Silvia Llaveras Borrell, MJos Conde Martnez, Anna Gallart Ortuo, Ana Martnez Jimenez, Vicente Querol Borrs, Eduard Mauri Paytubi.

Servicio de Radiodiagnstico CRC-Hospital Sagrat Cor. Barcelona

Se ha utilizado un mamgrafo Philips Mammodiagnost, realizando proyecciones craneo-caudales y medio-laterales oblicuas a 30 de cada mama.

Dos ecgrafos Philips HDI-5000 y HDI-4000, con transductor lineal de 5-12 MHz.

TC multicorte de 6 coronas Philips Brillance, en dos de nuestros casos.

Describir los hallazgos radiolgicos y la conducta a seguir en diversas patologas de la mama masculina, mucho menos conocidas por ser poco frecuentes.

Ginecomastias: asimtrica, nodular y unilateral. Mastopata fibrosa diabtica. Mastitis. Lipomas. Hamartoma. Quistes de inclusin epidrmico. Neurofibroma. Carcinoma ductal y papilar (3) . Condrosarcoma costal. Msculo Esternalis. Presentamos los siguientes casos y su manejo radiolgico:

Histolgicamente la mama masculina normal contiene conductos subareolares similares a las nias en edad prepuberal.

Cuando se estimulan pueden elongarse y ramificarse, pero la formacin de lbulos es extremadamente rara, y por tanto tambin lo es la patologa derivada de los mismos como los fibroadenomas, adenosis y carcinomas lobulillares. Los quistes son poco frecuentes.

GINECOMASTIA y otras entidades benignas que se originan en los ductos y estroma periductal: fibrosis, mastopata fibrosa diabtica, ectasia ductal y complejo mastitis periductal (abscesos subareolares).

Cncer primario de mama: carcinomas ductales infiltrantes y carcinomas intraductales. Los carciomas lobulillares son rarsimos. Se ha descrito la enfermedad Paget del pezn.

3. Patologa que se origina fuera del ducto o del estroma periductal: - Piel y tejido subcutneo: LIPOMAS, quistes sebceos, quistes de inclusin, esteatonecrosis y hamartomas. - Vasos: hemangiomas capilares, malformaciones A-V, pseudoaneurismas, trombosis venosas superficiales. - Linfticos: adenopatias intramamarias y axilares normales o reactivas, linfangiomas. - Nervios: neurofibromas y tumores de clulas granulares.

La causa habitual de consulta es un aumento nodular o no, de una o ambas mamas, frecuentemente asociado a dolor.

Ms raro es la secrecin por el pezn y/o retraccin.

Rango de edades muy amplio.

Aumento no neoplsico de la mama del varn.

Causa ms comn de masa palpable, con una prevalencia bimodal: adolescencia y edad avanzada.

Histolgicamente: proliferacin del tejido fibroglandular: -Fase inicial o florida: proliferativa, todava puede regresar. -Fase mixta. -Fase fibrosa o de reposo.

Se asocia a un disbalance hormonal con aumento de la relacin estradiol/testosterona, que puede deberse: -Cambios fisiolgicos propios de la edad: recin nacido, pubertad y senectud. -Enfermedades endocrinas, hormonales, sistmicas y neoplsicas. -Frmacos.

Presencia de mayor o menor densidad agua que parte desde el pezn, con tres formas de presentacin: 1. Patrn nodular (fase florida). 2. Patrn dendrtico (fase fibrosa). 3. Patrn glandular difuso (simulando la mama femenina).

Casi siempre la ginecomastia es bilateral, aunque asimtrica. Raro que sea slo unilateral.

Distinguir de la pseudoginecomastia o adipomastia, en la que slo hay grasa.

CASO 1.1: Pseudoginecomastia. Varn adulto joven que consulta por aumento de ambas mamas.

Mostramos slo la proyeccin crneo-caudal de la mama derecha, en la culno se evidencia tejido fibro-glandular yen cambio slo hay contenido graso.

Se descarta tambin la presencia de ndulos y de microcalcificaciones.

