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Prosthesis Laboratory in Science. 2011; 1(1). PROSTHESIS SCIENCE L A B O R A T O R Y i n CADERNO IN LAB SCREW-DIS® (DISPOSITIVO COM PARAFUSO DISTALIZADOR E ANCORAGEM ESQUELÉTICA) PARA O TRATAMENTO DA CLASSE II Cristiane Barros André 1 Juliana Cunha Georgevich 2 Jefferson Vinicius Bozelli 3 Rodolfo Georgevich Júnior 4 Renato Bigliazzi 5 Resumo O objetivo desse trabalho é mostrar um novo sistema de distalização de molares superiores no tratamento de más oclusões de Classe II dentoalveolar, com ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes ou DATs no palato, na região paramediana em direção à espinha nasal anterior. Descrever conceitos básicos dos mini-implantes, sítios de instalação, confecção laborato- rial (posicionamento do torno, braço de conexão, ganchos anteriores e soldagem), instalação dos mini-implantes e do aparelho SCREW-DIS. A ancoragem óssea reduzirá os efeitos adversos previs- tos nos sistemas convencionais de distalização, possibilitando um controle maior da distalização e diminuindo o tempo de tratamento. Descritores: mini-implante, ancoragem, distalização de molares, Classe II. Abstract The aim of this paper is to show a new system of distalization of maxillary molars in the treat- ment of dentoalveolar Class II malocclusion, with bone anchorage through two mini-implants or DATs on the palate, in the paramedian region toward the anterior nasal spine. Describing the ba- sic concepts of mini-screws, setup sites, lab preparation (positioning around the arm connection, hooks front and welding), installation of mini-screws and SCREW-DIS device. The bone anchoring reduce the expected adverse effects the distalization in the conventional systems, enabling greater control of distallization and decreasing treatment time. 1 Especialista em Ortodontia Laboratorial – SENAC – Ortotécnica responsável do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba. 2 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 3 Especialista em Ortodontia APCD – Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 4 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 5 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Doutorando em Ortodontia UNESP Araçatuba – Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. Correspondência com o autor: [email protected] Recebido para publicação: 17/08/11 Aceito para publicação: 29/09/11

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SCREW-DIS® (DISPOSITIVO COM PARAFUSO DISTALIZADOR E ANCORAGEM ESQUELÉTICA) PARA O TRATAMENTO DA CLASSE IICristiane Barros André1

Juliana Cunha Georgevich2

Jefferson Vinicius Bozelli3

Rodolfo Georgevich Júnior4

Renato Bigliazzi5

ResumoO objetivo desse trabalho é mostrar um novo sistema de distalização de molares superiores

no tratamento de más oclusões de Classe II dentoalveolar, com ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes ou DATs no palato, na região paramediana em direção à espinha nasal anterior. Descrever conceitos básicos dos mini-implantes, sítios de instalação, confecção laborato-rial (posicionamento do torno, braço de conexão, ganchos anteriores e soldagem), instalação dos mini-implantes e do aparelho SCREW-DIS. A ancoragem óssea reduzirá os efeitos adversos previs-tos nos sistemas convencionais de distalização, possibilitando um controle maior da distalização e diminuindo o tempo de tratamento.

Descritores: mini-implante, ancoragem, distalização de molares, Classe II.

AbstractThe aim of this paper is to show a new system of distalization of maxillary molars in the treat-

ment of dentoalveolar Class II malocclusion, with bone anchorage through two mini-implants or DATs on the palate, in the paramedian region toward the anterior nasal spine. Describing the ba-sic concepts of mini-screws, setup sites, lab preparation (positioning around the arm connection, hooks front and welding), installation of mini-screws and SCREW-DIS device. The bone anchoring reduce the expected adverse effects the distalization in the conventional systems, enabling greater control of distallization and decreasing treatment time.

1 Especialista em Ortodontia Laboratorial – SENAC – Ortotécnica responsável do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba.

