III Época · Nº 53Junio. 2009

La patología del sueño en neumología

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EditorialHistorias profesionales

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Juan Ruiz ManzanoPresidente

La SEPARy su plan estratégico

La SEPAR actual es una sociedad po-tente que ha alcanzado un importante prestigio científi co y un gran reconoci-miento social. Con sus más de 3000 miembros, está constituida por la casi la totalidad de los neumólogos y ciru-janos torácicos españoles y un consi-derable número de profesionales de la enfermería y fi sioterapia respiratoria, junto con otros especialistas, naciona-les y extranjeros, con intereses afi nes a la neumología y cirugía torácica.

Nuestra sociedad es dinámica y tiene vocación de renovarse y alcanzar la excelencia en todos los ámbitos en los que somos competentes. Aspiramos a liderar el conocimiento de las enferme-dades respiratorias, que en buena me-dida ya se ha conseguido, pero tam-bién, a ser la referencia indiscutible para todos los agentes relacionados con los temas de la salud respiratoria.

En un contexto mundial de crisis en todos los sentidos y de menoscabo de los valores fundamentales, nuestra sociedad ha conseguido mantener una serie de valores que la hacen fuerte y que nos hacen afrontar el futuro con optimismo, a pesar de las difi cultades. Nuestra solvencia científi ca y econó-mica, nuestro alto grado de compro-miso con los asociados, con nuestros pacientes y sus familiares, y con los ciudadanos en general, son el origen de nuestra fortaleza. Aprovecho la oca-sión para mencionar que en el mes de Abril del año en curso, el Foro Español de Pacientes que representa a 267.000 personas ha galardonado a la SEPAR con el premio “Conocimiento y Pacien-tes” por su contribución a la mejora de la información de calidad para los pacientes y por tener en cuenta la voz

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de los pacientes en sus actividades. Este reconocimiento, además de enorgullecernos, nos indica que estamos en la dirección adecuada y nos invita a potenciar el compromiso que hemos adquirido con los pacientes y los ciudadanos.

Entre otras cualidades sobresalientes que caracterizan a la SEPAR, destacaría su facilidad para la integración de todas las personas que expresan su voluntad para implicarse en tareas de la sociedad y la capacidad para generar el senti-miento de pertenencia entre sus miembros. Estas cualida-des se han mantenido a lo largo de los más de 40 años de su historia y a mi juicio, constituyen unos de sus principales activos.

La SEPAR de hoy es el resultado de la contribución de nu-merosas personas que de forma generosa e ilusionada se han implicado en las distintas tareas de la sociedad. Son tantas, que citarlas de forma individualizada sería complejo y no me perdonaría el error de cometer alguna omisión. Por ello, a todas y cada una de ellas les quiero expresar mi más sincero agradecimiento. El reto para la nueva dirección será preservar y mejorar la herencia recibida.

Hablando de futuro, cuando presenté mi candidatura a pre-sidente electo de SEPAR me comprometí a que, en caso de ser elegido, mis mayores esfuerzos se centrarían en: La im-plicación de las asociadas y asociados jóvenes en todos los ámbitos de la sociedad. La búsqueda de fuentes nuevas de fi nanciación para captar recursos alternativos a la industria farmacéutica. El apoyo a la investigación de calidad y el ac-ceso a la misma a las asociadas y asociados que lo deseen. La promoción para facilitar la introducción de nuevas tecno-logías en neumología y cirugía torácica. El impulso para con-seguir la especialización en neumología de la enfermería. El respaldo incondicional a los cirujanos torácicos, los MIR, la enfermería y fi sioterapeutas en sus reivindicaciones especí-fi cas. El incremento de la colaboración con las sociedades afi nes (intensivos, primaria, infecciosas, geriatría,..).El for-talecimiento de las relaciones con Europa y Latinoamérica. Potenciar la contribución de los diferentes cargos directivos de la sociedad en las tareas de representación de la SEPAR y fi nalmente, a aumentar la visibilidad de la SEPAR para que sea todavía más conocida y más próxima en la sociedad civil.

Mi intención es mantener las promesas realizadas y ser fi el

a los compromisos adquiridos. Como ya conocen los socios de SEPAR, el Plan Estratégico de nuestra Sociedad elabora-do a instancias de la Junta Directiva y destacados miembros de la Sociedad no sólo incluye mis propuestas sino que está destinado a convertirse en la hoja de ruta que marcará las actuaciones de la sociedad. El plan contiene 16 objetivos estratégicos clave, cuyo logro permitirá desarrollar nuestra Misión y Visión. Además, se han formulado 6 iniciativas es-tratégicas (Saber, Enlace, Presencia, Asociados, Recursos y Gestión) y se han defi nido de forma precisa los indicadores para cuantifi car cada uno de los objetivos.

Estamos seguros que la implantación de este plan nos per-mitirá mantener e incrementar nuestra posición de lideraz-go en la neumología y la cirugía torácica. El reto que habre-mos de asumir la actual junta directiva es desarrollarlo e implementarlo de forma progresiva.

Teniendo en cuenta la magnitud del nuevo proyecto y que uno de sus puntos clave es la estructura organizativa de la gestión, el plan se ha basado en una importante profe-sionalización de la gestión económico-fi nanciera. Entre las medidas que habría que adoptar, la mas trascendente sería incorporar a un gerente experto en temas económicos - fi -nancieros y societarios para que se ocupara del proceso. Esta fi gura, que ya está presente en muchas de las prin-cipales sociedades científi cas españolas (ginecología, car-diología, oncología, medicina familiar y comunitaria etc…), es totalmente nueva para nuestra sociedad, por lo que a pesar de que todos los profesionales en la materia nos la han recomendado con insistencia, será necesario abrir un periodo de refl exión y consultas a todos los niveles para decidir su conveniencia para SEPAR.

Para fi nalizar, no quiero dejar pasar la oportunidad de enfa-tizar que, sin menoscabo de actuaciones en todos los ám-bitos de la neumología y la cirugía torácica, la lucha contra nuestra enfermedad mas prevalente, el tabaquismo, tendrá un lugar destacado entre nuestras prioridades; así mismo aspiramos a conseguir que de una vez por todas, exista un “plan nacional” contra la tuberculosis en España y a hacer mas atractiva a la neumología para las jóvenes generacio-nes de médicos.

