FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo

INFECTOLOGA

Integrantes:

Nio Valiente, Csar

Nez Alberca, Hctor

Nez Rodriguez, Olenka

Oncoy Vsquez, Joel

Pacheco Bancayn, Renato

Ciclo 2008 - I

SINDROME FEBRIL

.

FIEBRE

Criterios clnicos para definir la fiebre

Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37 C, la temperatura corporal media es de 36.8C 0.4,con un nadir a las 6 de la maana y un cenit a las 4 de la tarde.

La temperatura mxima a las 6 de la maana es de 37.2C, y a las 4 de la tarde de 37.7C.

Partiendo de estos criterios, la fiebre podra definirse como :

Elevacin de la TC que supera la variacin diaria normal

superior a 37.2C por la maana o superior a 37.7C por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la regin anterior del hipotlamo.

SINDROME FEBRIL

Sndrome caracterizado por la elevacin de la temperatura corporal, que incluye adems sntomas y signos:Circulatorios :Taquicardia, hipotensin, soplos cardaco sistlicos.Respiratorios: Polipnea.Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensacin de llenado gstrico, sed excesiva, etc.Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudacin, quebrantamiento, escalofros) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Trminos a tener en cuenta:

HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la produccin o por disminucin de las prdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotrmico).

HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5C. Se encuentra dentro de los lmites mximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.

DISTERMIA: Sndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observacin frecuente en sujetos con distona neurovegetativa.

FISIOPATOLOGIA
DE LA FIEBRE.

Calibracin trmica

Termorreceptores

perifricos

Termorreceptores

Vasculares

hipotalmicos

Cortex frontal

Va simptica

Sensacin

de fro o calor

Regulacin del tono vascular

Sudoracin

Regulacin del metabolismo

Hipotlamo

anterior

rea preptica

Centro integrador

que supera

Las variaciones normales

Temperatura corporal

Y que se acompaa de

Punto de ajuste Hipotalmico

Conservacin

Produccin de calor

-Escalofros

-Actividad metablica

Vasoconstriccin

Procesos se mantienen

Hasta que la temperatura que baa las neuronas hipotalmicas

Se adapte a sta nueva situacin

HIPOTLAMO va a mantener la temperatura febril

Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril.

Elevacin

FIEBRE

Quin produce la fiebre?

Las sustancias que producen fiebre se llaman

Pirgenos. Pueden ser:

ExgenosEndgenos

a) Exgenos :Son ajenos al husped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.

b) Endgenos son producidos por el husped en respuesta generalmente a estmulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infeccin o la inflamacin.

Pirgenos exgenos

Bacterias y sus exotoxinasVirusHongosEspiroquetasProtozoariosHormonasMedicamentos y polinucletidos sintticosReacciones inmunolgicas

Pirgenos endgenos:

Citocinas Pirgenas

Il-1Il-6TNFIfn-CNTF

Etapas evolutivas en el Sndrome febril

Desde el punto de vista clnico el sndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatolgicas bien definidas. Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:

a) Prodrmica o de preparacin.

b) Estacionara o de estado.

c) Defervescencia o declinacin.

a) Prodrmica o de preparacin:

Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias, cefaleas, depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se siente mal. Se encuentra con escalofros en un ascenso trmico Dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin. Se incrementan la produccin y conservacin de calor; acumulando calor endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de termognesis sobre los de termlisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la piloereccin (responsables de la piel de gallina, as como de la contraccin muscular.(escalofros).La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser sintomtica y pasar inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de bochorno

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los cambios son varios y constituyen el sndrome febril. En esta etapa:Aumenta el gasto cardaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta faseEsta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37C.

c) Defervescencia o declinacin:

Luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2 Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que seala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirgeno de la circulacin. Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calorLa termolisis supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada Las alteraciones hemodinmicas y respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes metablicos requieren varios das para su recuperacin.

FIEBRE Y ANEMIA

ANEMIA

Disminucin de la masa de clulas rojas circulantes, que ocasiona afectacin de la oxigenacin tisular.Es un hecho clnico y no entidad diagnosticaVarones : Hb

ANEMIA

PRDIDAS

Extracop.

