกต าแหนงนวา exit site เพอใสน ายาลางไต (dialysate หรอ dialysis fluid) เขาไปในชองทอง (peritoneal cavity) จากนนอาศยหลกการแพร (diffusion) ใหของเสยจากการเผาผลาญอาหารในรางกาย (uremic toxin) ทปนอยในเลอดแพรผานจากเสนเลอดฝอยในเยอบชองทอง (peritoneal membrane) ไปสน ายาลางไต และดงน าสวนเกนของรางกายผานวธออสโมซส (osmosis) ออกไปสน ายาลางไตดวยเชนเดยวกน จากนนจงปลอยน ายาออกจากชองทอง และเตมน ายาใหมลงไปแทนท ดงภาพประกอบท 2 ประกอบดวย 1) การปลอยน ายาลางไตเขาไปคางในชองทอง 2) การเกดกระบวนการแพรและออสโมซส เพอใหของเสยจากการเผาผลาญอาหารในรางกายจากเลอดไปสน ายาลางไต และ 3) การปลอยน ายาลางไตออกจากรางกาย ซงขนตอนทงหมดนตองกระท าโดยใชหลกปราศจากเชออยางเครงครด

ภาพประกอบท 2 หลกการลางไตทางชองทอง ทมา: (Wai-Ki Kwong Philip Kam-Tao Li, Kam-Tao Li CUHK Carol, & Yu, 2015) 2) ขอบงช ผปวยทรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทอง มขอบงชทตองค านงถง (Busapavanich et al., 2009) (Rotter RC., Manzano AC., 2016) ไดแก ผปวยมเยอบชองทองปกต แขงแรง ไมมพงผดยดตดมาก ไมมชองตดตอระหวางชองทองกบทรวงอก ไมเปนไสเลอน ภาวะโภชนาการปกต สามารถชวยเหลอตนเองได หรอมผดแลทสามารถปฏบตตามขนตอนของลางไตทางชองทองไดทกวน และมสถานทภายในบานทเหมาะสมส าหรบการลางไตทางชองทอง

1

2

3

20

3) วธลางไตทางชองทอง สามารถลางไตทางชองทองอยางตอเนองดวยตนเอง เรยกวา Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ห ร อ ใ ช เ ค ร อ ง ม อ ล า ง ไ ต อ ต โ น ม ต (Automated Peritoneal Dialysis: APD) ชวย โดย APD สามารถลางไตไดหลายรปแบบ เชน Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis (CCPD), Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis (NIPD), Tidal Peritoneal Dialysis (TPD) เปนตน นอกจากนนยงมวธผสมผสานระหวางการลางไตดวยตนเองและใชเครองลางไตอตโนมต เรยกวา Peritoneal Dialysis Plus Modalities 4) ภาวะแทรกซอน การลางไตทางชองทองอาจพบภาวะแทรกซอน (Advanced Renal Education Program, 2014) (Burkart J.M., 2015) เชน อาการตดเชอทบรเวณ exit site หรอ เยอบชองทอง อาการไสเลอนบรเวณขาหนบ สะดอ หรอบรเวณ exit site อาการไมสขสบาย ปวดหลง ปวดไหล ปวดทอง อาการซด เปนตน 5) ผลลพธการลางไตทางชองทอง จากการทบทวนผลศกษาแบบตดตามไปขางหนา (cohort study) ของวอง และล (Wai-Ki Kwong Philip Kam-Tao Li et al., 2015) พบวาอตราการรอดชพในระยะเวลา 1 ป 3 ป และ 5 ป ของผปวยในฮองกงเทากบรอยละ 91.1 , 69.6 และ 50.7 ตามล าดบ ประเทศออสเตรเลย เทากบรอยละ 94, 73 และ 54 ตามล าดบ ประเทศสงคโปรอตราการรอดชพในระยะเวลา 1 ป 5 ป และ 10 ป เทากบรอยละ 88.7 , 39.8 และ 15.4 ตามล าดบ และประเทศไทย จากรายงานอตราการรอดชพของผปวยทไดรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตนโยบาย PD first policy ระหวางเดอนตลาคม พ.ศ. 2550 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2555 ทยงคงรบบรการอยหลงเรมรบบรการไปแลว 3 เดอน จ านวน 15,211 รายพบอตราการรอดชพท 1 ป 2 ป 3 ป 4 ป และ 5 ปอยทรอยละ 82.1, 66.3, 53.1, 43.7 และ 38.6 ตามล าดบ (Dhanakijcharoen, Sirivongs, Aruyapitipan, Chuengsaman, & Lumpaopong, 2011) 2.1.7.2 การฟอกเลอด (Hemodialysis: HD) 1) หลกการฟอกเลอด คอ การน าเลอดทมของเสยสะสมอยผานออกทางหลอดเลอดแดงทมการผาตดตอหลอดเลอดแดงและด า (arteriovenous fistula) ไวเปนการถาวรแลว เลอดจะไหลเขาเครองไตเทยม ท าหนาทในการกรองของเสยออกจากเลอดผานกระบวนการแพร (diffusion) และกระบวนการอลตราฟลเทรชน (ultrafiltration) ภายในตวกรอง เพอขจดของเสยและน าสวนเกนออกไปแลวสงเลอดกลบเขาสรางกายทางหลอดเลอดด า ใชเวลาการฟอกเลอดแตละครงประมาณ 4 – 5 ชวโมง สปดาหละ 2 – 3 ครง (Pausawasdi S, 2013) (The Nephrology Society of Thailand, 2014) ดงภาพประกอบท 3 ประกอบดวย 1) เลอดไหลออกจากหลอดเลอดแดงเขาสเครองไตเทยม 2) เครองไตเทยมกรองของเสยออกจากเลอด 3) เลอดทผานการกรองของเสยแลวไหลกลบเขาสผปวยผานทางหลอดเลอดด า

21

ภาพประกอบท 3 หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ทมา: (Kirk A and Tattersall J., 2016) 2) ขอบงช สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (The Nephrology Society of Thailand, 2014) ใหขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเมอผปวยมขอบงช ไดแก เปนผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ทมภาวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจากโรคไตเรอรง ซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต และอาจเปนอนตรายรนแรงตอผปวยอยางใดอยางหนง เชน มภาวะน าและเกลอเกนในรางกายจนเกดภาวะหวใจวายหรอความดนโลหตสงควบคมไมได มระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอฟอสเฟตในเลอดสง ระดบความรสกตวลดลง หรออาการชกกระตกจากภาวะยรเมย เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากภาวะยรเมย คลนไสอาเจยน เบออาหาร น าหนกลดลง หรอมภาวะทพโภชนาการ 3) ภาวะแทรกซอน ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน(Pausawasdi S, 2013) (The Nephrology Society of Thailand, 2014) ดงน ความดนโลหตต ารวมกบอาการเปนตะครว อาการไมสขสบายระหวางการฟอกเลอก ไดแก อาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน อาการคน ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ หรอมอาการเจบแนนหนาอกจากสาเหตตาง ๆ เชน กลามเนอหวใจขาดเลอดไปเลยงเฉยบพลน ฟองอากาศอดตนหลอดเลอด หรอปฏกรยาภมแพ ซงตองหาสาเหตและแกไขทนท ปฏกรยาภมแพอยางรนแรง (anaphylaxis) ท าใหหลอดลมตบเกรง ผปวยมอาการหายใจเหนอยหอบ แนนหนาอก ปวดแสบรอนบรเวณทแทงเขมฟอกเลอก ความดนโลหตต าและหวใจหยดเตน สาเหตทพบบอยคอการแพสาร ethylene oxide ทตกคางในตวกรอง 4) ผลลพธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปรยบเทยบกบการลางไตทางชองทอง จากการศกษาแบบตดตามไปขางหนาระหวางป 2005 – 2010 ของ หยางและคณะ (Yang et al., 2015) ในประเทศสงคโปร พบวา ในชวง 1 ปแรก ผปวยรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองและรบการ

1

2

3

22

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อตราการตายไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต แตในระยะยาวผปวยรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง มปจจยเสยงตอการเสยชวตสงกวารบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HR: 2.08; 95% CI: 1.67–2.59; p<0.001) ส าหรบผลลพธดานคณภาพชวตโดยใชแบบส ารวจคณภาพชวตผปวยโรคไต (Kidney Disease Quality of Life: KDQOL) SF-36 และ CHOICE Health Experience Questionnaire (CHEQ) โดยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Boateng & East, 2011)พบวาผปวยลางไตทางชองทองมระดบคณภาพชวตโดยรวมสงกวาผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม แตผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมระดบคะแนนคณภาพชวตดานรางกายสงกวาและทง 2 กลมมระดบคณภาพชวตดานจตใจไมแตกตางกน 2.1.7.3 การปลกถายไต (Renal or Kidney transplantation) (Thai Transplantation Society, 2014) 1) หลกการปลกถายไต หมายถง การน าไตทยงท างานไดดจากผบรจาคทยงมชวตอย หรอผบรจาคทสมองตาย มาปลกถายใหกบผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย เพอใหท างานแทนไตทเสยหนาทไปแลว 2) ขอบงช ผปวยทสามารถรบการปลกถายไตได มขอบงช ไดแก เปนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ไมมโรคทเปนอปสรรคตอการผาตด ไมเปนมะเรงทยงรกษาไมหายขาด ไมมการตดเชอทยงรกษาไมหายขาด ยกเวนโรคตบอกเสบบและซ ซงแพทยพจารณาแลววาการปลกถายไตจะกอใหเกดประโยชนมากกวาโทษ และตองไมตดเชอ HIV ไมปวยทางจต และไมมความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะทแกไขไมได 3) ภาวะแทรกซอน ภายหลงการปลกถายไต ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนทพบบอย ไดแก รางกายปฏเสธไตทไดรบปลกถาย มโอกาสตดเชองาย เนองจากไดรบยากดภมคมกน หรอ ภาวะไตทปลกถายบาดเจบเรอรง (Chronic Allograft Injury: CAI) 4) ผลลพธของการปลกถายไต จากรายงานขอมลการปลกถายอวยวะประจ าป พ.ศ. 2558 ของสมาคมปลกถายอวยวะแหงประเทศไทย (Thai Transplantation Society, 2017) พบอตราการรอดชวตในปท 1 ปท 5 และปท 10 ในผรบไตจากผบรจาคมชวต เทากบรอยละ 98.7, 95.5 และ 90.9 ตามล าดบ ส าหรบผรบไตจากผบรจาคสมองตาย เทากบ รอยละ 94.8, 90.0 และ 84.0 ตามล าดบ จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหอภมานเกยวกบคาอรรถประโยชนคณภาพชวตของการรบการรกษาโรคไตวายเรอรง (Wyld M, Morton RL, Hayen A, 2012) พบวา การปลกถายไตมคาเฉลยอรรถประโยชนฯเทากบ 0.82 (95% CI: 0.74, 0.90) ซงสงกวาคาเฉลยอรรถประโยชนฯ ผปวยรบการรกษาดวยการลางไตทางชองทองเทากบ 0.11 (95% CI: -0.15, -0.08) และ 0.2 (95% CI: -0.38, -0.01) ในผปวยทรบการรกษาแบบประคบประคอง

23

2.2 การบรหารงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธ ลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา การบ าบดทดแทนไต เปนการรกษาพยาบาลทมคาใชจายสง ซงเกนความสามารถของครวเรอนทจะรบภาระได ดงนน เพอใหผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ทใชสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต เขาถงบรการทมคณภาพและไดมาตรฐาน ปองกนการลมละลายจากการเจบปวยทมคาใชจายสง เมอวนท 30 ตลาคม 2550 คณะรฐมนตร ไดมมตอนมตใหขยายชดสทธประโยชนความคมครองแกผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ใหครอบคลมการบ าบดทดแทนไต และตงแตวนท 1 มกราคม 2551 เปนตนมา ไดคมครองเรองการผาตดปลกถายไต ในกรณทสามารถหาไตบรจาคได และขยายการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองทงผปวยรายเกา และผปวยรายใหม สวนผปวยรายเกาทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตงแตกอนวนท 1 ตลาคม 2551 ถาใชวธเดมไมเปลยนเปนลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง จะไดรบความคมครองโดยรวมจาย หนงในสามสวนของคาฟอกเลอด ทงน ไดตงงบประมาณในกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เพมเตมตงแตปงบประมาณ 2552 เปนตนไป ตอจากนน ไดมการขยายสทธประโยชนเพมเตมอก โดยตงแตวนท 1 ตลาคม 2553 ขยายการใหยากระตนการสรางเมดเลอดแดง ส าหรบผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรายใหม ทรบบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตงแตหลงวนท 1 ตลาคม 2551 และไมประสงคจะรบบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ตามหลกเกณฑทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด ปจจบน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (2016) ไดก าหนดแผนพฒนาระบบบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง การบรหารโครงการและแนวทางการสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ ดงน 2.2.1 แผนพฒนาระบบบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ปงบประมาณ 2560 การบรหารงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย มวตถประสงคเพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดอยางเปนธรรม ไดรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองตามคณภาพและมาตรฐานระดบสากล ท าใหมคณภาพชวตทดและไดรบการเตรยมความพรอมเพอการปลกถายไตในอนาคต ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดก าหนดแผนพฒนาระบบบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ในปงบประมาณ 2560 ดงน 2.2.1.1 สนบสนนการพฒนาศกยภาพหนวยบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ทเปนหนวยเดมอยางตอเนอง และขยายหนวยบรการใหมทเปนเครอขายของหนวยบรการเดมในโรงพยาบาลชมชนทมความพรอมเพอใหมหนวยบรการทสามารถใหบรการผปวยไดเพยงพอ

24

2.2.1.2 สนบสนนใหมศนยบ าบดทดแทนไตระดบภมภาค (Regional Renal Replace- ment Therapy Center: RRRTC) เพอพฒนารปแบบการใหบรการผลตและพฒนาบคลากรสนบสนนการพฒนาคณภาพงานวชาการและการวจย 2.2.1.3 สนบสนนใหมการพฒนาและควบคมคณภาพมาตรฐานการใหบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองในหนวยบรการและเครอขาย 2.2.1.4 สนบสนนคณะกรรมการเพอสนบสนนผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตใหเขาถงการบรการทดแทนไตระดบเขต ใหมบทบาทในการสนบสนนการพฒนาระบบบรการเครอขายหนวยบรการควบคมคณภาพและประเมนผลการใหบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองในพนท 2.2.1.5 สงเสรมการพฒนาศกยภาพบคลากรในโรงพยาบาลชมชน แพทย พยาบาล นกก าหนดอาหาร นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห ชมรมผปวยโรคไต รวมทงสนบสนนการสรางเครอขายการดแลผปวยลางไตผานทางชองทองอยางตอเนองในชมชน 2.2.1.6 สนบสนนการรวมตวท ากจกรรมของแพทย พยาบาล PD ผปวยและสนบสนนการพฒนาวชาการและงานวจยแบบ R2R รวมทงใหมการประชมระดบชาต 2.2.1.7 ใหมการพฒนาขอเสนอทางเลอกส าหรบผปวยทไมสามารถเขาสระบบบรการได 2.2.2 การบรหารจดการ การสนบสนนการบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง เปนการด าเนนงานในลกษณะการบรหารจดการโรคเฉพาะ จงตองมการด าเนนงานเพอขนทะเบยนหนวยบรการ ลงทะเบยนผปวยและจายชดเชยคาบรการตามแนวทางดงน 2.2.2.1 การขนทะเบยนหนวยบรการ 1) การสนบสนนการจดตงหนวยบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง ในปงบประมาณ 2560 สนบสนนใหมการจดตงหนวยบรการโดยเนนการขยายเครอขายสโรงพยาบาลชมชนทมศกยภาพ ภายใตความรวมมอของหนวยบรการเดม คณะกรรมการสนบสนนการพฒนาระบบบรการทดแทนไตในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตระดบเขต และ สปสช.เขต 2) วธการขนทะเบยนหนวยบรการ /หนวยบรการเครอขาย (1) หนวยบรการทขนทะเบยนตองเปนหนวยบรการระดบโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไป หรอ โรงพยาบาลชมชนทเปนหนวยบรการทรบการสงตอ หรอ หนวยบรการประจ าในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต และมความพรอมทงดานบคลากร สถานท อปกรณ รวมถงมระบบและเครอขายดแลการรบผปวยตามเกณฑทก าหนด กรณเปนโรงพยาบาลชมชน จะตองเรมตนในลกษณะเปนหนวยบรการเครอขายกบโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลทวไปในพนทกอน (2) หนวยบรการแสดงความจ านงเพอเขารวมบรการตอ สปสช.เขต

25

(3) คณะกรรมการทก าหนดโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอ สปสช.เขต จะตรวจประเมนความพรอมตามแนวทางทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด (4) สปสช.เขตขนทะเบยนหนวยบรการ 3) หนวยบรการทขนทะเบยนมบทบาทหนาทดงน (1) จดใหผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ไดรบการลงทะเบยนและจดท าระบบขอมล รวมทงคลนกบรการผปวยไตวายเรอรงระยะท 3 - 5 (Chronic Kidney Disease clinic: CKD clinic) (2) จดใหมศนยบรการทมสถานทและเจาหนาททเหมาะสมและพอเพยง เพอบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย (3) จดใหมแพทยผเชยวชาญโรคไต หรอ อายรแพทยทผานการฝกอบรมตามหลกสตรทสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยก าหนดจ านวนหนงคน เปนหวหนารบผดชอบศนยบรการและดแลผปวยอยางตอเนอง (4) จดใหมพยาบาลทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต (การลางไตผานชองทอง) จ านวนหนงคน เปน CAPD case manager ท าหนาทบรหารจดการศนยบรการ จดเตรยมสถานทลงทะเบยนผปวย บรหารจดการใหผปวยไดรบบรการในเวลาทเหมาะสม ใหความรผปวยและญาต ตดตามเยยมบนทกขอมลการเบกน ายา ขอมลบรการและแกไขปญหาตาง ๆ (5) ใหบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนองตามแผนการรกษาทสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยก าหนด และจดใหบรการผปวยไดรบการฟอกเลอด (HD) ในกรณผปวยมความจ าเปนตองเปลยนวธการทดแทนไตชวคราว (Temporary HD) ตามหลกเกณฑทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด รวมทงรกษาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการใหบรการทดแทนไต (6) ประสานงานและฝกอบรมใหความรเจาหนาททเกยวของของโรงพยาบาลและเครอขายหนวยบรการ เชน โรงพยาบาลชมชน และรพ.สต.ในพนท เพอบรหารจดการใหผปวยไดรบน ายาลางไตตามทก าหนด และผปวยไดรบการเยยมบานอยางตอเนอง (7) ตดตามผลการใหบรการผปวยและมระบบพฒนาคณภาพบรการของศนยโดยการรวบรวมขอมล วเคราะหผล และพฒนาคณภาพอยางตอเนอง (8) สนบสนนใหผปวยและญาตมสวนรวมในการใหค าแนะน าชวยเหลอผปวย ญาตและโรงพยาบาล เชน การตงชมรมผปวยโรคไต การเปนอาสาสมคร การมกจกรรมรวม เปนตน (9) รายงานผลการลงทะเบยนผปวย การใหบรการการเยยมบาน ภาวะแทรกซอนทเกดขน และเบกชดเชยคาบรการผานระบบทก าหนด

26

(10) ประเมนความพรอมในการเปนหนวยบรการเปนประจ าทกป ตามแนวทางทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด 2.2.2.2 การลงทะเบยนผปวย ผปวยทมสทธรบบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จะตองเปนผมสทธหลกประกนสขภาพแหงชาต ณ วนทขอรบบรการ และตองเปนผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทไดรบการวนจฉยวา ตองไดรบการบ าบดทดแทนไตตามขอบงชของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยและหนวยบรการตองลงทะเบยนผปวยในโปรแกรม DMIS_CAPD 2.2.3 แนวทางการสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ 2.2.3.1 การสนบสนนการชดเชยบรการ หนวยบรการทเขารวมใหบรการลางไตทางชองทอง จะไดรบการสนบสนนการชดเชยบรการ โดยมรายละเอยดตามประกาศส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรองแนวทางการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขส าหรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง พ.ศ. 2557 และพ.ศ. 2560 (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2557) (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2559) ทงน การสนบสนนคาใชจายในการใหบรการในสวนชดเชยคาบรการแบบเหมาจายใหเปนไปตามทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด โดยครอบคลมบรการดงตอไปน 1) การตรวจคดกรอง ใหค าปรกษา รวมทงคาบรการตดตามเยยมบานผปวย 2) คาตรวจเลอด หรอ การตรวจทางหองปฏบตการพนฐานเกยวของกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน CBC, BUN, Creatinine, Electrolyte ตรวจความพอเพยงของการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง และชนดของเยอบชองทอง รวมทงผลการตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของกบการตดเชอ 3) ยาและเวชภณฑตาง ๆ ทเกยวของกบการใหบรการ (1) การสนบสนนน ายาลางไต คนละไมเกน 4 ถงตอวน โดยจดสงใหหนวยบรการหรอจดสงใหผปวยโดยตรง ตามทหนวยบรการก าหนด กรณทจ าเปนตองใชมากกวา 4 ถงตอวน ใหแจงเพอพจารณาสนบสนนเปนรายกรณ (2) การสนบสนนสาย Tenckhoff catheter เพอใชกบผปวยรายใหม หรอ รายทมความจ าเปนตองเปลยน ไมเกน 1 สาย ตอผปวย 1 ราย ตอป กรณทมความจ าเปนตองเปลยนสายเกนก าหนด ใหหนวยบรการใหบรการกอนแลวแจงใหส านกงานทราบ (3) การสนบสนนยา Erythropoietin และยาอน ๆ ทจ าเปนตามประกาศส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 4) การสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ

27

(1) คาตอบแทนหนวยบรการแบบเหมาจายเพมเตม (on top) ใหจายในอตรา 3,000 บาทตอผปวย 1 รายตอเดอน (ในปงบประมาณ 2560 ใหปรบลดลงเหลอ 2,500 บาทตอรายตอเดอน) โดยใหเพมเตมจากงบเหมาจายรายหว ในการใหบรการประเมนสภาพรางกายผปวย การวางสาย Tenckhoff catheter การบรการผปวยแบบผปวยนอก หรอ ผปวยใน หรอ คายาพนฐาน และยารกษาโรคอนทจ าเปนและเกยวของกบการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยตรง รวมถงการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ตามแนวทางทส านกงานหรอสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยก าหนด ตลอดจนเปนคาภาระงานแกบคลากรทเกยวของ (2) คาสนบสนนการจดกจกรรมสรางความเขมแขงใหชมรมผปวยหรออาสาสมครอน จายใหกบหนวยบรการทมผปวยมากกวา 30 รายขนไป ในอตรา 60,000 บาท ตอหนวยบรการตอป 5) การสนบสนนคาใชจายกรณอน กรณผปวยใหมทรอวางสายทมภาวะยรเมย และ ผปวยเกาทมความจ าเปนตองหยดบรการลางไตทางชองทองเปนการชวคราว หากมความจ าเปนตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมชวคราว (Temporary HD) ส านกงานจะจายคาตอบแทนในราคา 1,500 บาทตอครงของการบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม จ านวนไมเกน 90 วน ทงน หากหนวยบรการไมสามารถใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมไดเอง และสงผปวยไปรบบรการทหนวยฟอกเลอดอน กรณทหนวยบรการรบฟอกเลอดเปนเอกชน หนวยบรการทสงไปจะตองรบผดชอบคาใชจายในการฟอกเลอดใหกบหนวยบรการทรบฟอกเลอด โดยหนวยบรการทสงไปเปนผเบกคาตอบแทนจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตามอตราทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด ส าหรบกรณทหนวยบรการทรบฟอกเลอดเปนหนวยงานราชการใหหนวยบรการทรบฟอกเลอดท าการเบกคาใชจายในการฟอกเลอดจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยตรง โดยบนทกขอมลการใหบรการ Temporary HD ในโปรแกรม DMIS-CAPD กรณมความจ าเปนตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมชวคราวมากกวา 90 วน ใหหนวยบรการท าเรองขอขยายระยะเวลาผานคณะกรรมการ เพอสนบสนนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ใหเขาถงการบรการทดแทนไตระดบเขต โดยขอขยายระยะเวลาไดเพยง 1 ครง เปนระยะเวลาไมเกน 30 วน ทงน งบประมาณบรการผปวยโรคไตวายเรอรงรบการบ าบดทดแทนไต ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในปงบประมาณ 2560 ไดรบการจดสรรทงสน 3,844,329,100 บาท ตามตารางท 1

28

ตารางท 1 รายการงบประมาณ งบบรการผปวยโรคไตวายเรอรง ประจ าปงบประมาณ 2560

รายการ เปาหมาย (ราย) งบประมาณทไดรบ (บาท)

1. การบรการบ าบดทดแทนไต

1.1 บรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง

26,883 3,844,329,100

1.2 บรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 19,146 3,196,987,900

1.3 บรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรายใหมรบยา EPO

5,060 82,146,900

1.4 บรการผาตดปลกถายไต 1.4.1 ผาตด 183 61,993,100

1.4.2 รบยากดภมคมกน 1,639 343,778,300

รวม 52,911 7,529,235,300

ทมา: (National Health Security Office, 2016) 2.2.4 การก ากบ ตดตาม และประเมนผล การก ากบตดตามประเมนผล เปนสงส าคญทใหขอมลจดแขง ขอจ ากด แนวทางการปรบปรงประสทธภาพในการด าเนนงาน ตลอดจนการความส าเรจของการด าเนนงานตามวตถประสงคทตงไว ในปงบประมาณ 2560 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงก าหนดตวชวดการด าเนนงานดงน 2.2.4.1 การเขาถงบรการ พจารณาจากอตราการเขาถงบรการบ าบดทดแทนไตเทยบกบอตราความชกของการเกดโรค วธการวด (Measurement tool) ใชสดสวนของผปวยโรคไตวายเรอรงทเขาถงการบรการบ าบดทดแทนไตตามเกณฑของสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยแหงประเทศไทย เมอเทยบกบความชก (prevalence) ของผปวยทตองรบบรการทดแทนไตในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ตวตง คอ ผปวยรายเกาทไดรบบรการทดแทนไตตอเนองบวกผปวยรายใหมทลงทะเบยนรบบรการทดแทนไต ตวหาร คอผปวยรายเกาทตองรบบรการทดแทนไตตอเนองบวกผปวยรายใหมตามประมาณการในปงบประมาณ คณ 100 2.2.4.2 การตดตามคณภาพการใหบรการ พจารณาจากอตราการรอดชวตของผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง คอ การวเคราะหทางสถตถงโอกาสการรอดชวตของผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองในระยะเวลา 12 เดอนหลงเรมตนรบการ

29

รกษา (ไมนบรวมผปวยทเสยชวตกอน 90 วนหลงเรมการรกษา) โดยใชวธวเคราะห Survival function ดวยวธของ Kaplan-Meier วเคราะหผลเปรยบเทยบกบมาตรฐานการใหบรการและปจจยแวดลอมในพนท และพจารณาจากอตราการตดเชอในเยอบชองทองโดยเฉลยของผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง วเคราะหผลทไดเปรยบเทยบกบมาตรฐานการบรการ 2.2.5 ผลผลต 2.2.5.1 มหนวยบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง (CAPD) ทมคณภาพไดมาตรฐานกระจายในพนท เพอใหผปวยไตวายเรอรงสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตเขาถงไดอยางเพยงพอ 2.2.5.2 หนวยบรการสนบสนนการผลตและพฒนาบคลากร ท ใหบรการทดแทนไต โดยเฉพาะการผลตพยาบาล PD เพอใหท าหนาทดแลผปวยในศนยบรการ CAPD ใหครบทกแหง 2.2.5.3 มระบบการพฒนาและควบคมคณภาพมาตรฐานการใหบรการทดแทนไต โดยเฉพาะ CAPD และ HD 2.2.5.3 มการจดบรการคลนกผปวยโรคไตวายเรอรง (CKD clinic) ในหนวยบรการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง หรอทมความพรอมในการใหบรการ 2.2.5.4 มเครอขายการดแลผปวยในระดบชมชน รวมถงสนบสนนใหสงคมเขามามสวนรวมในการดแลผปวย 2.2.6 ผลลพธ 2.2.6.1 ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต สามารถเขาถงบรการทดแทนไตตามชดสทธประโยชนอยางทวถง และเปนธรรม 2.2.6.2 ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต สามารถด าเนนชวตไดอยางปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม 2.3 การประยกตใชคณคาทางสงคมเพอประเมนความคมคาทางสาธารณสข เศรษฐศาสตรสาธารณสข (Health economic) คอ การประยกตหลกเศรษฐศาสตรเพอศกษาทางเลอกในการใชทรพยากรทมอยอยางจ ากดใหเกดประโยชนสงสด โดย น าไปใชในการก าหนดนโยบาย การวางแผน และการจดบรการสาธารณสขใหเกดประโยชนสงสดตอสขภาพอนามยของประชาชนอยางมคณภาพ สามารถเขาถงไดอยางเทาเทยม และเปนธรรม (Pokpermdee P, 2011) (McIntosh & Luengo-Fernandez, 2006) จากการทประเทศไทยมทรพยากรทจ ากดในการรกษาพยาบาลผปวย นกเศรษฐศาสตรจงไดพฒนาวธการประเมนทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข (Health Economic Evaluation, HEE) ขน เพอชวยในการตดสนใจเมอตองการเลอกบางโครงการ

30

จากโครงการทมอยทงหมด และประกอบการตดสนใจจดสรรทรพยากรดานการสาธารณสขไดอยางมประสทธภาพและมความคมคามากทสด 2.3.1 รปแบบการประเมนความคมคาทางสาธารณสข การประเมนความคมคาทางสาธารณสขดวยวธการประเมนทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข เปนการวเคราะหเชงเปรยบเทยบตนทนและผลลพธของโครงการ ซงดรมมอนดและคณะ (Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, OuBrien BJ, 2005) ไดแบงวธการประเมนออกเปน 2 วธ ไดแก 2.3.2.1 การประเมนทางเลอกเพยงชนดเดยวโดยไมมการเปรยบเทยบ ไดแก การพจารณาเฉพาะผลลพธ (outcome description) การพจารณาเฉพาะตนทน (cost description) และการพจารณาเฉพาะผลลพธและตนทน (cost - outcome description) 2.3.2.2 การประเมนโดยเปรยบเทยบทางเลอกตงแต 2 ทางเลอกขนไป ไดแก การประเมนประสทธภาพ (efficacy study) หรอการประเมนประสทธผล (effectiveness study) การวเคราะหตนทนเปรยบเทยบกนระหวางทางเลอก (cost analysis) และ การประเมนแบบเตมรปแบบ (full economic evaluation) ซงประกอบดวยตนทนและผลลพธของทางเลอกตงแต 2 ทางขนไปทน ามาเปรยบเทยบกน โดยสวนทเปนตนทนจะวดเปนหนวยของเงนเสมอ ในขณะทการวดหรอประเมนผลลพธอาจวดเปนผลไดทางคลนก หนวยของเงน (economic) หรอ อรรถประโยชน (utility) การประเมนแบบเตมรปแบบนยมใช 4 รปแบบ (Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, OuBrien BJ, 2005) (Pokpermdee P, 2011) ไดแก 1) การวเคราะหตนทนต าสด (Cost-minimization analysis, CMA) เปนการวเคราะหเพอเปรยบเทยบระหวางทางเลอกทสามารถท าใหบรรลผลทเหมอนกนทกประการ และตดสนใจเลอกทางเลอกทมตนทนต าสด เชน การผาตดไสตงอกเสบดวยวธการผาตดทางหนาทอง เปรยบเทยบกบการผาตดดวยวธสองกลอง ผลลพธของการผาตดเหมอนกนทง 2 วธ ถาตนทนการผาตดหนาทองต ากวาการสองกลอง ควรเลอกวธแรก 2) การวเคราะหตนทนประสทธผล (Cost-Effectiveness analysis, CEA) เปนการเปรยบเทยบตนทนกบประสทธภาพหรอประสทธผลทางคลนก เชน จ านวนผปวยทหายจากโรค จ านวนปชวตทเพมขน (life year gained, LYG) เปนตน โดยททางเลอกคอ M1 และ M2 ตนทน คอ C1 และ C2 และประสทธผลคอ E1 และ E2 การรายงานผลการวเคราะห ม 2 แบบคอ อตราสวนตนทนประสทธผล (Cost - effectiveness ratio, CER) เปนการเปรยบเทยบทางเลอกโดยใชคาเฉลยตนทนตอหนวยของประสทธผล หรอ คาเฉลยของประสทธผลตอหนวยตนทน CER1 = C1/E1 เปรยบเทยบกบ CER2 = C2/E2 คาเฉลยตนทนตอหนวยประสทธผลทต าสดจะเปนทางเลอกทเหมาะสม และ อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม ( Incremental cost - effectiveness ratio,

