Single Leg Squat Test dopo chirurgia ricostruttiva del LCA ...oaji.net/articles/2017/1587-1541255506.pdf · del controllo neuromuscolare del valgo dinamico del ginocchio e del cingolo

Rosario D’Onofrio, Antonio Pintus, Alicia Vicario de Miguel, and Vincenzo Manzi ; Ita. J. Sports Reh. Po.; 2020; 7 ; 2 ; 1504 - 1521

1504

Single Leg Squat Test dopo chirurgia

ricostruttiva del LCA. Follow-up correlativo

a 6 mesi.

Autori : Rosario D’Onofrio1 , Antonio Pintus 2,

Alicia Vicario de Miguel3 and Vincenzo Manzi 4

1 Rehab & Posturologist Fitness Coach – MSc in Posturology , Rehab Conditioning Specialist and Athletic

Trainers in Rehabilitation – Sapienza University of Rome – Rome - Italy.

2 Fitness Coach - Real Madrid Club de Fútbol, - Madrid – Espana

3 Rehabilitadora deportiva - Centro de Rehabilitación Avanzada “Juan Carlos Ciriza”- Madrid – Espana

4 Training Load Analyst and Fitness Coach - Scientific Hospitalization and Care Institutional and

scientific research in rehabilitation IRCCS San Raffaele Pisana – Rome – Italy

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjS-tDSpLXdAhXQDuwKHd-LBbAQjRx6BAgBEAU&url=https://www.lequipe.fr/Football/Actualites/Lyon-antonio-pintus-vers-le-real-madrid/699939&psig=AOvVaw1VaJnVGUuw50bv_tmqyTkZ&ust=1536835513841843

https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjiqoCqhbXdAhUS-aQKHbfwBfsQjRx6BAgBEAU&url=http://www.espertiformatorisportivi.it/editorial-board/&psig=AOvVaw1jD0tMAlaRU8wQ2wu_HbLM&ust=1536827126061155


1505

Abstract

Background. Il processo decisionale relativo al ritorno allo sport dopo la ricostruzione del legamento

crociato anteriore è dettato da test che possano validare l’outcome finale del processo riabilitativo. Tra

questi la validazione del controllo neuromuscolare, durante gestualità dinamiche, del complesso lumbo -

pelvico e del ginocchio è una componente essenziale per il ritorno allo sport agonistico. Scopo. L’obbiettivo

di questo studio, osservazionale, è utilizzare il Single Leg Squat (SLS) come test clinico funzionale per

verificare, con un follow up a 6 mesi dalla chirurgia ricostruttiva del LCA, eventuali quadri disfunzionali a

carico del cingolo pelvico e del ginocchio sottoposto a chirurgia ricostruttiva. Materiali e Metodi. Dal

gennaio 2014 al giugno 2018 sono stati valutati, con un follow – up a 6 mesi (24 settimane) dalla chirurgia

ricostruttiva del LCA, 181 pazienti. Di questi furono ritenuti idonei, ai criteri di inclusione, allo studio 100

pazienti (82 pazienti hanno avuto una ricostruzione con la tecnica “patellar bone -tendon- bone (BTB),

mentre 18 pazienti hanno utilizzato il semitendinoso e gracile quadruplicato (STG). Furono abilitati per lo

studio 86 uomini (età media 28±06 anni e altezza media di 178±05 cm) e 14 donne (età media 24±02 anni,

altezza media di 172±03 cm). L’analisi, del Single Leg Squat test, è stata eseguita esclusivamente solo sul

piano frontale. Risultati. Sono rientrati nei criteri di inclusione per lo screening valutativo, 100 pazienti

operati di LCA. Di questi 38/100 presentavano risultavano positivi al Single Leg Squat Test (SLST). I 38

atleti (38%) valutati a 6 mesi dalla chirurgia ricostruttiva presentavano, rispetto ai valori baseline iniziali

(arto sano, valori angolo Q ≤ 10 gradi, parallelismo SIAS) un decremento associato del controllo posturale

del cingolo pelvico (pelvic drop controlaterale sul piano frontale) e del ginocchio (valgo dinamico

adattativo, osservabile sul piano frontale, durante l’esecuzione del test). Si evidenziava dall’analisi dei

risultati finali una correlazione tra valgo adattativo dinamico e pelvic drop controlaterale. Il test eseguito

sull’arto sano dimostrava, al contrario, una eccellente performance mantenendo i valori di riferimento

baseline. Conclusioni. Questo nostro studio sottolinea come esiste, nei 38 pazienti, esaminati, una

correlazione associativa tra decremento del controllo posturale del cingolo pelvico e valgo adattativo

dinamico del ginocchio a 6 mesi della ricostruzione del legamento crociato anteriore. La mancanza di

omogeneità del processo riabilitativo ci ha permesso di effettuare solo uno studio osservazionale e quindi

non poter identificare le reali cause disfunzionali. Clinical Relevance. I risultati di questo studio evidenziano

l’utilità del SLST come strumento clinico/ funzionale sia per valutare il processo riabilitativo sia come

strumento predittivo per ridurre il rischio di seconde lesioni del LCA durante il ritorno allo sport ed alla

performance. Study Design. Studio prospettico trasversale osservazionale. Authorship Credit : “First-Last-

Author-Emphasis” (FLAE). Citation : Rosario D’Onofrio, Antonio Pintus, Alicia Vicario de Miguel and Vincenzo

Manzi ; Single Leg Squat dopo chirurgia Ricostruttiva del LCA. Follow up correlativo a 6 mesi - Ita. J. Sports Reh. Po.;

2020; 7; 2; 1504 – 1521; ISSN 2385-1988 [online] IBSN 007-111-19 - 55; CGI J OAJI: 0,101).

