1

SMART-FOOT project

Screening, Measures, Assessment, Reaction and Timely treatment of diabetic FOOT problems

Diabetes Liga – IWGDF (International Working Group Diabetic Foot)

Lespakket voor een praktijk-gerichte interactieve les over diabetesvoet voor huisartsen

Filosofie

Diabetesvoetwonden zijn erg frequent en leiden nog al te vaak tot verlies van veel voetweefsel of tot beenamputatie. De huisarts vervult een sleutelrol in de preventie, behandeling en nazorg van deze pathologie. Een alerte deskundige aanpak door de huisarts kan een groot verschil maken in de uitkomst van diabetesvoetproblemen. Met deze les willen we de deskundigheid van huisartsen over diabetesvoet bevorderen. Hierbij wordt geen ex-cathedra aanpak gebruikt, maaar een hands-on interactieve les waarbij logisch nadenken over diabetesvoet, reflectie over de organisatie van de zorg en aanleren van praktische vaardigheden centraal staan. Dit lespakket werd ontwikkeld door de Diabetesvoetcommissie van de Diabetes Liga in samenwerking met vertegenwoordigers van de eerste lijn (namen zie lijst blz 15). De eindverantwoordelijke is Prof Dr Frank Nobels. Dit lespakket dient als LOK-module voor huisartsen, maar kan ook buiten de LOK-werking gebruikt worden. De lesgevers worden gerecruteerd uit de Vlaamse diabetesvoetklinieken. De Diabetes Liga biedt een opleiding aan om met deze lesmodule te leren werken (teach the teacher). Het is de bedoeling dat zo veel mogelijk diabetesvoetklinieken deze lesmodule brengen aan de huisartsen uit hun regio. De les dient idealiter gegeven te worden door zorgverleners van verschillende disciplines verbonden aan dezelfde diabetesvoetkliniek. Hierbij moeten minstens endocrinoloog, chirurg, verpleegkundige en podoloog worden betrokken. Het doelpubliek zijn huisartsen uit de regio van de diabetesvoetkliniek. Desgewenst kunnen deze huisartsen ook lokale paramedici uitnodigen die betrokken zijn bij de zorg voor diabetesvoet of bij de lokale organisatie ervan (vb. thuisverpleegkundige, podoloog, zorgtrajectpromotor, …).

Doelstellingen – over te brengen boodschappen

inzicht verschaffen in de fysiopathologie van voetproblemen bij diabetes bevorderen van de preventie van diabetische voetwonden

- hoe een jaarlijks screeningsonderzoek uitvoeren? - welke preventieve maatregelen nemen bij verhoogd risico? - hoe deze screening en preventie organiseren in de eerste lijn?

2

bevorderen van correcte inschatting van het risico bij een diabetische voetwonde - hoe een patiënt met een voetwonde onderzoeken? - hoe eerste hulp geven? - wanneer verwijzen en hoe dringend?

hoe de zorg voor een diabetische voetwonde superviseren en bijsturen?

- verbanden - drukontlasting

Grote lijnen van de les

duur ± 1.5 u

Inleiding (± 10 min)

Screening (± 15 min) jaarlijks voetonderzoek: screening van risico (15 min)

- wat moet nagekeken worden: korte brainstorming - podoloog leert gebruik van monofilament en touchtest (eventueel vibratip) aan - endocrinoloog of chirurg leren onderzoek van pulsaties en tiltest - discussie over organisatie in de praktijk

Measures (± 20 min) screening gestoord, maar nog geen wonde (15 min)

- welke preventieve maatregelen: korte brainstorming - wat is goed schoeisel: discussie ahv schoeisel dat wordt rondgegeven - wat is een podoloog, een gespecialiseerd voetverzorger en hoe coördinaten vinden? - wat kost aangepast schoeisel?

Assessment (± 10 min) wonde: onderzoek

- rollenspel: een van de medewerkers speelt een diabetespatiënt met een wonde, waarbij gebruik wordt gemaakt van een namaakwonde. Praktisch inoefenen van het onderzoeken van de wonde, probe to bone, inschatten van het risico.

Reaction (± 20 min) wonde: maatregelen

- wondzorg: zeer kort grote lijnen uitleggen - hoe leg je een verband aan dat ook veilig is bij arteriële insufficiëntie? Verpleegkundige doet

dit voor. Inoefening. - hoe pas je drukontlasting van de wonde toe: brainstorming over mogelijkheden,

meegbrachte voorbeelden laten zien (Barouk schoen, walker, cast, …).