Txicos

b) Mecnicos

c) Anticuerpos

d) Secuestro

CENTRAL

PERIFRICO

HEMORRAGIAS

< PRODUCCIN

CARENCIALES

MEDULARES

ENF. CRNICAS

Anemias Aplsticas
Anemias Mieloptsicas
Anemia Mielodisplsicas

> DESTRUCCIN

HEMOLTICAS:

Intracorp: defectos

a) membrana
b) enzimticos :
c) Hemoglobinas.

ANEMIA

Hipoproliferativa

Defecto de maduracin

Hemorragia/hemolisis

Dao medular

Hemorragia

Defectos nucleares :

Deficit de folicoDeficit de vit B12anemia refractaria

Defectos citoplasmticos :

talasemiassideroblasticasdficit de hierro

Hemolisis IV

autoinmunes

hemoglobinopatias

Defecto membrana

ezimatico

Deficiencia de

hierro

Inflamacion :

Disminuye estimulo

enfermedad renal

enfermedad metabolica

El cuadro febril asociado a anemia se presenta mayormente en las anemias del tipo hemoltica:

Por destruccin de hemates (Hemlisis)

Intracorpusculares: Hemoglobinopatas, esferocitosis congnita hereditaria, talasemia, hemoglobinuria paroxstica nocturna, enzimopatias.

Extra corpusculares: Inmunes, sintomticas (infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos).

La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros que se asocia mycoplasma, a mononucleosis infecciosa, tambin puede cursar con fiebre y anemia.

FIEBRE , ANEMIA Y ICTERICIA

ms frecuencia en las anemias del tipo hemoltica, de causa autoinmune en donde los ATC. dirigidos contra los antgenos de los hemates generan hemlisis ocasionando ictericia con aumento de la bilirrubina indirecta.

La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros que se asocia mycoplasma pneumoniae, a mononucleosis infecciosa, tambin puede cursar con fiebre y anemia. Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hemates en "fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C. La aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la microcirculacin, y, por otro, los mismos son captados ms fcilmente por el bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la exposicin al fro, en el invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales) con leve anemia e ictericia

ANEMIA EN LAS INFECCIONES

Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis.Hemlisis no inmune en el sd hemoltico-urmico.Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, babesia y bartonella.Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales.Infecciones virales: produccin de eritrocitos por hipoplasia medular.

anemia aplstica, sin embargo, este padecimiento, no cursa con hepato esplenomegalia y crecimiento ganglionar; la ausencia de blastos y un aspirado de mdula sea hipoplsica y de morfologa normal corroboran su diagnstico. En ocasiones el principio de la enfermedad se manifiesta fundamentalmente por procesos hemorrgicos y pueden hacer pensar en prpura trombocitopnica idioptica, en ella habitualmente no existe anemia, ni alteraciones en leucocitos y la mdula sea es prcticamente normal. En los nios y adolescentes los dolores seos localizados en la metfisis de huesos largos, junto con la fiebre y la anemia (recordar que en ocasiones la anemia produce soplos sistlicos suaves plurifocales), hace posible que el clnico piense en el diagnstico de fiebre reumtica. Otro diagnstico diferencial que se debe establecer es con mononucleosis infecciosa, la cual se presenta en forma insidiosa con fiebre, crecimiento de ganglios linfticos, signos de infeccin farngea y linfocitosis; la ausencia de anemia y trombocitopenia, adems de la reaccin de anticuerpos heterfilos positiva permiten establecer el diagnstico.

VIH anemia es frecuente

(asocia a fiebre prolongada de origen desconocido).

Causas :

- Una anemia de enfermedad crnica, normoctica y normocrmica con reticulocitos bajos, lo ms habitual.

- El tratamiento con algunas drogas (SMZ).

- Las infecciones por micobacterias, hongos o virus son causa de anemia con hipoplasia eritroide.

La creacin de anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias, infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa, l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria.