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Hasta hace pocos años, cuando a cual-quier neumólogo se le preguntaba qué tiene que ver el sueño y la patología respiratoria, la respuesta mostraba cierto grado de sorpresa. Se entendía en general, que el dormir en sí, nun-ca era causa de enfermedad. Acaso, el neumólogo tenía en cuenta que el asma bronquial puede agravarse du-rante la noche. Podría recordar de sus tiempos de estudiante el síndrome de Ondina pero más desde un punto de vista literario, (1811) que médico dada su rareza. Ondina era una ninfa muy bella e inmortal, que como consecuen-cia de enamorarse de un humano y ten-er un hijo perdió la inmortalidad. Tras pronunciar los votos, su esposo, dijo: “Que cada aliento que dé mientras estoy despierto sea mi compromiso de amor y fi delidad hacia ti”. Mien-tras el atractivo físico de Ondina se

Dr JM MontserratHospital Clínic de Barcelona

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iba desvaneciendo, su marido perdía el interés. Una tarde, Ondina vio a su esposo con otra mujer y pronunció su maldición: Me juraste fi delidad por cada aliento que dieras mientras estu-vieras despierto y acepté tu promesa. La maldición fue: “Mientras te man-tengas despierto, podrás respirar, pero si alguna vez llegas a dormirte, te quedarás sin aliento y morirás”. Esta es una descripción exquisita de las apneas centrales y/o hipoventilación nocturna y desde el punto de vista médico la popularizaron Severinghaus y Mitchell (1962).

Una infl exión trascendental, fue la de-scripción del síndrome de Pickwick. También en este caso la literatura se anticipó a la observación científi ca. En 1837 Charles Dickens, relata en su libro “The Posthumous Papers of the Pickwick un personaje, Joe, the fat boy” (fi gura adjunta, página siguiente), un sujeto obeso con ronquido, somnolen-cia. Sir William Osler, en 1918, acuñó el término de “Pickwiniano” para refer-irse a pacientes obesos y somnolientos y Burwell (1956) popularizo la denomi-nación de “Síndrome de Pickwick”. Sin embargo, la entidad no se asociaba a apneas, se entendía como obesos con narcosis por CO2 la cual producía somnolencia. Posteriormente, durante la década de los 60 autores europeos

(Gastaud, Sadoul y sobre todo la es-cuela de Bologna) y durante la década de los 70 autores americanos traba-jaron intensamente en la entidad. Tras un congreso celebrado en California en 1977 la entidad se defi nió con pre-cisión y de ahí brotaron las bases de mi libro de cabecera, con dedicadota incluida de mi mi mujer, sobre sleep apnea (Edts C Guilleminault and W Dement. 1978). Participaron en el con-greso científi co tanto europeos como americanos (Dement, Coccagna, Luga-ressi, Phillipson, o Guilleminault).

Desde ahí, se inicia un camino de vér-tigo, descripción de la uvulopalatofar-ingoplastia (Fujita 1981), como alterna-tiva a la traqueotomía, descripción de la CPAP (Sullivan 1981) y ya, a partir de entonces, los estudios fi siopatológi-cos y sus consecuencias clínicas de morbilidad y de mortalidad, (Young. Sleep 2008).

Mi relación con la patología respirato-ria del sueño se inicia tras mi residen-cia en 1979. Estuve 1 año en Londres en donde el Dr Cochrane fue mi tutor y aparte de atender a los “rounds” asistenciales (Guy´s y New Cross hos-pitals), mi trabajo de investigación se centró en los trastornos respiratorios durante el sueño, en pacientes diabé-ticos con neuropatía neurovegetativa.

La patología del sueño en neumología

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Demostramos como estos pacientes mostraban un mal control de la venti-lación, lo cual podría explicar sus tras-tornos respiratorios durante el sueño. Posteriormente en Enero de 1980 ya adjunto de Neumología del Hospital Clinic de Barcelona trabajé en cuida-dos intensivos de respiratorio, durante unos años con el Dr Ramón Estopa que acababa de llegar de Paris (Dr Le-maire). De mi conocimiento de la venti-lación mecánica en la UCI, las respues-tas ventilatorias, las narcosis del CO2 y del conocimiento adquirido de mi libro sobre apneas empezamos a entender, aunque parcialmente, los enfermos con Pickwick. Iniciamos a cuentagotas la ventilación mecánica en pacientes no agudizados paralelamente con el Dr Escarrabill que era un obseso en fabricar las mascaras manuales. Recu-erdo con muchísimo cariño a Lali, que debido a un Arnold Chiari padecía ap-neas e hipoventilación nocturna muy severas. Fue nuestra primera paciente, que a través de una traqueotomía la ventilamos por varios años en domi-cilio. Sin embargo, aún tratábamos a los enfermos con Pickwick con es-timulantes de los centros respiratorios (micoren, doxaparm o progesterona) aunque posteriormente, ya cuando en nuestro servicio de Neumologia del Hospital Clinic, el grupo inició estu-dios del sueño y unos años después

de la descripción de CPAP por parte de Sullivan (1981), alrededor del 1985 ya pusimos las primeras CPAP´s lo cual signifi có el gran cambio del concepto: no eran obesos con narcosis por CO2 que les inducía somnolencia (a veces se asociaba incluso a EPOC), eran obe-sos con apneas que desestructuraban el sueño y al no ser reparador producía somnolencia. El incremento de CO2 era secundario. En 1990 el Dr J Marin organizó un primer encuentro en Zara-goza entre los cuales acuden: Cosio, Aran, Fiz, Morera, Barbe, Teran, Jimé-nez, Capote, Durán y otros (perdón por las omisiones) y de ahí se constituye el grupo español de la patología del sueño ligado a la SEPAR. El cambio del enfoque de la patología del sueño es radical. Los neurofi siólogos hacían 1 o 2 estudios por semana, y el grupo mediante estudios simplifi cados em-pezó a trabajar con muchísima inten-sidad con varios estudios diarios y no sin problemas se crearon por parte de muchos servicios de neumología labo-ratorios del sueño. Posteriormente, yo me desplacé durante un año a Montre-al (Royal Victoria Hospital) con los Dres Cosio y Kimoff. Para mi, Montreal rep-resentó no sólo el poner balones esóf-ago-gástricos para medir la mecánica respiratoria durante el sueño, sino un enorme conocimiento de la entidad y sobre todo el inicio de un programa

de investigación ligado básicamente con mis amigos del grupo SEPAR de patología del sueño y mis amigos los Drs R. Farre y D. Navajas (miembros de SEPAR) profesores de Biofi sica y Bio-engenieria de la Facultat de Medicina de la Universidad de Barcelona (as-pectos tecnológicos y básicos).