R.-CC

Patrones ecogrficos segn fase evolutiva: 1. Fase florida: patrn completamente hipoecoico, a veces con morfologa triangular o nodular. 2. Fase mixta: componente hipoecoico por ductos prominentes, y componente hiperecoico por fibrosis periductal establecida. En ambas fases puede haber ectasia ductal y sus complicaciones con mastitis / abscesos subareolares. 3. Fase fibroso o reposo: patrn bsicamente hiperecognico.

Proyecciones C-C de ambas mamas Proyecciones oblicuas medio-laterales. La mamografa muestra la presencia de moderada densidad fibro-glandular retroareolar bilateral, asimtricamente ms prominente en el lado derecho, de mrgenes imprecisos y tpica de una ginecomastia benigna.R-CCL-CCR-MLOL-MLO

CASO 1.3 : Ginecomastia unilateral. Patrn glandular difuso.Varn de 14 aos con aumento de la mama izquierda. La mamografia izquierda con proyeccin C-C y oblicua, pone de manifiesto la presencia de abundante densidad fibroglandular, simulando una mama femenina: patrn glandular difuso. En la otra mama no haba tejido fibroglandular evidente.L-CCL-MLO

CASO 1.4 : Ginecomastia asimtrica bilateral. Patrn nodular.

Paciente de 81 aos que se presenta con una palpacin nodular en ambas mamas, ms importante y dolorosa en el lado derecho.

Su mamografa bilateral pone de manifiesto una abundante densidad fibro-glandular bilateral, mayor en la mama derecha, la cul adopta una morfologa nodular, sugestiva de una ginecomastia nodular, aunque se requiere estudio ecogrfico adicional.

Ambas proyecciones craneo-caudales . Proyecciones medio-laterales oblicuas R-CCL-CCR-MLOL-MLO

El estudio ecogrfico en la mama derecha demuestra la presencia de abundante componente fibroglandular de predominio hipoecoico, descartndose la presencia de ndulos. Concuerda con el patrn nodular de la mamografa. Histolgicamente se confirm que se trataba de una ginecomastia florida/mixta. En la mama izquierda el patrn ecogrfico muestra una ginecomastia ms moderada, con reas de mayor hiperecogenicidad que representan el componente de fibrosis periductal, correspondiente a una fase ms evolucionada de la ginecomastia: mixta (proliferativa y fibrosis). Estudio ecogrfico bilateral:Estudio histolgico: Mostramos el estudio histolgico de la core-biopsia realizada en la mama derecha, dnde se observa un prominente estroma fibroso y varios ductos con hiperplasia del epitelio.La fotografa de la izquierda muestra a mayor aumento la hiperplasia del epitelio ductal, sin signos de atipia, correspondiendo a una ginecomastia benigna.

En la mayora de casos la Mx es suficiente para el diagnstico de la ginecomastia y descartar la neoplasia.

Cundo el patrn es muy nodular o asimtrico y ofrece dudas, se requiere el estudio ecogrfico adicional.

Si persisten las dudas despus de los estudios de imagen, ser necesario realizar una B.A.G.

En pacientes jvenes de menos de 40 aos, se puede obviar la MX y slo hacer estudio ecogrfico, ya que la incidencia de malignidad es muy baja.

Entidad rara de etiopatogenia an desconocida, posiblemente de base autoimme.

Se asocia a Diabetes Insulino-Dependiente de larga evolucin.

Histolgicamente: fibrosis del estroma con una prominente ductitis y perivasculitis linfocitaria.

Hay que conocer esta entidad para evitar cirugas innecesarias, y sobretodo porque en ocasiones puede simular un proceso maligno.

R-ccL.-ccR-mloL-mloMamografia bilateral:CASO 2.1 : Mastopata diabtica.Paciente varn de 50 aos con diabetes insulin-dependiente de muchos aos de evolucin, que se presenta con una palpacin mamaria nodular bilateral de predominio derecho.Se observa la existencia de marcada densidad retroareolar bilateral de morfologa pseudonodular pero muy simtrica, sugestiva de una ginecomastia , sin evidencia de microcalcificaciones ni distorsiones sospechosas. La palpacin y el patrn radiolgico denso obliga a ampliar el estudio realizando una ecografa complementaria para descartar lesiones que pudieran quedar ocultas.