Key Word: Single Leg Squat, Acl injury, Acl return to sport, Criteria return to sport, Knee valgus, Pelvic stability.


1506

Introduzione

Il ritorno allo sport dopo ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) è un processo

decisionale arduo e non strutturato su valutazioni scientifiche condivise ed omogenee. Ritmici follow-up a breve e lungo termine, per esaminare l'impatto della lesione sul ritorno allo sport devono essere inseriti nel Continuum del Return to Performance (RtPe). La durata del follow-up deve essere pertinente al tipo di lesione studiata e definito in anticipo dal clinico[1]. I follow-up devono avere una cadenza programmata dall’inizio del periodo riabilitativo. Essi si pongono come guida per monitorare i progressi, modulare l’iter riabilitativo e strutturare gli obbiettivi primari e secondari da raggiungere [1]. La maggior parte dei protocolli riabilitativi incorporano la valutazione clinica dello status del processo di guarigione e test funzionali i quali però hanno dimostrato scarsa abilità predittiva sul successo finale. All’interno del continuum del ritorno alla piena attività sportiva, definiamo tre obiettivi [1] con conseguenti periodi di transizione (figura 1), e con una progressione graduata:

Ritorno alla Partecipazione (Return to Participation, RtPa). L'atleta potrebbe partecipare, (con restrizioni e/o Limitazioni al training rehab o allo sport training generale) ma a un livello inferiore. L’ atleta è fisicamente attivo, ma non ancora "pronto" (clinicamente, fisicamente e/o psicologicamente) al RtS.

Ritorno allo Sport (Return to Sport, RtSp). L'atleta è tornato al suo sport specifico, per intensità, volume e qualità del training ma non si esibisce, ancora al suo livello di performance abituale. (es. valori atletici ancora non soddisfacenti, problematiche psico- attitudinali alla gara/allenamento, kinesiophobia…)

Ritorno alla Performance (Return to Performance, RtPe). Questa è l’estensione finale del RtS. L'atleta è gradualmente tornato al suo sport e si esibisce al livello di performance pre- lesione o addirittura al di sopra di esso. Per alcuni atleti questa fase può essere caratterizzata da personali best performance o da progressi nelle prestazioni tecniche/fisiche.

Figura 1. I tre elementi del Ritorno alla Performance (Return to Performance - RtPe) definibile come un processo in continuità assistenziale (continuum.) ( da : R. D’Onofrio,

relazione personale Arthromeeting SIA – L’Aquila - 2018].

Test funzionali sono comunemente usati, dopo la ricostruzione del LCA, per aiutare il processo decisionale relativo al ritorno allo sport. I quattro punti chiave, dello screening possono essere così riassunti:


1507

1) immediatamente dopo la lesione (es. diagnosi, imaging RMN, RX ecc.) 2) durante il processo di riabilitazione (es. monitorare la progressione) 3) alla fine della riabilitazione e ritorno allo sport (es. valutazione clinica, valutazione dei

risultati, decision - making ecc.) 4) dopo RtS e prima del RtPe per “misurare” i livelli di performance ed individuare i fattori

di rischio di re- lesioni. Aree cliniche /riabilitative che giustificano ulteriori indagini possono essere stabilite in relazione ai risultati del ritorno alla partecipazione e dalle interrelazioni tra i fattori che includono per esempio il controllo neuromuscolare, espressività di forza, fattori psicosociali e l’esecuzione delle abilità specifiche. Recenti sistematiche review mostrano come la decisione del Ritorno alla Partecipazione (RtPa)

ed al Ritorno allo Sport (RtS), da parte dei medici, si basi nella maggior parte dei casi su criteri

clinimetrici [1,3,4].

Test funzionali dinamici (es. crossover hop for distance, triple hop for distance, single leg squat)

sono riportati, in letteratura, come uno strumento di valutazione per validare il processo

decisionale del ritorno allo sport. Questi devono essere orientati nel simulare una gestualità

tecnico-atletica che possa fornire informazioni sul livello dello status clinico/funzionale/

gestuale specifico del recupero dell'atleta [1]. L’European Board of Sports Rehabilitation

raccomanda come momenti di screening valutativi gli hop performance test. Questi, per il

ritorno all’allenamento senza restrizioni devono evidenziare ed esprimere una differenza ≤ 10%

tra arto patologico e arto sano. Recentemente, è stata pubblicata una batteria di test funzionali

per facilitare il processo decisionale in merito all'RtS dopo ricostruzione del LCA [2]. Dobbiamo

sostenere come tuttavia, non è stato raggiunto un consenso generale in merito ai parametri

pertinenti, alle procedure di test disponibili e all'interpretazione degli stessi risultati. I criteri

ottimali da utilizzare per individuare il ritorno allo sport dopo ricostruzione del LCA rimangono

elusivi. Periodici follow-up a breve e lungo termine, per esaminare l'impatto della lesione sul

ritorno allo sport devono essere inseriti nel Continuum del RtPe. La durata del follow-up deve

essere pertinente al tipo di lesione studiata e definito in anticipo dal clinico/terapeuta. I follow-

up devono avere una cadenza programmata dall’inizio del periodo riabilitativo [1]. Essi si

pongono come guida per monitorare i progressi, modulare l’iter riabilitativo e strutturare gli

obbiettivi da raggiungere. I follow-up clinici/funzionali dovranno essere strutturati fino a 36 mesi

dopo la chirurgia ricostruttiva. Questo per ottimizzare il processo riabilitativo e il conseguenziale

ritorno allo sport ed alla performance in sport di contatto/contrasto, pivoting, cutting, jump, e

landing.