En la actualidad hay que entender que la patología respiratoria durante el sueño es una entidad que debe asumir el neumólogo “general” al igual que la EPOC o el asma, no en vano, en algu-nos centros representa un 20% de las primeras visitas. Cuando una entidad es muy prevalente todos los niveles sanitarios deben de estar implicados. Desde la medicina primaria a los su-perespecialistas en patología del sue-ño. La mayoría de pacientes deberían ser controlados en consultas de neu-mología general y reservar los centros de referencia a la patología compleja, grave o que requiere tecnología com-pleja. El secreto sin duda es una adec-uada coordinación. Como comentario fi nal creo que es importante consid-erar que el dormir es un derecho y un deber y los neumólogos debemos y po-demos contribuir de un modo notorio diagnosticando y tratando la patología respiratoria durante el sueño.

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Vicente Plaza Moral Coordinador de GEMA2009

GEMA2009

para SeparVisión

En el año 2003 se editó la guía, hoy coloquialmente conocida como GEMA (GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA) (Arch Bronconeumol 2003;39(Supl5):1-42.). Seis años han transcurrido desde la pasada edición. Los continuos avances en la mejora del conocimiento y tratamiento de la enfermedad imponían renovar y actualizar las pasadas recomendaciones. Esta nueva GEMA, la GEMA2009, no es una reedición actual-izada de la anterior, sino que se trata de una nueva guía, con diseño, contenidos y metodología de trabajo diferentes.

OBJETIVOS

1. Incrementar el control de la enfermedad y la calidad de vida de las personas afectadas por asma en nuestro país.

2. Consensuar un documento de referencia, de paternidad multidisciplinaria, útil y fácil de aplicar en la vida diaria asis-tencial, dirigido al profesional sanitario de nuestro ámbito geográfi co.

3. Modifi car favorablemente la conducta y la calidad asisten-cial del profesional en el manejo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad asmática.

Figura 1. Portada de la GEMA2009.

Figura 2. Algunos de los redactores y coordinadores participantes en la jor-

nada de trabajo fi nal de consenso del documento.

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APARTADOS Y ESTRUCTURA

GEMA2009 no es solo un documento de consenso, sino que se trata de una iniciativa que para alcanzar los objetivos pro-puestos, se ha dotado de diversos apartados ó acciones que se complementan. Éstos se pueden agrupar en los cuatro si-guientes:

1. Documento de consenso. La guía propiamente dicha que, además del formato ya editado (Figura 1), en el futuro se elaborarán otros documentos derivados del mismo, como por ejemplo, uno reducido en tamaño (miniGEMA) y muy probablemente uno dirigido a pacientes (GEMA

pacientes).

2. Web de GEMA (www.gemasma.com). Se ha renovado la anterior home, no solo en estilo, sino sobre todo en conteni-dos. La nueva web, además de proporcionar el actual (y an-teriores) documento de GEMA y los futuros que del mismo se deriven, es la plataforma del programa docente acredi-tado para los cursos telemáticos que conforman el Plan de Difusión.

3. Plan de Difusión. En esta ocasión, y ya desde el inicio del proyecto, se elaboró un Plan de Difusión específi co para difundirla de forma planifi cada. Éste cuenta con diferentes acciones que han sido cuidadosa y específi camente confec-cionadas para cada uno de los cuatro colectivos al que va dirigido, atención primaria, neumólogos, alergólogos y otor-rinolaringólogos: “Reuniones presenciales”, “Trabajar con GEMA”, “i-GEMA” y “GEMA paso a paso”.

4. Plan de Implementación. Conscientes de que a pesar de las acciones antes descritas sino se tienen en cuenta las re-alidades políticosanitarias y de los recursos humanos y téc-nicos disponibles locales, difícilmente se conseguirá que los profesionales se adhieran a las recomendaciones de la guía, en la actualidad se está elaborando un Plan de Implement-ación específi co para conseguirlo.

PARTICIPANTES EN LA INICIATIVA

En la redacción del documento han participado expertos y representantes de 9 sociedades científi cas españolas de diversas especialidades, Neumología, Alergología, Pedia-tría, Otorrinolaringología y Atención Primaria: SEAIC (Socie-dad Española de Alergología e Inmunología Clínica), SEICAP (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediá-trica), semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), GRAP (Sociedad de Respiratorio de Atención Primaria), SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), SEMG (Sociedad Española de Médi-cos Generales y de Familia), SENP (Sociedad Española de Neumología Pediátrica), SEORL (Sociedad Española de Oto-rrinolaringología) y SEPAR (Sociedad Española de Neumo-logía y Cirugía Torácica). En total, entre redactores, coordi-nadores y revisores posteriores (mediante método Delphi), han intervenido en su elaboración un total de 107 profesio-nales especializados en asma. Además, se ha contado con la ayuda técnica de expertos en la elaboración de guías de

práctica clínica del Centro Cochrane Iberoamericano y en re-presentación de las personas afectadas por la enfermedad, representantes del Foro Español de Pacientes.

MÉTODO SEGUIDO PARA LA REDACCION DEL DOCUMENTO

Para unifi car el método en la búsqueda y clasifi cación de la evidencia y sus recomendaciones, todos los redactores y coordinadores asistieron a un curso presencial impartido por expertos del Centro Cochrane Iberoamericano. La cali-dad de la evidencia se estableció mediante la clasifi cación alfabética que determina cuatro categorías (A, B, C, D), de mayor a menor calidad. La fuerza de las recomendaciones se clasifi có, en función de la calidad de la evidencia previa, en dos niveles: recomendaciones fuertes (recomendaciones R1), provenientes de evidencias A o B; y recomendaciones débiles (recomendaciones R2), provenientes de evidencias C o D.

