SANITA’

LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE DI EVENTI

CARDIOVASCOLARI E L’ADERENZA ALLA TERAPIA

DOPO LO STUDIO ICAROS

Marco Ambrosetti

UO Cardiologia e Angiologia Riabilitativa Clinica Le Terrazze, Cunardo (VA)

Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa –Italian Association of Cardiovascular Prevention

and Rehabilitation (GICR-IACPR)

SANITA’

Int J Cardiol. 2012 May 8. [Epub ahead of print]

C Ciglia L Mantini (Chieti), G Borrello ML Mazza (Catanzaro), C Chieffo A Scaglione (Napoli), G Furgi A Nicolino (Telese Terme), P Golino C Riccio (Caserta), G Partili (Eboli), C Vigorito (Napoli), P Corazzi M Gualerzi (Parma), S D’Cruz (Ponte dell’Olio), D Violi (Castelnuovo Monti), F Fattirolli C Burghisser (Firenze), C Giustarini (Volterra), C Macchi R Zipoli (Impruneta), M Provvidenza (Lido di Camaiore), A Scalzini (Cecina), G Ferrario MA Amado Eleas (Arco), C Sarno (Arco) F Anniboletti L Filippucci (Perugia), S Mandorla (Gualdo Tadino), PL Baroni (Garda), F Bellotto T Setzu (Cortina D’Ampezzo), F Bordin (Tiene), R Carlon (Cittadella), G Favretto (Motta di Livenza), E Mantovani (Camposanpiero), GM Mosele (Arcugnano), P Semprini (Rimini), S Urbinati (Bologna), F Di Mario (Nemi), A Galati A Rossetti (Roma), A Salustri E Cerquetani (Roma), G Tassoni (Roma), M Volterrani (Roma), L Corsiglia (Ruta di Camogli), F Acquistapace R Reggiani (Monza), M Ambrosetti M Passera (Cunardo), C Anzà M Baravelli (Castellanza), F Cobelli (Pavia), T Diaco (Rivolta d’Adda), O Febo G Riccardi (Montescano), M Ferratini (Milano), R Frizzelli (Bozzolo), P Gei A Proto (Ronco di Gussago), A Giordano E Zanelli (Lumezzane), N Jones (Seregno), G Malfatto (Milano), C Malinverni P Rocca (Seriate), R Pedretti R Vaninetti (Tradate), M Palvarini (Rho), R Tramarin (Cernusco sul Naviglio), A Schizzarotto P Abello (Somma Lombardo), P Calisi M Pianese (Arenzano), R Belardinelli (Ancona), E Bosimini M Tidu (Torino), P Giannuzzi PL Temporelli (Veruno), G Mazzucco P Delpero (Piossasco), F Soffiantino (Lanzo Torinese), B Ingignoli (Torino), D Scrutinio (Cassano Murge), G Polimeni (Taranto), L Sannia (Sassari), F Sarullo A Castello (Palermo)

ICAROS INVESTIGATORS SANITA’ICAROS STUDY GROUP:

Da dove siamo partiti • Le evidenze dimostrano che:- gli interventi sul lifestyle, le modificazioni del profilo di

rischio e l’utilizzo di farmaci riducono il rischio di eventi fatali e non in pazienti con CHD

- La Cardiologia Riabilitativa è lo standard di cura e il modello più costo-efficace per implementare la Prevenzione Secondaria

- Tuttavia, pochi studi hanno investigato pazienti rivascolarizzati (CABG o PCI), che seguano questo percorso assistenziale “virtuoso”

SANITA’

ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC

REVASCULARISATION

OBIETTIVI

Valutare nel breve e medio termine

1. Modificazioni terapia e controllo dei fattori di rischio dopo la riabilitazione intensiva

2. Aderenza a un anno ai farmaci e agli stili di vita raccomandati 3. Identificazione di predittori di non-aderenza alla terapia e allo

stile di vita raccomandato 4. Associazione tra modificazioni dello stile di vita ed eventi CV