Timely treatment (± 10 min) wonde: wanneer (en hoe dringend) doorverwijzen (naar een diabetesvoetkliniek)?

- principe van FOOT attack uitleggen - snel overleg bij twijfel: gebruik je SMART-phone (foto en overleg)

Besluiten (± 5 min)

3

Voorbereidingen

Uitnodigen

- Nodig huisartsen uit de regio van de diabetesvoetkliniek uit. - Vraag desgewenst aan de huisartsen om elk een paramedicus uit te nodigen waar ze mee

samenwerken (vb. thuisverpleegkundige, podoloog). - Nodig desgewenst ook personen uit die een belangrijke rol spelen in de lokale organisatie

van de eerste lijnszorg (vb. zorgtrajectpromotor). - Uitnodigingsbrieven zie bijlage

Materiaal

- LCD-projector, PC voor PowerPoint presentatie - flipchart of bord voor interactieve discussies - onderzoekstafel (hiervoor kan een opplooibare massagetafel worden gebruikt) - monofilamenten (eventueel ook vibratips) - verzameling van allerhande schoenen om te beoordelen - namaakwonden maken - verbandsetje, pincet, niet-steriele handschoenen voor onderzoek van voetwonde - verbandmateriaal om aanleggen van verband in te oefenen - materiaal voor drukontlasting: vilt, Barouk schoen, walker, cast, … - pakket per deelnemer met uitprint van dia’s, informatiebundel - desgewenst kan ook aan elke deelnemer een monofilament of vibratip worden bezorgd - vergeet niet om (LOK-) accreditering aan te vragen - evaluatieformulier (zie bijlage) - deelnemerslijst

Evaluatie

- Ter evaluatie van het project vragen we een deelnemerslijst en een korte evaluatie door te sturen aan de Diabetes Liga.

GEDETAILLEERD SCENARIO

Inleiding

presentatie ahv dia’s Waarom een interactieve les over diabetesvoet?

- Diabetesvoetwonden zijn erg frequent. - Ze leiden vaak tot verlies van veel voetweefsel met verandering van de anatomie van de voet

(en dus zeer grote kans op recidief) of tot beenamputatie. - Ze veroorzaken veel leed en een grote kost voor de maatschappij. - Voetwonden kunnen grotendeels worden voorkomen. - Voetwonden vergen grote alertheid van de eerste lijn om het risico juist in te schatten en

tijdig de juiste maatregelen te treffen. - Samenwerking met diabetesvoetklinieken is belangrijk. Vandaar dat we met verschillende

zorgverleners van de voetkliniek gekomen zijn om mekaar beter te leren kennen, mekaars noden te begrijpen, en vaardigheden aan te leren.

4

Deze les is een onderdeel van het SMART-FOOT project van de Diabetes Liga en de Internationale werkgroep diabetesvoet ( IWGDF). Het project heeft als doel de kennis en vaardigheden over diabetesvoet te verbeteren om te voorkomen dat patiënten met diabetes ernstig geïnvalideerd zouden worden door moeilijk ‘schoenbare’ voetafwijkingen of amputaties. SMART staat voor Screening, Measures, Assessment, Reaction and Timely treatment of diabetic FOOT problems. We gaan al deze aspecten samen bekijken:

- screening: het jaarlijks preventief voetonderzoek - measures: welke preventieve maatregelen nemen als dit voetonderzoek gestoord is (maar pt

nog geen wonde heeft) - assessment: wat als pt een wonde heeft, hoe onderzoeken, hoe ernst beoordelen? We gaan

dit praktisch oefenen - reaction: wat moet je als huisarts weten over de behandeling, welke rol kan je hierin

opnemen? - timely treatment: wanneer is hoog dringende verwijzing nodig? Hier zal over foot attack en

het gebruik van je smartphone gesproken worden. Dus SMART-FOOT heeft verschillende betekenissen.

Het is een interactieve les. We vragen u om mee na te denken, te discussiëren, en om praktische vaardigheden aan te leren. U hoeft niets te noteren. U krijgt bij het buitengaan een uitprint van de dia’s en een informatiebundel. U kan deze ook downloaden van de website van de Diabetes Liga.