En la elaboración del documento, el grupo redactor siguió un sistema de consenso progresivo y piramidal invertido. Partiendo inicialmente de grupos reducidos de trabajo mul-tidisciplinarios, para fi nalmente implicar a todos los partici-pantes. Cada uno de los 7 capítulos que conforman la guía estuvo dirigido por uno de los Coordinadores representantes de las sociedades participantes. De forma multidisciplinaria, para cada capítulo se asignaron de forma ponderada redac-tores de todas las especialidades implicadas. Luego el coor-dinador aglutinó la información remitida por sus redactores, para posteriormente consensuar el texto resultante entre to-dos los participantes del capítulo. Posteriormente, se fusion-aron los 7 capítulos, que a su vez se remitieron a todos los redactores, que telemáticamente formularon las propues-tas de cambios y mejoras que consideraron oportunas. Tras éstas, todos los participantes, redactores y coordinadores, efectuaron una reunión presencial en una jornada intensa de trabajo (la fotografía de la Figura 2 recoge a la mayoría de los que participaron en la misma), en la que de forma por-menorizada se debatió públicamente cada uno de los pár-rafos de la guía. Finalmente, el texto resultante fue remitido a otros 72 expertos en asma, que no habían participado en su redacción y mediante metodología Delphi, efectuaron una valoración crítica del documento fi nal.

Por su envergadura, participantes, diseño y contenido, esta GEMA

2009 nace con las mejores perspectivas de éxito. Esta-

mos convencidos de que va a suponer un referente a seguir en cuanto a consensos multidisciplinarios españoles real-izados. Y sobre todo, confi amos que todo este esfuerzo se derive en una mejora en la formación y actuación de nuestros profesionales, y en consecuencia se traduzca, en un mejor control de la enfermedad y de la calidad de vida de las per-sonas que la padecen, razón de ser y principal objetivo de esta GEMA

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En los últimos años se ha observado un creciente interés por las patologías que afectan a la circulación pulmonar, funda-mentalmente la enfermedad tromboembólica y la hipertensión pulmonar. En el caso de esta última, los nuevos fármacos han mejorado de forma notable su manejo y han posibilitado que muchos neumólogos se atrevan a tratarla. Los objetivos fun-damentales del Área de Circulación son difundir en lo posible todo el gran caudal de conocimientos que sobre estas patolo-gías se está generando, facilitar la formación específica en las técnicas relacionadas y fomentar la realización de proyectos de investigación, fundamentalmente multicéntricos. El año 2009 está siendo prometedor. Nuevos anticoagulantes que pueden cambiar notablemente nuestra forma de tratar la en-fermedad tromboembólica han llegado o están a punto de ha-cerlo, mientras sigue el desarrollo de novedosas terapias para la hipertensión pulmonar. Esto facilita un importante apoyo a nuestra Área por parte de la industria farmacéutica. En mar-zo organizamos en Madrid junto con la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica la primera reunión conjunta sobre hipertensión pulmonar, con más de doscientos setenta participantes. En SEPAR 2009 un curso sobre casos clínico problema, una sesión pro-con, tres sesiones de comunicaciones y una sesión general constituyen el grueso de la participación del Área. Dos interesantes cursos se van a llevar a cabo este año, uno de ecografía general y otro específico de ecocardiografía para los que hay ya un importan-te número de peticiones de asistencia. En proyecto avanzado se encuentra otro curso de cateterismo cardíaco que posible-mente sea compartido con el área de Técnicas. Está a punto de empezar, en colaboración con el PII el de enfermedades intersticiales, el que sería el primer estudio prospectivo sobre prevalencia de hipertensión pulmonar en fibrosis pulmonar idiopática. Por último, se está dando un notable impulso al registro español de hipertensión pulmonar que dirige la Dra. Pilar Morales. Por supuesto, sin la ayuda de la Junta Directiva y la colaboración de todos los miembros del Área, nada de esto sería posible.

Vicente Plaza MoralCoordinador

asma

Entre los objetivos de la actual Junta Directiva (JD) del Área, el más relevante es impulsar el interés de los socios de SEPAR por el asma, particularmente el de los jóvenes. Algunos buenos datos de activi-dad reciente nos animan a perseverar en ello. El 31 de Marzo se presentó en la Real Academia Nacional de Medici-na en Madrid la nueva Guía Española para el Manejo del Asma (GE-MA2009). Liderada por el Área de Asma de SEPAR han intervenido 9 sociedades científi cas españolas (SEPAR, SEAIC, SEORL, SEMERGEN, SEMG, SEMFYC, GRAP, SEICAP y SENP), además del Foro Español de Pacientes y la Colaboración Cochrane Iberoamericana. Está disponi-ble tanto en la web de SEPAR (www.separ.es), como en el de la propia GEMA (www.gemasma.com). En esta edición se ha elaborado un Plan de Difusión específi co para implementarla de forma planifi cada. Se está desarrollando con gran satisfacción de los participantes el Programa docente ATENEA. Diseñado para complementar la forma-ción en asma en centros de excelencia españoles, se trata de un curso presencial que acoge un total de 40 neumólogos (residentes y adjuntos jóvenes), con estancias de 10 días. En el mismo capítulo docente cabe destacar al Grupo Asma Emergente y al Grupo Inasma, destinados a la formación en investigación en asma de unos 30 neu-mólogos. Ambos grupos han diseñados diversos estudios, uno de ellos ha recibido recientemente una ayuda SEPAR a la investigación (¿De qué mueren los pacientes con asma?, IP: Gregorio Soto).En Abril se editó el primer número de la Revista Española de Asma. Esta revista nace con la ilusión de ser una herramienta complemen-taria en la formación e investigación en asma. Animamos a los so-cios de SEPAR a que remitan (revespasma@lineadecomunicacion.com) originales para su publicación. La revista premia con 500 euros brutos cada original aceptado. En el apartado de reuniones y eventos hay que destacar el gran éxito de participación (segunda en número en la pasada edición de las reuniones de invierno de las áreas) constatado en la pasada XIX Re-unión de Invierno del Área. Además, la JD valoró muy positivamente la incorporación de jóvenes neumólogos a la misma. Se celebró el 5 de Mayo el Día Mundial del Asma 2009, que bajo la coordinación de la Dra. Mª Teresa Bazús, se organizaron múltiples ruedas de prensa, realizadas conjuntamente con las áreas de asma locales, en varias ciudades españolas. La JD contempla con gran satisfacción el im-pulso que el Dr. Santiago Bardagí (Coordinador del PII de Asma) ha proporcionado al PII de Asma. Recientemente se han presentado 6 nuevos proyectos de investigación, que han contado con gran acep-tación entre los miembros del Área. Múltiples proyectos se han puesto en marcha, el deseo de la JD del Área es incorporar al mayor número posible de personas. Animamos a los socios de SEPAR a que nos hagan llegar sus sugerencias y pro-puestas que nos ayuden a alcanzar los objetivos de renovación e impulso del Área propuestos.