2 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba.3 Especialista em Ortodontia APCD – Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Coordenador do Curso de

Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba.4 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Professor do Curso de Especialização em Ortodontia

e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba.5 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP – Doutorando em Ortodontia UNESP Araçatuba –

Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba.

Correspondência com o autor: [email protected] Recebido para publicação: 17/08/11

Aceito para publicação: 29/09/11

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INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II dentoalveolar é

um problema comum na clínica odontológica, apresentando uma prevalência de aproximada-mente 35% a 45% na população brasileira, de acordo com levantamentos epidemiológicos.11,14

Os primeiros molares superiores na má oclusão de Classe II encontram-se em uma posição me-sial em relação aos primeiros molares do arco inferior. Buscando a normalização dessa relação molar, vários mecanismos de distalização dos molares superiores foram desenvolvidos. Esses sistemas de distalização basicamente utilizam como mecanismo de ancoragem uma estrutura dento-muco-suportada visando máxima eficiên-cia, estabilização do dispositivo e o mínimo de resultante nos dentes anteriores (incisivos) ou de suporte (pré-molares). Podem ocorrer alguns efeitos colaterais como mesialização dos pré-molares e caninos superiores, vestibularização dos incisivos superiores devido à perda de an-coragem e um efeito extremamente indesejável que é a inclinação dos molares distalizados com grande resultante pendular.

No intuito de diminuir essas resultantes, su-gerimos a ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes no palato, na região para-mediana e em direção à espinha nasal anterior, sendo esse sítio uma região óssea espessa, den-sa, de excelente qualidade, onde não há raízes, nervos ou vasos sanguíneos que dificultem a instalação dos mini-implantes como ancoragem indireta para o SCREW-DIS®. Nessa região ar-ticula a maxila direita com a maxila esquerda, consistindo uma articulação sinartrose (fibrosa linear) que tende a se calcificar. Entretanto, no paciente em fase de crescimento essa articula-ção ainda não está completamente calcificada, por isso a região paramediana objetiva a esta-bilidade primária.4 Segundo Melsen7,8, a ossifi-cação da sutura palatina mediana é variável e estará concluída após os 27 anos nos homens e mais tarde ainda nas mulheres.

A ancoragem esquelética é definida como a resistência ao deslocamento e está relacionada com a possibilidade do ortodontista ter um pon-to fixo e imóvel dentro da cavidade bucal, para a realização de movimentos simples ou comple-xos de forma controlada e previsível12, tendo por base o postulado da terceira lei de Newton, conhecida como lei da ação e reação. A ancora-gem esquelética elimina a indesejável força rea-

cionária à força ortodôntica de distalização, sem as resultantes citadas anteriormente, deixando o tratamento mais viável.

O conceito de biocompatibilidade deve estar plenamente associado aos materiais que com-põem esses dispositivos com liga de titânio de grau V, sem superfície tratada, o que os tornam mais resistentes a fraturas e mais difíceis de osseointe-grarem, tornando-os mais seguros para instalar e de fácil remoção, sendo atualmente chamados de DATs (dispositivos de ancoragem temporária).

Os mini-implantes possuem um desenho básico constituído por três partes: cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa ou rosca (Figura 1). A cabeça é a parte exposta que serve para ins-talação, responsável pelo apoio dos recursos de força ortodôntica. O perfil transmucoso por ser liso, fica imerso na gengiva entre o meio externo e o osso. De acordo com seu comprimento, ofe-rece a possibilidade de ser instalado em diversos sítios de espessura do tecido mole (gengiva e mucosa), no caso do palato a gengiva é mais espessa, necessitando de um perfil transmuco-so maior. A ponta ativa vai promover a íntima relação do mini-implante com o tecido ósseo promovendo a perfuração ou rosqueamento no ato da instalação, mantendo a estabilidade ne-cessária para a permanência no osso durante a necessidade ortodôntica. Formada por aspirais, seu tamanho pode variar de 6 a 10 mm de com-primento e de 1,3 a 2,0 mm de diâmetro. Essa medida varia de acordo com a profundidade ós-sea e do sítio a ser instalado o DATs.

