2014/3/28

1

SOCIAL HEALTH INSURANCE( J K N )

IN INDONESIA Base on the Law No.40 of 2004 on the National Social Security System (SJSN) and the law No. 24 of 2011 on National Social Security Administering Bodies (BPJS),

CENTER FOR HEALTH FINANCING AND INSURANCE MINISTRY OF HEALTH REP OF INDONESIA

Drg M KAMARUZZAMAN MScChief Division of Health Insurance

Indonesia

Islands : 17,508 Land area : 1,919,440 Million-Sq Km Provinces : 33 Districts : 497 Population : 237,6 (2010) Poverty : 13 %

2

2014/3/28

2

BACKGROUND

Indonesia has developed social health insurance since 2005 namely Health insurance for the poor ( JPKMM/ASKESKIN).

In order to achieve UHC in Indonesia, the program changes and cover not only the poor but also near poor and vulnerable people. This program namely JAMKESMAS.

By Law No 40/2004 (SJSN) and law no 24/2011 (BPJS) stipulated that all indonesian people should entitled National Health Insurance (JKN)

BACKGROUND

2014/3/28

3

BACKGROUND

JAMINANKESEHATANNASIONAL

KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATANSAAT INI DI INDONESIA 72% (> 176 JUTA JIWA)

2014/3/28

4

JAMINANKESEHATANNASIONAL

WHY HEALTH INSURED ?

BACKGROUND

RISK

CONVENTIONAL RISK

NONCONVENTIONAL

RISK

NATIONAL SECURITY ACT

SOCIAL SECURITY ACT

2014/3/28

5

BACKGROUND

WHY HEALTH INSURED ? Double burden : COMM DEASES VS NCD DIRECT PAYMENT /fee for services Supply Induced Demand HI-TECH MEDICAL DEVICES Emerging Deseases Unpredicted the cost of for health services needed Asimetric information consumer ignorance No regulation for national solidarity Fragmented health sytem

National social securty act

UNIVERSAL HEALTH COVERAGEARE

THE RIGHTS OF THE PEOPLE AND THE GOVT OBLIGATORY

A. NATIONAL CONSTITUTION :

1. PANCASILA(5. SOCIAL WELFARE FOR ALL INDONESIAN PEOPLE )

2. UUD 1945 artcle 28 H (1) and 34 STATE SHOULD DEVELOP NATL SOC SEC SYST

FOR ALL3. LAW No 40/2004 for NSSS and LAW no 24/2011 for BPJS

By implementing Natl social security system we fulfiled basic need for all people

3. Midterm Natl Development Plan 2005 - 2014

B. GLOBAL COMMITMENT : UN HUMAN RIGHTS DECLARATIONWHO ACT NO 58/2005

2014/3/28

6

JAMINANKESEHATANNASIONAL

11

SOCIAL HEALTH PROTECTION IS BASIC HUMAN RIGHT

58th /2005 WHA Resolution WHA in

geneve Every countries should

developed UHC through social Health Insurance Mechanism

Pancasila Social Welfare and justice for

All people

1948 UN Declaration 1948

Human RightArticle 25 (1)

Vision & Mission PROGRAM PRIORIITY OF MOH

JAMINAN KESEHATAN MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE MERUPAKAN KOMITMEN GLOBAL

JAMINANKESEHATANNASIONAL

Dunia menuju Universal Health Coverage

2014/3/28

7

JAMINANKESEHATANNASIONAL

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Semesta(Universal Health Coverage)

Vision and Priority8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL BIDANG KESEHATAN

1. Peningkatan KIA & KB

2. Perbaikan gizi masyarakat

3. Pengendalian penyakit menular& tidak menular dan kesling

4. Pemenuhan SDM Kes

5. Peningkatan ketersediaan, keterjangkauan, safety, mutu, penggunaan obat/makanan

6. Jamkesmas

7. Pemberdayaan masyarakat, penanggulangan bencana dan krisis

8. Peningkatan pelayanan kesehatan primer, sekunder dan tersier

7 PRIORITAS REFORMASI KESEHATAN

1. JAMKES2. Pelayanan Kesehatan di

Daerah TertinggalPerbatasan dan Kepulauan(DTPK)

3. Ketersediaan Obat dan Alkes di setiap fasilitas kesehatan

4. Reformasi birokrasi pembangunan kesehatan

5. Bantuan OperasionalKesehatan (BOK)

6. Penanganan daerah bermasalah kesehatan

7. Rumah sakit Indonesia kelas dunia

RPJMN 2010 - 2014

MDG 2015

VISI :Masyarakat Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

Univedrsal Coverage

2014

28/03/2014 14bbb

2014/3/28

8

NATIONAL HEALTH INSURANCE (JKN)

WHY SJSN

A FEW PEOPLE BEING COVERAGE BY MANY HEALTH INSURANCE SCHEMES.

