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1320
BRITISH
MEDICAL JOURNAL
21
MAY
1977
we s u g g e s t t h a t p a t i e n t s
on t h i s d r u g
s h o u l d b e c a r e f u l l y a s s e s s e d
r eg u l a r l y s o t ha t l e s s e r d e g r e e s
o f
m u s c l e
w e a k n e s s a r e n o t
o v e r -
l o o k e d .
We
t h a n k
Dr
M
S i m p s o n a n d
Dr I A n d e r s o n f o r t h e i r
h e l p
a n d a d v i c e .
D r u g a n d T h e r a p e u t i c
B u l l e t i n ,
1 9 7 6 , 1 4 ,
9 7 .
2 L o c k h a r t , J
D
F ,
a n d
M a s h e t e r ,
H
C , B r i t i s h
J 7 o u r n a l
o f C l i n i c a l P r a c t i c e ,
1 9 7 6 ,
3 0 , 1 7 2 .
3 H o w a r d , D J ,
a n d R u s s e l l
R e e s , J , B r i t i s h M e d i c a l 3 J o u r n a l ,
1 9 7 6 , 1 , 1 3 3 .
L ' H e r m i t t e , F ,
e t a l , B r i t i s h
M e d i c a l , J o u r n a l ,
1 9 7 6 , 1 , 1 2 5 6 .
( A c c e p t e d
2 5 March 1 9 7 7 )
L e i c e s t e r General H o s p i t a l , L e i c e s t e r LE5 4PW
I W
TOMLINSON, M B , M R C P , m e d i c a l r e g i s t r a r
F D ROSENTHAL, M D , F R C P , c o n s u l t a n t
p h y s i c i a n
S e v e r e
t h r o m b o p h l e b i t i s
w i t h
P r a x i l e n e
I n t r a v e n o u s o r i n t r a - a r t e r i a l n a f t i d r o f u r y l o x a l a t e ( P ra x i l en e ) i n f u s i o n s
a r e u s e d
i n p a t i e n t s
w i t h v a s c u l a r
i n s u f f i c i e n c y
f o r e s t p a i n a n d p r e -
g a n g r e n e o r t r o p h i c
u l c e r a t i o n .
F o r i n t r a v e n o u s u s e i t i s r e c o m m e n d e d
t h a t
2 0 0 mg ( 2 5
m l )
o f
n a f t i d r o f u r y l
s h o u l d
b e
i n f u s e d
o v e r
one a n d a
h a l f t o two h o u r s d i l u t e d w i t h
2 0 0 ml o f
d e x t r o s e , d e x t r o s e - s a l i n e ,
o r
l o w - m o l e c u l a r - w e i g h t d e x t r a n .
I n o u r
e a r l y e x p e r i e n c e w i t h t h i s
r e g i m e n we f o u n d
t h a t
p a t i e n t s r a p i d l y d e v e l o p e d
s e v e r e
t h r o m b o -
p h l e b i t i s
i n
t h e
i n f u s e d v e i n s .
T h i s l e d u s
t o
p e r f o r m
a
p r o s p e c t i v e
s u r v e y o f p a t i e n t s
wh o h a d
n a f t i d r o f u r y l
i n f u s i o n s . I n
most c a s e s t h e
t h r o m b o p h l e b i t i s n e c e s s i t a t e d
one o r m ore
c h a n g e s
o f
d r i p s i t e s o
t h a t 1 3
i n s e v e n
p a t i e n t s
were
u l t i m a t e l y a v a i l a b l e
f o r
a n a l y s i s .
P a t i e n t s , m e t h o d s ,
a nd
r e s u l t s
S e v e n c o n s e c u t i v e
p a t i e n t s
wh o w e r e
g i v e n n a f t i d r o f u r y l
i n f u s i o n s w e r e
s t u d i e d .
