Smrt a filosofické myšlení Criteria for death

Marek Vácha2014

"Call no man happy until he´s dead."Solon

The Lady and The Reaper: Patiently Awaiting Death

the_lady_and_the_reaper_480x360.mp4 – zástupce.lnk

Aristotle claimed that there was an inborn date with destiny. He likened our time on this planet to a blazing fire. A baby was born with a dose of vital force. Death came in two flavours: premature, with the flames extinguished when water was poured on them, and programmed, when the blaze burned itself out. The search for the fuel of life has continued since this day.

Jones, S., (2013) The Serpent´s Promise. The Bible Retold as Science. Hachette Digital. London. loc 2033

Aristotelés přirovnal čas, který je nám na této planetě vymezený, k plápolajícímu ohni. Dítě se narodí se zásobou vitální síly. Smrt může přijít ze dvou stran: předčasná, když se na plamen vylije voda, a programovaná, když se vypálí zásoba paliva. Hledání paliva života pokračuje až do těchto dní.

Jones, S., (2013) The Serpent´s Promise. The Bible Retold as Science. Hachette Digital. London. loc 2033

Smrtrozdíl mezi východem a západem západ – návrat do světa

pesimisté: po smrti nic nenastává, vše končí optimisté: možná existuje reinkarnace

východ – útěk ze světa pesimisté: v rámci reinkarnace bude třeba se

vrátit do světa optimisté: snad se zdaří se již nevracet

Smrtrozdíl mezi východem a západem východ – útěk ze světa

pesimisté: v rámci reinkarnace bude třeba se vrátit do světa „Důstojný! Jak můžeme v tomto páchnoucím těle,

složeném z kostí, kůže, šlach, morku, masa, slzí, krve, mázdry, slizu, lejna, moči, žluči a mízy, požívat nějakou radost?“(Störig. J.H., (2000) Malé dějiny filosofie.

Karmelitánské nakladatelství, Kostelní Vydří, str. 32)

optimisté: snad se zdaří se již nevracet mókša = vysvobození, snaha uniknout

ustavičnému koloběhu střídání smrti a opětovného narození

Smrt

Konec života, ale i úleva od vezdejších strastí

Roger Scruton

In death we confront the body voided of the soul, an object without a subject, limp, ungoverned and inert.

The awe that we feel in the face of death is a response to the unfathomable spectacle of human flesh without the self.

Scruton, R., (2012) The Face of God. The Gifford Lecturers 2010. Continuum. London, New York.

Roger Scruton

V události smrti jsme konfrontováni s tělem, ve kterém není duše, s objektem bez subjektu, s tělěm bezvládným, neřízeným a netečným.

Hrůza, kterou cítíme tváří v tvář smrti je odpovědí na nerozluštitelnou podívanou na lidské tělo bez „já“.

Scruton, R., (2012) The Face of God. The Gifford Lecturers 2010. Continuum. London, New York.

Once a central ritual of social and religious life, death has been privatized, desacralized, hidden behind institutional walls, and implicitly made taboo.

(Singer, P.A., Viens, A.M., (eds.) (2008) The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press, p.67)

Kdysi dávno centrální rituál sociálního a náboženského života, smrt byla privatizována, desakralizována, skryta v zdech institucí, a implicitně tabuizována.


"Středem vesnice nebo města byl kostel. Kolem kostela býval hřbitov s těmi, kteří odešli, v širším okruhu pak živí. Byla tu patrná jednota živých a mrtvých s Kristem ve středu. V posledních generacích byly přemístěny hřbitovy za vesnici či za město. Mrtví byli vypuzeni i z mysli živých..."

(Neuwirth, V., (1998) Apokalyptický deník. Triáda,Praha, str. 88)

„Ještě před sto lety byla smrt něco „barokního“, něco drtivě přítomného. Mrtvý zůstával po svém „odchodu“ jistý čas ve svém rodném domě, byl navštěvován, byl provázen modlitbami, byl vnímán.“

(Martin, E.P., Umění neotrávit se protijedy. in Žijeme v civilizaci smrti, nebo přechodu? Revue Prostor 86, str. 12)

Smrt jako léčitelná choroba

smrt se stala léčitelnou chorobou, abnormalitou

every death is increasingly regarded as premature, a failure of today´s medicine that future research will prevent

Smrt jako léčitelná choroba

• smrt se stala léčitelnou chorobou, abnormalitou

• každá smrt je čím dál tím víc vnímána jako předčasná, jako selhání současné medicíny, smrt, které budoucí pokrok ve výzkumu zabrání

Pohřební rituály

Ochrana proti škodě, kterou potenciálně může pozůstalým způsobit duše zemřelého

Je třeba vykonat všechny povinnosti, které duši umožní hladký přechod do posmrtného života či do další inkarnace

Nesprávně provedený pohřeb může vyústit v to, že duše nenachází odpočinku a mstí se nemocí či neúspěchem v bitvě

Rizikovou skupinou však nejsou jen příbuzní, ale i nepřátelé, kteří se musí chránit speciálními rituály, které prokazují těmto duším (např. zabitým ve válce) náležitou úctu

