SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TỬ CUNG - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/SIEU AM TU CUNG,2016.pdfcơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò. SA qua ngã bụng: Bàng quang

SIÊU ÂM TỬ CUNG

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com (Lớp Siêu Âm Sản-Phụ Khoa, khóa 22, ĐHYPNT-MEDIC, 2016)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

http://www.sieuamvietnam.vn/

http://www.cdhanqk.com/




NỘI DUNG

• Giải phẫu.

• Kỹ thuật.

• Tử cung bình thƣờng.

• Dị tật bẩm sinh.

• Tắc nghẽn đƣờng sinh dục.

• Bệnh lý cơ tử cung:

– U xơ tử cung.

– Sarcoma cơ tử cung.

– U cơ mỡ tử cung.

– Lạc nội mạc trong cơ tử cung.

• Bệnh lý nội mạc tử cung.

– Tăng sản nội mạc tử cung.

– Polyp nội mạc tử cung.

– Carcinoma nội mạc tử cung.

– Viêm nội mạc tử cung.

• Ung thƣ cổ tử cung.

• Tai liệu tham khảo.

GIẢI PHẪU

Đáy tử cung

Thân tử cung Cổ tử cung

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ NHÌN TỪ PHÍA SAU

Vòi trứng Buồng trứng

Niệu quản

Dây chằng tử

cung-cùng

Dây chằng

rộng

Dây chằng tử

cung-buồng

trứng

Dây chằng

treo buồng

trứng

TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ - MẶT CẮT VÀNH

Đáy tử cung

Cơ tử cung

Lỗ trong cổ TC

Nội mạc TC

Lỗ ngoai cổ TC

Âm đạo

Vòi trứng

Buồng trứng

• TC gập trƣớc (anteflexion) khi trục của thân TC hợp với trục

của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía trƣớc.

• Gọi là hyper-anteflexion khi góc này < 900.

• TC gập sau (retroflexion) khi trục của thân TC hợp với trục

của cổ TC một góc 900 – 1200 mở về phía sau.

• Gọi là hyper-retroflexion khi góc này < 900.

• TC trung gian (intermedial position) khi trục của thân TC hợp với trục của cổ TC một góc 1800 , tức là trục của thân TC cũng là trục của cổ TC.

• TC ngả trƣớc (anteversion) khi trục của cổ TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía trƣớc.

• TC ngả sau (retroversion) khi trục của cổ TC hợp với trục của âm đạo một góc 900 mở về phía sau.

• Ở 80% phụ nữ, tử cung có tư thế gập trước (anteflexion) và ngả trước (anteversion), đây là tư thế ít có nguy cơ bị sa sinh dục.

Về phương diện thực hành siêu âm, ta chỉ sử dụng các khái niệm

gập trước (anteflexion), gập sau (retroflexion) và trung gian

(intermedial position).

TUỔI DÀI NGANG DÀY

TRẺ EM # 3 cm < 3 cm 1-2 cm

DẬY THÌ 5-7 cm 3-4 cm 3 cm

TK HOẠT ĐỘNG

TÌNH DỤC 7-10 cm 4-6 cm 3-5 cm

TK MÃN KINH

# 4 cm < 4 cm < 3 cm

KỸ THUẬT

• Siêu âm có thể thực hiện qua ngã bụng với đầu đò tần

số 3,5 – 5 MHz. Bệnh nhân cần phải có bàng quang

đầy nước tiểu (lý tƣởng là phải phủ toàn bộ đáy TC).

• Ngoài ra, tử cung còn đƣợc khảo sát tốt hơn qua ngã

âm đạo với đầu dò có tần số 7,5 – 10 MHz. Bệnh

nhân cần phải có bàng quang không nước tiểu để các

cơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò.

SA qua ngã bụng: Bàng quang căng quá mức sẽ làm biến dạng

các cấu trúc giải phẫu, có thể đẩy các cơ quan vùng chậu ra

ngoài vùng khảo sát rõ của đầu dò.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579

• TC nằm trong khung chậu, giữa bang quang phía

trƣớc va trực trang phía sau.

• Cổ TC cố định ở đƣờng giữa, nhƣng thân TC thƣờng

lệch nhe sang (P) hay sang (T) so với đƣờng giữa.

• Hai hƣớng cắt cơ bản la các lát cắt dọc (sagittal

plane) va các lát cắt ngang (axial plane) với siêu âm

qua nga bụng, lát cắt dọc va lát cắt vanh (coronal

plane) với siêu âm qua nga âm đạo.


SA qua ngã âm đạo: Bàng quang có nước tiểu sẽ đẩy các cơ

quan vùng chậu ra ngoài vùng khảo sát của đầu dò.

TỬ CUNG BÌNH THƢỜNG

• TC ở trẻ sơ sinh (neonatal uterus) có hình quả lê

ngƣợc, tức la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/2.

Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective.

Radiographics. 2001;21:1393-1407.

TC hình quả lê ngƣợc, có ít

dịch trong lòng AĐ.

TC hình quả lê ngƣợc (B: bladder,

C: cervix).

• TC trƣớc dậy thì (prepubertal uterus) có hình ống, tức

la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 1/1.


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

TC hình ống, nội mạc TC la đƣờng

hồi âm day ở trung tâm.

