Session 8 - Case Study DL Spanish.pptclacsec.lima.icao.int/Reuniones/2014/Sem-CAAS/Presentaciones/Esp… · El NOTAM fue emitido 10 días antes del evento para anunciar el uso del

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Sesión 8

Estudio de Caso

SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS11 A 15 DE AGOSTO DE 2014

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Estudio de Caso

� Decolaje en Pista de Aterrizaje Reducida

� Investigación de Turbulencias en B777

� Alas Recortadas en Dos B777

� Vehículos de Mantenimiento Invaden la Pista de Aterrizaje

Decolaje en pista reducida

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Decolaje en Pista de Aterrizaje Reducida

Especificaciones de pista reducida

5 tableros de señalización con conos

Tableros de señalización dañados

ZONA DE OPERACIONES

ZONA SEGURA

Balizas de Fin de Pista de Aterrizaje

ZONA DE PASO

1er Incidente de decolaje con pista reducida

� 30 de mayo de 2007 - Airbus A340 decoló sin conocimiento de pista reducida

� El PIC reaccionó al ver las balizas intermitentes de la línea central y aplicó TOGA para levantar el vuelo

� No lo reportó a ATC; se presentó un informe de Seguridad Aérea. CAAS y AAIB fueron informados por CAA de la aerolínea

2do Incidente en decolaje con pista reducida

� 2 de junio de 2007 - Boeing B747-300 decoló con pleno conocimiento de pista de aterrizaje reducida

� AAIB no fue informado del evento� Enterado tras el informe de irregularidad de ATC

� El sitio del evento fue saneado

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Después de recibir la información...

� ¿Qué acción tomaría?� ¿Qué información buscaría?

� Tipo de aeronave� Cantidad de pasajeros� Cualquier víctima o lesionado� ¿Daños en la aeronave y otros daños de propiedad?

� Terreno del sitio del siniestro

� ¿Qué evidencias quisiera obtener?� ¿¿¿Algo más???

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Recopilación de información

N/S Recopilar información/evidencias Persona/parte

Observa-ciones

1 Detalles de las operaciones del vuelo (Entrevista) Pilotos

2 Instrucciones e información previas al vuelo Supervisor

3 Control de tráfico aéreo (Entrevista) ATCO

4 Testigos en tierra Operador deAeródromo

5 Grabación ATC (Voz y radar terrestre) Operador ATC

6 Documentos de vuelo, NOTAMS, gráficos de operatividad

Aerolínea

7 Evaluación de Seguridad del Aeródromo Operador deAeródromo

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La tripulación de vuelo decoló sin conocimiento de pista reducida

� El sistema de procesamiento de NOTAM de la aerolínea no recogió el Changi NOTAM A1045/07

� El personal de supervisión de instrucciones declaró que la tripulación fue informada de la pista de aterrizaje reducida y se proporcionó un extracto del Suplemento AIP

� La tripulación declaró que no se suministró la información acerca de la pista de aterrizaje reducida por parte del supervisor

� El extracto no es encontrado entre los documentos remitidos después del vuelo


(continuación)

� La tripulación no recibió ningún mensaje posterior de información actualizada por parte del ATIS aún cuando sabían que el ATIS sería actualizado cada media hora

� ATCO ciertamente no cuestionó a la tripulación de vuelo cuando la tripulación informó de un identificador del ATIS desactualizado al momento de solicitar la confirmación de despeje

� El primer oficial declaró que verificaría nuevamente el ATIS, a pesar de ello, olvidó hacerlo posteriormente (citó aumento de carga de trabajo temporal y pista de rodaje corta)


(continuación)

� ATCO, después de comprobar que el ATIS efectivamente se actualizó, asumió que la tripulación de vuelo realizaría la confirmación, ATIS no confirmó de nuevo con la tripulación para asegurarse de que habían obtenido la actualización del ATIS

� La tripulación de vuelo no vio las 2 señales de orientación en la ruta hacia la pista que indicaba la longitud de la pista reducida y la señal "Pista de Aterrizaje Reducida" situada a cada lado de la pista de aterrizaje

Pista de Aterrizaje 20C y Señales

PISTA DE ATERRIZAJE REDUCIDA

Pista de Despeje E1Aeronave desplazándose desde el posición de espera para alinearse con la pista de aterrizaje 20

Señalización iluminada en posición de espera E1, indica “2500m→”