Pohřební rituály

Např. domorodci na Nové Guineji se až paranoidně brání proti duším zemřelých

Starověký Egypt: farao je bůh, který hraje přímou a esenciální roli v kosmickém řádu. Jeho smrt je tedy narušením tohoto pořádku Pohřební rituál je připravován mnoho let, pyramida

je ve své podstatě hrobka Tento rituál stojí značné finanční prostředky celé

společnosti

Pohřební rituály

Zármutek Společenství vyjadřuje pozůstalým soustrast –

utvrzení sociálních vazeb Pozůstalí se dostávají do nových sociálních

rolí (vdova, vůdce rodiny…)

rituály nejsou ani tak důležité pro nebožtíka, jako spíše pro nás, pro naše rituální zakončení vztahu

Velká světová náboženství jsou v zásadě přípravou na smrt (C.G.Jung)

Smrt

Téměř všechny společnosti na světě povolují zabití za určitých okolností: ochrana manželky, dětí, sebe, (sebeobrana) národa (obranné či útočné války)

V některých společnostech existuje trest smrti, v některých lidské oběti (Mayové, Aztékové), v některých se praktikuje eutanázie

Řada společností toleruje sebevraždu podle Stanislava Komárka se v některých

společnostech (neúspěšný) pokus o sebevraždu trestal, někdy prý dokonce až trestem smrti!

někdy se zdá, že člověk nějak ví, že zemře jako by v něm zároveň běžely dva televizní

kanály ve vědomém se ubezpečuje a je ubezpečován že

vše ve zdraví přežije a plánuje dovolenou na příští rok

v nevědomém ví, že to tak nebude pacienti občas říkají protichůdné věci lékaři často pracují jen s prvním kanálem,

vědomým

Pitvy – situace v Thajsku

král Bhumibol oficiálně povolil pitvy donor těla dostává titul ajarn yai – velký

učitel

Pitvy

„Dobrý člověk na smrtelné posteli“kol. 1470dřevořez, tištěno v Ulmu„Obr. představuje stránku z jedná rané blokové knihy používané církví jako obrázkové kázání. Mělo věřícím připomínat hodinu smrti a naučit je – jak to říká jeho název – „umění dobře zemřít“. Dřevořez ukazuje pobožného muže na smrtelné posteli a vedle něj stojícího mnicha, který mu podává hořící svíčku.

„Dobrý člověk na smrtelné posteli“kol. 1470dřevořez, tištěno v Ulmu

Anděl přijímá mužovu duši, která mu vyletěla z úst v podobě modlící se postavičky. V pozadí vidíme Krista a jeho světce, na které se má umírající v duchu obrátit. V popředí vidíme spoustu ďáblů nejošklivějších a nejfantastičtějších podob a nápisy, kteréjim vychází z úst, nám oznamují, co říkají: „Zuřím“, „Upadli jsme v nemilost“, „Jsem ohromen“, „Toto není žádná útěcha“, „Ztratili jsme jeho duši“. Jejich groteskní průpovídky jsou však marné. Člověk, jemuž je dáno dobře zemřít se nemusí pekelných mocností obávat.“ (E.H. Gombrich: Příběh umění)

Nedherlands, around 1460

Kdy je nejvhodnější začít s nemocným mluvit o smrti „Neotevírejte před nemocným tento problém

sami od sebe. Vyčkejte, až sám nastolí téma smrti a umírání. Bude-li hovořit o bolesti, hovořte o jeho bolesti. Jestliže vyjádří strach ze smrti, usedněte, vyslechněte ho a zeptejte se ho, z čeho konkrétně má obavy. Pokud si chce vyřídit nějaké záležitosti kolem pohřbu nebo sepsat poslední vůli ještě dlouho před tím, než se přiblíží smrti, nezkoušejte ho od toho zrazovat, ale sežeňte mu právníka a pomozte mu uspořádat jeho záležitosti.“

(Elisabeth Kubler-Ross)

Sebevražda

každým rokem na světě přibližně 1 000 000 lidí spáchá sebevraždu

v USA každoročně 1,5x více sebevražd než vražd

nepovažuje se za trestný čin, ale snažíme se jí zabránit

na rozdíl od eutanázie je to ovšem čin soukromý

diference sebevrah x mučedník

Sebevražda

diskuse o eutanázii nejsou o right to die nýbrž o right to kill

Leon Kass: beztrestnost pokusů vzít si život ještě neznamená právo vzít si život

Poznámka pod čarou: Bolest a utrpení malá bolest může způsobit velké utrpení

při podezření na zhoubný nádor při podezření na AIDS chybí-li smysl

velká bolest může způsobit malé utrpení bolest při porodu nechybí-li smysl

JP II

It needs to be determined whether the means of treatment available are objectively proportionate to the prospects for improvement. To forego extraordinary or disproportionate means is not the equivalent of suicide or euthansia; it rather expresses acceptance of the human conditions in the face of death.

Evangelium vitae, 1995 par. 65

JP II

Od eutanázie je třeba odlišit rozhodnutí, kterým se odmítá tzv. "vehementní terapie", totiž takové léčebné postupy, které již neodpovídají stavu nemocného, protože nejsou úměrné dosažitelným výsledkům, nebo dokonce jsou zátěží pro nemocného i jeho rodinu. V těchto případech, kdy již nastává ohlášená smrt a nelze se jí vyhnout, lze v souladu se svědomím "učinit rozhodnutí odmítnout léčení, které nedokáže způsobit nic jiného, než prodloužení omezeného a bolesti plného života, ovšem při zachování náležité péče, která v podobných případech nemocnému přísluší".

