Service Plan สาขาไต

นพ.สกานต บนนาครพ.ราชวถ กรมการแพทย

ประธานรวม service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสข

Tertiary care ใน รพ.

ลดจ านวนผปวย

โรคไตรายใหม

ผ ปวยระยะสดทาย

ไดรบการดแลทเหมาะสม

คลนกชะลอไตเสอมคณภาพ

ทมรกษไต : หมอครอบครว + อสค. (SP ปฐมภม)

ชะลอไตเสอม

NCD คลนกคณภาพ (SP NCD)

หนวยไตเทยม (HD) คณภาพ

หนวยลางไตชองทอง (PD) คณภาพ

ฐานขอมล และ ระบบสารสนเทศ

วตถประสงค

ระบบ palliative care ส าหรบผปวยระยะสดทายทปฏเสธการบ าบดทดแทนไต

ศนยปลกถายไต (SP รบบรจาคปลกถายอวยวะ)

Secondary care ใน รพ.

Primary care ในชมชน

ลดจ านวนผปวยโรคไตรายใหม

กจกรรมในปงบ 2559• อบรม อสม. และทมรกษไต (family care team)• สรางความตระหนก และใหความรประชาชน• พฒนาระบบการคดกรองโรคไต

2558 2559 2558 2559

3,731,800 คน

ชะลอไตเสอมในผปวย CKD

กจกรรมในปงบ 2559• มคลนกชะลอไตเสอมครบ 100% ใน รพ.ระดบ F2

ขนไป (รวม 797 โรงพยาบาล) • จดท าคมอด าเนนงานคลนกชะลอไตเสอม• มการอบรมบคลากรสหวชาชพผปฏบตงานใน

คลนกชะลอไตเสอมแลวทง 13 เขต• สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวย enzymatic

method ไดประมาณ 90% ใน รพ.ระดบ F2 ขนไป• จดท าคมอประชาชน 10,000 เลม• มการท าแผนงบฯลงทน และ พฒนาบคลากร

สนบสนนตาม service delivery

2558 2559

418,039 คน

ผปวย ESRDไดรบการดแลทเหมาะสม

กจกรรมในปงบ 2559• ขยายเครอขายบรการ PD ลงไปใน รพ.ระดบ M2/F1• พฒนาระบบการควบคมคณภาพศนย HD รวมกบภาคเครอขาย

ผปวย ESRDไดรบการดแลทเหมาะสม

กจกรรมในปงบ 2559• สงเสรมพฒนาระบบการรบบรจาคอวยวะและปลกถายไต

ผลการด าเนนงานป 2559• ม รพ. รพ. Donor center ในสงกดกระทรวง สธ. รวม 38 แหง (A-29, S-5, M1-1, กรมการแพทย-3)

• ม รพ. Kidney transplant center ในสงกดกระทรวงสาธารณสข ประจ าแตละเขต 10/13 เขต (ขาดเขต 3,4,5)

จ านวนผบรจาคอวยวะ

จ านวนผไดรบการปลกถายไต

แผนพฒนาป 2560-2564

Service Delivery

• ขยายบรการคลนกชะลอ ไตเสอมใหครอบคลม รพ. ระดบ F3 ขนไปทงหมด และเชอมโยงกบ primary care cluster และ DHS

• ขยายเครอขายบรการ peritoneal dialysis ลงไป ใน รพ.ระดบ M2 และ F1 ทมศกยภาพ

• เปดบรการ palliative care ส าหรบผ ปวย End Stage Kidney Disease

แผนพฒนาป 2560-2564

Health Workforce

• พฒนาบคลากร สหวชาชพทปฏบตงานใน คลนกชะลอไตเสอม

• ผลตแพทยอายรแพทย โรคไตใหมครบทกจงหวด

• ผลตกมารแพทยโรคไตให มครบทกเขต

• ผลตพยาบาล peritoneal dialysis และ hemodialysis ใหเพยงพอ

• รวมกบราชวทยาลย และ สมาคมวชาชพตางๆใน การปรบหลกสตรวชาชพ ใหสอดคลองกบความ ตองการตามนโยบายดาน สาธารณสขสาขาโรคไต ของประเทศ