Adolfo Baloira VillarCoordinador

circulaciónpulmonars

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Esperanza Sánchez GómezCoordinadora

enfermeríay fi sioterapia

Germán Peces-Barba RomeroCoordinador

EPOC

Hace ya un año en este mismo medio redacté y fi rmé un breve comunicado de nuestras actividades como enfermeros y fi siot-erapeutas dentro de SEPAR.

Desde entonces que podemos decir: corremos con sentido en la carretera adecuada. Por eso somos 423 asociados, el Consejo General de Enfermería nos ha reconocido como los represen-tantes Nacionales de los Cuidados Respiratorios, así se dirigen a nosotros para invitarnos a participar en importantes acontec-imientos como el hecho histórico de la creación de la Escuela de Doctores Enfermeros. Y esto no es más que mérito nuestro porque aunque no podamos cambiar la dirección del viento, si podemos ajustar nuestras velas para que nos lleven a nuestro destino o como dijo Viktor Frankl: cuando no podemos cambiar las situaciones adversas, el reto consiste en cambiarnos a no-sotros mismos.

Somos un Área muy activa dentro de SEPAR y eso se refl eja en la interacción con otras Áreas, el aumento en el nº de asociados, participación en congresos y reuniones nacionales en internacio-nales, en los trabajos presentados, elaboración de Manuales de Procedimientos en VMNI, libros de Educando Tb y su inclusión en el Libro Blanco de Tuberculosis, la creación ya en marcha del Educando en Fibrosis Quística y en Hipertensión Pulmonar, dos libros Educando junto a otras actividades, es nuestro tributo por ser el año del Paciente Crónico en SEPAR.

Pasamos fronteras y nombran a nuestros asociados miembros de honor de la Sociedad Chilena de Respiratorio SER (primer en-fermero que tiene esta distinción). Seguimos estando muy bien representadas en Europa y en la Sociedad Americana de Respi-ratorio e igualmente contamos con la gran suerte de tener publi-caciones y varios Ensayos Clínicos con un enfermero como inves-tigador principal. Y seguimos formándonos en distintos Másteres para conseguir nuestros Doctorados en Cuidados Respiratorios. Enhorabuena a todos porque sin duda hay más, mucho más.

Alegrarnos de la creación de una nueva área, Cirugía Torácica, donde las enfermeras y fi sioterapeutas tenemos tanto que aportar.

Y por último nada mejor que cuestionarnos el futuro de una pro-fesión de cuidados, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA en ESPAÑA: re-tos para el Siglo XXI. Lo hicimos en las 1ª Jornadas de Fisioterapia celebradas en la sede de SEPAR.

GRACIAS

El año 2008 ha sido el de la publicación de la nueva edición de la guía de EPOC de SEPAR-ALAT en Archivos de Bronconeumología. Previamente, se presentó la edición electrónica durante el con-greso celebrado en Barcelona y cuando se edite la presente edición de SEPARVISIÓN, ya se habrá publicado la actualización realizada para esta guía en abril de 2009 en la web de la SEPAR. La ventaja de disponer de una guía “on line” permite la facilidad de realizar sucesivas actualizaciones a medida que se requiera por disponer de nueva información relevante que lo permita.

Un año más, el área de EPOC ha colaborado con la iniciativa GOLD y su delegado en España, el Dr. Ciro Casanova en la divul-gación de la campaña del día mundial de la EPOC, celebrada el día 19 de noviembre.

En cuanto a los cursos organizados, durante 2008 se realizó el curso Respira de Formación continuada en EPOC con un formato de CD y permanece a la espera de publicación el curso on line sobre EPOC dirigido a AP realizado en formato de Power Point para ser publicado en la web de la SEPAR.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha desarrollado la “Estrate-gia en EPOC del sistema nacional de salud”. El área de EPOC, jun-to con la de enfermería y con la participación de expertos de la SEPAR en este tema, ha participado activamente en el desarrollo del documento base para homogeneizar en España la asistencia sanitaria a esta enfermedad. La estrategia será presentada en el congreso de la SEPAR y en ella han participado también miem-bros de otras sociedades científi cas y de la administración cen-tral y autonómica de todo el territorio nacional. Este documento, comenzado en 2007 y concluido recientemente, en el pasado mes de abril de 2009, ha de dar un importante impulso en la cali-dad asistencial prestada a los pacientes con EPOC en España.

Con respecto a la investigación, el Área de EPOC ha colabora-do con el PII de EPOC fi nanciando la primera reunión del futuro proyecto de estudio observacional de la EPOC en España a re-alizar a partir de 2010.

Comité ejecutivo del Área de EPOC: G. Peces-Barba (coordinador), JL .