JP II

Zajisté je zde morální povinnost, aby se člověk o sebe staral a zajistil si náležitou péči; tato povinnost však musí být podle okolností náležitě usměrňována; v každém jednotlivém případě je třeba rozhodnout, zda terapeutické postupy odpovídají očekávanému zlepšení zdravotního stavu. Odmítnutí mimořádných nebo neobvyklých prostředků není totéž co dobrovolná smrt nebo eutanázie; spíše to vyjadřuje souhlas se stavem člověka v blízkosti smrti.

Evangelium vitae, 1995 par. 65

Until the invention of the stethoscope and the acquisition of knowledge about human anatomy in the early nineteenth century, physicians were unable to diagnose death with precision. the ability to do so provided them with great

credibility from a public that had, until then been concerned about premature burial

Až do vynálezu stetoskopu a získání znalostí lidské anatomie na začátku 19. století, nebyli lékaři schopni stanovit s precizností okamžik smrti. díky schopnosti stanovit přesně okamžik smrti se

lékaři těšili velké vážnosti veřejnosti, které měla v této otázce toliko obavu z předčasných pohřbů.

Premature Burial

Count Karnice-Karnicki, chamberlain to the Tsar of Russia, patented and marketed a device to prevent premature burial in 1896. The apparatus allowed the buried to signal that he or she was still alive by activating a flag and ringing a bell.

Předčasný pohřeb

Count Karnice-Karnicki, komoří ruského cara, patentoval a prodával toto zařízení, které mělo zabránit úmrtí z předčasného pohřbu v roce 1896. Aparát umožnil pohřbeným signalizovat, že jsou stále naživu, pomocí zvonku a vztyčením praporku.

Premature Burial

It could be rented for a small amount of money and, after a length of time, when there was no chance of revival, the tube could be pulled up and used in another coffin. There is no record of what the success rate of these devices might have been.

Předčasný pohřeb

Zařízení mohlo být pronajato za menší částku peněz a, po delším čase, kdy již nebyla žádná šance na oživení, se trubka mohla vytáhnout a použít s jinou rakví.

Nezachovaly se žádné záznamy o tom, jak úspěšné zařízení bylo.

In the modern ICU, physicians are able to break down the dying process, teasing apart each of its component parts and supporting some functions while providing technological replacement for others. the cascade of events that previously led to death

is no longer inevitable. Before, if one vital function ceased, the others quickly followed

once thought to be in the hands of God or fate, the time of death is now most often a matter of deliberate human decision

Na moderních JIP jsou schopni lékaři rozdělit proces umírání na části a podpořit funkci jednoho orgánu či nahradit technologickými prostředky práci orgánu jiného. kaskáda událostí, která dříve vedla ke smrti, již není

nevyhnutelná. Dříve, jakmile jeden orgán přestal pracovat, ostatní rychle následovaly.

zatímco dříve byl v rukou osudu, dnes je okamžik smrti velmi často záležitostí lidského rozhodnutí.

The Criteria for Death

serious controversies over formally defining death began with the invention of the positive pressure mechanical ventilator in the 1950s. prior to the development of mechanical ventilators,

brain injuries severe enough to induce apnea quickly progressed to cardiac arrest from hypoxemia.

before the 1950s, the loss of spontaneous breathing and heartbeat ("vital function") were perfect predictors of death because the functioning of the brain and of all other organs ceased rapidly and nearly simultaneously thereafter, producing a unitary death phenomenon. it all happened at once


with the advent of mechanical support of ventilation, the previous unitary determination of death became ambiguous

now patients were encountered in whom some vital organ functions (brain) had ceased totally and irreversibly, while other vital organ functions (such as ventilation and circulation) could be maintained, albeit mechanically.


these patients resembled dead patients in that they could not move or breathe, were utterly unresponsive to any stimuli, and had lost brain stem reflex activity.

but they also resembled living patients in that they had maintained heartbeat, circulation and intact visceral organ functioning.

Were these unfortunate patients in fact alive or dead?

Bernat, J.L., The Whole-Brain Concept of Death Remains Optimum Public Policy. Journal of Law, Medicine and Ethics 34, no. I (2006):35-43.

Death

a higher vertebrate organism can reside in only one of two states, alive or dead: no organism can be in both states or in neither simply because we currently lack the technical

ability to always accurately identify an organism´s state does not necessitate postulating an in-between state.

death must be an event and not a process. if there are only two exclusive underlying states of

an organism, the transition from one state to the other, at least in theory, must be sudden and instantaneous, because of the absence of an intervening state.

Smrt

organismus vyšších obratlovců se může nacházet pouze ve dvou stavech, živí či mrtví: žádný organismus nemůže být v obou stavech zároveň,

nebo v ani jednom jen proto, že nejsme technicky schopni vždy určit stav,

ve kterém se organismus nachází, neznamená, že bychom nezbytně museli postulovat stav „mezi“

smrt musí být moment a ne proces. pokud zde jsou dva vzájemně se vylučující stavy

organismu, pak, alespoň v teorii, musí být smrt náhlý okamžik, bez přechodových stavů.