• TC tuổi dậy thì (pubertal uterus) va ngƣời lớn có hình

quả lê, tức la tỷ lệ đáy TC / cổ TC = 2/1 – 3/1.


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

TC hình quả lê, nội mạc TC la

đƣờng hồi âm day ở trung tâm.

• Cơ tử cung gồm 3 lớp, có thể phân biệt trên siêu âm:

– Lớp giữa: day nhất, có hồi âm trung bình.

– Lớp trong: mỏng, có hồi âm kém, bao quanh nội mạc.

– Lớp ngoài: mỏng, có hồi âm kém hơn lớp giữa, ngăn cách với lớp giữa

bằng các ĐM vòng cung (những cấu trúc ngoằn ngoèo nhƣ rắn bò

(serpiginous structures), có tín hiệu Doppler mau.

• Sau tuổi man kinh, đôi khi ta có thể thấy vôi hoá ở các động

mạch vòng cung.

1. Thời kỳ ra kinh (N1-N5): nội mạc rất mỏng, < 4mm, hồi âm dày.

2. Thời kỳ tăng sinh (N6-N13): nội mạc dày lên, 4-8mm, hồi âm có 3 lớp.

3. Thời kỳ rụng trứng (N14): nội mạc dày hơn, 6-10mm, hồi âm có 3 lớp.

4. Thời kỳ sau rụng trứng (N15-N28): nội mạc dày nhất, 7-14mm, hồi âm dày.

menstrual phase proliferative phase

periovulatory phase

secretory phase

• Nang Naboth thƣờng thấy ở vùng cổ TC, kích thƣớc từ vai mm đến 4cm.

Chúng có thể đơn độc hoặc nhiều nang.

• Thƣờng phát hiện tình cờ, tuy nhiên chúng có thể kết hợp với viêm cổ TC

mạn tính.

Nang Naboth

- Tuần thứ 7-9 của thai kỳ: Hai ống Muller (ống cận trung thận - mau đỏ) hợp nhất

với nhau tại đƣờng giữa để hình thanh tử cung. Đoạn gần (proximal) trở thanh vòi

trứng

- Hai ống Wolff (ống trung thận - mau xanh) thoái hóa. Phần xa (distal) của ống

Wolff hình thanh ống Gartner.


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

DỊ TẬT TỬ CUNG

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vƣơn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).

-Quá trình hình thanh âm đạo đƣợc minh họa từ hình 2 hình 5. Nhƣ vậy âm đạo

đƣợc tạo thanh từ ống Muller (3/4 trên) va xoang niệu-dục (1/4 dƣới).


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

Dị tật bẩm sinh của TC-AĐ do các bất thƣờng của ống Muller

(cận trung thận) tạo nên.

Tần suất 3%.

Dị tật hình thanh do ngƣng phát triển hoặc thất bại trong quá

trình hợp nhất của 2 ống Muller.


1. Giai đoạn 1 (6-9 tuần): thất bại trong sự phát triển của 2

ống Muller đưa đến bất sản tử cung (uterine aplasia).

2. Giai đoạn 2 (10-13 tuần): thất bại trong sự hợp nhất 2 ống

Muller cho dị tật TC đôi (uterine duplications), bao gồm:

a. Uterus didelphys (2 sừng, 2 cổ TC).

b. Bicornuate uterus (2 sừng, 1 cổ TC).

3. Giai đoạn 3 (14-18 tuần): thất bại trong việc xoá vách ngăn

cho ra dị tật TC có vách ngăn (septate uterus), TC vòng cung

(arcuate uterus).

LƯU Ý:

1. Vì ¾ trên âm đạo có nguồn gốc hình thành như tử cung,

cho nên dị tật ở tử cung thường kết hợp với dị tật phần

trên âm đạo.

2. Bất thường ở hệ sinh dục thường kết hợp bất thường ở hệ

niệu do có sự gần gũi về nguồn gốc phôi thai.

3. Sự độc lập của buồng trứng với sự phát triển của 2 ống

Muller giải thích cho việc hình thể và chức năng buồng

trứng bình thường trong các trường hợp dị tật ở tử cung-

âm đạo.

4. Dị tật tử cung thường không kết hợp với bất thường

nhiễm sắc thể hoặc bất thường về giới tính.

Trước đây, HSG (hysterosalpingography) là phương tiện duy nhất để khảo sát dị tật TC, ngoài đánh giá buồng TC, nó còn đánh giá được vòi trứng 2 bên. Trên HSG, ta không thấy được bờ

ngoài của TC.

TỬ CUNG BÌNH THƢỜNG

Tử cung bình thƣờng: bờ nội mạc vùng đáy lồi hoặc phẳng

Trên siêu âm 3D, TC bình thường có bờ ngoài hình quả lê, khoang nội mạc có hình tam giác được hình thành bởi 2 sừng và 1 cổ TC.

PHÂN LOẠI CỦA AMERICAN FERTILITY SOCIETY – (AFS – 1988)

Type I: bất sản ống Muller hai bên (bất sản TC - uterine aplasia).

Type II: bất sản ống Muller một bên (TC một sừng – unicornuate uterus).

Type III: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 2 cổ - uterus didelphys).

Type IV: không hợp nhất 2 ống Muller (TC 2 sừng, 1 cổ - bicornuate uterus).

Type V: không xóa được vách ngăn (TC có vách ngăn – septate uterus).