I n e a c h
c a s e t h e
i n d i c a t i o n
wa s s e v e r e l o w er l i m b
i s c h a e m i a
w i t h
r e s t
p a i n
i n a n
e l d e r l y p a t i e n t ( f i v e
m e n a n d tw o
w o m e n ) .
A s t a n d a r d
d o s e
o f
t h e
d r u g
w a s g i v e n
t w i c e
d a i l y ( 2 0 0 m g
i n
a b o u t 2 0 0 ml
o f
d e x t r o s e
o r
s a l i n e ) .
Th e
i n f u s i o n s i t e w a s
i n s p e c t e d
a f t e r e a c h d o s e
b y
on e
o f
u s :
t h e
a r e a o f
a n y
e r y t h e m a
o r t h r o m b o s i s
wa s m e a s u r e d
a n d t h e
p a t i e n t
a s k e d
a b o u t p a i n .
Th e
i n v e s t i g a t o r
d i d
n o t i nf l ue n ce t h e
t r e a t m e n t o r s e l e c t i o n o f
d r i p
s i t e s ,
a n d
i n some
c a s e s t h e i nf u s io n wa s c o n t i n u e d
a f t e r t h e f i r s t
s i g n s
o f
i n f l a m m a -
t i o n h a d
a p p e a r e d ( s e e t a b l e ) .
Ten c a s e s
o f
t h r o m b o p h l e b i t i s
o c c u r r e d i n 1 3 i n f u s i o n s
( s e e t a b l e ) .
Th e
a f f l i c t i o n
w a s
f a r more s e v e r e
a n d
d e v e l o p e d
f a r more
r a p i d l y
t h a n
i n f u s i o n
t h r o m b o p h l e b i t i s
s e e n w i t h
d e x t r o s e
5 O
o r
s a l i n e
a l o n e .
A l l
b u t
o n e
p a t i e n t
( c a s e 7 )
h a d a t
l e a s t o n e
e p i s o d e .
The tw o w o m e n w e r e
l e s s
s e v e r e l y a f f e c t e d ,
t h o u g h
t h e n u m b e r s
were t o o s m a l l t o
show
a
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e .
I n
s i x
c a s e s t h e
f i r s t
s i g n
o c c u r r e d a f t e r
o n l y
one
d o s e o f
t h e
d r u g - t h a t i s ,
a f t e r
a b o u t
tw o
h o u r s o f
i n f u s i o n .
F o r t u n a t e l y
t h e c o n d i t i o n
r e s o l v e d
a f t e r t h e
L o c a l t h r o m b o p h l e b i t i s a f t e r a d m i n i s t e r i n g n a f t i d r o f u r y l
2 0 0
mg b y i n f u s i o n
o v e r
o n e a n d a h a l f t o t w o h o u r s
C a s e
C a n n u l a
A r e a o f L e n g t h o f
No
o f
d o s e s No o f
d o s e s
No S e x ( g a u g e a n d
t y p e )
D i l u e n t
D r i p
s i t e *
P a i n
e r y t h e m a t h r o m b o s i s
g i v e n b e f o r e f i r s t
S e v e r i t y t
m m m m
s i g n
1
M
1 8 ,
M e d i c u t
5
.
D e x t r o s e
R f o r e a r m
+ +
3 0 0
x
40
3 0 0
3 1 S
L f o r e a r m
17 5 x6 0
1 7 5 3
1
B u t t e r f l y
D e x t r o s e L
h a n d
1
2
M
1 8 ,
M e d i c u t
S a l i n e
R
f o r e a r m
+
1 7 0
x
5 0
1 4 0
2
1
S
3
M
1 8 ,
M e d i c u t 5
, ,
D e x t r o s e
R f o r e a r m
+ Minimal
1 1 5
8
8
S
4
F
1 8 ,
M e d i c u t
{
I s o t o n i c
s a l i n e
L
f o r e a r m
+
1 3 0
x
3 0
1 3 0 6
2
5
4 1 8 , M e d i c u t
~ ~ ~ e x t r o s e s a l i n e
R
f o r e a r m
1
0
5
A i
1 8 ,
Medicut
I s o t o n i c
s a l i n e
L
R
f o r e a r m
+
8 5
x
4 0 1 4 0
5 2
S
s 8 , M e d i c u t
I s o t o n i c s a l i n e
~ R f o r e a r m +
2 1 0 x 5 0
1 0 0 4 1
5
6
M
1 8 ,
M e d i c u t
5
° ,
D e x t r o s e
RACF + + 210x50 2 1 0 4
1
S
7 F
1 8 , M e d i c u t
D e x t r o s e - s a l i n e L hand
_
Minimal
2 2
0
L R ACF=
L e f t
( r i g h t )
a n t e c u b i t a l
f o s s a .