Death as a process

too early too late

taking organsethically impossible

taking organsmedically impossible

+ donor is certainly dead

+ organs are in good physiological condition

Smrt jako proces

příliš brzy příliš pozdě

odběr orgánů je eticky nemožný

odběr orgánů je medicínsky nemožný

+ donor je jistě mrtev

+ orgány jsou v dobrém fysiologickém stavu

revised criteria for death = new definition of heart donor eligibility

(Kass, L.R., (1985) Toward a more natural science. Biology and Human affairs. The Free Press. New York.)

Without the pressing need for organs, the definition of death would remained on the back shelf, the conversation of a few interested philosophers or theologians

Mr. Smith is walking down the street and hs a massive heart attack resulting in cardiopulmonary arrest and loss of consciousness at time T1. Four minutes later, at T2, he is discovered lying on the sidewalk, is not breathing, and has no pulse. CPR is begun and a 911 call is placed. The EMS squad arrives and continues the resuscitation efforts as they transport the patient to the emergency room, where it is continued for a total of forty-five minutes following T2 when the patient was found on the street. After forty-five minutes of resuscitation, there is no resumption of spontaneous heartbeat so the emergency room physicians stop and declare the patient dead at T4. Since there is no good data on how long resusscitative efforts must continue before declaring them a failure, it is likely that the situation became hopeless sometime earlier, between T2 and T4. Let us call this time T3.

Steinbock, B., (2009) The Oxford Handbook of Bioethics. Oxford University Press, Oxford. p. 295)

T1 ...lying on the sidewalk T2 ...found on the street T3 ....Mr. Smith is dead T4 ...the physicians declare patient dead

The Definition of Death

definition what functions are so essential that its

irreversible loss signifies the death of human being?

criterion determining that the definition has been

fulfilled

Death

death is irreversible by its nature, if the event of death were

reversible it would not be death but rather part of the process of dying that was interrupted and reversed


by "death" it is not required the cesation of functioning of every cell in the body, because some integument cells that require

little oxygen or blood flow continue to function temporarily after death is customarily declared

"death" is not the cessation of heartbeat and respiration


Rober Veatch: "the irreversible loss of that which is considered to

be essentially significant to the nature of man" his project attempted not to reject brain death, but

to refine the intuitive thinking underlying the brain death concept by emphasizing that it was the cerebral cortex that acounted in a brain death concept and not the more primitive integrating brain structures

BUT that a higher-brain formulation of death would count PVS patients as dead...

...despite their profound and tragic disability. all societies, cultures, and laws consider PVS patients as alive

The Criterion of Death

the whole-brain formulation USA and most parts of the world

cessation of all brain clinical functions including those of the cerebral hemispheres, diencephalon (thalamus and hypothalamus) and brain stem

it does not require the loss of all neuronal activities. Some neurons may strive and contribute to recordable brain activities by an electroencephalogram, f.e. but not to clinical functions

the higher-brain formulation, popular in the academy but accepted in no jurisdictions anywhere

the brain stem formulation accepted in the United Kingdom

the cardiac option some religious communities

The Criterion of Death

the brain has two major function: the integrative functions

brain stem capacity for consciousness and cognition

cerebral hemispheres

Another Approach

loss of vital fluid flow circulation of blood and oxygen throughout the

body

loss of functioning of the organism as a whole

irreversible loss of all brain function, including that of brain stem

Brain Death

Brain-dead patients´ hearts continue to beat spontaneously they breath with the aid of a ventilator the kidneys produce urine their pancreas produce insulin their livers metabolize waste products in the blood

In the early stages of pregnancy such "dead" patients can gestate fetuses for months until they are capable of living ex utero

Although initially considered very unstable, better technology, persistence, and demands of family members have kept some brain-dead patients "alive" for up to ten years


Brain Death

Brain-dead patients will never wake up and they will never breathe on their own.


The Criteria for Brain Death

...given by the Harvard Medical School Ad Hoc Committee, 1968: "total and irreversible loss of functioning of the whole brain" unreceptivity and unresponsiveness no movements or breathing no reflexes flat E.E.G of confirmatory value

In 1968, a Harvard Medical School ad hoc committee recommended that when the brain of a person on life support has irreversibly lost the ability to function, then that person should be removed from the respirator because he or she is dead.

Death occurs before the body is removed from the medical technology, not after.

In 1981, the President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Reasearch recommended that all jurisdiction in the United States adopt the Universal Determination of Death Act, which incorporated both brain and cardiopulmonary standards.

today, the whole-brain standard has become the most widely accepted definition of death in the industrialized world, with death determined by neurological criteria.


Demonstration of coma Evidence for the cause of coma Absence of confounding factors, including

hypothermia, drugs, and electrolyte and endocrine disturbances

The definition of brain-death usually means that all of the functions of the human brain have come to a permanent end.

Drowning and freezing must be ruled out,since these ways of almost dying show most of the same signs as brain-death.