Type VI: không xóa một phần vách ngăn (TC vòng cung – arcuate uterus).

Type VII: thiểu sản TC –do tiếp xúc DES (diethylstilbestrol-related uterus).

CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG TỬ CUNG

Type I (uterine aplasia): không thấy tử cung.

Type II (unicornuate uterus): nội mạc TC không có hình tam giác với đáy nằm ở

đáy TC như bình thường mà có hình cung uốn cong qua một bên (1 sừng, 1 cô ).

Type III (uterus didelphys): TC với hai nội mạc và hai kênh cổ riêng biệt, thấy rõ

trên SA 3D và MRI (2 sừng, 2 cô ).

Type IV (bicornuate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, cung lõm ở

mặt ngoài vùng đáy TC có độ sâu ≥ 1cm (2 sừng, 1 cô ).

Type V (septate uterus): TC với hai nội mạc và một kênh cổ chung, bờ ngoài vùng

đáy TC bình thường, nhưng cũng có thể có cung lõm, cung lõm bờ ngoài này có

độ sâu < 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.

Type VI (arcuate uterus): TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường,

chẩn đoán dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC có độ sâu < 1cm và tạo một

góc > 900.

Type VII (diethylstilbestrol-related uterus): TC có bờ ngoài bình thường nhưng

khoang nội mạc có hình chữ T.

DỊ TẬT BẨM SINH TYPE I

Bất sản ống Muller 2 bên hoàn toàn rất hiếm, thai nhi

không thể sống sót, vì dị tật này kết hợp với bất sản

thận 2 bên.


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• Bất sản ống Muller 2 bên không hoàn toàn hay còn gọi la hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

• Dị tật nay la nguyên nhân thƣờng gặp gây vô sinh tiên phát đứng hang thứ 2 sau gonadal dysgenesis.

– Sự teo bít âm đạo – vaginal atresia (mũi tên mở).

– Không có TC hoặc TC sơ khai – rudimentary uterus (mũi tên trắng).

– Buồng trứng 2 bên bình thường (mũi tên đen).

– 50% có bất thường ở thận.

– Bộ NST bình thường.

Nữ, 17 tuổi, vô kinh tiên phát, bộ

phận sinh dục ngoai bình thƣờng.

Lát cắt dọc cho thấy TC sơ khai.

Buồng trứng (P) (mũi tên) bình

thƣờng. Buồng trứng (T) cũng

bình thƣờng.


Radiographics. 2001;21:1393-1407.

TYPE II: UNICORNUATE UTERUS

Chẩn đoán TC một sừng (uincornuate uterus) là gần như không

thể với siêu âm 2D. Trước đây người ta chẩn đoán dựa vào

HSG, ngày nay dựa vào siêu âm 3D hoặc MRI.

TYPE II:

UNICORNUATE UTERUS

George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical

Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269

TYPE III: UTERUS DIDELPHYS

Chẩn đoán uterus didelphys dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, cách

xa nhau, 2 cổ TC với kênh cổ riêng biệt.





TYPE IV: BICORNUATE UTERUS

Chẩn đoán bicornuate uterus dựa vào: 2 sừng TC riêng biệt, 1 cổ

TC, chỗ lõm ở mặt ngoài đáy TC có độ sâu tối thiểu là 1cm.



d

Siêu âm 3D và MRI có ưu thế hơn hẳn HSG khi vừa đánh giá được

lòng TC lẫn bờ ngoài TC.





TYPE V: SEPTATE UTERUS

Đây là dị tật TC thường gặp nhất, thường có bờ ngoài vùng đáy TC

bình thường, nhưng cũng có thể có vết lõm, vết lõm này có độ sâu

dưới 1cm, cung lõm ở nội mạc vùng đáy tạo một góc < 900.





TC vòng cung có bờ ngoài vùng đáy TC bình thường, chẩn đoán

dựa vào cung lõm ở nội mạc vùng đáy TC, cung lõm này có độ

sâu không quá 1cm, tạo một góc > 900.



TYPE VI: ARCUATE UTERUS



TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TC thiểu sản do tiếp xúc với DES có bờ ngoài bình thường, nhưng

khoang nội mạc có phần trên teo hẹp, tạo hình chữ T.Vòi

trứng có những đoạn hẹp và những đoạn phình dạng túi.



TYPE VII: DES-RELATED UTERUS

TẮC NGHẼN ĐƢỜNG SINH DỤC Ứ DỊCH TRONG LÕNG TỬ CUNG VÀ/HOẶC ÂM ĐẠO

• Tắc nghẽn đƣờng sinh dục gây chứng ứ dịch (trƣớc tuổi hanh kinh) hoặc máu (sau tuổi hanh kinh) trong lòng AĐ, TC-AĐ hoặc TC-AĐ-vòi trứng (Lƣu ý về mặt thuật ngữ y học).

• Nguyên nhân:

– Bẩm sinh: hầu hết do mang trinh không có lỗ thủng (imperforate hymen), ít gặp hơn la âm đạo có vách ngăn (vaginal septae), chứng teo bít âm đạo (vaginal atresia), rất hiếm gặp la dị tật uterus didelphys kèm âm đạo có vách ngăn không thủng (dị tật nay thƣờng kèm loạn sản hoặc bất sản thận một bên).

