Sepsis

Interna de medicina:ISSELA MILAGROS MACHACA MENDEZ

El Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.

Infection: Microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by these organisms.

Bacteremia: Presence of viable bacteria in the bloodSIRS Systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults

(including infection, pancreatitis, ischemia, multiple trauma and tissue injury,

hemorrhagic shock, immune-mediated organ injury, and exogenous administration of inflammatory mediators such as tumor necrosis factor and other cytokines)

Sepsis SIRS to infectionSevere Sepsis: Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension.

(Hypoperfusion and perfusion abnormalities may include, but are not limited to lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental status)

Septic shock: Sepsis with hypotension (systolic blood pressure less than 90 mm Hg or a reduction of at least 40 mm Hg from baseline) “despite adequate fluid resuscitation” , in conjunction with organ dysfunction and perfusion

abnormalities (e.g., lactic acidosis, oliguria, obtundation)

Multiple Organ Dysfunction Syndrome The presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention.

ACCP/SCCM.1991.Criti Care Med.1992;20:864-874.

Temperature >38°C or <36°C Heart rate >90 beats/min Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 of <32

mm Hg White Blood Cells >12,000 cells/mL or <4,000 cells/mL

or >10% immature (band) forms

*Note: These changes should represent acute alterations from baseline in the absence of other known causes for the abnormalities.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: “Definitions for sepsis and organ failure and

guidelines for the use of innovative therapies in sepsis” . Crit Care Med 1992; 20:864–874.

Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infección, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc.

Se caracteriza por: ◦ Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior

a 36 grados centígrados.◦ Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.◦ Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o PaCO2

< 32 mmHg.◦ Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de

4000 /ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.

Es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección. Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica.

Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterial exclusivamente inducida por sepsis (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg del valor sistólico previo y que responde a una infusión “adecuada” de volumen), o alteraciones de la perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).

Hipotensión arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusión tisular. La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores para su normalización.

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios.

EE UU es la 13ª causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3%

En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35%

36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.

Más recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por año en los últimos 20 años.

La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a la disminución en los últimos años.

De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:

SRIS 68-95%Sepsis 26-49%Sepsis Grave 2-61%Shock séptico 2-20%

Respuesta inmunológica bifásica.

Endotoxinas (lipido A),, exotosinas y proteasas de gram (-)

Exotoxinas , enterotoxinas, hemolisinas y acido lipoteicoico de gram (+).

Interacción con macrofagos a través del receptor CD14 (endotoxina)

NEJM , Vol 348, N 2 . January 9, 2003

CytokineCytokine Main SourcesMain Sources Main EffectsMain EffectsTNF-a Monocyte/macrophages, T Induce fever, leukocytosis,

catabolism cells, NK cells, mast Enhance phagocutosis and IL-8

production cells, eosinophils Cofactor for B- and T-cell

proliferationCofactor for macrophage activation

IL-1 Monocyte/macrophages, Induce fever and ACTH release endothelial cells, Enhance TNF-a, IFN-g, and CSF

production fibroblasts Cofactor for B-, T-, endothelial, and

stem cell proliferationIL-6 Monocyte/macrophages, T Induce fever and enhance release of

acute-phase cells, endothelial cells reactants by liver

Enhance B- and T-cell proliferationInhibit production of IL-1 and TNF-

aIL-8 Monocyte/macrophages, Enhance neutrophil adherence,

chemotaxis, and endothelial cells granule release

IL-12 Monocyte/macrophages, B Enhance NK and T-cell cytotoxicity and production of

cells IFN-gIFN-g NK and T cells Macrophage activation

CytokineCytokine Main SourcesMain Sources Main EffectsMain EffectsIL-4 T cells, mast cells, Inhibit production of IL-1 and TNF- a

basophils Enhance B-cell growth and differentiation

Enhance B-cell production of IgE, IgG and IgMIL-10 Monocyte/macrophages, Inhibit production of IL-1 and TNF- a

CD4+ T cells, B cells Enhance B-cell growth and immunoglobulin

productionCofactor for mast cell growth

IL-13 T cells Inhibit production of IL-1 and TNF

Enhance B-cell growth and differentiation

Enhance B-cell production of IgETGF-b Monocyte/macrophages, Inhibit production of IL-1 and TNF- Downregulate production of IL-12

Citoquinas Pro-inflamatorias primarias : TNF , IL-1

Oxido Nítrico : mediador mayor de la hipotensión y el shock. Depresión miocardica .