Señalización iluminada en posición de espera E1, indica “2500m→”(Véase Fig. 5)

Pista de Aterrizaje 20C

Pista de Aterrizaje

Señalización iluminada frente a la pista de despeje de entrada E1, indica “PISTA DE DESPEJE REDUCIDA”

Modelo Swiss Cheese El sistema de procesamiento NOTAM de la aerolínea no recogió el Changi NOTAM A1045/07

Información no recogida durante las instrucciones del supervisor

La tripulación de vuelo no reconfirmó con el ATIS antes de solicitar despeje

Auténtica falta de cuestionamiento de ATCO cuando latripulación de vuelo reportó un identificador de carta desactualizada del ATIS

El primer oficial no reiteró la verificación con el ATISa pesar de que declaró que lo verificaríaATCO asimismo no verificó nuevamente para asegurarse de que la tripulación de vuelo obtuviera la información actualizada

La acción del piloto (Intervención) impidió una posible catástrofe

La tripulación de vuelo no observó ninguna pista reducida Información en tableros de señalización en la ruta de la pista de rodaje hacia la pista de aterrizaje

Daños causados por el 2do

Incidente

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Tableros de señalización dañados por el tren de aterrizaje (presumiblemente) y el chorro de gases del motor a reacción

2do Incidente de decolaje con pista reducida

� Gráficos de operatividad proporcionados a la tripulación de vuelo diferentes a aquellos con los que estaban familiarizados

� El primer oficial utilizó una columna equivocada de datos (creada para la longitud total de la pista de aterrizaje) para calcular el límite de potencia de despegue para la longitud reducida

� El procedimiento de operación no requería que la tripulación de vuelo realizara una verificación independiente del cálculo crítico

Investigación de Turbulencias en B777

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Sinopsis

� El B777-200 despegó de Singapur hacia Nagoya, Japón, el 28 de junio de 2004

� El vuelo encontró turbulencias moderadas en la ruta

� Se reportó un miembro de la tripulación de la cabina de sufrir una lesión corporal

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� ¿Qué acción tomaría?� ¿Qué información necesitaría?

� Ubicación de la aeronave en caso de ocurrir� Tipo de aeronave� Número de lesionados (detalles de la lesión sufrida)

� ¿Qué evidencias recopilar?� FDR/CVR

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Observa-ciones

1 Detalles de las operaciones del vuelo (Entrevista)

Pilotos

2 Tripulantes de cabina (Entrevista) Tripulantes de Cabina

3 Pasajeros (Entrevista) Pasajeros

4 Informe médico de lesionados (Tripulación de Cabina, Pasajeros)

Operador/hospital

5 Cuarentena FDR/CVR Operador

6 Manual de operaciones de la tripulación de vuelo del operador y manual de Seguridad de Emergencias

Aerolínea

7 ???

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Secuencia de Eventos

� El pronóstico del tiempo indicó que el clima en la ruta sería tormentoso las primeras cuatro horas de vuelo

� La tripulación de cabina de pasajeros fue informada de la situación meteorológica

� La señal del cinturón de seguridad del asiento se dejó encendida después del servicio de comidas ya que era un vuelo nocturno

� Previo a la súbita aparición de la turbulencia, la tripulación de vuelo alternó el interruptor de cinturón de seguridad (FSB) en un intento de hacer a la tripulación de cabina tomar sus asientos 21

Secuencia de Eventos

� La tripulación de cabina solo escuchó un repique y continuó con la rutina normal de atender la cabina

� Cuando la aeronave llegó a la turbulencia, un miembro de la tripulación de la popa de la cabina fue suspendido al cielo raso y cayó sobre ambas muñecas

� El miembro sufrió una fractura en ambas muñecas y cortes en la frente

� Con base en la magnitud de la lesión, el evento fue clasificado como un accidente

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SOP del Operador

� Si la turbulencia justifica la suspensión de los servicios de cabina, la tripulación de vuelo deberá informarlo a la tripulación de cabina

� En una repentina aparición de turbulencia, y si no hubiere tiempo de advertir a la tripulación de cabina, la tripulación de vuelo deberá cambiar el interruptor de FSB de OFF/AUTO a ON y de OFF a ON nuevamente

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Interpretación de la Tripulación de Cabina de la Señal de Repique FSB

� Repique sencillo� Turbulencia inminente y ligera o simplemente una medida de precaución; no requiere sentarse inmediatamente

� Repiques múltiples � Turbulencia inminente de moderada a fuerte; requiere suspender los servicios de cabina y estar sentado

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Aparentemente la tripulación de vuelo realizó la acción correcta al alternar el interruptor de FSB en un intento de generar múltiples repiques durante la turbulencia inminente para hacer sentar a la tripulación de cabina de pasajeros.