– Mắc phải: do hep kênh cổ vì U nội mạc TC, U cổ TC va xơ hóa sau xạ trị, lạc nội mạc trong cơ vùng cổ tử cung.


• Trước tuổi hành kinh:

– Hydrometra: ứ dịch trong lòng TC.

– Hydrometrocolpos: ứ dịch trong lòng TC va AĐ.

– Hydrometrocolpos and hydrosalpinx: ứ dịch trong lòng TC, AĐ va vòi trứng.

• Sau tuổi hành kinh:

– Hematometra: ứ máu trong lòng TC.

– Hematometrocolpos: ứ máu trong lòng TC va AĐ.

– Hematometrocolpos and hematosalpinx: ứ máu trong lòng TC, AĐ va vòi trứng.


ANNULAR HYMEN SEPTATE HYMEN CRIBRIFORM HYMEN

Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

Imperforate hymen: Phần thấp phồng ra ngoai do mang trinh không có lỗ thủng.

Ứ máu trong lòng TC-AĐ-vòi trứng.

Mang trinh không có lỗ thủng

va ứ máu trong lòng AĐ.

Mang trinh không có lỗ thủng va

ứ máu trong lòng TC- AĐ.

Vaginal septae: Vách ngăn thƣờng ở vị trí 1/3 giữa va 1/3 trên âm đạo.

Lát cắt ngang vùng hạ vị Lát cắt dọc vùng hạ vị

Vaginal atresia: Tắc nghẽn phần thấp của âm đạo, phần

thấp âm đạo thay thế bởi mô xơ (fibrotic tissue).

Bé gái 1 ngay tuổi với right multicystic dysplastic kidney (thận P

loạn sản nang), cắt ngang vùng chậu thấy 2 sừng TC riêng biệt,

cắt thấp xuống dƣới thấy một cấu trúc nang.

Ursula Kiechl-Kohlendorfer et al. Diagnosing Neonatal Female Genital Anomalies Using

Saline-Enhanced Sonography. AJR 2001; 177:1041-1044

Cắt dọc vùng chậu sau khi bơm nƣớc muối vao trong âm đạo: âm

đạo bên T căng đầy dịch (V), TC bên P (U) với cổ TC (các đầu

mũi tên): nang dịch vùng chậu chính la ứ dịch trong lòng âm đạo

bên P bị tắc nghẽn.

Nữ, 12 tuổi, cắt ngang va dọc vùng hạ vị: TC (T) bình thƣờng,

TC (P): hematometrocolpos. BN bất sản thận (P).

Nữ ,14 tuổi, có kinh từ năm 13 tuổi.

Lâm sang: đau bụng.

Ứ máu trong lòng TC-AĐ / Uterus didelphys với vách âm đạo không thủng

bên trái va bất sản thận cùng bên.

Hematocolpos do seo dính lòng tử cung sau xạ trị Colorectal Carcinoma.

Hematometra ở BN ung thƣ cổ tử cung đƣợc xạ trị.

Hematometrocolpos rất dễ chẩn đoán lầm với

u nang buồng trứng.

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

U XƠ TỬ CUNG – UTERINE FIBROMA

• U xơ TC, hay còn gọi la Leiomyoma, la loại u thƣờng gặp

nhất ở TC. U lanh tính của cơ trơn va mô liên kết.

• Chúng chiếm khoảng 25% ở phụ nữ trên 30 tuổi, va

thƣờng gặp nhiều hơn ở phụ nữ da đen.

• Chúng thƣờng đa ổ va la nguyên nhân thƣờng gặp nhất

lam to TC ở phụ nữ không mang thai.

• U thƣờng thấy ở vùng thân va đáy TC, nhƣng đôi khi

cũng xuất hiện ở vùng cổ TC.


Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• U thƣờng to ra khi mang thai va teo nhỏ đi khi man kinh.

• Mặc dù thƣờng không có triệu chứng gì, u xơ đôi khi gây

đau va ra huyết AĐ.

• U có thể chèn ép niệu quản gây trƣớng nƣớc thận.

• U có thể gây các biến chứng trong thời kỳ mang thai: đau,

xảy thai, nhau bong non (placental abruption) nếu bánh

nhau bám trên nhân xơ.



Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and

Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172

U xơ trong cơ U xơ dƣới

niêm (có

cuống)

U xơ dƣới

niêm

U xơ dƣới

thanh mạc

U xơ dƣới

thanh mạc

(có cuống)

PHÂN LOẠI

1. U xơ trong cơ

(intramural fibroma).

2. U xơ dƣới niêm mạc

(submucosal fibroma).

3. U xơ dƣới thanh mạc

(submucosal fibroma).

PHÂN LOẠI TRÊN SIÊU ÂM

1. U xơ trong cơ (intramural fibroma): không làm biến dạng đường

nội mạc và bờ ngoài của TC.

2. U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma): đội vào lòng TC, làm

biến dạng đường niêm mạc.

3. U xơ dưới thanh mạc (subserosal fibroma): đội vào thanh mạc, làm

biến dạng bờ ngoài của TC.


HÌNH ẢNH U XƠ TỬ CUNG

- Một hoặc nhiều ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, giảm

âm phía sau.

- Vôi hóa thƣờng gặp, hoặc trong u hoặc tạo một viền quanh u.

- Thoái hoá nang ít gặp.

- Doppler: tƣới máu quanh u (peripheral vascularization).