31

ICER) เปนการเปรยบเทยบทางเลอกโดยใชอตราสวนระหวางตนทนทเพมขนกบประสทธผลทเพมขน ICER = (C1 - C2)/(E1 - E2) ทางเลอกทม ICER ต าจะเปนทางเลอกทมความเหมาะสม 3) การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost-utility Analysis, CUA) จะวดผลลพธเปนอรรถประโยชน (utility) ซงจะสะทอนถงความพงพอใจของผปวยตอผลลพธทางสขภาพ สามารถน าไปใชตอยอดจากการวเคราะหตนทนประสทธผลได เชน ผลลพธของการรกษาโรคมะเรงคอ จ านวนปทผปวยมอายยนยาวขน น ามาปรบดวยคาอรรถประโยชนทผปวยใหคณคากบภาวะสขภาพนน ผลลพธทไดคอปสขภาวะ (quality-adjusted life years: QALYs) คะแนนอรรถประโยชนมคาระหวาง 0 (เสยชวต) ถง 1 (สขภาพสมบรณ) และอาจมคาตดลบได ซงหมายถงความทกขทรมานทมากกวาการเสยชวต 4) การว เคราะหตนทนผล ได (Cost-Benefit analysis, CBA) เปนการว เคราะหเปรยบเทยบทางเลอกทมตนทนและผลไดอยในหนวยของเงน การประเมนมลคาของผลไดทเปนผลลพธทางสขภาพควรประเมนทงผลไดทตงใจใหเกดขน และผลทไมไดตงใจใหเกดขน เชน คาสญเสยโอกาส (opportunity cost) เปนตน ถาก าหนดใหมทางเลอก 2 ทาง คอ M1 และ M2 ตนทนคอ C1 และ C2 ผลไดคอ B1 และ B2 การวเคราะหและรายงานผลท าได 2 รปแบบ คอ การใชอตราสวนของตนทนผลได (cost to benefit ratio approach) โดยเปรยบเทยบตนทนเฉลยตอหนวยผลไดของทางเลอก โดยคดอตราสวนของตนทนตอผลได ค านวณเปรยบเทยบกนระหวาง (C1/B1) กบ (C2/B2) ทางเลอกใดทมอตราสวนของตนทนตอผลไดต าจะเปนทางเลอกทเหมาะสม และ การใชก าไรสทธ (net benefit approach) โดยการค านวณหาสวนตางระหวางผลไดกบตนทนของทางเลอกทน ามาเปรยบเทยบกน การคดก าไรสทธจะเปรยบเทยบกนระหวาง (B1 - C1) กบ (B2 - C2) 2.3.2 รปแบบการประเมนคณคาทางสงคม คณคาทางสงคม (Social value) หมายถง ผลลพธทกจกรรมกอใหเกดการเปลยนแปลงกบผมสวนไดสวนเสยในดานสงคม เศรษฐกจและสงแวดลอมเพอใหเกดการพฒนาอยางยงยน (Social Value UK, n.d.) จากการประเมนความคมคาทางสาธารณสขทง 4 รปแบบทดรมมอนดและคณะ แนะน าดงทกลาวมาแลวขางตน ในปจจบนอาจยงไมเพยงพอตอการวเคราะหในเชงนโยบาย เนองจากไมสามารถสะทอนผลกระทบหรอคณคาทเกดขนกบสงคม เศรษฐกจ และสงแวดลอมทงทางบวกและทางลบไดอยางชดเจน (Banke-Thomas AO, Madaj B, 2015) (Social Value UK, n.d.) เชน การลางไตทางชองทองอยางตอเนอง สงผลกระทบตอการด าเนนชวตของผปวยทตองลางไตดวยตนเองวนละ 4 ครง อปกรณทใชส าหรบลางไตสวนมากเปนอปกรณทใชครงเดยวทง ท าใหเกดขยะพลาสตกทยอยสลายไดคนละ 1 กโลกรมตอวน เปนตน แตในขณะเดยวกน ผปวยทลางไตทางชองทอง สวนใหญมสขภาพทดขนเมอเทยบกบกอนรบการรกษา สามารถชวยเหลอตวเองไดมากขน หรอกลบไปท างาน เพมรายไดใหกบครอบครว เปนตน ดงนน ในปจจบน กระทรวงสาธารณสขเรมใหความส าคญกบการ

32

พฒนาระบบ Value Based-Healthcare เพอตอบสนองนโยบาย Thailand 4.0 (Hfocus, n.d.) เพมประสทธภาพ ประสทธผลของการลงทนดานสขภาพใหมความคมคาและคมทนมากขน โดยหลกการของระบบ Value Based-Healthcare ม 6 ขอ ประกอบดวย 1) การจดระบบบรการส าหรบผรบบรการแตละกลมแบบ one stop service 2) การจดระบบการวดผลลพธของการลงทนแบบใหมทครอบคลมทกดานทงดานผลลพธทางคลนกและดานสงคม โดยการมสวนรวมของผรบบรการ 3) การจดระบบการจายเงนแบบ Bundled payment หรอ pay-for-value เพอสรางแรงจงใจใหเกดความรวมมอกนระหวางบคลากรทกคนทดแลผรบบรการ 4) การประสานความรวมมอกบเครอขายในการสงตอผรบบรการ 5) การขยายบรการทเชยวชาญออกไปนอกพนทเพอใหผรบบรการไดรบบรการทเปนมาตรฐานเดยวกน และ 6) การมระบบสารสนเทศทดสนบสนนการท างานทงระบบ (The Economist Intelligence Unit, 2016) (NEJM Catalyst, 2017) ดงนน การประเมนความคมคาทางสาธารณสข จงควรประเมนใหครอบคลมถงคณคาทางสงคมทเกดขนจากการด าเนนนโยบายหรอกจกรรมดานสาธารณสขดวย จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา การประเมนคณคาทางสงคมทมผน ามาประยกตใชเพอประเมนความคมคาทางสาธารณสข มดงน 2.3.2.1 การวเคราะหตนทนผลไดทางสงคม (Social cost benefit analysis, SCBA) คอ การวเคราะหตนทนและผลไดในทงดานการเงน สงแวดลอมและสงคมจากการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสย เพอเปนขอมลใหผบรหารสามารถตดสนใจเลอกทางเลอกไดอยางถกตอง (Decisio, 2017) (Vardakoulias, 2014) (Cameron, 2011) 2.3.2.2 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Social return on investment, SROI) คอ การวดและใหคณคาทางการเงนส าหรบตนทนและผลไดจากการด าเนนงาน ทรวมดานสงคม สงแวดลอม และเศรษฐกจเขาดวยกน โดยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยเปนหลกในการใหหลกฐานเชงประจกษ ทสามารถน าไปค านวณหามลคาทางการเงน แลวเปรยบเทยบกบมลคาทางการเงนของตนทนทใชไปในการด าเนนกจการ เพอประเมนวากจการสรางผลลพธทางสงคมคดเปนมลคาเทาไรตอเงน 1 บาททลงทนไป เพอลดความไมเทาเทยมกน การเสอมโทรมของสงแวดลอม และพฒนาความเปนอยของผมสวนไดสวนเสยใหดขน (The SROI Network Accounting for Value, 2012 ) (World Health Organization, 2017 ) (Laing & Moules, 2017 ) (Nicholls, Lawlor, Neitzert, & Goodspeed, 2012) 2.3.2.3 การตดสนใจแบบหลายหลกเกณฑ (Multi-Criteria Decision Making, MCDM) คอ กระบวนการตดสนใจเลอกทางเลอกทดทสดโดยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการตดสนใจ ประกอบดวยการก าหนดวตถประสงคทชดเจน ระบทางเลอกทใชแกปญหาตามวตถประสงค ก าหนดหลกเกณฑ (criteria) ทชวยท าใหตดสนใจเลอกทางเลอกทเหมาะสมได ซงหลกเกณฑแตละหลกเกณฑตองสามารถวดคาในเชงปรมาณหรอคณภาพได และปรบหลกเกณฑทงหมดใหอยในคามาตรฐาน

33

เดยวกน โดยวธทนยมใชคอ การรวมหลกเกณฑแบบถวงน าหนก (Simple Additive Weighting, SAW) จากนนจงเรยงล าดบความส าคญของทางเลอก สรางแผนภมทางเลอก (decision tree) และตดสนใจระบทางเลอกทดทสด (Adunlin, Diaby, & Xiao, 2015) (Mühlbacher & Kaczynski, 2016) อยางไรกตาม ในปค.ศ. 2017 องคการอนามยโลก ไดเสนอแนะใหใชการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ในการประเมนการลงทนดานการพฒนาสขภาพ เนองจากหลกการส าคญของการวเคราะหประกอบดวย การใหผมสวนไดสวนเสยมสวนรวมในทกขนตอนของการประเมน การน าทฤษฎการเปลยนแปลง (Theory of change) เปนกรอบการประเมนผลลพธของโครงการในมมมองทางสงคม เศรษฐกจและสงแวดลอม และการวเคราะหทางบญชของคณคาทางสงคมนน มความสอดคลองกบหลกการพฒนาทนมนษย ทนธรรมชาตและทนเศรษฐกจ (Triple Bottom Line, TBL) เพอการพฒนาอยางยงยน (Sustainable Development Goals, SDGs) ในป 2030 ตามทองคการอนามยโลกไดตงเปาหมายไว (World Health Organization, 2017) การเปรยบเทยบกรอบแนวคดการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนกบรปแบบการประเมนทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข ดงตารางท 2 ตารางท 2 การเปรยบเทยบแนวคดการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนกบการประเมนทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข

การวเคราะหตนทนประสทธผล (CEA)

การวเคราะหตนทนอรรถประโยชน

(CUA)

การวเคราะหตนทนผลได (CBA)

การวเคราะหผลตอบแทนทาง

สงคมจากการลงทน (SROI)

วตถประสงคหลก

เพอเปรยบเทยบตนทนและผลกระทบของทางเลอกในขอบเขตเดยวกน

เพอเปรยบเทยบตนทนและผลกระทบของทางเลอกในขอบเขตเดยวกน

เพอประเมนความคมคาของการลงทน

เพอประเมนความคมคาของการลงทน

ตนทน มลคาทเปนตวเงน มลคาทเปนตวเงน มลคาทเปนตวเงน มลคาทเปนตวเงน

34

ตารางท 2 (ตอ)



(CUA)




ผลได ผลไดเชอมโยงกบสขภาพทดขน

ผลไดเชอมโยงกบสขภาพทดขน

ครอบคลมผลกระทบตอสขภาพและไมใชสขภาพ

ครอบคลมผลกระทบตอสขภาพและไมใชสขภาพ เนนไตรก าไรสทธ (triple bottom line) คอการขยายการวดเปาหมายความส าเรจและคณคาขององคกรโดยค านงถงเศรษฐกจ สงแวดลอม และสงคม และพยายามใหมลคากบศกยภาพทเปนผลกระทบทางลบของโครงการดวย

การรายงานผล

รายงานผลเปนหนวยวดตามธรรมชาต เชน อตราปวยทลดลง อตราตายทลดลง เปนตน

รายงานผลเปน การเพมขนของปสขภาวะ (Quality Adjusted Life Years: QALYs) การลดลงของการสญเสยปสขภาวะ (Disability-Adjusted Life

รายงานผลดวยมลคาทางการเงนหรอสวสดการ ถาผลไดไมสามารถแทนคาเปน ตวเงนไดตองอธบายสาเหตใหทราบ

รายงานผลดวยมลคาทางการเงนหรอสวสดการ ถาผลไดไมสามารถแทนคาเปนตวเงนไดใหใชคาแทนทางการเงน (financial proxies)

35




(CUA)




Years: DALYs) เปนตน

ระดบของการน าไปใช Intervention level Intervention level สวนใหญจะเปน

Intervention level Intervention level โครงการ แผนงาน นโยบาย หรอ ระดบองคการ

การศกษา

ศกษาแบบตดตามไปขางหนา หรอเกบขอมลยอนหลง




การคดลดมลคาในอนาคต (Discounting of future value) ใช ใช ใช ใช

การมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสย

ไมม ไมม ไมม ม การใชกฎของการเปลยนแปลง(Theory of change)

ไมม ไมม ไมม ม ผลผลตหลกของการวเคราะห

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (Incremental Cost-Effectiveness Ratio : ICER)

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (Incremental Cost-Effectiveness Ratio : ICER)

อตราสวนของตนทนผลได (Benefit-Cost Ratio: BCR) อตราผลตอบแทนการลงทนทางเศรษฐศาสตร (Economic Internal Rate of Return: EIRR)

อตราสวนของผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Social Return on Investment Ratio)

36




(CUA)




มลคาปจจบนสทธ (Net Present Value: NPV)จดคมทน (Break-even point)

มลคาปจจบนสทธ (Net Present Value: NPV) ระยะเวลาคนทน (Payback period)

การรายงานผลผลตหลกของการวเคราะห

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมทมคาสงกวาเปนทางเลอกทดกวา ความสอดคลองของผลทไดกบวตถประสงคของการประเมน การจดล าดบความส าคญของทางเลอกและการปนสวนทรพยากร

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมทมคาสงกวาเปนทางเลอกทดกวา การจดล าดบความส าคญของทางเลอกและการปนสวนทรพยากร

อตราสวนของตนทนผลไดทมคามากกวา 1 มความคมคาตอการลงทน การจดล าดบความส าคญของทางเลอกและการปนสวนทรพยากร

อตราสวนของผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทมคามากกวา 1 มความคมคาตอการลงทน การจดล าดบความส าคญของทางเลอก การปนสวนทรพยากร การสรางสมพนธภาพกบผมสวนไดสวนเสย กรอบความรบผดชอบงานและเครองมอบรหารจดการทจะพฒนางาน

ทมา: (Banke-Thomas AO, Madaj B, 2015)

37

2.4 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ผวจยประยกตใชคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพในประเทศไทย และรปแบบการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนตามค าแนะน าของ The SROI Network Accounting for Value มาวเคราะหความคมคาของการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยมขนตอนการประเมนตนทนและผลตอบแทน ดงน 2.4.1 การประเมนตนทน แนวทางการประเมนตนทนในการดแลสขภาพของประเทศไทย ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพในประเทศไทย (Chaykhetkaew & Teerawatananon, 2014) ไดพฒนาจากการทบทวนทฤษฎและคมอจากตางประเทศ จากนนน ามาประยกตใหเหมาะสมกบบรบทของประเทศไทยในสถานการณปจจบน ประกอบดวย 3 หวขอหลก ไดแก การจ าแนกชนดของทรพยากรทใช การนบจ านวนทรพยากรทใช และการประเมนมลคาทรพยากรทใช ดงน 2.4.1.1 การจ าแนกชนดของทรพยากรทใช 1) ตนทนทางเศรษฐศาสตรและตนทนทางบญช เศรษฐศาสตรเกดจากแนวคดพนฐานทวา ความขาดแคลนของทรพยากรทมอยท าใหไมสามารถตอบสนองความตองการของคนทกคนได จงตองใชทรพยากรอยางคมคา ซงเมอเลอกใชแลว ยอมท าใหเสยโอกาสทจะน าทรพยากรนนไปใชในทางอน การประเมนตนทนทางเศรษฐศาสตรจงควรใหความส าคญกบคาเสยโอกาส (opportunity cost) เปนอนดบแรก แตในทางปฏบตอาจไมสามารถหาคาเสยโอกาสได จงควรปรบคาราคาตลาด (market price) ตามตนทนทางบญชอยางเหมาะสมเพอใหเปนตวแทนคาเสยโอกาสได 2) มมมอง (perspective) การก าหนดมมมอง เปนการก าหนดกรอบตนทนทตองการศกษา ประกอบดวย มมมองของผปวย (first party) มมมองของผใหบรการ (provider or second party) มมมองของผซอบรการ (purchaser or third party) มมมองของนายจาง (employer or fourth party) มมมองของรฐบาล (government) และ มมมองของสงคม (societal perspective)

เนองจากงบประมาณดานสขภาพของประเทศไดมาจากสงคมในรปแบบการเสยภาษ แลวจดสรรมาใหระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ดงนนมมมองทใชในการศกษานจงใชมมมองของสงคม 3) กรอบเวลา (time horizon) คอ ชวงเวลาทมการใชทรพยากร ในการศกษาตนทนของการเจบปวย (cost of illness) ซงผวจยเลอกใชการองความชกของการเกดโรค ประเมนมลคาทางเศรษฐศาสตรของผปวยทกรายในชวงเวลาทก าหนด ระยะเวลา 1 ป 4) ประเภทของตนทน ในมมมองทางสงคม ประกอบดวย ตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย ตนทนทางออม และตนทนของการดแลอยางไมเปนทางการ ดงน

38

(1) ตนทนทางตรงทางการแพทย (direct medical costs) หมายถง ทรพยากรทใชในการด าเนนตามมาตรการสขภาพ ครอบคลมการวนจฉยโรค การรกษา การตดตามผล การฟนฟสมรรถภาพ และการดแลระยะสดทายของชวต ไมวาการดแลเหลานนจะเกดในโรงพยาบาลหรอนอกโรงพยาบาลกตาม (2) ตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย (direct – nonmedical costs) หมายถง คาใชจายทจายโดยผปวยเอง (out-of-pocket expenses) ส าหรบบรการทนอกเหนอจากการดแลทางการแพทย เชน คาเดนทางมาโรงพยาบาลตามนด คาอาหาร รวมถงคาดแลอยางไมเปนทางการ (3) ตนทนทางออม (indirect costs) หมายถง ผลตภาพ (productivity) ทสญเสยไปอนเนองมาจากการปวยหรอการเสยชวต เชน การขาดงาน ความพการถาวร หรอการเสยชวตในวยท างาน การประเมนมลคาตองครอบคลมทงเวลาท างานและเวลาพกผอนโดยมคาตอบแทนหรอไมมคาตอบแทนกตาม (4) ตนทนการดแลอยางไมเปนทางการ (cost of informal care) หมายถง การดแลผปวยโดยญาตพนอง เพอน หรอ เพอนบานโดยไมมการจายคาจาง ท าใหผดแลตองหยดงาน หยดพกผอน ขาดกจกรรมทางสงคม เปนตน เพอมาดแลผปวย เวลาทใชในการดแลลกษณะนจะถกประเมนคาในรปคาเสยโอกาส กจกรรมการดแลอยางไมเปนทางการทตองวดเพอประเมนตนทน มดงน กจกรรมในบาน (household activities of daily living) ไดแก การท าความสะอาดบาน ท าอาหาร ลางจาน ซกรดเสอผา ท าสวน ซอของใชและดแลเดก กจกรรมการดแลสขภาพ (health care activity) ไดแก การจดเตรยมยาใหผปวย การท ากายภาพบ าบด พาไปพบแพทย และปรบปรงสภาพแวดลอมทงภายในและภายนอกบานใหเกดความปลอดภยแกผปวย กจวตรประจ าวน (activities of daily living) ไดแก การรบประทานอาหาร อาบน า แตงตว การขบถายและการเคลอนทภายในบาน กจกรรมนอกบาน ( instrumental activities of daily living) ไดแก การชวยเหลอผปวยในการจดการธระตาง ๆ เชน ธรกรรมทางการเงน การพาไปเทยวนอกบาน เปนตน 2.4.1.2 การนบจ านวนทรพยากรทใช 1) แหลงขอมล แหลงขอมลส าหรบการวเคราะหแบงเปน ขอมลปฐมภม (primary data) ไดมาจากการเกบขอมลในพนทตามจรง และขอมลทตยภม (secondary data) เปนการอางองมาจากแหลงขอมลอน ทมความนาเชอถอ เชน เปนการเกบขอมลแบบไปขางหนา หรอจากการวเคราะหทนาเชอถอส าหรบการศกษาทเฉพาะเจาะจง เปนขอมลจากงานตพมพทไมเกา ไดมาจากการเกบขอมลแบบไปขางหนาหรอการวเคราะหจากฐานขอมลทนาเชอถอและไมเกา ด าเนนการวจยในสถานบรการทอยในพนทหรอขอบเขตการบรการเดยวกนกบสถานบรการทจะน าขอมลไปใช เปนตน

39

2) การค านวณตนทน ใชการค านวณแบบมวลรวม (gross-costing) เปนการเกบขอมลเฉลย เชน ตนทนตอวนนอนโรงพยาบาล ตนทนตอครงทมารบบรการทแผนกผปวยนอก โดยไดรวมคายาและคาบรการทางการแพทยไวแลวในลกษณะเฉลย 3) การจดการขอมลทไมสมบรณ เชน ขอมลขาดหายไป (missing data) เนองจากตวอยางถอนตวออกจากงานวจย (dropout) หรอ ขอมลไมสมบรณถกตดออกไป (censoring data) จงมวธจดการกบขอมลทไมสมบรณ โดยใชการวเคราะหเฉพาะรายทมขอมลสมบรณ (complete case analysis) เทานน 2.4.1.3 การแปลงคาปรมาณทรพยากรทใชเปนมลคาทางการเงน มวธดงน 1) ตนทนการบรการทางการแพทย ใชขอมลปฐมภม เพอค านวณตนทน โดยขอมลปฐมภมไดมาจากแหลงตาง ๆ เชน การค านวณตนทนโดยตรง (direct measurement of costs) จะใชขอมลตนทนของหนวยบรการการแพทยทท าการศกษาเปนหลก ถาไมมจะใชขอมลตนทนตอหนวยอางอง เชน อตราคาบรการของสถานบรการสาธารณสขในสงกดกระทรวงสาธารณสข อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบเบกจายคารกษาในสถานพยาบาลของราชการ เปนตน ซงราคาอางองทงสองประเภทเปนการก าหนดอตราทครอบคลมตนทนคาแรง คาวสด และคาลงทนรวมทงตนทนทางออมของหนวยสนบสนนแลวจงอนโลมใหใชได ส าหรบบรการทไมมในรายการอางองใหใชราคาตลาดแทน หรอ ใชขอมลตนทนทางบญช (cost accounting methods) ขอมลตนทนตอหนวยมาตรฐาน (standard unit costs) ขอมลคาบรการทจายจรง (fee) จากบญชรายการหรอราคาตามตลาด ขอมลจากการประมาณการณ (estimates /extrapolations) เปนตน การค านวณโดย ตนทนการบรการทางการแพทย = บรการทางการแพทยแตละชนด X มลคาตนทนตอหนวย (unit cost) 2) ตนทนการดแลอยางไมเปนทางการ การประเมนมลคาการดแลอยางไมเปนทางการ ใชขอมลจรงจากตนทนคาเสยโอกาส (opportunity costs) ซงเปนการประเมนมลคาโดยองคาเสยโอกาสของผดแลวา ผดแลควรไดรบคาตอบแทนเทาไรจากการใชเวลาดงกลาวไปท าอยางอน แทนทจะตองมาดแลผปวย คมอการประเมนเทคโนโลยฯ แนะน าการใชแนวคดตนทนเวลา (time cost) ซงเปนการประเมนมลคาตนทนของเวลาการดแลทงหมดของผดแลทกกลมทงทมรายไดและไมมรายได โดยใชรายไดจรงหรอรายไดอางองในการค านวณ โดยน าเวลาทใชทงหมดมาค านวณกบคาจางรายเดอนเฉลยของประเทศจากการส ารวจของส านกงานสถตแหงชาต การแปลงคาจางรายเดอนเปนรายชวโมง ใชเกณฑการท างานตามพระราชบญญตคมครองแรงงาน ดงน คาจางตอหนงชวโมง = (คาจางรายเดอน x 12 เดอน) / (เวลาท างาน 48 ชวโมงตอสปดาห x 52 สปดาห)

40

3) ตนทนทางออม คอ ผลตผลของสงคมทลดลงเนองจากการขาดงานในระหวางปวยหรอยตการท างานเนองจากพการหรอเสยชวต ค านวณจาก วธตนทนมนษย (human-capital method) อยบนพนฐานแนวคดทวาตลาดแรงงานไมมคนวางงาน ดงนน ถามการขาดงานจะไมมคนมาท างานแทน ท าใหตองสญเสยการผลตทเปนไปได การค านวณใหใชอตราคาจางรายเดอนเฉลยของประเทศจากการส ารวจของส านกงานสถตแหงชาตมาค านวณตนทนของการลาปวย (morbidity cost) และใชคาผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศเฉลยตอประชากรในการค านวณตนทนของการเสยชวต (mortality cost) มลคาของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศทเกดขนในอนาคตจะถกปรบลดรอยละ 3 ตามแนวทางขององคการอนามยโลก และวเคราะหความไวทอตราลดรอยละ 0 และ 6 ใหเปนคาของเงนในปทก าหนดของการวเคราะห และวยแรงงานก าหนดทอาย 15 - 60 ป จากทกลาวมาขางตน การประเมนคาตนทนในมมมองทางสงคม แหลงขอมลและการจ าแนกทรพยากร สรปไดดงตารางท 3

ตารางท 3 การประเมนคาตนทนตามมมมองทางสงคม จ าแนกตามประเภทของตนทน แหลงขอมล และการจ าแนกทรพยากร

ตนทน แหลงบรการ/ขอมล

การจ าแนกทรพยากร การประเมนคาตนทนจ าแนกตามมมมองทางสงคม

กลม กลมยอย

ตนทนทางตรงทางการแพทย

การรกษาหรอการดแลสขภาพ

รพ.ทศกษา การบรการทางการแพทย

ตนทน

สถานบรการอน ๆ

การบรการทางการแพทย

ตนทนหรอเงนทผปวยจาย

ตนทนทางตรงทไมใชทาง

สงเอออ านวยความสะดวก

ผปวย/ครอบครว การปรบปรงทพก/เครอง มอ/บรการทางสงคม

เงนทผปวยจาย

การแพทย การเดนทาง พาหนะสาธารณะ/สวนตว

ระยะทาง เงนทจาย/ประมาณจากระยะทาง

อาหาร ผปวย/ครอบครว อาหารทนอกเหนอจากปกต

เงนทผปวยจาย

41


ตนทน แหลงบรการ/ขอมล

การจ าแนกทรพยากร การประเมนคาตนทนจ าแนกตามมมมองทางสงคม

กลม กลมยอย

ทพก สถานทพก วนทพก เงนทผปวยจาย

ตนทนทางตรงทไมใชทาง

เวลาทสญเสยจากการรบบรการ

เวลาทสญเสยของผปวย

ชวโมงหรอวน ตนทนเวลา

การแพทย การดแลอยางไมเปนทางการ

เวลาทสญเสยของผดแล

ชวโมงหรอวน ตนทนเวลา

ตนทนทางออม ตนทนของการลาปวย

เวลาทสญเสย วนทขาดงาน ตนทนผลตภาพ

ทมา: (อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, สรพร คงพทยาชย, และ เนต สขสมบรณ, 2552) 2.4.2 การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน 2.4.2.1 ประเภทของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน แบงเปน 2 ประเภท (The SROI Network Accounting for Value, 2012) ไดแก การประเมนผล (evaluation) โดยเกบขอมลยอนหลงบนพนฐานของผลลพธทเกดขนแลว และการพยากรณ (forecast) เปนการคาดการณลวงหนาวากจการจะกอใหเกดคณคาทางสงคมอยางไร ถาสามารถด าเนนการใหบรรลวตถประสงคทวางไว ซงการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนในลกษณะน จะมประโยชนมากตอการวางแผนการด าเนนงาน เนองจากสามารถประมาณการ งบประมาณทจะลงทนเพอใหไดผลลพธทตองการ และชวยก าหนดตวชวดการด าเนนงานได 2.4.2.2 ผใชประโยชนจากการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ไดแก 1) กจการเพอสงคมและธรกจเอกชน ทสรางมลคาทางสงคมผานการแสดงความรบผดชอบของกจกรรมธรกจตอสงคมทงภายในและภายนอกองคกร สามารถใชผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนเครองมอเชงบรหารในการปรบปรงผลการปฏบตงาน แสดงคาใชจ ายและเนนมลคาเพมทสรางแกผมสวนไดสวนเสยฝายตาง ๆ

42

2) ภาครฐ มลนธและผสนบสนนทางการเงนประเภทอน ภาคสวนตาง ๆทมพนธกจสรางประโยชนทางสงคม ใหทนเพอสงคม หรอลงทนในกจการเพอสงคม สามารถใชผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนชวยในการตดสนใจ โดยแทรกในขนตอนตาง ๆ ของการใหทน เชน การวเคราะหเชงพยากรณ น ามาใชในขนตอนออกแบบโครงการ/การจดซอจดจางลวงหนา หรอการประมล เพอประกอบตดสนใจวาจะตดสนขอบเขตขอก าหนดของสญญาใหทนหรอการลงทนอยางไร หรอประเมนวาผประมลคนใดมแนวโนมจะสรางมลคาทางสงคมไดมากทสด และการวเคราะหเชงประเมนผล สามารถใชตดตามผลการด าเนนงานและประเมนผลการด าเนนงานของผรบทนได 3) ภาควชาการและผด าเนนนโยบายองคกรทพฒนานโยบายสาธารณะ สามารถใชผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ในการระบจดรวมพนฐานระหวางสงทองคกรตองการและสงทผมสวนไดสวนเสยตองการ เพอใหเกดผลลพธทางสงคมมากทสด โดยการสรางกลไกการมสวนรวมกบ ผมสวนไดสวนเสย ให เขามาออกแบบการด าเนนงานใหตรงกบความตองการท งสองฝาย (Achavanuntakul S and Yamla-or P, 2017)นอกจากนนยงสามารถประเมนประสทธภาพและประสทธผลของนโยบายตาง ๆ เพอเปรยบเทยบทางเลอกในการด าเนนนโยบายทเหมาะสมกบบรบทปจจบนมากทสด 2.4.2.3 ขอจ ากดของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน คอ ไมควรน าไปใชกบองคกรไมสนใจกลยทธการวางแผนการท างาน และการปรบปรงผลลพธการท างาน รวมทงผมสวนไดสวนเสยไมสนใจผลลพธทเกดขน เพยงตองการน าผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปใชในการประชาสมพนธ เท านน (Achavanuntakul S and Yamla-or P, 2017) และ ไมสามารถน าผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปเปรยบเทยบระหวางองคกรหรอกจกรรมได เนองจากแตละองคกรมความเปนอตลกษณของตนเองและความคดเหนของผมสวนไดสวนเสยมความแตกตางกนตามบรบทของพนทหรอสถานการณ 2.4.2.4 หลกการเบองตนของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Nicholls et al., 2012) ประกอบดวย 1) ใหผมสวนไดสวนเสยเขามามสวนรวมมากทสด ( involve stakeholders) ผมสวนไดสวนเสย หมายถง บคคลหรอองคกรทเกดการเปลยนแปลงจากผลของการด าเนนงานของโครงการ หรอเปนปจเจกบคคล หรอกลมบคคล องคการ สถาบน หรอชมชนทเกยวของทไดรบผลกระทบทงทางบวกและลบจากการตดสนใจหรอจากการทมโครงการหรอนโยบายนน (Jamnean, 2016) สามารถจ าแนกออกไดเปน 3 กลม ไดแก ผมสวนไดสวนเสยหลก (key stakeholders) คอ ผมสวนไดสวนเสยทมความส าคญ ( importance) หรอมบทบาทอ านาจ ( influence) ทสงผลกระทบตอความส าเรจของโครงการ ผมสวนไดสวนเสยขนพนฐาน (primary stakeholders) คอ บคคลหรอกลมผไดรบผลประโยชนจากโครงการโดยตรงตามทก าหนดไวในวตถประสงคของโครงการ ไมวาจะเปน