Screening. Jaarlijks preventief voetonderzoek

Korte brainstorming. Welke zaken moeten minstens jaarlijks bekeken worden om het risico op diabetesvoet in te schatten? Laten oppoppen. Eventueel noteren op flipchart. Essentiële zaken zijn:

- test de gevoeligheid van de voeten met monofilament. Beschikken de huisartsen over een monofilament? Er zijn alternatieven (stemvork, touch test, vibratip)

- voel de pulsaties - inspectie van de voeten: nagelproblemen, eelt, prominente drukpunten, droge huid,

wonden, kloven, tekens van slechte doorbloeding? Aanleren van praktische vaardigheden. Een medewerker gaat met blote voeten op de onderzoekstafel liggen. De andere medewerkers leren de verschillende aspecten aan van de jaarlijkse voetscreening. Het testen van de gevoeligheid kan bvb door de podoloog worden voorgedaan. Laat enkele huisartsen het monofilament en de touch test uitproberen, en corrigeer de fouten die gemaakt worden. De palpatie van de voetpulsaties en de tiltest kunnen bvb door de chirurg worden voorgedaan. De inspectie zetten we bewust als laatste onderdeel. We willen immers benadrukken dat dit jaaronderzoek bij de meeste patiënten erg weinig tijd zal vergen. Met wat routine kunnen nazicht met monofilament, voelen van pulsaties en inspectie zeer snel gebeuren. Als monofilament en pulsaties goed zijn volstaat een snelle inspectie, die je als het ware tegelijk kan doen . Als monofilament en/of pulsaties gestoord zijn is een grondige inspectie nodig.

5

Test gevoeligheid van voeten Monofilament 10 g Het monofilament is een soepele draad in kunststof, die gemonteerd is op een houder. Men drukt het filament kortstondig (ongeveer 1 seconde) loodrecht op de huid van de voet tot het een C-vorm aanneemt. Het mag daarbij niet over de huid schuiven. Test drie plantaire zones: hallux en metatarsaalkoppen 1 en 5. Zones met eelt vermijden!

Raak eerst eens de handrug aan met het monofilament, opdat de patiënt zou weten hoe het voelt. Vraag de patiënt om de ogen te sluiten, zich goed te concentreren, en aan te geven wanneer het filament de voet raakt en waar. Niet voelen van het filament op twee of meer lokalisaties wijst op significante sensibele neuropathie met sterk (ongeveer 10 x) verhoogd risico op voetwonden. Besef dat het monofilament verlies van gevoeligheid detecteert, dus gevorderde neuropathie. In de vroegere stadia van pijnlijke neuropathie is de monofilamenttest doorgaans normaal. bestellen: monofilament Bailey via apotheker, www.newinstruphar.be of www.consulta.cc (± 15 €) Touch Test Hierbij gebruik je je eigen vinger ipv een monofilament. Raak de huid van de voet van de patiënt kort zeer licht aan. Gebruik hiervoor geen handschoen. Stabiliseer uw hand (neem het bij de pols vast met de andere hand). Maak licht contact met de voet van patiënt, trek direct terug zodra u de huid van patiënt voelt. Als u het voelt moet de patiënt het ook voelen. Pas dit op dezelfde manier toe als een met een monofilament: zelfde 3 plantaire zones, zones met eelt vermijden, zelfde interpretatie.

6

Vibratip (Enkel zinvol om te bespreken als de huisartsen over een Vibratip kunnen beschikken. De voetkliniek kan desgewenst Vibratips aankopen en als gadget cadeau doen aan de huisartsen) Dit is een klein toestelletje waarmee gevoel voor trillingen kan getest worden. (Als alternatief kan ook een stemvork van 128 Hz worden gebruikt) Houd de vibratip tussen duim en wijsvinger. Zet de ronde tip zacht tegen de voethuid (niet duwen) van de patiënt, telkens 2x op hallux en metatarsaalkoppen 1 en 5. Zet nu eens de trilling aan, dan af (in willekeurige volgorde) en vraag de patiënt aan te geven wanneer het trilt. (Men kan deze test ook uitvoeren met een 128 Hz stemvork.)