Irreversibility

1. a lost function cannot be restored by anyone under any circumstances at any time now or in the future

2. loss of function cannot be reversed by those present

1. this construal would preclude taking organs in DCD (Donation after Cardiac Death) protocols after two to five minutes because electric shock could restore heartbeat

3. a function is reversibly lost if a morally defensible decision has been made not to try to reverse lost

Death Donor Rule

orgány se musí brát pouze z jednoznačně mrtvých

kritérium mozkové smrti ...a pak se počká, až srdce přestane pracovat ...čeká se ale mezi 2 - 5 minutami zatím není známo srdce, které by spontánně

začalo pracovat po 60 - 75 s. čímž ale není řečeno, že bychom srdce nepřivedli

k práci resuscitací ...termín "irreversibilita" je tak přinejmenším

sporný


Brain death cases are often very problematic to families, as the patient appears to have natural warmth and color, the EKG may be in sinus rhythm, and the chest rises and falls with each cycle of the ventilator.

Families views these as signs of life and need time to be brought to an understanding of the true condition.

Edge, R.S., Groves, J.R., (2006) Ethics of Health care. Thomson Delmar Reading, New York. p. 203

Diagnostic criteria for brain death (American Academy of Neurology guidelines, 1995)

Demonstration of coma Evidence for the cause of coma Absence of confounding factors (hypothermia,

drugs, electrolyte, and endocrine disturbances) Absence of brainstem reflexes Absent motor responses Apnea A repeat evaluation in 6h Confirmatory laboratory (when specific

components of the clinical testing cannot be reliably evaluated)

Coma

= a state of unarousable unresponsiveness in which the patient lies with the eye closed and has no awareness of self and surroundings (Posner et al., 2007).

These patients will never open their eyes even when intensively stimulated.

coma must persist for at least one hour. In general, comatose patients who survive begin

to awaken and recover within 2 to 4 weeks. This recovery may sometimes go no further than

the vegetative state or the minimally conscious state.

Diagnostic Criteria for Coma

Absence of eye opening even with intense stimulation

No evidence of awareness of self and their environment

Duration: at least one hour

Differences in brain metabolism measured in brain death and the vegetative state, compared with healthy subjects. Patients in brain death show an ‘empty-skull sign’, clearly different from what is seen in vegetative patients, in whom brain metabolism is massively and globally decreased (to 40-50% of normal values) but not absent.

The Test of Death

Brain death tests must be used to determine death ony in the unusual case in which a patient´s ventilation is being supported

traditional examinations for death, in addition to testing for heartbeat and breathing, always included tests for responsiveness and pupillary reflexes that directly measure brain function


how can we measure that the brain has been irreversibly destroyed (that it has "died")?

ought we as a society or as individuals to treat an individual with a dead brain as a dead person? this question is clearly not something about which

the neurological community can claim expertise this is a religious, philosophical, ethical or public

policy question, not one of neurological science

Donation after Cardiac Death

"In the current practice of organ donation after cardiac death (formerly known as non -heart-beating organ donation), I and others raised the question of whether the organ donor patients were truly dead after only five minutes of asystole. The five-minute rule was accepted by the Instutue of Medicine as the point at which death could be declared and the organs procured. Ours was a biologically valid criticism because, at least in theory, some such patients could be resusucitated after five minutes of asystole and still retain measurable brain function. If that was true, they were not yet dead at that point so their death declaraltion was premature.

But thereafter I changed my position to support programs of organ donation after cardiac death. I decided that it was justified to accept a compromise on this biological point when I realized that donor patients, if not already dead at five minutes of asysstole, were incipiently and irreversibly dying because they could not auto-resuscitate and no one would attempt their resuscitation. Because their loss of circulatory and respiratory functions was permanent if not yet irreversible, there would be no difference whatsoever in their outcomes if their death were declared after five minutes of asystole or after 60 minutes of asystole."


After Death...

...in real sense the family become the patients with whom the health practitioners are involved. often the devices are turned down slowly so

that cardiac failure takes place to simulate death

Po smrti...

...se v reálném smyslu rodina stává pacientem, s kterým musí lékaři pracovat. often the devices are turned down slowly so that

cardiac failure takes place to simulate death

A Jewish Approach

where there is breath, there is life

Japaneses, influenced by Buddhist and Shinto belief system, see the presence of life in the whole body, not just in the brain

Kriteria smrti

nemocný si musí být absolutně jistý, že jeho lékař není jeho popravčím, a že žádná definice smrti nedovolí, aby se jím stal

dříve v souvislosti se zastavením srdeční činnosti (ireverzibilní zástava cirkulace a dýchání), později se dostává do popředí funkce mozku (ireverzibilní ztráta všech funkcí celého mozku, včetně mozkového kmene).

Jsou nutné tři klinické nálezy: bezvědomí ztráta spontánního dýchání ztráta reaktivity

Kriteria smrti

Jsou nutné tři klinické nálezy: bezvědomí ztráta spontánního dýchání ztráta reaktivity

Problémy s touto definicí nastávají v pojmu ireverzibilita. Např. stav pozorovat nejméně 12 hod. Švédsko: intrakraniální angiografie. USA: EEG – ztráta všech aktivit, radioizotopová angiografie. Pokud toto je, pak stačí 6 hodin počkat, pokud intrakraniální angiografie provedena není, pak 12 hod.