Fig.aFig.bFig.cFig.a: Plano ecogrfico del estudio de la mama derecha mostrando un rea pseudonodular retroareolar de predominip hipoecoico y dishomogeneo, sin atenuacin posterior del sonido, que oblig a realizar una B.A.G, aunque el contexto clnico del paciente ya sugiri la posibilidad de una fibrosis diabtica.

Fig.b: Estudio Doppler color de la misma mama derecha a nivel retro-areolar muestra que se trata de una zona discretamente vascularizada, observando vasos de morfologa lineal y distribucin regular.Fig.c: La ecografa de la mama izquierda muestra unos hallazgos similares pero ms leves, observando una formacin hipoecoica mucho ms homogenea

Presentamos tres lminas a diversos aumentos del estudio histolgico de la B.A.G realizada en la mama derecha, mostrando una extensa fibrosis del estroma y diversos vasos con importantes infiltrados linfocitarios perivasculares (flecha), caractersticos en la mastopata fibrosa diabtica.

CASO 3.1 : Mastitis agudaVarn de 52 aos con antecedentes de intervencin quirrgica de la mama derecha por ginecomastia haca 10 aos, se presenta con cuadro de 10 das de evolucin de aumento doloroso y signos inflamatorios periareolares de la MD, con importante secrecin purulenta por el pezn previa a la consulta.

En la proyeccin crneo-caudal de la mamografaderecha, se observa pequea densidad triangular En el estudio ecogrfico simultneo seretroareolar por posible ectasia ductal/inflamacin muestra un engrosamiento y disminucinresidual. En el CSE se visualiza pequeo ndulo de la ecogenicidad mal definida subareolar con centro hipodenso caracterstico de una tpica por cambios inflamatorios, sin coleccionesadenopata intramamaria. lquidas en ese momento.R-ccMD RETROAREOLAR

Es la segunda causa ms frecuente de ndulo palpable en la mama masculina, despus de la ginecomastia.

Su localizacin es casi siempre subcutnea.

Su aspecto ecogrfico es similar a los lipomas situados en otras partes del cuerpo (iso, hiperecoicos y mixtos), pero en varones es ms frecuente que sean hiperecognicos y con menor grado de compresin (comparando con las mujeres).

Mamogrficamente son ndulos radiolucentes con una cpsula radiopaca.

MD UCSMI UCIDos ejemplos de tpicos lipomas, diagnosticados ecogrficamente, hiperecognicos y subcutneos, ambos en el mismo paciente, situados uno en cada mama. Las caractersticas ecogrficas permiten clasificar la mama en la categoria final BI-RADS 2.La mamografa en este otro caso, la proyeccin medio-lateral oblicua de la mama izquierda, muestra la presencia de una imagen nodular hipodensa bien delimitada por una lnea ms radiopaca que puede corresponder a la cpsula, caracterstica de los lipomas (flechas).En el estudio ecogrfico de dicha lesin se visualiza una imgen slida, fusiforme, isoecoica, que se comprima parcialmente, y que result ser un lipoma.L- MLOCASO 4.1: Lipomas mltiplesCASO 4.2: Gran lipoma mama izquierdo

CASO 5.1: Hamartoma MD y lesin cutnea MI. Ginecomastia.Paciente de 82 aos con ndulo en mama derecha palpable de 2 aos de evolucin. La proyeccin C-C de la En la proyeccin C-C MD demuestra la presencia de la otra mama, se de un ndulo isodenso de observa un ndulo aspecto benigno, algo cutneo externo al externo al pezn, en el contexto pezn correspondiente de ginecomastia bilateral. a verruga.

Estudio ecogrfico (a) Doppler-color (b) B.A.G guiada (c)

a. Ndulo predominantemente isoecoico de 10 mm que puede simular un lipoma.b. El estudio Doppler-color pone de manifiesto que se trata de una lesin muy poco vascularizada (seal casi ausente).c. La B.A.G dirigida por U.S confirma que es una lesin benigna con tejido adiposo, establecindose el diagnstico final.

R-ccL-ccabc

Se originan en la piel, pero puede no verse la conexin con la misma (folculo obstruido).

