SEGI PRAKTIS TERAPI NUTRISI

PARENTERAL DAN NUTRISI ENTERAL

Sella Soviana*, Purwito Nugroho **

ABSTRACT

Malnutrition is always been being associated with the increase of morbidity and

mortality rate due to lack of immune system, depending on ventilator, high rate of infection,

and delayed healing process, so it will increase the cost and length of stay of the patients.

Clinician need to have right information about how to manage nutrition for critical ill patient

because it will influence the outcome of ICU patient.

Objective measurement nutritional status of the patient is difficult because process of

illnesses itself will disturb the method that will be used in the population. Nutritional status is

multidimension phenomenon that need several methods for measurement, including

associated factors of nutrition, nutrition intake, and energy expenditure.

Nitrogen balance can be used to determine effectiveness of nutritional therapy.

Nitrogen balance can be counted by for- mula that count nitrogen in 24 hours from patch

urine, especially urine urea nitrogen (UUN), minus nitrogen intake from the food. Resting

Energy Expenditure (REE) must be determined for nutritional therapy in critical ill patients.

Acuracy estimation REE will help to reduce complications due to overfeeding, such as

infiltration fat to liver and pulmonyary compromise. Several methods are available to predict

REE such as Calorimetry, and Harris-Benedict equation.

The goal in nutritional therapy in critical ill patient is to support metabolic, not to

complete their need in that time. Because in critical ill patient there is no metabolic condition

is able to metabolize total amount of calories to fulfill lack of energy expenses.

* Coassistant Anestesi FK Universitas Tarumanagara 24 November 2014– 31 Januari 2015

** Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Kota Semarang

1

Ideally the route of nutritional therapy is able to supply nutrition with minimal

morbidity. Each routes (parenteral and enteral) have advantages and disadvantages, and the

choice is depend on patient condition. In critical ill patient care, enteral nutrition is always

being the first choice and parenteral nutrition become the next alternative.

Keywords: nutrition therapy, critically ill patients, intensive care unit.

ABSTRAK

Malnutrisi ini selalu dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan angka kematian

karena kurangnya sistem kekebalan tubuh, tergantung pada ventilator, tingginya tingkat

infeksi, dan proses penyembuhan tertunda, sehingga akan meningkatkan biaya dan lama

tinggal pasien. Kebutuhan dokter untuk memiliki informasi yang tepat tentang bagaimana

mengelola gizi untuk pasien yang sakit kritis karena akan mempengaruhi hasil pasien ICU.

Status gizi pengukuran yang objektif pasien sulit karena proses penyakit itu sendiri

akan mengganggu metode yang akan digunakan dalam populasi. Status gizi adalah fenomena

multidimensi yang perlu beberapa metode untuk pengukuran, termasuk faktor-faktor yang

terkait gizi, asupan gizi, dan pengeluaran energi.

Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menentukan efektivitas terapi nutrisi.

Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan Rumus yang menghitung nitrogen dalam 24

jam dari Patch urine, terutama urine urea nitrogen (UUN), dikurangi asupan nitrogen dari

makanan. Istirahat Pengeluaran Energi (REE) harus ditentukan untuk terapi nutrisi pada

pasien sakit kritis. Akurasi estimasi REE akan membantu mengurangi komplikasi akibat

overfeeding, seperti infiltrasi lemak pada hati dan kompromi pulmonyary. Beberapa metode

yang tersedia untuk memprediksi REE seperti kalorimetri, dan persamaan Harris-Benedict.

Tujuan terapi nutrisi pada pasien sakit kritis adalah untuk mendukung metabolisme,

tidak untuk menyelesaikan kebutuhan mereka pada waktu itu. Karena pada pasien sakit kritis

tidak ada kondisi metabolik mampu memetabolisme jumlah kalori untuk memenuhi

kekurangan biaya energi.

Idealnya rute terapi nutrisi mampu menyediakan nutrisi dengan morbiditas minimal.

Setiap rute (parenteral dan enteral) memiliki kelebihan dan kekurangan, dan pilihan

2

tergantung pada kondisi pasien. Dalam perawatan pasien kritis sakit, nutrisi enteral selalu

menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi alternatif berikutnya.

Kata kunci: terapi nutrisi, pasien sakit kritis, unit perawatan intensif.

PENDAHULUAN

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya

fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi normal menggambarkan

keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi

memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan

sistem tubuh.

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi

parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan

dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan

keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan

fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih

berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus

dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah

mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan

enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver.

DEFINISI

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung

melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.

Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien dalam bentuk formula parenteral ke

dalam pembuluh darah balik (vena) yang bisa berupa vena perifer atau vena sentral (cara

pemberian ini disebut nutrisi parenteral total). 1

Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai

pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang

lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah

Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.

3

Tujuan NPE tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan

kerja organ, tetapi juga menarnbah konsurnsi nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaan

stres (sakit berat, trauma), untuk perkembangan dan pertumbuhan.

Nutrisi enteral adalah pemberian asupan nutrisi melalui saluran cerna dengan

menggunakan feeding tube, kateter, atau stoma langsung melintas sampai ke bagian tertentu

dari saluran cerna. 2

Pemberian nutrisi dengan cara ini mengabaikan peran mulut dan esophagus sebagai

tempat pertama masuknya makanan. Target yang dituju adalah bagian usus paling proksimal

yang masih dapat menjalankan fungsinya, dimulai dari lambung hingga usus halus.

Manfaat nutrisi enteral tidak jauh berbeda dengan cara pemberian per oral yaitu

proses pencernaan dan absorbsi nutrisi dapat berlangsung secara aman, mendekati fungsi

fisiologis, mampu menjaga imunitas saluran cerna, mengurangi pertumbuhan bakteri yang

berlebihan, menjaga keseimbangan mikrorganisme saluran cerna, mudah, dan lebih murah

dari segi finansial.2-5

NUTRISI PARENTERAL

1. CARA PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Cara pemberian nutrisi secara parenteral dapat dibedakan berdasarkan konsentrasi

formula nutrisi parenteral yang ingin diberikan kepada penderita yaitu larutan isotonis dan

hipertonis.6 Jenis konsentrasi isotonis diberikan melalui akses vena perifer, sedangkan

nutrisi dengan konsentrasi yang hipertonis diberikan melalui vena sentral.7 Perbedaan

Pemberian Nutrisi Parenteral Perifer dan Sentral :

Nutrisi parenteral perifer

1. Diberikan kepada penderita yang tidak mampu mentolerir nutrisi enteral.

Dapat diberikan selama kurang dari 2 minggu, selanjutnya diharapkan penderita telah mampu

mendapat dukungan nutrisi enteral.

2. Dapat digantikan dengan nutrisi enteral, atau selama fase transisi sampai penderita

memungkinkan untuk mendapat nutrisi enteral.

3. Pada keadaan malnutisi ringan atau sedang, untuk mencegah malnutrisi lebih lanjut.

4. Dapat diberikan dalam keadaan metabolisme tubuh yang normal atau meningkat

4

5. Tidak terdapat kegagalan organ yang memerlukan restriksi.

6. Terdapat keterbatasan osmolaritas formula nutrisi, tidak boleh ≤ 900 mOsm/L

Nutrisi parenteral sentral

1. Dapat diberikan selama lebih dari 2 minggu.

2. Diberikan pada keadaan peningkatan metabolisme yang sedang atau berat.

3. Diberikan pada penderita yang disertai keadaan malnutrisi sedang hingga berat, yang

tidak mampu dikoreksi dengan pemberian nutrisi enteral.

4. Dapat diberikan pada keadaan gagal organ seperti gagal jantung, ginjal, hati maupun

keadaan lain yang memerlukan restriksi cairan.

5. Keterbatasan akses vena perifer.

6. Dapat diberikan konsentrasi formula yang lebih tinggi dibandingkan akses perifer.

2. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI NUTRISI PARENTERAL

Pada terapi nutrisi parenteral yang perlu ditentukan terlebih dahulu ialah apakah

memang ada indikasi atau tidak. Secara umum, nutrisi parenteral diindikasikan pada pasien

yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu.

Keadaan-keadaan yang memerlukan NPE adalah sebagai berikut:1

a. Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan seperti striktur atau keganasan

esofagus atau gangguan absorbsi makanan) 

b. Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan pankreatitis)

c. Pasien tidak mau makan (seperti akibat pemberian kemoterapi)

Meskipun terdapat ketiga hal tersebut, NPE tidak langsung diberikan pada keadaan:1

a. Pasien 24 jam pasca bedah yang masih dalam Ebb phase, masa di mana kadar hormon

stres masih tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar gula darah meningkat. Pada

fase ini cukup diberikan cairan elektrolit dan dekstrosa 5%. Jika keadaan sudah tenang

yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal napas sudah dapat diatasi, krisis metabolisme

sudah lewat, rnaka NPE dapat diberikan dengan lancer dan bermanfaat. Makin berat

kondisi pasien, semakin lambat dosis NPE total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum

5

keadaan tenang (flow phase) tercapai, NPE total hanya menambah stres bagi tubuh pasien.

Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol, katekolamin, dan glukagon. 

b. Pasien gagal napas (PO2 <80 dan PCO2 >50) kecuali dengan respirator. Pada pemberian

NPE penuh, metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat

memperberat gagal napasnya.

c. Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraselular 

d. Pasien penyakit terminal, dengan pertimbangan cost-benefit 

Pertimbangan pemilihan jalur pemberian nutrisi parenteral adalah:1

1. Vena perifer

a. Asupan enteral terputus dan diharapkan dapat dilanjutkan kembali dalam 5-7 hari

b. Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada fase transisional hingga nutrisi enteral

dapat memenuhi kebutuhan

c. Malnutrisi ringan hingga sedang, ketentuan intervensi untuk mencegah deplesi

d. Keadaan metabolik normal atau sedikit meningkat

e. Tidak ada kegagalan organ yang memerlukan restriksi cairan

f. Osmolaritas cairan yang dapat diberikan < 900mOsm.

Kondisi yang menjadi kontraindikasi pemasangan vena perifer yaitu : 1

a. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat

b. Penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada pasien fistula

enterokutaneus dengan output tinggi

c. Penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi

parenteral dapat menggunakan kateter yan telah ada

d. Akses vena perifer tidak dapat dilakukan

e. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (> 1 bulan)

2. Vena sentral

a. Tidak dapat mentoleransi asupan enteral > 7 hari

b. Keadaan metabolik sedang atau sangat singkat

c. Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat diatasi dengan nutrisi enteral

d. Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang memerlukan restriksi cairan

e. Akses vena perifer terbatas

f. Memiliki akses vena sentral

6

g. Osmolaritas cairan dapat > 900 mOsm

Kondisi yang menjadi kontraindikasi pemasangan vena sentral yaitu : 1

a. Riwayat trombosis pada vena sentral

b. Telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral

c. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya

3. KOMPLIKASI DAN PEMANTAUAN NUTRISI PARENTERAL

Pemberian nutrisi secara parenteral dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi

yang terjadi dapat berupa komplikasi teknis, dan komplikasi metabolik

Komplikasi teknis dari penggunaan nutrisi parenteral meliputi

pneumotorak, hemotorak, hidromediastinum, trauma arteri, laserasi arteri, hematom, dan

emboli kateter.

Komplikasi metabolik berhubungan dengan penggunaan infus cairan intravena,

penggunaan karbohidrat dan protein, osteopenia prematuritas, serta disfungsi hepatobilier.

Disfungsi hepar merupakan komplikasi nutrisi parenteral yang paling sering dan

berbahaya.7

Penggunaan kateter dalam pemberian nutrisi parenteral juga berkaitan erat dengan

infeksi, biasanya berhubungan dengan perawatan kateter yang tidak baik.

Pemberian nutrisi parenteral membutuhkan pemantauan terutama untuk

menghindari terjadinya komplikasi metabolik. Pemantauan terhadap pemberian nutrisi

parenteral terbagi menjadi pemantauan jangka pendek dan jangka panjang. Beberapa

pemeriksaan yang dapat dipantau dalam jangka pendek dapat dilihat pada tabel berikut :

7

Tabel 1 : Pemantauan Nutrisi Parenteral (Dikutip dari daftar pustaka no 7)

NUTRISI ENTERAL

1. RUTE PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

Pemberian nutrisi enteral dapat dilakukan dengan menggunakan feeding tube.

Dukungan nutrisi dengan menggunakan feeding tube berdasarkan lokasi insersi feeding

tube dibedakan menjadi transnasal dan enterostomi. 4,5

Nutrisi enteral transnasal

Nutrisi enteral transnasal dikenal sebagai cara yang noninvasif, dapat diberikan

melalui orogastrik, nasogastrik, nasoduodenal, dan nasojejunal. Nutrisi enteral dengan

menggunakan cara tersebut dilakukan dengan menginsersikan feeding tube melalui mulut

8

Pemeriksaan Nilai Awal Setiap Hari MingguanAntropometrik

(Berat badan) X

Darah Lengkap

Elektrolit

X

X X X

Ureum/Kreatinin

Gula darah

X

X

X

X

X

X

Mg & P

Ca

X

X

X

X

X

X

SGOT & SGPT

Alkali fosfatase

Gamma Glutamil transferase

(GGTP) Protein total

Albumin&Prealbumin

Kolestrol total

Trigliserida

Glukosa urine

X

X X

X

X X

X

X

X

X X X X X X

atau hidung sampai ke lokasi saluran cerna tertentu. Penggunaan feeding tube secara

transnasal pada umumnya digunakan sebagai pilihan terapi nutrisi secara intermitten