43

ผลกระทบทางบวกหรอทางลบ และ ผมสวนไดสวนเสยขนรอง (secondary stakeholders) คอ ทกหนวยงานทมสวนเกยวของจากการด าเนนงานของโครงการ แตไมมสวนเกยวของตอโครงการโดยตรง 2) เขาใจสงทมการเปลยนแปลง (understand what changes) การประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนการวดส งท “เปลยนแปลง” ในชวงเวลาใดเวลาหน ง โดยม ผมสวนไดสวนเสยเปนผใหขอมลทส าคญ เนองจากเปนผทเขาใจสงทมการเปลยนแปลงมากทสด ซงการเปลยนแปลงดงกลาวอาศยทฤษฎการเปลยนแปลง (theory of change) (สวมล วองวาณช, 2552) เปนกรอบแนวคดในการสอสารเปนประโยคในรป“ถา...แลว...” จะมอะไรเปลยนแปลงโดยเพมขนหรอลดลง เชน “ถาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง แลว ผปวยจะมสขภาพทแขงแรงขน”การเปลยนแปลงทเกดขนน ควรเกดจากการรกษาดวยวธนไมไดเกดจากวธอน เชน การรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมาระยะหนงกอนเปลยนมาลางไตทางชองทอง เปนตน ดงนน เพอใหเหนการเปลยนแปลงทเกดขนอยางชดเจน จงควรเขยนเปนหวงโซผลลพธ (impact value chain) โดยแจกแจงปจจยน าเขา (input) คอ ทรพยากรทใชในการด าเนนโครงการหรอตนทน กจกรรม (activities) คอ การอบรมผปวยและผดแลเรองขนตอนการลางไตทางชองทองอยางตอเนองดวยตนเองทบาน ผลผลต (output) คอ ผปวยและผดแลสามารถลางไตทางชองทองอยางตอเนองดวยตนเองทบานไดอยางถกตองทกขนตอน และผลลพธ (outcome) คอ ผปวยมสขภาพทแขงแรงขน เปนตน ซงการระบผลลพธ จะตองสอดคลองกบเปาหมายหรอพนธกจขององคกร หรอ วตถประสงคของโครงการ และตรงกบความตองการของผมสวนไดสวนเสย 3) ใหคณคากบสงทส าคญ (value the things that matter) ในกรณทผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ไมสามารถใชราคาตลาดมาประเมนมลคาได ควรใชคาแทนทางการเงน (financial proxy) มาประเมนมลคาแทน เชน การลางไตทางชองทองอยางตอเนองท าใหผปวยมสขภาพดขน อะไรคอมลคาของสขภาพดขน อาจใชสงทบงบอกวาสขภาพดขน เชน คาใชจายในการรกษาพยาบาลลดลง เนองจากสขภาพดขน หรอ มรายไดมากขน เนองจากสขภาพดขนจงกลบไปท างานได เปนตน ซงการพยายามหาคาแทนทางการเงน นอกจากจะชวยใหการประเมนผลตอบแทนทางสงคมมความครอบคลมแลว ยงเพมพลงอ านาจใหผมสวนไดสวนเสยในการมสวนรวมในการตดสนใจเกยวกบการใหขอมลคาแทนทางการเงน ตวอยางการใหคาแทนทางการเงนโดยการเปรยบเทยบราคาตนทนของดชนชวด (cost price-based method) และการเปรยบเทยบมลคา (value-based method) ไดแก (1) Incurred Losses Method ใชในการค านวณตนทนของการสญเสยทเกดจากสถานการณทไมพงประสงค จดเดนของวธการน คอ ค านวณไดงายและการสญเสยมกมดชนทเปนราคาตลาดอยแลว เชน ตนทนของการเกดอบตเหต อาจจะท าใหบางคนรกษาตวในโรงพยาบาลเปนเวลาเฉลย 5 วน ตนทนตอคนเฉลย 1,200 บาท ดงนน ตนทนของการเกดอบตเหตคอ 6,000 บาท

44

หรอตนทนของการวางงาน จากการทบางคนตกงานและตองไดรบการชดเชยจากผลประโยชนของเงนประกนสงคม หากเงนประกนสงคมเฉลยท 130,000 บาทตอป และคนตกงานเฉลยประมาณ 3 ป จะเกดการสญเสยทงหมดราว 390,000 บาท เปนตน (2) Hedonic Price Method เปนวธการทองมาจากมลคาของปจจยดานสงแวดลอมจากความแตกตางของมลคาทสรางโดยปจจยทเปนองคประกอบของสงแวดลอม จดเดนของวธการนคอ เปนวธทอธบายมลคาอยางงาย ๆ และเหนภาพของสงทตองการวด จดออนของวธนคอ จ าเปนตองแสวงหาขอมลมาประกอบเพอจะสามารถค านวณปจจยทแตกตางกนใหออกมาอยางถกตองและเหมาะสม ตวอยางเชน บานทสรางเหมอนกน ในท าเลทตงทแตกตางกน บานทอยในบรรยากาศทเปนมตรและอบอนมความปลอดภยสงยอมมมลคามากกวา เปนตน (3) Cost Prevention Method เปนการค านวณตนทนดานราคาของสงทวด เปนการหลกเลยงการเผชญหนากบสงหรอสถานการณทไมพงประสงค จดเดนของวธการนคอ มลคาของสงทเปนการปองกน สามารถใชเปนตวแทนของราคาตลาดได จดออนของวธการนคอ ประเดนทยงเปนค าถามวา การทดแทนเปนทางเลอกทมคณคาส าหรบผใชรายเดยวกนหรอไม ตวอยางเชน ตนทนของการทพนกงานมอตราการเจบปวยสง ท าใหเกดความพยายามในการลดอตราการลาปวย การหาทางปองกนการเจบปวยดวยการเสยตนทนสวนหนงเพอแลกกบตนทนการเจบปวย โดยก าหนดใหอตราการลาปวยทยอมรบไดตองไมเกนรอยละ 4 การปองกนการลาปวยรอยละ1 แปลงเปนตนทนได 20 หนวยการผลต และ 1 หนวยการผลตมมลคาเฉลย 30,000 บาท ดงนน 20 หนวยการผลตคดเปนเงน 600,000 บาท หากในแตละปมจ านวนวนท างาน 200 วนท างาน ตนทนของการผลตคอ 500 หนวยผลผลตตอวน แตละหนวยราคา 0.20 บาท รวมตนทนตอวนเทากบ 100 บาท หรอคดเปนตนทนตอปคอ 200×100=20,000 บาท ในดานตนทน และสวนทประหยดตนทนไดอก 600,000 บาท เปนตน (4) Travelling Costs Method เปนตนทนจากการทคนยนดจะจายเงนเพอแลกกบเวลาการเดนทางทเรวขน จดเดนของวธการนคอ สามารถท าความเขาใจและค านวณไดชดเจน ตวอยางเชน การประเมนมลคาของการพกผอน ความพอใจตอการพกผอน เทากบ ตนทนการเดนทางทไปถงจดใดจดหนง ผานการสมภาษณคนทเดนทางดวยวธการตาง ๆ ไปสเปาหมายปลายทาง (5) Restoration Costs Method เปนวธการค านวณตนทนของการบรณะฟนฟ เพอใหเกดการพฒนาดานการกอสราง ทน าไปสสถานการณใหม จดออนของวธนคอ สถานการณกอนและหลงการบรณะฟนฟทแตกตางกน อาจจะไมสามารถเปรยบเทยบกนไดโดยตรง ตวอยางเชน การพจารณาการกอสรางอาคารในพนทเกษตร โดยใชการเปรยบเทยบการมอาคารแทนสภาพแวดลอมตามธรรมชาตทสญหายไปดวยการซอพนทเกษตร บรเวณทจะกอสรางอาคารคอ 20,000 ตารางเมตร จายเงน 200 บาทตอตารางเมตร ตนทนการซอคอ 4,000,000 บาท ตนไม 1 ตนจะปลกในทก 10 ตารางเมตร ตนทนของตนไมคอ 30 บาท และตองใชตนไมทงหมด 2,000 ตน ตนทนของตนไมคอ

45

60,000 บาท ดงนน การชดเชยการสญเสยไปของธรรมชาตจงเทากบ 4,000,000 บาท + 60,000 บาท = 4,060,000 บาท เปนตน (6) Value-based Monetization Method กรณทไมมราคาตลาดเทยบเคยง วธนจะก าหนดมลคาการเปล ยนแปลงของสถานการณ โดยการสอบถามมลคา ในทศนคตของ ผมสวนไดสวนเสยใน 2 ลกษณะคอ ความเตมใจทจะจายเงนใหไดมลคามา และความเตมใจสนบสนนหรอการยอมรบจะตองไดเงนเทาใด จดแขงของวธการนคอ ขอมลมาจากการสอบถามจากผมสวนไดสวนเสยโดยตรง จดออนของวธการนคอ การสอบถามผคนยงเปนดลยพนจรายบคคล ซงอาจจะไมเทยงตรง และความเตมใจทจะจายเงนกบการจายเงนทเกดในความเปนจรง (7) Price Sensitivity Meter เปนการแสวงหาแนวคดเกยวกบมลคาทผบรโภคก าหนดใหกบสนคาหรอบรการ เพอใชเปนการก าหนดราคาขาย ซงมกจะเปนสนคาใหมดวยการตงค าถามวา ราคาเทาใดทคดวาไมแพง ราคาเทาใดทคดวาต ามากจนนาสงสยเกยวกบคณภาพของสนคา/บรการ ราคาเทาใดทคดวาแพงเกนไป และราคาเทาใดทแพงจนจะไมซอ จดดลยภาพทเหมาะสมคอ จดทมผตอบนอยทสดทเหนวาสนคาหรอบรการถกเกนไปหรอแพงเกนไป จดทไมแตกตางกนคอ จดทจ านวนทตอบวาไมแพงเทากบจ านวนคนทตอบวาแพงเกนไป ซงถอวาเปนราคาปกต 4) รวมเฉพาะส งท เปนสาระส าคญ (only include what is material) ส งท เปนสาระส าคญทควรน ามาพจารณาเพอหาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนนน ควรพจารณาจากพนธกจขององคกรหรอวตถประสงคของโครงการเปนหลก ซงผลลพธทเกดขนนนไมควรเกน 5 รายการ รวมกบการรบฟงความคดเหนของผมสวนไดสวนเสยจ านวนมากกวารอยละ 50 ยนยนวาผลลพธนนไดจากการด าเนนโครงการจรง 5) หลกเลยงการกลาวอางเกนจรง (do not over-claim) เนองจากผลลพธทเกดขนจากการด าเนนโครงการบางอยาง อาจไมใชมาจากโครงการนนเพยงโครงการเดยว จงตองมการระบและจดสรรการลงทนและผลตอบแทนใหชดเจน เชน จากการส ารวจพบวาผสงอายทเขารวมโครงการมรายไดเพมขนเฉลยคนละ 900 บาทตอเดอน ในขณะทรฐบาลจดสรรเบยยงชพให 500 บาทตอเดอน ดงนนรายไดทเพมขนซงเปนผลลพธของโครงการจรง ๆ คอ 400 บาท ไมใช 900 บาท หรอคดเปนรอยละ 44 เปนตน 6) เนนความโปรงใส (be transparent) เนองจากการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน บางครงเปนการใหคณคาเชงนามธรรมทวดยาก การประเมนจงตองมเอกสารหลกฐานทกขนตอน รวมถงการแจกแจงทมาของขอมล วธการเกบรวบรวมขอมล และการประเมนผล เมอด าเนนการแลวเสรจ ตองสอสารใหผมสวนไดสวนเสยไดรบทราบ ตลอดจนอธบายการน าผลการประเมนไปปรบปรงองคกรอยางไร และเปดโอกาสใหแสดงความคดเหนเพมเตมได

46

7) พรอมรบการตรวจสอบ (verify the result) การตรวจสอบผลการประเมนจากผประเมนอสระอกครง จะชวยใหผมสวนไดสวนเสยสามารถตดสนใจไดวา ผลการวเคราะหครงนมความนาเชอถอหรอไม อยางไร 2.4.2.5 ขนตอนการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนม 6 ขนตอน (Nicholls et al., 2012) ดงน 1) การก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย (establishing scope and identifying key stakeholders) (1) การก าหนดขอบเขตการวเคราะห (establishing scope) การก าหนดขอบเขตของการวเคราะห โดยทบทวนพนธกจและกลยทธขององคกร หรอ โครงการทตองการประเมนวาไดสรางความเปลยนแปลงเชงบวกหรอเชงลบในประเดนสงคมหรอสงแวดลอมอยางไรบาง เขยนสรปเปาหมายขององคกร และอธบายวธหลกทใชในการสรางความเปลยนแปลง จากนนก าหนดวตถประสงคการวเคราะหใหสอดคลองกบพนธกจและกลยทธขององคกร หรอวตถประสงคของการด าเนนโครงการ ระบกจกรรมทตองการวด กรอบระยะเวลาด าเนนงาน เชน เพอจดพมพรายงานประจ าป ควรจดท าใหทนภายในไตรมาสสดทายของปงบประมาณ และใชรปแบบการประเมนยอนหลง หรอ เพอวางแผนงานในปงบประมาณถดไป ควรใชรปแบบการพยากรณ เปนตน รวมทงก าหนดงบประมาณและคนท างานใหชดเจน (2) การระบผมสวนไดสวนเสย (identifying stakeholders) ผมสวนไดสวนเสย คอ ผทไดรบผลกระทบจากองคกร กจการ หรอโครงการทเปนหวขอการประเมนในครงน นยามวตถประสงคของกลมผมสวนไดเสยแตละกลมทสมพนธกบสงทพวกเขาคาดหมายวาจะไดรบจากโครงการ ทบทวนวาการประเมนในครงน จะมสวนชวยบรรลวตถประสงคหลกของผมสวนไดสวนเสยแตละกลมไดหรอไม อยางไร พจารณาวาสงแวดลอมเกยวของกบวตถประสงคและกจกรรมของโครงการอยางไร ควรนบรวมในการวเคราะหดวยหรอไม เพราะอะไร ในกรณทแยกผมสวนไดสวนเสยออกจากการรายการทระบไวในตอนตน ตองระบเหตผลใหชดเจนวาเปนเพราะอะไร เพอใหสามารถเขยนรายงานในขนตอนสดทายไดชดเจน (3) การตดสนใจเลอกวธเขาถงผมสวนไดสวนเส ย (deciding how to involve stakeholders) หลงจากไดรายชอผมสวนไดสวนเสยหลกแลว ควรเลอกวธเกบรวบรวมขอมลอยางเหมาะสมตามบรบทหรอสถานการณ เชน การจดประชมกลมยอย การโทรศพทสอบถาม การสงแบบสอบถามทาง e-mail การสมภาษณตวตอตว เปนตน จากนนน าลงในตารางท 4

47

ตารางท 4 การวเคราะหและวธการเขาถงผมสวนไดสวนเสย

ผมสวนไดสวนเสยและวธท

ไดรบผลกระทบ

จากกจกรรมหรอมอทธพลตอกจกรรม

สงทเราคดวาจะเกดขนกบพวกเขาใน

ทางบวกและทางลบ

เหตผลการคดเลอกเขากลมหรอ

คดเลอกออกจากกลม

วธการเขาถง จ านวน (คน) ระยะเวลาเมอไร

ผปวย คณภาพชวต คดเขา เนองจากเปนผทไดรบผลกระทบจากโครงการ

ประชมกลมยอย

8 คน วนทผปวยมารบการตรวจตามแพทยนด

ทมา: (The SROI Network Accounting for Value, 2012) 2) การจดท าแผนท ผลลพธ (mapping outcomes) ร วมกบผ มส วนไดสวนเสย ประกอบดวย การก าหนดปจจยน าเขา กจกรรม ผลผลต และผลลพธ โดยทปจจยน าเขา (input) คอ ผลรวมของการลงทนทงหมดทสงผลกระทบตอผมสวนไดสวนเสย หรอ เปนตวแทนของมลคาของทรพยากรทงหมดทใชไป กจกรรม (activity) จะเปลยนปจจยน าเขาใหเกดเปนผลผลต ดงนน กจกรรมดงกลาวจงตองเปนกจกรรมทกอใหเกดการเปลยนแปลงขนกบผมสวนไดสวนเสยเทานน ผลผลต (output) ควรระบผลผลตแยกตามกลมของผมสวนไดสวนเสย เนองจาก ผมสวนไดสวนเสยคอผปอนปจจยน าเขาเขาไปในโครงการ ท าใหเกดกจกรรมและผลผลตทมองเหนได สามารถวดออกมาเปนหนวยของผลผลตหรอสนคาและบรการได ดงนน ผลผลตของแตละกลมจงอาจแตกตางกนและ ผลลพธ (outcome) เปนการใชประโยชนจากผลผลตของโครงการเทานน 3) การรวบรวมขอมลผลลพธและประเมนมลคา (evidencing outcomes and giving them a value) สงทชวยใหการรวบรวมขอมลผลลพธและประเมนมลคางายขนคอ การเลอกตวชวด (indicator) ทสามารถสะทอนถงผลลพธวามการเกดขนจรงหรอไม เกดขนเทาไร สามารถวดได แสดงการเปลยนแปลงได และใชเปรยบเทยบขามเวลาและองคกรได นอกจากนน ยงตองค านงถงตนทนและความเปนไปไดในการเกบรวบรวมขอมลดวยวามความคมคาหรอไม และประเมนมลคาของ

48

ผลลพธตามตวชวด ในกรณทไมมราคาตลาดใหอางอง ใหใชคาแทนทางการเงน (financial proxy) แทน ตวอยางการใหคาแทนทางการเงนจ าแนกตามผมสวนไดสวนเสย และผลลพธ ดงตารางท 5 ตารางท 5 ตวอยางการใหคาแทนทางการเงน จ าแนกตามผมสวนไดสวนเสยและผลลพธ

ผมสวนไดสวนเสย

ผลลพธ ตวชวด หนวย วธเกบขอมล คาแทนทางการเงน

คนวางงาน การมงานท าและรกษางานไวได

อตราการมงานท าหลงจากผานไป 12 เดอน

รอยละ

แบบส ารวจผมสวนไดเสยสวนทางไปรษณย

คาตอบแทนการท างานใน 1 ป คาแรงขนต า*365วน

องคกรปกครองสวนทองถน

การรไซเคลขยะเพมขน

ปรมาณขยะทน าไปฝงกลบ

ตน บนทกปรมาณขยะทน าไปฝงกลบ

คาใชจายในการฝงกลบขยะ

ทมา: (สฤณ อาชวานนทกล และ ภทราพร แยมละออ, 2560) 4) การจดการสงทมผลกระทบ (establishing impact) ตอการเกบรวบรวมขอมลทเปนผลลพธ ไดแก ผลลพธทองคกรอนมสวนสรางขน (attribution) ผลลพธสวนเกน (deadweight) ผลลพธทดแทน (displacement) และผลลพธลดลง (drop-off) โดยคดเปนรอยละ ลบออกจากผลลพธทงหมด เพอใหไดผลลพธทเกดจากการด าเนนกจกรรมของโครงการเทานน สามารถท าไดโดยการสอบถามจากผมสวนไดสวนเสยโดยตรง หรออางองจากแหลงขอมลภายนอก เชน ผลลพธของโครงการคอ จ านวนผวางงานระยะยาวทหางานไดเพมขนหลงจากเขารวมโครงการ ตวชวดมาตรฐานเพอค านวณผลลพธสวนเกน คอ อตราการวางงานระยะยาวเฉลยของพนทเดยวกน เปนตน 5) การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (calculating the SROI) (1) การค านวณตนทนทใชในการลงทน สามารถค านวณไดตามหลกของบญชตนทนตามความบรบทขององคกร เชน การน าทกรายการในงบก าไรขาดทนขององคกรมาใชในการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนโดยไมแยกเปน 2 บญช เหมาะกบกจการเพอสงคมเนองจากเปาหมายขององคกรคอการสรางคณคาทางสงคมอยแลว จงมเหตผลทองคกรจะมองวารายรบและรายจายทงหมดขององคกรลวนเปนไปเพอการน ในขณะทการวเคราะหรายรบและรายจายแตละรายการเทยบกบวตถประสงคของผมสวนไดสวนเสย แลวดงเฉพาะรายการจากงบก าไรขาดทนท

49

เกยวของกบผลลพธทางสงคมมาใสในการประเมนเทานน วธนจะเหมาะกบกรณทองคกรไมใชกจการเพอสงคมจงตองแยกผลประกอบการทางธรกจปกตออกจากผลประกอบการทางสงคม (2) การประเมนมลคาในอนาคต (projecting into the future) เนองจากผลลพธทเกดขนมกจะด ารงอยตอไปอกหลายป ดงนน จงควรประมาณการผลลพธในอนาคตดวยวธการใชคาผลลพธปปจจบน คณดวยอตราถดถอยส าหรบปตอไป เพอใหผลลพธหมดไปในปสดทาย เชน ผลลพธความสมพนธในครอบครวดขน จะด ารงตอไปอก 5 ป จงใชอตราถดถอย 100/5 = 20 คอ ถดถอย รอยละ 20 ตอป น าไปคณมลคาผลลพธในปปจจบน เมอถงปท 5 มลคาจะเทากบศนย ในกรณทโครงการใชเงนทนลกษณะเงนใหเปลา (grant) เปนสวนใหญในการด าเนนงาน ควรตงตนทอตราปลอดความเสยง เชน อตราดอกเบยพนธบตรรฐบาลระยะยาว เปนอตราคดลด (discount rate) (3) การค านวณมลคาปจจบนสทธ (calculating the net present value) มลคาปจจบนสทธ (Net Present Value, NPV) คอ ผลตางระหวางมลคาปจจบนรวมของกระแสเงนสดรบสทธตลอดอายโครงการ กบมลคาปจจบนของเงนลงทน โดยใชอตราคดลดตวใดตวหนงมาปรบมลคาของกระแสเงนสดทเกดขนในแตละชวงเวลา ใหมาอยทจดเดยวกน คอ ณ ปจจบน การค านวณมลคาปจจบนสทธ เปนการค านงถงคาของเงนตามเวลา (time value of money) เนองจากเงน 1 บาทในวนนมคามากกวาเงน 1 บาทในปหนา และการลงทนเงนในวนนดวยอตราดอกเบยทแนนอนและภาวะเงนเฟอจะลดทอนมลคาของเงนเมอเวลาผานไป การน าเงนมาลงทนในโครงการนแทนทจะน าไปท าอยางอน ท าใหเกดตนทนคาเสยโอกาส (opportunity cost) เกดขนได ตวอยางการค านวณ บรษทแหงหนงก าลงพจารณาน าสนคาตวใหมออกสตลาด โดยใชเงนลงทนเรมแรก 700,000 บาท อายโครงการ 5 ป และคาดวาจะมกระแสเงนสดรบสทธในแตละปดงน ปท 1 = 180,000 บาท ปท 2 = 200,000 บาท ปท 3 = 230,000 บาท ปท 4 = 230,000 บาท ปท 5 = 250,000 บาท คาของทนเทากบ 10% มลคาปจจบนสทธ = 180,000 + 200,000 + 230,000 + 230,000 + 250,000 – 700,000 1 + 0.101 1 + 0.102 1 + 0.103 1 + 0.104 1 + 0.105 มลคาปจจบน = 163,636 + 165,289 + 172,802 + 157,104 + 155,183 มลคาปจจบน = 814,014 มลคาปจจบนสทธ = (163,636 + 165,289 + 172,802 + 157,104 + 155,183) - 700,000 มลคาปจจบนสทธ = 114,014 บาท (4) การค านวณอตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (calculating the SROI) โดยใชสตรดงน

50

อตราสวนผลตอบแทนจากการลงทน (SROI ratio) = มลคาปจจบนของผลตอบแทนทงหมด มลคาปจจบนของการลงทนทงหมด ตวอยางการค านวณ มลคาปจจบนของการลงทนทงหมด = 42,375 บาท มลคาปจจบนของผลตอบแทนทงหมด = 81,741.93 บาท อตราสวนผลตอบแทนจากการลงทน = 81,741.93 42,375 = 1.93 : 1 ดงนน โครงการไดรบผลตอบแทนทางสงคม 1.93 บาทจากเงน 1 บาททลงทนไป ซงถอวามความคมคาตอการลงทน (5) การวเคราะหความออนไหว (sensitivity analysis) เปนการวเคราะหปจจยภายนอกทมผลกระทบตอตนทนและผลตอบแทนของโครงการ หากมตวแปรใดทไมเปนตามทคาดการณไวจะสงผลกระทบตอผลตอบแทนอยางไร ซงผลการวเคราะหดงกลาวจะชวยท าใหการใชคาแทนทางการเงนในการประเมนมลคาของผลลพธมความนาเชอถอมากยงขน การวเคราะหความออนไหวทนยมในปจจบนแบงเปน 2 รปแบบ (ปยะเมธ ดลกธรสกล & และ ณธร ชยญาคณาพฤกษ, 2559) ไดแก (5.1) การวเคราะหความออนไหวโดยการเปลยนแปลงของตวแปรทละตว เชน การวเคราะหความออนไหวแบบทางเดยว (One-way sensitivity analysis) เปนการวเคราะหการเปลยนแปลงของผลลพธจากการเปลยนแปลงของตวแปรทละตว เชน การใชอตราคดลดทแตกตางกน จะมผลกระทบตอผลลพธอยางไร การปรบเพมหรอลดคาผลลพธทองคกรอนมสวนสรางขน (attribution) ผลลพธสวนเกน (deadweight) จะมผลกระทบตอผลลพธอยางไร เปนตน และการวเคราะหความออนไหวแบบกรณแยทสดและดทสด (Worst and best case scenario sensitivity analysis) (5.2) การวเคราะหความออนไหวทมการเปลยนแปลงตวแปรหลายตวแปรพรอมกน (probabilistic sensitivity analysis; PSA) เชน การวเคราะหความออนไหวแบบสองทาง (Two-way sensitivity analysis) การวเคราะหความออนไหวแบบสามทาง (Three-way sensitivity analysis) การวเคราะหความออนไหวโดยการสมคาตวแปรทกตวแปรพรอม ๆ กนทเรยกวา Monte Carlo simulation (6) ระยะเวลาคนทน (payback period) เทากบ เงนสดจายลงทนสทธเมอเรมโครงการ ลบ กระแสเงนสดรบสทธรายปสะสมไปเรอย ๆ จนเงนจายลงทนสทธเมอเรมโครงการ

51

เทากบศนย ตวชวดน คอปจจยทผสนบสนนดานเงนทนและนกลงทนใชในการประเมนความเสยงของโครงการ แตตองแปลความหมายใหถกตอง และค านงถงบรบทดวย เชน ระยะเวลาการคนทนทสน อาจแปลวากจการมความเสยงทนอยกวา แตระยะเวลาการคนทนทยาวกวามกจะเปนกจกรรมทสามารถท าใหเกดผลลพธทางสงคมในระยะยาวได ดงนนจงจ าเปนตองมการสนบสนนเงนทนในระยะยาวดวย ตวอยางการค านวณ บรษทแหงหนงมโครงการขยายก าลงการผลตโดยการซอเครองจกรใหมเพมเตม ใชเงนลงทนเรมแรก 600,000 บาท และมกระแสเงนสดรบสทธในแตละป ดงน ปท 1 = 100,000 บาท ปท 2 = 130,000 บาท ปท 3 = 250,000 บาท ปท 4 = 200,000 บาท ปท 5 = 140,000 บาท จะเหนวาในปท 1 ปท 2 และปท 3 ไดรบเงนมา 100,000 + 130,000 + 250,000 รวมเปน 480,000 บาท และในปท 4 หากไดรบอก 120,000 บาท จะรวมเปน 600,000 บาท ซงเทาทนพอด ดงนนจงกลาวไดวาในปท 4 นน ใชเวลาในการไดเงน 120,000 บาท (ค านวณจาก 120,000 ÷ 200,000 =0.6) ระยะเวลาคนทนจงเทากบ 3.6 ป 6) การรายงานผลการประเมน (reporting, using and embedding) ควรประกอบดวย วนเดอนปทท าการวเคราะหขอมลทเกยวของกบองคกร พนธกจ และเปาหมาย และค าอภปรายถงงาน และกจกรรมขององคกร บทวเคราะหฐานะทางการเงนขององคกร แผนภาพผมสวนไดสวนเสย และบทวเคราะหค าอธบายแผนทผลลพธ ตวชวดทเลอกคาแทนทางการเงน และขอมลอนทเกยวของ ค าอธบายวธรวบรวมขอมลตวชวดค าอธบายสมมตฐานส าคญๆ ค าอธบายพนทการด าเนนงานทไมรวมอยในการประเมนครงน หรอไมถกแปลงคาเปนตวเงน การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน และบทวเคราะหความออนไหว ค าชแจงทเปนประโยชนตอคนอนทตงใจทจะน าผลลพธไปใชในการเปรยบเทยบ บทวเคราะหผลลพธจดหมาย และชอของผตรวจสอบรายงาน 2.5 การวเคราะหการตดสนใจ ภายหลงจากการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนแลว ในการประเมนความคมคาทางสาธารณสข ผใหบรการจะตองน าผลทไดมาวเคราะหการตดสนใจ (Decision analysis) (ปยะเมธ ดลกธรสกล & และ ณธร ชยญาคณาพฤกษ, 2559) เพอเลอกทางเลอกทดทสดใหกบผรบบรการ เนองจากแตละทางเลอกมความนาจะเปนของการเกดผลลพธตางกนประกอบความไมแนนอน (uncertainty) ของขอมลทน ามาใชในการตดสนใจ ดงนนจงตองมการสรางแบบจ าลองการตดสนใจทแสดงถงขอมลตนทนและผลลพธทตองการวด เพอประกอบการตดสนใจไดดยงขน แบบจ าลองการวเคราะหการตดสนใจม 2 แบบทนยมใช ไดแก แบบจ าลองแผนภมตนไม (Decision tree model)

52

เปนแบบจ าลองทใชในกรณทผลกระทบของการตดสนใจเกดขนในชวงเวลาอนสน และแบบจ าลองมารคอฟ (Markov model) จะใชในกรณทมการเกดเหตการณซ า หรอ โรคเรอรงซงผลกระทบของการตดสนใจจะเกดขนในระยะเวลาทยาวนาน ส าหรบการวจยนเปนการตดตามผลในระยะสนจงใชแบบจ าลองแผนภมตนไมในการตดสนใจ โดยมขนตอนการสรางแบบจ าลองและการวเคราะหการตดสนใจ (ปยะเมธ ดลกธรสกล และ ณธร ชยญาคณาพฤกษ, 2559) ดงน 2.5.1 แบบจ าลองแผนภมตนไม (Decision tree model) ประกอบดวย ความนาจะเปนของการเกดผลลพธ (probabilities) และ ผลลพธ (pay-offs) หรอ คณคา (value) ซงครอบคลมทงตนทนและผลลพธทใชในการประเมน ตวอยางแบบจ าลองแผนภมตนไม ดงภาพประกอบท 4 การใหสญลกษณและความหมายของค าตาง ๆในภาพประกอบท 4 อธบายไดดงน

เรยกวา decision node เปนจดทแสดงถงทางเลอกของรกษาวาม 2 ทางเลอกไดแก การรบยา และ การรบยา placebo

เรยกวา chance node เปนจดแสดงความนาจะเปนของผลกระทบทเกดขนจากการเลอกทางเลอกนน ๆ

เรยกวา terminal node เปนจดสนสดของเสนทางแตละทางเลอก และแสดงถงผลลพธทเกดขนจากการเลอกทางเลอกนน ๆ เชน รอดชวต เสยชวต เปนตน Probability A หมายถง ความนาจะเปนของการเกดภาวะแทรกซอนภายหลงการรบยา Probability B หมายถง ความนาจะเปนของการรอดชวตภายหลงมภาวะแทรกซอน