Trillingen worden door de dikkere gevoelszenuwen gewaargeworden. Uitval van deze zenuwen wijst op ernstige neuropathie met zeer hoog risico op voetwonden.

bestellen: in de UK via www.vibratip.com (kost ± 11 €)

Test de arteriële doorbloeding van de voeten Palpatie van de voetpulsen A. Dorsalis Pedis: maak de pees van de M. extensor hallucis longus zichtbaar door de grote teen naar beneden te duwen. Voel hoog op de voetrug lateraal van de pees met vlakke vingers. Als je de arterie niet meteen voelt, varieer de druk die u zet dan wat en verplaats uw vingers licht. Doorgaans is weinig druk nodig. Hou er mee rekening dat de A. Dorsalis Pedis niet aanwezig is bij ± 10% van de normale populatie. A. Tibialis Posterior: Voel achter de binnenenkel. Iets harder duwen, want ligt dieper. Verder zelfde techniek. Oedeem bemoeilijkt dit onderzoek sterk. U kan dan proberen om eerst wat harder te duwen om het ‘vocht’ te verplaatsen en dan de arterie te voelen. U kan ook een handdoppler gebruiken om de arterie ‘auditief’ op te sporen (een goed signaal heeft 3 hoorbare golven).

7

Til-test (test van Buerger) Niet nodig als de pulsaties goed te voelen zijn. Laat de patiënt liggen. Hef het been 45° op (niet meer). Bij kritische ischemie zal de voet langzaam ‘lijkbleek’ worden. Er is dan onvoldoende druk in de arteriën om tegen de zwaartekracht bloed in de voet te krijgen. Laat de voet daarna 90° afhangen (knieholte niet afsnoeren). Bij kritische ischemie zal de voet langzaam blauwrood kleuren. Er is dan onvoldoende druk om het bloed verder naar het veneus systeem te duwen. Dit wijst op zeer ernstige ischemie !

Aflsuitende dia met risicoklassificatie

RISICOCLASSIFICATIE (stond in vroegere diabetespas)

8

Korte reflectie. Hoe denken de huisartsen om deze zaken te implementeren, te zorgen dat deze screening niet vergeten wordt, dat dit efficiënt kan gebeuren? Hier is het de bedoeling om van mekaar te leren. Sommigen doen een ‘jaarcontrole’, sommiogen laten het door een podoloog doen, enz. Bedoeling is om te benadrukken dat het belangrijk is om dit jaarlijks te doen en er voor te zorgen dat dit niet vergeten wordt.

Measures. Screening gestoord (maar nog geen wonde): preventieve maatregelen

Welke preventieve maatregelen? Korte brainstorming. Stel dat je bij de jaarlijkse screening vaststelt dat pt niet meer goed voelt in de voeten. Welke maatregelen moet je dan aanraden aan de pt? Laten oppoppen. Eventueel noteren op flipchart. Vermijd van hier te lang op door te gaan. Bespreek enkel de grote lijnen. In het infopakket dat na de opleiding ter beschikking wordt gesteld zit uitgebreide informatie hierover, inclusief een folder om aan patiënten mee te geven. De grote lijnen zijn: Zorg dat de voeten niet gekwetst worden:

- niet op blote voeten lopen - nagels goed knippen - geen badkamerchirurgie (niet zelf vijlen, trekken, snijden aan eelt) - laat je voeten verzorgen als je er zelf niet gemakkelijk meer aan kunt of niet goed ziet - pas op met warmtebronnen - draag goede kousen: dik, geen naden (of binnenste buiten dragen met de naden naar

buiten), niet spannen thv onderbeen - draag goed schoeisel en voel er steeds met de hand in voor je ze aantrekt.

Vervang de verloren pijnreflex door dagelijkse inspectie. Beoordeling van schoeisel Breng een reeks goede en slechte schoenen mee. Er mogen enkele ‘karikaturen’ van zeer slechte schoenen bijzitten en enkele zeer goede (goede sportschoenen, goede wandelschoenen, goede sandalen voor binnenshuis). Steek er ook enkele op het eerste zicht goede schoenen bij die echter niet ideaal zijn (vb te lage teenkap, te soepele zool waardoor bij het afrollen veel druk op de metatarsalen wordt gezet, …). Geef het schoeisel aan de deelnemers door. Vraag aan enkele vrijwilligers om een schoen te bespreken en te beoordelen of hij geschikt is. In het infopakket dat na de opleiding ter beschikking wordt gesteld zit meer informatie hierover. Vereisten voor goede schoenen:

• stevige hielcup (contrefort) en sluiting thv de wreef (veters of velchro) • zorgt er voor dat de voet voldoende vastzit en niet schuift in de schoenen

9

• zorgt er voor dat de schoen niet moet ‘nijpen’ thv de tenen om aan te blijven (dus geen ‘mocassins’ die niet sluiten thv de wreef en ‘moeten’ nijpen op de tenen om aan te blijven).