Test funzionali specifici, presenti nella letteratura internazionale ortopedica possono aiutare a

determinare lo status del livello di riabilitazione dell’atleta [1]. Ulteriori ricerche, però, sono

necessarie in questo settore per determinare una omogeneità dei follow- up (es. Timing, test,

protocolli, ecc. ) nella fase post ricostruttiva del LCA. Rimane da sottolineare come la valutazione

del controllo neuromuscolare del valgo dinamico del ginocchio e del cingolo pelvico deve

rientrare, necessariamente, nei follow up clinici/funzionali periodici [15]. L’obbiettivo di questo

studio, osservazionale, è utilizzare il Single Leg Squat (SLS) come test clinico funzionale per

verificare, con un follow up a 6 mesi dalla chirurgia ricostruttiva del LCA, eventuali quadri

disfunzionali a carico del cingolo pelvico e del ginocchio sottoposto a chirurgia ricostruttiva [24].


1508

Materiali e Metodi

Dal gennaio 2014 al giugno 2018 sono stati valutati, 181 pazienti, con un follow – up a 6 mesi (24 settimane) dalla chirurgia ricostruttiva del Legamento Crociato Anteriore (LCA). Di questi furono ritenuti idonei ai criteri di inclusione 100 pazienti [(82/Patellar Bone -Tendon- Bone (BTB) e 18 /semitendinosus - gracilis (STGT)]. Di tali pazienti 86/100 erano uomini (età media 28±0.6 anni e altezza media di 178±0.5 cm), e 14/100 erano donne (età media 24±2.0 anni, altezza media di 172±3.0 cm).

Criteri di inclusione ed esclusione

Sono stati inclusi nella valutazione:

a) tutti i pazienti operati di ricostruzione del legamento crociato anteriore,

indipendentemente dalla tecnica chirurgica.

Tutti i pazienti esaminati praticavano attività sportiva a vari livelli (amatoriale, dilettantistica,

semiprofessionistica). Non sono stati inclusi nello studio pazienti che avevano evidenziato nella

storia clinica un precedente groin pain o athletic pubalgia, lesioni muscolari (a carico in particolar

modo degli ischio crurali e del quadricipite) tendinopatie del tendine rotuleo, pelvic rotation e

low back pain. Sono stati esclusi altresì pazienti che avevano precedentemente avuto pregresse

lesioni all’articolazione del ginocchio e all’articolazione tibio tarsica/caviglia, così come soggetti

che presentavano una dismetria funzionale [per confermare una dismetria funzionale bisogna

misurare la distanza dall’ombelico al malleolo mediano e compararlo con l’altra gamba] o

strutturale. [Per capire se la dismetria degli arti inferiori sia strutturale, bisogna misurare la

distanza dalla spina iliaca anteriore superiore (SIAS) al punto centrale del malleolo mediano o

interno, comparandola alla misura dell’altra gamba. Una differenza fra queste due misure

indicherebbe una dismetria strutturale]

Valutazione angolo-Q

Tutti i pazienti prima del test sono stati sottoposti a valutazione, come valore baseline,

dell’angolo Q , sia dell’arto sano che dell’arto patologico. È stato valutato prima l’arto sano e

poi quello patologico. L'angolo del quadricipite o angolo Q è l'angolo formato dall'incontro di

due linee, una che inizia dalla spina iliaca anteriore (AIS) e va al centro della rotula, e un'altra

che va dalla tuberosità tibiale al centro della rotula. Con il soggetto in posizione eretta, in Catena

Cinetica Chiusa, sono stati ricercati e contrassegnati, da un marker adesivo rosso, i punti di

repere anatomici tra cui il bordo superiore ed inferiore della rotula, il tubercolo tibiale e la spina

iliaca anteriore superiore (ASIS) e il centro della rotula. I punti di repere anatomici erano ricercati

attraverso la palpazione e poi marcati con un marcatore adesivo di colore rosso. Il soggetto era

in posizione eretta con i piedi in posizione neutra. L'angolo Q è stato riportato, successivamente,

attraverso l’analisi effettuata grazie al software Dartfish Motion Analysis. Le misurazioni

bilaterali dell'angolo Q sono furono registrate per ciascun soggetto.

Single Leg Squat Test

Il single leg squat test è comunemente utilizzato per valutazioni soggettive della funzione

biomeccanica generale e dei risultati del processo riabilitativo. Il punteggio clinico SLS è una

valutazione osservazionale qualitativa. In teoria, nel criterio standard esecutivo (figura 1)

solitamente al paziente è chiesto, dall’esaminatore, di mettere le mani sui fianchi e di stare su


1509

un arto e flettere il ginocchio opposto a 90 °. Poi è istruito a eseguire un single leg squat a 30 °

di flessione del ginocchio, arresto isometrico di 1 -2 secondi e quindi tornare ad una posizione

del ginocchio completamente estesa.

L’esercizio viene svolto in maniera comparativa per 3 volte di seguito su ciascuna gamba.

L’osservazione visiva è utilizzata per valutare se i partecipanti hanno raggiunto i 30 ° di flessione.

In caso contrario, il valutatore ridà spunti verbali per aumentare o diminuire la quantità di

flessione del ginocchio negli squat successivi. La scarsa performance è identificata dalla presenza

da una inclinazione ipsilateral del tronco, pelvic drop controlaterale, adduzione e rotazione

interna dell'anca e valgismo del ginocchio, mentre una buona performance ha un'assenza di tutti

i criteri posturo/disfunzionali.

