Sedation Outside the Operating Room: Recognizing Risks

dr. Ramzi SpAn

Pendahuluan

• Dunia kedokteran berkembang kurang invasif di luar kamar operasi.

• Perspektif dr “bedah” prosedur yang “simple” dan singkat, menekan biaya kesehatan.

• Keinginan pasien ≈ kamar operasi (tidak ingat, tidak sakit).

Pendahuluan

• Perspektif anestesi? Sulit, waktu terbatas, tenaga tidak ada, tempatnya sempit, gelap, jauh, alat-alatnya tidak dikenal/sudah rusak, tidak ada dukungan terhadap anestesi.

• Keengganan dokter anestesi sedasi non-anestesi.

• Dari 5000 kasus sedasi-endoskopi, hanya 29% dilakukan oleh perawat anestesi atau dokter anestesi.

Jenis Prosedur

• Prosedur Radiologi: CT Scan, MRI, Radiologi Intervensi• Kateterisasi jantung: Ablasi, kardioversi, angiografi. • Pembedahan minor: pemasangan WSD, kuretase.• ESWL• Endoskopi: gastroskopi, kolonoskopi, ERCP,

bronkoskopi• Radioterapi• Pasien pediatri• Tindakan di UGD: intubasi, pasang NGT, kateter urin

Clinical Gate, Feb 2015 Chapter 63: Sedation and Anesthesia outside the OR

Jenis Sedasi

Kardiovaskular kolaps

Depresi Nafas

ANESTESI UMUMTidak

memberikan respon

SEDASI DALAMRespon

terhadap rangsangan

berulang atau nyeri

ANALGESIA/SEDASI MODERAT

Respon thd perintah

Dan sentuhan ringan

SEDASI RINGANAnsiolitikRespon

terhadap perintah

Chapter 63: Sedation and Anesthesia Outside the OR Clinical Gate, Feb 2015

Kejadian buruk (dewasa)• Th 2009, Closed Claim Analysis sedasi di luar

kamar operasi:– Dilakukan oleh anestesi.– 44% terjadi GANGGUAN RESPIRASI– 15% di antaranya ternyata tidak menggunakan

monitor respirasi yang adekuat.– Semuanya terjadi akibat kombinasi propofol

dengan sedasi/analgesik lain.

Kejadian buruk (pediatrik)• 35000 sedasi di luar kamar operasi: – Dilakukan oleh anestesi, intensivis.– 1 kasus henti jantung, namun tidak ada kematian.– 1,5% kejadian hipoksemia– 0,5% kejadian membutuhkan intervensi jalan

nafas dengan alat.

Kejadian buruk (Non-anestesi)

• 3900 kasus endoskopi (gastroskopi/kolonoskopi):– Dilakukan oleh perawat terlatih anestesi atas

instruksi Endoskopis.– Benzodiazepin, propofol, narkotik, dan

kombinasinya.– Aman.

Kejadian Buruk (non-anestesi)

• Vargo mendapatkan: kejadian masalah jantung-paru yang lebih rendah jika sedasi pada ruang endoskopi dilakukan oleh dokter anestesi.

Apa saja kejadian buruk pada sedasi di luar kamar operasi?

2x

Penyebab Kejadian Buruk

Tujuan Sedasi di luar kamar operasi

• Keselamatan pasien• Nyaman (nyeri minimal)• Mengurangi beban psikologis/trauma• Mencegah gerakan yang mengganggu

prosedur• Tidak membahayakan tenaga medis lainnya

Perlu mengenali MASALAH/FAKTOR RISIKO

Sumber RisikoPatient-related

Anesthesia-related

Selamat

Procedure-related

• Mencari faktor risiko.• Dilakukan seperti halnya pasien yang hendak

menjalani operasi. • Utamanya: fokus pada jalan nafas, dan 3 organ

utama penting: jantung, paru, otak.

Patient-related

• Anamnesis:– Riwayat sedasi/anestesi– Riwayat penyakit pada organ penting, pengobatan

selama ini. – Riwayat obstruksi jalan nafas: mengorok, OSA– Riwayat alergi– Riwayat merokok, alkohol.