t S +
V e r y
s e v e r e .
S = S e v e r e .
0
= N o n e .
c a n n u l a
w a s r e m o v e d .
The p a in w a s s e v e r e
i n some
c a s e s a n d w a s r e l i e v e d
w i t h k a o l i n p o u l t i c e
a n d m i l d o r a l a n a l g e s i c s .
Th e
i n f l a m m a t i o n s e t t l e d
o v e r
a b o u t
4 8
h o u r s b u t a l l
p a t i e n t s
w e r e l e f t w i t h
t h e c o r d o f t h r o m b o s e d v e i n .
No c a s e s o f
s u p p u r a t i v e
t h r o m b o p h l e b i t i s
o c c u r r e d .
Co m m e n t
M i l d
t h r o m b o p h l e b i t i s i s a
c o m m o n c o m p l i c a t i o n
o f i nt r a ve n ou s
i n f u s i o n s : t h e
r e p o r t e d i n c i d e n c e i s
b e t w e e n 1 2
a n d
3 9
,
b u t
i t m ay
a p p r o a c h
1 0 0
i f t h e
i n f u s i o n s
a r e c o n t i n u e d f o r
l o n g e n o u g h .
I n t h e
c a s e s
r e p o r t e d
h e r e
t h e
t h r o m b o p h l e b i t i s b e g a n a f t e r o n l y
s h o r t
p e r i o d s
o f i n f u s i o n a n d
w a s
p a r t i c u l a r l y
s e v e r e .
We
b e l i e v e
t t t h i s
i s
a n
e f f e c t
o f n a f t i d r o f u r y l .
Th e a e t i o l o g y o f t h r o mb o p hl e b i t is i s
m u l t i f a c t o r i a l . Th e l o w pH o f
n a f t i d r o f u r y l ( 2 7 5 ) a n d t h e d i l u t i n g f l u i d ma y b e r e l e v a n t . C o m m e r c i a l
d e x t r o s e
,
f o
e x a m p l e , h a s a pH
a r o u n d
4 - 2 ,
b u t i f t h e pH
i s
r a i s e d t o a
p h y s i o l o g i c a l l e v e l t h e i n c i d e n c e o f t h r o m b o p h l e b i t i s
i s
d r a m a t i c a l l y
r e d u c e d . ' N a f t i d r o f u r y l
2 0 0 m g
i n
2 0 0
ml o f d e x t ro s e -
s a l i n e
h a s a
pH
o f 3 - 4 .
W i t h n a f t i d r o f u r y l ,
h o w e v e r ,
t h e i n f l a m m a t i o n
b e g a n v e r y e a r l y
( o f t e n d u r i n g t h e f i r s t t w o h o u r s ) , a n d t h i s
i s n o t a
c h a r a c t e r i s t i c
o f
i n f u s i o n s
w i t h d e x t r o s e
o r s a l i n e a l o n e .