Figure 1 A e B. Single leg squat test. Criterio esecutivo standard (da : D’Onofrio R., 2014).

Protocollo esecutivo del test

Ai pazienti a piedi nudi sul pavimento è stato chiesto di mettere le mani sulle creste iliache e di

rimanere in appoggio monopodalico, prima sull’arto sano e poi su quello patologico, con l’arto

controlaterale in flessione dell’anca di 45° e del ginocchio di 90°. Successivamente è stato

chiesto al paziente di eseguire un Single Leg Squat con un arresto isometrico di 6 secondi (tempo

stilato con cronometro manuale) a 30° di flessione del ginocchio (movimento assistito dal

terapeuta con un goniometro per identificare l’angolo di arrivo) e quindi tornare alla posizione

di partenza ovvero con il ginocchio completamente esteso. Il test è stato ripetuto 3 volte, dopo

una pausa tra le ripetizioni di 3 secondi. Per rendere omogenea la valutazione del test, tutti gli

operatori hanno ripreso l’esecuzione con una macchina fotografica digitale, utilizzando la ripresa

sport che permette di effettuare foto in movimento a scatto multiplo. Questa opzione è stata

utilizzata al fine di catturare la progressione del movimento dinamico durante il Single Leg Squat

Test.

A B


1510

Le metriche di valutazione sono state concordate ed accettate da tutti i terapeutici partecipanti

allo studio. La valutazione finale è stata eseguita, dopo che i frame di fotogrammi sono stati

“montati” in formato videoclip. Successivamente la valutazione finale è stata effettuata con il

Dartfish Motion Analysis Software. La video analisi finale è stata sviluppata da un solo clinico/

terapeuta che ha anche raccolto il volume dei dati e stimato i parametri di esecuzione e i

correlativi quadri posturo/disfunzionali adattativi a carico del cingolo pelvico e del ginocchio.

Criticità

Per raccogliere un numero così alto di pazienti sono stati coinvolti più clinici e terapeuti. Questo

ha portato uno studio esclusivamente osservazionale che non ci ha permesso di definire i fattori

causativi, per una mancanza di omogeneità del processo riabilitativo e del conseguenziale

ritorno allo sport.

Risultati

Lo screening valutativo effettuato sui 100 pazienti operati di LCA (follow-up a 6 mesi dalla

chirurgia ricostruttiva) ha evidenziato in 38 soggetti un quadro posturo–disfunzionale (Tabella

1). Questi, presentavano, rispetto ai valori baseline iniziali (arto sano, valori angolo Q ≤ 10 gradi,

parallelismo SIAS) un decremento associato e correlativo del controllo posturale del cingolo

pelvico (pelvic drop controlaterale) e del ginocchio (valgo dinamico adattativo) (Tabella 2).

Tabella 1. Ritorno allo sport dopo ricostruzione del LCA. Follow up a 6 mesi. Su 100 pazienti 38 presentavano un decremento del controllo neuromuscolare al SLST.

100

62

38

Totale Negativi Positivi

Single Leg Squat Test

Totale Negativi Positivi


1511

Tabella 2. Differenza tra arto sano ed arto patologico. Valori, espressi in gradi, del valgo adattativo

dinamico. *P<0.0001.

La media dell’inclinazione pelvica totale, riferita ai 38 pazienti era di 11.6 ±5.7° mentre quella

riferita al valgo adattativo dinamico era di 16.3± 6.8° (valori medi baseline angolo-Q, arto sano

in appoggio monopodalico di 4.6±3.1°). Si notava come 12/38 pazienti evidenziavano un valgo

adattativo superiore ai 20 gradi. Mentre 8/38 evidenziavano una inclinazione pelvica superiore

ai 15 gradi. Il valore correlativo di picco disfunzionale evidenziava solo su un paziente che

presentava una inclinazione pelvica pari a 28 gradi ed un valgo adattativo dinamico di pari valore

ovvero di 28 gradi. Veniva riscontrato, un picco di valgo adattativo, durante il test di 29 gradi

(angolo-Q valore baseline di 6°). Altresì, si evidenziava un picco di pelvic drop, controlaterale,

durante l’esecuzione del test di 28 gradi (valore baseline 180° parallelismo SIAS –valore di

decremento 152°). Non era possibile dimostrare, altresì, una correlazione tra le diversificate

tecniche ricostruttive (tabella 3) e valgo adattativo dinamico del ginocchio evidenziato durate il

SLST.

16.3±6.8°

4.2±3.1°

Arto operato Arto sano

Angolo del valgo (gradi)

*


1512

Tabella 3. Tecnica ricostruttiva del LCA nei 38 pazienti risultati positivi al SLST.

Possiamo affermare come esiste, nei 38 pazienti, una importante associativa correlazione tra

decremento del controllo posturale del cingolo pelvico ( pelvic drop controlaterale) e valgo

adattativo dinamico del ginocchio a 6 mesi dalla chirurgia ricostruttiva (tabella 4).

Tabella 4. Correlazione tra angolo del valgo e inclinazione pelvica, sul piano frontale, durante il Single Leg Squat Test.

38

31

7

Totale Positivi patellar bone -tendon- bone (BTB) semitendinoso e gracile (STG)

Chirugia Ricostruttiva

Totale Positivi patellar bone -tendon- bone (BTB)

semitendinoso e gracile (STG)

R² = 0,6136

0

5

10

15

20

25

30

35

0 10 20 30

Ango

lo d

el v

algo

(gra

di)

Inclinazione pelvica (gradi)


1513

Discussione

I test funzionali, in ambito clinico, sono progettati per valutare e monitorare il processo del

profilo riabilitativo dei singoli pazienti. Questi test sono in genere semplici, rapidi e ripetibili e

richiedono per la loro realizzazione, pochissime attrezzature e la possibilità di svilupparli in un

ambiente sanitario. Dobbiamo, però, comunque, sottolineare che la loro utilità non è supportata

da una valutazione di consenso scientifico. Un decremento del controllo neuromuscolare del

ginocchio sul piano frontale, rimane un fattore intrinseco potenzialmente modificabile e

possibilmente associabile ad un fattore di rischio più elevato di lesioni agli arti inferiori.