• voldoende ruimte voor de tenen • geen hoge hakken (≤ 3 cm) • stevige, schokdempende (rubberen) zool. De zool mag niet te sterk plooien. Zolen die zeer

soepel zijn en dus sterk plooien creëren hoge druk over de metatarsaalkoppen bij de afrolbeweging van het gaan

• binnenin geen oneffenheden Wanneer aangepast schoeisel en hoeveel kost dit: orthopedische steunzolen

- als plantaire drukpunten - prijzen tussen 90 en 150 € - terugbetaling 50 € - termijn: jaarlijks tot 18 j, /2j na 18 j

prefab schoenen (semi-orthopedisch)

- als diabetische risicovoeten zonder belangrijke orthopedische vervormingen - prijzen tussen 142-250 € - terugbetaling 142 € - termijn: jaarlijks

orthopedische schoenen op maat

- als diabetische risicovoeten met belangrijke orthopedische vervormingen - prijzen tussen 800 en 2500 € - remgeld varieert volgens categorieën van 30 tot max 150 €

- termijn: o < 18 j: /9 m

o 18-64 j: jaarlijks

o ≥ 65 j: jaarlijks voor hoogste categorie (bv. na voorvoetamputatie) en / 2j voor andere categorieën (bv. hallux valgus)

Wanneer samenwerking met podoloog, gespecialiseerde voetverzorger, pedicure? Ahv dia’s verschil uitleggen + waar kan je hun coördinaten vinden? podoloog Overweeg verwijzing van patiënten met een verhoogd risico op voetproblemen (vanaf één risicofactor / risicoklasse ≥ 1) naar een podoloog voor meer gedetailleerde evaluatie van het risico, voor grondige educatie en voor het voorstellen van preventieve maatregelen. We beschikken in België over goed opgeleide podologen die een driejarige voltijdse dagopleiding tot bachelor in de podologie volgden, en waarvan velen ook nog een certificaat van diabeteseducator hebben behaald. Er worden 2 consulten per jaar terugbetaald vanaf risicoklasse 1 (op voorwaarde dat pt in een zorgmodel voor diabetes opgenomen is, hetzij een pretraject diabetes (zorgmodel opvolging van een patiënt met diabetes type 2, nomenclatuur 102852) , een zorgtraject diabetes of een diabetesconventie. U vindt de coördinaten van podologen via www.podonet.be of www.bvp-abp.be (Belgische Vereniging der Podologen / Association Belge des Podologues).

10

‘gespecialiseerde’ voetverzorger Diabetespatiënten zonder verhoogd risico kunnen ook terecht bij ‘gespecialiseerde’ voetverzorgers. Deze volgden een beperkte beroepsopleiding (dus de naam ‘gespecialiseerd’ is verwarrend). Sommigen volgden een extra cursus over diabetes (zogenaamd diabeteslabel). U vindt hun coördinaten via www.voetmagazine.be, waar u ook kunt zien of ze een diabeteslabel behaalden. pedicure Niet-diabetici kunnen voor voetzorg ook terecht bij een pedicure.

11

Assessment. Wonde: hoe onderzoeken, hoe ernst beoordelen?

Praktische oefening met ‘rollenspel’. Wat als pt een wonde heeft? Hoe onderzoeken? Hoe ernst beoordelen? Voorbereiding:

- namaakwonde maken met comfeel waarin een stalen plaatje verwerkt is om onderzoek van wonde met ‘probe to bone’ te kunnen oefenen.

- tafel klaar zetten met materiaal voor wondzorg, pincet, steriele gaasjes (wondsetje), niet steriele handschoenen.

Hoe namaakwonde maken? benodigdheden:

- dunne hydrocolloïd plaat van 20x20 cm - metalen plaatje (bv 1 eurocent) - polyurethaan folie(PU-film) om te fixeren op de voet

4 gelijke vierkanten knippen uit de hydrocolloïdplaat, elk van ongeveer 5 x 5 cm

- eerste stuk niet inknippen en ook de papierstrook niet afhalen. In het midden het metaalplaatje leggen

- tweede stuk in het midden een opening van 2mm knippen, de papierstrook verwijderen en op de eerste laag kleven

- derde en vierde stuk een opening knippen die wat groter is om een wondkrater te simuleren, en op de vorige lagen kleven

- Kleur het meest centrale punt zwart (= op metaal) - Kleure de zone er onmiddellijk rond rood (= op tweede laag) - Om de namaakwonde op de voet te fixeren gebruiken we stroken PU-film. Deze stroken

kleven we zodanig dat "de wonde" er niet door bedekt wordt.