¿Qué pasó en la cabina?

� Los cuatro tripulantes de cabina entrevistados declararon haber escuchado solo un repique en la cabina

� La tripulación prosiguió a llevar a cabo la serie de acciones correspondientes a una turbulencia ligera:� Revisión visual de abroche del cinturón de seguridad de todos los pasajeros

� Monitoreo de los pasajeros en el servicio� Asegurarse de que los bebés han sido sacados de sus cochecitos

� Asegurarse de que todos los equipos de galera estén estibados y firmes

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Conclusiones sobre el interruptor FSB

� Los investigadores descubrieron que el interruptor de FSB no produce múltiples repiques cuando se alterna demasiado rápido de OFF/AUTO a ON y OFF a ON de nuevo en una de las aeronaves

� De forma similar para el simulador

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La tripulación de vuelo podría haber operado el interruptor de FSB demasiado rápido, lo que produjo un solo repique en la cabina.

Lecciones Aprendidas

� El sistema utilizado con base en el número de repiques para informar a la tripulación de cabina de interrumpir el servicio no es efectivo, ya que el número de repiques producidos depende de la rapidez con que se está operando el interruptor de FSB

� El fabricante de la aeronave no aprobó el uso de señales de repique para informar a la tripulación de cabina de la turbulencia inminente

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Alerones Recortados en Dos B777

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Sinopsis

� La aeronave A estaba recorriendo la pista de rodaje C1 al tiempo que la aeronave B estaba regresando de la puerta de embarque F37; ambas aeronaves iban a despegar

� La tripulación de vuelo de la aeronave A detuvo la aeronave y confirmó con el controlador de tierra al saber que la aeronave B se encontraba en los alrededores

� La tripulación de la aeronave A recibió instrucciones de rodar y pasar la aeronave B si consideraban que existía suficiente despeje

� La tripulación de la aeronave A consideró que tenía suficiente despeje y continuó avanzando dando lugar a una colisión de las puntas del ala 29

Pista de rodaje y ruta de retroceso

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A/C B

A/C A

PUNTO PROBABLE DE COLISIÓN

Daños

Aeronave A Aeronave B

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Punta del ala derecha y alerón Parte superior del área del ala izquierda

� ¿Qué información buscaría?� ¿Qué evidencias recopilar?

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Observa-ciones

1 FDR y CVR de ambas aeronaves Aerolínea(s)

2 Pilotos de ambas aeronaves (Entrevista) Aerolínea(s)

3 Hombre con auriculares (Entrevista) Operador ATC


5 Planos del aeródromo y manual de operaciones de la tripulación de vuelo

Aerolínea

6 Recoger los restos/piezas de las aeronaves Operador de Aeródromo

7 Revisión del ATC y de los procedimientos aeronáuticos

Operador de aeródromo/Operador de ATC

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Aeródromo y ATC 1/2

� La puerta de estacionamiento F37 fue designada previamente para aeronaves de menor tamaño debido al equipo limitado en el área de descanso (ESA)

� Fue reestructurado con el fin de emplazar aeronaves B777 tras la línea de demarcación para el re-delineamiento de ESA

� El NOTAM fue emitido 10 días antes del evento para anunciar el uso del F37 para el B777

� ATSM del retorno desde la puerta F37 recalcó que durante el retroceso desde la puerta F37, la aeronave no contaba con despeje en la pista de rodaje C1. 34

Aeródromo y ATC (2/2)

� ATC asigna normalmente la aeronave a la pista de rodaje C6 para rodar por la vía C3 cuando la aeronave regresa

� En el día del incidente, la pista de rodaje C3 estaba cerrada por mantenimiento

� Los procedimientos de retorno de ASTM solo están disponibles para los ATCO, y el Controlador de Tierra tenía conocimiento de la limitación de despeje en la pista de rodaje C1 cuando la aeronave regresaba de la puerta F37

� El despeje autorizado por el controlador de tierra de la aeronave A era una autorización de despeje condicional y es una práctica aceptada