dan jangka pendek (kurang dari tiga bulan). 4,5

Nutrisi enteral enterostomi

Dukungan nutrisi enteral secara enterostomi dikenal sebagai cara pemberian nutrisi

enteral yang invasif. Pemberian nutrisi secara enterostomi dapat dilakukan dengan cara

gastrostomi dan jejunostomi. Formula nutrisi diberikan melalui feeding tube yang

terpasang pada area gastrostomi dan jejunostomi. Pemberian nutrisi enteral secara

gastrotomi atau jejunostomi dianggap mampu mempertahankan posisi feeding tube dalam

jangka waktu lama (lebih dari 3 bulan), karena terfiksasi pada dinding abdomen

anterior, tidak terpengaruh gerakan pernapasan, dapat menghindari komplikasi chronic

nasal discharge, sinusitis, perkembangan yang abnormal dari hidung, trauma psikologi,

serta problem feeding di kemudian hari.2, 3

Akses gastrotomi menggunakan feeding tube yang berukuran besar (14-24 Fr),

makanan melalui gastrostomi dapat diberikan dalam volume yang besar, dengan resiko

oklusi yang minimal. Pada jejunostomi, feeding tube yang digunakan berukuran lebih kecil,

yaitu 9-12 Fr.3

Gastrostomi dan jejunostomi dapat dilakukan dengan menggunakan teknik

pemasangan secara radiologi, endoskopi, serta bedah. Kebersihan daerah stoma harus

selalu dijaga, untuk menghindari iritasi yang berasal dari sekresi gaster, dan kemungkinan

potensi infeksi. 3

2.CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL

Pemberian dukungan nutrisi enteral dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu bolus

feeding dan continuous drip feeding. Pemberian bolus feeding dapat dilakukan di rumah

sakit maupun di rumah, sementara pemberian nutrisi enteral dengan menggunakan

continuous drip feeding diberikan pada penderita yang dirawat di rumah sakit.3-5

9

Bolus feeding

Pemberian formula enteral dengan cara bolus feeding dapat dilakukan dengan

menggunakan NGT/OGT, dan diberikan secara terbagi setiap 3-4 jam sebanyak

250-350 ml. Bolus feeding dengan formula isotonik dapat dimulai dengan jumlah

keseluruhan sesuai yang dibutuhkan sejak hari pertama, sedangkan formula hipertonik

dimulai setengah dari jumlah yang dibutuhkan pada hari pertama.

Pemberian formula enteral secara bolus feeding sebaiknya diberikan dengan tenang,

kurang lebih selama 15 menit, dan diikuti dengan pemberian air 25-60 ml untuk

mencegah dehidrasi hipertonik dan membilas sisa formula yang masih berada di feeding

tube. Formula yang tersisa pada sepanjang feeding tube dapat menyumbat feeding tube,

sedangkan yang tersisa pada ujung feeding tube dapat tersumbat akibat penggumpalan

yang disebabkan oleh asam lambung dan protein formula.4

Continuous drip feeding

Pemberian formula enteral dengan cara continuous drip feeding dilakukan dengan

menggunakan infuse pump. Pemberian formula enteral dengan cara ini diberikan dengan

kecepatan 20-40 ml/jam dalam 8-12 jam pertama, ditingkatkan secara bertahap

sesuai dengan kemampuan toleransi anak. Volume formula yang diberikan ditingkatkan 25

ml setiap 8-12 jam, dengan pemberian maksimal 50-100 ml/jam selama 18-24 jam.

Pemberian formula enteral dengan osmolaritas isotonik (300 mOsm/kg air) dapat diberikan

sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan, sedangkan pemberian formula hipertonis (500

mOsm/kg air) harus dimulai dengan memberikan setengah dari jumlah yang dibutuhkan.

Pada kasus pemberian formula yang tidak ditoleransi dengan baik, konsentrasi formula yang

diberikan dapat diturunkan terlebih dahulu dan selanjutnya kembali ditingkatkan secara

bertahap.4,5

Pemberian formula enteral yang telah disiapkan tidak boleh diberikan lebih dari 4-8

jam, dan harus digantikan dengan formula enteral yang baru. Bahan sediaan yang telah

dibuka, sebaiknya disimpan di dalam refrigator dan tidak digunakan kembali setelah 24