Un'adeguata capacità di “gestire” il movimento del ginocchio sul piano frontale deve essere un

obbiettivo primario durante il processo riabilitativo dopo chirurgia ricostruttiva del LCA. Un

residuale ed anomalo momento di valgo del ginocchio durante gestualità tecniche/ atletiche

eleverà notevolmente i fattori di rischio di seconde lesioni del LCA. A tal uopo abbiamo voluto

utilizzare il Single Leg Squat Test (SLST) per valutare il processo riabilitativo per “intercettare”

eventuali residue anomalie nel controllo neuromuscolare del ginocchio e del cingolo pelvico a 6

mesi dalla chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore.

Il primo studio sul Single Leg Squat è stato pubblicato da Chris Benn, uno studente fisioterapista,

dell’University of Rhode Island, United States of America nel 1998 [5]. Questo studio non aveva

un indirizzo clinico/posturo/funzionale ma utilizzava il SLS come strategia di potenziamento

muscolare ed era finalizzato a migliorare le performance dell’arto inferiore. Evidentemente un

tale esercizio era anche indirizzato, a nostro avviso, ad un miglioramento della stabilizzazione

dinamica dell’articolazione del ginocchio durante gestualità dinamiche. Successivamente, nel

2002, Liebenson, chiropratico di Los Angeles, negli Stati Uniti d'America, utilizzò il Single Leg

Squat per un indirizzo più clinico funzionale valutativo della catena cinetica degli arti inferiori

[6,7]. Da un punto di vista riabilitativo, la letteratura ha avuto la propensione a concentrarsi sulla

capacità del SLST a ricercare problematiche tra le catene cinetiche tra le varie patologie

articolari. La natura unilaterale del test ha incoraggiato, nel tempo, ricercatori e professionisti a

studiare l’applicabilità valutativa anche nella fase post ricostruttiva del legamento crociato

anteriore. Il SLST, rimane, comunque, uno schema gestuale tipico delle espressività tecnico

atletiche di molti sport [1]. Così esso è comunemente usato come strumento per gli screening

valutativi dei movimenti funzionali in particolare dalla National Academy of Sports Medicine

(NASM) [8]. Questi della NASM, valorizzano il suo utilizzo, in associazione all’ Overhead Squat

Test, per fornire una valutazione sulla qualità dell’espressività del movimento funzionale

correlato a gestualità sport - specifiche. Rimane doveroso ricordare come una applicabilità non

corretta del SLST può evidenziare false identificazioni dei risultati sia dal punto di vista

neuromuscolare che biomeccanico in particolar modo del cingolo pelvico [9,23,24]. Bisogna,

anche, ricordare come intorno a questo struttura funzionale, si instaura un equilibrio tensionale,

che se alterato può sfociare in destrutturazioni asimmetriche osteo-mio-articolari in particolar

modo agli arti inferiori. Il Complesso lumbo - pelvico in particolar modo la branca ischio - pubica

rimane spesso, negli sportivi, vittima del gioco tensionale e torsionale anomalo riconducibile alle

ripetitività del gesto tecnico atletico [23, 24]. Solo l’esperienza e la conoscenza scientifica basata

sulle evidenze potrà determinare l’indirizzo risolutivo della diagnosi funzionale, della prognosi e

della strategia di trattamento.

È ampiamente accettato, che un eccessivo movimento del piano frontale del ginocchio, in valgo,

contribuisce ad aumentare il rischio di lesioni del legamento crociato anteriore [1,10,11].

Durante gestualità tecnico – atletiche il ginocchio è spesso soggetto ad un eccessivo movimento


1514

del piano frontale, come conseguenza della rotazione interna dell'anca, dell'adduzione del

femore e della rotazione esterna della tibia [1,7,8]. Il rischio comparativo di lesione per

esposizione è da 2 a 8 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini [9]. Ricercatori hanno

evidenziato, come le donne mostrano spesso un maggiore movimento del ginocchio sul piano

frontale durante le attività dinamiche rispetto agli uomini [7,8,13,24,25]. La stabilità dinamica

del ginocchio è ottenuta attraverso il controllo neuromuscolare di una catena cinetica

multifattoriale, poiché il ginocchio è direttamente supportato dai muscoli immediatamente

circostanti, ma dipende anche dai muscoli più prossimali dell'anca e del tronco. [23] Differenze

nel controllo neuromuscolare dell'anca sono state citate come un'importante fonte di differenze

di sesso nei modelli di movimento degli arti inferiori [9,13,23,24,25]. L’eccessivo movimento del

piano frontale del ginocchio e il relativo picco di valgo sono stati collegati ad un incremento delle

lesioni capsulo legamentose del ginocchio stesso [1,24].