CẮT DỌC CẮT NGANG

U XƠ VÔI HÓA


BN ra huyết bất thƣờng

ở âm đạo

SIS: u xơ dƣới niêm

SIS: u xơ dƣới niêm

U xơ dưới niêm U xơ dưới niêm đội vào lòng TC

U xơ dưới niêm có cuống

1. U đặc buồng trứng T.

2. U xơ dƣới thanh mạc có cuống.

Vascular bridging sign (dấu hiệu cầu mạch máu): u xơ lớn dƣới thanh mạc (lành

tính) có thể lầm với u đặc buồng trứng (có thể ác tính). Để phân biệt ta dựa vào dấu

hiệu cầu mạch máu.

- Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý đƣợc gọi là

dấu hiệu cầu mạch máu khối u là u xơ dƣới thanh mạc.

- Không có dấu hiệu này U đặc buồng trứng.

Phổ có khuyết tiền tâm trƣơng

đặc trƣng của ĐM tử cung

Vascular bridging sign: u xơ có cuống ở cạnh phải tử cung.

U XƠ TỬ CUNG SỰ CO CƠ KHU TRÖ

- Echo kém.

- Không đồng dạng.

- Đội bờ ngoai TC.

- Cố định theo thời gian.

- Có hồi âm.

- Đồng dạng.

- Đội bờ trong TC.

-Thay đổi theo thời gian.

U xơ tử cung

U xơ tử cung

Sự co cơ khu trú


SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA

• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tƣơng tự u xơ TC, trừ

khi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.

• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúng

thƣờng không đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ.



Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thì

chẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.

Nữ, 68 tuổi, ra huyết âm đạo


U CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA

• U lanh tính hiếm gặp, ngoai cơ trơn, mô liên kết còn có mô

mỡ.

• Hình ảnh siêu âm la khối hồi âm day, kèm giảm âm phía sau.

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS

• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC (endometriosis interna).

• Tổn thƣơng có thể khu trú (ít gặp) hoặc lan tỏa (chiếm đa số) kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.

• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.

• Bệnh thƣờng gặp hơn ở phụ nữ đa có con.



PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)

- TC to ra do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương) dạng hình cầu

(globular uterus) cấu trúc hồi âm không đồng nhất. Xoá mờ ranh

giới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giả dày nội mạc TC.

- Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương.

- Tổn thương có giới hạn không rõ, biểu hiện là những vùng giảm

hồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất (75% trường hợp).

+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.

+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảo

nội mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.

- Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (50% trường hợp) (do tuyến

dãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết).

- Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong

(linear striations).

- Doppler: Khác với U xơ có tưới máu quanh u, lạc nội mạc TC tưới

máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp (< 0.7).

TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phân

biệt ranh giới giữa cơ va nội mạc TC.





Hình ảnh giả day nội mạc TC

Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging

Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.

Vùng hồi âm không đồng nhất ở mặt sau TC, không có giới hạn rõ giữa

tổn thƣơng va nội mạc (E), nang nhỏ trong tổn thƣơng (mũi tên cong)




Thanh sau TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm va

những cấu trúc nang nhỏ trong tổn thƣơng.

Nang nhỏ dƣới niêm mạc rất gợi ý cho

chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.


Nang nhỏ dƣới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán

lạc nội mạc trong cơ TC.

Adenomyosis (giữa các mũi tên trắng) với nang dƣới nội mạc

(đầu mũi tên). Bên cạnh la fibroma có giới hạn rõ (mũi tên đen).

Những đƣờng hồi âm day từ nội mạc băng

ngang vao lớp cơ trong



Thể khu trú (tổn thƣơng hồi âm day, có

giới hạn không rõ) ở thanh trƣớc TC.

Doppler: “rain-drop” appearance

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG

- Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõ,

chèn ép nội mạc (mass effect) gợi ý nhiều đến u xơ TC.

- Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u (peripheral vessels) trong

khi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả (rain-drop

appearance), RI thấp.

- Giới hạn không rõ, không chèn ép nội mạc, thay đổi biểu hiện

của tổn thương tùy giai đoạn của chu kỳ kinh gợi ý lạc nội mạc

trong cơ TC.

Tổn thương hồi âm dày ở thành trước

Tổn thương hồi âm kém ở thành sau

Rain-drop appearance: Adenomyosis

Peripheral vessels: Uterine fibroma

Doppler: “rain-drop” appearance, RI = 0.54 U xơ TC: tƣới máu quanh u

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC đƣợc

đánh giá tốt hơn khi siêu âm qua nga âm đạo (khảo

sát bề day nội mạc, ranh giới giữa nội mạc va cơ TC).

• Nhiều bệnh lý nội mạc TC nhƣ tăng sản nội mạc

(hyperplasia), polyps, va carcinoma nội mạc có thể

gây ra huyết bất thƣờng, đặc biệt la ở phụ nữ sau man

kinh.


• Những bệnh lý nay có thể có biểu hiện trên siêu âm giống nhau.

• Siêu âm có bơm dịch vao lòng TC (saline infusion sonohysterography) có giá trị rất lớn khi khảo sát nội mạc TC:

– Nó có thể phân biệt giữa tổn thƣơng khu trú va lan toả ở nội mạc.

– Nó cũng có thể phân biệt giữa tổn thƣơng lanh va ác tính ở nội mạc.