López Campos (secretario), A. Arnedillo y E. Miguel (vocales)

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Cristina MartínezCoordinadora

EROM

SEPAR mediante el área EROM ha situado entre sus puntos estratégicos la promoción del cuidado del medioambiente y el incremento en la formación y el desarrollo científi co de las en-fermedades respiratorias de origen laboral y medioambiental. Desde el último congreso continuamos con entusiasmo labor ini-ciada en el año 2001. Los objetivos del área se han centrado en interesar a los neumólogos y demás miembros de SEPAR en las EROM y aumentar su participación el área. Mejorar la posición y la visibilidad de las enfermedades ocupacionales en la forma-ción de los neumólogos, situarse como un referente público de la vigilancia y preocupación del impacto medioambiental en la salud respiratoria de los ciudadanos para la opinión pública y las instituciones.La reunión de invierno ha estado dedicada a las enfermedades respiratorias asociadas a inhalación de asbesto y los efectos de la contaminación ambiental en la salud respiratoria. Los docto-res Jaume Ferrer y José Antonio Rodríguez Portal han revisado y aportado datos propios, sobre las pruebas diagnosticas. La doctora ha presentado la metodología de la vigilancia epide-miológica postocupacional en Cataluña. El doctor Nino Kuenzli, investigador de reconocido prestigio y referente en salud respira-toria y medioambiente ha mostrado los resultados de los últimos estudios epidemiológicos que evalúan esta relación. Conjuntamente con el Gabinete de comunicación de SEPAR, se ha mantenido una línea de divulgación de la EROM en los me-dios, participando en las diferentes jornadas relacionadas con la salud y el medioambiente. A instancias del comité de formación continuada, se ha fi naliza-do un curso de formación continuada que incide sobre diferen-tes aspectos de la patología del área. Se han dado los primeros pasos en la elaboración de una guía para la evaluación de la incapacidad con los enfermos respirato-rios crónicos.Durante el congreso de Santander mantendremos la primera re-unión de un proyecto multicéntrico de recogida de datos sobre la situación de los trabajadores con antecedentes de exposición asbesto. Tendremos la oportunidad de asistir a un Simposium de magnifi co nivel, sobre contaminación ambiental y enfermeda-des respiratorias, que contara con la relevante participación de los doctores Joan Soriano, Nino Kuenzli y Benoit Nemery. Es nuestro deseo agradecer el trabajo realizado y que la partici-pación de los miembros SEPAR vaya en aumento.

Comité ejecutivo del Área de EROM: Cristina Martínez (coordinadora), Ma-

ría Jesús Cruz (secretaria), Carmen Diego y Ramón Magarolas (vocales).

INTRODUCCIÓNEl Área de Oncología Torácica (AOT) ha focalizado en dos sus ob-jetivos básicos durante 2008-09: los Grupos de Trabajo del AOT y ofertar conocimiento con estrecha colaboración inter-áreas.

GRUPOS DE TRABAJO (www.separ.es). a. Grupo Español de Cirugía de Metástasis Pulmonares del Car-cinoma Colo-Rectal (GECMP-CCR-SEPAR). Su objetivo es el regis-tro de casos con cirugía de metástasis carcinoma colo-rectal. Está compuesto por 35 centros, 31 españoles, 2 argentinos, 1 chileno y 1 uruguayo. Proyectado para dos años, en los primeros 10 meses se han reclutado 207 casos.

b. Grupo Español de Mesotelioma Pleural (GEMEP). Su objetivo es el registro de casos con Mesotelioma pleural maligno. Com-puesto por 52 centros españoles, se han recogido 37 casos hasta enero 2009.

c. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico; segunda edi-ción (GCCB-II) (baseTNM2016@yahoo.es). Esta nueva iniciativa esta coordinada prospectivamente con la Asociación Internacio-nal para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) para la clasifi -cación TNM-estadios-2016. Se han recibido 70 iniciales manifes-taciones de interés.

d. Grupo de Tumores Pulmonares Neuroendocrinos (EMETNE-SEPAR). Su objetivo es el registro y estudio de las neoplasias pulmonares neuroendocrinas. En el momento actual hay mas de 1000 casos registrados.

e. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico (GCCB-S). So-bre la serie de 2991 casos recogidos en 1993-97, actualmente se ha ampliado el estudio de factores pronósticos múltiples a los estudios moleculares en una muestra de 500 casos.

CONOCIMIENTO EN ESTRECHA COLABORACIÓN INTER-ÁREASEn la Reunión de Invierno de 2009, y siguiendo las normas del Comité de Congresos, desde hace 3 años se vienen sucediendo la colaboración entre el Área de Técnicas y Trasplante y el AOT para solapar los contenidos de esta Reunión con actividades comunes. En 2009 se ha tratado de una sesión práctica en la utilización de la navegación electromagnética.

En el Congreso SEPAR-2009 se realizará un simposio conjunto so-bre TABACO, CÁNCER Y EPOC organizado por las Áreas de EPOC, de Tabaquismo y AOT. La sinergia entre las tres áreas puede ser de mucha utilidad para agrupar información de utilidad para todos.

Ángel López EncuentraCoordinador

oncología torácica

áreas12

Desde nuestro Área hemos pretendido contribuir a que nuestra sociedad científi ca (SEPAR) alcance esos objetivos contenidos en los fi nes que defi nen sus estatutos:1.-Los miembros del Área han participado activamente en Cur-sos, Congresos, Simposia, publicaciones y estudios de inves-tigación, contribuyendo así al incremento del conocimiento de la infl uencia del tabaquismo (activo y pasivo) en las enferme-dades neumológicas. Es destacable la publicación, en Archivos de Bronconeumología 2008, de las últimas “Recomendaciones SEPAR del tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propues-tas de Financiación” 2.-Mención especial merecen las actividades realizadas en el ámbito de la Formación Continuada:a) Se ha desarrollado recientemente la V edición del Curso Ex-perto SEPAR en Tabaquismo, pionero en su formato, y que este año ha cambiado el lugar de celebración, utilizando las fenome-nales instalaciones del Castillo Palacio de Magalia (Navas del Marqués, Avila), dependiente del Ministerio de Cultura. Además, en esta ocasión han acudido profesionales ALAT, concretamen-te, neumólogos procedentes de Argentina, lo que contribuirá sin duda a exportar y ampliar las miras de SEPAR en el apartado de formaciónb) En las últimas semanas hemos terminado de formalizar el curso No Presencial de FMC-SEPAR en el que han participado un grupo de profesionales del Área que han realizado una revisión exhaustiva de los aspectos didácticos más relevantes en esta disciplina3.- En cuanto a la colaboración con otras sociedades científi cas y diferentes entidades:a)Como miembro activo de la Junta Directiva del CNPT, nuestra Área ha colaborado en el inicio y puesta en marcha de la “Red Respira” de restaurantes sin humosb)participación en la monitorización y evaluación de la Ley (Eur J Public Health)c) Introducción de propuestas de modifi cación de la Ley 28/2005 a través de la participación de sus profesionales en diferentes Foros de Debate y Medios de Comunicación4.- Para concluir, actualmente estamos colaborando, a través del Foro Interautonómico SEPAR de tabaquismo, igualmente pionero en su género:- en el desarrollo de mesas técnicas de análisis de situación y propuestas de futuro regionales-elaboración de un documento de consenso sobre fi nanciación de tratamientos que cuenta con el apoyo de la Coalición de Enfermos Crónicos y ac-tualmente está en trámites de búsqueda de adhesiones de otras sociedades con vistas a su presentación a la administración