Lacerda15 indica a colocação de mini-im-

plantes de 6 mm de comprimento na região pa-ramediana para evitar a penetração na cavida-de nasal proporcionando uma boa margem de segurança (Figura 2). Como parte fundamental do diagnóstico e planejamento tanto ortodônti-co quanto na determinação dos mini-implantes, devemos utilizar a tomografia computadorizada (cone beam), permitindo assim uma precisão de localização das estruturas anatômicas de inte-resse na proporção real de 1:1. A tomografia

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SCREW-DIS® (dispositivo com parafuso distalizador com ancoragem esquelética) PARA O TRATAMENTO DA CLASSE II

O Screw-Dis é ancorado esqueleticamente por dois mini-implantes no palato, na região paramediana e em direção à espinha nasal an-terior, consiste em um torno de distalização unilateral de 10 mm, soldado as bandas dos segundos molares superiores por fio de aço ino-xidável de 1.2”mm e encaixado anteriormente aos mini-implantes por ganchos confeccionados com fio 0.9”mm, utilizados como guias cirúrgi-cos, sendo sua inserção 25 mm abaixo da incisal dos incisivos centrais superiores.2

Verticalmente, o torno encapsulado pela re-sina acrílica deve estar afastado de 3 a 5 mm do palato, a fim de não causar traumas e controlar o movimento de rotação do dente com incli-nação da raiz do segundo molar superior para distal. A força de distalização deve ser aplicada acima do centro de resistência do dente, para evitar um movimento indesejado de rotação e inclinação da raiz dos molares para mesial.

Os braços de conexão às bandas devem es-tar de 1 a 2 mm afastados do palato para não causar traumas nos tecidos em seu percurso dis-tal (correção da relação molar). Os braços de co-nexão são posicionados nos segundos molares; isso se deve a memória das fibras transeptais que auxiliam no movimento distal dos primeiros molares, como se fossem tracionados por essas fibras acompanhando os segundos molares dis-talizados pelos braços de conexão.

Mais uma vantagem desse dispositivo, além

de sua distalização sem resultantes anteriores e inclinações pendulares dos segundos molares, é o seu uso em uma segunda fase do tratamento, como ancoragem na distalização dos primeiros molares, pré-molares e caninos superiores.

Confecção LaboratorialLinhas de referências padrão devem ser 1. feitas para o planejamento do aparelho, eliminando assim qualquer movimento indesejável (Figura 3).A marcação vermelha mostra a linha 2. média e é utilizada para calcular a dis-tância entre os mini-implantes e centra-lizar o torno unilateral de 10 mm (Fi-gura 3).O torno de distalização também vai ser 3. guiado pela linha azul que está centrali-zada nos primeiros molares superiores, padrão no Screw-Dis (Figura 3) e deve ficar de 3 a 5 mm suspenso do palato (Figura 5). A linha amarela é feita a partir da in-4. cisal dos incisivos centrais superiores, com 25 mm de comprimento (medida padrão para o Screw-Dis). Os mini-im-plantes devem ser posicionados sempre abaixo dessa linha, a fim de não correr riscos de inseri-los nas raízes dos inci-sivos. Essa linha pode variar de acordo com a anatomia bucal, sendo que sua posição nem sempre vai coincidir com os primeiros pré-molares superiores (Fi-gura 3). Uma porção palatina dos segundos mo-5.

também nos possibilita através de softwares de reconstrução volumétrica realizar a instalação virtual dos mini-implantes ou DATs, avaliando e delimitando precisamente nas três dimensões

o sítio de implantação. Para determinar a loca-lização ideal dos mini-implantes durante o pro-cesso cirúrgico também contamos com exames radiográficos.