Nakagawa [22] ha evidenziato che pazienti con Patello Femoral Pain (PFP) evidenziano nel SLST

una maggiore inclinazione ipsilateral del tronco, un pelvic drop controlaterale e una adduzione

dell'anca e/o abduzione del ginocchio rispetto a quelli senza PFP. Weeks BK., tra l’altro,

sottolinea come la fatica muscolare è associata a maggiore flessione del tronco, obliquità

pelvica, inclinazione pelvica, rotazione pelvica e adduzione dell'anca [28]. Cosi, anche per

Stickler [30] un decremento, dei valori di forza degli abduttori dell’anca, ricollegabili ad un PFP,

si correlano con un pelvic drop. Willy [31], conferma la correlazione tra valgo del ginocchio

durante il SLST e PFPS. Wyndow [29] afferma come un valgo adattativo durante il SLST è

associato a decrementi del range of motion della flessione dorsale della caviglia [29]. Possiamo

quindi affermare che anomali movimenti della cinematica dell’arto inferiore sono

potenzialmente identificabili durante l’esecuzione del SLST. Questo quadro posturo/

disfunzionale di eccessiva adduzione dell'anca, ginocchio valgo, obliquità pelvica e inclinazione

del tronco omolaterale è stato associato spesso a lesioni da stress lombare [26], a sindrome

patello femorale (PFS) [27] e a lesioni del legamento crociato anteriore [15,30]. Dobbiamo

evidenziare come le donne presentano un fattore di rischio maggiore mostrando un momento

eccessivo di adduzione dell'anca, rotazione interna femorale e valgismo del ginocchio.

Miglioramenti nel controllo neuromuscolare del valgo durante il SLST sono correlabili con un

decremento del dolore e miglioramenti nella funzionalità articolare [31]. La debolezza degli

abduttori aumenta il rischio di lesioni da LCA correlabile con un maggiore compenso

posturo/funzionale del tronco, disallineamento del bacino, maggiore adduzione dell’anca e

correlativo valgo del ginocchio [22,23]. Possiamo quindi affermare che il SLST può essere

utilizzato per identificare i fattori di rischio neuromuscolari sia per la prevenzione delle seconde

lesioni del LCA ma anche per studiare il processo riabilitativo e del ritorno allo sport [1]. Risulta

evidente, quindi, come la valutazione, sopra descritta, identifichi l’integrità funzionale di tutta

la cintura pelvica, che assicura, nello sportivo e non, un’ottima dinamica della colonna vertebrale

e dell’arto inferiore. Comunque la valutazione del cingolo pelvico e in particolar modo della

regione pubica negli atleti deve essere affidabile e riproducibile. Tecniche di valutazione

posturo/funzionali sono estremamente importanti in quanto permettono di “intercettare”

l’atleta a rischio di infortuni. Didatticamente, una volta ristabilite le giuste simmetrie strutturali

è possibile “passare” all’elaborazione di un successivo “rehabilitation plan”, atto a ripristinare

gli equilibri muscolari con un protocollo impostato su basi valutative, test diagnostici e scelte di

trattamento riabilitativo basate sulle evidenze. Oggi dobbiamo sottolineare come si privilegia il

concetto globale dell’equilibrio neuromuscolare del lumbo-pelvic-hip complex che deve inserirsi

in un concetto di postura neurofisiologica e non solo biomeccanica. Possiamo affermare come

il complesso lumbo-pelvico è sottoposto ad una elevata attivazione che si concretizza

mantenendo un controllo/allineamento posturale della colonna vertebrale durante le molteplici


1515

rotazioni assiali espresse nelle gestualità tecnico-atletiche specifiche da sport anche in

situazione di instabilità.

Questo nostro studio è conforme a quanto espresso nella recente letteratura circa la correlazione tra stabilità e controllo neuromuscolare del cingolo pelvico ed arto inferiore [19,20,21,24]. Viene confermato come il SLST che può essere una valutazione diagnostico funzionale atto ad indicare molti movimenti disfunzionali all'interno della catena cinetica, cingolo pelvico, valgo /varo ginocchio e sub talar iperpronazione . Un numero significativo di pazienti, però, continua a presentare deficit neuromuscolari al SLST

a 6 mesi dopo la ricostruzione dell’LCA. Si deve, quindi, usare cautela nell’autorizzare l’atleta

all'attività sportiva senza restrizioni [12]. Evidenze supportano come deficit neuromuscolari al

SLST elevano i fattori di rischio di recidiva dopo chirurgia ricostruttiva del LCA. Un aumento del

carico in valgo del ginocchio associato ad un deficit nel controllo neuromuscolare del cingolo

pelvico e del tronco è fattore predittivo di lesione dell’LCA [13,14,15,16,17,18,24]. Così possiamo

affermare come è estremamente importante valutare il processo di riabilitazione attraverso

follow-up periodici e scanditi dalle evidenze scientifiche presenti nella attuale letteratura [1].

Rimane estremamente importante “leggere” precocemente i fattori di rischio di complicanze e

di future lesioni onde studiare sinergici interventi utili al nostro processo decisionale finale

relativo al ritorno, con successo, dell’atleta allo sport dopo chirurgia ricostruttiva del LCA [1].

Future Direzioni

La valutazione dei fattori di rischio di lesioni durante il processo di ritorno allo sport dopo

ricostruzione dell’LCA rimane un momento essenziale per il processo clinico/ riabilitativo. Test

come il SLST può essere utile da solo o in combinazione con altri test per identificare gli atleti ad

alto rischio di lesioni. Il SLST come test clinico richiede una uniformità esecutiva, essenziale, per

la sua validazione visto che le difformità in termini di linguaggio e di funzioni applicative possono

alterare il risultato valutativo finale. Una mancata omogeneità esecutiva sulla posizione della

gamba non in appoggio influenza la posizione e le meccaniche del tronco, del cingolo pelvico e

del ginocchio durante il SLST alterandone i risultati finali. Per confermare la validità e

l’appropriatezza del test, e il suo ruolo predittivo, questo dovrebbe essere inserito all’interno di

altre valutazioni documentali scientifiche atte a validare il successo del percorso riabilitativo. Ad

oggi non ci sono evidenze inclusive che determinano come un solo un test o una batteria di test

siano più efficaci di altri. Future direzioni, investigative dovrebbero essere orientate

nell’identificare prima una omogeneità nelle proposte valutative e riabilitative dopo

ricostruzione del LCA e successivamente, strutturare un ritorno allo sport basato sulle evidenze

scientifiche.