แผนพฒนาป 2560-2564

Information

• พฒนาระบบการรายงาน KPI โรคไตเรอรงผาน ระบบ HDC ใหสมบรณและบรณาการระบบรายงานกบโรค NCD ท เกยวของ

• พฒนาระบบ IT เพอการ ตดตามและสงตอผ ปวย CKD

• พฒนาระบบขอมลดาน ทรพยากร และบคลากร ท ใหบรการดานโรคไตเรอรง ของกระทรวง สธ.

Drugs & Equipment

• การท า standardization การตรวจ serum creatinine

แผนพฒนาป 2560-2564

Financing

• บรณาการการใช งบประมาณ ระหวาง ส านกงานปลดฯ กรมวชาการ และ กองทน

• บรณาการแนวทางการ สนบสนนคา รกษาพยาบาลโรคไต 3 กองทน

• ผลกดน CRRT และ SLED เขาส central reimbursement

Governance

• ประเมนคลนกชะลอไต เสอมคณภาพ -ปรบปรงกระบวนการ รบรองคณภาพศนย hemodialysis และ peritoneal dialysis

เปาหมาย service plan ไตปงบฯ 2560

• การขยายบรการคลนกชะลอไตเสอม และ พฒนาทมสหวชาชพใน รพ.ระดบ F3 เปาหมาย 50% ของ รพ.ระดบ F3

• การประเมนและพฒนาคณภาพคลนกชะลอไตเสอม (รพ.ระดบ M2, F1, F2)เปาหมาย 50% ของ รพช. (รพ.ระดบ M2,F1,F2) ผานเกณฑประเมน (>70 คะแนน)

• ผลกดนการตรวจ serum Cr ดวย enzymatic method , serum Cr standardizationเปาหมาย 100% ของ รพ.ระดบ F2 ขนไป

• พฒนา อาสาสมครครอบครว• พฒนาระบบ palliative care ส าหรบผ ปวย ESRD ทปฏเสธการบ าบดทดแทนไต • การขยายบรการ PD ใน รพ.ระดบ M2/F1 • วางมาตรการและสรางเครอขายการควบคมคณภาพหนวย HD และ PD• พฒนาศนย vascular access for HD ในระดบเขต

เปาหมาย 1 ศนยในแตละเขตสขภาพ• พฒนาระบบฐานขอมล HDC ใหมความถกตองมากขน

ตวชวดเปาหมายระบบบรการ ทสนปงบ 2560• แตละเขตมบรการคลนกชะลอไตเสอม >50% ใน รพ.ระดบ F3• รพ.ระดบ M2, F1, F2 >50% ผานเกณฑการประเมนคลนกชะลอไตเสอมคณภาพ • มการตรวจ serum Cr ดวย enzymatic method 100% ใน รพ.ระดบ F2 ขนไป• ผ ปวย DM, HT ไดรบการคนหาและคดกรอง CKD >80% (แหลงขอมล : HDC กระทรวง สธ.)

ตวชวดผลลพธ ทสนปงบ 2560• รอยละของผ ปวย CKD ทมการชะลอไตเสอมไดส าเรจ• เปาหมาย : ท 12 เดอน > 65% (แหลงขอมล : HDC กระทรวง สธ.)• ส าเรจ คอ อตราการลดลงของ eGFR <4 ml/min/1.73 m2/yr

องคกรวชาการนอกกระทรวง สธ.