Desde el pasado Congreso Nacional SEPAR las actividades del área de técnicas y trasplante se han centrado en la realización del I curso de Neumología Intervencionista, la Reunión de Invier-no y la organización del Congreso SEPAR en Santander. Durante este tiempo se han mantenido las actividades de los grupos de Investigación en enfermedades intersticiales (PII de intersticia-les) y se ha trabajado en la creación de grupos de trabajo en técnicas y trasplante pulmonar.Durante el mes de noviembre de 2008 tuvo lugar el I curso teó-rico –práctico de Neumología Intervencionista, organizado por SEPAR y patrocinado por GSK, con una sesión teórica de confe-rencias celebrada en Madrid el 14 de noviembre en Madrid, en donde los expertos nacionales presentaron las distintas técnicas broncoscópicas y pleurales y la forma en la que se deben realizar paso a paso. Con posterioridad, el alumnado acudió a ocho Cen-tros Nacionales seleccionados durante dos días para conocer de la mano de los expertos las técnicas más avanzadas como ebus, navegación electromagnética, broncoscopia rígida y fl exible in-tervencionista, toracoscopia, etc. Este curso ha sido acreditado por la SEAFORMEC. Durante la Reunión de Invierno, celebrada el mes de enero en Málaga, se trataron los estándares de calidad que se deben cum-plir en trasplante y broncoscopia fl exible diagnóstica, se revisó la normativa sobre neumotórax y, conjuntamente con el área de oncología, se realizó un taller práctico de navegación electro-magnética para el diagnóstico de nódulos y masas periféricas. Durante esta reunión se realizó una propuesta de grupos de tra-bajo para el estudio de la situación de la Neumología Interven-cionista en España (con la Dra Carmen Montero como coordina-dora), utilidad clínica y resultados de los drenajes tunelizados ambulatorios en el derrame maligno con el Dr Enrique Cases como coordinador y la creación de registros en cáncer precoz (Dr Antonio Rosell), enfermedad neoplásica en el trasplantado (Dra Marina Blanco) y retrasplante pulmonar (Dra Piedad Usseti).En la presente edición del Congreso Nacional de SEPAR en San-tander, se tratarán los aspectos más novedosos en trasplante que incluirán la inmunosupresión, seguimiento y trasplante pe-diátrico. Se discutirán temas de debate en patología pleural e intersticial y se hará una puesta al día en broncoscopia interven-cionista rígida y fl exible. Durante el Congreso se podrá participar en un taller de toracoscopia médica dirigido por el Dr Rodríguez Panadero y un seminario en los Almuerzos con el Profesor ( Dr Pablo Díaz) sobre láser endobronquial.Esperamos que este Congreso sea muy fructífero y despierte aún más interés en las técnicas diagnósticas neumológicas.

Juan Antonio Riesco MirandaCoordinador

tabaquismoCarlos Disdier

Coordinador

técnicas y trasplantes

áreas13

Rosario MenéndezCoordinador

TIR

1. Actividades y Documentos realizados por el Área TIR:• III curso avanzado de infecciones respiratorias acreditado por Se-aformec y celebrado en Madrid (Enero 2009).• Artículo en un número especial de Archivos de Bronconeumología sobre las publicaciones de miembros del área en nuestra revista ofi -cial durante 2008.• Se ha solicitado al Comité Científi co y a la Junta Directiva de SE-PAR la realización de un Consenso entre sociedades para el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad así como para la actua-lización de la Normativa sobre el manejo de la NAC• Documento de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la tu-berculosis. En colaboración con la SEIMC (pendiente de publicación)• Documento de consenso para el control de la tuberculosis en las prisiones españolas. Elaborado y publicado el documento. 2009. Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria. • Ruiz Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Caylà JA, Do-minguez JA, García JM, Vidal R. “Normativa SEPAR: Diagnóstico trata-miento de la tuberculosis”. Barcelona: Ed. Elsevier,2008. Publicado tambíén en Arch Bronconeumol 2008;44:551-66.• Vendrell M , De Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón R, Máiz L Cantón R, Coll R, Escribano A, Solé A. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Normativa SEPAR. Barcelona, Ed. Elsevier, 2008. Arch Bronconeumol 2008;44:629-40.2. Próximo congreso SEPAR Santander 2009. La actividad científi ca de este congreso está disponible en el programa en la web de la SEPAR –www.separ.es- Durante la asamblea del área se realizarán elecciones para la renovación del coordinador del área TIR. Este año además tendremos una ponencia extra por un líder europeo y redac-tor de las normativas europeas de la NAC: DR Mark Woodhead con el titulo de Neumonía adquirida en la comunidad grave. 3. Estudios multicéntricos:• “Estudio del Cumplimiento Terapéutico en la Tuberculosis en Espa-ña (ECUTTE)”: Concluido. Traducido y enviado para publicación.• NAC calidad estudio prospectivo de 14 hospitales responsables Dres. Menéndez, Aspa y Capelastegui.4. La última reunión del TIR tuvo lugar en Alicante en noviembre con la asistencia de 64 congresistas. El balance económico arroja un sal-do favorable 11.385€.5. Se presentó en Barcelona la Plataforma SEPAR contra la Tubercu-losis y por la Solidaridad el 2 de Abril.6. El balance económico del área es favorable y a petición de los responsables de cada uno de los PII se ha contribuido con un pre-supuesto adicional para cada Programa Integrado de Investigación: Infecciones respiratorias y Tuberculosis pulmonar. Composición actual del comité del área TIR : Dras Mª Jesús Cremades y Mª

Luisa de Souza (vocales), José Mª García (secretario) Rosario Menéndez

(coordinadora)