รบยา

Cost A

เปนโรค

รบplacebo

มภาวะแทรกซอน

Probability A

Cost B

ไมมภาวะแทรกซอน

รอดชวต

Probability B

Pay-offs A

Pay-offs B

Cost C

ภาพท 1 ตวอยางการวเคราะหการตดสนใจโดยแบบจ าลองแผนภมตนไม

เสยชวต

ภาพประกอบท 4 ตวอยางการวเคราะหการตดสนใจโดยใชแบบจ าลองแผนภมตนไม

53

Cost A หมายถง ตนทนคายาทผปวยไดรบ Cost B หมายถง ตนทนคารกษาผปวยทมภาวะแทรกซอนหลงการรบยา Cost C หมายถง ตนทนคารกษาผปวยทมภาวะแทรกซอนหลงการรบยากอนเสยชวต Pay-offs A หมายถง ผลลพธทเกดขนกบผปวยทมภาวะแทรกซอนหลงการรบยาแลวรอดชวต Pay-offs B หมายถง ผลลพธทเกดขนกบผปวยทมภาวะแทรกซอนหลงการรบยาแลวเสยชวต จากการเขยนแบบจ าลองแผนภมตนไมดงภาพประกอบท 4 สามารถน ามาวเคราะหการตดสนใจจากคณคาคาดหวง (expected value) ทเกดขน โดยพจารณาจากตนทนคาดหวง (expected cost) รวมกบผลลพธคาดหวง (expected outcome) ดงน 2.5.1.1 ตนทนคาดหวง (expected cost) ค านวณจากผลลพธทเกดขน (pay-off) ของการตดสนใจในแตละเสนทาง ถวงน าหนกดวยความนาจะเปนทจะเกดผลลพธ (probability) นน ๆ ดงนน ตนทนคาดหวง ของการรบยาแลวเกดภาวะแทรกซอนแตผปวยรอดชวต หรอเสยชวต โดยใชสตร ตนทนคาดหวงของผลลพธ A = probability A * probability B * (cost A + cost B) ตนทนคาดหวงของผลลพธ B = probability A * (1-probability B) * (cost A + cost B + cost C) ยกตวอยาง เชน จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนภายหลงการรบยา เทากบรอยละ 30 (probability A = 0.3) ดงนนโอกาสทจะไมเกดภาวะแทรกซอนหลงรบยาจงเทากบ 1 – probability หรอ 1 – 0.3 = 0.7 และโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนภายหลงการรบยาแลวผปวยรอดชวต เทากบ รอยละ 20 (probability B = 0.2) ตนทนคายา (cost A) เทากบ 2,000 บาท ตนทนการรกษาภาวะแทรกซอน (cost B) เทากบ 5,000 บาท ตนทนการรกษาผปวยทมภาวะแทรกซอนกอนเสยชวต (cost C) เทากบ 10,000 บาท ดงนน จงแทนคาในสตรไดวา ตนทนคาดหวงของผลลพธ A = 0.3 * 0.2 * (2,000 + 5,000) = 420 บาท ตนทนคาดหวงของผลลพธ B = 0.3 * 0.8 * (2,000 + 5,000 + 10,000) = 4,080 บาท 2.5.1.2 ผลลพธคาดหวง (expected outcome) ใชหลกการค านวณเชนเดยวกนกบการค านวณตนทนคาดหวง โดยค านวณจากผลลพธทเกดขน (pay-off) ของการตดสนใจในแตละเสนทาง ถวงน าหนกดวยความนาจะเปนทจะเกดผลลพธ (probability) นน ๆ ดงนน ผลลพธคาดหวงของการรบยาแลวเกดภาวะแทรกซอนแตผปวยรอดชวต หรอเสยชวต โดยใชสตร ผลลพธคาดหวงของผลลพธ A = probability A * probability B * (outcome) ผลลพธคาดหวงของผลลพธ B = probability A * (1-probability B) * (outcome) โดยท การรอดชวตก าหนดใหเปนเลข 1 และการเสยชวตก าหนดใหเปนเลข 0 แทนคาในสตรไดดงน ผลลพธคาดหวงของผลลพธ A = 0.3 * 0.2 * 1 = 0.06 ผลลพธคาดหวงของผลลพธ B = 0.3 * 0.8 * 0 = 0

54

จากนน จงน าตวเลขการค านวณคณคาคาดหวงไปแทนทในแบบจ าลองแผนภมตนไม ดงภาพท 3 เพอประกอบการตดสนใจเลอกทางเลอกทเหมาะสมในการรกษาผปวยตอไป 2.6 การวจยเชงผสมผสาน การประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนการท าความเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงทเกดขนกบสงคม เศรษฐกจและสงแวดลอม โดยการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการใหขอมลทงหมด จากนนจงน าไปสการก าหนดตวชวดการเปลยนแปลงและใหคาทางการเงนเพอน าไปเปรยบเทยบกบการลงทนวามความคมคาหรอไม ซงวธการดงกลาวไมสามารถใชระเบยบวธการวจยเชงคณภาพหรอปรมาณมาตอบค าถามการวจยไดครบถวน ดงนน การวจยเชงผสมผสาน (Mixed Methods Research) จงเขามามบทบาทส าคญส าหรบการวจยครงน การวจยเชงผสมผสาน เปนรปแบบหนงของการวจย ทใชเทคนคการวจยเชงคณภาพ และ ปรมาณ ในการออกแบบวธการเกบรวบรวมขอมล การวเคราะหขอมล ตลอดจนแปลผลการวเคราะหเพอใหบรรลวตถประสงคของการวจย (Schoonenboom & Johnson, 2017) แบงไดเปน 4 รปแบบหลก ไดแก 2.6.1 รปแบบการวจยแบบสามเสา (triangulation design) เปนการวจยเชงปรมาณและคณภาพไปพรอมกน ใหน าหนกความส าคญเทากน เพอตอบค าถามการวจยขอเดยวกน เชน ตองการประเมนความพงพอใจของผรบบรการในสถานบรการสขภาพปฐมภม นกวจยจงเกบรวบรวมขอมลโดยใชแบบประเมนความพงพอใจหลงรบบรการ และแบบสอบถามกงโครงสราง ซงเปนค าถามปลายเปดเพอประเมนความพงพอใจของผรบบรการ น าขอมลทไดมาวเคราะห เปรยบเทยบและสงเคราะหขอมลทไดจากทงสองวธ การตรวจสอบคณภาพของการวจยเชงคณภาพโดยวธการตรวจสอบสามเสา (Carter, Bryant-Lukosius, DiCenso, Blythe, & Neville, 2014) ไดแก 2.6.1.1 การตรวจสอบสามเสาดานขอมล (data triangulation) ไดแก เวลา สถานท และบคคล ถามความแตกตางกนจะไดขอมลทเหมอนเดมหรอไม 2.6.1.2 การตรวจสอบสามเสาดานผวจย (investigator triangulation) ไดแก การเปลยนตวผเกบรวบรวมขอมลหลายคน จะไดขอมลทเหมอนเดมหรอไม 2.6.1.3 การตรวจสอบสามเสาดานทฤษฎ (theory triangulation) ไดแก การแนวคด ทฤษฎทแตกตางกนตความขอมลทไดมาจะมความแตกตางกนหรอไม 2.6.1.4 การตรวจสอบสามเสาดานระเบยบวธวจย (methodological triangulation) ไดแก การใชวธเกบรวบรวมขอมลแตกตางกน เชน การสงเกต การสมภาษณ การตรวจสอบเอกสารเกยวกบค าถามเดยวกน จะไดขอมลทแตกตางกนหรอไม

55

2.6.2 รปแบบการวจยแบบรองรบภายใน (embedded design) เปนการออกแบบการวจยทใหความส าคญกบการวจยเชงปรมาณและคณภาพไมเทากน ขนอยกบวตถประสงคของการวจยเปนหลก ตวอยาง นกวจยตองการทราบผลการใชโปรแกรมทพฒนาขนเพอรกษาผปวยโรคจตเภท ค าถามการวจยไดแก ประสบการณผปวยกอนและหลงการรกษาเปนอยางไร และประสทธผลของโปรแกรมเปนอยางไรเมอเปรยบเทยบกบโปรแกรมเดม ขนตอนการวจยระยะท 1 เปนการวจยเชงคณภาพ นกวจยสมภาษณผปวยเพอพฒนาโปรแกรมใหม ระยะท 2 เปนการวจยเชงปรมาณ โดยแบงผปวยออกเปนกลมควบคมรกษาดวยโปรแกรมเดมและกลมทดลองรกษาดวยโปรแกรมใหม วดประสทธผลของโปรแกรมเปรยบเทยบกอน – หลงรบการรกษา และเปรยบเทยบประสทธผลระหวางโปรแกรมเดมกบโปรแกรมใหม จากนนจงสมภาษณผปวยกลมทดลองเพอคนหาประสบการณผปวยกอนและหลงการรกษา วเคราะหและน าเสนอผลการวจยโดยใชขอมลเชงปรมาณเปนหลก และใชขอมลเชงคณภาพสนบสนนผลการวจย 2.6.3 รปแบบการวจยเชงอธบาย (explanatory design) เปนการออกแบบการวจยทใหความส าคญกบการวจยเชงปรมาณและคณภาพไมเทากน แตจะเรมดวยการวจยเชงปรมาณกอนเสมอ แลวน าผลทไดไปด าเนนการตอเชงคณภาพ รปแบบการวจยเชงอธบายแบงเปน 2 รปแบบยอย (Kitreerawutiwong, 2012) ไดแก 2.6.3.1 รปแบบการวจยเชงอธบายแบบตดตาม (follow up explanation model) จะใหความส าคญกบการวจยเชงปรมาณเปนหลก เมอไดผลการวจยแลวจะน าไปก าหนดปญหาการวจยและคดเลอกผใหขอมล ด าเนนการตอในรปแบบการวจยเชงคณภาพ 2.6.3.2 รปแบบการวจยเชงอธบายแบบคดเลอกผเขารวมวจย (participant selection model) จะใหความส าคญกบการวจยเชงคณภาพเปนหลก โดยน าผลทไดจากการวจยเชงปรมาณไปคดเลอกผใหขอมล และด าเนนการวจยเชงคณภาพอยางลมลกเขมขน น าเสนอผลการวจยเชงคณภาพโดยใชผลการวจยเชงปรมาณเปนองคประกอบเสรมใหมความสมบรณยงขน ตวอยาง นกวจยตองการพฒนากลยทธการปองกนโรคมะเรงปากมดลกทสอดคลองกบวฒนธรรมของสตรในชมชนชนบทภาคอสาณ ค าถามการวจยจงประกอบดวย พฤตกรรมการปองกนโรคมะเรงปากมดลกของกลมเปาหมายอยในระดบใด ปจจยใดทมความสมพนธกบการปองกนโรคมะเรงปากมดลกของกลมเปาหมาย และกลยทธการปองกนโรคมะเรงปากมดลกทสอดคลองกบวฒนธรรมของสตรในชมชนชนบทภาคอสาณควรเปนอยางไร ขนตอนการวจย ระยะท 1 เปนการวจยเชงปรมาณเพอตอบค าถามการวจยขอท 1 – 2 จากนน ระยะท 2 เปนการวจยเชงคณภาพ โดยคดเลอกผใหขอมลจากผทมคะแนนพฤตกรรมการปองกนโรคสงสดและต าสด เกบขอมลโดยใชวธสนทนากลมและสมภาษณเชงลก น าผลทไดมาวเคราะหเชงเนอหาเพอสรปเปนกลยทธการปองกนโรคมะเรงปากมดลกทสอดคลองกบวฒนธรรมของสตรในชมชนชนบทภาคอสาณ

56

2.6.4 รปแบบการวจยเชงส ารวจ (exploratory design) เปนการออกแบบการวจยท ใหความส าคญกบการวจยเชงปรมาณและคณภาพไมเทากน แตจะเรมดวยการวจยเชงคณภาพกอนเสมอ แลวน าผลทไดไปด าเนนการตอเชงปรมาณ รปแบบการวจยในลกษณะน นยมใชในกรณทตองการคนหาตวแปรใหมๆ หรอสรางเครองมอวดตวแปรจากการทไมมแนวคดทชดเจนรองรบ รปแบบการวจยเชงส ารวจแบงเปน 2 รปแบบยอย ไดแก 2.6.4.1 รปแบบการวจยเชงส ารวจแบบพฒนาเครองมอ ( instrument development model) จะใหความส าคญกบการวจยเชงปรมาณเปนหลก ขนตอนการวจย ระยะท 1 จะศกษาเชงคณภาพ เชน คนหาตวแปร ใหค านยามตวแปร ตความและสรางขอค าถามเพอวดตวแปรทได น า ไปทดสอบความนาเชอถอของเครองมอ จากนนในระยะท 2 จงน าเครองมอทพฒนาขนไปใชเกบขอมลเชงปรมาณ วเคราะหขอมล และน าเสนอผลการวจย 2.6.4.2 รปแบบการวจยเชงส ารวจแบบพฒนาทฤษฎ (taxonomy development model) ใหความส าคญกบการวจยเชงคณภาพเปนหลก ขนตอนการวจยระยะท 1 เปนการศกษาเชงคณภาพ สวนใหญนยมใชแนวคดของทฤษฎฐานราก (grounded theory) เปนหลก เพอสรางสมมตฐานการวจย จากนนในระยะท 2 จงใชการวจยเชงปรมาณคนหาค าตอบสมมตฐานทวางไว ตวอยาง การสรางเครองมอเพอประเมนผลงานของบรการปฐมภมหลากหลายรปแบบ (Kitreerawutiwong, Jordan, & Hughes, 2017) วตถประสงค เพอศกษาคณลกษณะทส าคญของสถานบรการปฐมภม สรางเครองมอทมคณภาพในการวดผลงานของสถานบรการปฐมภม และระบระดบผลงานได ขนตอนการวจยระยะท 1 เปนการวจยเชงคณภาพ โดยใชการสมภาษณเชงลก การสนทนากลมเพอคนหาคณลกษณะส าคญของการบรการปฐมภม น าขอมลทไดไปสรางเครองมอวดผลงานตามคณลกษณะทส าคญ ตรวจสอบความนาเชอถอของขอมล และน าไปใชเกบขอมลเชงปรมาณในระยะท 2 วเคราะหและน าเสนอผลการวจยเชงปรมาณเปนหลก จากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบการวจยเชงผสมผสาน นกวจยจงเลอกใชรปแบบการวจยเชงผสมผสานเชงส ารวจแบบพฒนาเครองมอ เพอคนหาตวชวดและคาแทนทางการ เงนทเหมาะสม และ นกวจยไดศกษาเพมเตมเกยวกบการวจยเชงคณภาพ ซงรปแบบการวจยทใชในงานวจยครงน เปนการศกษาเชงปรากฎการณวทยาแบบอตรวสย ตามแนวคดของเอดมน ฮสเซรล (Edmund Husserl) (Plodpluang, 2013) 2.6.5 แนวคดการศกษาเชงปรากฎการณวทยาแบบอตรวสย (Transcendental Phenomeno-logy) มงพรรณนาความหมายทสรางขนมาในจตส านกและสาระส าคญของการรบรของบคคล โดยมความเชอวา บคคลจะเขาใจในสงทประสบไดดวยการรบร (Stanford University. & Center for the Study of Language and Information (U.S.), 1997) ดงนน นกวจยจงควรมงศกษาประสบการณชวต (lived experience) และโลกในชวตประจ าวน (life-world) หรอ บรบท (context) เพอใหได

57

สาระส าคญการรบรของบคคล โดยท ประสบการณชวตของบคคล จะเกดขนเมอบคคลรบรและมปฏสมพนธกบสงแวดลอม แสดงออกเปนพฤตกรรมทสามารถสงเกตได เชน การรบประทานอาหาร และการรบรดวยประสาทสมผส เชน การไดกลน การแสดงออกทางอารมณ เปนตน และบรบททมความสมพนธกบพฤตกรรมทแสดงออก ไดแก ครอบครว ชมชน สงคม วฒนธรรม คานยม ความเชอ เปนตน ดงนน การศกษาเชงปรากฎการณวทยาแบบอตรวสย จงตองท าความเขาใจกบประสบการณชวตของบคคลใหครอบคลมทงเหตผลการกระท า และการกระท าของบคคลทสอดคลองกบการรบรบรบท (LeSeure, 2012) ยกตวอยางเชน นาง ก. ถกน ามนรอนกระเดนใสแกมระหวางการทอดปลา จงรบลางหนาและประคบดวยผาหอน าแขง เหตการณคอ นาง ก. ถกน ามนรอนกระเดนใสแกมระหวางการทอดปลา การรบรคอ การถกน ามนลวกจะท าใหเกดแผลเปนจากความรอน การกระท าคอ ลางหนาและประคบดวยผาหอน าแขง เหตผลของการกระท าคอ เพอปองกนการเกดแผลเปน เนองจากนาง ก. เคยมประสบการณชวตเชนนมากอน จงเกดการรบร การกระท า และเหตผลของการกระท าดงทกลาวมาแลว ในขณะท นาง ข. ในเหตการณเดยวกน อาจใชเจลวานหางจระเขมาทาบรเวณทถกน ามนลวก เพอปองกนการเกดแผลเปน เนองจากเคยมประสบการณชวตทแตกตางกน 2.6.6 การเกบรวบรวมขอมล สามารถเกบรวบรวมขอมลไดจากการสมภาษณเชงลก และ การสนทนากลม (Buosonte, 2015) ดงน 2.6.6.1 การสมภาษณ แบงเปน 2 ลกษณะ ไดแก การสมภาษณแบบมโครงสราง และการสมภาษณแบบไมมโครงสราง สวนใหญการสมภาษณทนยมใชในการวจยเชงคณภาพ คอ การสมภาษณเชงลก (In-deep interview) ซงผสมภาษณตองเตรยมค าถามในลกษณะค าถามปลายเปดใหครบทกประเดนเพอใหบรรลวตถประสงคของการวจย ผใหสมภาษณควรเปนผทมประสบการณตรง หรอ เปนผเกยวของใกลชดทสามารถใหขอมลลกซงตามทตองการได ระยะเวลาทใชสมภาษณไมควรใชเวลานานเกนไปจนเกดความเบอหนาย และจ านวนผใหสมภาษณขนอยกบขอมลทไดรบจนกระทงขอมลอมตว ไมมประเดนใหมเกดขน 2.6.6.2 การสนทนากลม หมายถง การเกบรวบรวมขอมลจากการสนทนากลม โดยมผด าเนนการสนทนาเปนผเปดประเดนการสนทนา เพอใหไดขอมลตามวตถประสงคการวจย ผรวมสนทนาแตละกลมประมาณ 7 – 12 คน สถานทใชในการสนทนากลมควรเปนหองทเงยบ มบรรยากาศทสบาย และผบนทกการสนทนาตองสามารถบนทกสาระส าคญของการสนทนารวมทงบรรยากาศของการสนทนาไดเปนรายบคคล 2.6.7 การวเคราะหขอมลเชงปรากฎการณวทยาแบบอตรวสย พอรตเตอร ไดเสนอแนวทางทเนนการวเคราะหและพรรณนาประสบการณชวต ไดแก การกระท าและเหตผลของการกระท า ตามบรบทการรบร โดยมขนตอน ดงน

58

2.6.7.1 การอานทบทวนขอมลทไดจากการสมภาษณซ ากนไปมาหลายๆครงอยางตงใจ ปราศจากอคต พยายามท าความเขาใจขอมลรวมกบสงแวดลอม เชน น าเสยง สหนา ทาทางการแสดงออก ระหวางทสมภาษณ จนกระทงเขาใจและสามารถสกดสาระส าคญออกมาได 2.6.7.2 การจดหมวดหมของความตงใจทเปนเหตผลของการกระท า การกระท าและการรบรออกจากขอมลทไมเกยวของ 2.6.7.3 การสรางขอความเพออธบายประสบการณชวตและบรบทดวยวลสนๆ เขาใจงาย 2.6.7.4 การแสดงขอมลทแสดงถงความสมพนธของการกระท า ความตงใจและการรบร โดยอธบายประสบการณชวตรวมกบบรบทเสมอ 2.6.8 การตรวจสอบคณภาพของขอมลโดยใชวธการตรวจสอบแบบสามเสาดายขอมล ประกอบดวย การเกบขอมลในเวลาทแตกตางกน สถานทแตกตางกน และบคคลทใหขอมลแตกตางกน จะไดขอมลทแตกตางกนหรอไม 2.7 งานวจยทเกยวของ 2.7.1 งานวจยทเกยวของกบการวเคราะหตนทนการบ าบดทดแทนไตในผปวยโรคไตวายเรอรง 2.7.1.1 อารวรรณ เชยวชาญวฒนาและคณะ (Cheawchanwattana et al. , 2003) วเคราะหตนทนอรรถประโยชนของการฟอกเลอดกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในผปวยไตวายระยะสดทาย โดยใชตวแบบมารคอฟ (Markov model) เพอประมาณคาตนทนตลอดชพของการรกษาและผลลพธของการรกษา ขอมลตนทนทางการแพทยและอรรถประโยชนของผปวยไดจากผลการศกษาในประเทศไทย และขอมลดานประสทธผลของการรกษาจากรายงานระบบฐานขอมลผปวยโรคไต ประเทศสหรฐอเมรกา ประจ าป พ.ศ.2545 ผลการศกษาพบวา ตนทนตลอดชพโดยเฉลยของผปวยหนงรายทไดรบการฟอกเลอดและการลางไตทางชองทองเทากบ 4.54 และ 5.36 ลานบาท อายคาดเฉลยของผปวยทไดรบการฟอกเลอดและลางไตทางชองทองเทากบ 3.16 และ 3.59 ป ซงเทยบเทากบ 1.28 และ 1.42 ปชพทปรบดวยคณภาพชวตในรปของอรรถประโยชน (quality-adjusted life-years, QALYs) ตามล าดบ อตราส วนตนทนท เ พมขนตอหนวยประสทธ ผล (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ของการลางไตทางชองทองเปรยบเทยบกบการฟอกเลอดเทากบ 1.90 ลานบาทตอหนงปชพ หรอเทากบ 6.15 ลานบาทตอหนงปชพทปรบดวยคณภาพชวต การวเคราะหความไวโดยเปลยนแปลงคาอรรถประโยชน พบวากรณทคาอรรถประโยชนของผปวยทไดรบการฟอกเลอดสงกวาการลางไตทางชองทองตงแต 0.10 หนวยขนไป จะท าใหการลางไตทางชองทองมความคมคานอยกวาการฟอกเลอด การเปลยนแปลงตนทนโดยการรวมตนทนทางตรงทไมเกยวกบทางการแพทยและตนทนทางออม เขาไปในการวเคราะหหลกพบวา ICER ของ

59

การลางไตทางชองทองมคาลดลงเปน 1.00 ลานบาทตอหนงปชพทปรบดวยคณภาพชวต และเมอเพมตนทนการรกษาภาวะแทรกซอนพบวา ตนทนการรกษาภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทองทสงกวาการฟอกเลอดทก ๆ 10,000 บาท ท าใหคา ICER เพมขน 1.30 ลานบาทตอหนงปชพทปรบดวยคณภาพชวต ทงน การศกษาตนทนอรรถประโยชนจะเปนเครองมอหนงทยงประโยชนแกผก าหนดนโยบายทางสาธารณสข ในการเลอกรปแบบชดสทธประโยชนทเหมาะสมส าหรบการบ าบดทดแทนไตในประเทศไทย 2.7.1.2 ยศ ตระวฒนานนท (Teerawattananon, 2006) ศกษาตนทนประสทธผลและตนทนอรรถประโยชนของการรกษาทดแทนไตในประเทศไทย โดยมวตถประสงคเพอประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการเพมสทธประโยชนส าหรบการรกษาทดแทนไตดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอ การลางชองทองอยางตอเนองใหกบผประกนตนในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา เมอเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง โดยใชมมมองทางสงคมรวมกบมมมองของรฐบาล ในฐานะส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ตนทนทใชในการประเมนความคมคาแบงเปน 4 ประเภท ไดแก 1) ตนทนโดยตรงทางการแพทย เชน ตนทนการใหการรกษาแบบประคบประคองตอเดอน ตนทนการผาตดเสนเลอด ตนทนการวางสายเพอลางชองทอง เปนตน 2) ตนทนโดยตรงทไมเกยวกบบรการทางการแพทย ไดแก คาเดนทาง คาอาหารและทพกส าหรบผปวยและญาต 3) ตนทนทางออมทไมเกยวกบบรการทางการแพทย ไดแก คาเสยโอกาสจากการหยดงานของผปวยและญาต และ 4) ตนทนทางออมจากการใหบรการทางการแพทย เชน ตนทนผปวยใน ตนทนผปวยนอก อบตการณนอนโรงพยาบาลของผปวยทมสาเหตจากโรครวม เปนตน ส าหรบตนทนในมมมองของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พจารณาเฉพาะขอ 1 และ 4 คอ ตนทนโดยตรงทางการแพทยและตนทนทางออมจากการใหบรการทางการแพทย เนองจากเปนคาใชจายทเกดขนกบส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ผลการศกษาพบวา ตนทนตลอดชวตในมมมองของสงคมส าหรบการลางชองทองอยางตอเนองและการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เทากบ 8.8 และ 9.7 ลานบาท เมอผปวยเรมเขารบการรกษาเมออาย 15 ป หรอ เทากบ 3.3 และ 3.7 ลานบาท ส าหรบผปวยทเรมรกษาเมออาย 70 ป และ การรกษาดวยการลางชองทองอยางตอเนอง มตนทนประสทธผลและตนทนอรรถประโยชน ระหวาง 4.4 - 4.9 แสนบาทตอปของชวตทยนยาวขน หรอ 6.3 - 6.9 แสนบาทตอปทปรบดวยคณภาพชวต ซงดกวาการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม มตนทนระหวาง 4.5 - 5.0 แสนบาทตอปของชวตทยนยาวขน หรอ 6.7 - 7.5 แสนบาทตอปทปรบดวยคณภาพชวต ในทกกลมอาย โดยการใหการรกษาทดแทนไตทงสองชนดในผปวยอายนอยมตนทนประสทธผลและตนทนอรรถประโยชนดกวาการรกษาในผปวยทอายมาก 2.7.1.3 อารณ มศร และคณะ (Meesri A, Rittirod T, Tuntapakul W, 2013) ศกษาตนทนการรกษาพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ทใชสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาของ

60

ศนยบรการโรคไต โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน เปรยบเทยบกบเงนชดเชยทไดรบจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ในปงบประมาณ 2554 เปนการเกบขอมลตนทนทางบญชยอนหลง ในมมมองของผใหบรการ โดยไมค านงถงคาใชจายอน ๆ ของผปวย รวมทงผลตอบแทนทางสงคม ผลการศกษาพบวา ตนทนรวมของการใหบรการลางไตทางชองทอง ของผปวยสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา มจ านวน 0.98 ลานบาท เปนตนทนทางตรง 0.81 ลานบาท ตนทนทางออม 0.17 ลานบาท ตนทนทางตรงมสดสวนตนทนคาแรง : ตนทนคาวสด : ตนทนคาลงทน 73.09 : 18.98 : 7.93 ตนทนการใหบรการเฉพาะหนวยไตและไตเทยมเทากบ 1,125.82 บาทตอครง ไมรวมคาตรวจทางหองปฏบตการคายา เวชภณฑ และคารกษาพยาบาลอน ๆ ซงเปนตนทนทเกดขนทหนวยงานอนของโรงพยาบาล และเปนตนทนจากการรกษาพยาบาลทรวมอยในการเหมาจายของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตแลว รายรบเฉลยของการมาใชบรการลางไตทางชองทองทไดรบจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเทากบ 3,820.82 บาทตอครง มอตราการคนทนรอยละ 339.38 2.7.1.4 ปยนช สขส าราญและคณะ (Suksamran P, Kongsin S, 2012) ศกษาตนทนการดแลรกษาผปวยผาตดเปลยนไตในผปวยไตวายระยะสดทาย ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา โรงพยาบาลรามาธบด ใน ปงบประมาณ 2552 พบวา การผาตดเปลยนไต 14 ราย มตนทนรวม 5,436,576.64 บาท รอยละ 29 เปนตนทนทไมไดเกบคาบรการทางการแพทย ประกอบดวย ตนทนคาแรง และตนทนคาด าเนนการ (วสดทใชเพอสนบสนนการรกษา คาสาธารณปโภคและคาบรการอาหารผปวย) รอยละ 67.42 เปนตนทนการใหบรการทางการแพทย และรอยละ 3.19 เปนตนทนคาลงทน เมอเปรยบเทยบอตราสวนตนทนการดแลรกษาผปวยผาตดเปลยนไต ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ตอคาใชจายทเรยกเกบในการใหบรการรกษาผปวย (cost charge ratio) พบวา โรงพยาบาลมการเบกจายคารกษาพยาบาลจากระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาต ากวาตนทนทเกดขนจรง รอยละ 71.4 ซงผบรหารควรน าเสนอตอส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอสะทอนใหเหนถงภาระคาใชจายทโรงพยาบาลตองแบกรบและเสนอใหมการปรบการเบกจายเงนใหหนวยบรการใหเหมาะสมยงขน 2.7.1.5 พมพกา พรหมรนทร และคณะ (Promarin P, 2016) วเคราะหตนทนและคณภาพชวตของผปวยไตวายเรอรงทรกษาดวยการฟอกเลอด และการลางไตทางชองทองของโรงพยาบาลแพร จงหวดแพร ปงบประมาณ 2556 โดยศกษาตนทนในมมมองของผใหบรการ เกบขอมลทตยภมยอนหลงจากหนวยงานทกอใหเกดรายได และไมกอใหเกดรายได กระจายตนทนดวยสมการพชคณตเสนตรง (simultaneous allocation method) ผลการศกษาพบวา ตนทนรวมของการรกษาผปวย ไตวายเรอรงทรกษาดวยการฟอกเลอดเทากบ 12.54 ลานบาท เปนตนทนทางตรง 60.06 ลานบาท และตนทนทางออม 6.48 ลานบาท ตนทนการใหบรการ 1,287.69 บาทตอครง ตนทนรวมการรกษา

61

ผปวยดวยการลางไตผานชองทองเทากบ 2.95 ลานบาท เปนตนทนทางตรง 1.17 ลานบาท และตนทนทางออม 1.78 ลานบาท ตนทนรวมของการใหบรการ 1,128.64 บาทตอครง การศกษาคณภาพชวตโดยใชแบบประเมนคณภาพชวต EQ-5D และแบบประเมนคณภาพชวตเฉพาะโรค ผลการศกษาพบวาคณภาพชวตของผปวยไตวายเรอรงทรกษาดวยการฟอกเลอด พบวาอาการเจบปวยทเกดจากจากโรคไตวายเรอรงไมมผลรบกวนผปวย และคณภาพชวตของผปวยไตวายเรอรงทรกษาดวยการลางไตผานชองทอง อาการเจบปวยทเกดจากโรคไตวายเรอรงมผลรบกวนตอผปวยระดบนอย 2.7.1.6 คอรเตส และคณะ (Cortes - Sanabria L, Paredes - Cesena C.A, Herrera-Llamas R.M, Cruz - BuenoY, Soto-Molina H, Pazarın L, 2013) ศกษาตนทนอรรถประโยชนการลางไตทางชองทองดวยเครองอตโนมต (automated peritoneal dialysis: APD) เปรยบเทยบกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองดวยตนเอง (continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD) ดวยวธตดตามผลไปขางหนาระหวางป พ.ศ. 2551 – 2552 ประเมนคณภาพชวตดวยแบบประเมน EQ-5D และแบบประเมนคณภาพชวตผปวยไตวาย (Kidney Disease Quality of Life: KDQOL-SF) เกบตนทนทางตรงจากการใหบรการทางการแพทยทคลนกผปวยนอก การใหบรการดแลทหองฉกเฉน กระบวนการลางไต ยา การตรวจทางหองปฏบตการ การผาตด และคาบรการการรกษาในโรงพยาบาล ผลการศกษาพบวา คณภาพชวตผปวย APD ดกวาผปวย CAPD อยางมนยส าคญทางสถต ตนทนการรบการรกษาแบบ CAPD สงกวา APD ยกเวนตนทนการลางไต APD สงกวา CAPD และตนทนอรรถประโยชนของ APD มคามากกวา CAPD อยางมนยส าคญทางสถต 2.7.1.7 ฮาวเลอร และคณะ (Haller M, Gutjahr G, Kramar R, 2011) ศกษาตนทนประสทธผลของการบ าบดทดแทนไตในออสเตรย โดยใชมารคอฟโมเดล เปนกรอบในการวเคราะหตนทน คณภาพชวต และอตราการรอดชวตเปรยบเทยบระหวางการบ าบดทดแทนไตท ง 3 วธ ผลการศกษาพบวา ตนทนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเทากบ 43,600 €, 40,000 €, 40,600 € ใน 12 เดอนแรก ระหวาง 13 - 24 เดอนตอมา และ 25 เดอนขนไป ตนทนการลางไตทางชองทองเทากบ 25,900€, 15,300€, 20,500€ ใน 12 เดอนแรก ระหวาง 13 - 24 เดอนตอมา และ 25 เดอนขนไป ตนทนการปลกถายไตใน 12 เดอนแรกเทากบ 50,900 € จากผบรจาคทมชวต และ 51,000 € จากผบรจาคทเสยชวตแลว, 17,200 € ระหวาง 13 - 24 เดอนตอมา และ 12,900 € ใน 25 เดอนขนไป ในชวงเวลา 10 ปขางหนา ประชากรของออสเตรยประมาณ 8 ลานคน คาดวาจ านวนผทตองลางไตทางหนาทองจะเพมขนรอยละ 20 อบตการณของผปวยรายใหมจะชวยประหยดตนทนได 26 ลาน € ในอตราคดลดรอยละ 3 และเพม 839 ปสขภาวะ(quality-adjusted life years: QALYs) และการเพมการปลกถายไตเปนรอยละ 10 จากผบรจาคทมชวตจะชวยประหยดงบประมาณได 38 ลาน €

