1656 耳鼻臨床 70; 11

Scalping Forehead Flap の

基 礎 知 識 と臨床 応 用

にし むら よし ひご

西 村 善 彦

以前は, ほとんどの術者が前胸部や上腕など

遠隔部位か らの筒状皮弁を用いて, 全あるいは

亜全外鼻再建を行っていた. 実際, これらの

筒状皮弁は外鼻のほとんどを構築するに十分な

組織を移動 して来ることができる. しかし再建

鼻の出来上 りの形態は必ずしも良好ではなかっ

た. 治療に要する日数も決して短かいものでは

なかった. 最近では, これにかわって前額皮弁

法が主流となっている(図1, 2).

前額部の皮膚を外鼻再建の恵皮部とする方法

は古代 インド法にそのはじまりをもつ. 外鼻再

建術の歴史を調べてみると, 前額皮弁のインド

法と上腕筒状皮弁のイタリア法の二つの大きな

流れがずっと続き, 1940年 代になって両者の特

失が議論されはじめ, 1960年 代からは前額皮

弁法が主流となってきたようである, 外鼻再建

術の歴史的変遷についてはAlmast, S. C. 1)

やDavis, J. S. 2)そ して飯田3)の 文献に詳し

い.

さて, 前 額 皮弁 とい って も多 くの種 類 が あ る.

古 代 イ ン ド法 の 流 れ を くむstandard median

forehead flap'sの 他 に, Gilliesのup and

図1 外傷 に よ る外 鼻欠 損例. 図2Scalpjng forehead flapに よ る再建 後.

Practice of scalping forehead flap.

Yoshihiko Nishimura.

川 崎医 科 大 学 形成 外 科 学 教室

耳鼻 臨 床70: 11 1657

down forehead flap5), Converseのscalping

forehead flap6), New の sickle flap7)あ

るい はSchmidのhoriz0ntal forehead flap8)

な ど. これ らは それ ぞれ 発 表 され た 時 点 で は意

味 を も って い たわ けで あ るが, 現 在 実 際 に外鼻

再 建 に用 い られ る皮弁 は主 にmedian forehead

flapとscalping forehead flapの 二 種 類 で あ

る. そ の使 い わ け は, 欠 損 部 分 の 範 囲 の 大 小 に

よ る. 前 者 は前額 中央 のA. supratrochrealis

を 含 ん だ細 長 い皮 弁 で, 皮 弁 移 動 後 の創 面 は縫

い 寄 せ て 閉 じ る. つ ま り縫 縮 し うる範 囲 内 の組

織 量 だ け しか用 い られ な い. 若 年 者 で は3cm幅

位 が 限 度 で あ るが, 壮 年 以 上 に な る とか な りの

幅 が とれ る し, 縦 方 向 に も余裕 が あ るの で,

鳥 が 羽 根 を ひ ろ げ たT型 の 皮 弁 を と り, 羽 根

の 部 分 で鼻 翼 を作 る とい った作 図9)も 可 能 で あ

る. そ して そ れ 以上 の組 織 量 を ほ しい と き は,

A, tempolaris superficialis, A. supratro-

chlearisお よびA. supraorbitalisを 含 ん

だ 前額 の片 側 全 部 を 恵 皮 部 と し うるscalping

forehead flapが 適 応 とな る. この場 合 恵 皮 部

は遊 離 植 皮 で 被覆 す る.

Scalping: Forehead: Flapの 概 略

全 あ るい は 亜 全 外 鼻 再 建 に はscalping

forehead flapが 第 一 選 択 とな る10)11)12). 全 あ

るい は亜全 外 鼻 再 建 に はず い分 大 き な皮 膚 が 必

要 で あ る. 欧米 人 だ と全 再 建 に は8. 5×7.5cm2の

卵 形 皮 膚 が要 る とい う. これ の 恵 皮 部 と して 前

額 は必 ず し も十 分 な広 さを 持 た な い. だ か ら大

きな皮 弁 を も って 来 うる前 胸 部 や 上 腕 か らの筒

状 皮弁 が完 全 に は捨 て きれ な い13)14). しか し,

全外 鼻 欠 損 とい って も, 鼻 根 部 か ら鼻 柱 ま で完

全 に欠 く こ とは少 な く, また外 鼻 再 建 とい って

も可動 性 外 鼻, 特 に外鼻 孔 を 含 ん だ 部 分 の再 建

が 問題 な ので あ って, 鼻 根部 は骨 柱 構 築 が あ る

な ら皮 膚 は遊 離 で も よい わ け で あ る. した が っ

て極 端 に額 の狭 い 症 例 や, 何 等 か の理 由で 前 額

皮 膚 を用 い られ な い(搬 痕 や 放 射 線 照射 な ど)

