Servicio de Medicina Interna CAULE · PDF fileBronchiectasis is currently growing in importance due to both the increase in the number of diagnoses ... Fisioterapia:%favorece%el%aclaramiento%

Saray Rodríguez García R2 Medicina interna

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terna CAULE

¡  DEFINICIÓN ¡  HISTOPATOLOGÍA ¡  ETIOLOGÍA

§  Causas infecciosas §  Causas no infecciosas

¡ MANIFESTACIONES CLÍNICAS ¡  RADIOLOGÍA Y LABORATORIO


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¡  Las bronquiectasias son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios

¡  Pueden ser focales o difusas


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¡  Cambios destructivos inflamatorios en las paredes de las vías respiratorias de calibre mediano.

¡  Inflamación mediada por neutrófilos.

¡  Los componentes normales de la pared (cartílago, músculo, tejido elástico) son sustituidos por tejido fibroso.


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¡  Las vías respiratorias dilatadas contienen material purulento; las más periféricas suelen obstruirse por secreciones, o estar obliteradas por tejido fibroso.

¡  Inflamación, fibrosis, metaplasia epidermoide, hiperplasia de las glándulas mucosas.


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¡  Tres patrones

§  Cilíndricas: tubos dilatados que terminan bruscamente

§  Varicosas: dilatación irregular §  Saculares: aspecto de globo en la periferia, terminan en fondos de saco Servicio de M

edicina Interna CAULE

¡  Virus: adenovirus, virus de la gripe ¡  Bacterias: S. aureus, Klebsiella y anaerobios (neumonía sin tratamiento o tto demorado)

¡  Niños: Bordetella pertussis ¡  TBC:

§  Directa: efecto necrosante sobre el parénquima pulmonar y las vías respiratorias

§  Indirecto: estenosis bronquial, compresión extrínseca de los gg. linfáticos.


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¡  La predisposición a padecer infecciones recurrentes está ligada a determinados mecanismos de defensa del hospedador §  Obstrucción endobronquial: neoplasias, tumores carcinoides, aspiración de cuerpos extraños

§  Deficiencia de inmunoglobulinas §  Trastornos ciliares primarios §  Fibrosis quística

Bronquiectasias más difusas Servicio de M


¡  Contacto con sustancias tóxicas (amoniaco, jugos gástricos)

¡  Respuesta inmunitaria de las vías respiratorias (aspergilosis broncopulmonar alérgica)

¡  Déficit de α1-‐antitripsina ¡  Síndrome de las uñas amarillas


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¡  Cuadro inicial: tos persistente, esputo purulento.

¡  Infecciones repetidas. ¡  Hemoptisis (mucosa friable e inflamada) ¡  Hemorragia masiva consecuencia del sangrado de las art. bronquiales hipertróficas

¡  Pérdida de peso, mialgias, fatiga. ¡  Disnea, sibilancias, crepitantes


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¡  Rx tórax (hallazgos inespecíficos): §  Espacios quísticos §  Panal de abeja §  “Vías de tranvía”


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¡  TAC – TACAR §  Vías respiratorias dilatadas

§  Método de elección para el diagnóstico


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¡  Esputo: abundantes neutrófilos, colonización o infección por diversos microorganismos

¡  Pruebas funcionales respiratorias: obstrucción, HRB

¡  Otros estudios: test del sudor, estudio estructural o funcional de los cilios, cuantificación de Ig


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Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599–609

w w w.archbronconeumol .org

Revisión

Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística

Miguel Ángel Martínez Garcíaa,c,!, Luis Máiz Carrob y Pablo Catalán Serraa

a Unidad de Neumología, Hospital General de Requena, Requena, Valencia, Espanab Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espanac CIBERes, CIBER de Enfermedades Respiratorias

información del artículo

Historia del artículo:Recibido el 18 de abril de 2011Aceptado el 3 de junio de 2011On-line el 28 de julio de 2011