62

และเพม 2,242 ปสขภาวะ ดงนน การปลกถายไตจากผบรจาคทมชวตมความคมคามากกวาเมอประเมนจากปสขภาวะ สรปไดวา การวเคราะหตนทนการบ าบดทดแทนไตในผปวยโรคไตวายเรอรง สวนใหญเปนการเกบขอมลยอนหลงจากขอมลทตยภม ซงเปนขอมลตนทนทางบญชทงทางตรงและทางออม ในมมมองของผใหบรการ การวเคราะหทางเศรษฐศาสตรสาธารณสข นยมใชการวเคราะหตนทนอรรถประโยชน และตนทนประสทธผล เพอประเมนความคมคาทางสาธารณสข และผลการศกษาสามารถสะทอนใหเหนตนทนทแทจรงเพอน าเสนอในเชงนโยบายตอไปได 2.7.2 งานวจยทเกยวของกบการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนในงานสาธารณสข 2.7.2.1 ส านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) (Chandoevwit, Thampanishvong, & Rojjananukulpong, 2014) ไดด าเนนการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการด าเนนงานทส าคญของสสส.ในป พ.ศ. 2555 ไดแก 1) ดานการควบคมการบรโภคยาสบ 2) ดานการปองกนอบตเหตทางถนน 3) ดานการสงเสรมการออกก าลงกาย 4) ดานการบรโภคอาหาร 5) ดานการคมครองผบรโภค 6) ดานผพการและผสงอาย และ 7) ดานเดกและเยาวชน โดยนกวชาการจากคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และ มลนธสถาบนวจยเพอการพฒนาแหงประเทศไทย ขนตอนการด าเนนงานประกอบดวย 5 ขนตอนไดแก 1) การก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย 2) การสรางแผนทผลลพธ 3) การเกบรวบรวมขอมลผลลพธ (outcomes) และการประเมนมลคาทางการเงน โดยการหาตวชวด (indicators) ทสามารถวดผลลพธทก าหนดได 4) การก าหนดและรวบรวมขอมลผลกระทบของโครงการ โดยพจารณาจาก deadweight, attribution, displacement การประมาณระยะเวลาทโครงการสรางประโยชนใหแกสงคม (benefit period) และอตราการลดลงของผลประโยชนของโครงการ (drop-off) และ 5) การค านวณคาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน การรายงานผลและการใชประโยชนภายหลงการศกษา นกวจยไดสรปวา คาผลตอบแทนขนอยกบหลายปจจย เชน ชวงเวลาทน ามาวเคราะหหลงจากโครงการเรมด าเนนการ ขนาดการลงทนในโครงการ จ านวนผรบประโยชน การเลอกใชอตราสวนลด มมมองของผมสวนไดสวนเสยทมตอคาสดสวนของผลลพธทเกดขนเองอยแลว (Deadweight) สดสวนของผลลพธทเกดขนทเปนผลจากการลงทนในโครงการ (Attribution) และการประมาณการอตราการลดลงของผลประโยชนของโครงการ (Drop-off) ผลการวเคราะหจากโครงการเหลานสามารถน าไปตดตามการลงทนของโครงการเพอปรบปรงการด าเนนงานและเพอการตดสนใจทจะลงทนไดในอนาคต 2.7.2.2 แบงค – โทมส และคณะ (Banke-Thomas et al., 2015) ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบพบวา จากรายงานการวจยจ านวน 40 เรองทเผยแพรในชวงป ค.ศ. 1996 ถง 2014 เปนการน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนมาประเมนความคมคาของโครงการท

63

เกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ (12 รายงาน) สขภาพจต (11 รายงาน) อนามยการเจรญพนธ (6 รายงาน) สขภาพเดก (4 รายงาน)โภชนาการ (3 รายงาน) การบรหารงานสาธารณสข (2 รายงาน) สขศกษา (1 รายงาน) และอนามยสงแวดลอม (1 รายงาน) โดยรายงานการวจย 33 เรองมาจากกลมประเทศทมรายไดสงและ 7 เรองมาจากกลมประเทศทมรายไดปานกลาง ซงผวจยสรปไดวา SROI สามารถน ามาใชประเมนความคมคาทางสาธารณสขไดหลายประเดน เชน การประเมนการบรหารงาน การประเมนโครงการ เปนตน 2.7.2.3 มยาไบ และคณะ (Muyambi et al., 2017) น าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปทดลองใชเปนเครองมอในการประเมนผลโปรแกรมฟนฟสขภาพจต ในประเทศออสเตรเลยตอนใต สรปไดวา ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเปนเครองมอทชวยพฒนากลยทธการบรหารจดการโครงการไดอยางมประสทธภาพ ถงแมวาการคนหาตวชวด และคาแทนทางการเงนทเปนนามธรรม จะเปนสงทคอนขางยากกตาม 2.7.2.4 โจนส และคณะ (Jones, Edwards, & Windle, 2014) ไดน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปทดลองใชในการประเมนโปรแกรมศลปะส าหรบผปวยสมองเสอม พบวาผมสวนไดสวนเสยหลก ไดแก ผปวย ครอบครวของผปวย และบคลากรในโปรแกรม ผลลพธของโปรแกรมไดแก การมคณภาพชวตดขน ท าใหผปวยมความมนใจในตนเองเพมขนและบคลากรมก าลงใจในการท างานมากขน นกวจยสรปวาหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนสามารถน าไปใชในการประเมนความคมคาทางสาธารณสขไดจรง แตสงททาทายคอ การใหคาแทนทางการเงนของตวชวดทไมมราคาตลาด และพบวาการจดการกบสงทมผลกระทบตอผลลพธ ไดแก attribution, displacement และ drop-off เปนเครองมอส าคญทชวยความเสยงของการกลาวอางเกนจรงของผลลพธได 2.7.2.5 โจเซเดยซ (Diaz J., 2012) วเคราะหผลตอบแทนจากการลงทนพฒนานกวชาการสาธารณสขชมชน เพอหยดยงการเกดโรคมะเรง โดยการใหสขศกษาและรณรงคการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนใหเหนความส าคญของการตรวจคดกรองโรคมะเรง เชน การตรวจรางกายดวยตนเอง การตรวจทางหองปฏบตการ โดยตรวจเตานมดวยเครองแมมโมแกรม การตรวจมะเรงปากมดลก การตรวจมะเรงล าไสใหญ เปนตน ในเขตตอนกลางของภาคตะวนตก ประเทศสหรฐอเมรกา ผลการศกษาพบวา ตนทนในการปองกนการเกดโรคมะเรงตอรายเทากบ 5,359 ดอลลารสหรฐฯ ประกอบดวยตนทนทางตรง ไดแก เงนเดอนของนกวชาการสาธารณสขชมชน ตนทนคาด าเนนการ และตนทนการตรวจคดกรองโรคทเปนผลมาจากการใหสขศกษาหรอการรณรงคของนกวชาการสาธารณสขชมชน ผลประโยชนทไดคอ ลดอตราตายจากโรคมะเรง ท าใหตนทนผลตภาพเพมขน สงผลใหรฐบาลไดรบการช าระภาษเพมขน ผลตอบแทนจากการลงทนจงประเมนจากจ านวนปทรอดชวตเนองจากการตรวจคดกรองโรค ท าใหรฐบาลไดภาษเพมขนและประหยดคาใชจายในการ

64

รกษาโรค ผลตอบแทนเทากบ 12,348 ดอลลาร สหรฐฯ ตอราย หรอ 851,410 ตอนกวชาการสาธารณสขชมชน 1 คน ดแลกลมเปาหมายอยางนอยคนละ 69 ราย ดงนน ทกการลงทน 1 ดอลลารสหรฐ ไดรบผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน 2.3 ดอลลารสหรฐ 2.7.2.6 วลลส และคณะ (Willis, Semple, & de Waal, 2018) ศกษาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทเปนผลไดเชงปรมาณของกลมสนบสนนจากเพอนเพอผปวยสมองเสอม จ านวน 3 กลม ทางตอนใตของลอนดอน ผลการศกษาพบวา ทกการลงทน £1 ของทง 3 กลมสรางคณคาทางสงคมระหวาง £1.17 - £5.18 ผลลพธทส าคญคอ มการกระตนทางสขภาพจตมากขน ลดความรสกโดดเดยวและแยกตวของผปวยสมองเสอม ผดแลรายงานวาชวยลดความเครยดและภาระการดแลผปวยลง ส าหรบอาสาสมครในกลมรายงานวา ตนเองมความรเกยวกบภาวะสมองเสอมเพมขน สรปไดวากลมสนบสนนจากเพอนสรางคณคาทางสงคมสงกวาการลงทน ผลลพธทเกดขนไมเพยงเกดขนกบผปวย ยงรวมถงผดแลและอาสาสมครดวย 2.7.2.7 อาวดสน และ คณะ (Arvidson M, 2014) ศกษาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนของกลมอาสาสมครสนบสนนครอบครวอะเคเซย เพอชวยเหลอมารดาทมอาการซมเศราหลงคลอด (Postnatal depression, PND) และครอบครว ผลการศกษาพบวาทกการลงทน £1 สามารถสรางผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน £6.50 ผลลพธทเกดขนกบกลมมารดาคอ มความมนใจในตนเองเพมขน ลดความรสกโดดเดยวลง และสามารถวางแผนเพอเผชญหนากบอนาคตของตนเองได สรปไดวา การวเคราะหผลตอบแทนจากการลงทน สามารถน ามาประยกตใชในการประเมนความคมคาทางสาธารณสขได

65

บทท 3 วธด าเนนการวจย

การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษาจงหวดอบลราชธาน เปนการวจยแบบผสมผสานเชงส ารวจ (Exploratory Design) ประยกตใชแนวคดการวเคราะหขอมลตนทนในมมมองทางสงคม ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย และการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนตามค าแนะน าของ The SROI Network Accounting for Value เพอวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในเขตจงหวดอบลราชธาน มวธด าเนนการวจย ดงน 3.1 ระเบยบวธวจยเชงคณภาพ 3.1.1 ประชากรและกลมตวอยาง 3.1.1.1 ประชากร คอ ผมสวนไดสวนเสยจากการจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จงหวดอบลราชธาน 3.1.1.2 กลมตวอยาง คอ ผมสวนไดสวนเสยจากการจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธ ลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จงหวดอบลราชธาน คดเลอกแบบเจาะจง ประกอบดวย ผรบผดชอบโครงการจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 10 จงหวดอบลราชธาน อายรแพทยโรคไต พยาบาลประจ าหนวยบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ผอ านวยการกองสาธารณสขและสงแวดลอม เทศบาลวารนช าราบ จงหวดอบลราชธาน ผอ านวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทมผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนองอยในพนท อาสาสมครสาธารณสข พนกงานไปรษณย ผปวย และผดแล โดยมเกณฑการคดเลอกกลมตวอยาง และคดออกจากการวจย ดงน 1) เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางเขารวมโครงการ (inclusion criteria) ไดแก เปนผมสวนไดสวนเสยกบการจดงบบรการ สามารถใหขอมลทเกยวของได และยนดใหความรวมมอในการวจย 2) เกณฑการคดออกจากการวจย (exclusion criteria) ไดแก ผใหขอมลไมมเวลาในการใหสมภาษณ และตองการถอนตวจากการวจย

66

3.1.2 เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการวจยเปนแบบสมภาษณกงโครงสราง ดดแปลงจากคมอการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน (Nicholls et al., 2012) ประกอบดวยขอค าถาม ทใชในการสนทนากลม 2 ชด ดงน 3.1.2.1 การสนทนากลม เพอคนหาผมสวนไดสวนเสยหลก การคดผมสวนไดสวนเสยเขารวมการวจยและการคดออกจากการวจย โดยใชทฤษฎการเปลยนแปลงเปนเกณฑในการคดเลอก และจดท าแผนทผลลพธ ขอค าถามประกอบดวย 1) ขอใหทานทบทวนกระบวนการททานไดรบการรกษาโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองตงแตตนจนจบวามขนตอนอะไรบาง 2) จากกระบวนดงกลาว ทานคดวา การจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองมใครทเขามามสวนรวมบาง และตวทานมสวนรวมในฐานะใด 3) ถาไมมทานในกระบวนการดงกลาว ทานคดวาผปวยจะยงคงไดรบการลางไตทางชองทองอยางมประสทธภาพเชนเดมหรอไม 3.1.2.2 การสมภาษณผปวยหรอผดแล เพอคนหาการเปลยนแปลงทเกดขนจากการเขารบการรกษาโรคดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ขอค าถามประกอบดวย 1) ขอใหทานทบทวนกระบวนการททานไดรบการรกษาโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองตงแตตนจนจบวามขนตอนอะไรบาง 2) กอนททานจะไดรบการรกษา ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ทานคาดหวงวา การรกษาวธนจะท าใหเกดการเปลยนแปลงอยางไรตอทานและครอบครว 3) หลงจากททานไดรบการรกษา ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองมาแลวไมนอยกวา 6 เดอน มการเปลยนแปลงอะไรเกดขนกบชวตของทานบาง ทงในดานสวนตว ครอบครว ชมชน สงแวดลอม และเศรษฐกจ เมอเทยบกบกอนรบการรกษา 4) จากทกลาวมาแลว ทานคดวาการเปลยนแปลงทเกดขน ขอไหนส าคญทสด 5) ทานทราบไดอยางไรวาเกดการเปลยนแปลงดงกลาว (ขอหลกฐานอางอง) 6) มการเปลยนแปลงทเกดขนในเชงลบหรอไม อะไรบาง และทานทราบไดอยางไรวาเกดการเปลยนแปลงขน 7) ทานมขอเสนอแนะเพอการแกไขอยางไร 3.1.3 การเกบรวบรวมขอมล 3.1.3.1 นกวจยตดตอส านกงานสาธารณสขจงหวดอบลราชธาน และส านกงานหลกประกนสขภาพ เขต 10 จงหวดอบลราชธาน เพอน าเสนอโครงการวจยและขออนญาตเกบขอมลในพนท

67

3.1.3.2 นกวจยจดการสนทนากลมยอย ระหวางนกวจยกบผมสวนไดสวนเสย เพอแนะน าตวเอง วตถประสงคการวจย และสรางความเขาใจรวมกนเกยวกบระยะเวลาการเกบขอมล วธรวบรวมขอมลและหลกฐานตาง ๆ การรกษาขอมลหลกฐานทไดจากผมสวนไดสวนเสยเปนความลบ การตรวจสอบความถกตองสมบรณของขอมล เงอนไขการถอนตวออกจากการเขารวมวจย และการน าผลการวจยไปใช หลงจากนนจะสอบถามความสมครใจในการใหขอมล โดยขออนญาตจดบนทกขอมล หรอขออนญาตโทรศพทสอบถามขอมล หรอ นดหมายไปพบผมสวนไดสวนเสยทบานหรอทท างาน 3.1.4 การวเคราะหขอมล นกวจยน าขอมลทไดจากการสนทนากลมยอยมาตรวจสอบดวยเทคนคสามเสา โดยเปรยบเทยบวา ขอมลทไดจากผปวยและผดแลมความแตกตางกนหรอไม ผปวยทรบบรการจากหนวยบรการตางกน ใหขอมลแตกตางกนหรอไม และผปวยทลางไตทางชองทองระยะเวลาแตกตางกน ผลลพธทเกดขนแตกตางกนหรอไม จากนนจงวเคราะหเนอหา (content analysis) แสดงขอมลทแสดงถงความสมพนธของการกระท า ความตงใจและการรบร โดยอธบายประสบการณชวตรวมกบบรบท การก าหนดตวชวด และคาแทนทางการเงนทเหมาะสม น าไปสรางเครองมอเพอเกบขอมลเชงปรมาณตอไป 3.2 ระเบยบวธวจยเชงปรมาณ 3.2.1 ประชากรและกลมตวอยาง 3.2.1.1 ประชากร คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทมภมล าเนาอยในจงหวดอบลราชธาน รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ในหนวยบรการลางไตทางชองทอง ในเขตจงหวดอบลราชธาน 3.2.1.2 กลมตวอยาง คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง เปนกลมผปวยรายใหมทผาตดวางสายทอลางไตในปงบประมาณ 2559 จ านวน 224 คน โดยมเกณฑการคดเลอกกลมตวอยาง และคดออกจากการวจย ดงน 1) เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางเขารวมโครงการ (inclusion criteria) ไดแก ผปวยเปนผปวยรายใหมทผาตดวางสายทอไตระหวางปงบประมาณ 2559 รสกตวด ชวยเหลอตวเองได และยนดใหความรวมมอในการวจย 2) เกณฑการคดออกจากการวจย (exclusion criteria) ไดแก ผปวยเปลยนไปรบการบ าบดทดแทนไตดวยวธอน ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอ การปลกถายไต หรอ การรกษาแบบประคบประคอง หรอ ผปวยขอถอนตวออกจากการวจย

68

3.2.2 เครองมอทใชในการวจย ผวจยใชแบบรวบรวมขอมลดานตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง โดยมขนตอนการสรางเครองมอ และการตรวจสอบคณภาพของเครองมอ ดงน 3.2.2.1 การสรางเครองมอ ผวจยศกษาต ารา เอกสารและงานวจยท เกยวของ จากนนสรางเครองมอเพอรวบรวมตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ดงน 1) แบบรวบรวมขอมลตนทนการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ดดแปลงจากแบบรวบรวมตวแปรดานตนทนการรกษาทดแทนไตในประเทศไทยโดย ยศ ตระวฒนานนท (Teerawattananon, 2006) และตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย (Chaykhetkaew & Teerawatananon, 2014) ประกอบดวย (1) การก าหนดมมมอง เนองจากงบบรการการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองไดมาจากสงคมในรปแบบการเสยภาษ แลวจดสรรมาใหกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ดงนนมมมองทใชในการศกษาจงใชมมมองทางสงคม (2) กรอบเวลา จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา ผปวยมผลลพธทางคลนก ไดแก ความดนโลหตตวบน ตวลาง การท างานของไต และคณภาพชวตดขนหลงรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางทองอยางตอเนองไปแลวระยะเวลาประมาณ 6 เดอน (Chantharakhit C, 2013) ดงนน การก าหนดกรอบเวลาการศกษาเพอใหสามารถเกบรวบรวมขอมลได ผวจยจงก าหนดระยะเวลา 2 ป ใหครอบคลมชวงเวลาของใชทรพยากรและการเกดผลตอบแทนทางสงคม ซงผวจยก าหนดใหเปนการเกบขอมลยอนหลงในปงบประมาณ 2559 - 2560 (3) ประเภทของตนทนในมมมองของสงคม ประกอบดวย ตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย ตนทนการดแลอยางไมเปนทางการ และ ตนทนทางออม (4) การนบจ านวนทรพยากรทใช จะนบจากแหลงขอมลปฐมภมและทตยภม เกบขอมลทงแบบจลภาคและมวลรวมตามความเหมาะสม และจะวเคราะหเฉพาะรายทมขอมลสมบรณ (5) การประเมนมลคาทรพยากรทใช (5.1) ตนทนทางตรงทางการแพทย หมายถง ตนทนกจกรรมการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ใชอตราคาบรการทางการแพทยทเรยกเกบจากกองทนหลกประกนสขภาพถวนหนา ค านวณจาก มลคาตนทนตอหนวย (unit cost) X จ านวนครงการใหบรการทางการแพทยในระยะเวลา 1 ป ประกอบดวย คาตอบแทน

69

หนวยบรการแบบเหมาจายเพมเตม ในอตรา 3,000 บาทตอผปวย 1 รายตอเดอน คาสนบสนนน ายาลางไต ยา erythropoietin และคาฉดยา (5.2) ตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย หมายถง ตนทนทเกยวของกบการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เปนตนทนทผปวยเปนผจาย ประกอบดวย ตนทนคาลงทน หมายถง คาใชจายดานการปรบปรงทพกและจดซอครภณฑใหเหมาะสมกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน อางลางมอ เสาแขวนน ายาลางไต เครองชงน าหนก เปนตน ตนทนคาวสด หมายถง คาใชจายวสดสนเปลองส าหรบใชลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน ส าล แอลกอฮอล 70% ผาปดแผล พลาสเตอร ผาปดปากจมก เปนตน ค านวณจาก คาวสดสนเปลองเฉลยตอเดอน x 12 เดอน คาใชจายในการเดนทางมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก ระยะทาง (กโลเมตร) x คาน ามนเชอเพลง 4 บาท x จ านวนครงทรบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป ตนทนผลตภาพ หมายถง เวลาทสญเสยของผปวยจากการมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก จ านวนวนทสญเสยจากการมาตรวจตามนด x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทรบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป และตนทนคาเสยโอกาส หมายถง เวลาทสญเสยของผดแลตอการพาผปวยมารบการตรวจตามนด ค านวณจาก จ านวนวนทสญเสยจากการพาผปวยมาตรวจตามนด x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทพาผปวยมารบการตรวจตามนดในระยะเวลา 1 ป x จ านวนผดแลทพาผปวยมารบการตรวจตามนด (5.3) ตนทนทางออม หมายถง ตนทนผลตภาพทเกดจากการลาปวยของผปวย ดวยสาเหตทเกดจากการเกดภาวะแทรกซอนจากลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เชน เยอบชองทองอกเสบ เปนตน เปนตนทนทผปวยเปนผจาย ค านวณจากจ านวนวนทลาปวย x รายไดเฉลยตอวน x จ านวนครงทลา 2) แบบรวบรวมขอมลผลตอบแทนทางสงคม สรางขนจากการสมภาษณผมสวนไดสวนเสย ประกอบดวย ผปวยทรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภ ายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ผดแลผปวย แพทยอายรกรรมโรคไต พยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง ผรบผดชอบงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ส านกงานหลกประกนสขภาพ เขต 10 จงหวดอบลราชธาน เพอสอบถามและสรปความคดเหนในการจดท าแผนทผลลพธ การบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ผลกระทบทางเศรษฐกจ ผลกระทบทางสงคม และผลกระทบตอสงแวดลอม ตวชวดและคาแทนการเงนทเหมาะสม การประเมนสงทเกยวของกบผลกระทบ เชน ถาผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ไมไดรบการบ าบดทดแทนดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ผมสวนไดสวนเสยจะไดรบการเปลยนแปลงของผลลพธตางไปจากเดมหรอไม (deadweight) ผลลพธจะลดลงหรอไม (drop-off) หรอ ผลลพธทเกดขนนนเกดจากวธการรกษาแบบอนมากนอยเพยงใด (attribution) จากนนจงสรปเปนแบบรวบรวมขอมลผลตอบแทนทางสงคม เพอ

70

น าไปใชในการเกบขอมลตอไป ไดแก รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง ประเมนจากตนทนคารกษาภาวะแทรกซอนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายและตนทนการรกษาแบบประคบประคอง จากการศกษาของโดยยศ ตระวฒนานนท (Teerawattananon, 2006) ปรบเปนคาเงนในปปจจบน รายไดครวเรอนเพมขน เนองจากผปวยสขภาพดขน ท าใหผปวยและผดแลสามารถกลบไปท างานได ค านวณจาก (รายไดผปวยเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) หรอ ผปวยชวยเหลอตวเองได ไมตองจางผดแล ค านวณจาก (คาจางผดแลทประหยดไดเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) และการจ าหนายขยะพลาสตก นอกจากชวยเพมรายไดครวเรอนแลว ยงชวยลดคาใชจายในการฝงกลบขยะ และลดการเกดมลพษตอสงแวดลอม ค านวณจาก ราคารบซอขยะพลาสตกเฉลยกโลกรมละ 7 บาท x น าหนกขยะตอป) (ผปวย 1 ราย มขยะทเปนพลาสตกจากถงน ายาและสายยาง ประมาณ 1 กโลกรม/วน/คน) การลดคาใชจายในการเดนทางและคาอาหารสวนเกน จากการใหปรกษาและค าแนะน าผานระบบเครอขายออนไลน ชวยลดจ านวนครงการเดนทางไปรบการรกษาภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทองทไมจ าเปนในชวง 1 เดอนแรกหลงการวางสายทอน ายาลางไต ค านวณจากคาเดนทาง คาอาหารและคาเสยโอกาสของผปวยและญาต จากการเดนทางไปรบบรการทหนวยบรการลางไตทางชองทอง เฉลยสปดาหละ 1 ครง ในระยะ 1 เดอนแรกของการปรบตว 3.2.2.2 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ ดวยการตรวจสอบความเทยงตรงของเนอหาทงฉบบ (content validity) โดยผเชยวชาญจ านวน 5 คน ไดแก แพทยอายรกรรมโรคไต พยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง (ซงไมใชกลมเดยวกนกบกลมแรก) ผอ านวยการส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงหวดอบลราชธาน นายกชมรมเพอนโรคไตแหงประเทศไทย และอาจารยผเชยวชาญดานเศรษฐศาสตรสขภาพ เพอตรวจสอบความถกตองเหมาะสมของขอความ ความครอบคลมของเนอหาและการใชภาษา วธการหาดชนความเทยงตรงเชงเนอหาทงฉบบ ดงน 1) น าแบบรวบรวมขอมลพรอมเนอหาสาระ/โครงสรางทตองการวดไปใหผเชยวชาญพจารณาความสอดคลองระหวางขอค าถามกบเนอหาสาระ/โครงสรางทก าหนด เกณฑเพอแสดงความคดเหน ดงน ให 1 เมอพจารณาวา ขอค าถามไมสอดคลองกบเนอหาสาระ/โครงสราง ให 2 เมอพจารณาวา ขอค าถามจะตองไดรบการปรบปรงแกไขอยางมาก ให 3 เมอพจารณาวา ขอค าถามจะตองไดรบแกไขปรบปรงเลกนอย ให 4 เมอพจารณาวา ขอค าถามมความสอดคลองกบเนอหาสาระ 2) รวบรวมความคดเหนของผเชยวชาญมาท าการแจกแจงเปนตาราง 3) รวมจ านวนขอค าถามทผเชยวชาญทกคนทใหความคดเหนในระดบ 3 และ ระดบ 4 4) หาดชนความเทยงตรงเชงเนอหาจากสตรค านวณ

71

CVI R 3,4 N เมอ CVI เปนดชนความเทยงตรงเชงเนอหา

R 3,4 เปนจ านวนขอทผเชยวชาญทกคนใหระดบ 3 และ4 N เปนจ านวนขอค าถามทงหมด โดยมเกณฑการพจารณาความเทยงตรงเชงเนอหาทใชได ตงแต 0.8 ขนไป และควรน าขอค าถามทไดคะแนน 1 และ 2 ไปปรบปรงแกไขเพอใหเครองมอวจยมความครอบคลมตวแปรทตองการศกษา ซงจากการตรวจสอบความตรงของเนอหาทงฉบบ ไดคาความตรงตามเนอหาของเครองมอ เทากบ 0.92 รายละเอยด ดงตารางท 6 น ามาปรบปรงตามค าแนะน าของผเชยวชาญอกครงกอนน าไปทดลองเกบรวบรวมขอมลจ านวน 30 ชด ทโรงพยาบาลวารนช าราบ ตารางท 6 ดชนความตรงเชงเนอหาของเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ขอท

ความเหนของผเชยวชาญ จ านวนความเหนทตรงกน

(คน)

คา CVI

คนท 1 คนท 2 คนท 3 คนท 4 คนท 5

1 x x x x x 5 1.00

2 x x x x x 5 1.00

3 x x x x x 5 1.00 4 x x x x x 5 1.00

5 x x x x x 5 1.00 6 x x x x x 5 1.00

7 x x x x x 5 1.00

8 x x x x x 5 1.00 9 x x x x x 5 1.00

10 x x x x x 5 1.00

11 x x x x x 5 1.00 12 x x x x x 5 1.00

13 x x x x x 5 1.00

72


ขอท

ความเหนของผเชยวชาญ จ านวนความเหนทตรงกน(คน)

คา CVI

คนท 1 คนท 2 คนท 3 คนท 4 คนท 5

14 x x x x x 5 1.00 15 x x x x x 5 1.00

16 x x x x x 5 1.00

17 x x x x x 5 1.00 18 x x x x x 5 1.00

19 x x x x x 5 1.00 20 x x x - - 3 0.6

21 x x x - - 3 0.6

22 x x x x - 4 0.8 สดสวน

การประเมน

ของผเชยวชาญแตละคน

1.0 1.0 1.0 0.85 0.77 0.92

3.2.3 การเกบรวบรวมขอมล ผวจยมขนตอนการเกบรวบรวมขอมล ดงน 3.2.3.1 ตดตอส านกงานสาธารณสขจงหวดอบลราชธาน และส านกงานหลกประกนสขภาพ เขต 10 จงหวดอบลราชธาน เพอน าเสนอโครงการวจยและขออนญาตเกบขอมลในพนท 3.2.3.2 ขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เกบขอมลโดย นกวจยจดการประชมระหวางนกวจยกบผมสวนไดสวนเสย เพอแนะน าตวเอง วตถประสงคการวจย และสรางความเขาใจรวมกนเกยวกบระยะเวลาการเกบขอมล วธรวบรวมขอมลและหลกฐานตาง ๆ การรกษาขอมลหลกฐานทไดจากผมสวนไดสวนเสยเปนความลบ การตรวจสอบความถกตองสมบรณของขอมล เงอนไขการถอนตวออกจากการเขารวมวจย และการน าผลการวจยไปใช หลงจากนนจะสอบถาม

73

ความสมครใจในการใหขอมล โดยขออนญาตจดบนทกขอมล หรอขออนญาตโทรศพทสอบถามขอมล หรอ นดหมายไปพบผมสวนไดสวนเสยทบานหรอทท างาน 3.2.4 การวเคราะหขอมล 3.2.4.1 การวเคราะหขอมลทวไป โดยใชสถตเชงพรรณนา ในรปของความถ รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน และ 95% Confidence Interval 3.2.4.2 การวเคราะหขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน น ามาตรวจสอบความถกตองของขอมลโดยผเชยวชาญทางเศรษฐศาสตรและการวจยเชงคณภาพ จากนนจงปรบผลตอบแทนเปนมลคาทางตวเงน น าขอมลทไดใหผมสวนไดสวนเสยและผเชยวชาญทางเศรษฐศาสตรตรวจสอบอกครง กอนวเคราะหเปรยบเทยบขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนดวยโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป

74

บทท 4 ผลการวจยและการอภปราย

การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษาจงหวดอบลราชธาน ด าเนนการเกบรวบรวมเชงคณภาพและเชงปรมาณระหวางเดอนตลาคม 2560 - กมภาพนธ 2561 ผลการวจยและการอภปราย ดงน 4.1 ผลการวจยเชงคณภาพ 4.1.1 ขอมลทวไปของผใหขอมล การศกษาครงนไดเกบขอมลเชงคณภาพจากผมสวนไดสวนเสยในการจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 10 จงหวดอบลราชธาน ระหวางเดอนตลาคม - พฤศจกายน 2561 โดยมวตถประสงคเพอก าหนดขอบเขตการวจย วเคราะหผมสวนไดสวนเสย และจดท าแผนทผลลพธการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ผใหขอมล ไดมาจากการคดเลอกแบบเฉพาะเจาะจง ประกอบดวย ผจดการโครงการจดงบบรการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง คนท 1 เปนผทเพงเกษยณอายราชการในปงบประมาณ 2559 คนท 2 เปนผมารบหนาทแทน พยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง เปนหวหนาหนวยบรการลางไตทางชองทอง จ านวน 10 หนวยบรการในจงหวดอบลราชธาน ผอ านวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลหนองแก และผอ านวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลเฉลมพระเกยรตฯ ยางนอย ซงมผปวยในพนท อาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ ผปวยและผดแล จากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทง 2 แหง ผอ านวยการกองสาธารณสขและสงแวดลอม เทศบาลนครอบลราชธาน และเทศบาลวารนช าราบ พนกงานไปรษณยทท าหนาทสงน ายาลางไตใหผปวย จากศนยไปรษณยอบลราชธาน การเกบรวบรวมขอมลโดยการประชมกลมยอยระหวางนกวจยกบผใหขอมลจ านวน 1 ครง หลงจากนน เปนการสมภาษณเชงลกพยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง เพอสรางเครองมอรวบรวมขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยโดยนกวจยไปสมภาษณ ณ หนวยบรการลางไตทางชองทองทกหนวย ในขณะสมภาษณใชวธการจดบนทกขอมลเทานน เนองจากผใหขอมลทกคนไมอนญาตใหบนทกเสยง ขอมลทวไปของผใหขอมล ดงตารางท 7

75

ตารางท 7 ขอมลทวไปของผใหขอมลเชงคณภาพ

ผใหขอมล จ านวน (คน)

การมสวนรวม

อายเฉลย (ป), สวนเบยงเบนมาตรฐาน

เพศ การศกษาสงสด

ผจดการโครงการจากสปสช.