ITU

Destacan por va hematgena S aureus, P aerugnosa, Salmonella spp., M tuberculosis, Cndida spp., y otras micosis diseminadas. Mecanismo ascenso microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres.

Mecanismo: rin productor EPO.PN severa Prod. de EPO produciendo Anemia.

BARTONELOSIS

Bartonella bacilliformis. Lutzomya verrucarum hembra. Fases:

Fase anmica:

Anemia hemoltica con fiebre remitente que dura 2-4 semanas. Se acompaa de artromialgias, cefalea y adenopatas dolorosas. sta representa la forma aguda de la infeccin.

B. bacilliformis

superficie de los hemates

fagocitosis

destruccin por el sistema mononuclear fagoctico heptico y esplnico

b) Fase eruptiva:

Forma crnica de la infeccin y aparecera en individuos que ya han adquirido inmunidad.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Sntomas son cansancio, fiebre leve (37,5 C a 38,5 C), prdida de peso, sudores y anemia (normoctica y normocrmica de enfermedad crnica o hemoltica).

FIEBRE Y EXANTEMA

PACIENTE CON FIEBRE Y EXANTEMA

En la primera aproximacin , el clnico debe ser capaz de establecer rpidamente:

Estabilidad clnica y determinar si son necesarias medidas de soporteNecesidad de iniciar tto. ATB.Necesidad de establecer medidas de aislamiento.

FIEBRE Y EXANTEMA

Mculas/Ppulas

Vesculas/ Ampollas

Exantema Purprico

Exantema Eritematoso

VaricelaHerpes zsterSd. de la piel escaldadaSd. De Stevens Johnson Dengue hemorrgicoMalaria graveEnterovirusSd. Del shock txico

estafiloccico.

SarampinRubolaRoseolaDengueFiebre reumticaSfilis sec.LES

Causas de Exantema Maculopapular

SARAMPIN

RUBOLA

ROSEOLA

DENGUE

ENF. DE LYME

SFILIS SECUNDARIA

FIEBRE REUMTICA

LES

Causas de Exantema Vesiculoampolloso

Causas de Exantema Purprico

Neiseria meningitidis

Dengue Hemorrgico

Causas de Exantema Eritematoso

Sindrome de Shock Txico Estafiloccico

Pruebas Complementarias

Hma. Completo con recuento de la frmula leucocitaria y anlisis de orina.Hemocultivos para bacterias, micobacterias y hongos.Serologa cuando el dx. de sospecha lo requiera.Biopsia cutneaProcesamiento de fluido de lesiones.

FIEBRE E ICTERIA EN LAS ENFERMEDADES INFECIOSAS

Fiebre e ictericia en las infecciones

La fiebre y la icteria son procesos q generalmente se encuentran en un variado grupo de enfermedades infecciosas como no infecciosas.En la mayoria de los casos la fiebre precede a la ictericia pero esto no siempre se cumple.

Las causas de ictericia pueden estar en tres niveles: pre-hepatica, hepaticay post-hepatica.El mecanismo pre-hepatico estaria dado por las hemolisis.En el mecanismo hepatico estarian infecciones como la hepatitis, intoxicaciones por medicamentos y alcoholY en el mecanismo post-hepatico: carcinomas, calculos biliares, estenosis y atresias biliares.

CAUSAS DE ICTERICIA

PREHEPATICA

HEPATICA

POST HEPATICA

hemlisis

Enf. metaxenicas

Malaria

Bartonelosis

Fiebre amarilla

Hepatitis virales.

Intoxicaciones por medicamentos

Hepatitis alcohlica

Leptospirosis

Carcinomas.

Clculos biliares

Estenosis y atresia biliar

Absceso heptico amibiano y pigeno.

Colecistitis.

Las infecciones metaxenicas q cursan con ictericia: Malaria y Bartonelosis cursan con lisis del eritrocito (hemlisis), lo q produce aumento de la bilirrubina no conjugada y consecuentemente la ictericia.En cambio en la fiebre amarilla la ictericia estaria causada por lesiones hepaticas severas.