jam.4

10

3. INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI NUTRISI ENTERAL

Indikasi nutrisi enteral 3

1. Gangguan mencerna makanan peroral secara adekuat.

- Prematuritas

- Gangguan neurologi dan neuromuskular, cerebral palsy, dysphagia

- Penurunan kesadaran

- Tracheoesophageal fistula

- Ca pada cavum oral

- Ca pada kepala dan leher

- Ventilasi mekanik

- Refluks Gastroesophageal yang berat

- Pemberian kemoterapi

- Depresi

2. Gangguan mencerna atau mengabsorpsi asupan nutrisi.

- Cystic fibrosis

- Short Bowel Syndrome

- Inflammatory Bowel disease

- Enteritis

- Intractable diarrhea of infancy

- Postoperasi saluran gastrointestinal

- Fistula intestinal

3. Gangguan motilitas saluran pencernaan.

- Chronic pseudo-obstruction

- Ileocolonic Hirschprung’s disease

4. Kelainan psikiatri dan tingkah laku yang mempengaruhi asupan nutrisi peroral.

- Anorexia nervosa

- Gangguan tingkah laku yang berat, autism

11

5. Pankreatitis akut/kronik

4. KOMPLIKASI DAN PEMANTAUAN NUTRISI ENTERAL

Pemberian nutrisi enteral pada pasien dapat memberikan sejumlah manfaat untuk

mendukung proses penyembuhan penyakit, akan tetapi tidak terlepas dari komplikasi

yang dapat terjadi selama pemberian nutrisi enteral tersebut. Komplikasi nutrisi enteral

meliputi komplikasi mekanik, gastrointestinal, dan metabolik. Komplikasi mekanik meliputi

lesi dekubitus, obstruksi kateter, kateter displacement. Komplikasi gastrointestinal meliputi

regurgitasi, aspirasi, muntah, diare, konstipasi, pneumatosis intestinal, dan nekrosis jejunal.

Komplikasi metabolik meliputi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, hiperglikemi,

dan refeeding syndrome.

Pada pemberian nutrisi enteral harus dilakukan monitoring secara ketat selama

pemberian nutrisi enteral dan mewaspadai timbulnya komplikasi yang mungkin terjadi.

Pemantauan nutrisi enteral dapat dilakukan sebagai berikut.4

Berat badan (minimal 3 kali/minggu)

Tanda-tanda edema (setiap hari)

Tanda-tanda dehidrasi (setiap hari)

Intake dan output cairan (setiap hari)

Asupan kalori, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, dan mineral (minimal 2 kali/minggu)

Keseimbangan Nitrogen ( Nitrogen urea urine 24 jam) (Tiap minggu)

Sisa cairan gastrik (setiap 4 jam)

Konsistensi BAB (setiap hari)

Elektrolit serum, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin, dan hitung sel darah (2-3 kali/minggu)

Profil kimia darah, yaitu protein serum total, albumin, prealbumin, kalsium, magnesium, fosfor, dan tes fungsi hepar (setiap minggu).

KESIMPULAN

12

Pemberian asupan nutrisi yang adekuat sebagai bagian dari terapi pada pasien

merupakan faktor yang penting dalam mendukung proses penyembuhan penyakit. Para

klinisi harus dapat menentukan pilihan cara pemberian asupan nutrisi yang tepat agar

penderita mendapat asupan nutrisi adekuat, mendukung proses metabolisme optimal, serta

mencegah terjadinya malnutrisi.

Monitoring dan evaluasi yang teliti dan berkesinambungan harus dilakukan untuk

memantau keberhasilan terapi dan mengantisipasi komplikasi yang mungkin terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartono A. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Ed 2. Jakarta : EGC; 2006

2. Skipper A, Nahikian M. Methods of Nutrition Support Dalam: Nahikian M, Sucher K,

Long S, editors. Nutrition therapy and pathophysiology. Belmont: Thomson; 2007: 154-

76.

3. Forchielli ML, Bines J. Enteral nutrition. Dalam: Duggan C, B.Watkins J, Walker

WA, editors. Nutrition in Pediatrics. Edisi ke-4 ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2008.

h.766-75.

4. Mahan LK, T.Arlin M. Methods of nutritional support. Dalam: Mahan LK, T.Arlin

M, editors. Food,nutrition & diet therapy. edisi ke-8 ed. Philadelphia: W.B. Saunders

Company; 1992: 507-68.

5. Courtney E, Grunko A, McCarthy T. Enteral Nutrition Dalam: Hendicks KM, Duggan C,

editors. Pediatric Nutrition. Hamilton: BC Decker; 2005; 252-316.

6. Harjodisastro D dkk. Dukungan Nutrisi Pada Kasus Penyakit Dalam. Jakarta : Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006

7. Kerner JA, Hurwitz M. Parenteral nutrition. Dalam: Duggan C, B.Watkins J, Walker WA,

editors. Nutrition in pediatrics. Hamilton: BC Decker Inc; 2008: 777-93.

13