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Derecho de Vía en Tierra

Para 33 (2) del Calendario XI de ANO :"No obstante, en cualquier despeje del control de tráfico aéreo -(a) el piloto al mando de una aeronave avanzando en la pista de rodaje debe asegurarse de que la aeronave no colisione con ninguna otra aeronave o con cualquier vehículo u obstáculo mientras la aeronave está rodando por la pista; y

(b) el líder del personal de remolque se asegurará de que la aeronave no colisione con ninguna otra aeronave o con cualquier vehículo u obstáculo mientras la aeronave está siendo remolcada

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Técnica para el Despeje de las Puntas de Ala (1/2)

� PIC utilizó una técnica que consistía en determinar si la punta del ala de un B777 estaba despejada de un objeto cercano considerando si dicho objeto se observaba por encima o por debajo del nivel del tornillo medio del poste de la ventanilla lateral del mismo lado del asiento del piloto en la aeronave

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Técnica para el Despeje de las Puntas de Ala (2/2)

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Tornillo de referencia

Línea de referencia horizontal imaginaria desde el tornillo de referencia

Cono de referencia en tierra en una aeronave en avance desde la punta del ala

Figura 4 - Vista lateral desde el asiento (izquierdo) del piloto, usando un tornillo localizado en el marco de una ventanilla como referencia para considerar un despeje de punta de ala.

Información del Sitio de Colisión

� Ambas aeronaves solicitaron regresar a las puertas de estacionamiento para la inspección tras la colisión

� El sitio de la colisión fue saneado al arrivo de los investigadores

� Un cono de seguridad fue colocado en los puntos donde los restos fueron recogidos

� No se tomaron mediciones ni fotografías del sitio antes de limpiar los restos

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Otros Descubrimientos

� El operador no tenía instrucciones fijas para la evaluación de los daños de la aeronave por parte de la tripulación después de una colisión en tierra.

� Ninguna aeronave solicitó una evaluación de seguridad de los daños antes de regresar a la puerta

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Lecciones Aprendidas (1/2)

� Al tener el conocimiento de la restricción de espacio entre la puerta F37 y la pista de rodaje C1, el controlador de tierra debió haber llevado a cabo un control efectivo en vez de autorizar el despeje condicional a la aeronave A

� Es la responsabilidad de la tripulación garantizar siempre el espacio prudente entre las aeronaves; en caso de dudas, no realice acciones

� La tripulación no debe depender únicamente de técnicas no documentadas para determinar el despeje de las puntas de ala

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Lecciones Aprendidas (2/2)

� El operador del aeródromo debe establecer procedimientos para preservar las evidencias y guardar un registro detallado de la escena del incidente antes del trasladode las aeronaves, vehículos o evidencias del sitio

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Vehículos de Mantenimiento Invaden la Pista de Aterrizaje

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� ¿Qué procedimiento llevaría a cabo en una notificación de este evento?

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Observa-ciones

1 Personal de Mantenimiento de Pista de Aterrizaje Operador del aeródromo

2 ATCO (Entrevista) Operador ATC

3 Tripulación de vuelo (Entrevista) Aerolínea


5 Revisión de ATC y procedimientos aeronáuticos Operador de aeródromo/Operador de ATC

6 Revisión de cualquier grabación de video de la pista de aterrizaje

Operador de Aeródromo

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� Evento a las 11:26 hrs� AAIB fue informado a las 13:55 hrs� Informado por el personal de mantenimiento� Revisión de la grabación de video de pista de aterrizaje y evento confirmado

� Personal de mantenimiento entrevistado� Audición de grabaciones ATC � Observación de la grabación de radar de superficie � Personal ATCO entrevistado� Visita in situ para evaluar el ambiente de la torre de control

� Tripulación de vuelo entrevistado� Consultar las mejores prácticas de otros aeródromos

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SinopsisControlador 3 inicia contacto con Rover 39

2

Controlador 3:

Rover 39 torre Changi

Rover 39: Torre 39

Controlador 3:

Ok. Aha. ... proceda a la pista 2, prepárese para entrar en la pista 2 para elevar el armazón del ave

Rover 39:Aha ... entendido, Torre 39 Pista 2, gracias

18s después, invasión de la pista detectada por el Sistema de Guía y Control del Movimiento en Superficie (A-SMGCS)

3

7s después, el controlador 2 emitió la autorización de despeje para aterrizar después de una exploración visual de la pista