SIÊU ÂM CÓ BƠM DỊCH VÀO LÕNG TỬ CUNG (SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAPHY)

• SIS cần tiến hanh cang sớm cang tốt ngay sau khi sạch kinh, không đƣợc trễ hơn ngay thứ 10 của kỳ kinh.

• Ngay thứ 4 đến ngay thứ 6 của kỳ kinh la thời điểm nội mạc mỏng nhất. Lúc đó những tổn thƣơng khu trú nhƣ polyps dễ dang nhận biết.

• Ra huyết không phải la chống chỉ định SIS, tuy vậy sự hiện diện các cục máu đông trong lòng TC dễ đƣa đến những chẩn đoán sai lệch.

• BN đƣợc uống Ibuprofen, 1 giờ trƣớc khảo sát.

CHỈ ĐỊNH

1. Phụ nữ (trong tuổi sinh sản hoặc mãn kinh) với nội mạc dày bất

thường trên siêu âm chuẩn.

2. Phụ nữ với bề dày nội mạc bình thường trên siêu âm chuẩn, nhưng

lâm sàng có nhiều nghi ngờ bệnh lý nội mạc TC.

3. Lâm sàng nghi ngờ có dính nội mạc TC.

* Thủ thuật SIS có mặt trái của nó - vì rằng tê bào ung thư sẽ gieo rắc

vào trong ổ bụng khi ta thực hiện thu thuật SIS. Va do vậy, ung thư

sẽ mau chóng chuyển giai đoạn (hồi cứu trên 14 cases ung thư nội

mạc tư cung được chẩn đoán sau khi làm SIS, cho thấy có 1 case có

tê bào ung thư gieo rắc trong ổ bụng (ty lê là 7%).


CÁCH THỰC HIỆN

1. Đặt một sonde Foley kích thước

nhỏ qua cổ vào trong lòng TC,

bơm căng bóng (2-3ml dịch).

2. Đưa đầu dò vào âm đạo để

khảo sát đồng thời với việc bơm

dung dịch NaCl 0,9% (3-10ml)

qua sonde.

3. Vì dịch thoát khá nhanh qua vòi

trứng, do vậy việc bơm dịch

nhiều lần là cần thiết để có thể

khảo sát kỹ lưỡng nội mạc TC.

4. Phải làm xẹp bóng khi khảo sát

đến đoạn thấp của nội mạc TC.


Sonde Foley nhỏ trong lòng TC với

bóng bơm căng dịch.

Bóng đƣợc lam xep ở cuối quá trình

khảo sát.

Hình ảnh thu đƣợc ngay sau khi rút sonde ra khỏi TC

LƯU Ý VỀ ĐO BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG

1. Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã âm đạo, ở mặt

cắt dọc.

2. Bê dày nội mạc là nội mạc của hai bên thành tư cung gộp chung.

3. Đo ở chô nội mạc dày nhất.

4. Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung ở phu nư man kinh (hydrometra) là

bình thường va ta phải trừ đi lớp dịch này khi đo bề dày nội mạc.

BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG (endometrial thickness – ET)

- Phu nư trong tuổi sinh sản, ET > 8 mm ở thời ky tăng sinh

(proliferative phase, N4-N13) được xem là bất thường.

- Phu nư trong tuổi sinh sản, ET > 16 mm ở thời ky sau rụng trứng

(secretory phase, N15-N28) được xem là bất thường.

- Phu nư man kinh, ET > 5 mm được xem là bất thường.

+ ET < 5 mm có gia trị tiên đoán âm tính với ung thư là 99%.

+ ET > 5 mm, có gia trị tiên đoán dương tính bệnh ly nội mạc là

9%, nhưng với bệnh ly nghiêm trọng (ung thư hoặc tăng sản

không điển hình – cancer or atypical hyperplasia) thi chỉ có 4%.

TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIAL HYPERPLASIA)

• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất thƣờng của tổ chức tuyến nội mạc TC.

• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:

– Liệu pháp hormone thay thế (hormone replacement therapy).

– Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary syndrome).

– Các u sản sinh estrogen (estrogen-producing tumors).


• Tăng sản nội mạc thƣờng la tổn thƣơng lan tỏa.

• Nó có thể có hoặc không có tế bao không điển hình (cellular atypia).

– Nếu có TB không điển hình, nhiều nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.

– Nếu không có TB không điển hình, ít nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.

• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nao.

• Biểu hiện bên ngoai la ra huyết âm đạo va la nguyên nhân thƣờng gặp nhất của ra huyết âm đạo.

• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, siêu âm thực hiện ở giai đoạn sớm của thời kỳ tăng sinh (early proliferative phase), lý tưởng là N4-N6,

không trễ hơn N10.

• Phụ nữ man kinh, siêu âm có thể thực hiện ở bất kỳ thời gian nao.



HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG

- Phần lớn trường hợp, nội mạc biểu hiện dày lan tỏa, hồi âm

đồng dạng.

- Đôi khi những nang nhỏ có thể thấy trong tăng sản nội mạc dạng

nang (cystic hyperplasia).

- Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion

sonohysterography) cho thấy lòng TC được bao quanh bởi nội

mạc dày và giúp loại trừ chẩn đoán polyps nội mạc vốn có hình

ảnh tương tự khi không có dịch trong lòng TC.