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lares superiores é retirada para não reter o calor durante o processo de soldagem que deve ser feita antes da confecção dos fios, evitando contaminações (Figu-ra 4).O gancho anterior é feito na sequência 6. com fio 0.9”mm abraçando os mini-implantes laboratoriais e sua porção posterior tem que ser a mais próxima possível do torno de distalização (Figura 4).Os braços de conexão confeccionados 7. com fio 1.2”mm são sobrepostos ao torno de distalização e devem ser man-tidos afastados do palato de 1 a 2 mm (Figura 5).Ganchos auxiliares de mecânica podem 8. ser confeccionados e soldados aos bra-ços de conexão, podendo auxiliar na distalização dos primeiros molares su-periores, na face palatina, se necessário (Figura 6).Fios e torno recebem cobertura de algi-9. nato antes da soldagem, protegendo-

os do destemperamento e das contami-nações (Figura 7). A união dos braços de conexão às ban-10. das e dos ganchos aos braços de cone-xão, são feita por um processo de bra-sagem com solda de prata (Figura 7). A cera 09 permite um alívio entre ges-11. so e torno de distalização, facilitando o processo de acabamento da cápsula de resina (Figura 8). A união dos braços de conexão ao tor-12. no de distalização é realizada por um processo de acrilização convencional em ortodontia (Figura 9). A cápsula de resina recebe acabamen-13. to com broca de Tungstênio de corte-cruzado fino e lixa (Figura 10). A solda recebe acabamento com borracha. O polimento usado é o químico seguido 14. de mecânico convencional (Figura 11). O encaixe anterior recebe um jatea-15. mento de óxido de alumínio, preparan-do o metal para receber a resina com-posta (Figura 12).

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Instalação ClínicaProva do Screw-Dis, verificando o eixo 1. de inserção e adaptações para que o mesmo seja usado como guia na insta-lação dos mini-implantes, previamente avaliado pelo ortodontista (Figura 13).Screw-Dis cimentado com Cimento de 2. Ionômero de Vidro (CIV) e ancorado aos mini-implantes (Figura 14).

Verificar o gancho anterior que possui 3. um desenho sinuoso permitindo que o ortodontista ou implantodontista re-alize ajustes, se necessário, para uma melhor adaptação aos mini-implantes (Figura 15).É indicado a colocação de resina fotopo-4. limerizável na cabeça dos DATs para auxi-liar na fixação do Screw-Dis (Figura 16).

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Considerações GeraisO aparelho SCREW-DIS destaca-se por sua

ancoragem esquelética que diminui o tempo de distalização, anula as resultantes anteriores e os efeitos pendulares, ocorrido nos sistemas con-vencionais de distalização. Elimina a necessida-de da confecção de aparelhos secundários para ancoragem da distalização já realizada, como o botão de Nance, diminuindo tempo de cadeira

e custo de tratamento.O Screw-Dis é de fácil instalação, podendo

ser usado como guia cirúrgico na instalação dos DATs que consiste em um processo rápido e sem riscos, devido ao seu sítio de instalação. O componente de distalização por meio das fibras transeptais agrega mais valor ao tratamento tendo uma movimentação dentária sem forças demasiadas. Sua dinâmica de forças direciona-

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das aos segundos molares superiores, resultan-do na distalização guiada e controlada do corpo do dente devido ao posicionamento dos braços de conexão, impedem a inclinação e rotação dos segundos molares superiores.

Sua confecção é delicada, mas extrema-mente simples, seu design evita o acúmulo de alimentos por estar afastado do palato, sendo confortável e higiênico ao paciente. Para o téc-nico em prótese dentária, sua confecção é rá-pida e fácil, tendo um protocolo de confecção descrito com guias de referências e medidas pré-estabelecidas, minimizando as chances de erros.

Agradecimentos Ao Doutor Kurt Faltin Júnior pelos ensina-

mentos, confiança e orientação desprendidos a nossa equipe.

Ao amigo Paulo Sérgio Genga Quaglia pela colaboração.

Aos amigos Alvaro Soares Neto e Derly Tes-caro pela colaboração cirúrgica e clínica.

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