En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis vrica son determinadas por las respuestas inmunitarias del paciente

HEPATITIS

La ictericia post hepatica se va deber por obstruccion del coledoco ya sea por un calculo a nivel de la vesicula biliar o por compresion originada por un cancer de la cabeza del pancreas.

lo q origina un aumento de la bilirrubina conjugada.

es importante remarcar q en este tipo de ictericias hay coluria y acolia.

ABSCESO HEPATICO AMIBIANO

COLECISTITIS

Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada

Alteracion en a excrecion hepatica de bilirrubina

Sindrome de dubin jonson

Sindrome de rotor.

Colestasis intrahepatica

Hepatitis virica A y B

Mononucleosis infeciosa.

leptospirosis

Enfoque de Fiebre y linfoadenopatas

FIEBRE Y ADENOPATAS

Enfermedad InfecciosaNeoplasiaEnfermedad InflamatoriaMiscelnea

Actitud diagnstica

HISTORIA CLINICAEXPLORACIONPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HISTORIA CLINICA

Antecedentes personales y epidemiolgicos.

Edad Enfermedades crnicas o enfermedades infecciosas previasHbitos y conducta sexual Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiososContacto con animales o insectosTratamiento farmacolgicoViajes fuera del entorno habitualProfesin

HISTORIA CLINICA

Clnica y forma de aparicin

Tiempo de evolucinDolorSntomas acompaantes

EXPLORACION FISICA

Tamao de las adenopatasCaractersticasLocalizacin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

LABORATORIO IMGENESBIOPSIA

Variables predictoras de malignidad en Linfadenopata perifrica

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definicin

1) Una temperatura superior a 38.3C medida en varias ocasiones

2) Con una duracin de > 3 semanas

3) Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso hospitalario.

Clasificacin

ClsicaNosocomialNeutropnicaAsociada a VIH

Caractersticas particularesNosocomialNeutropenicaVinculo con VIHClsicaSituacin del pacienteSujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infeccin al ser internadoNmero de neutrfilos menor de 500 clulas/l o que se espera llegar a ese nivel en 24 a 48 horasConfirmacin de la infeccin por VIHTodas las dems caractersticas de fiebres que han durado tres semanas o ms.Duracin de la enfermedad en el lapso de investigacinTres dasTres dasTres das (o cuatro semanas, en atencin ambulatoria)Tres das o tres visitas extra -hospitalariasEjemplos de causas- Tromboflebitis sptica, sinusitis,colitis por Clostridium difficile, - fiebre de origen medicamentoso- Infeccin perianal, aspergilosis, candidemiaInfeccin por MAI, tuberculosis, linfoma no hodgkiniano, fiebre de origen medicamentosoInfecciones, - cnceres, enfermedades inflamatorias, -fiebre de origen medicamentoso

Interrogatorio

Informacin orientativaAntecedente de viajes, exposicin a agentes o animales.Riesgo ocupacional

Examen fsico

Lesiones cutneasAlteraciones en el fondo de ojoOrganomegaliaLesiones ocupantes

Estudios de laboratorio

CultivosDeterminacin de anticuerposHemograma completoAnlisis de orinaExamen directo de sangreEstudio de otros lquidos corporales

Procedimientos no invasivos

RadiografaTomografa computarizadaEcografaResonancia magntica

Procedimientos invasivos

Biopsia : Hgado, mdula sea, piel, pleura, riones, intestino, etc.Un cultivo positivo desenmascara la fiebre.La tcnica de tincin juega un rol importante.Uso de PCRLaparatoma diagnstica en casos espexiales.

Etiologa

Infecciones bacterianas

AbscesosOsteomielitisEndocarditis infecciosaInfecciones de las vas biliaresInfecciones urinariasTuberculosisInfecciones diversas

Etiologa

Infecciones por espiroquetas

Fiebre recidivanteLeptospirosisFiebre por mordedura de rata

Infecciones por : rikettsisas, micoplasmas, virales

Enfermedades micticas : candidiasis, histoplasmosis.

Etiologa

Enfermedades parasitarias

Neoplasias : Enfermedad de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Leucemia

Hepatoma

Carcinoma clulas renales