SANITA’

PROSPECTIVE, LONGITUDINAL, MULTICENTRIC SURVEY (WEB-BASED CRF)

AIMED TO DESCRIBE IN THE REAL WORLD (ITALIAN CR SETTING): A) CHARACTERISTICS AND CONTENTS OF CR PROGRAM; B) INFLUENCE OF LIFESTYLE BEHAVIOURS, RISK FACTORS MANAGEMENT AND MEDICATION ADHERENCE ON RISK OF UNSUCCESSFUL INTERVENTION AND CV EVENTS AT ONE YEAR IN PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) OR PERCUTANEOUS REVASCULARIZATION (PCI)

n= 38 (61%)

n= 14 (23%)

n= 10 (16%)

ICAROS IN SHORT SANITA’

e-CRF

Campi:T0= 233

T1 (6m)= 224T2 (12m)= 224

TOT. 681

SANITA’

ICAROS: performance

0200400600800

100012001400

ReclutatiAttesi 17.11→15.12 2008

SANITA’

ICAROS: indicazioni all’avvio del programma di CR

SANITA’

ICAROS: caratteristiche demografiche n %

M/F 1000/262 79%/21%Età 66±10Età <60 329 26%Età 60-74 632 50%Età ≥75 301 24%

SANITA’

ICAROS: l’intervento “core” della Cardiologia Riabilitativa

Programmaeducazionale

individuale

Sessioni fisiche

di gruppo

Sessioni fisiche

individuali

Informativa generale

su FR

Alimentazione Tabagismo

Gestione terapia

Interventopsicologico

Diabetemellito

individualedi gruppo

entrambi

98,1 96,2

59,1

95,2

65,7

74,7

ValutazioneMultidimensionale(MME,Barthel,..)

SANITA’

6minWT: 97.5%

Durata del programma di CR: 19 gg IP, 32 gg OP

ICAROS: OBIETTIVO 1le modificazioni della terapia tra Fase Acuta e CR

p<0.0001 p<0.0001p<0.0001

Ingresso in riabilitazione

Al termine del programma riabilitativo

SANITA’

Performance Measure ACC/AHA

All 4 CP drugs

32.3%

57.1%

ICAROS: OBIETTIVO 1Le modificazioni della terapia dopo la CRConfronto GOSPEL vs. ICAROS

SANITA’

ICAROS: OBIETTIVO 1le modificazioni della terapia dopo la CR

SANITA’

ICAROS: OBIETTIVO 1I target di prevenzione secondaria dopo la CR

SANITA’

OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA- TABAGISMO

Prima del programma di CR(n. 1262)

Dopo 1 anno(n. 695)

Evoluzione dell’abitudine al fumo nei fumatori attivi rispetto agli ex fumatori a T0

Fumatori attivi19%

Ex fumatori42%

Non fumatori 39%

Fumatori attivi10%

Non o Ex-fumatori

90%

Fumatori attivi Ex fumatori 0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PersistentiQuitters

74.1%

25.9%95.2%4.8%

Fumatori attivi 18.2%EUROASPIRE III

Fumatori attivi 59.9%Courtesy Hamraeus K, SE

Obiettivo 3. - I pz di età < 60aa hanno un rischio 8.9 volte maggiore di

riprendere a fumare rispetto a > 75aa

SANITA’

OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA- ABITUDINI ALIMENTARI Mediteranean Diet Score

Prima del programma di CR(n. 1129)

Dopo 1 anno(n. 1129)

Evoluzione delle abitudine alimentari a seconda di quelle antecedenti il programma di RC

MSD >242%

MSD ≤258%

MSD >272%

MSD ≤228%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

MSD ≤2MSD >2

MSD ≤2 MSD >3

66.3%

36.7%

83.8%

16.2%

Obiettivo 3. - i sedentari (OR 3.3), quelli con basso MDS all’ingresso (OR 2.5), chi vive solo (OR 2.3) hanno un maggior rischio di continuare ad alimentarsi in modo scorretto ad 1 anno