Patient-related

• Pemeriksaan fisik:– Terutama jalan nafas• Struktur leher: pendek, masalah pada mandibula,

trismus, artritis pada tulang servikal.• Obstruksi jalan nafas: tonsil besar, lidah besar, gigi

goyang, gigi palsu.• Obesitas

– PF dasar: jantung, paru• Lab: tergantung kondisi medis pasien.

Patient-related

Look externally: Fisik pasien, struktur wajah, gigiEvaluate 3-3-2 ruleMallampatiObstruction: tumor jalan nafasNeck mobility: kekakuan sendi atlanto-occipital

• Skala LEMON atau MELON:

Patient-related: Evaluasi Jalan Nafas

• Terhentinya pertukaran Oksigen yang adekuat dalam 3 menit timbul kematian sel otak.

• 85% kerusakan otak permanen, disebabkan kegagalan menguasai jalan nafas.

• Sepertiga kematian pada anestesi, melibatkan jalan nafas.

• Variasi individu sangat besar.• Perlu mengetahui masalah/potensial masalah

pada jalan nafas.

Patient-related: jalan nafas

• Semua harus diseleksi menurut ASA.Kelas ASA Definisi

1 Pasien sehat tanpa gangguan sistemik

2 Pasien dengan gangguan sistemik ringan, yang tidak menimbulkan gangguan aktivitas.

3 Pasien dengan gangguan sistemik ringan-sedang, yang menimbulkan gangguan aktivitas.

4 Pasien dengan gangguan sistemik berat, yang tidak menimbulkan ancaman nyawa.

5 Pasien yang berpotensial meninggal dalam 24 jam.

Patient-related

• Pasien tidak kooperatif: gangguan mental• Usia sangat ekstrim: prematur, bayi < 3 bulan

(neonatus), dan geriatri (di atas 70 tahun)• Penguasaan jalan nafas: Obesitas,

Tonsil/adenoid, lidah, tumor jalan nafas, OSA.• Pasien hamil. • Gangguan fungsi jantung, paru, hati, dan ginjal.• Di atas ASA 3.

RUJUK ANESTESI

Patient-related: Risiko Tinggi

• Pasien usia lanjut: dosis harus dikurangi, dan perlu waktu lebih lama untuk mencapai onset.

• Tetap dilakukan informed-consent seperti tindakan anestesi di kamar operasi.

• Pasien harus puasa:– 6 jam puasa makanan padat– 2 jam clear fluid

• Pasien hendaknya berkemih sesaat sebelum prosedur dimulai.

Patient-related

• Prosedur yang memiliki risiko tinggi:– Kondisi emergensi– Prosedur yang nyeri– Prosedur yang lama– Prosedur yang memiliki akses ABC terbatas.

• Prosedur hanya boleh dilakukan pada tempat:– Yang memiliki akses obat, alat, personel untuk tindakan

emergensi.– Yang memiliki ruang pasca sedasi yang memadai untuk

melakukan tindakan monitoring atau bahkan emergensi. Bisa saja ini menjadi satu dengan ruang tindakan.

Procedure-related

• Dilakukan oleh anestesi atau non-anestesi. • Pertimbangan dilakukan setelah melakukan

review atas kondisi pasien (minimal anamnesis-pemeriksaan fisik).

• Provider harus mengenal lingkungan, staf yang akan membantu, mengetahui posisi alat/obat emergensi alat-alat kuno.

Anesthesia-related

• Fokus pada kemungkinan TERJADINYA BENCANA selama tindakan, dan berusaha mengurangi kemungkinan kejadian tersebut.

• Mampu menggerakan petugas kesehatan lainnya demi berlangsungnya tindakan dengan cepat dan baik.

• Mahal

• Fokus pada TINDAKAN yang akan berlangsung.

• Adanya dokter anestesi kadang membuat prosedur yang simple sulit.

• Tidak ada yang memperhatikan pasien secara keseluruhan selama prosedur berlangsung.