Situace v ČR

U nás „Výnos Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR ze dne 6. 10 1989 o podmínkách pro mimořádné odebírání orgánů a tkání z těl mrtvých“

Diagnostická kritéria pro určení smrti mozku jsou:

klinické příznaky vyhasnutí funkcí mozku, tj. hluboké bezvědomí a úplná ztráta reaktivity na

vnější i vnitřní podněty, kterou zprostředkovává mozek

nepřítomnost spontánního dýchání příznaky ireverzibility vyhasnutí všech funkcí

mozku

Diskuse

Singer: mrtvý je i ten, u koho je ireverzibilní ztráta vyšších mozkových funkcí při fungujícím mozkovém kmeni. Důsledky: těmto lidem možno odebírat orgány. Rovněž anencephalickým, dosud živým dětem. Nebezpečí slippery slope je evidentní

Opačný pohled: v mozku přežívají ostrůvky buněk, minimální elektrické pole zjistitelné ještě dlouho, izolované buňky z mozku se dají kultivovat

Závěr: smrt je proces, nikoli okamžik. Definice je vždy otázkou konsensu

Diskuse

V definici se mísí tři roviny: koncepční: smrt je ireverzibilní ztrátou

života, toho, co je nejdůležitější pro přirozenost člověka. To ale záleží na tom, jak je na lidskou bytost pohlíženo, záleží na prizmatu dané filosofie (dočasně vtělená bytost, shluk atomů…) buddhisté předpokládají, že duše je přítomna

v mrtvém těle ještě tři dny po klinické smrti – v této době se tedy nesmí odebírat orgány

Definition of Death

Historically, death was considered to occur when the soul left the body, which might be determined by the cessation of breath and heartbeat.

Regardless of religious persuasion the traditional definition of death was cardiopulmonary – when the heart and lungs ceased to function. This definition became increasingly problematic with the development of medical technology that enabled physicians to prolong heartbeat and respiration after a person´s brain was no longer capable of doing so.

Three Deathsby Thomas Furlow

social life

intellectual life

biological life

biographical death social death intellectual death

biological death

Definition of Death

Advances in organ transplantation also fueled the controverses, because of increased interest in cadaveric organ procurement

(Pierce, J., Randels, G., (2010) Contemporary Bioethics. A Reader With Cases. Oxford University Press, Oxford and New York, p. 117)

Definition of Death

Acceptance is not universal. Japan, for example permits its citizens to choose between the brain standard and the traditional cardiopulmonary model

In USA, New Jersey state law provides an exemption from the brain standard in order to accommodate religious objections.

(Pierce, J., Randels, G., (2010) Contemporary Bioethics. A Reader With Cases. Oxford University Press, Oxford and New York, p. 117)

Diskuse

kriteriologická rovina: významné znaky člověka se spojují s funkcemi lidského organismu (srdce – cirkulace; plíce – dýchání; mozek – vědomí a integrování funkcí organismu)

diagnostická rovina – stanovuje testy, které určí ireverzibilitu ztráty funkcí

Diskuse

konsensus na západě: ireverzibilní ztráta schopnosti koordinovat a integrovat fyzické a mentální funkce těla. (=smrt mozku)

Pokrok medicíny: člověk je schopen „žít“ na přístrojích i s těžkým poškozením mozku, často v bezvědomí, v tzv. vegetativním stavu

Jsou lidé s těžkým poškozením mozku, kteří dýchají sami a srdce pracuje – má se jim podávat výživa?

Dehumanization

...dehumanization not directly chose, to be sure, but dehumanization nonetheless - as the unintended yet often inescapable consequence of relentlessly and successfully pursuing our humanitarian goal.

Certain desired and perfected medical technologies gave already had some dehumanizing consequences. Improved methods of resusucitation have made possible heroic efforts to "save" the severely ill and injured.

Such patients, found with increasing frequency in the intensive care units of university hospitals, have been denied a death with dignity. Families are forced to suffer seeing their loved ones so reduced, and are made to bear the burden of a protracted "death watch".

(Kass, L.R., (1985) Toward a more natural science. Biology and Human affairs. The Free Press. New York.)

We have learned how to increase their years, but we have not learned how to help them enjoy their days.

RONALD RICHARD GILSON (November

17, 1963 – April 25, 2003) “Remember Me”

The day will come when my body will lie upon a white sheet,

Tucked neatly under the four corners of a mattress, located in a hospital busily occupied with the living and the dying . At a certain moment a doctor will determine that my brain has ceased to function and that for all intents and purposes my life has stopped.

“When that happens, do not attempt to install artificial life into my body by the use of a machine and don’t call this my deathbed. Let it be called the bed of life and let my body be taken from it to help others lead fuller lives.



Give my sight to the man who has never seen a sunrise, a baby’s face or love in the eyes of a woman.

Give my heart to the person who has nothing but endless days of pain.

Give my blood to the teenager who was pulled from the wreckage of his car so that he may live to see his grandchildren play.

Give my kidneys to a person who depends upon a machine to exist from week to week. Take my bones. Every muscle fiber, every nerve and try to find a way to make a crippled child walk. Explore every corner of my brain, take my cells, if necessary, and let them grow so that someday a speechless boy will shout at the crack of a baseball bat or a deaf girl will hear the sound of rain against her window.

Burn the rest and scatter the ashes to the wind to help the flowers grow.



If you must bury something, bury my faults, my weaknesses and my prejudices against my fellow man. Give my sins to the Devil, give my Soul to God.

If by chance you wish to remember me, do it with a kind deed or a word to someone who needs you. If you do all I have asked, I will live forever.

