MACA SFCP mai 2012

SARCOMESLes bons réflexes

Le point de vue du pathologiste

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Le diagnostic histologique

• Le diagnostic des sarcomes est difficile :- Tumeurs rares ( moins de 1% des T de l ’adulte)- Multiples entités (Plus de 50 types et sous-types avec une classification

complexe)- Nombreux pièges diagnostiques

- lésions pseudo-bénignes :sarcome fibromyxoïde / sarcome épithélioïde- lésions pseudo-malignes : fasciite, HF cellulaire- lésions malignes non conjonctives simulant un sarcome

- Evolution rapide des connaissances avec un rôle croissant de la biologie moléculaire en association aux techniques immuno-histochimiques.

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Les conditions d’un diagnostic performant Les basiques incontournables

• Connaissances des données cliniques Elle peut éviter bien des erreurs- Age - Topographie : superficielle, profonde - Taille - Rapidité d’évolution - Antécédents : contexte de radiothérapie ,

Recklinghausen….)

• Prélèvement représentatif de bonne qualité autorisant une bonne analyse morphologique

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Les conditions d’un diagnostic performant L’accès aux techniques complémentaires de biologie moléculaire

• Anomalies moléculaires spécifiques fréquentes dans les sarcomes : sarcomes à génomiques simples : translocation, mutation activatrice, mutation inactivatrice, amplification simple.(mais anomalies génomiques complexes non spécifiques dans 50 % des sarcomes de l’adulte).

• Techniques FISH, PCR , séquençage, …CGH : technique « de routine » applicable souvent sur paraffine

• Intérêts :– Augmentent la fiabilité du diagnostique (microbiopsies +++)

– Mais ont aussi un rôle croissant dans la recherche de facteurs pronostiques ( profil CGH d’agressivité et de potentiel métastatique en cours d’exploration ) et dans l’identification de cibles thérapeutiques

• Attention :• - toujours vérifier la représentativité du matériel soumis à ce type d’étude• Toujours contrôler par une technique alternative un résultat non attendu• niques applicables en routine et sur paraffine

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Etape biopsique indispensable• Toute tumeur profonde de plus de 5 cm est suspecte de sarcome

jusqu’à preuve du contraire• Microbiopsies sous imagerie : Gold standard• Avantages

- rapidité : diminution du temps de «turn around»- faible morbidité- performance diagnostique quasi identique à une biopsie chirurgicale

• Importance du contexte :- équipe pluridisciplinaire entrainée : procédures bien définies avec le radiologue- réalisation occasionnelle plus difficile

Microbiopsie Formol Cyto RPMI

Etalements cyto

Microbiopsie RPMI

Cytospin Appositions

Contrôle morphologique pour gestion du matériel

frais

Cytospins

Immunocyto (urgence, de première orientation)

FISH

Fixation Formol de la biopsie RPMI

Congélation microbiopsie RPMI et

culot cellulaireBio. mol.(pédiatrie,

hématologie, sarcome)

IHC / FISH / Bio. mol.

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Les limites des microbiopsies

• Grading pas toujours possible . Affirmer un haut grade est possible mais pas un bas grade ou un grade intermédiaire

• Lésions parfois difficiles à classer : – lésions hypocellulaires fibreuses ou myxoïdes– Lésions neurofibromateuses dont la bénignité ne peut être

formellement assurée .– En règle générale une lésion difficile à classer sur une

microbiopsie le reste le plus souvent sur une biopsie chirurgicale

Un bémol : moins de matériel pour congélation en tumorothèque

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Exérèse chirurgicale

• Etape “thérapeutique” • Confirmation ou précision du diagnostic• Congélation de matériel +++• Evaluation de la qualité de l’exérèse• Evaluation de l’efficacité d’une chimiothérapie

si thérapeutique néoadjuvante

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Exérèse chirurgicale• Monobloc oui /non ? Pas évaluation des marges si exérèse

fragmentée• Si oui, voit-on / Ne voit-on pas la tumeur ?• Photographies de la pièce en l’état de réception• Ouverture de la pièce et photographies• Prélèvements de tissu tumoral : congélation ++++, • Encrage sélectif des berges et repérages des zones douteuses

sur les indications du chirurgienPas de bonne étude des marges sans coopération avec le

chirurgien• Fixation : formol

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Ce que vous devez trouver dans le CR histologique de la pièce d’exérèse