場 合 を 除 き, 通 常 前額 皮 弁 で 間 に合 う. 第 一 選

択 は あ くまで も前 額 皮 弁 で あ る. なぜ な ら, 次

のような条件を満たしうるのは前額皮弁以外に

ないからである. その一つは, 外鼻孔の形成に

は皮弁の先端は複雑な細工を強い られる. その

ためには極めて血行のよい皮弁をdelayす る

ことなくdirectに 移動しうる方法でなければ

ならない. その二は, 部分的あるいは全を問わ

ず, 再建鼻は他の造作 と調和のとれたものでな

ければならない. 色調および肌理が自然に近い

のは近接皮膚であることは論をまたない. その

三は, どんな手術でも同じであるが, 手術の

stepsが 短か く, 患者に苦痛を与えるような体

位をとらせ ることなく, 治療 日数が短い方法が

良いに決っている.

ところで再建外鼻はその形態の良し悪しと共

に恵皮部の処理の良し悪 しとを合わせて, 結果

が判断されるべきである. その点で前額皮弁は

顔面の目立つ部分を恵皮部とするハ ンディキャ

ップを常に追つてきた. 実際, 1940年 代の文献

をみると, 前額皮弁に対する批判として, 「鼻

再建のわずかな改善は前額の著 しい変形と醜い

疲痕の犠牲により得 られた」などという文章に

出会わす. それ らは目立つ搬痕 とともに, 表情

筋の部分的ないし完全な欠損, 眉毛の上方変位

前額の陥凹などである. そのために当時は筒状

皮弁全盛の時代であった. しかしこの筒状皮弁

により作られた外鼻の形態は, 決して満足のい

くものではなかったはずである. 皮弁の血行を

いつも心配 しながら, delayを したり, 移動 日

数を延長 したりして, 皮弁の繊維化と戦いなが

ら苦闘 したであろうことは察しがつく. 血行の

極めて良好な, しかも色調といい, 肌理といい

外鼻 として申し分ない皮膚を, 手術のstepsも

短かい前額皮弁がより形のよい外鼻を作 り出せ

るのは疑いない. 唯一の欠点である前額の恵皮

部の処理が上手 く行けば問題は解決されたので

ある. 図3に 示したように, 現在前額はほとん

ど目立たないように処理しうる. 最も大切なこ

とは前頭筋を温存すること, 遊離植皮は耳後部

や側胸あるいは上腕内側から厚めの分層とする

ことである. これにより表情筋は障害されず,

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色調, 肌理 も良好な, しかも陥凹しない自然な

前額に保つことが可能なのである.

Scalping flapが どんな場合でもdelayを

必要としないわけではない. 外傷性外鼻欠損で

は頭部に疲痕を伴 っていることはよくある. と

くに, 使いたいA. tempolaris sup. の走行

を横切るような搬痕がある場合には, 念のため

delayを するのが安心である. 通常, delayは

flapの; 裏面に搬痕組織を形成 し, flapを 硬 く

させてしまう. しかし頭皮のdelayは 切開線

の切開のみでflapを 起 こす必要はない. 頭皮

の血行のうち頭蓋骨からの穿通枝はほとんど無

視してよいからである. したがってdelayす

ることにより皮弁を使いにくくすることはない

わけである. この点で も上腕や前胸か らの筒状

皮弁法より優れている.

作 図

皮弁の大きさの型紙を使って実際に移動 して

みて, 皮弁の茎の厚さを充分考慮に入れて皮弁

先端が目的とする位置のさらに下方にまでとど

くような, 無理 のない作図をあらかじめ決め

ておき, 印をつけておくことは大事なことであ

る.

作図の前に頭髪は丸坊主にする. 剃毛してよ

い. 剃毛して生へ際が分 らなくなったり, 毛の

方向の判別がむつかしくなることはない. 術後

の包帯のためにも, 約2週 後の第2次 手術のこ

ともあり, すっか り剃毛しておく方がよい.