KONSENSUÁLNÍ STANOVISKO K POSKYTOVÁNÍ PALIATIVNÍ PÉČE U NEMOCNÝCH S NEZVRATNÝM

ORGÁNOVÝM SELHÁNÍM

http://www.urgmed.cz/postupy/cizi/2009_paliativni.pdf

Předložený text formuluje principy a rámcová doporučení pro poskytování paliativní péče u dospělých pacientů, kteří nejsou schopni o sobě rozhodovat v konečné fázi jejich dále léčebně neovlivnitelného onemocnění. Mezi nejčastější klinické situace, na které se text konsensuálního stanoviska zaměřuje, patří pacienti s multiorgánovým selháním, kde i přes maximální možnou podporu či náhradu orgánových funkcí dochází k trvalému zhoršování zdravotního stavu a kde vyvolávající příčina či její důsledky (následný patofyziologický děj) nejsou léčebně ovlivnitelné nebo pacienti v hlubokém bezvědomí, u nichž nelze odůvodněně předpokládat obnovení integrity mozkových funkcí z důvodu přítomnosti známek ireverzibilního poškození centrálního nervového systému

is it really true that longer life for individuals is an unqualified good?

how much longer life is a blessing for an individual?

immortality is a kind of oblivion - like death itself

Odysseus, long suffering, has already heard the sgade of Achilles´testimony in praise of life when he is offered immortal life by the nymph Calypso. She is a beautiful goddess, attractive, kind, yielding; she sings sweetly and weaves on a golden loom; her island is well-ordered and lovely, free of hardships and suffering. Yet Odysseus turns down the offer to be lord of her household and imortal:

"Goddess and queen, do not be angry with me. I myself know that all you say is true and that circumspect Penelope can never match the impression you make for beauty and stature. She is mortal after all, and you are immortal and ageless. But even so, what I want and all my days I pine for is to go back to my house and see that day of my homecoming. And if some god batters me far out on the wine-blue water, I will endure it, keeping a stubborn spirit inside me, for already I have suffered much and done much hard work on the wawes and in the fighting."

(Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 268)

we live much longer, but can´t remember why we wanted to.

žijeme mnohem déle, už si ale nemůžeme vzpomenout, proč jsme vlastně chtěli.

Pohřební rituálynekřesťanská náboženství

Ochrana proti škodě, kterou potenciálně může pozůstalým způsobit duše zemřelého

Je třeba vykonat všechny povinnosti, které duši umožní hladký přechod do posmrtného života či do další inkarnace

Nesprávně provedený pohřeb může vyústit v to, že duše nenachází odpočinku a mstí se nemocí či neúspěchem v bitvě

Rizikovou skupinou však nejsou jen příbuzní, ale i nepřátelé, kteří se musí chránit speciálními rituály, které prokazují těmto duším (např. zabitým ve válce) náležitou úctu

Pohřební rituály nekřesťanská náboženství

Např. domorodci na Nové Guineji se až paranoidně brání proti duším zemřelých

Starověký Egypt: farao je bůh, který hraje přímou a esenciální roli v kosmickém řádu. Jeho smrt je tedy narušením tohoto pořádku Pohřební rituál je připravován mnoho let, pyramida

je ve své podstatě hrobka Tento rituál stojí značné finanční prostředky celé

společnosti

Pohřbívání - znak lidství

rekonstrukce trojitého hrobu v Dolních Věstonicích, svrchní paleolit

(svrchní paleolit trvá 40 000 – 10 000 let)

Dnes: negace smrti

Once a central ritual of social and religious life, death has been privatized, desacralized, hidden behind institutional walls, and implicitly made taboo.


Příprava na smrt

svátost nemocných viatikum svátost smíření

Baroko - fenomén poutí

dříve: život člověka jako cesta odněkud někam

náboženská pouť jako symbol životní pouti

dnes je život spíše "hudební klip" sekvence krátkých úseků jen velmi volně

spolu spojených epizodičnost a nekonsekventnost

"Středem vesnice nebo města byl kostel. Kolem kostela býval hřbitov s těmi, kteří odešli, v širším okruhu pak živí. Byla tu patrná jednota živých a mrtvých s Kristem ve středu. V posledních generacích byly přemístěny hřbitovy za vesnici či za město. Mrtví byli vypuzeni i z mysli živých..."

(Neuwirth, V., (1998) Apokalyptický deník. Triáda,Praha, str. 88)

„Ještě před sto lety byla smrt něco „barokního“, něco drtivě přítomného. Mrtvý zůstával po svém „odchodu“ jistý čas ve svém rodném domě, byl navštěvován, byl provázen modlitbami, byl vnímán.“

(Martin, E.P., Umění neotrávit se protijedy. in Žijeme v civilizaci smrti, nebo přechodu? Revue Prostor 86, str. 12)

Vytěsnění smrti

smrt se stala léčitelnou chorobou, abnormalitou

Obřadní síně vs. kostel

Na jednom místě, před oltářem se křtí i koná obřad posledního rozloučení

Smuteční síň, Ústřední hřbitov, BrnoRozpojení míst "vítání občánků" a "posledního rozloučení"

Rituály

Trojí pozvednutí rakve u vchodu do kostela, pohřební průvod, výkrop hrobu, vhození stuhy etc. Církevní a lidové zvyky se mísí

"Jménem zesnulého Vás prosím, jestli ve svém životě někomu ublížil, pro milosrdenství Boží mu odpusťte." "Odpusť mu Pán Bůh".