VARIETY OF BENEFIT PACKAGES AMONG MANY INSURANCE SCHEMES

THE NEED FOR SINCRONISED THE NEED FOR EXPANDING HI COVERAGE THE NEED FOR COMPREHENSIVE PACKAGE

ACCORDING TO THE MEDICAL NEED

2014/3/28

9

National Social Security SystemLaw

No. 40/2004

The essence:Synchronies implementation of social security in Indonesia

The purpose:To guarantee protection and social welfare for all

(*) Indonesian National Social Security Council (NSSC/SJSN)17

Social Security ProgramsIn Indonesia

1. Health Care Insurance

2. Working accidental protection

3. Old age saving (pension)

4. Death benefits (Life insurance)

18

5. Pension

BPJSII

BPJSI

2014/3/28

10

Social Health Insurance Concepts

4

2

3

1 Add Your TextAll citizens who works (formal or informal sectors)and earns income shall contribute to the program

For those who are poor and near poor , govt will pay the premium

Gradual implementation

Governments role as regulator5

19

Guarantee for basic benefits

PRINCIPLE OF SOCIAL HEALTH INSURANCE

SOCIAL INSURANCE SCHEMES MAY DIFFER FROM ONE TO ANOTHER BUT BASE ON THE LAW NO 40/2004, WE HAVE 9 (NINE) PRINCIPLE ELEMENTS ARE THAT :

1- BPJS ARE NON FOR PROFIT ORIENTED 2- PRUDENTIAL3- FINANCED BY MEMBER CONTRIBUTIONS4- COMPULSARY PARTICIPATION5- MUTUAL AIDS6- PORTABILITY7- EQUITY8- TRANSPARENT AND ACCOUNTABLE9- FUNDS ARE INVESTED TO EARN FURTHER INCOME -

RETURNED TO MEMBERS THROUGH IMPROVED BENEFITS

2014/3/28

11

PT TASPEN

PT TASPEN

PT ASKES

PT Jamsostek

BPJS heathHI

PT ASABRIPT ASABRI PT ASABRIPT ASABRI

1 Juli 2015 20291 Januari 2014

BPJS labourWAP, DB, OS, P

BPJS labour BPJS labour

Kemkes

KemhanTNI, POLRI

KemhanTNI, POLRI

Jamkesmas

22

HOSP

HOSP

MECHANISM OF SHI (JKN)

BPJS FOR HEALTH

beneficiaryCLINICSPelayananBENEFIT >>>

DR N MIDWIFE

PREMIUM((PAID BY GOVT

HC

RujukanMOUREFFERAL

coverage : Beneficiary

(membership) Health services benefit package financing

HEALTH SERVICES DELIVERI

MINISTRY of HEALTH

Public Health Services

Personal care

2014/3/28

12

ALUR PELAYANAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN

UU SJSN pasal 22 dan 23

Peserta

Puskesmas/Dokter Keluarga

Rumah Sakit

Apotek

darurat

rujukan

resep obat

Kapitasi

INA-CBGs Penguatan pada pelayanan primerFungsi preventif dan promotif

Rujuk balik

resep obat rujuk balik

Tersier

Sekunder

Primer

Gatekeeper

sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medik.

Sistem Pelayanan terstruktur dan berjenjang

Rujukan balik

Rujukan

??