• Murah

Anestesi NON - ANESTESI

Anesthesia-related

• Kriteria pasien yang mungkin bisa dilakukan sedasi oleh non-anestesi:– Pasien ASA 1-2– Pasien kooperatif

• Prosedur singkat, tidak memerlukan kombinasi (obat nyeri), sedasi ringan saja.

• Provider non anestesi: harus terlatih rujuk

Anesthesia-related: Non-Anestesi

• Pasien yang HARUS ditangani oleh anestesi:– Pasien risiko tinggi– Pasien dengan riwayat gagal sedasi/alergi obat

yang digunakan untuk sedasi.• Prosedur: Hampir tidak ada kontra indikasi

untuk semua prosedur.• Kewajiban: mengenal lingkungan baru.

Anesthesia-related: SpAn

Meminimalkan risiko• Provider:– Kunjungan pra-anestesi– Non-anestesi: harus mendapat pelatihan yang adekuat

terlebih dahulu– Rujuk ke anestesi jika pasien risiko tinggi– Persiapan obat dan alat anestesi-emergensi

• Persiapan yang baik:– Pasien: puasa, POS – Prosedur: pastikan alat-alat diagnostik/prosedur yang

hendak digunakan berfungsi baik.

Meminimalkan Risiko

• Monitoring: – >60% kejadian buruk bisa dicegah dengan

monitoring yang baik (ASA 2009).– Jalan nafas dan pernafasan– Saturasi Oksigen, tekanan darah, EKG– Belum ada kesepakatan penggunakan kapnograf.

Meminimalkan Risiko• Pertimbangkan risk-benefit prosedur yang akan

dilakukan. • Pertimbangkan risiko yang ada pada pasien (ASA,

penilaian jalan nafas).• Pertimbangkan prosedur: kompleksitas, nyeri, ruangan,

akses terhadap tindakan emergensi.• Pertimbangkan sumberdaya manusia: yang melakukan

prosedur, asisten anestesi, asisten terlatih lainnya jika sewaktu-waktu terjadi emergensi

• Pertimbangkan kemampuan pemberi pelayanan sedasi.

• Penggunaan obat: – Berikan dosis minimal yang diperlukan.– Pemberian obat secara titrasi, dan berikan dosis yang lebih

kecil (dari seharusnya) pada pasien risiko tinggi.– Tidak ada fixed dose.– Pelajari onset, durasi, efek samping dan cara mengatasi obat-

obat yang digunakan.– Sedapat mungkin hindari kombinasi obat. Propofol dosis

tunggal lebih kecil insidens depresi nafas dibandingkan kombinasi porpofol-fentanyl, midazolam-fentanyl.

– Jika kombinasi beri jarak waktu yang cukup untuk mengurangi efek sinergis/oversedation.

Meminimalkan Risiko

• Persiapan:– Harus ada sumber Oksigen selama prosedur

berlangsung.– Alat resusitasi– Alat yang dibutuhkan untuk jalan nafas: OPA

sampai dengan intubasi endotrakeal.– Alat monitor yang berfungsi baik.

Meminimalkan Risiko

Meminimalkan Risiko

• Standard (minimal):– Harus ada dokter anestesi/dokter yang sudah

dilatih untuk melakukan sedasi yang mampu menangani komplikasi sedasi, termasuk masalah jalan nafas.

– Alat monitor: Saturasi Oksigen dan tekanan darah.

Gagal Sedasi• Definisi: tidak tercapai target level sedasi yang

diharapkan. • Bisa terjadi pada anestesi juga, namun

umumnya pada non-anestesi.• Faktor penyebab: faktor pasien, faktor obat,

faktor prosedur/operator.• Jika terjadi mungkin perlu dipersiapkan

anestesi umum rujuk.

Kesimpulan

• Kenali faktor risiko: jalan nafas dan 3 organ penting: jantung, paru, otak

• Masalah utama sedasi di luar kamar operasi adalah gangguan pada jalan nafas.

• Non-anestesi bisa melakukan sedasi, setelah mendapat pelatihan oleh dokter anestesi.

• Mutlak diperlukan persiapan dan monitoring yang baik.

Terima kasih