Pohřební rituály

Zármutek Společenství vyjadřuje pozůstalým soustrast –

utvrzení sociálních vazeb Pozůstalí se dostávají do nových sociálních

rolí (vdova, vůdce rodiny…)

rituály nejsou ani tak důležité pro nebožtíka, jako spíše pro nás, pro naše rituální zakončení vztahu.

Velká světová náboženství jsou v zásadě přípravou na smrt (C.G.Jung)

Rituální ukončení vztahu: "Jménem zesnulého Vás prosím, jestli ve

svém životě někomu ublížil, pro milosrdenství Boží mu odpusťte." "Odpusť mu Pán Bůh".

"Dušičky"2. listopadu - 7. listopadu

důležitost možná každým rokem stoupá

alespoň jedenkrát za rok připomínka vlastní smrti

pohled na svět "sub specie aeternitatits"

„Dobrý člověk na smrtelné posteli“kol. 1470dřevořez, tištěno v Ulmu„Obr. představuje stránku z jedná rané blokové knihy používané církví jako obrázkové kázání. Mělo věřícím připomínat hodinu smrti a naučit je – jak to říká jeho název – „umění dobře zemřít“. Dřevořez ukazuje pobožného muže na smrtelné posteli a vedle něj stojícího mnicha, který mu podává hořící svíčku.

„Dobrý člověk na smrtelné posteli“kol. 1470dřevořez, tištěno v Ulmu

Anděl přijímá mužovu duši, která mu vyletěla z úst v podobě modlící se postavičky. V pozadí vidíme Krista a jeho světce, na které se má umírající v duchu obrátit. V popředí vidíme spoustu ďáblů nejošklivějších a nejfantastičtějších podob a nápisy, kteréjim vychází z úst, nám oznamují, co říkají: „Zuřím“, „Upadli jsme v nemilost“, „Jsem ohromen“, „Toto není žádná útěcha“, „Ztratili jsme jeho duši“. Jejich groteskní průpovídky jsou však marné. Člověk, jemuž je dáno dobře zemřít se nemusí pekelných mocností obávat.“ (E.H. Gombrich: Příběh umění)

Lidská společnost potřebuje rituály...

Iniciační svátosti

Věřící na Květnou neděli

Hierarchie

Boží tělo

A Boston Red Sox supporter once burried a team jersey in the foundations of Yankee Stadium in an attempt to damage their prospects. The Yankees paid fifty thousand dollars to have it dug out.

Jones, S., (2013) The Serpent´s Promise. The Bible Retold as Science. Hachette Digital. London

Závěr

nejsme racionální bytosti, které občas používají emoce...

...jsme emocionální bytosti, které občas používají rozum

ordinary x extraordinary treatment obligatory x optional proportionaty x disproportionate

Obligatory, proportionate, ordinary care has a reasonable chance for success, and the

benefits to the patient outweigh the burdens to the patient.

Doporučení Rady Evropy č. 1418 / 1999 "O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících" ("Charta práv umírajících").

7. Základní práva odvozená z důstojnosti nevyléčitelně nemocných nebo umírajících osob jsou dnes ohrožena mnoha faktory: Nedostatečnou dostupností paliativní péče a dobré

léčby bolesti. Častým zanedbáváním léčby fyzického utrpení a

nebráním zřetele na psychologické, sociální a spirituální potřeby.

Umělým prodlužováním procesu umírání buď nepřiměřeným používáním medicínských postupů nebo pokračováním v léčbě bez souhlasu nemocného.

Nedostatečným kontinuálním vzděláváním a malou psychologickou podporou ošetřujícího personálu činného v paliativní péči.

Nedostatečnou péčí a podporou příbuzných a přátel terminálně nemocných či umírajících osob, kteří by jinak mohli přispět ke zmírnění lidského utrpení v jeho různých dimenzích.

Obavami nemocného ze ztráty autonomie, že bude závislým na rodině i institucích a stane se pro ně zátěží.

Chybějícím nebo nevhodným sociálním i institucionálním prostředím, které by mu umožňovalo pokojné rozloučení s příbuznými a přáteli.

Nedostatečnou alokací prostředků a zdrojů pro péči a podporu nevyléčitelně nemocných nebo umírajících.

Sociální diskriminací, která je vlastní umírání a smrti.

8. Shromáždění vyzývá členské státy, aby ve svých zákonech stanovily nezbytnou legislativní i sociální ochranu, aby se zabránilo těmto nebezpečím a obavám, se kterými mohou terminálně nemocní nebo umírající lidé být v právním řádu konfrontováni, a to zejména: Umírání s nesnesitelnými symptomy (například

bolesti, dušení, atd.). Prodlužováním umírání terminálně nemocného

nebo umírajícího člověka proti jeho vůli. Umírání o samotě a v zanedbání.

Umírání se strachem, že jsem sociální zátěží. Omezováním život udržující léčby (life-

sustaining) z ekonomických důvodů. Nedostatečným zajištěním financí a zdrojů pro

adekvátní podpůrnou péči terminálně nemocných nebo umírajících.

Cancer is immortality gone wild

Documents

Smrt a filosofické myšlení Criteria for death