SNDROME CORONARIO AGUDO Y CONSUMO DE COCANAAmaia Garca de la Pea, Valeriano Ruiz, Ral Ramallal, Baltasar Linez, Sergio Vsquez, Cristina Del Bosque, Romn LezunServicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Navarra

Varn de 25 aosAntecedente de esofagitis por H. pylori con tratamiento erradicador eficazFRCV: Tabaquismo. Consumo regular de cocana y anfetaminas. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz

Consulta en Urgencias por dolor torcico de carcter opresivo irradiado a espalda de unas 8 horas de evolucin, acompaado de nuseas y vmitos. Reconoce consumo de cocana en las 24 horas previas.A la EF destaca nicamente HTA: 155/100 mmHg.ECG interpretado inicialmente en Urgencias como patrn de repolarizacin precoz.Se administra Inyesprin iv

ECG

Se realiza TAC que descarta sndrome artico agudo.Se realiza Eco-TT que muestra disfuncin VI moderada (FE VI en torno al 40%) con aquinesia septoapical e hipoquinesia anteroseptal.Ante dichos hallazgos, se remite a nuestro centro para realizacin de cateterismo cardiaco urgente que muestra

Gran trombo suboclusivo en DA proximal

Afectacin de 1 DiagonalFlujo distal TIMI I-II

TCI y circunfleja respetados, sin lesiones. CD sin lesiones.Trombo suboclusivo en DA proximal

Se inicia tratamiento anticoagulante con Heparina sdica a dosis de 100 uds/kg y se refuerza el tratamiento antiagregante con 600 mg de Clopidogrel y Abciximab intracoronario seguido de perfusin intravenosa.Progresivamente el dolor torcico va cediendo hasta quedar asintomtico y de las alteraciones de la repolarizacin.

En sucesivos controles angiogrficos a lo largo de los siguientes 30 minutos se observa disminucin de la cantidad de material trombtico, as como mejora del flujo coronario distal en DA y diagonal.

ANTES del tratamiento antitrombticoDESPUS del tratamiento antitrombticoDisminucin del tromboMejora del flujo distal

ANTES del tratamiento antitrombticoDESPUS del tratamiento antitrombticoFlujo TIMI I-IIFlujo TIMI IIIDisminucin del trombo

Ante la buena respuesta al tratamiento antitrombtico intensivo inicial y dado el elevado riesgo emblico en caso de intento de tratamiento mecnico, se decide continuar con tratamiento farmacolgico y nueva coronariografa de control en 48-72 h.

El paciente permanece ingresado en Unidad Coronaria asintomtico para angina y hemodinmicamente estable. Destaca nicamente desarrollo de pericarditis epistenocrdica no complicada, controlada con AAS.Presenta elevacin de biomarcadores de necrosis miocrdica con CPK>5700 (normal < 170) y troponina I>71 (n

A las 72 horas se realiza nuevo cateterismo: Persiste trombo, aunque de menor tamao.Retencin de contraste en pared sugestiva de diseccin-hematoma

Ante la sospecha de hematoma-diseccin de la DA proximal se decide implantar stent directo farmacoactivo de 3,5x24 mm, con buen resultado:

Tratamiento al alta: AAS 100 mg/dClopidogrel 75 mg/d (durante al menos 12 meses)Bisoprolol 2.5 mg/dEnalapril 15 mg/dAtorvastatina 40 mg/dPantoprazol 20mg/dSe insiste en medidas higinico-dietticas y deshabituacin del consumo de txicos con ayuda especializada

Sndrome coronario agudo y consumo de cocana

EpidemiologaLa cocana es la segunda droga ilegal consumida con ms frecuencia en el mundo1,4% de la poblacin europea 15-64 aos3% espaoles 15-64 aosSe estima que entre el 5 y el 17% de los pacientes que consultan por dolor torcico en Urgencias han consumido cocanaDe ellos, hasta el 17% desarrollarn un infarto agudo de miocardio (IAM)Hasta 3% de muertes sbitas en nuestro medio son atribuibles a cocana

FisiopatologaMltiples mecanismos: Aumento demanda miocrdica de oxgenoVasoconstriccin y espasmo coronarioFormacin de trombos mediada por activacin y agregacin plaquetarGeneralmente en segmentos proximalesPueden ser multivasoAterosclerosis acelerada

Otros efectos cardiovasculares: Miocarditis, miocardiopata dilatadaArritmias supraventriculares y ventricularesDiseccin articaIctus

TratamientoTratamiento mdico: AASNitroglicerina, calcioantagonistasBenzodiazepinasContraindicados betabloqueantes en la fase aguda por riesgo de vasoconstriccin coronaria por efecto alfaadrenrgico no antagonizado.S se recomienda su inicio en la fase previa al alta.

Terapia de reperfusin similar a resto de SCA, salvo por algunos matices: Desaconsejada fibrinolisis por: Menor especificidad de elevacin de ST en poblacin joven: mayor riesgo de tratamientos inadecuados.Mayor riesgo de sangrado intracraneal que en otras poblaciones.

Mayor importancia de tratamiento antiagregante intensivo (uso de anti IIb/IIIa, tienopiridinas...)

Con frecuencia ausencia de lesiones significativas tras lisis o extraccin de trombo, por lo que no siempre es necesaria la angioplastia e implantacin de un stent.

En general si el segmento afectado y el tipo de lesin lo permiten se recomienda implantacin de stent no recubiertos de frmaco por mayores tasas de trombosisPeor cumplimentacin teraputicaEstado protrombtico si se reinicia consumo

DiscusinEste caso ilustra la importancia de establecer la sospecha de un sndrome coronario agudo en un paciente joven consumidor de cocana que consulte por dolor torcico, ya que una alta proporcin de ellos presentar un IAM.

Del mismo modo, es importante preguntar acerca del consumo de txicos sobre todo en pacientes jvenes, pues la actitud teraputica puede ser diferente.

Por otro lado, tambin queda documentada la importancia de la instauracin precoz del tratamiento antitrombtico en estos pacientes, en general con escasa enfermedad coronaria subyacente, y la valoracin del beneficio-riesgo de la reperfusin mecnica en la fase aguda del sndrome coronario agudo.

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