2014/3/28

13

KOMPETENSI DOKTER PELAYANAN PRIMER

Dokter

Spesialis

MahalKompetensi

Bidang ilmu kedokteran

Internal Medicine

Obs-Gynecology

SurgeryPediatricsO

phthalmology

Dermatology

Etc

Kedokteran Dasar

Family Medicine Ib

II

IIIIII

II

I

Spesialis

DK / DU / Dokter PelayananPrimer

Murah

Ia

Sub-Spesialis

SAAT INI GOAL

Dokter yang mampu memenuhi sebagian

besar kebutuhan kesehatan individu dan

keluarga

Marjinalisasi Dokter Pelayanan Primer

Revitalisasi Dokter Pelayanan Primer melalui program

pendidikan dokter

Kondisi ini tidak mendukung JKN

Iuran JKNmember premium Nominal /percentage note

PBI/poor people NILAI NOMINAL (per jiwa)

Rp. 19.225,- Ranap kelas 3Pasal 16A, 23

Govt civil Servant/military/police and ret

5% (per familly)

2% employee3% employer

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

Formal worker 4,5 % (per fam) and

5% (per fam)

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari employee

4% employer

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23

Informal worker NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23

2014/3/28

14

MEMBERSHIP(BENEFICIARY)

2014/3/28

15

KEPESERTAAN JKN

KepesertaanBersifat Wajib

Penerima upahPNS., TNI/POLRI, SWSTA

)

Pekerja dan Pemberi Kerja

Non Penerima Upah( PENSIUN, VETERAN, INVESTOR,

PEMBERI KERJA DLL)

Kelompok//Kel/Individu

PBI(ex jamkesmas, PHK lebih

6 bln, Cacat total dll)Pemerintah

Iuran

PBI = Penerima Bantuan Iuran

Peserta

1

2

3

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan

Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst

Lain

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan

Polri

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP

Sebagian kecil jamkesda

2014/3/28

16

KINERJA PENGELOLAAN KEUANGAN KBUMN 2008-2011Kinerja Kepesertaan

Jumlah pendaftar peserta baru sebagai peserta mandiri masih

terus bertambah sebagai refleksi kebutuhan mendesak atas Jaminan

Kesehatan, serta kepercayaan masyarakat yang besar

Peningkatan pelayanan pendaftaran peserta mandiri

antara lain dilakukan pendaftaran melalui website

( 14.000 peserta)

31

No. Kelompok Peserta Jumlah

A Peserta PBI

1 PBI (APBN) 86.400.000

2 PBI (APBD) 3.586.564

Sub Total A 89.986.564

B Peserta Non PBI

1 Eks Askes Sosial 16.137.133

2 TNI 955.720

3 POLRI 788.260

4 Pekerja Mandiri 342.388

5 Badan Usaha 8.222.181

Sub Total B 26.445.682

Total A+B 116.432.246

Jumlah peserta per tgl. 14 Februari 2014 mencapai 117.172.858 jiwa, termasuk peserta Pekerja Mandiri sebanyak 635.321 jiwa.

Jumlah peserta per 31 Januari 2014:

KINERJA PENGELOLAAN KEUANGAN KBUMN 2008-2011Kinerja Kepesertaan

Jumlah pendaftar peserta baru sebagai peserta mandiri masih

terus bertambah sebagai refleksi kebutuhan mendesak atas Jaminan

Kesehatan, serta kepercayaan masyarakat yang besar

Peningkatan pelayanan pendaftaran peserta mandiri

antara lain dilakukan pendaftaran melalui website

( 14.000 peserta)

32

No. Kelompok Peserta Jumlah

A Peserta PBI

1 PBI (APBN) 86.400.000

2 PBI (APBD) 3.586.564

Sub Total A 89.986.564

B Peserta Non PBI

1 Eks Askes Sosial 16.137.133

2 TNI 955.720

3 POLRI 788.260

4 Pekerja Mandiri 342.388

5 Badan Usaha 8.222.181

Sub Total B 26.445.682

Total A+B 116.432.246

Jumlah peserta per tgl. 14 Februari 2014 mencapai 117.172.858 jiwa, termasuk peserta Pekerja Mandiri sebanyak 635.321 jiwa.

Jumlah peserta per 31 Januari 2014:

2014/3/28

17

CHALLENGES

ESTIMATE 70 MILLIONS DATA OF INFORMAL WORKER AND 40 MILLIONS DATA OF FORMAL WORKER FROM 235 MILLIONS OF ENTIRE PEOPLE

NO BASELINE DATA FOR INFORMAL WORKER The main problem are how to identified and

reach are informal worker to participate in National Health Insurance