Conclusioni

Il ritorno allo sport dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore nella popolazione sportiva rimane un evento decisionale complesso . Il livello precedente di performance, le lesioni associate, l’età, il tipo di ricostruzione e i fattori legati al processo riabilitativo, influenzano il successo del ritorno alla piena attività agonistica. Test clinici/ funzionali rientrano nei follow up valutativi atti a monitorare la progressione strutturale della riabilitazione e il successivo ritorno allo sport dell’atleta infortunato. Il Single Leg Squat (SLS) è tra questi test. Esso, in questo lavoro, ci ha permesso di studiare in maniera semplice, pratica, affidabile e riproducibile, il quadro posturo-funzionale a carico del cingolo pelvico e dell’arto inferiore, con follow up a 6 mesi dalla chirurgia ricostruttiva dell’LCA. Con


1516

questo studio abbiamo voluto evidenziare la possibilità di “intercettare” (38/100), atleti con un quadro posturo/disfunzionale e permesso, successivamente, attraverso strategie di intervento terapeutiche di ridurre conseguenzialmente, la percentuale di complicanze e recidive durante il processo di ritorno allo sport dell’atleta dopo chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore.


1517

Reference

1. D’Onofrio R., Tucciarone A. Godente L, Fabbrini R. ; Ritorno allo sport dopo ricostruzione del LCA

: terminologie e definizioni delle funzioni. Ita. J. Sports Reh. Po.; 2019; 6 ; 3 ;1348 - 1375

2. Hildebrandt C, Müller L, Zisch B, Huber R, Fink C, Functional assessments for decision-making

regarding return to sports following ACL reconstruction. Part I: development of a new test

battery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 May; 23(5):1273-81

3. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014; 48:1543–52.

4. Barber-Westin SD, Noyes FR. Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate

ligament reconstruction and subsequent reinjury rates: a systematic review. Phys Sports Med 2011; 39:100–10.

5. Benn C, Forman K, Mathewson D, Tapply M, Tiskus S, Whang K, et al. The effects of serial stretch loading on stretch work and stretch-shorten cycle performance in the knee musculature. Journal of Orthopaedic& Sports Physical Therapy 1998 Jun1;27(6):412-22.

6. Liebenson C. Functional exercises. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2002 Apr 1;6(2):108-13.

7. Hoefert J, Loomis N, Lundberg A, Schmitz S. The Subtle trendelenburg Test As a Clinical Measure Of Hip Abductor Strength: A Reliability And Validity Study The College of St. Catherine, Minneapolis Campus, Minnesota; 2003.

8. Clark, M A & Lucett, S C. NASM Essentials of Corrective Exercise Training. Lippincott Williams & Wilkins, Third Edition. 2010. Clark, M A, Lucett, S C & Sutton, B G. NASM Essentials of Personal Fitness Training, Lippincott Williams & Wilkins, Fourth Edition. 2012.

9. Alexander B, Crossley K, Schache A. Comparison of hip and knee biomechanics during gait for

[`]good’ and [`]poor’ performers on a single leg squat task: A pilot study. Journal of Science and

Medicine in Sport 2009 Jan;12(Supplement. Grimaldi A. Assessing lateral stability of the hip and

pelvis. Manual Therapy 2011 Feb ; 16 - 21.

10. Russell KA, Palmieri RM, Zinder SM, Ingersoll CD. Sex differences in valgus knee angle during a

single-leg drop jump. Journal of Athletic Training. 2006;41(2):166- 171

11. Zeller BL, McCrory JL, Kibler WB, Uhl TL. Differences in Kinematics and Electromyographic

Activity Between Men and Women during the Single- Legged Squat*. The American journal of

sports medicine. 2003;31(3):449 – 56.

12. Hall MP, Paik RS, Ware AJ, Mohr KJ Limpisvasti O , Neuromuscular Evaluation With Single-Leg

Squat Test at 6 Months After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med.

2015 Mar 16;3(3):1 -8 .

13. Brophy RH, Chiaia TA, Maschi R, et al. The core and hip in soccer athletes compared by gender.

Int J Sports Med. 2009;30: 663-667.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hall%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26665033

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paik%20RS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26665033

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ware%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26665033

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mohr%20KJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26665033

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Limpisvasti%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26665033

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26665033


1518

14. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and

valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a

prospective study. Am J Sports Med. 2005; 33: 492-501.

15. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. The 2012 ABJS Nicolas Andry Award:

the sequence of prevention: a systematic approach to prevent anterior cruciate ligament injury.

Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 2930-2940.

16. Gagnier JJ, Morgenstern H, Chess L. Interventions designed to prevent anterior cruciate ligament

injuries in adolescents and adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2013;

41: 1952-1962.

17. Hagglund M, Atroshi I, Wagner P, Walden M. Superior compliance with a neuromuscular training

programme is associated with fewer ACL injuries and fewer acute knee injuries in female

adolescent football players: secondary analysis of an RCT. Br J Sports Med. 2013;47: 974-979.

18. Wingfield K. Neuromuscular training to prevent knee injuries in adolescent female soccer

players. Clin J Sport Med. 2013;23: 407-408.

19. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of

the lower limb. Phys Ther. 1997;77(2):132-142.

20. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, et al. The relation between the transversus abdominis

muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine. 2002;27(4):399 -405.

21. Boudreau SN, Dwyer MK, Mattacola CG, et al. Hip- Muscle Activation During the Lunge, Single-

Leg Squat, and Step-Up-and-Over Exercises. J Sport Rehabil. 2009 Feb;18(1):91-103.

22. Nakagawa TH Moriya ÉTU Maciel CD, et al. Trunk pelvis, hip, and knee kinematics hip strength,

and gluteal muscle activation during a single-leg squat in males and females with and without

patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(6):491-501.

23. D’Onofrio R., Tamburrino P., Manzi V., Tucciarone A., Tavana R., Bhatt Y., Pintus A., Bovenzi A.,

Febbrari L., Licciardi A. Boldorini C. – Training neuromuscolari in età pediatrica. Valutazione della

letteratura per un corretto protocollo applicativo nella prevenzione delle lesioni del LCA in

soggetti scheletricamente immaturi. – Ita. J. Sports Reh. Po. 2018; 5; 2 ; 926 – 1012 ; ISSN 2385-

1988 [online] IBSN 007-111-19 – 55 ; CGIJ OAJI 0,101 )

24. R. D’Onofrio, P. Tamburrino, G. Papa, G. Rando, A. Tucciarone, V. Manzi, A. Pintus, A. Bovenzi,

L.. Febbrari, J. Van de Rakt; Meccaniche posturali del Lumbo-Pelvic-Hip Complex in atleti con

Low Back Pain. Implicazioni per un corretto approccio riabilitativo – funzionale. Ita J Sports Reh

Po 2018; 5; 1 ; 814 – 840 ISSN 2385-1988 [online] IBSN 007-111-19-55 CGIJ OAJI :0,101

25. Lephart SM, Ferris CM, Riemann BL, Myers JB, Fu FH Gender differences in strength and lower extremity kinematics during landing. Clin Orthop Relat Res. 2002 Aug; (401):162-9.

26. H. Bayne, B. Elliott, A. Campbell, et al.Lumbar load in adolescent fast bowlers: prospective injury

study J. Sci. Med. Sport, 19 (2) (2016), pp. 117-122

27. H. Nakagawa, C.D. Maciel, F.V. Serrao ; Trunk biomechanics and its association with hip and knee

kinematics in patients with and without patellofemoral pain Man. Ther., 20 (1) (2015), pp. 189-

193

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12151893


1519

28. B.K. Weeks, C.P. Carty, S.A. Horan Effect of sex and fatigue on single leg squat kinematics in

healthy young adults BMC Musculoskelet. Disord., 16 (2015), 16: 271 – 10.

29. N. Wyndow, A. De Jong, K. Rial,. .The relationship of foot and ankle mobility to the frontal plane

projection angle in asymptomatic adults ; J. Foot Ankle Res., 9 (2016) ; 3 - 10 .

30. L. Stickler, M. Finley, H. Gulgin ; Relationship between hip and core strength and frontal plane

alignment during a single leg squat ; Phys. Ther. Sport, 16 (1) (2015), pp. 66-71.

31. R.W. Willy, J.P. Scholz, I.S. ; Davis Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain

in female runners ; Clin. Biomech., 27 (10) (2012), pp. 1045-1051.


1520

Info Scientific article

Citation

Rosario D’Onofrio, Antonio Pintus, Alicia Vicario de Miguel and

Vincenzo Manzi.

Single Leg Squat Test dopo chirurgia Ricostruttiva del LCA.

Follow up correlativo a 6 mesi.

Ita. J. Sports Reh. Po.; 2020; 7 ; 2 ; 1504 - 1521

ISSN 2385-1988 [online] IBSN 007-111-19 - 55 ; CGI J OAJI

0,101).]

Corresponding Author

D’Onofrio Rosario

Rehab & Posturologist Fitness Coach – MSc in Posturology ,

Rehab Conditioning Specialist and Athletic Trainers in

Rehabilitation – Sapienza University of Rome – Rome - Italy.

Email : [email protected]

Declaration of interest

Gli autori dichiarano di non avere relazioni finanziarie, di consulenza e personali con altre persone o organizzazioni che potrebbero influenzare il lavoro dell'autore/i.

Author’s Contributions

Authorship credit : “Per il “Criteria authorship scientific article” è stata utilizzata la First-Last-Author-Emphasis” (FLAE). Tutti gli autori hanno approvato, prima della pubblicazione la versione finale dell’articolo. Acknowledgments. Gli autori ringraziano tutti i professionisti che hanno collaborato per la raccolta dei dati atti alla stesura di questo articolo scientifico.

Info Journal

Publication Start Year : 2014 Country of Publication: Italy Title Abbreviation: Ita. J. Sports Reh. Po. Language : Italian/ English Publication Type(s) : No Periodical Open Access Journal : Free ISSN : 2385-1988 [Online] IBSN : 007-111-19-55 ISI Impact Factor: CGIJ OAJI :0,101 Index/website : Open Academic Journals Index Google Scholar – Google Citations www.oaji.net/ www.facebook.com/Ita.J.Sports.Reh.Po Info: [email protected]

http://www.oaji.net/

http://www.facebook.com/Ita.J.Sports.Reh.Po

mailto:[email protected]


1521

Documents

Single Leg Squat Test dopo chirurgia ricostruttiva del LCA ...oaji.net/articles/2017/1587-1541255506.pdf · del controllo neuromuscolare del valgo dinamico del ginocchio e del cingolo