2 ผลงทน 47.5 (17.67)

หญง ปรญญาโท

พยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง

10 ผใหบรการ 38.9 (10.08)

หญง วฒบตรพยาบาลเฉพาะทาง

ผอ านวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

2 ผใหบรการ 56 (2.82) หญง ปรญญาตร

อาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ


ผอ านวยการกองสาธารณสขและสงแวดลอม


พนกงานไปรษณย 2 ผใหบรการสงน ายาลางไต

30 (2.82) ชาย ปรญญาตร

ผปวย 2 ผรบบรการ 50.50 (7.77)

ชาย,หญง

ปรญญาตร

ผดแล 2 ผไดรบผกระทบจากการรกษา

41.5 (23.33)

ชาย,หญง

ปรญญาตร

รวม 24 42.92 (11.85)

จากตารางท 7 ผใหขอมล ประกอบดวย ผจดการโครงการ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 10 จงหวดอบลราชธาน พยาบาลเฉพาะทางการลางไตทางชองทอง ผอ านวยการ

76

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล อาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ ผอ านวยการกองสาธารณสขและสงแวดลอม พนกงานไปรษณย ผปวย และ ผดแลผปวย จ านวน 24 คน อายเฉลย 42.92 ป (สวนเบยงเบนมาตรฐาน 11.86 ป) สวนใหญรอยละ 83.33 เปนเพศหญงและ รอยละ 45.83 จบการศกษาระดบปรญญาตร ผลการจดสนทนากลมยอยเพอก าหนดขอบเขตการวจย วเคราะหผมสวนไดสวนเสย และจดท าแผนทผลลพธการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ดงน 4.1.2 การก าหนดขอบเขตและวเคราะหผมสวนไดสวนเสย นกวจยไดศกษาคมอการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง และสมภาษณผมสวนไดสวนเสย เพอท าความเขาใจกบเปาหมาย พนธกจ การจดระบบบรการ และผลลพธของการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ผลการศกษาไดดงน 4.1.2.1 วสยทศน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต มระบบหลกประกนสขภาพทประชาชนเขาถงดวยความมนใจ และผใหบรการมความสข 4.1.2.2 วตถประสงค การจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง มวตถประสงคเพอ 1) ผปวยไดรบการรกษาทมคณภาพมาตรฐาน มคณภาพชวตทด และไดผลลพธทางสขภาพทด 2) ผปวยสามารถเขาถงบรการและไดรบบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง 3) เปนการเตรยมความพรอมผปวยตอการปลกถายไตในอนาคต 4.1.2.3 การจดระบบบรการ เพอใหบรรลตามวตถประสงคทตงไว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดจดระบบการใหบรการประกอบดวย การจดหนวยบรการลางไตทางชองทองใหมคณภาพมาตรฐานและเพยงพอตอการใหบรการผปวย กระจายอยในพนทตาง ๆ เพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการไดงาย การพฒนาศกยภาพของผใหบรการ รวมทงสนบสนนการสรางเครอขายการดแลผปวยในชมชน ในปจจบน หนวยบรการลางไตทางชองทองทขนทะเบยนกบส านกงานหลกประกนสขภาพ เขต 10 จงหวดอบลราชธานม 10 แหง ไดแก หนวยบรการในโรงพยาบาลศนยสรรพสทธประสงค อบลราชธาน โรงพยาบาล 50 พรรษา มหาวชราลงกรณ โรงพยาบาลวารนช าราบ โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชเดชอดม โรงพยาบาลตระการพชผล โรงพยาบาลมวงสามสบ โรงพยาบาลพบลมงสาหาร โรงพยาบาลบณฑรก โรงพยาบาลเของใน และโรงพยาบาลส าโรง การกระจายของหนวยบรการ ดงภาพประกอบท 5

77

ภาพประกอบท 5 แผนทการกระจายของหนวยบรการลางไตทางชองทองในเขตจงหวดอบลราชธาน 4.1.2.4 ผลลพธ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา สามารถเขาถงบรการบ าบดทดแทนไตตามชดสทธประโยชนอยางทวถง และเปนธรรม สามารถด าเนนชวตไดอยางปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม และเตรยมความพรอมตอการปลกถายไตในอนาคต 4.1.2.5 ขอบเขตการศกษา จงเปนการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจดงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย เปนผปวยรายใหมทรบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2559 ในเขตจงหวดอบลราชธาน ระยะเวลาการศกษาระหวางเดอนสงหาคม 2560 - กรกฎาคม 2561 4.1.2.6 การวเคราะหผมสวนไดสวนเสยทเกยวของกบการสรางผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ดงตารางท 8

สญลกษณ หมายถง

ทตงของหนวยบรการลางไต

ทางชองทอง

78

ตารางท 8 การวเคราะหผมสวนไดสวนเสย การรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ผมสวนไดสวนเสย เหตผลในการวเคราะห ผมสวนไดสวนเสยหลก (Key Stakeholders)

ผปวย เปนผรบบรการทโครงการกอใหเกดการเปลยนแปลงโดยตรง

ผมสวนไดสวนเสยขนพนฐาน(primary stakeholders)

ผดแลหรอครอบครว เปนผไดรบผลกระทบจากการเจบปวยและการเปลยนแปลงทเกดขนตามสขภาพของผปวย

ผมสวนไดสวนเสยรอง (secondary stakeholders)

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

เปนผลงทนจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

หนวยบรการลางไตทางชองทอง

เปนผใหบรการดานการรกษาพยาบาลผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

เปนผดแลสขภาพผปวยในชมชน

องคการปกครองสวนทองถน

เปนผดแลสขภาพผปวยในชมชน

ไปรษณย ด าเนนการจดสงน ายาลางไตใหผปวยถงบานทกเดอน

จากตารางท 8 จะเหนไดวาผมสวนไดสวนเสยในการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ประกอบดวยผปวย ผดแลหรอครอบครว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต หนวยบรการลางไตทางชองทอง โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล องคการปกครองสวนทองถน และบรษทไปรษณยไทย 4.1.2 การจดท าแผนทผลลพธ จากการจดประชมกลมยอยกบผมสวนไดสวนเสยเพอจดท าแผนทผลลพธ เพอแสดงใหเหนความเชอมโยงของการมสวนรวมในการจดงบบรการการรกษาผปวย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ตามขอบเขตทก าหนดไดแก ปจจยน าเขา กจกรรม ผลผลต และผลลพธ ดงตารางท 9

79

ตารางท 9 แผนทผลลพธการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง


ปจจยน าเขา กจกรรม ผลผลต ผลลพธ

ผปวย ผดแลผปวย

คาเดนทาง, คาอาหาร, คาทพก, คาเสยโอกาส ผปวยและญาต, คาบรการรวมจาย

-รบการผาตดวางสายทอลางไต -ฝกการลางไตดวยตนเอง

ผปวยและผดแล ลางไตทางชองทองอยางถกตอง

- ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอน เชน เยอบชองทองอกเสบ - เตรยมความพรอมเพอปลกถายไตในอนาคต

คาจดสถานทส าหรบลางไตทบาน, คาวสดอปกรณสนเปลองในลางไต, คาครภณฑ, คาเสยโอกาสญาตในการดแล

ลางไตดวยตนเองทบานอยางตอเนอง

- การชะลอการด าเนนของโรค ไตวายเรอรง

อตรารอดชวตเพมขน, อตราการเกดโรคแทรกซอนลดลง, คณภาพชวตดขน, ลดการพงพาผอน, ชวยเหลอตวเองไดมากขนและ/หรอกลบไปท างานได

คาเดนทาง, คาอาหาร, คาเสยโอกาส ผปวยและญาต, คาบรการรวมจาย

ไปตรวจตามนดทก 1 – 3 เดอน

- การชะลอการด าเนนของโรค ไตวายเรอรง

คาเดนทาง ผปวยและญาต

รบยาฉดกระตนเมดเลอดทรพ.สต. หรอหนวยบรการ

ลดภาวะซด ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทอง

ส านกงานหลกประกน

- คาผาตดวางสาย - คาสายลางไต - น ายาลางไต

สนบสนนผปวยใหเขาถงบรการลางไตทางชอง

การเขาถงบรการบ าบดทดแทนไต

- ผปวยเขาถงบรการอยางทวถง และเปนธรรม

80




สขภาพแหงชาต - ยาทจ าเปน - คาตรวจทางหองปฏบตการ - คาปฏบตการควบคมและฝกสอนผปวยลางไตดวยตนเอง

ทองโดยผาตดวางสายทอลางไต, ฝกสอนลางไตอยางถกตอง, สงน ายาลางไตไปทบาน

สามารถด าเนนชวตไดอยางปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม


- คาสนบสนนการจดกจกรรมสรางความเขมแขงใหชมรมผปวย

- พฒนาศกยภาพบคลากรโดยจด ประชม อบรม - จดกจกรรมสรางความเขมแขงใหชมรม

- หนวยบรการมคณภาพระดบมาตรฐาน - มเครอขายการดแลผปวยระดบชมชน

- คาบรการตดตามเยยมบาน - คาตอบแทนหนวยบรการแบบเหมาจาย

ก ากบ ตดตาม ประเมนผลโดย - เยยมบาน - ประเมนมาตรฐานหนวยบรการฯ

- การรอดชวตในระยะเวลา 12 เดอนหลงเรมตนรบการรกษา - อตราการตดเชอเยอบชองทอง


- คาตรวจทางหองปฏบตการ (เบกจายจากสปสช.)

- การคดกรองผปวย - การใหค าปรกษา

การเขาถงบรการบ าบดทดแทนไต

ผปวยเขาถงบรการอยางทวถง และเปนธรรม

81




- คาผาตด และ คาสาย Tenckhoff - คาปฏบตการ ควบคมและฝกสอนผปวยลางไตดวยตนเอง (เบกจายจากสปสช.)

- ผาตดวางสายทอลางไต - ฝกสอนผปวยลางไตดวยตนเอง - แนะน าการก าจดของเสยและขยะทเกดจากการลางไตอยางถกตอง

การลางไตดวยตนเองอยางถกตอง - ก าจดของเสยและขยะอยางถกตอง

- ลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนเชน เยอบชองทองอกเสบ ไสเลอน ปวดทองปวดหลง สายทอไตอดตน ภาวะขาดสารอาหาร ฯลฯ - ลดการเกดมลพษจากของเสยและขยะจากการลางไต

- คาบรการตดตามเยยมบาน (เบกจายจากสปสช.)

เยยมบานผปวย ประเมนสภาพปญหาในสถานการณจรง และวางแผนแกไข

สรางขวญ ก าลงใจ การปฏบตตนทบานไดอยางถกตอง

ด าเนนชวตไดอยางปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม

- คาตรวจทางหองปฏบตการ, คาตรวจผปวยนอก, คายา

- ตรวจตามนดทก 1 ถง 3 เดอน - การปรบแผนการรกษาตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ

การชะลอการด าเนนของโรค ไตวายเรอรงและเตรยมความพรอมส าหรบการปลกถายไต

ผปวยด าเนนชวตไดอยางปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม

82




- คาโทรศพทและการสอสารออนไลน (บคลากรเปนผจาย)

- ตอบค าถามปญหาทพบระหวางการลางไตผานทางโทรศพทหรอapplication line

การลางไตดวยตนเองอยางถกตอง

ลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอน


งบประมาณจดโครงการสงเสรมสขภาพผปวยโรคเรอรง

กจกรรมสงเสรมสขภาพผปวยโรคเรอรง

ผปวยมสมพนธภาพทางสงคม

มขวญก าลงใจทจะด ารงชวตตอไป เพมคณภาพชวตดานสงคม

งบบรการปรบปรงบานและจดซอครภณฑทจ าเปน

ปรบปรงบานและจดหาครภณฑทจ าเปน

ลดโอกาสการตดเชอระหวางการ ลางไต

ชะลอการด าเนนของโรคไตวายเรอรง

คาบรการก าจดขยะพลาสตกทเกดจากการลางไต

การก าจดโดยการฝงกลบ

ลดโอกาสการแพรกระจายของเชอ

ลดการเกดมลพษจากขยะพลาสตกทยอยสลายยาก

บรษทไปรษณยไทย

คาจดสงน ายาลางไตทางชองทอง (เบกจายจากสปสช.)

จดสงน ายาลางไตทางชองทองใหผปวยถงบาน เดอนละ 1 ครง

ผปวยไดรบน ายาตรงเวลา และลางไตไดครบตามแผนการรกษาของแพทย

ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากโรคไตวายเรอรง


คาบรการฉดยา Erythropoietin (เบกจายจากสปสช.)

ฉดยากระตนการสรางเมดเลอด Erythropoietin

ลดภาวะซด ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทอง

83

จากตารางท 9 แสดงใหเหนความมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยในการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จากนนเมอน ามาวเคราะหวาผมสวนไดสวนเสยกลมใดทเกดการเปลยนแปลงตามทฤษฎทตงไว และสามารถใหขอมลทสะทอนถงผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนได เพอการวางแผนเกบขอมลในขนตอนตอไป ผลการวเคราะหผมสวนไดสวนเสยและเหตผลการวเคราะหเพอคดเขาหรอคดออกจากการวจย ดงตารางท 10

ตารางท 10 การวเคราะหผมสวนไดสวนเสย จ าแนกตามเหตผลการคดเขาและคดออกจากการวจย

ผมสวนไดสวนเสย เหตผลในการวเคราะห ผมสวนไดสวนเสยหลก (Key Stakeholders)

ผปวย คดเขา เนองจากเปนผรบบรการทโครงการกอใหเกดการเปลยนแปลงโดยตรง

ผมสวนไดสวนเสยขนพนฐาน(primary stakeholders)

ผดแลหรอครอบครว คดเขา เนองจากเปนผไดรบผลกระทบจากการเจบปวยและการเปลยนแปลงทงทางบวกและทางลบทเกดจากโครงการ

ผมสวนไดสวนเสยรอง (secondary stakeholders)


คดเขา เนองจากเปนผลงทนจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง


คดเขา เนองจากเปนผใหบรการดานการรกษาพยาบาลผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จงใหขอมลดานการบรหารจดการ การด าเนนงานและการประเมนผลได


คดออก เนองจากไมมการเปลยนแปลงเกดขนอยางชดเจน ผปวยหรอผดแลอาจไดรบการฝกใหฉดยาดวยตนเองหรอไปรบบรการจากสถานบรการสขภาพใดกได


คดออก เนองจากไมมการเปลยนแปลงเกดขนอยางชดเจน อปท.ยงคงตองจดสรรงบประมาณมาดแลสขภาพของ

84


ผมสวนไดสวนเสย เหตผลในการวเคราะห ผปวยโรคเรอรงทกป ไมวาจะมผปวย

โรคไตวายเรอรงระยะสดทายหรอไม บรษทไปรษณยไทย คดออก เนองจากไมมการเปลยนแปลง

เกดขนอยางชดเจน สปสช.สามารถใชบรการสงน ายาลางไตผานบรษทใดกได

จากตารางท 10 ผมสวนไดสวนเสยกลมทคดออก ประกอบดวย โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล องคการปกครองสวนทองถน และบรษทไปรษณยไทย กลมทคดเขารวมการวจยประกอบดวย ผปวย ผดแลผปวย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต และหนวยบรการลางไตทางชองทอง ซงจะเปนผใหขอมลเกยวกบการเปลยนแปลงทเกดขนจากการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง โดยใชทฤษฎการเปลยนแปลง (Theory of Change) เพอชใหเหนการเปลยนแปลงทเกดจากการด าเนนโครงการ (ถาไมมโครงการนจะไมมการเปลยนแปลงเกดขน) จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา วโรจน ตงเจรญเสถยร และคณะ ศกษาผมรายไดนอยกบการเขาถงบรการทดแทนไต: วเคราะหและขอเสนอเชงนโยบายในป พ.ศ. 2543 (วโรจน ตงเจรญเสถยร, 2000) พบวา ประเทศไทยมผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายประมาณรอยละ 76.7 ไมสามารถเขาถงบรการบ าบดทดแทนไตเนองจากไมไดรบการคมครองโดยสวสดการใด ๆ และมกจะเสยชวตภายในระยะเวลา 6 เดอน ในกรณทผปวยจายคารกษาพยาบาลเอง การลางไตทางชองทองจะมคาใชจายประมาณ 292,000 – 365,000 บาทตอป และคายาฉดกระตนการสรางเมดเลอดแดงอกประมาณ 120,000 บาทตอป ซงเกนความสามารถของผปวยและครอบครวทจะจายได ท าใหเกดภาวะลมละลายจากการรกษา ภายหลงการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ในป พ.ศ. 2551 พบวาอตราการรอดชพของผปวยทไดรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ระหวางเดอนตลาคม พ.ศ. 2550 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2555 ทยงคงรบบรการอยหลงเรมรบบรการไปแลว 3 เดอน พบอตราการรอดชพท 1 ป 2 ป 3 ป 4 ป และ 5 ปอยทรอยละ 82.1 , 66.3, 53.1, 43.7 และ 38.6 ตามล าดบ (37) และจากรายงานของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 10 จงหวดอบลราชธาน ในปงบประมาณ 2559 พบวาผปวยสามารถเขาถงบรการบ าบดทดแทนไตไดถงรอยละ 95.55 จ ารส สาระขวญ และคณะ (Sarakwan, Sittisongkram, Khrabiad, Boonkerd, & Meepaen, 2017) ศกษาคณภาพชวตผปวยดวยแบบสอบถามคณภาพชวตเฉพาะโรคไตเรอรง (KDQOL-SFTM) ในป พ.ศ. 2559 พบวาคาคะแนนเฉลยคณภาพชวตโดยรวมอยในระดบปานกลาง

85

นอกจากนน ผวจยไดสมภาษณผปวยและผดแลทบาน เพอใหมเวลาในการสรางความคนเคยและไมเรงรบเกบขอมลมากเกนไป ขอมลทวไปของผใหขอมลดงตารางท 11 ตารางท 11 ขอมลทวไปของผปวยและผดแลทใหขอมลเชงคณภาพ

ผใหขอมล จ านวน (คน) อายเฉลย (ป), สวนเบยงเบน

มาตรฐาน

อายสงสด – ต าสด (ป)

ระยะเวลาลางไตทางชองทองเฉลย (เดอน)

ผปวย 17 51.69 (9.36) 30 – 64 18.15 เดอน ผดแล 3 27.33 (5.68) 21 – 32

รวม 20 จากตารางท 11 ผปวยจ านวน 17 คน อายเฉลย 51.69 ป (สวนเบยงเบนมาตรฐาน 9.36 ป) ระยะเวลาลางไตทางชองทองเฉลย 18.15 เดอน และผดแล จ านวน 3 คน อายเฉลย 27.33 ป เปนผใหขอมลเกยวกบการเปลยนแปลงทเกดขนเปรยบเทยบกอนและหลงรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จนกระทงขอมลอมตว ไมมขอมลใหมปรากฏขน และตรวจสอบโดยการสมภาษณตางหนวยบรการลางไตทางชองทอง ตางเวลา และตางบคคลระหวางผปวยกบผดแล พบวาไดขอมลทตรงกน ตวอยางเชน ผปวยหญงไทยควยกลางคนรายหนงกลาววา “มนแนนไปหมด หายใจไมออก นอนกอดอด นงกอดอด พอหมอใหญใหไปฟอกเลอดกอนกดขน ตอนนสบาย ลางไตเองทบาน ไปไหนมาไหนได ทส าคญ ไมเปนภาระใหลกหลานคอยดแลเหมอนเมอกอน ลกๆกกลบไปท างานท าการกน จะมาหาอกทกตอนพาไปหาหมอใหญตามนด ดหลาย” “ทแรกคดวาแมตายแน ๆ ตามญาตพนองมาดใจ หมอใหญใสเครองชวยหายใจแลวเอาไปฟอกเลอด พอดขนกใสสายทางหนาทอง สอนลางไตเองทบาน เดยวนแมลางไตเอง ไมยาก กนขาวกนปลาไดแตตองจดๆ ไปวด ไปชวยงานบญเทาทท าได เหนอยกพก อยมา 3 ปแลวยง ไมเคยตดเชอจกเทอ หมอใหญชมวาเกง ตวหนเองกกลบไปท างานได บตองหวงมาคอยเฝาดแลมากเหมอนเมอกอน” ลกสาวของผปวยรายหนงกลาว “เมอกอนมนเหนอย ท าอะไรกไมได สงสารแมตองมาคอยดแล ตอนนขบรถสงของได กะเวลาดๆ วกรถกลบบานไปลางไตครงชวโมงกไปสงของตอ บางครงไมทนกจอดขางทาง ลางบนรถนนแหละ ตอนนรอคนบรจาคไตให เลยตองดแลตวเองด ๆ ถาหมอโทรบอกกจะไดท าไดเลย” ผปวยชายรายหนงกลาว

86

การวเคราะหขอความตามการพรรณนาประสบการณ สามารถแยกบรบทและประสบการณโดยจดขอมลเปนหมวดหมของการรบร การกระท า และความตงใจ (LeSeure, 2012) ไดดงตารางท 12 ตารางท 12 การวเคราะหขอความ จ าแนกตามบรบท การรบร การกระท าและความตงใจ ตามประสบการณของผปวยเปรยบเทยบกอนและหลงรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

บรบท การรบร ประสบการณ

ความตงใจ การกระท า กอนลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

มนแนนไปหมด หายใจไมออก นอนกอดอด นงกอดอด

บรรเทาความทกขทรมาน

การฟอกเลอดและลางไต

แนนอดอดหายใจไมได บรรเทาความทกขทรมาน

ใสเครองชวยหายใจ ฟอกเลอด และลางไต

เหนอย ท าอะไรไมได บรรเทาความทกขทรมาน

ลางไตทางชองทอง

หลงลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ตอนนสบาย ไปไหนมาไหนได ทส าคญ ไมเปนภาระใหลกหลานคอยดแลเหมอนเมอกอน

ชวยเหลอตวเองได ไมเปนภาระคนอน

ลางไตเองทบาน

กนขาวกนปลาเองได ไปวด ไปชวยงานบญเทาทท าได

ชวยเหลอตวเองได ไมเปนภาระคนอน

ลางไตเอง ไมเคยตดเชอ

ขบรถสงของได เปลยนไตในอนาคต ตองดแลตวเองด ๆ ถาหมอโทรบอกกจะไดท าไดเลย

สรปไดวา จากพนธกจ วตถประสงค แผนทผลลพธของการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ท าใหเกดการเปลยนแปลงกบผปวยดงตารางท 12 สามารถน ามาเขยนทฤษฎการเปลยนแปลงได ดงน

87

“ถา ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายไดรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองอยางมคณภาพตามเกณฑมาตรฐาน แลว ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม และพรอมตอการปลกถายไตในอนาคต” 4.1.3 การรวบรวมขอมลผลลพธและประเมนมลคา ผลลพธการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง “ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม” และ “พรอมตอการปลกถายไตในอนาคต” ไมมราคาตลาด ดงนน เพอใหการรวบรวมขอมลผลลพธสามารถประเมนมลคาได จงตองก าหนดตวชวด ( indicator) และใหคาแทนทางการเงน (financial proxies) ท เหมาะสม นาเชอถอ และสามารถเกบรวบรวมขอมลไดตามระยะเวลาทก าหนด โดยนกวจยไดทบทวนวรรณกรรมรวมกบการสนทนากลมยอยผมสวนไดสวนเสย เพอหาตวชวดและคาแทนทางการเงน สรปไดดงน จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา ส านกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ไดพฒนาดชนความอยเยนเปนสขรวมกนในสงคมไทย (Green and Happiness Index: GHI) เพอวดผลการพฒนาประเทศตามแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ฉบบท 10 ซง องคประกอบท 2 ครอบครวอบอน ไดใหความหมายของค าวา “การพงพงตนเองของครอบครว” ไววา ครอบครวมรายไดพอเพยง เพอทจะสามารถจดการใหสมาชกภายในครอบครวด ารงชวตในสงคมไดอยางมนคง มทอยอาศยทปลอดภยอยางสขสบาย และสามารถเขาถงปจจยพนฐานในการด ารงชวต (อมราวรรณ ทวถนอม, 2557) และเมอสมภาษณผปวยเกยวกบความหมายของค าวา “ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม” ผปวยรอยละ 100 ใหความเหนวา 2 ค านมความหมายเดยวกน ดงนน ตวชวดผลลพธทเหมาะสมคอ “การมรายไดครวเรอนเพมขน” เพอใหครอบครวสามารถเขาถงปจจยพนฐานในการด ารงชวตได “เมอกอนท างานรบจางท าความสะอาดบาน ไดเงนเดอนละ 9 ,000 บาท พอปวยเปนไตวาย ชวงแรกยงฝนท างานได พอเปนมาก ตวบวม เหนอย ท างานไมไหวกตองลาออกมาอยบาน ลกกยงเรยนหนงสอ แฟนกตองหาเงนคนเดยว พอหมอใหญใหลางไตทแรกกไมอยากท า มนยงยากกลวท าไมเปน ตองใหลกไปเรยนดวยจะไดชวยกนจ า พอท าไปเรอย ๆ มนกจ าได ลางไตเองทกวน เดยวนดขนหนอย ลกมาดแลบานได แตกลบไปท างานเหมอนเมอกอนไมไดเพราะตดเรองลางไตวนละ 4 ครง เลยขายกาแฟอยหนาบานแทนพอมรายไดเพมขนมาชวยคาใชจายตวอน” ผปวยหญงไทยควยกลางคนกลาว

88

“ไมเปนภาระครอบครวกหมายถง ชวยเหลอตวเองได หาตงมาเปนคาใชจายตวเองไดไมตองกวนลก เขากตองหาเงนเลยงครอบครวตวเองกหนกอยแลวใหมาเลยงเราอกกสงสารลก” ผปวยหญงไทยควยกลางคนกลาว “ผมวาหลงลางไตแลวผมกลบไปท างานไดนะ แตตองระวงรกษาตวเองด ๆ ทงเรองอาหาร เรองความสะอาด อยาท างานหนกเกนไป หาเงนเองไดกไมตองเปนภาระกบใคร” ผปวยชายไทยวยผใหญกลาว ส าหรบตวชวดของ “พรอมตอการปลกถายไตในอนาคต” ผมสวนไดสวนเสยใหความเหนวา ผปวยและผดแลทมความหวงทจะไดรบการปลกถายไตจากญาต หรอ รอรบบรจาคจากผเสยชวต จะดแลสขภาพของตนเองใหแขงแรงอยเสมอ เชน ลางไตถกตองตามขนตอน การท าความสะอาดแผล exit site รบการตรวจตามนด รบการฉดยากระตนเมดเลอดตามนด เปนตน ท าใหโอกาสเกดภาวะแทรกซอนลดลง เชน เยอบชองทองอกเสบ ภาวะน าเกน เปนตน เนองจากขอบงชของการปลกถายไตทส าคญคอ ตองไมมโรคทเปนอปสรรคตอการผาตด ตวชวดของผลลพธนจงควรเปน “รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง” เนองจากเปนคาใชจายทประหยดไดจากการรกษาภาวะแทรกซอนและการรกษาแบบประคบประคอง ดงนน ตวชวด คาแทนทางการเงนและแหลงขอมลของผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจงสรปได ดงตารางท 13

ตารางท 13 ผมสวนไดสวนเสย ตวชวด คาแทนทางการเงนและแหลงขอมลเพอการประเมนมลคาผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง


ตวชวด คาแทนทางการเงน แหลงขอมล

ผปวยและผดแล รายไดครวเรอนเพมขนเนองจากผปวยสขภาพดขน ท าใหผปวยและผดแลสามารถกลบไปท างานได หรอ ผปวยชวยเหลอตวเองไดในชวตประจ าวนท าให ผดแลกลบไปท างานได

รายไดของผปวย หรอ ผดแลค านวณจาก (รายไดผปวยเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) หรอ (คาจางผดแลทประหยดไดเฉลยตอเดอน x 12 เดอน) + (รายไดผดแลเฉลยตอเดอน x 12 เดอน)

จากการสมภาษณผปวย

89



ตวชวด คาแทนทางการเงน แหลงขอมล

รายไดจากการจ าหนายขยะพลาสตก เฉลยกโลกรมละ 7 บาท x น าหนกขยะตอป


รายจายดานการเดนทางของผปวยและผดแลลดลง เนองจากการสอสารผานเครอขายออนไลนหรอทางโทรศพท ท าใหผปวยแกปญหาความผดปกตเบองตนไดดวยตนเอง จงไมตองเดนทางไปหนวยบรการลางไตทางชองทองบอย ๆ

คาเดนทาง คาอาหารและคาเสยโอกาสของผปวยและญาต จากการเดนทางไปรบบรการทหนวยบรการลางไตทางชองทอง เฉลยสปดาหละ 1 ครง ในระยะ 1 เดอนแรกของการปรบตว



รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง เนองจากเปนคาใชจายการรกษาพยาบาลทประหยดได

ค านวณจากตนทนในมมมองทางสงคม ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการรกษาภาวะแทรกซอนของการลางไตทางชองทอง และผปวยรบการรกษาแบบประคบประคอง ปรบเปนคาเงนปจจบน

จากการศกษาของยศ ตระวฒนานนท (Teerawattananon, 2006)

จากตารางท 13 ตวชวดผลลพธประกอบดวย รายไดครวเรอนเพมขน และรายจายดานสขภาพภาครฐบาลลดลง เกบขอมลจากการสมภาษณผปวยและการทบทวนวรรณกรรม

90

4.1.4 การประเมนสงทเกยวของกบผลกระทบ หลกการเบองตนของการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนขอท 5 คอ หลกเลยงการกลาวอางเกนจรง เนองจากผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทเกดขนอาจไมไดมาจากการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง โดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนผลงทนอยางเดยว อาจเกดจากการด าเนนงานของภาคสวนอนรวมดวย ดงนนจงตองประเมนผลกระทบรวมดวย เชน ถาผปวยไมไดรบการบ าบดทดแทนทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ผมสวนไดสวนเสยจะไดรบการเปลยนแปลงของผลลพธตางไปจากเดมหรอไม หรอมผลลพธสวนเกนเกดขนหรอไม (deadweight) ผลลพธจะลดลงหรอไม (drop-off) หรอ ผลลพธทเกดขนนนเกดจากวธการรกษาแบบอนมากนอยเพยงใด (attribution) ดงนน นกวจยจงไดประชมกลมยอยกบผมสวนไดสวนเสยเพอรวมกนวเคราะหผลกระทบดงกลาว ผลการวเคราะหดงตารางท 14 ตารางท 14 การประเมนรอยละของ dead weight, drop-off และ attribution จ าแนกตามตวชวดและผลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

ตวชวด Deadweight drop-off (%) Attribution (%)

(%) ระยะเวลา 5 ป

สปสช. ผปวย

รายไดครวเรอนเพมขน 0 100 81 19

รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง

0 100 81 19

จากตารางท 14 ผลลพธสวนเกน (dead weight) คดเปนรอยละ 0 ทงหมด เนองจากผลลพธทเกดขนทงหมดมาจากการจดงบบรการรกษาผปวยโดยตรง ผลลพธลดลง (drop-off) ระยะเวลา 1 ป คดเปนรอยละ 100 และผลลพธทเกดจากองคกรอนหรอวธการรกษาอน (attribution) ของตวชวดรายไดครวเรอนเพมขน และรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง คดเปนรอยละ 19 เนองจากการลงทนเพอใหเกดผลลพธรอยละ 81 มาจากการลงทนของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รอยละ 19 มาจากการลงทนของผปวย

91

4.2 ผลการวจยเชงปรมาณ 4.2.1 การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน 4.2.1.1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง จากการจดท าแผนทผลลพธ ท าใหไดขอมลทน าไปสรางเครองมอเกบรวบรวมขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน กลมตวอยางคอผปวยรายใหม ผาตดวางสายทอลางไตในป งบประมาณ 2559 โดยม เกณฑการคดออกคอ ผ ป วยเปล ยนไปรบการรกษาโดยการ ฟอกเลอด และผปวยเสยชวต ในชวงเวลาทเกบรวบรวมขอมล มผปวยทตรงตามเกณฑการคดเลอกผปวยจ านวน 224 คน ผปวยหรอผดแลทยนดใหสมภาษณจ านวน 191 คน คดเปนรอยละ 85.26 ของผปวยทงหมด ขอมลทวไปของผใหขอมลดงตารางท 15 ตารางท 15 ขอมลทวไปของผใหขอมลเชงปรมาณ