12

Rollenspel:

- een van de medewerkers speelt een diabetespatiënt met een wonde, waarbij gebruik wordt gemaakt van een namaakwonde die plantair over het drukpunt van de eerste metatarsaalkop wordt gekleefd. De patiënt komt binnengestapt en zegt ‘dokter, ik denk dat ik een blaartje aan mijn voet heb, want het voelt wat nat aan’. De schoenen worden verwijderd en pt wordt op de onderzoekstafel geinstalleerd. Het gaat duidelijk om een wonde.

- korte discussie: wat leer je uit het feit dat pt er komt op binnenlopen zonder te manken? Teken van neuropathie.

- Je vraagt een vrijwilliger om de wonde te onderzoeken. Bespreek diens handelingen, gids (constructief) naar een juiste onderzoekstechniek. Hierbij dienen de volgende zaken aan bod te komen:

o trek niet steriele handschoenen aan. o laat u niet misleiden door een door eelt overkapte wonde. o peil met een pincet (of peilsonde) en voel of er botcontact is. Discussie over

betekenis van botcontact: wijst op een ernstige wonde met groot gevaar voor osteomyelitis, dus dringende verwijzing nodig. Discussie over de beschikbaarheid van een pincet bij huisbezoek.

o ga tekens van infectie na: etter, cellulitis, lymfangitis, rillen, koorts o de ernst wordt ook bepaald door de doorbloeding van de voet. Slechte doorbloeding

= gevaarlijk. o de ernst wordt ook bepaald door de locatie van de wonde, hoe meer proximaal, hoe

ernstiger (een teen kan je nog amputeren, een middenvoet is al veel lastiger, …)

13

Reaction. Wonde: behandeling, rol van huisarts

Als huisarts voer je zelf de wondzorg niet uit, of leg je geen verbanden aan, of pas je geen wondschoen aan. Maar het is wel belangrijk dat je dit superviseert en bijstuurt, want er kan veel mislopen. We gaan het niet hebben over de wondzorg. Vraagt een aparte opleiding. Grote principe is dat om een wonde te genezen vochtige wondzorg nodig is. Enkel uitzonderlijk zal men droge wondzorg kiezen bij necrose bij uitbehandeld vasculair lijden, waarbij men dan door de wonde uit te drogen zo veel mogelijk tijd probeer te winnen. Hoe leg je een verband rond de voet aan? Dia om te laten zien wat er allemaal kan mislopen bij pt met vasculaire insufficiëntie waarbij een te spannend verband wordt aangelegd, of bij pt met neuropathie waarbij een onvoldoende dik verband wordt aangelegd waardoor ze schuiven in de wondschoen. Verpleegkundige toont op de medewerker met de namaakwonde aan hoe je een veilig niet spannend verband aanlegt dat de voet goed beschermt. Doorgaans wordt na de wondorg een beschermend verband rond de voet aangebracht. De dikte van het verband hangt af van de manier van drukontlasting die wordt gebruikt. Als een verbandschoen wordt gebruikt moet men er voor zorgen dat er voldoende verband wordt gebruikt om schuiven in de wondschoen te voorkomen. Het is erg belangrijk dat het verband niet spant, zeker bij patiënten met vasculaire insufficiëntie. We zien vaak wonden veroorzaakt door een te spannend verband ! Het inwindelen moet op een zodanige manier gebeuren dat de volledige voet, hiel en tenen beschermd zijn, zonder dat de windels de circulatie in gevaar brengen. We gebruiken twee soorten windels: een wattenwindel heeft vooral een beschermende, isolerende functie. Een De elastische crepe windel met een breedte van minstens tien centimeter zorgt voor een veilige fixatie. De wattenwindel wordt los aangelegd, begonnen op de hiel, vervolgens een omwinding proximaal nadien distaal. Met het laatste deel van de wattenwindel worden de tenen bedekt.

De crepe windel beginnen we eveneens op de hiel. Zoals bij de wattenwindel windelen we dan proximaal, distaal om dan te eindigen ter hoogte van de tenen. De teentoppen zijn op deze manier dus enkel bedekt met de wattenwindel.