Ndulos de 1 a 5cm de dimetro, radiolgicamente densos, redondeados y de bordes bien delimitados. Si se rompen, la reaccin inflamatoria de alrededor hace que sus mrgenes se borren. Ecogrficamente sn ndulos bien definidos pero de contenido mixto o heterogeneo, lo cul obliga a su puncin o biopsia para su diagnstico etiolgico.

Mamografa derecha C-C y MLO, muestra la presencia de un ndulo de 2 cm de alta densidad y bordes irregulares situado en UC , de alto grado de sospecha radiolgica.La ecografia pone de manifiesto que se trata de un ndulo subcutneo, bien delimitado, predominio hipoecoico y refuerzo posterior.La puncin aspirativa con aguja fina permiti la evacuacin parcial de la lesin y el diagnstico fue de quiste de inclusin.CASO 6.1: Quiste de inclusin. Paciente de 55 aos con ndulo palpable y signos inflamatorios asociados en la mama derecha. R-CCR-MLO

CASO 6.2: Quiste de inclusin. Varn que consulta por ndulo palpableno doloroso de 2 meses de evolucin en la mama izquierda.La proyeccin MLO de la mama izquierda objetiva la presencia de un ndulo bien delimitado de densidad intermedia, a nivel subareolar.

En el cuadrante superior prximo a la axila se observa otro ndulo ms pequeo con centro hipodenso, compatible con una adenopata intramamaria inespecfica (flecha).La ecografia comprueba que corresponde a un ndulo bien demitado, hipoecoico pero dishomogneo, subcutneo.La B.A.G para su diagnsticoconfirm que corresponda a un quiste de inclusin.L-MLO

CASO 7.1: Varn de 66 aos con ndulo en MI de 2 aos de evolucin que haba aumentado recientemente. Existan antecedentes familiares de cncer de mama en una hermana.

En la mamografa (fig.a) se observa un ndulo de bordes bien delimitados situado en CSI de la mama izquierda que ecogrficamente (fig.b) se comporta como un ndulo slido de 20mm, ovalado y de mrgenes precisos, con un patrn hipoecoico y bastante homogneo. Se requiri la biopsia con aguja gruesa mediante qua ecogrfica, cuyo resultado fue de neurinoma.Fig. bL-CCL-MLOFig.a

Representa 0.5-1% de los cnceres de mama y 0.17% de todos los cnceres del varn.

Factores de riesgo: historia familiar de cncer de mama, edad avanzada, exposicin a radiaciones ionizantes o a campos de radiacin electromagntica, criptorquidia, traumatismo testicular, Sd. de Klinefelter, disfuncin heptica y traumatismo torcico previo.

Presentacin clnica: masa sub-areolar o excntrica al pezn, dura, adherida, indolora y con frecuencia con secrecin por el pezn.

Histologa: -85% CDI (todos los subtipos). -Resto CDIS (el subtipo ms frecuente es el papilar, y muy pocos son intraductales puros). -Extremadamente raros los lobulillares.

Carcinoma: hallazgos mamogrficos:

Morfologa: forma redondeada, ovalada o irregular, de contornos frecuentemente lobulados, con o sin atenuacin posterior del sonido.Mrgenes: bien o mal delimitados total o parcialmente, espiculados.Calcificaciones: menos frecuentes que en mujeres.Hallazgos secundarios: engrosamiento de piel, retraccin de pezn y/o linfadenopatas axilares.

Carcinoma: hallazgos ecogrficos:

Patrn nodular slido: ndulo slido hipoecoico y heterogneo.Patrn mixto: ndulo con componente qustico y slido, quiste complejo.