กรมการแพทย กรมควบคมโรค กรมสนบสนนบรการสขภาพ

กรมอนามย กรมวทยาศาสตร การแพทย

ส านกงานปลดฯ

• สมาคมโรคไต : Guideline palliative care, PD care

• กรรมการ ตรต. : ปรบปรงมาตรฐานการตรวจรบรองคณภาพศนยHD

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร : สนบสนนองคความรทไดจากงานวจยจากพนทจ.ก าแพงเพชร และสอตางๆ

• สมาคมนกก าหนดอาหาร : แนวทางการดแลดานโภชนบ าบดและต ารบอาหารส าหรบผปวย CKD

• สมาคมเภสช รพ. : แนวทางการใชยาในผปวย CKD

• จดท า rapid baseline survey

• พบเขตสขภาพ 12 เขต

• บรณาการระบบบรการ CKD & NCD

• พฒนาบคลากรสหวชาชพ

• พฒนาเกณฑCKD clinic คณภาพ

• พฒนารปแบบการจดบรการpalliative care

• พฒนารปแบบศนย vascular access for HD และพฒนาศกยภาพบคลากร

• บรณาการระบบบรการ CKD & NCD

• พฒนาเกณฑCKD clinic คณภาพ

• ประเมน CKD clinic ควบคกบ NCD clinic คณภาพ

• พฒนาเสรมศกยภาพ system manager CKD&NCD

• เจาภาพหลกการจดงานCKD-NCD forum 2017

• สนบสนนการอบรม รพสต/อสม/อสค. (ทมรกษไต) เพอดแลผปวย CKD ในชมชน ผานต าบลจดการสขภาพ

• พฒนาระบบสนบสนนดานอาหาร CKD-NCD และการออกก าลงกาย ในชมชน

• สนบสนนระบบ การท า standardization และออกเกณฑมาตรฐานการวธตรวจ serum creatinine

• Catalyze service plan CKD&NCD ผานเขตสขภาพ

• ปรบปรงระบบขอมลHDC สาขาไต

• M&E ในระดบเขตสขภาพและจงหวดผานทางการด าเนนงาน service plan

การแบงหนาท service plan ไตปงบฯ 2560

ตค. - ธค. 59 มค.-มค. 60 เมย.-มย. 60 กค.-กย. 60

ภาพรวม • ออกแบบ Rapid baseline survey

• ส ารวจ Rapid baseline survey และรวบรวมสรปผล

• ลงพบเขตสขภาพ• จดท า Guideline โภชนบ าบด และ ต ารบ

อาหารส าหรบผปวย CKD• จดท าแนวทางการใชยาในผปวย CKD• อบรม advance system manager

• ลงพบเขตสขภาพ• จดท า Guideline Guideline การดแลดานโภชน

บ าบดและต ารบอาหารส าหรบผปวย CKD • อบรมการใหกายภาพบ าบดในผปวย CKD รน

1 และ 2• สมมนาแนวทางการปรบปรงระบบ HDC สาขา

ไต

• จดงาน CKD-NCD forum 2017

Predialysis-CKD และ palliative care

• พฒนาเกณฑ CKD clinic คณภาพ

• จดท า Guideline palliative care

• บรณาการระบบบรการ CKD & NCD• พฒนาเกณฑ CKD clinic คณภาพ• จดท า Guideline palliative care• อบรมสหวชาชพผปฏบตงานใน CKD clinic

รน 1• ออกแบบการท า standardization และออก

เกณฑมาตรฐานการวธตรวจ serum Cr

• บรณาการระบบบรการ CKD & NCD• พฒนารปแบบการจดบรการ palliative care• อบรมสหวชาชพผปฏบตงานใน CKD clinic รน

2• ประเมน CKD clinic คณภาพ• Implement ระบบ Cr standardization

• สรปผลการประเมน CKD clinic คณภาพ และมอบรางวล

• อบรมการจดบรการpalliative care

HD • ปรบปรงมาตรฐานการตรวจรบรองคณภาพศนย HD

• ปรบปรงรปแบบระบบการก ากบคณภาพศนย HD โดยการท างานรวมกนของภาคเครอขายทงในและนอกกระทรวง สธ.

• พฒนารปแบบศนย vascular access for HD • เรมการอบรมแพทยผปฏบตงานใน ศนย vascular access for HD

PD • จดท า Guideline PD • จดท า Guideline PD • พฒนารปแบบการจดเครอขายบรการ PD