- Chỉ có thể chẩn đoán xác định tăng sản nội mạc dựa vào bằng

chứng giải phẫu bệnh.

Day nội mạc TC: 22mm

Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –

Principles and Practice. 6th edition. 2001


Day nội mạc TC Sau khi bơm dịch vao lòng TC:

Day lan tỏa Tăng sản nội mạc

Day nội mạc TC: 23mm Sau khi bơm dịch vao lòng TC:

Day lan tỏa Tăng sản nội mạc

Day nội mạc với những nang nhỏ

Sau khi bơm dịch vao lòng TC

POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRIAL POLYPS)

• Polyps nội mạc TC la tổn thƣơng thƣờng gặp, nhất la ở lứa tuổi tiền man

kinh và mãn kinh.

• Polyps nội mạc thƣờng lanh tính va ít có nguy cơ hóa ác tính.

• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, polyps có thể gây ra huyết giữa chu kỳ,

cƣờng kinh, vô sinh.

• Ở phụ nữ man kinh, triệu chứng thƣờng gặp nhất la ra huyết âm đạo.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG

- Polyp có thể có cuống (pedunculated) hoặc đáy rộng (broad-based).

Cá biệt cuống có thể dài khiến polyp thòng đến cổ TC hoặc thậm chí

đến âm đạo.

- 20% là đa polyps.

- Polyp có hồi âm dày đồng nhất hoặc hỗn hợp với những nang nhỏ.

- Dấu hiệu đường hồi âm dày (Hyperechoic line sign): Đường hồi âm

dày viền quanh tổn thương trong lòng tử cung giúp nghĩ đến Polyp

nội mạc tử cung.

- Nếu có dịch trong lòng TC, ta dễ dàng thấy polyp như một khối hồi âm

dày khu trú được bao quanh bởi dịch.

- Nghiệm pháp đẩy đầu dò đôi khi cũng chẩn đoán được polyp nhờ sự

cố định một phía của tổn thương.

- Doppler màu cho thấy một mạch máu nuôi duy nhất (single feeding

vessel).

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG (lưu ý)

* Cần phải nghi ngờ polyp khi thấy nội mạc TC dày khu trú, hoặc

thấy một tổn thương có hồi âm dày khu trú nằm trong nội mạc

có hồi âm kém hơn.

* Dễ bỏ sót chẩn đoán nếu tiến hành siêu âm vào giai đoạn sau

rụng trứng (secrectory phase).

* Việc dùng Tamoxifen để điều trị ung thư vú có thể gây ra huyết

âm đạo kèm theo tình trạng tăng sản nội mạc và polyp nội mạc

với nhiều nang nhỏ dưới nội mạc (subendometrial cysts).

* Nếu không bơm dịch vào lòng tử cung thì hình ảnh polyp nội

mạc có khi không thể phân biệt với tăng sản nội mạc tử cung.

Do vậy, siêu âm có bơm dịch vào lòng tử cung (saline infusion

sonohysterography) là một trong những chỉ định không thể

thiếu để chẩn đoán polyp nội mạc tử cung.

Polyp có cuống Polyp đáy rộng

Đa polyp nội mạc

Polyp nội mạc với những nang nhỏ.

Polyp nội mạc có hồi âm day.

Đôi khi ta có thể chẩn đoán

polyp nội mạc ma không

cần lam SIS nhờ có ít dịch

trong lòng tử cung.


Tăng sản hay polyp nội mạc ? Mạch máu nuôi Polyp nội mạc.

Polyp nội mạc đƣợc bao quanh

bởi dịch trong lòng TC Mạch máu nuôi Polyp.

Cắt ngang vùng cổ TC

Secretory phase: nội mạc day 15mm.

Proliferative phase: hiện diện 1 polyp

(mũi tên)

BN điều trị Tamoxifen 4 năm:

cắt dọc va ngang TC thấy những

nang nhỏ trong cơ va dƣới niêm

mạc.

BN đang điều trị Tamoxifen.

Nội mạc day, không đồng

nhất với nhiều nang nhỏ.

SIS: polyp nội mạc

(tamoxifen-induced polyp)

Nạo sinh thiết: polyp nội mạc

tử cung

4 tháng sau cắt polyp va ngƣng Tamoxifen.


SIS: đa polyps Tăng sản hay polyp nội mạc ?




Nội mạc không thấy bất thƣờng. SIS: polyp nội mạc

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA

POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ U XƠ DƯỚI NIÊM MẠC

Polyps đáy rộng (broad-based) có thể lầm với U xơ dưới niêm

mạc. Ngược lại, U xơ dưới niêm mạc có cuống có thể lầm với

Polyps nội mạc tử cung.

- Hồi âm: Polyp có hồi âm dày đồng nhất, trong khi U xơ có hồi

âm kém hoặc đồng hồi âm.

- Kích thước: Polyp thường có kích thước < 20 mm, trong khi U

xơ thường có kích thước ≥ 20 mm.

- Doppler: Polyp có một mạch máu nuôi duy nhất, trong khi U xơ

có nhiều mạch máu nuôi. Đây được xem là dấu hiệu đặc hiệu để

chẩn đoán phân biệt.

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day U xơ dƣới niêm mạc có hồi âm kém

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day U xơ dƣới niêm mạc có hồi âm kém

U xơ dƣới niêm mạc có hồi âm kém, kích thƣớc ≥ 20 mm.