Dada la rareza de los quistes verdaderos de mama del varn, al detectar una lesin qustica o de predominio qustico, la puncin o biopsia estar siempre indicada para descartar malignidad (CDIS tipo papilar es el ms frecuentemente asociado a este tipo de presentacin)

CASO 8.1 : Carcinoma ductal infiltrante.Varn de 47 aos que acude por lesin nodular palpable dura y fija en la mama izquierda.Fig.aFig.bFig.cFig.dFig.a y b: Proyecciones C-C y MLO de la mama izquierda mostrando gran lesin nodular subareolar, densa y de mrgenes i rregulares y espiculados compatible con proceso maligno (categoria BI-RADS 5).Fig. c: El estudio ecogrfico del ndulo confirma su naturaleza slida, patrn hipoecoico , heterogneo y contornos irregulares, apoyando el diagnstico de malignidad y sirviendo de gua para la puncin , en este caso PAAF citolgica (fig. d) que fue suficiente para el diagnstico pre-quirrgico, mostrando un grupo de clulas epiteliales atpicas, con ncleos hipercromticos y alteracin de la proporcin ncleo-citoplasma sobre un fondo hemtico.

Fig.dL-CCL-MLO

CASO 9.3: Carcinoma papilar infiltrante.Paciente varn de 74 aos con ndulo duro y mvil en la mama izquierdade un ao de evolucin.

CASO 9.1: Paciente de 65 aos que se presenta para realizar una mamografa con la orientacin de tumoracin dura y adherida en la mama izquierda.

El primer estudio fue la mamografa, la cul mostr un patrn claramente adiposo descartndose la ginecomastia y revel la presencia de una masa de partes blandas relativamente densa, con margen visible convexo y bien definido, que dependa del pectoral y/o de la regin retro-pectoral, y que contena mltiples calcificaciones grumosas en su interior.

L-CCL-MLO

Fig.a: La ecografa realizadaen el mismo momento, confirma que se trata de una masa slida con calcificaciones y situada por detrs del pectoral (flechas), observando como ste se encuentra desplazado anteriormente.Fig.aFig.bFig.cFig.b: La Rx simple oblicua de parrilla costalizquierda, muestra que la masa depende de la misma y contiene muchas calcificaciones decarctersticas tpicas de matriz condroide calcificada, sugiriendo ya el diagnstico de condrosarcoma.

Fig.c: El estudio CT confirm el diagnstico observando cmo la masa afectaba al 6 y 7 arcos costales, de bordes bien delimitados y con extensin intratorcica extrapleural y haca partes blandas anteriores (MI) .La Anatoma Patolgica despus de la reseccin quirrgica fu de condrosarcoma bien diferenciado.

Variante anatmica poco comn de la musculatura de la pared torcica, uni o bilateral.

Localizacin longitudinal y para-esternal: discurre desde la regin infra-clavicular hasta aproximadamente la parte inferior del esternn.

Al aplicar suficiente traccin en la mama con el propsito de obtener una proyeccin crneo-caudal ptima, dicho msculo relajado puede quedar parcialmente incluido en la regin interna, y causar confusin en la interpretacin radiolgica si se desconoce su existencia.

El diagnstico correcto lo sugiere su configuracin y localizacin interna, en ausencia de anormalidad en la proyeccin oblicua, y se establece con seguridad mediante TC o RM.

CASO 10.1: Varn de 23 aos con sospecha de ginecomastia.La mamografa derecha muestra la existencia de un patrn fibro-glandular concordante con una ginecomastia, y adems una densidad pseudo-nodular en su regin interna (flecha), que no se observa en la proyeccin oblicua.Con la sospecha de que la densidad observada en el cuandrante interno de la MD correspondiera a un Msculo Esternalis, se practica el estudio TC, que confirma la existencia de dicha variante anatmica de la normalidad (flecha) y permite clasificar finalmente el caso en la categoria BI-RADS 2.R-CCR-MLO

La mamografa y ecografa son esenciales para el diagnstico de la patologa de la mama masculina, que exceptuando la ginecomastia, es muy poco frecuente.

La ecografa tiene doble utilidad ya que sirve de gua para las biopsias con aguja gruesa, en los casos que sta sea necesaria.

En algn caso aislado se puede requerir TC.

Excepto la ginecomastia y los lipomas tpicos, el resto de lesiones nodulares incluidos los quistes, requerirn de PAAF o BAG para su diagnstico etiolgico.

Dada la baja incidencia de cncer en pacientes adultos jvenes, y menos an con presencia de microcalcificaciones en la Mx, podemos realizar slo estudio ecogrfico en esta franja de edad, evitando as la radiacin innecesaria.

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