NUEVO GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS. En la pas-ada reunión de invierno del Área de noviembre del 2008, y por iniciativa de la misma, se ha creado un grupo de trabajo estable sobre ventilación mecánica no invasiva y cuidados críticos. Este grupo será liderado por el Dr. Juan Fernando Masa de Cáceres. Este grupo ya ha celebrado varias reuniones y presentado diferentes proyectos de investigación. El grupo recibe el apoyo del Área en to-dos los aspectos y animamos a todos los interesados a ponerse en contacto con el Dr. Masa (fmasa@separ.es) para formar parte del grupo e impulsar todos los temas relacionados con ventilación no invasiva y cuidados críticos.PUBLICACIONES: En el próximo congreso de la SEPAR se presentará un libro sobre los trastornos respiratorios del sueño que será editado por SEPAR y es-crito en colaboración con las tres sociedades de Medicina primaria y ha sido dirigido por el Dr. Miguel Angel Martinez del hospital de Requena (Valencia) y el Área de Trastornos del Sueño. Se trata de una iniciativa muy importante dado que el abordaje de una patología tan prevalente como el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS), que constituye un problema de salud pública, no puede abordarse sin una adecuada colaboración y formación de medicina pri-maria. El libro tendrá una tirada de más de 13.000 ejemplares y será distribuido gratuitamente a todos los miembros de SEPAR.Para Octubre de este año, y por iniciativa del comité de Formación de SEPAR, to-dos los miembros recibirán el curso de Formación Continuada sobre el SAHS. Se trata de una unidad CD interactiva que repasa todos los aspectos relacionados con el SAHS y que ha sido escrita por miembros de SEPAR. Creemos que será de gran utilidad para todo el mundo y, muy especialmente, para residentes.Por invitación de Archivos de Broncoenumología se va a editar un número monográfi co sobre guías de actuación sobre el diagnóstico y el tratamiento del SAHS. La guía será coordinada por la Dra. Patricia Lloberes del hospital Valle de Hebrón de Barcelona con la colaboración de muchos autores de prestigio. En principio está previsto que pueda publicarse para fi nales de este mismo año. Se trata de una actualización necesaria dado que, aparte del Documento de Nacional de Consenso del 2005, SEPAR no editaba una guía al respecto desde el 2002. ACREDITACIONES EN MEDICINA DEL SUEÑO:Desde el 1 de enero de 2009 ya está disponible en la Web de SEPAR la infor-mación y los formularios para que las unidades de sueño que así lo soliciten obtengan la acreditación SEPAR en Trastornos Respiratorios del Sueño. El documento elaborado a petición del Area por el Dr. Joaquín Terán del hospital General Yagüe de Burgos, contempla varios niveles de complejidad de forma que puedan acceder la mayoría de las unidades que realizan diagnósticos y tratamientos de los trastornos del sueño. El período de solicitudes estará abi-erto permanentemente y se podrá solicitar en cualquier momento. Un comité elegido por la Junta Directiva del Área evaluará todas las solicitudes y SEPAR emitirá la acreditación. Inicialmente se acreditarán unidades de sueño pero ya se ha puesto en marcha un proyecto para acreditar personas por el mismo sistema. Esto es un proceso natural dado que son las personas que trabajan en las unidades de sueño las que dan prestigio y calidad a las instalaciones. Animamos a todos los interesados a que soliciten la acreditación. En el año 2004 la antigua Asociación Ibérica de Patología del Sueño (AIPS), actualmente Sociedad Española de Sueño SES), invitó a un grupo de socie-dades con responsabilidad en los trastornos del sueño a crear el Comité Es-pañol de Medicina del Sueño (CEAMS). Se trataba de una recomendación que venía desde la European Sleep Research y que empezaban a adoptar todos los países de la Unión Europea. La SES invitó a la SEPAR, la Sociedad Española de Neurología, la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Neurofi siología a formar parte del CEAMS. Después de un largo proceso de negociación que culminó en diciembre del 2008 se ha concluido el documento de acreditación en medicina del sueño para centros. Este documento, al igual que el emitido por SEPAR, contempla varios niveles de complejidad de las unidades. El documento será presentado ofi cialmente durante el Congreso Nacional de la SES en la Coruña los días 21 a 23 de Mayo de 2009 y ya podrá solicitarse la acreditación. Así mismo y de manera complementaria, ya se está trabajando el la creación de un documento para acreditar personas que estará listo a partir del 2010.

Joaquín Durán-CantollaCoordinador

trastornos del sueño, ventilación no invasiva

y cuidados críticos

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aulaprevención del tabaquismo

La primera sesión de la Red Aulas Respira impulsada por SEPAR se dedicó a la prevención del tabaquismo con ma-teriales didácticos especialmente elaborados para pre-adolescentes. En este Aula, organizada por el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, participaron 130 niños y niñas de 6º de primaria del Colegio Nuestra Seño-ra del Pilar de Madrid con la colaboración de GSK (Glaxo-SmithKline y Fenin, (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria).

Aula RespiraHospital Universitario

La Princesa

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cincuenta números, veinticinco años juntos.

En el transcurso del 42º Congreso de SEPAR celebrado en Santander entre los días 5 y 8 de junio de este año, se pre-sentó el libro 25 años de SeparVisión. Un breve extracto del prólogo de este libro fi rmado por el Dr. Julio Ancochea, resume la oportunidad y el valor de esta publicación para SEPAR.

50 es un número para celebrar. El número 50 de la revista SeparVisión es un buen pretexto para hacer una revisión histórica de SEPAR, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, institución de la cual este medio de comu-nicación es voz y expresión. (...)

Compartir, trabajo, esfuerzo, metas, ilusiones, historia, camino, sueños, lucha, liderazgo, conocimiento científi co, generosidad, reconocimiento, agradecimiento, el valor de las personas, comunicación, sensibilización, adaptación, innovación, sentimiento SEPAR. Si hoy tenemos algo que celebrar es que podemos hablar de SEPAR en estos térmi-nos. Los 25 años de nuestra publicación corporativa y los 50 números de SeparVisión nos defi nen con palabras que nos llenan de orgullo.

Cada palabra, cada renglón de nuestra historia sólo ad-quiere signifi cado gracias a todos y cada uno de nosotros. Compartimos un sueño que intentamos hacer realidad cada día. Ello hace posible el milagro. El milagro de SEPAR. Nues-tra SEPAR.