Peroxinitrito : injuria celular directa.

Sobreexpresión de Integrinas ( CD11/CD18) y moleculas de adhesión (ICAM-1 e ICAM-2) entre neutrófilos – endotelio.

NEJM , Vol 345, N 8 . August 23, 2001

NEJM , Vol 345, N 8 . August 23, 2001

Endotoxina , TNF e IL-1 incrementan la expresión del factor tisular del endotelio.

Subsecuente activación de la via extrinseca , que lleva al deposito de fibrina y al desarrollo de CID.

Intensive Care Med (2004) ; 30 . 1032-1040

NEJM , Vol 344, N 10,March, 2001

La resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la hipo perfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis láctica) debería comenzar en cuanto el síndrome es reconocido. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusión tisular.

Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los objetivos son los siguientes:

◦ Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si esta en ventilación mecánica )esta en ventilación mecánica )

◦ Presión arterial media ≥ 65 mmHgPresión arterial media ≥ 65 mmHg◦ Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h ◦ Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%

Recomendación: Grado B

Durante primeras 6 horas de resucitación si no se alcanza una Sat vc ≥ 70% . con una presión venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glóbulos rojos para alcanzar un hematocrito del 30 % y/o administrar una infusión de dobutamina ( hasta un máximo de 20 µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.


Cultivos apropiados siempre deberían ser obtenidos antes de la antibioticoterapia.

Para optimizar la identificación de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre deberían ser obtenidos: una por punción percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ).

Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberían ser obtenidas antes de la terapia de antibiótico.

Recomendación: Grado D

Los estudios diagnósticos deberían ser realizados prontamente para determinar la posible fuente de la infección y el organismo causante. Los estudios de imágenes y otros deberían ser realizados según la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podrían beneficiarse de estudios eco gráficos a la cabecera del paciente.

Recomendación: Grado E

La terapia antibiótica debería ser iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, después de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada.


La terapia antibiótica empírica inicial debería incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patógenos probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la sepsis. La elección del antibiótico deberá ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario.

Recomendación: Grado D.

Existe una amplia evidencia que la falla en la antibióticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en el resultado

Los pacientes con sepsis severa o shock séptico debe iniciarse con un antibiótico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea definido.

El régimen antimicrobiano siempre debería ser reexaminado después de 48-72 horas sobre la base de datos microbiológicos y clínicos con el objetivo de usar un antibiótico de menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos

Una vez identificado el patógeno causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinación sea más eficaz que la monoterapia. La duración de terapia típicamente debería ser de 7-10 días y dirigida por la respuesta clínica.


Si el síndrome clínico que presenta es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana debería ser retirada para reducir al mínimo el desarrollo de patógenos resistentes y sobre infección con otros organismos patógenos.


En todo paciente con sepsis severa o shock séptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido neurótico infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminación.


Cuando un foco de infección como un absceso intraabdominal, una perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock séptico, medidas de control de la fuente deberían ser instituida cuanto antes después de la resucitación inicial.


Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis severa o el shock séptico, debería ser retirado rápidamente después del establecimiento de otro acceso vascular.


La resucitación con fluidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides.

No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro.

Recomendación: Grado C

En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500 – 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clínica ( Aumento de la Presión arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular).


Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentes vasopresores debería ser iniciada. La terapia con vasopresor también puede usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusión ante hipotensión amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido está en el progreso y hipovolemia aún no ha sido corregido.