Palabras clave:BronquiectasiasColonización bronquial crónicaAntibióticosAntibióticos inhaladosPseudomonas aeruginosa

r e s u m e n

Las bronquiectasias presentan actualmente una importancia creciente tanto por el incremento en elnúmero de diagnósticos que se realizan como por el impacto negativo que su presencia supone sobrela enfermedad de base que las genera. Un aspecto fundamental en estos pacientes es la colonización einfección de la mucosa bronquial por microorganismos potencialmente patógenos (MPP), causante enla mayoría de los casos del inicio del proceso inflamatorio crónico que termina con la destrucción y ladilatación del árbol bronquial que caracteriza a estos pacientes. El tratamiento de la colonización y de lainfección bronquial crónica en estos pacientes se debe basar en la terapia antibiótica prolongada en susdistintas presentaciones, de las cuales la forma inhalada está adquiriendo un especial protagonismo enlos últimos tiempos por su elevada eficacia y su escasa producción de efectos adversos importantes. Sinembargo, no debe pasarse por alto que el manejo del paciente con bronquiectasias debe ser multidis-ciplinar y multidimensional, dado que además del tratamiento antibiótico es imprescindible el trabajode diferentes especialidades médicas y quirúrgicas para el manejo de las agudizaciones, los aspectosnutricionales, la fisioterapia respiratoria, la rehabilitación muscular, las complicaciones, la inflamación ehiperreactividad bronquial y la hipersecreción que caracteriza a estos pacientes.

© 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Keywords:BronchiectasisChronic bronchial colonizationAntibioticsInhaled antibioticsPseudomonas aeruginosa

a b s t r a c t

Bronchiectasis is currently growing in importance due to both the increase in the number of diagnosesmade as well as the negative impact that its presence has on the baseline disease that generates it. Afundamental aspect in these patients is the colonization and infection of the bronchial mucous by poten-tially pathogenic microorganisms (PPM), which are the cause in most cases of the start of the chronicinflammatory process that results in the destruction and dilatation of the bronchial tree that is characte-ristic in these patients. The treatment of the colonization and chronic bronchial infection in these patientsshould be based on prolonged antibiotic therapy in its different presentations. Lately, the inhaled formis becoming especially prominent due to its high efficacy and limited production of important adverseeffects. However, one must not overlook the fact that the management of patients with bronchiectasisshould be multidisciplinary and multidimensional. In addition to antibiotic treatment, the collabora-tion of different medical and surgical specialties is essential for the management of the exacerbations,nutritional aspects, respiratory physiotherapy, muscle rehabilitation, complications, inflammation andbronchial hyperreactivity and the hypersecretion that characterizes these patients.

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Introducción

Las bronquiectasias son el estadio final del dano pulmonar quecausan decenas de enfermedades, tanto sistémicas como locales1-5.

! Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M.Á. Martínez García).

Si bien hasta hace algunos anos se pensaba que las bronquiec-tasias tendían a la extinción y no pasaban de ser un reducto delpasado, secuelas de las epidemias infecciosas de otras épocas, hoyse acepta que el número de diagnósticos está incrementándosede forma muy rápida. Entre otras razones por la mayor longevi-dad de la población, lo que permite una mayor cronicidad de lasenfermedades generadoras, pero sobre todo gracias a la elevadafiabilidad de las técnicas tomográficas de alta definición que ya hoy

0300-2896/$ – see front matter © 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.arbres.2011.06.003

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¡  Bronquiectasias: estadio final del daño pulmonar que causan decenas de enfermedades, tanto locales como sistémicas

¡  Causa de deterioro clínico del paciente, empeoran el pronóstico


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¡ Mecanismo de formación:

Infección MPP*

Destrucción de la pared bronquial è dilatación de la vía

aérea

Lesión previa de los mecanismos de

defensa

Inflamación

Genético

Adquirido

* MPP: microorganismo potencialmente patógeno


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¡  Punto de inflexión: colonización de la mucosa por un MPP, especialmente P. aeruginosa § Mayor número y gravedad de agudizaciones §  Peor calidad de vida § Mayor volumen y purulencia del esputo § Mayor deterioro de la función pulmonar

¡  Necesidad de tto agresivo y precoz Servicio de Medicina In

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¡  Colonización bronquial: presencia de una población bacteriana en la mucosa bronquial que no induce respuesta inflamatoria con repercusión clínica, salvo un aumento en la expectoración mucosa §  Inicial: primer cultivo + fuera de de una agudización no aislado en cultivos periódicos previos.

§  Intermitente: cultivos alternantes + y – para un mismo MPP, con al menos un mes de diferencia

§  Crónica: mismo MPP en 3 o más cultivos separados entre si al menos un mes, durante 6 meses sin tto atb concomitante.


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¡  Infección bronquial: colonización bronquial que genera respuesta inflamatoria, con aparición de síntomas, en general expectoración purulenta crónica ± afectación sistémica y aumento en el número de agudizaciones Servicio de M


¡  Actualmente no existe indicación para el tto atb profiláctico administrado de forma periódica en pacientes con bronquiectasias no debidas a FQ y elevado riesgo de colonización por MPP, incluida PA.