• Description macroscopique (+ photos) : taille +++• Type histologique du sarcome (OMS)• Grade histologique (FNCLCC) : pour les sarcomes de type

« adulte » (hors RMS, PNET)• Qualité de l’exérèse : marge minimale , topographie, nature

de la barrière concernée (aponévrose, périnèvre, adventice vasculaire)– R0 : exérèse complète à marge large (1 à 2 cm) ou marginale– R1 : macro complète, micro résidu possible / probable, la lésion arrive jusqu’aux

marges encrées (énucléation)– R2 : résidu macroscopiquetncdes

• Viabilité de la tumeur après chimiothérapie : nécrose, fibrose (difficile à quantifier)

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Mots clefs

• Pluridisciplinarité +++• Prudence• Expérience du pathologiste et son

appartenance à un réseau

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Réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes des Tissus Mous et Viscères

cordonnateur Jean-Michel Coindre

Sarcomes des tissus mous et des viscèresEtat des lieux (1)

Particularités des sarcomes– Rareté , hétérogénéité, difficultés diagnostiques,

évolution rapide des connaissances et implications thérapeutiques justifient la création d’un réseau de partage et d’échange ce d’autant que la prise en charge initiale est éclatée.

Sarcomes des tissus mous et des viscèresEtat des lieux (2)

Anapath des sarcomes en France– 4000 nouveaux cas par an en France– 1795 pathologistes dans 519 structures ACP– Habitude préexistante de demande d’avis– Groupe sarcome actif depuis 1982 avec une

base de donnée et des relectures mensuelles sarcomes des CAC

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105

RRePS – Organisation régionale• Principe : Double lecture de tout nouveau cas de

sarcome, GIST ou desmoïde depuis le 01/01/2010 par un des centres du réseau

• Objectifs : – Précision et fiabilité des diagnostics– Biologie moléculaire systématique pour toute suspicion

d’anomalie• Translocations spécifiques• Amplification MDM2 (LPS diff et dédifférenciés) • Mutations KIT et PDGFRA des GIST• Mutation CTNNB1 des desmoïdes

– Enregistrement » en temps réel » dans base partagée

RRePS – Recours national

• Lecture systématique par l’un des SC pour les cas sans critère objectif IHC / moléculaire (environ 50%)

• Réunions mensuelles (10j / an)– Revue collégiale de cas, compagnonnage des plus jeunes– Homogénéisation des pratiques– Formation– Travaux,…

RRePS – NetSarcRésultats en temps réel

• Nombre de cas revus par les pathologistes • Origine géographique des patients• Histotypes, techniques utilisées, matérial archivé• Discordances, délai pour le diagnostic….• Incidence cumulée observée par région

Liens forts RRePS – NetSarcPatients, réunions, travaux, données, AQ bases,… en

commun

RRePS – Bilan 2010 - 20112010 2011

Sarcomes 2123 2466 + 16%

GIST 439 568 + 29%

Desmoïdes 158 205 + 34%

MalignitéIntermédiair

e

286 443 + 59%

Malins NonSarcomateux

86 103 + 20%

Bénins 232 320 + 38%

Total 3324 4105 + 23%

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2075

3055

1959

745

Centres CoordinateursCentres RéférentsAvisRelecture Systématique

Origine des cas

RRePS – 36%

Avis – 39%

Relecture – 25%

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21%15%

64%

78%

3%

19%

35%

13%

52%

14%18%

68%

0

20

40

60

80

100

Core needle biopsyIncisional biopsyResection

RRePS(n=6924)

SitesCoordonateurs

(n=447)

Centres de référence(n=1693)

CentresHors-RRePS(n=4784)

RRePS – 6924 patientsType de prélèvement conduisant au diagnostic

RRePS – Techniques spéciales

– IHC : 93,5%– FISH : 29%– Bio Mol : 26,1%

Environ 90% des cas attendus ont eu une analyse

moléculaire

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RRePS – Conclusions

• Bonne adhésion globale des collègues• Amélioration de la prise en charge

diagnostique• Richesse des infos et matériel collectés• Situation privilégiée sur le plan international