まず, A. tempolaris superficialisを 耳

前部か ら触診しなが ら印をつけて行 く. これを

含むように図4の ごとく 「の」の字型の作図と

なる. 外鼻再建に必要な皮膚の大きさが □AB

CDで あり, その他は茎 となる. 皮切はCDか

ら真直ぐ頭皮内へ進み両耳介後縁を結んだ線上

を大きく孤を描いて反対側の耳介上端附近Eま

で下る, 前額の □ABCDは 厳密な意味での皮

膚弁であり, それ以外の部分は帽状腱膜前頭筋

を含んだ皮弁である. この部の皮切は, ABは

骨膜上まで, BCCDは 皮下まで, 剥離は前頭

筋を皮膚からはずすように起す. 前述したよう

に, この前額部の操作を適切に行うことで, 初

めてscalping forehead flapが 意義あるもの

になったのであり, この部に不自然さを残すよ

うな処理の仕方をするなら, い くら外鼻の修復

に有効な皮弁だと言っても適応は狭められるの

である。前額は皮下組織が少いので, この皮弁

は菲薄なものになる. 菲薄であるが故にその先

端の細工が可能なのであり, しかも血行が全 く

心配いらないからこそこの作図が優れているの

である. 有茎皮弁 による修復が, 団子のような

あるいは全体がtrap door様 な結果に終 り,

術後数力, 月してdefattingし なければならな

かったり, 縫合線の再手術が必要となったりす

るのは, 作図の失敗か皮弁のあつかいを知らな

いからである. 少 くとも前額皮弁および顔面の

局所皮弁は決 してそのような結果は生じないも

のである.

DEお よび□ABCDを 起 した根元のADは

骨膜に達するまでメスを入れ, 頭蓋骨々膜一帽

状腱膜間の粗結合織層を剥離する. 皮弁の茎 と

なるEBを 結んだ線まで剥離を進める.

この皮弁の移動は点Eを 回転の中心とする

swing flapで はない点が面白い. 皮弁の茎 に

図3 前額の恵皮部 はほとん ど目立たない.

耳鼻臨 床 70; 11 1659

相当する幅AEの 部分は図4に 示 したように,

二度折 りするわけである. したがって折 り重ね

る位置によって □ABCDは 相当自由な方向,

位置をとることが可能である(図5). 全外鼻

欠損の再建には, 額の片側にとったABCDは

が顔面の中央に移動して来なければならないが

それも茎の折り重ね工合によって可能である.

血行のしっかりした, しかも帽状腱膜で裏打ち

されている腰のしっかりした皮弁だか らこそ,

折 り重ねても血行はよく保たれ, このような移

動が可能なのである. またA点 を少し延長する

ことによって, この動きは一層自由になる. し

かしA点 の延長は血行の点か ら慎重でなければ

な らない.

鼻腔側の処理および支柱

皮弁を移動するに先立ち, 皮弁を受ける部分

を整えておく. 残存している外鼻皮膚 および

鼻腔側粘膜を最大限に利用することが第一であ

る. 鼻腔前庭の大部分は皮弁の先端を折 り重ね

て作るが, 皮弁をおさめる部分は欠損辺縁の皮

膚を翻転して, いわゆるhinge flapと するこ

とが多い. あるいは鼻中隔の軟骨一粘膜を利用

する方法IUも ある. それで も鼻腔側に露出した

創面が生ずる場合には, 前鼻皮弁の裏面へ遊離

植皮をするか, あるいはmedian forehead

flap15)ま たはnasolabial flap's)を 移動翻転

して鼻腔側とし, その上をscalping forehead

flapで 被覆するといった方法がある. いずれ

にせよ鼻腔側に露出した創面を残さないような

工夫が必要である, 裏打ちが皮弁で作 られてい

るか遊離植皮で被われているかによって支柱の

選択が異なる. 支柱としてはシリコンが最も組

図4 斜線部分は温存した前頭筋p示 し, 遊離値皮を行う範囲. この部以列は骨腱-幅 状腱膜間の粗結合織層で剥離する.

図5 茎部の折 り重ね工合によ り□ABCDは 種々の位置を とることが出来る. □ABCDの

軌跡を描い てみ ると斜 線の範 囲-こな る. 皮弁 の厚 さ, 頭部の形 を考慮して も, この皮弁

の適応範 囲の広いこ とを示 してい る,

1660 耳鼻臨床 70: 11

くし易 く, 支持力 に永続性があってよいと思

うが遊離植皮部のような抵抗の弱い部分がある

と, 露出することがある. 一担露出するとおさ

まりがつかないので, その危惧がある場合には,

自家物の肋軟骨(図6)や 腸骨を用いるわけで

あるが, それらが支持物質として, どれほどの

永続性を期待出来るものか疑問ではある. 数年

間の保持は経験 もあり, 発表されたこともある

が, l0年20年 と支持力を維持 し得るものかわか

らない. したがつて外鼻再建 も, 骨, 軟骨性構

築に大きな欠損がない場合は問題ないが, 鼻中

隔が広 く欠損 し, L型 挿入物で外表面を支えな

ければならない場合, L型 の一方の先端となる

鼻骨へはワイヤーなどで固定してみても, 外力

は常に, もう一方の先端である前鼻棘の方向へ

もかかっているわけであるから, 気道確保とい

う外鼻の機能保持も合せて, 問題は極めて難か

しい.