SANITA’

≥3 volte/sett6%

1-2 volte/sett4%

mai/raramente89%

OBIETTIVO 2. VARIAZIONI NEGLI STILI DI VITA - ATTIVITA’ FISICA

Prima del programma di CR

≥3 volte/sett46%

1-2 volte/sett5%

mai/raramente49%

Dopo 1 anno

mai/raramente 1-2 volte/sett ≥3 volte/sett0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

mai/raramente1-2 volte/sett≥3 volte/sett

Evoluzione delle abitudini alla attività fisica rispettoal lifestyle antecedente in programma di CR

Obiettivo 3. - I pz >75aa (OR 1.9) e quelli con PCI (OR 1.3) hanno maggior

rischio di essere ancora sedentari ad 1 anno

SANITA’

1.0% 0.5% 1.5% 0.4% 0.2% 0.6% 1.4% 0.7% 2.1%

R. TRAMARIN

SANITA’

ACI-I/ARB Beta-bloccante Statina ASA/Altro APL0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

57.5

67.4 67.5

91.8

77.780.8

86.3

91.7

61.2

75

84.687.9

81.1 80.7

87

94

in CRout CR (n. 1262)6 mesi (n. 1233)1 anno (n. 1173)

Pz (%

) OBIETTIVO 2. TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE

<.0001 <.0001 <.0001 nsObiettivo 3. - I pz sedentari (OR 2.5) hanno un maggior rischio di sospendere la terapia (Morisky Adherence Scale)

SANITA’

Severa non aderenza: 2.2% del campione complessivo

L’età > 75aa, la condizione post BPAC e comorbilità non CV identificano un consistente cluster di pazienti (n°228)

ad alto rischio a 1 anno (OR 3.1) di:

non aderenza ai farmaci + sedentarietà + scorretta alimentazione

Obiettivo 3.IDENTIFICAZIONE DI PREDITTORI DI NON-ADERENZA ALLA TERAPIA E ALLO STILE DI VITA RACCOMANDATO

SANITA’

1.0% 0.5% 1.5% 0.4% 0.2% 0.6% 1.4% 0.7% 2.1%

R. TRAMARIN

ICAROS: MACESANITA’

Tasso di reospedalizzazione per qualsiasi causa a un anno: 29.4%

EVENTI CV MAGGIORI OSPEDALIZZAZIONICurve di Kaplan-Meier della probabilità di rimanere liberi da MACE dopo un programma di RCn. 1262 pazienti

CABGPTCA

CABGPTCA

sopr

avvi

venz

a li

bera

da

ospe

daliz

zazi

oni

per c

ause

car

diov

asco

lari

SANITA’

Predittori di eventi nel follow-up all’analisi multivariata:Età >75 (OR 2.4), diabete (OR 1.9), fumo (OR 1.7)Assenza di relazione con modifiche del lifestyle

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 1.

La CR mostra una buona performance in termini di indicatori di processo e di risultato sulla correzione dei fattori di rischio/stili di vita e sull’implementazione delle terapie raccomandate.

• In confronto alla “usual care”, un programma di CR garantisce una buona aderenza a medio termine e una eccellente persistenza terapeutica in relazione agli stili di vita e ai farmaci.

SANITA’

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 2.

In una popolazione affetta da esiti di CABG/PCI è possibile identificare “a priori” pazienti che rimangono “difficili” anche dopo un intervento strutturato di CR:

- quelli più giovani per il target “Astinenza da Fumo”, - quelli che si alimentavano male e chi vive solo per il target

“Corretta Alimentazione”- gli anziani e i post-PCI per il target “Attività fisica regolare”- i sedentari per i target “Corretta alimentazione” e “Aderenza

ai Farmaci”

L’età avanzata e la presenza di comorbilità sono forti predittori di rischio di non raggiungimento degli obiettivi di prevenzione

secondaria: POPULATION-BASED APPROACH

SANITA’