¡  Sin embargo, debido a las consecuencias, en la práctica clínica sí se instaura tto. Servicio de M



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¡  Tto de elección §  Ciprofloxacino 750 mg c/12h x 3 semanas §  Añadir atb inhalado (tobramicina o colistimetato de sodio) durante 3-‐12 meses ante la falta de eficacia del tratamiento oral (persistencia de PA en cultivos de esputo) Servicio de M


¡  Administración prolongada de atb ante la aparición de alguna de las siguientes situaciones §  Colonización intermitente o crónica por PA §  ≥ 3 agudizaciones al año con necesidad de atb §  Recaídas tempranas §  Ingresos hospitalarios §  Deterioro acelerado de la función pulmonar

¡  Pauta: igual que la infección bronquial crónica Servicio de M


¡  Objetivo: disminuir la carga bacteriana y la inflamación è diminuir el volumen y purulencia del esputo, el número y la gravedad de las agudizaciones y frenar el deterioro de la función pulmonar

¡  Tratamiento: §  Oral: fluoroquinolonas §  Iv: ceftacidima, piper-‐tazo, imipenem, aminoglucósidos o aztreonam

§  Inh: tobramicina o colistina


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¡  Concentración de atb en las secreciones 20 veces superior con inhalación que por vía sistémica

¡ Medicación de uso compasivo ¡  Efectivo en la disminución de la densidad de colonias de PA en esputo.

¡  Tobramicina: 300 mg/12h a tandas alternas de 28 días

¡  Colistimetato: 1-‐2 millones de UI/12h disueltos en 4 ml (sin descanso)


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¡  Efectos adversos §  Broncoespasmo §  Disnea §  Tos §  Hemoptisis §  HRB §  Ototoxicidad, nefrotoxicidad

¡  Primera dosis en el hospital. Pre-‐tto: broncodilatador de acción corta.


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¡  Descartar: §  Déficit de Ac §  Aspergilosis broncopulmonar alérgica §  Reflujo gastroesofágico §  Obstrucción del árbol bronquial §  Asma o EPOC §  Infección por micobacterias §  FQ §  Enfermedades sistémicas asociadas


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¡  Macrólidos §  Admón. prolongada efectiva en bronquiectasias no FQ secundarias a panbronquiolitis difusa y en FQ, especialmente contra PA.

§  Recomendación: infección bronquial crónica por PA o por otros microorganismos si el control clínico es difícil a pesar de un tto adecuado.

§  Azitromicina: 250-‐500 mg cada 24h en función del peso, 3 días por semana no consecutivos, 3-‐6 meses

§  Descartar infección por micobacterias no tbc previamente

§  Efectos 2os: GI, aumento transaminasas, hipoacusia, candidiasis urogenital


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¡  Corticoides inhalados §  Disminuyen la inflamación y mejoran la obstrucción de las vías aéreas.

§  Fluticasona inhalada a dosis elevadas (1000 μg/día): disminuye el volumen de expectoración, mejora calidad de vida

§  No recomendado de forma general por los efectos adversos


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¡ Mecanismo poco claro ¡  Difícil diferenciar si la obstrucción se debe a asma, EPOC, bronquiectasias o a la combinación.

¡  Instaurar tratamiento cuando se objetive mejoría de la función pulmonar o de los síntomas Servicio de M


¡  Fisioterapia: favorece el aclaramiento mucociliar y disminuir la frecuencia de la tos

¡  Ejercicio (aeróbico): mejora la tolerancia física y la calidad de vida.


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¡ Mucolíticos: eficacia no demostrada, salvo brohexina

¡  Inhalación de agentes hiperosmolares (SS hipertónico y manitol en polvo seco): favorecen la limpieza de las vías aéreas


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¡  Atelectasias §  Intensificación de la fisioterapia respiratoria §  Admón. de atb, broncodilatadores inhalados o sistémicos

§  Fibrobroncoscopia para aspirar secreciones o tapones de moco

§  Lobectomía / transplante pulmonar Servicio de M


¡  Hemoptisis § Medidas habituales: mantener libre la vía aérea, O2, estabilización HD

§  Antibióticos iv §  Evitar fármacos nebulizados y fisioterapia §  Embolización de las arterias bronquiales patológicas

§  Cirugía si riesgo vital Servicio de M


¡  Insuficiencia respiratoria §  Causa más frecuente de muerte en pctes con bronquiectasias

§  VMNI si insuficiencia respiratoria global


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¡  Archivos de bronconeumología 2011; 47 (12): 599-‐609

¡  Principios de medicina interna. 17ªed ¡  Google imágenes


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