皮弁移動後の頭蓋骨露出創面の処置と茎切断

茎を切断するまでの通常2週 間が問題である

か ら, たとえば ソフラチュールガ-ゼ などを

密につめ込んでおくことで充分対処しうる. 2

週間そのまま放置しておいて化膿することはな

い. 薄い分層植皮を行えば完壁であろうが, 二

次感染することなく疼痛もなければ, あえて植

皮の必要はなかろうというのが筆者の考えであ

る.

第二次手術の時期については, だいたい2週

間ということになっている, 皮弁の血行が極め

て良いから茎切断は早 くて良いということにな

るだろうか. 移動した血行良好な皮弁は. それ

の茎からの血行のみを頼 って, 受皮部からの栄

養iに頼 ることが少ないから, 移動皮弁のdomi-

nant side on blood supplyは, いっまでたっ

ても茎部のままであろうとの考えから, 早 く切

離してはいけないという論者 もいる. 一方, 血

行のよい皮弁はそれだけ受皮側への血管新生が

旺盛だろうから茎切断は早 くてよいという考え

もある. あるいは受皮部の状態により左右され

るのだとも考えられる. 筆者は, 通常いわれて

いるHoffineisterl17)の 実験結果に甚ついた2

週間という約束事を守っているが トラブルを生

じたことはない.

図6 肋軟骨の支柱.

ま と め

前額皮弁法のなかで, 特にscalping fore-

head flap法 の基礎知識とその実際について記

した.

遊離複合移植や局所皮弁では修復し得ない大

きさの外鼻軟部組織の欠損には前額皮弁法が適

応となる. なぜなら, 前額は外鼻の近接部分で

あるから皮膚の色調, 肌理の点で申し分けない

し, この皮弁は血行極めて良好であるからde-

layせ ずdirectに 移動が可能で, しかも皮弁

先端は細かな操作に耐えるものである. その特

徴を生かすためには, 恵皮部である前額の処理

を適切に行 うことが必要である,

外鼻再建についてのみこの皮弁の実際を記し

たが, 皮切のとり方により, 他の部位の大きな

欠損を修復しうる適応範囲の広いものである-

耳鼻臨床 70: 11 1661

文 献

1) Almast, S. C.: History and evolution of

the Indian method of rhinoplasty. Tr, of

the 4th International Congress of Plast.

and Reconstr. Surg. 19, 1967.

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Ann, of Surg. 113: 641, 1941.

3) 飯 田収: 外鼻形成術(特 に造鼻術)の 歴史につい

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4) Kazanjian, V. H.: The repair of nasal de-

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Gynec. and Obst. 83: 37, 1946.

5) Gillies, H. D.: The development and scope

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School Bull. 35: 1, 1935. 文 献10)よ り引用.

6) Converse, J. M.: New forehead flap for

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Med. 35: 811, 1941.

7) New, G. B.: Sickle flap for nasal reconst-

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1945.

8) Schmid, E.: Uber neue Wege in der plast-

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Chir. 184: 385, 1952.

9) Millard, D. R.: Reconstructive rhinoplasty

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Plast, and Reconstr. Surg. 57: 722, 1976.

10) Kazanj ian, V. H. and Converse, J. M.:

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Baltimore, 1959.

11)大 森清一, 他: scalping forehead flap法 によ

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12)荻 野洋 一, 他: 鼻の修復再建. 外科 36: 1303,

1974.

13)高 橋良, 他: 外鼻 完全欠損の形成 手 術(造 鼻 術).

形成外科5: 179, 1962.

14)成 田稔: 基本的な造鼻術 について. 外科 治療

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15) Converse, J. M.: Clinical applications of

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1969.

16) Santos, O. A, and Pappas, J. C.: Repair

of nostril defect with a contralateral naso-

labial flap. Plast. and Reconstr. Surg.

57: 704, 1976.

17) Hoffmeister, F. S.: Studies on timing of

tissue transfer in reconstructive surgery,

Plast, and Reconstr, Surg. 19: 283, 1957.

原稿到着: 昭和52年8月22日

別刷請求先: 西村善彦

T701-01倉 敷市松 島577

川崎医科大学形成外科 学教室