I t h a s l on g b e e n
r e c o g n i s e d
t h a t t h e t h r o m b o p h l e b i t i s r a t e i n c r e a s e s
w i t h t h e
d u r a t i o n o f t h e
i n f u s i o n ,
b u t
E l f r i n g ,
i n
a l a r g e s e r i e s , r e c o r d e d v e r y l o w
c o m p l i c a t i o n
r a t e
i n i n f u s i o n s l a s t i n g
l e s s t h a n t w o h o u r s , a n d t h e f e w
c a s e s o f
t h r o m b o p h l e b i t i s
w e r e
m i l d . 2
Some
p a t i e n t
f a c t o r s p r e d i s p o s e t o i n f u s i o n t h r o m b o p h l e b i t i s ,
b u t
t h e s e w e r e n o t f o u n d c o n s i s t e n t l y i n o u r c a s e s : t h e y i n c l u d e s e v e r e
i l l n e s s , 3 m i d d l e
a g e , 1
2
t h e f e m a l e s e x , 2
a d j a c e n t i n f e c t i o n , a n d
b u r n s . 4
Ou r p a t i e n t s
w e r e i n a n a d v a n c e d s t a g e o f p e r i p h e r a l
v a s c u l a r
d i s e a s e
b u t w e r e
o t h e r w i s e w e l l . T h e ir a d v a n c e d a g e m i g h t
h a v e
b e e n
p r o t e c t i v e . Im m u ne d e f i c i e n c y s t a t e s h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h t h i s
c o n d i t i o n , 4 b u t , a l t h o u g h t h e
immune s t a t u s o f
o u r
p a t i e n t s
w a s n o t
i n v e s t i g a t e d , we h a v e n o r e a s o n t o s u p p o s e t h a t
a n y
a b n o r m a l i t y
e x i s t e d .
Th e
f r e q u e n c y
a n d s e v e r i t y o f t h e r e a c t i o n s t h a t we
o b s e r v e d
w e r e
p r o b a b l y
d u e t o some f a c t o r
i n n a f t i d r o f u r y l o t h e r
t h a n t h e p H .
S e v e r a l s t u d i e s h a v e s h o w n
t h e d a m a g i n g e f f e c t s o f d ru g s a d d e d t o
i n f u s i o n s a n d d i f f e r e n t
f a c t o r s a r e e n t a i l e d
w i t h e a c h d r u g . 5
To
c l a r i f y
t h e
e f f e c t s o f
n a f t i d r o f u r y l we a r e u n d e rt a k i ng a n i ma l s t u d i e s .
I n
t h e m e a n t i m e i t
w o u l d s e e m w i s e when i n f u s i n g
n a f t i d r o f u r y l t o
c h a n g e
t h e
d r i p
s i t e
o f t e n ,
i f p o s s i b l e a f t e r e a c h d o s e . I t i s n o t y e t c l e a r
w h e t h e r n a f t i d r o f u r y l h a s
a n y e f f e c t o n t h e c e n t r a l
v e i n s , a n d
i n f u s i o n
i n t o t h e s e s h o u l d
b e
u n d e r t a k e n
w i t h c a u t i o n .
I F o n k a l s r u d , E
W,
e t a l , S u r g e r y ,
1 9 6 8 , 6 3 , 2 80 .
2
E l f r i n g , G , H a s t a b a c k a , J , a n d
T a m m i s t o , T , A m e r i c a n
H e a r t
J 7 o u r n a l ,
1 9 6 7 , 7 3 , 7 1 7 .
3Todd, R M,
L a n c e t , 1 9 5 1 , 1 , 9 8 2 .
4 S t e i n , J M,
Ne w
E n g l a n d
7 o u r n a l
o f M e d ic in e , 1 9 7 0 , 2 8 2 , 1 4 5 2 .
5
T u r c o , S J ,
B u l l e t i n
o f t h e
P a r e n t e r a l
D r u g A s s o c i a t i o n , 1 9 7 5 , 2 9 , 8 9 .
( A c c e p t e d 2 3 March
1 9 7 7 )
V a s c u l a r U n i t , Londo n
H o s p i t a l ,
Londo n
El
C R
J
WOODHOUSE, F R C S , s u r g i c a l r e g i s t r a r
D
G A EADIE, M S , F R C S , c o n s u l t a n t s u r g e o n