Recomendación: Grado 1D

Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberían tener un catéter arterial ( monitoreo invasivo de la presión arterial ).

Debe ser colocado si los recursos están disponibles.


Vasopresina puede ser considerado en pacientes con shock refractario a pesar de la resucitación adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis.

No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera línea.

De ser usado en adultos, debería ser administrado dosis de infusión de 0.01-0.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistólico.


Se recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosis o por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener la presión arterial adecuada.


Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/día no deberían ser usada en sepsis severa o shock séptico.

rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II ≥ 25 puntos, falla multiorgánica inducido por sepsis, shock séptico, distress respiratorio inducido por sepsis y sin la contraindicación absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o la contraindicación relativa en que se evalúa la ventaja potencial de rhAPC .


Resuelto el estado de hipo perfusión y en ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis láctica, la transfusión de glóbulo rojo debería indicarse sólo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 g/L).

Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL.


Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no esta recomendado.


En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberían ser administradas cuando las cuentas son < 5000/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado.

Se requiere un recuento de plaquetas ≥ 50,000/mm3 para una cirugía o procedimientos invasivos.


Los altos volúmenes tidales que son acoplados con altas presiones de meseta deberían ser evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presión plateau de ≤ 30 cm H2O


Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser requerido para reducir al mínimo las presiones de meseta y volúmenes tidales.


Una PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiración . El ajuste del PEEP deberá estar basado en la severidad del déficit de oxigenación y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la oxigenación en un margen adecuado.


De no existir contraindicación , los pacientes ventilados mecánicamente deberían ser mantenidos semisentados , con el eje de la cama levantada a 45 ° para prevenir el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.


Si la prueba de respiración espontánea es adecuada, deberían considerarse la extubacion. La prueba de ventilación espontánea incluye un nivel bajo de presión de soporte con un CPAP de 5 cm H2O o un tubo en T.

Recomendación: Grado A

Se debería disponer de un protocolo adecuado cuando se requiere el uso de sedación en ventilación mecánica. El protocolo debería incluir el empleo de un objetivo de sedación, usando una escala de sedacion subjetiva estandarizada.


Se recomienda la sedación en bolo intermitente o la sedación en infusión continua hasta un nivel predeterminado (escala de sedacion ) con interrupción o aligeramiento diario de infusión continua con el despertar y la nueva titulación


El bloqueo neuromuscular debería ser evitado en lo posible en el paciente séptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de su interrupción.


Luego de la estabilización inicial del paciente con sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la infusión continua de insulina y glucosa. Con este protocolo, glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez estabilizada la gliemica.

Recomendación: Grado D

En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidad hemodinámica, la hemofiltracion venovenosa continua y la hemodiálisis intermitente es considerado equivalente.

La hemofiltracion continua facilita el manejo adecuado de balance de fluidos en los pacientes hemodinamicamente inestables.


No recomiendan la terapia con bicarbonato para mejorar el status hemodinamico o reducir los requerimientos de vasopresores para el tratamiento de academia láctica inducido por hipo perfusión con pH ≥7.15. El efecto de administración de bicarbonato sobre el status hemodinámica y la exigencia de vasopresores en un pH mas bajo así como el efecto sobre el resultado clínico no ha sido estudiado.


Pacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo peso molecular.

Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un dispositivo mecánico profiláctico (medias de compresión graduadas o el dispositivo de compresión intermitente). En pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis severa y antecedente de TVP se recomienda una combinación de terapia farmacológica y mecánica.


Deberían dar profilaxis de úlcera de stress a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de los receptores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de bomba protón no han sido evaluados en una comparación directa con antagonistas de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia relativa es desconocida.


El plan del avance del cuidado del paciente, que incluye la comunicación de resultados probables y los objetivos realistas de tratamiento, debería ser conversado con el paciente y la familia. Las decisiones para el apoyo menos agresivo o la retirada de apoyo pueden estar en el mejor interés del paciente.


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