14

Hoe zorg je dat er geen druk op de wonde komt? Voorbereiding: verschillende voorbeelden van manieren van drukontlasting klaar houden. Discussie: onze patiënt heeft een wonde die verzorgd is en waar een veilig goed verband rond zit. Mag die nu met dit verband in een schoen rondlopen? Gaat de wonde genezen als er druk op komt bij elke stap? Leg uit waarom drukontlasting belangrijk is en laat enkele voorbeelden van drukontlasting zien, in dalende efficiëntie: total contact cast, diabetic walker tot onder de knie, Optima boot, Barouk schoen voor plantaire voorvoetwonde, of omgekeerde Barouk voor hielwonde, vilt. Legt uit dat hoe hoger de drukontlasting aangrijpt hoe beter ze werkt, maw tot en met onderbeen beter dan voet alleen, beter dan lokale vilt. Maar vaak ben je beperkt door de haalbaarheid (bvb een oedemateus been kan je niet in een gesloten cast steken, bvb een bejaarde pt die makkelijk valt kan je geen Baroukschoen geven) of door wens van pt. We hebben het niet over andere aspecten van de behandeling: arteriëel nazicht en zo nodig behandeling, antibiotica, verbeteren van diabetesregeling Besluit: Veel van de zaken die moeten gebeuren bij een diabetesvoetwonde, vb verbetering van arteriële doorbloeding, drukontlasting, ed kan je niet zelf opstarten in de eerste lijn. Maar dat wil niet zeggen dat je als huisarts geen rol hebt. Superviseren of de behandeling goed loopt, of de therapietrouw van pt voldoende goed is, bijsturen, alarm slaan zo nodig kunnen ECHT het verschil maken.

Timely treatment. Wonde: wanneer en hoe urgent doorverwijzen?

Discussie, ondersteund door enkele dia’s. Hoe snel ga je onze patiënt doorverwijzen en op welke criteria baseer je je hiervoor? Verwijs dringend bij één van de volgende zaken:

- als de wonde diep ondermijnd is - als er botcontact is - als er tekens zijn van infectie - als er tekens zijn van ischemie

Verwijs superdringend bij een bedreigde voet: zware lokale infectie en/of natte necrose en/of tekens van systemische infectie (rillen en/of koorts). Je hebt dan geen tijd te verliezen. Dit is even dringend als een hartinfarct! Bel de spoed op, bel de voetkliniek op, zorg dat de pt geen uren moet wachten! De slogan ‘Time is foot’ is vergelijkbaar met ‘Time is heart’ of ‘Time is brain. Bij twijfel: bel met de voetkliniek, stuur eventueel een foto door. Gebruik dus je smartphone ! Verwijzing gebeurt doorgaans laat in de evolutie van het voetprobleem, omdat de wonde er in het begin vaak niet bedreigend uitziet, waardoor men ten onrechte oordeelt dat men dit met klassieke wondzorg in orde zal krijgen. Meestal is er echter een veel uitgebreidere multidisciplinaire behandeling in een voetkliniek nodig. Als ment te lang wacht met doorverwijzing riskeert op een gegeven moment infectie op te treden, die plots veel weefsel vernietigt. Dit verhoogt het risico op amputatie en/of verandering van de anatomie van de voet door weefselverlies.

15

Besluit

Dia. Besluit: wat heb je als huisarts nodig om deskundig op te treden bij diabetesvoet?

- je ogen: om een voet of wonde goed te inspecteren - je handen: neem de voet vast, voel pulsaties, doe eventueel een tiltest - een pincet: durf te voelen in wonden, probe to bone - je brain: het is allemaal erg logisch - je phone: bel ons bij twijfel, stuur ons eventueel een foto door.

Lijst leden diabetesvoetcommissie Diabetes Liga

Diégo Backaert, Prof Hilde Beele, Els Broeckx, Sabine De Bruyne, Lyne Holvoet, Dr Patrick Lauwers, Prof Giovanni Matricali, Prof Frank Nobels, Dr Luc Noppen, Prof Caren Randon, Els Rutten, Dr Sabrina Speybrouck, Jacques Vijfeyken, Betty Waterschoot, Nils Wauters, Dr Sander Wuite vertegenwoordigers eerste lijn: Dr Karel De Pever, Dr Patricia Sunaert