4

20s después, Rover 39 se detiene para eliminar el armazón del ave

5

Rover 39 llegó al punto de espera E4 según las instrucciones del controlador 1

1

15s después, el controlador 1 vio a Rover 39 en la pista y le hizo señales con gritos

6 La aeronave aterrizó7

4s después, el controlador 4 (tomando un descanso) intentó comunicarse con Rover 39 y le dio instrucciones para evacuar la pista rápidamente

84s después, Rover 39 confirmó la instrucción, el ala izquierda de la aeronave pasó por alto el vehículo

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Análisis y Conclusiones

� Colega de trabajo no autorizado para realizar la comunicación de radiotelefonía

� Permiso de Conducción en Plataforma de Categoría 1 requerido para la comunicación, incluso para no conductores

� Colega de trabajo no esperó el ADP de categoría 1

� Controles aleatorios realizados por el operador de aeródromo centrados en el conductor del vehículo

Balizas rojas de barra de alto(se iluminan para indicar la detención del tráfico)

� Luces apagadas momentáneamente para las aeronaves después de autorizar el despeje, no se practica en vehículos

Análisis y Conclusiones (continuación)

� Uso del A-SMGCS

� Volumen de altavoces en las cinco terminales del A-SMGCS a un nivel inaudible

� Falta de énfasis operacional y capacitación formal en A-SMGCS

� No existe un procedimiento que requiera la verificación de ajuste de volumen

� No existe un formato estructurado o programa formal de capacitación en A-SMGCS

� Un A-SMGCS podría proporcionar información crítica incluso con buena visibilidad

� No se utilizaron plenamente las capacidades del A-SMGCS

Acciones de Seguridad

� Comunicaciones por radiotelefonía

� La empresa de mantenimiento de la pista de aterrizaje ya no permite al personal no autorizado realizar comunicaciones por radiotelefonía con ATC

� El operador del aeródromo mejoró el método de control de la conformidad

� Circular emitida a las compañías de operaciones en tierra y a los controladores del tráfico aéreo con respecto a:

� Los requerimientos de personal y equipos para la conducción en plataforma

� Ejemplos de uso de la fraseología normalizada


� Control del tráfico aéreo

� Los controladores aéreos reiteraron el deber de prestar atención a las condiciones del tráfico aéreo, usar la fraseología normalizada y dar instrucciones precisas

� El volumen de los altavoces del A-SMGCS han sido preestablecidos y no se podrán ajustar

� Función auditiva de alerta se comprueba al inicio de cada turno

� Controles de fraseología normalizada en el canal de frecuencia en tierra

� Comunicación de frecuencia única para todas las operaciones en una pista de aterrizaje explorada


� Entrada a la pista de aterrizaje

� Apagar las balizas rojas de barra de alto para los vehículos que ingresen a la pista de aterrizaje desde julio de 2014 (para estandarizar la práctica en aeronaves y vehículos)

� Instalación de detectores de barreras de microondas en todas las entradas de pista de aterrizaje en diciembre de 2014

� Otros� El contratista de mantenimiento de pista de aterrizaje requiere que los

vehículos estacionados en la pista lo hagan en dirección del aterrizaje

� El operador del aeródromo evaluará la aplicación generalizada de esta práctica

� Medidas de seguridad en las pistas revisadas por un especialista de seguridad en pistas de aterrizaje y previstas por el operador del aeródromo

Recomendaciones de Seguridad

� Servicios de navegación aérea:

� El proveedor de servicios de navegación aérea adopta un método más sistemático para utilizar totalmente las capacidades del A-SMGCS, incluso en condiciones de buena visibilidad, para apoyar a los controladores en el desempeño de sus funciones

� Desactivación de la caja negra:

� El operador de la aerolínea seguirá las pautas de sus procedimientos para garantizar que las cajas negras sean desactivadas al final de cada vuelo después de un evento significativo

� La autoridad reguladora garantiza que los titulares del Certificado de Operador Aéreo de Singapur han cumplido con los procedimientos exigidos para los requerimientos establecidos en el párrafo 37(4) de la Orden de Navegación Aérea en relación con la desactivación de las cajas negras tras la culminación de un vuelo en el evento de un accidente o incidente grave

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- Fin -

Sesión 8

Estudio de Caso

SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS11 A 15 DE AGOSTO DE 2014

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