ขอมลทวไป (N = 191 คน)

จ านวน (รอยละ)

คาเฉลย สวนเบยงเบน

มาตรฐาน (SD)

95% Confidence Interval

คาต าสด - คาสงสด

อาย (ป) 57.10 (11.68)

55.43 – 58.77 18 – 83

เพศ

ชาย 83 (43.50) หญง 108 (56.50)

สถานภาพสมรส:

โสด 17 (8.90) สมรส 155 (81.20)

หมาย 16 (8.40) หยาราง 3 (1.60)

การศกษา: ไมไดเรยน 12 (6.30)

ประถมศกษา 53 (27.70) มธยมศกษาตอนตน, ปวช. 30 (15.70)

มธยมศกษาตอนปลาย, ปวส. 84 (44.40)

92

ตารางท 15 (ตอ) ขอมลทวไป จ านวน

(รอยละ) คาเฉลย

สวนเบยงเบนมาตรฐาน (SD)



ปรญญาตร 11 (5.80) สงกวาปรญญาตร 1 (0.50)

อาชพ:

ไมไดท างาน 51 (26.70) เกษตรกรรม 99 (51.80)

คาขาย 12 (6.30) รบจาง 26 (13.60)

อน ๆ 3 (1.60) รายไดเฉลยตอเดอน (บาท) (ไมรวมเงนสวสดการผสงอาย)

3,270.68 (7,237.016)

2,237.76 – 4,303.60

0 – 75,000

วธเดนทางไปรบการตรวจตามนด

รถยนตสวนตว 74 (38.75)

รถโดยสารประจ าทางหรอรถเมล

51 (26.70)

รถรบจางเหมาคน 40 (20.94) รถจกรยานยนต 26 (13.61)

ระยะทางไป-กลบ จากบานผปวยไปโรงพยาบาล (กโลเมตร)

42.63 (34.83) 37.66 – 47.60 1 - 180

คาเดนทางตอครง (บาท) 258.28 (307.32)

214.42 – 302.15

คาอาหารตอครง (บาท) 92.67 (108.34) 77.21 – 108.13 0 - 400 ความถของการไปตรวจตามนด ตอป (ครง)

8.97 (3.60) 8.45 – 9.48 3 – 12

จ านวนผดแลระหวางไปรบการตรวจตามนดตอครง (คน)

1.25 (0.49) 1 – 3 คน

93

ตารางท 15 (ตอ) ขอมลทวไป จ านวน

(รอยละ) คาเฉลย

สวนเบยงเบนมาตรฐาน (SD)



คาเสยโอกาสของผปวยและผดแล ตอครง (บาท)

316.02 (122.916)

298.48 – 333.56 100 – 1,200

จากตารางท 15 ผใหขอมลจ านวน 191 คน พบวาขอมลผปวยมอายเฉลย 57.10 ป (95% C.I=55.43 – 58.77) รอยละ 56.50 เปนเพศหญง สวนใหญรอยละ 81.20 มสถานภาพสมรส รองลงมา รอยละ 8.90 เปนโสด และ รอยละ 8.40 เปนหมาย การศกษา สวนใหญรอยละ 44.40 จบการศกษาระดบมธยมศกษาตอนปลาย หรอ ปวส. รอยละ 27.70 จบการศกษาระดบประถมศกษา และรอยละ 15.70 จบการศกษาระดบมธยมศกษาตอนตน หรอ ปวช. ผปวยสวนใหญ รอยละ 51.80 มอาชพเกษตรกรรม รองลงมารอยละ 26.70 ไมไดท างาน และรอยละ 13.60 มอาชพรบจาง ตามล าดบ รายไดเฉลยตอเดอน (โดยไมรวมเงนคาครองชพจากสวสดการผสงอายในกรณทมอายมากกวา 60 ป) เทากบ 3,270.68 บาท (95% C.I = 2,237.76 – 4,303.60 บาท) รายไดต าสดคอ ไมมรายได และสงสด 75,000 บาท การไปตรวจตามนด ผปวยและผดแลสวนใหญรอยละ 38.75 เดนทางดวยรถยนตสวนตว รองลงมารอยละ 26.70 เดนทางดวยรถยนตโดยสารประจ าทางหรอรถเมล และรอยละ 20.94 เดนทางดวยรถยนตรบจาง ตามล าดบ โดยระยะทางไป - กลบ จากบานถงโรงพยาบาลเฉลย 42.63 กโลเมตร (95% C.I = 37.66 – 47.60 กโลเมตร) มคาใชจายในการเดนทาง เชน คาน ามน หรอคารถโดยสารเฉลย 258.28 บาทตอครง (95% C.I. = 214.42 – 302.15 บาท) คาอาหารเฉลย 92.67 บาทตอครง (95% C.I =77.21 – 108.13 บาทตอครง) ความถของการไปตรวจตามนดเฉลย 8.97 ครงตอป (95% C.I = 8.45 – 9.48 ครงตอป) ในการไปตรวจตามนดแตละครงผปวยจะมผดแลตดตามไปดวย 1 – 3 คน และคาเสยโอกาสของผปวยและผดแลจากการไปตรวจตามนดแตละครงเฉลย 316.02 บาท (95% C.I = 298.48 – 333.56 บาทตอครง) 4.2.1.2 ตนทนทางในมมมองทางสงคม ประกอบดวย ตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย และตนทนทางออม (Chaykhetkaew & Teerawatananon, 2014) ดงน 1) ตนทนทางตรงทางการแพทย เปนคาบรการเหมาจายทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสนบสนนคาใชจายในการใหบรการรกษาผปวย ประกอบดวย คาตอบแทนหนวยบรการแบบเหมาจายเพมเตม ในอตรา 3,000 บาทตอผปวย 1 รายตอเดอน (โดยใหเพมเตมจากงบเหมาจายรายหว ในการใหบรการประเมนสภาพรางกายผปวย การวางสาย Tenckhoff catheter การบรการ

94

ผปวยแบบผปวยนอก หรอ ผปวยใน หรอ คายาพนฐาน และยารกษาโรคอนทจ าเปนและเกยวของกบการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยตรง รวมถงการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ตามแนวทางทส านกงานหรอสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยก าหนด ตลอดจนเปนคาภาระงานแกบคลากรทเกยวของ) คาสนบสนนน ายาลางไต ราคาถงละ 128 บาท จ านวนคนละ 4 ถงตอวน สนบสนนยา erythropoietin แบบ prefill syringe 4,000 IU ไมเกน 4 ครง/เดอน ราคาเฉลย 450 บาทตอหลอด และคาฉดยาไมเกน 200 บาท/คน/เดอน 2) ตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย ประกอบดวย ตนทนคาเสยโอกาสของผปวยและญาต คาอาหาร และคาเดนทาง ส าหรบการไปตรวจตามนด ตนทนการปรบสภาพภายในบานใหเหมาะสมกบการลางไต เชน การตฝาเพดาน การกนหอง การตดตงอางลางมอ เปนตน ตนทนครภณฑ เชน อางลางมอ เสาน าเกลอ โตะวางอปกรณ เกาอเอนนอนระหวางลางไต เปนตน และตนทนคาวสดสนเปลองนอกเหนอจากทโรงพยาบาลจดให เชน สบลางมอ ผาสะอาดเชดมอ ส าล แอลกอฮอล ผาปดแผล เปนตน 3) ตนทนทางออม เปนตนทนคาเสยโอกาสของผปวยในขณะทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล เนองจากเกดภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทอง เชน เยอบชองทองอกเสบ มการตดเชอท exite site เปนตน ซงในระหวางปงบประมาณ 2559 มผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจ านวน 54 คน จ านวนวนนอนในโรงพยาบาลเฉลย 4 วน จากนน น าตนทนเกดขนในปงบประมาณ 2559 น ามาปรบเปนคาเงนปจจบนปงบประมาณ 2561 โดยใชสตร (อาทร รวไพบลย, 2561) ราคาปจจบน (current price) = ราคาเดม (original price) X ปจจยปรบคาเงนเฟอ (inflation adjustment factor: IAF) โดยท IAF = ดชนราคาในปทวเคราะห (2561) / ดชนราคาในป 2559 (โดยใหอางองจากดชนราคาผบรโภค (Consumer Price Index: CPI) ของประเทศไทย ในหมวดการตรวจรกษาและบรการบคคล) ตวอยางการค านวณหาคาน ายาลางไตถงละ 128 บาทในปงบประมาณ 2559 จะมคาเทาไรในปงบประมาณ 2561 แทนคาในสตร ราคาในปงบประมาณ 2561 = 128 * (101.4/100.79) = 128.774 บาท ดงนน ตนทนตอปในมมมองทางสงคมของการรกษาผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย ดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จ าแนกตามประเภทของตนทน และปรบเปนคาเงนปจจบน ดงตารางท 16

95

ตารางท 16 ตนทนตอปในมมมองทางสงคม จ าแนกตามประเภทของตนทน

ตนทนในมมมองทางสงคม

(N=191 คน)

ตนทนรวม (บาท)

คาเฉลย (บาท)

95%CI คาต าสด - คาสงสด (บาท)

ตนทนทางตรงทางการแพทย*

24,961,753.25 141,502.14 131,690.29 – 151,313.99

ตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย*

5,741,544.00 30,060.44 (27,557.34 – 32,563.54)

ตนทนคาเสยโอกาส 654,620 3,427.33 3,133.06 – 3,721.60

800 - 12,000

คาอาหาร 143,820 752.98 604.20 – 901.77 0 - 4,800

คาเดนทางไปรบการตรวจตามนด

414,564 2,170.49 1,766.53 – 2574.46

24 - 14,400

การปรบปรงบานเพอลางไต

3,036,300 15,896.86 13,793.91 – 17,999.80

500 - 80,000

คาครภณฑ 769,600 4,029.32 3,454.02 – 4,604.62

300 - 3,000

คาวสดสนเปลอง 722,640 3,783.46 3,323.00 – 4,243.91

0 - 1,000

ตนทนทางออม (54 คน) 68,483.19 1,268.21 1,199.18 – 1,328.97

รวมตนทนทงหมด* 30,771,780.44

172,830.79

161,637.90-181,065.81

* ปรบเปนคาเงนในปพ.ศ. 2561 จากตารางท 16 ตนทนในมมมองทางสงคมรวมทงสน 30,771,780.44 บาท เฉลย 172,830.79 บาทตอคนตอป (95% C.I = 161,637.90 – 181,065.81 บาทตอคนตอป) รอยละ 81.12 เปน ตนทนทางตรงทางการแพทย จ านวน 24,961,753.25 บาท รอยละ 18.66 เปนตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย จ านวน 5,741,544.00 บาท และ รอยละ 0.22 เปนตนทนทางออม จ านวน

96

68,483.19 บาท ตามล าดบ สดสวนตนทนทไดรบการจดสรรงบประมาณจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต : ตนทนทผปวยหรอครอบครวเปนผจาย เทากบ 81.12 : 18.88 4.2.1.3 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ประกอบดวย รายไดครวเรอนเพมขน และรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง ดงน 1) รายไดครวเรอนเพมขน ประกอบดวย รายไดผปวยและผดแลทกลบไปท างานไดภายหลงทผปวยสามารถดแลตวเองได รายไดจากการจ าหนายขยะพลาสตก และรายจายดานการเดนทางของผปวยและผดแลทประหยดได เนองจากการสอสารผานเครอขายออนไลนหรอทางโทรศพท ท าใหผปวยแกปญหาความผดปกตเบองตนไดดวยตนเอง จงไมตองเดนทางไปหนวยบรการลางไตทางชองทองบอย ๆ 2) รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง ประกอบดวย รายจายทประหยดไดจากการรกษาภาวะแทรกซอนของการลางไตทางชองทอง จากการทบทวนวรรณกรรม (Teerawattananon, 2006) พบวาตนทนการรกษาภาวะแทรกซอนเฉลย 32 ,000 บาท ปรบเปนมลคาปจจบนเทากบ 35,346.40 บาท และการรกษาแบบประคบประคอง มตนทนเฉลย 159,000 บาท ปรบเปนคาเงนปจจบนเทากบ 175,627.45 บาท ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองจ าแนกตามตวชวด ดงตารางท 17 ตารางท 17 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง


รวม (บาท) คาเฉลย (บาท) 95%CI

รายไดครวเรอนเพมขนตอป 13,541,137 70,896.01 58,428.96 – 83,363.05 รายไดผปวย (141 คน) 7,496,400 39,248.17 26,853.15 – 51,643.19

รายไดผดแล (50 คน) 5,460,000 28,586.39 21,675.91 – 35,496.86

รายไดจากการจ าหนายขยะ (179 คน)

457,345 2,394.48 2305.76 – 2,483.20

รายจายทประหยดได (191 คน)

127,392.00 666.97 611.72 – 722.22

รายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลงตอป

38,387,299.75 200,980.63 198,702.83 – 203,258.43

97



รวม (บาท) คาเฉลย (บาท) 95%CI

รายจายทประหยดไดจากการรกษาภาวะแทรกซอน (137 คน)

4,842,457.52 25,353.18 23,075.38 – 27,630.98

รายจายทประหยดไดจากการรกษาแบบประคบประคอง (191 คน)

33,544,843.14 175,627.45

รวมทงสน 51,928,436.75 271,876.63 258,804.18 – 284,949.08

จากตารางท 17 การจดงบบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ท าใหเกดผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทงสน 51,928,436.75 บาท เฉลย 271,876.63 บาท ตอคนตอป (95% C.I = 258,804.18 – 284,949.08 บาทตอคนตอป) แบงเปนรายไดครวเรอนเพมขน 13,541,137 บาทตอคนตอป เฉลย 70,896.01 บาทตอคนตอป (95% C.I = 58,428.96 – 83,363.05 บาทตอคนตอป) และรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลทสามารถประหยดได 38,387,299.75 บาทตอป (95% C.I = 198,702.83 – 203,258.43 บาทตอคนตอป) 4.2.1.4 การค านวณผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทรบการรกษาแบบประคบประคองจะมคาเฉลยการรอดชวต 26.1 เดอน (Daengsibua, Topark-ngarm, Tatiyanupanwong, and, & Limwattananon, 2015) นนหมายความวา ถาไมมการลงทนลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ผปวยจะตองเปลยนไปรบการรกษาแบบประคบประคอง และเสยชวตภายในระยะเวลา 2 ป ดงนนอายของโครงการจงคดเพยง 1 ป การค านวณอตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจงคดจากสตร อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน = มลคาปจจบนของผลการตอบแทนทงหมด มลคาปจจบนของการลงทนทงหมด และเมอจ าแนกตามสดสวนของผลงทน อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ดงตารางท 18

98

ตารางท 18 อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง จ าแนกตามผลงทน

ผลงทน ตนทน ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน

อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการ

ลงทน


24,961,753.25 42,062,033.77 1.69

ผปวยและครอบครว 5,810,027.19 9,866,403 1.70 รวม 30,771,780.44 51,928,436.75 1.69

จากตารางท 18 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนผลงทนดานตนทนทางตรงทางการแพทยรวมเปนเงนทงสน 24,961,753.25 บาท ผลตอบแทนทางสงคมทเกดจากการลงทนตวชวดรายไดครวเรอนเพมขน เกดจากการลงทนของสปสช.รอยละ 81 เทากบ 10 ,968,320.97 บาท และตวชวดรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง เกดจากการลงทนของสปสช.รอยละ 81 เทากบ 31,093,713 บาท ดงนนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจดงบบรการผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงเทากบ 42 ,062,033.77 บาท อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเทากบ 1.69 : 1 หมายความวาทก 1 บาททลงทนไดรบผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน 1.69 บาท ซงถอวามความคมคาตอการลงทน เชนเดยวกนกบผปวยและครอบครวเปนผลงทนตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย และตนทนทางออม รวมเทากบ 5,810,027.19 บาท ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเกดจากการลงทนของผปวยและครอบครวรอยละ 19 เทากบ 9,866,403 บาท อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเทากบ 1.70 : 1 และ อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนทงหมดเทากบ 1.69 : 1 แสดงใหเหนวาการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองมความคมคาตอการลงทน 4.2.2 การวเคราะหความออนไหว เพอใหการวเคราะหความคมคาของโครงการครอบคลมถงการเปลยนแปลงทอาจเกดขนกบตวแปรตาง ๆ ผวจยจงทดสอบการเปลยนแปลงของตวแปรเพอพจารณาถงผลกระทบทมตอตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน โดยมตวแปรทคาดวาจะสงผลใหโครงการมผลตอบแทนลดลง ไดแก การเพมคา deadweight คอ การเพมสดสวนของผลลพธทเกดจากการรกษาดวยวธอน ซงจะมผลกระทบตอการเปลยนแปลงของคาแทนทางการเงน โดยปรบเพมในอตรารอยละ 10 และ รอยละ 20 รวมกบการปรบคา attribution คอ การเปลยนแปลงสดสวนผลประโยชนจากการจดงบ

99

บรการในอตราลดลงรอยละ 10 และเพมขนรอยละ 30 จากนนน าการเปลยนแปลงของตวแปรดงกลาวมาทดสอบกบอตราคดลด (discount rate) จากอตราผลตอบแทนของพนธบตรรฐบาล อาย 5 ป (Teerawattananon, 2006) ไดแก ในปท 1 รอยละ 1.75 ปท 2 – 3 รอยละ 2.0 ปท 4 รอยละ 2.5 และปท 5 รอยละ 3.0 การหามลคาปจจบน (present value) โดยใชสตร PV = FV / (1 + r)n โดยท PV = มลคาปจจบน (Present Value) FV = มลคาในอนาคต (Future Value) r = อตราคดลด (Discount Rate) n = จ านวนป ในทนคอ 1 ป ผลการวเคราะหความออนไหว ดงตารางท 19 ตารางท 19 การวเคราะหความออนไหวของอตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

Discount rate Deadweight Attribution

10 % 20 % 10 % 30 % 1.75 % 1.49 1.33 1.49 1.16

2.0% 1.49 1.32 1.49 1.16

2.5 % 1.48 1.32 1.48 1.15 3.0 % 1.47 1.31 1.47 1.15

จากตารางท 19 ผลการทดสอบคาความออนไหว พบวาการเปลยนแปลงคา deadweight และ attribution เปรยบเทยบกบอตราการคดลดระหวางรอยละ 1.75 – 3.0 อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนระหวาง 1.15 – 1.49 แสดงใหเหนวา การลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองมความคมคาตอการลงทน

100

4.2.3 การวเคราะหการตดสนใจโดยใชแผนภมตนไม

ภาพประกอบท 6 การวเคราะหการตดสนใจรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยใชแผนภมตนไม จากภาพประกอบท 6 Probability A = ความนาจะเปนของการเกดภาวะแทรกซอน เทากบ 0.28 Probability B = ความนาจะเปนของการไมเกดภาวะแทรกซอน เทากบ (1 - 0.28) เทากบ 0.72 Probability C = ความนาจะเปนของการรกษาดวยการลางไตทางชองทองตอไป เทากบ 0.4 Cost A = ตนทนการรกษาผปวยในขณะทมภาวะแทรกซอน เทากบ 35,346.41 บาท Cost B = ตนทนการรกษาผปวยทไมมภาวะแทรกซอนประกอบดวยตนทนทางตรงทางการแพทย และตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทย เทากบ 172,830.79 บาท

Cost B

Probability A 172,830.79

0.28

CAPD

Pays-offs A

Cost A 0.34

35,346.41

complication

Shift mode

0.12

Palliative care

CAPD Death

ESRD 0.48

HD

KT

no complication

Cost B

172,830.79

Probability B

0.72

Probability C

0.4

Pays-offs B

1.57

101

Pay-offs A = ตนทน cost A + Cost B และผลตอบแทนทางสงคมท เกดกบผปวยทมภาวะแทรกซอนและยงคงรกษาดวย CAPD ประกอบดวย การเพมรายไดครวเรอนและการลดรายจายดานสขภาพ Pay-offs B = ตนทน cost B และผลตอบแทนทางสงคมทเกดกบผปวยทไมมภาวะแทรกซอน ประกอบดวย การเพมรายไดครวเรอน การลดรายจายดานสขภาพ Expected cost (pay-off A) = probability A * probability C * ( cost A + cost B) = 23,315.85 บาท Expected cost (pay-off B) = (1 - probability A) * cost B = 124,438.17 บาท Expected outcome (pay-off A) = probability A * probability C * (outcome) = 7,940.35 บาท Expected outcome (pay-off B) = (1 - probability A) * outcome = 195,751.17 บาท น าคา Expected cost และ Expected outcome ทไดมาค านวณหาอตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน พบวา ผปวยทมภาวะแทรกซอนและยงคงรบการรกษาตอ มคา SROI ratio = 0.34 ซงไมมความคมคาตอการลงทน ในขณะทผปวยทไมมภาวะแทรกซอนมคา SROI ratio = 1.57 มความคมคาตอการลงทน 4.2.4 การรายงานผลและคนกลบขอมลแกผมสวนไดสวนเสย ภายหลงการวเคราะหขอมล นกวจยไดจดสงขอมลใหบรษทเอกชน (Social Value Thailand) ทมความเชยวชาญดานการตรวจประเมนงานวจยดานการประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ตรวจสอบความถกตองของระเบยบวธวจย การใหคาแทนทางการเงน และการค านวณอตราผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน พรอมใหการรบรองรายงาน จากนนไดจดประชมผมสวนไดสวนเสยเมอวนท 24 กรกฎาคม 2561 เพอรายงานผลการวจย และใหผมสวนไดสวนเสยไดมสวนรวมในการใหขอเสนอแนะเพมเตม 4.3 การอภปรายผล การวจยครงน เปนการน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนมาประยกตใชกบโครงการทางดานสาธารณสขตามค าแนะน าขององคการอนามยโลก สามารถอภปรายผลไดดงน 4.3.1 ตนทนในมมมองทางสงคม ประกอบดวยตนทนทางตรงทางการแพทย ตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย และตนทนทางออม โดยทตนทนตรงทางการแพทย เปนคาตอบแทนหนวยบรการแบบเหมาจายเพมเตม (on top) ใหจายในอตรา 3,000 บาทตอผปวย 1 รายตอเดอน โดยใหเพมเตมจากงบเหมาจายรายหว ในการใหบรการประเมนสภาพรางกายผปวย การวางสาย Tenckhoff catheter

102

การบรการผปวยแบบผปวยนอก หรอ ผปวยใน หรอ คายาพนฐาน และยารกษาโรคอนทจ าเปนและเกยวของกบการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนองโดยตรง รวมถงการรกษาภาวะแทรกซอนทเกดจากการบรการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ตามแนวทางทส านกงานหรอสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยก าหนด ตลอดจนเปนคาภาระงานแกบคลากรทเกยวของ จากการสมภาษณพยาบาลในหนวยบรการพบวาคาตอบแทนดงกลาวไมสามารถสะทอนใหเหนตนทนทแทจรงได สอดคลองกบการศกษาของอารณ มศรและคณะ(Meesri A, Rittirod T, Tuntapakul W, 2013)พบวาตนทนการดแลผปวยแตละรายสงกวาคาตอบแทนทไดรบ อธบายไดวา เนองจากผปวยตองมการตรวจทางหองปฏบตการ ไดรบยา และอปกรณท าความสะอาดแผล exit site 30 ชด กลบบานทกครง จากการสมภาษณพยาบาลของหนวยบรการ สวนใหญจะบรหารงบประมาณโดยการถวเฉลยกบผปวยทกคนทอาจไดรบการตรวจหรอยาแตกตางไมเทากน ตามอาการของผปวย ในกรณทหนวยบรการไหนมผปวยขนทะเบยนนอย คาใชจายสวนเกนโรงพยาบาลตองเปนผแบกรบภาระเอง ส าหรบตนทนทางตรงไมใชทางการแพทยทผปวยและครอบครวเปนผจาย ประกอบดวย คาจดเตรยมหองสะอาดส าหรบลางไตทบาน และ จดหาครภณฑทจ าเปน เชน โตะ ตเกบอปกรณ อางลางมอ เครองชงน าหนก เสาแขวนน ายา เปนตน มตนทนแตกตางกนตงแต 500 – 80,000 บาท อธบายไดวาความแตกตางของตนทนเปนไปตามเศรษฐานะของครอบครว หรอรบการชวยเหลอจากญาตพนอง ประกอบกบผปวยบางคนไดดดแปลงอปกรณเพอลดตนทน เชน การตอกตะปขางฝาเพอแขวนน ายาลางไต ท าใหประหยดคาใชจายในการซอเสาน าเกลอ การใชผามานกนแบงหองแทนการกนหองโดยเฉพาะ เปนตน ซงพยาบาลของหนวยบรการบางแหงจะมภาพถายการจดหองในรปแบบตาง ๆกน เพอใหผปวยไดเลอกไปประยกตใชตามเศรษฐานะของตน จากนนจงออกไปตดตามเพอประเมนและใหค าแนะน าอกครง ส าหรบตนทนคาเดนทางมาตรวจตามนดตอครง มตนทนระหวาง 4 – 2,000 บาท คาเฉลย 258.28 บาท และคาอาหาร มตนทนระหวาง 0 – 108.34 บาท เฉลย 92.67 บาท ไมสอดคลองกบการศกษาของสทยต โอสรประสพ และคณะ(Osornprasop, 2015) พบวาคาเดนทางไปรบการตรวจตามนดของผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนองเฉลยเทากบ 327 บาท/ครง คาอาหารเฉลย 124 บาท/ครง อธบายไดวา สวนใหญ รอยละ 38.75 ผปวยรบการตรวจตามนดดวยรถยนตสวนตว รอยละ 26.70 เดนทางดวยรถโดยสารประจ าทาง รอยละ 20.94 เหมารถรบจางบรการ ระยะทางไปกลบเฉลย 42.63 กโลเมตร ผปวยมผดแลไปดวย 1 – 3 คน ท าใหมตนทนคาเดนทางและคาอาหารสงขน และตนทนทางออม เปนตนทนคาเสยโอกาสของผปวยและผดแลทตองเขารบการรกษาจากภาวะแทรกซอนของโรค เชน เกดภาวะน าเกน แผล exit site ตดเชอ เยอบชองทองอกเสบ เปนตน 4.3.2 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนผลลพธทการจดงบบรการท าใหเกดการเปลยนแปลงขนกบผปวย ไดแก ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม และพรอมตอการปลกถายไตในอนาคต ตวชวดของผลลพธดงกลาว

103

ไดแก มรายไดครวเรอนเพมขน และรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง จากการสมภาษณผปวยใหค าอธบายวา การลางไตทางชองทองท าใหมอาการบวมลดลง อาการจากภาวะของเสยคงในรางกายลดลง ผปวยสามารถลกจากเตยงมาปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเองได ท าใหผดแลสามารถกลบไปท างานเพอหารายไดตามปกต รวมทงผปวยบางคนสามารถกลบไปท างานไดตามสภาพอาการของตน ผปวยมรายจายดานการเดนทางลดลง เนองจากพยาบาลทกหนวยบรการมระบบใหค าปรกษาผานทางโทรศพทหรอเครอขายสงคมออนไลน ท าใหสามารถแกปญหาเกยวกบความผดปกตทพบจากการลางไตทางชองทองไดทนเวลา จงลดคาใชจายดานการเดนทางมารบการรกษาพยาบาลทหนวยบรการ และลดการแออดของโรงพยาบาลลงได ส าหรบขยะพลาสตกจากการลางไตทางชองทอง ผปวยหรอผดแลไดน าไปชงกโลขายเพอรไซเคล ท าใหลดการเกดมลพษจากการยอยสลายพลาสตกและลดคาใชจายดานการฝงกลบขยะลงได ส าหรบรายจายดานสขภาพในภาครฐลดลง เกดจากการประหยดรายจายของการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายแบบประคบประคอง เนองจากผปวยไดรบการรกษาดวยการลางไตทางชองทองแทน รวมกบประหยดคารกษาภาวะแทรกซอน 4.3.3 การน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนมาใช เพอประเมนความคมคาทางสาธารณสขของการจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เปนกรณศกษาทน าหลกการวเคราะหดงกลาวมาประยกตใชกบโครงการทางดานสาธารณสข ซงเปนสวสดการของรฐและไมมงหวงผลตอบแทนทอยในรปตวเงน สอดคลองกบการศกษาของ Banke-Thomas และคณะ (Banke-Thomas et al., 2015) พบวา จากรายงานการวจยจ านวน 40 เรองทเผยแพรในชวงป ค.ศ. 1996 ถง 2014 เปนการประเมนความคมคาของโครงการทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ (12 รายงาน) สขภาพจต (11 รายงาน) อนามยการเจรญพนธ (6 รายงาน) สขภาพเดก (4 รายงาน)โภชนาการ (3 รายงาน) การบรหารงานสาธารณสข (2 รายงาน) สขศกษา (1 รายงาน) และอนามยสงแวดลอม (1 รายงาน) โดยรายงานการวจย 33 เรองมาจากกลมประเทศทมรายไดสงและ 7 เรองมาจากกลมประเทศทมรายไดปานกลาง และสอดคลองกบการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหอภมาน โดย Masters และคณะ (Masters, Anwar, Collins, Cookson, & Capewell, 2017) เพอคนหาการศกษาทมการค านวณคาผลตอบแทนจากการลงทน (Return on investment, ROI) หรอ การวเคราะหอตราตนทนผลได (Cost – Benefit Ratio, CBR) จากการด าเนนโครงการดานการสงเสรมสขภาพในประเทศทมรายไดสง ผลการศกษาพบรายงานการวจยจ านวน 52 เรอง คากลางของ ROI เทากบ 27.2 : 1 และคากลางของ CBR เทากบ 17.5 : 1 ซงเปนไปในทศทางเดยวกนและสรปไดวาการด าเนนงานดงกลาวมความคมคา สามารถประหยดคาใชจายดานรกษาโรคได และจากการน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปใชในการประเมนโครงการดานสขภาพ เชน Muyambi และคณะ (Muyambi et al. , 2017) ทดลองใช หลกการว เคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน เปนเครองมอในการประเมนผลโปรแกรมฟนฟสขภาพจต ใน

104

ประเทศออสเตรเลยตอนใต สรปไดวา SROI เปนเครองมอทชวยพฒนากลยทธการบรหารจดการโครงการไดอยางมประสทธภาพ ส าหรบในขนตอนทนกวจยพบวามปญหาคอนขางมากคอ การคนหาตวชวดและคาแทนทางการเงนทเปนนามธรรม เนองจากประเทศไทยยงไมมการจดระบบคลงขอมลของตวชวดทางสงคมและการระบคาแทนทางการเงนทเปนมาตรฐานกลางดงเชน ประเทศสหราชอาณาจกร ซงสอดคลองกบความคดเหนของ Muyambi และคณะ (Muyambi et al., 2017) และนกวจยมความเหนสอดคลองกบ Jones และคณะ (Jones et al., 2014) ไดน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ไปทดลองใชในการประเมนโปรแกรมศลปะส าหรบผปวยสมองเสอม พบวาการจดการกบสงทมผลกระทบตอผลลพธ ไดแก attribution, displacement และ drop-off เปนเครองมอส าคญทชวยลดความเสยงของการกลาวอางเกนจรงของผลลพธได ดงนน จงสรปไดวา การน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนไปประยกตใชตามคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ สามารถน าไปใชไดจรงและหากน าไปใชรวมกบการวเคราะหตนทน ประสทธผล และ/หรอ ตนทน อรรถประโยชน จะชวยใหการประเมนผลลพธมความครอบคลมทงดานประสทธผล อรรถประโยชน และคณคาทางสงคมยงขน