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day, có 1 mạch máu nuôi duy nhất.

U xơ dƣới niêm mạc với nhiều mạch máu nuôi.

Pendiculated submucosal fibroma

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG ENDOMETRIAL CARCINOMA – CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG

• Carcinoma nội mạc TC la bƣớu ác tính đứng hang thứ 4 ở phụ

nữ Mỹ va la bƣớu phụ khoa ác tính thƣờng gặp nhất.

• 75% trƣờng hợp xảy ra ở phụ nữ > 50 tuổi va vì thế nó la bệnh

lý chính sau mãn kinh.

• Có sự liên quan rõ rệt với liệu pháp hormone thay thế.

• Tăng nguy cơ carcinoma cũng nhƣ tăng sản, polyps nội mạc

với các bệnh nhân điều trị tamoxifen.

• Triệu chứng lâm sang la ra huyết bất thƣờng.




Tuy nhiên, cần lƣu ý rằng, với ra huyết bất thƣờng ở phụ nữ sau

mãn kinh :

- 10% là carcinoma nội mạc TC.

- 90% là polyps, tăng sản nội mạc và teo nội mạc TC.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG

- Dày nội mạc > 5mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ TC bị xoá

nhòa ở phụ nữ sau mãn kinh.

- Bướu thâm nhiễm vào lớp cơ, làm giảm độ dày cơ TC, nội mạc

như bị lệch khỏi đường giữa.

- Có thể nội mạc chỉ dày khu trú.

- Dịch có thể có trong lòng TC do tắc kênh cổ TC.

- SIS: dày không đều lan tỏa hoặc khu trú nội mạc TC.

- Vai trò của Doppler còn bàn cãi (phổ ĐM trở kháng thấp).

- Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.

SA qua nga AĐ: day nội mạc khu trú kết hợp

polyps nội mạc.


Day không đều nội mạc TC với những nang nhỏ


SA qua nga bụng va qua AĐ: day nội mạc 23mm,

sinh thiết carcinoma.

Nội mạc TC day, không phân biệt rõ ranh giới

giữa cơ va nội mạc TC.

Endometrial cancer. Longitudinal transabdominal image (A) shows a bright irregular

endometrium that disrupts the normal hypoechoic subendometrial layer. These features

are strongly indicative of invasive endometrial cancer. The addition of colour Doppler

(B) whilst showing irregular hypervascularity does not increase the predictive power of

the scan.

Endometrial cancer. Transvaginal (A) and colour Doppler (B) images of a greatly

enlarged endometrium. The outer margins of the endometrium are hard to define and

the subendometrial halo has been lost. The surrounding myometrium looks thin. These

features suggest myometrial invasion.

Day nội mạc, cấu trúc không đồng nhất, phổ

Doppler trở kháng thấp.

Siêu âm 2D va Doppler: polyp nội mạc

Biopsy: Endometrial cancer

SA qua nga AĐ: day nội mạc SIS: polyps nội mạc

Biopsy: well-differentiated endometrial cancer

Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology –

Principles and Practice. 6th edition. 2001

Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.

VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRITIS)

• Viêm nội mạc thƣờng xảy ra sau sinh, sau nạo thai,

kết hợp bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, sau lam

thuyên tắc ĐM tử cung (UAE: uterine artery

embolization).

• Siêu âm:

– Nội mạc dày, không đều.

– Có hoặc không có dịch trong lòng TC.

– Có thể có mức dịch-dịch.

– Có thể có những bóng khí với bóng lưng dơ.


Viêm nội mạc TC với mức dịch-dịch

Viêm nội mạc TC với những bóng khí: gặp ở 2% sau sinh

thƣờng, nhƣng lên đến 85% sau sinh mổ.

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 4 tuần

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 3 tháng

UNG THƢ CỔ TỬ CUNG CERVICAL CARCINOMA – CERVICAL CANCER

• Chẩn đoán sớm va dễ dang bằng Pap smear chứ không

phải bằng siêu âm.

• Siêu âm có thể thấy khi bệnh đa tiến triển: khối hồi âm

bất thƣờng lam phồng to cổ tử cung, tổn thƣơng có thể lan

lên vùng eo va thân tử cung cũng nhƣ lan xuống âm đạo.

• Giai đoạn muộn, ung thƣ có thể xâm lấn thanh sau banh

quang, niệu quản, trực trang.

• Di căn hạch vùng chậu.

Nhân xơ vung cổ tư cung

(cervical fibroma) !

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4nd Edition. 2011. p1185-1212

• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective. Radiographics. 2001;21:1393-1407.

• George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical Aspects and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269

• Robert N. Troiano, MD et al. Müllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues. Radiology 2004;233:19-34.

• Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172

• Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20

• Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.

• Sahar N. Saleem, MD. MR Imaging Diagnosis of Uterovaginal Anomalies: Current State of the Art. Radiographics. 2003;23:e13.

• Reena C. Jha et al. Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery Embolization. AJR 2003; 181:851-856

• Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.

Jardin botanique. Tours, tháng 5/2012

Documents

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TỬ CUNG - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/SIEU AM TU CUNG,2016.pdfcơ quan vùng chậu không bị đẩy ra xa đầu dò. SA qua ngã bụng: Bàng quang