105

บทท 5 บทสรป

การวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง กรณศกษา จงหวดอบลราชธาน สรปผลการวจยและใหขอเสนอแนะได ดงน 5.1 สรปผลการวจย การวจยน ประยกตใชแนวคดการวเคราะหขอมลตนทนในมมมองทางสงคม ตามค าแนะน าของคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย และการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนตามค าแนะน าของ The SROI Network Accounting for Value มวตถประสงคเพอประเมนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนจดงบบรการผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ในเขตจงหวดอบลราชธาน กลมตวอยาง คอ ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย รบการบ าบดทดแทนไตดวยวธลางไตทางชองทองตอเนอง ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา จงหวดอบลราชธาน จ านวน 191 คน เกบขอมลระหวางเดอนสงหาคม 2560 - เดอนกรกฎาคม 2561 รปแบบการวจยเปนการวจยแบบผสมผสานแบบแผนขนตอนเชงส ารวจ ขนตอนแรกเปนการวจยเชงคณภาพ ใชการวเคราะหขอความเพอคนหาขอมลตนทนและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน จากนนน าไปสรางเปนเครองมอเพอเกบขอมลในเชงปรมาณในระยะท 2 การตรวจสอบคณภาพของเครองมอโดยผทรงคณวฒจ านวน 5 คน ไดคาความตรงเชงเนอหาเทากบ 0.92 ในขนตอนท 2 เปนการเกบรวบรวมขอมลเชงปรมาณ โดยขอมลตนทนทางตรงทางการแพทยเปนการเกบขอมลยอนหลงในปงบประมาณ 2559 และปรบเปนคาเงนปจจบน ขอมลตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยและตนทนทางออม รวมทงขอมลผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเปนการเกบขอมลแบบภาคตดขวาง ไดจากการสมภาษณผปวยขณะมารอรบบรการการตรวจตามนด และการโทรศพทสมภาษณทบาน ผลการวจยพบวา การจดงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนองของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กอใหเกดการเปลยนแปลงกบผปวย เขยนเปนทฤษฎการเปลยนแปลงไดวา “ถา ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายไดรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองอยางมคณภาพตามเกณฑมาตรฐาน แลว ผปวยสามารถด าเนนชวตไดใกลเคยงกบการด าเนนชวตปกต ไมเปนภาระของครอบครวและสงคม และพรอมตอการปลกถายไตในอนาคต” จากการเกบรวบรวมขอมลตนทนในมมมองทางสงคมเทากบ 30,711,780.44 บาท รอยละ 81.12 เปน ตนทนทางตรงทางการแพทย

106

รอยละ 18.66 เปนตนทนทางตรงไมใชทางการแพทย และ รอยละ 0.22 เปนตนทนทางออม สดสวนของตนทนระหวางส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและผปวยเทากบ 81.12 : 18.88 ผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนมาจากการใหคาแทนทางการเงนของตวชวดประกอบดวย รายไดครวเรอนเพมขน รายจายดานสขภาพลดลง มมลคาปจจบนเทากบ 51,928,436.75 บาท อตราสวนผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทนเทากบ 1.69 เทา หมายความวา การลงทนทก 1 บาท สามารถสรางผลตอบแทนทางทางสงคม 1.69 บาท 5.2 ขอเสนอแนะ จากการจดประชมกลมยอยเพอจดท าแผนทผลลพธ และระหวางการสมภาษณผมสวนไดสวนเสย พบปญหาและอปสรรคของการด าเนนโครงการ และมขอเสนอแนะจากผมสวนไดสวนเสย เพอการบรหารจดการงบบรการการลางไตทางชองทองอยางตอเนองใหมประสทธภาพ ประกอบกบการทกระทรวงสาธารณสขไดก าหนดยทธศาสตรการปฏรประบบสขภาพไปส ระบบสขภาพ 4.0 โดยใช Value Based Healthcare และเทคโนโลยสารสนเทศเปนเครองมอหลกในการปฏรประบบ (Hfocus, 2018) (NEJM Catalyst, 2017) นน นกวจยสรปขอเสนอแนะ ทสอดคลองกบระบบสขภาพ 4.0 ดงน 5.2.1 ขอเสนอแนะเชงการบรหารจดการ 5.2.1.1 การเพมประสทธภาพการบรหารจดการเพอลดภาวะแทรกซอนจากการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ประกอบดวย 1) การพฒนาระบบ Mobile Application เพอผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง สบเนองจากการทพยาบาล ตองเผชญกบความเครยดจากการใหค าปรกษาผปวยตลอด 24 ชวโมง โดยเฉพาะอยางยงผปวยทเพงผาตดสางสายทอลางไตและภายในระยะเวลา 1 – 3 เดอนแรกของการลางไตทางชองทอง ผปวยและผดแลมกประสบปญหา เชน ปรมาณน าเขาและออกไมสมดลกน อาการแนนอดอดทอง การดแลแผล exit site เปนตน ซงเปนปญหาทผปวยมกจะรอไมไดและโทรศพทมาขอรบค าแนะน าจากพยาบาลหรอพมพขอความผานกลมไลนเ พอขอรบค าแนะน าทนท จงมขอเสนอแนะวาควรจดท าวดทศนความยาวแตละเรองไมเกน 2 นาท แนะน าการแกไขปญหาทพบบอย และประชาสมพนธผานชองทางสอสารออนไลนทผปวยและผดแลสามารถเขาถงบรการไดงาย รวมทงพฒนาระบบ mobile application เกยวกบการดแลผปวยลางไตทางชองทอง ตงแตการเตรยมตวกอนวางสายทอลางไต ตวอยางการจดสภาพหองลางไตทบาน การปฏบตตวทถกตอง เชน การลางมอ 7 ขนตอน การดแลแผล การรบประทานอาหาร เปนตน การบนทกน ายาลางไตเขา – ออกแตละชวงเวลา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรบยาฉด ก าหนดวนนด แจงเตอนวนนดและเวลานด

107

เปนตน เพอลดภาระงานของพยาบาล ลดโอกาสเกดโรคแทรกซอนจากความเครยดของพยาบาลในอนาคต ลดความเครยดของผปวยและผดแล ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนกบผปวย ท าใหลดตนทนการรกษาพยาบาลภาวะแทรกซอนลงได และลดการแออดของโรงพยาบาลลงได นอกจากนน การจดเกบขอมลของผปวยและถายโอนไปยงในระบบ cloud computing ของกระทรวงสาธารณสข จะชวยลดการซ าซอนของการเกบขอมล และวเคราะหขอมลไดเปนปจจบน ท าใหวางแผนการบรหารจดการงบประมาณไดสะดวกและแมนย าขน 2) การพฒนาคมอการดแลผปวยโดยทมหมอครอบครว ใหสามารถดแลผปวยในพนทไดอยางมประสทธภาพ ปองกนการเกดภาวะแทรกซอน สงเสรมสขภาพ ชะลอการเสอมของไต และลดรายจายทไมจ าเปนจากการมารบการตรวจรกษาทไมจ าเปน 3) การคดกรองผปวยทเหมาะสมกบการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ในกรณทผปวยไมสามารถชวยเหลอตวเองได ตองมผชวยในการลางไต จะสงผลใหเกดรายไดของครวเรอนลดลง และอาจเกดภาวะลมละลายจากการรกษาได 4) การทบทวนตนทนการบรหารจดการหนวยบรการลางไตทางชองทอง จากการศกษาพบวาในเขตจงหวดอบลราชธาน มหนวยบรการลางไตทางชองทองบางหนวยมจ านวนผปวยในความรบผดชอบนอยมาก ท าใหไดรบการจดสรรงบประมาณไมเพยงพอตอการบรหารจดการในหนวยบรการและโรงพยาบาลตองแบกรบคาใชจายในการดแลผปวยเพมขน การยบหนวยบรการและโอนใหผปวยไปรบบรการจากหนวยอนทอยใกล จะชวยลดตนทนของโรงพยาบาลและส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตลงได 5.2.1.2 การเพมมลคาของผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน จากการทส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดสรรงบประมาณ 60 ,000 บาทตอป ใหกบหนวยบรการทมผปวยจ านวน 30 ขนไป เพอพฒนาศกยภาพของผปวยและผดแล นกวจยมขอเสนอแนะใหจดสรรงบประมาณสวนนไปใชในการอบรมผปวยหรอผดแล ใหสามารถท าความสะอาดและดดแปลงถงน ายาลางไตเปนอปกรณหรอของใชในชวตประจ าวน เชน เสอกนฝน กระเปาใสสตางค เป ซองใสยา ผาขวางเตยงผปวย เปนตน จากนนจงขอความรวมมอจากสาขาวชาออกแบบผลตภณฑอตสาหกรรม มหาวทยาลยราชภฏอบลราชธาน ออกแบบและจดท าบรรจภณฑใหมความดงดดใจผบรโภค และคณะบรหารธรกจและการจดการ แนะน าการจ าหนายสนคาออนไลนเพอเพมมลคาของพลาสตกใหมากกวาการน าไปชงกโลขายใหกบรานรบซอของเกา ส าหรบผปวยทไมสามารถดดแปลงถงใสน ายาได ควรแนะน าใหเปนเครอขายจดสงถงน ายาไปใหกลมทสามารถด าเนนการได จะท าใหมวตถดบปอนโรงงานตลอดเวลา นอกจากนน กระทรวงพลงงานยงไดสนบสนนการแปรรปขยะพลาสตกเปนน ามนไพโรซล เพอน าไปใชทดแทนน ามนเตาและน ามนดเซล จากการศกษาในป พ.ศ. 2557 พบวา ขยะพลาสตก 1 ตน สามารถน าไปผลตเปนน ามนไพโรไลซสได 500 ลตร ในขณะทน ามนเตาราคา 13 บาท

108

ตอลตร จงลดการน าเขาน ามนเตาจากตางประเทศได 6 ,500 บาทตอขยะ 1 ตน และลดตนทนการก าจดขยะได 400 บาทตอตน 5.2.2 ขอเสนอแนะในการวจยครงตอไป 5.2.2.1 การศกษาระยะเวลาการลางไตทางชองทองทมความสมพนธกบการเกดเยอบชองทองอกเสบ เพอน าผปวยและผดแลกลบมาทบทวนเทคนคการลางมอ การดแลบาดแผล และการขนตอนการลางไตทางชองทองอยางถกตองอกครง เนองจากเมอผปวยลางไตดวยตนเองไประยะเวลาหนงจะเรมรสกคนเคยและประมาท ท าใหขามขนตอนการดแลความสะอาดและเกดการตดเชอ แทรกซอนท าใหเพมตนทนการดแลผปวย และท าใหมโอกาสตองเปลยนไปรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ท าใหตองเพมตนทนในการดแลผปวยมากขน 5.2.2.2 การศกษาตนทนทางตรงทางการแพทยของการลางไตทางชองทองอยางตอเนอง เพอประเมนวาจ านวนงบประมาณทจดสรรใหกบหนวยบรการมความสมดลกบคาใชจายจรงหรอไม ซงหากโรงพยาบาลตองแบกรบคาใชจายในสวนนมากขน อาจขอยบหนวยบรการ ท าใหผปวยไดรบความเดอดรอน ตองเดนทางไกลขนเพอไปรบบรการจากหนวยบรการอน ซงเปนการเพมตนทนคาเดนทาง คาอาหาร และคาเสยโอกาสของผปวยและผดแล 5.2.2.3 การพฒนา application ดแลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง รวมกบชมรมเพอนโรคไตแหงประเทศไทย และคณะวทยาการคอมพวเตอร มหาวทยาลยราชภฏอบลราชธาน เพอใหไดระบบทสามารถบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย แจงเตอนการฉดยา การตรวจตามนด การแกไขปญหาทพบบอยเบองตน เปนตน 5.2.2.4 การวจยเชงคณภาพ เรอง การปรบตวดานการมเพศสมพนธ การตงครรภ และการดแลบตร ของมารดาทรบการรกษาดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนอง 5.2.2.5 การน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ไปประยกตใชกบการวเคราะหตนทน ประสทธผล หรอตนทน อรรถประโยชน ของโครงการดานสาธารณสข เพอใหการประเมนผลลพธมความครอบคลมทกดานยงขน 5.2.3 ขอจ ากดของการวจย 5.2.3.1 ผลการวจยในดานตวชวดผลลพธ ไดแก รายไดครวเรอนเพมขน และรายจายดานสขภาพในภาครฐบาลลดลง อาจน าไปใชกบการวจยในเรองเดยวกนในบรบทจงหวดอนไมได เนองจากเปนขอมลเชงคณภาพทไดมาจากการตความจากบทสมภาษณผปวยในบรบทจงหวดอบลราชธานเทานน และเปนผปวยรายใหมทรบการลางไตทางชองทองอยางตอเนองตงแตปงบประมาณ 2559 ซงในกรณทผปวยลางไตอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวาน อาจพบวามผลลพธของการรกษาทแตกตางออกไปตามการด าเนนของโรค ท าใหการคนหาตวชวดและคาแทนการเงนอาจแตกตางไปจากนได

109

5.2.3.2 การวเคราะหตนทนทางตรงทางการแพทย นกวจยใชคาเหมาจายรายหว คาน ายาลางไต ยาฉดกระตนเมดเลอดและคาบรหารยา ในการค านวณและปรบเปนคาเงนในปจจบน เนองจากขอมลการเบกคาใชจายอน ๆ เปนขอมลทไมสามารถสรปไดภายในระยะเวลาทจ ากด ดงนน การวจยเพอประเมนตนทนทางตรงทางการแพทยของการรกษาผปวยดวยวธลางไตทางชองทองอยางตอเนองจงเปนสงจ าเปน เพอสะทอนใหเหนตนทนทแทจรงและสามารถน าไปบรหารจดการงบประมาณทมอยอยางจ ากดของกองทนโรคไตไดอยางมประสทธภาพ 5.2.4 จดแขงของการวจย 5.2.4.1 การวจยครงน เปนการน าหลกการวเคราะหผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน ซงนยมใชกบการประเมนกจการเพอสงคม (Corporate Social Responsibility; CSR) มาประยกตใชกบโครงการทางสาธารณสขเพอประเมนคณคาทางสงคมทโครงการหรอนโยบายไดกอใหเกดขน นอกเหนอไปจากประสทธภาพและประสทธผลของโครงการเทานน โดยค านงถงการเปลยนแปลงทเกดขนกบสงคม สงแวดลอมและเศรษฐกจ ทงทางบวกและทางลบ ท าใหการประเมนความคมคาของโครงการมขอมลประกอบการตดสนใจของผบรหารในมมมองทเพมขน 5.2.4.2 ขอมลทไดในงานวจยนมาจากการมสวนรวมของผมสวนไดสวนเสยทกภาคสวน ท าใหสามารถสะทอนความคดและความรสกของผมสวนไดสวนเสย ตลอดจนขอเสนอแนะเพอการปรบปรงระบบการบรหารงานตอไปในอนาคต

110

บรรณานกรม

บรรณานกรม

111

บรรณานกรม ปยะเมธ ดลกธรสกล และ ณธร ชยญาคณาพฤกษ (2559) แบบจ าลองการวเคราะหการตดสนใจ

(Decision analysis model) I: แบบจ าลองแผนภมตนไม (decision tree model). [ออนไลน]. ไดจาก: https://ccpe.pharmacycouncil.org/ [สบคนเมอ (4 สงหาคม 2561)].

วโรจน ตงเจรญเสถยร, วชช เกษมทรพย และ สวรรณา มเกม. (2000). ผมรายไดนอยกบการเขาถงบรการทดแทนไต:วเคราะหและขอเสนอเชงนโยบาย. วารสารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย, 6(1), 72–80.

สฤณ อาชวานนทกล และ ภทราพร แยมละออ (2560) คมอการประเมนผลลพธทางสงคมและผลตอบแทนทางสงคมจากการลงทน. ฉบบปรบปรง. กรงเทพฯ, ภาพพมพ.

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (2557) ประกาศส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง แนวทางการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขส าหรบบรการบ าบดทดแทนไต ดวยการลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง พ.ศ. 2557. [ออนไลน]. ไดจาก: http://kdf.nhso.go.th/ [สบคนเมอ (4 สงหาคม 2561)].

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (2559) ประกาศส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง การบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2560. [ออนไลน]. ไดจาก: http://kdf.nhso.go.th/ [สบคนเมอ (4 สงหาคม 2561)].

สวมล วองวาณช (2552) การออกแบบและประเมนโครงการโดยใชทฤษฎการเปลยนแปลง. วารสารการวจยสงคมศาสตร, [ออนไลน]. ไดจาก: http:// ssrat.or.th/journal/journal2552.pdf [สบคนเมอ (4 สงหาคม 2561)].

อมราวรรณ ทวถนอม (2557) ดชนความอยเยนเปนสขรวมกนในสงคมไทย. วารสารเศรษฐกจและสงคม, 51(2), 6–14.

อาทร รวไพบลย (2561) การวเคราะหตนทนในการพฒนาระบบสขภาพ. กรงเทพฯ, ศกดโสภาการพมพ.

อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, สรพร คงพทยาชย, และ เนต สขสมบรณ (บรรณาธการ) (2552) คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย. นนทบร, กราฟกโก ซสเตมส.

112

Achavanuntakul S and Yamla-or P (2017) Handbook for Social Impact Assessment and Social Return on Investment. Bangkok, parbpim.

Adunlin G, Diaby V, and Xiao H (2015) Application of multicriteria decision analysis in health care: a systematic review and bibliometric analysis. Health Expectations: An International Journal of Public Participation in Health Care and Health Policy, 18(6), 1894–1905.

Advanced Renal Education Program (2014) Peritoneal Dialysis (PD) Modalities. [Online]. Available from: advancedrenaleducation.com/content/modalities-therapy-1 [Cited 28 May 2018].

Wetmore James B and Collins Allan J (2016) Global challenges posed by the growth of end-stage renal disease. Renal Replacement Therapy, 2:15, 1 – 7.

Arvidson, Malin & Battye, Fraser & Salisbury, David (2014) The social return on investment in community befriending. International Journal of Public Sector Management, 27(3), 225–240.

Banke-Thomas A O, Madaj B, Charles A and Broek N (2015) Social Return on Investment (SROI) methodology to account for value for money of public health interventions: a systematic review. BMC Public Health, 15:582, 1-14.

Boateng E A, East L (2011) The impact of dialysis modality on quality of life: a systematic review. Journal of Renal Care 37(4), 190–200.

Buosonte R (2015) Qualitative Research in Education (5th ed.). Bangkok, Chulalongkorn university press.

Burkart J.M (2015) Peritonitis Dialysis Complication. [Online]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/peritoneal-dialysis-beyond-the-basics [Cited 28 May 2018].

Busapavanich S, Sukmee K, Wanakamanee U, Kijpaiboonchai T, Benyapunya P, and Sukubon S (2009) Handbook for Continuous Ambulatory Peritonitis Dialysis Care in Community. Songkhla, Vanida press.

113

Cameron J (2011) Social cost–benefit analysis – principles. London, IWA Publishing.

Carter N, Bryant-Lukosius D, DiCenso A, Blythe J, and Neville A J (2014) The Use of Triangulation in Qualitative Research. Oncology Nursing Forum, 41(5), 545–547.

Chandoevwit W, Thampanishvong K, and Rojjananukulpong R (2014) Social Return on Investment: Health Promotion Programs. TDRI QUARTERLY REVIEW, 29(2), 3–12.

Chantharakhit C (2013) The Performance of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Clinic in Wichian Buri Hospital, Petchabun Province, October 2012 – March 2013. Journal of Health Science, 22(6), 1005–1010.

Chaykhetkaew U, and Teerawatananon Y (2014) Health technology assessment Handbook for Thailand (2nd ed.). Bangkok, Watcharin P.P.

Cheawchanwattana A, Limwattananon C, Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Sirivong T, and Pongskul C (2003) Cost Utility Analysis of Hemodialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis in Patients with End Stage Renal Disease in Thailand. Journal of The Nephrology Society of Thailand, 9(2), 158–169.

Cortés-Sanabria L, Paredes-Ceseña CA, Herrera-Llamas RM, Cruz-Bueno Y, Soto-Molina H, Pazarín L, Cortés M, and Martínez-Ramírez HR (2013) Comparison of Cost-Utility Between Automated Peritoneal Dialysis and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Archives of Medical Research, 44(8), 655–661.

Daengsibua A, Topark-ngarm A, Tatiyanupanwong S, and Limwattananon C (2015) Following up of Stage 5 Chronic Kidney Disease Patients Managed with Non-dialytic Treatment. Journal of Health System Research, 9(2), 181–192.

Decisio (2017) Social Cost Benefit Analysis (SCBA). [Online]. Available from: http://decisio.nl/en/research/social-cost-benefit-analysis/ [Cited 19 August 2018].

114

Dhanakijcharoen P, Sirivongs D, Aruyapitipan S, Chuengsaman P, and Lumpaopong A (2011) The PD First policy in Thailand: three-years experiences (2008-2011). Journal of the Medical Association of Thailand, 94 Suppl 4, S153-61.

Diaz J (2012) Social return on investment: Community Health Workers in cancer outreach. [Online]. Available from: http:// www.wilder.org/Wilder-Research/Publications [Cited 19 August 2018].

Drummond F, Michael & Sculpher, Mark & Torrance, George & J. O'Brien, Bernie & L. Stoddart, Greg. (2005). Methods for the economic evaluation of health care programs (3 rd). New York, Oxford University Press.

Finnegan-John J and Thomas VJ (2013) The Psychosocial Experience of Patients with End-Stage Renal Disease and Its Impact on Quality of Life: Findings from a Needs Assessment to Shape a Service. ISRN Nephrology, 2013, 1-8.

Fresenius Medical Care (2014) ESRD Patients in 2013 A Global Perspectives. [Online]. Available from: http:// www.freseniusmedicalcare.com/ [Cited 19 August 2018].

Haller M, Gutjahr G, Kramar R, H. F. and O. R (2011) Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrol Dial Transplant, 26, 2988–2995.

Hfocus (2018) ไทยเรงพฒนา Value Based-Healthcare เพมประสทธภาพ พฒนาระบบการจายเงน. [Online]. Available from: https://www.hfocus.org/ [Cited 19 August 2018].

Jamnean R (2016). การวเคราะหผมสวนไดสวนเสย (Stakeholders Analysis) ในกระบวนการมสวนรวมของการด าเนนโครงการของภาครฐ. [Online]. Available from: https://www. www.sms-stou.org/ [Cited 19 August 2018].

Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, Saran R, W. A. and Y. C (2013) Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet, 382, 260–272.

115

Jones C, Edwards R T, and Windle G (2014) Social return on investment analysis of an art group for people with dementia. The Lancet, 384, S43.

Jung HY et al. (2016) Depressive Symptoms, Patient Satisfaction, and Quality of Life Over Time in Automated and Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients: A Prospective Multicenter Propensity-Matched Study. Medicine, 95, 1–10.

Kasemsup V, Limwattananonta S, Limwattananon C, Vejakama P, and Poopha K (2013) Assessment of access to services and provision of Renal replacement therapy under the health insurance system in Thailand. [Online]. Available from: http://kb.hsri.or.th/ [Cited 19 August 2018].

Kirk A and Tattersall J (2016) Haemodialysis. [Online]. Available from: http://

www.renalmed.co.uk/ [Cited 19 August 2018].

Kitreerawutiwong N (2012) Mixed Methods Research Design in Public Health. The Public Health Journal of Burapha University, 7(2), 130–152.

Kitreerawutiwong N, Jordan S, and Hughes D (2017) Facility type and primary care performance in sub-district health promotion hospitals in Northern Thailand. PLOS ONE, 12(3), e0174055.

Laing C M, and Moules N J (2017) Social Return on Investment: A New Approach to Understanding and Advocating for Value in Healthcare. The Journal of Nursing Administration, 47(12), 623–628.

LeSeure P (2012) Analyzing Context and Experience Data in Phenomenological Nursing Research. Kuakarun Journal of Nursing, 19(2), 16–25.

Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice H M, Okpechi I, and Perkovic V (2015) Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet, 385(9981), 1975–1982.

Low J, Smith G, Burns A, and Jones L (2008). The impact of end-stage kidney disease (ESKD) on close persons: a literature review. NDT Plus, 2, 67–79.

116

Masters R, Anwar E, Collins B, Cookson R, and Capewell S (2017) Return on investment of public health interventions: a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health, 71(8), 827–834.

Mc Intosh E, and Luengo-Fernandez R (2006) Economic evaluation. Part 1: Introduction to the concepts of economic evaluation in health care. The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 32(2), 107–112.

Meesri A, Rittirod T, Tuntapakul W, C. D. and S. D. (2013). Costs Analysis of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients with the Universal Health Coverage Program of Renal Service Center, Srinakarin Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University. KKU Res J (GS), 13(3), 78–88.

Mühlbacher A C, and Kaczynski A (2016) Making Good Decisions in Healthcare with Multi-Criteria Decision Analysis: The Use, Current Research and Future Development of MCDA. Applied Health Economics and Health Policy, 14(1), 29–40.

Muyambi K, Gurd B, Martinez L, Walker-Jeffreys M, Vallury K, Beach P, and Dennis S (2017) Issues in Using Social Return on Investment as an Evaluation Tool. Evaluation Journal of Australasia, 17(3), 32–39.

National Health Security Office (2012) 7th PD First Policy for Patient and Thai society. New Steps Journal, 7(36), 1–6.

National Health Security Office (2016) Fund Management Handbook for chronic renal failure, National Health Security in the Fiscal year 2017. Bangkok, Sangjun printing.

NEJM Catalyst (2017) What is value-based healthcare? [Online]. Available from: https://catalyst.nejm.org/ [Cited 19 August 2018].

Nicholls J, Lawlor E, Neitzert E, and Goodspeed T (2012) A guide to Social Return on Investment. [Online]. Available from: https:// www.socialvalueuk.org/ [Cited 19 August 2018].

117

Obrador G T and Pereira B J (2002) Systemic complications of chronic kidney disease. Pinpointing clinical manifestations and best management. Postgrad Med, 111(2), 115–122.

Osornprasop S (2015) Thailand - Qualitative assessment of health equity among the elderly people in Thailand: utilization and financial protection. [Online]. Available from: https:// documents.worldbank.org/ [Cited 19 August 2018].

Pausawasdi S (2013) Handbook of chronic renal failure patients with hemodialysis and kidney transplantation. Bangkok, Health work.

Evans P D, Taal M W (2015) Epidemiology and causes of chronic kidney disease. The American Journal of Medicine, 43(8), 450–453.

Plodpluang U (2013) Data Analysis in Phenomenology Studies. Nursing Journal of the Ministry of Public Health, 23(2), 1–10.

Pokpermdee P (2011) Health economics. Journal of Health Science, 20(3), 522–533.

Promarin P H W and B P (2016) Cost Analysis and Quality of Life of Patients with Hemodyalysis and Peritoneal Dialysis in Phrae Hospital of Phare Province. [Online]. Available from: https://www.econ.cmu.ac.th/ [Cited 19 August 2018].

Rotter R C, Manzano A C, and K (2016) Peritoneal Dialysis. (A. S. L. Y. Karl Skorecki, Glenn M. Chertow, Philip A. Marsden, Maarten W. Taal, Ed.) (10 th). Philadelphia, Elsevier.

Royal Thai Government Gazette (2003) Royal Decree on Criteria and Procedures for Good Governance, B.E. 2546 (2003). [Online]. Available from: https://www.opdc.go.th/ [Cited 19 August 2018].

Sakthong P and Kasemsup V (2011) Health-related quality of life in Thai peritoneal dialysis patients. Asian Biomedicine, 5(6), 799–805.

Sarakwan J, Sittisongkram S, Khrabiad S, Boonkerd M, and Meepaen M (2017) Quality of Life in Patients with End Stage of Renal Disease. Journal of Phrapokklao Nursing College, 28(2), 153–164.

118

Schoonenboom J, and Johnson R B (2017) How to Construct a Mixed Methods Research Design? Kolner Zeitschrift Fur Soziologie Und Sozialpsychologie, 69(Suppl 2), 107–131.

Strategy and Planning Division (2016) Public Health Statistic A.D.2015. Nonthaburi, Ministry of Public Health.

Suksamran P, Kongsin S, J S and K V (2012) Hospital Care Cost Analysis of Kidney Transplantation in Patients with End Stage Renal Disease under the Universal Coverage System: Case Study of Ramathibodi Hospital, Fiscal Year 2009. Ramathibodi Medical Journal, 35(3), 195–201.

Suntorntham S, Srithamrongsawat S, Srirattanabul J, Thammatachree J, A B and N S (2012) Thai National Health Insurance System. Nonthaburi, National Health Security Office.

Tantivess S, Werayingyong P, Chuengsaman P, and Teerawattananon Y. (2013) Universal coverage of renal dialysis in Thailand: promise, progress, and prospects. BMJ, 31(346), f462.

Teerawattananon Y, Mugford M, and Tangcharoensathien V (2007) Economic evaluation of palliative management versus peritoneal dialysis and hemodialysis for end-stage renal disease: evidence for coverage decisions in Thailand. Value in Health, 10, 61–72.

Teerawattananon Y (2006) Cost Effectiveness and Cost Utility of Renal Replacement Therapy in Thailand. Journal of The Nephrology Society of Thailand, 12(2), 50–67.

Thai Transplantation Society (2014) Thai transplant care Kidney. Bangkok, Bangkok Wetchasan.

Thai Transplantation Society (2017) Transplant Information Report Annual Year 2016. Bangkok, Bangkok Wetchasan.

119

Thawornchaisit P, De Looze F, Reid C M, Seubsman S, Tran T T, Sleigh A, and Thai Cohort Study Team (2015) Health-Risk Factors and the Prevalence of Chronic Kidney Disease: Cross-Sectional Findings from a National Cohort of 87,143 Thai Open University Students. Global Journal of Health Science, 7(5), 59–72.

The Economist Intelligence Unit (2016) Value Based Healthcare: A Global Assessment. [Online]. Available from: http://vbhcglobalassessment.eiu.com/ [Cited 19 August 2018].

The Nephrology Society of Thailand (2014) Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014. Bangkok, Duen Tula.

The Nephrology Society of Thailand (2015) Thailand Renal Replacement Therapy Year 2015. [Online]. Available from: http://www.nephrothai.org/ [Cited 19 August 2018].

U.S National Library of Medicine (2015) End-stage kidney disease. [Online]. Available from: https://medlineplus.gov/ [Cited 19 August 2018].

Ubon Rachathani Provincial Public Health Office (2016) Health Status in Ubon Ratchathani. [Online]. Available from: https://www.phoubon.in.th/ [Cited 19 August 2018].

Vardakoulias O (2014) Simplified guidelines for Social Cost-Benefit Analysis of Climate Change adaptation projects on a local scale. [Online]. Available from: https://www.nef-consulting.co.uk [Cited 19 August 2018].

Vejakama P, Ingsathit A, Attia J, and Thakkinstian A (2015) Epidemiological study of chronic kidney disease progression: a large-scale population-based cohort study. Medicine, 94(4), e475.

Wai-Ki Kwong V and Kam-Tao Li P (2015) Peritoneal Dialysis in Asia. Kidney Dis, 1, 147–156.

120

Willis E, Semple A C, and de Waal H (2018) Quantifying the benefits of peer support for people with dementia: A Social Return on Investment (SROI) study. Dementia, 17(3), 266–278.

World Health Organization (2017) Social return on investment - Accounting for value in the context of implementing Health 2020 and the 2030 Agenda for Sustainable Development. Geneva, World Health Organization.

Wyld M, Morton RL, Hayen A, Howard K, and Webster AC. (2012) A systematic review and meta-analysis of utility-based quality of life in chronic kidney disease treatments. PLoS Med, 9(9).

Yang F, Khin LW, Lau T, Chua HR, Vathsala A, Lee E, and Luo N (2015) Hemodialysis versus Peritoneal Dialysis: A Comparison of Survival Outcomes in South-East Asian Patients with End-Stage Renal Disease. PloS One, 10(10), e0140195.

121

ประวตผเขยน

ประวตผเขยน

ชอ นางปทมา ลอพงคพานชย วนเกด วนท 17 กมภาพนธ พ.ศ. 2510 สถานทเกด จงหวดสรนทร สถานทอยปจจบน บานเลขท 78 - 80 ถนนชยางกร อ าเภอเมอง จงหวดอบลราชธาน

รหสไปรษณย 34000 ต าแหนงหนาทการงาน พนกงานในสถาบนอดมศกษา ต าแหนง วชาการ สถานทท างานปจจบน คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยราชภฏอบลราชธาน เลขท 2

ถนนราชธาน อ าเภอเมอง จงหวด อบลราชธาน รหสไปรษณย 34000 ประวตการศกษา พ.ศ. 2532 ประกาศนยบตรวชาพยาบาลศาสตรและผดงครรภชนสง

(ป.พ.ส.) สาขาวชาการพยาบาลและผดงครรภ วทยาลยพยาบาลสระบร พ.ศ. 2555 ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (พย.ม.) สาขาวชาการบรหารการพยาบาล มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช พ.ศ. 2562 ปรญญาปรชญาดษฎบณฑต (ปร.ด.) สาขาวชาวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยมหาสารคาม

ทนวจย โครงการวจยนไดรบทนอดหนนการท ากจกรรมสงเสรมและสนบสนนการวจยประเภทบณฑตศกษาจากส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.) ประจ าปงบประมาณ 2561

Documents

Social Return on Investment for Patient Treated by