Upload
chico
View
391
Download
10
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARI. Doç. Dr. Tamer Akça. Safra Kesesi Anatomisi. İ nce duvarlı Krc . in alt y ü z ü nde safra kesesi fossasın d a Yaklaşık 35-50 cc. F undus, korpus, infundibulum ve boyun Fundus b azen “ Frigyalı Şapkası ” şeklinde olur. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
SAFRA KESESİ VE SAFRA KESESİ VE YOLLARI YOLLARI
HASTALIKLARIHASTALIKLARI
Doç. Dr. Tamer AkçaDoç. Dr. Tamer Akça
Safra Kesesi AnatomisiSafra Kesesi Anatomisi
İİnce duvarlı nce duvarlı KrcKrc..in alt yüzünde in alt yüzünde
safra kesesi safra kesesi fossasınfossasındda a
Yaklaşık 35-50 cc. Yaklaşık 35-50 cc. FFundus, korpus, undus, korpus,
infundibulum ve infundibulum ve boyun boyun
Fundus Fundus bbazen azen “Frigyalı Şapkası” “Frigyalı Şapkası” şeklinde olurşeklinde olur
The most common variation of the hepatic ducts is drainage of the posterior division of the right draining into the left. These variations are important to document before hepatic resection
The gallbladder may be absent, intrahepatic or on a mesentery. There may be septations, diverticula and duplications. Duplicate gallbladders may be on the same or opposite side of the
falciform and may drain by two separate cystic ducts or a common cystic opening (Y-shape). Failure to find a non-visualizing gallbladder at surgery could be either agenesis (rare) or
intrahepatic location. The latter could be hard to locate and require intraoperative ultrasound.
The cystic duct can be short or long, have an abrupt or tapering junction with the gallbladder, and may form a wide opening with the common duct due to inflammation from an impacted stone
(Mirrizzi's syndrome).
The celiac trunk has a relatively low rate of variability (15%). If two of the three vessels are
present, it is called a trunk.
An accessory right hepatic artery most commonly comes from the superior mesenteric and runs to the right or posteriorly in the hepatoduodenal ligament. It is in danger during dissection on the
hepatocystic triangle.
SSağ hepatik arterağ hepatik arter Sistik arter Sistik arter SSağ hepatik arterağ hepatik arter kolesistektomide en sık hasar kolesistektomide en sık hasar
görür görür SSistik venistik ven portal ven portal ven Lenfatik dönüş krcLenfatik dönüş krc.. ve portal ven etrafındaki ve portal ven etrafındaki
LN.larınaLN.larına MMotor inervasyon otor inervasyon ; ; çölyak pleksustan gelen çölyak pleksustan gelen
postganglionik vagus lifleri ile postganglionik vagus lifleri ile Sempatik ve sekretuvar lifler Sempatik ve sekretuvar lifler ;; yine çölyak pleksus yine çölyak pleksus
yolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardanyolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardan Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile
ekstrahepatik kanallara açılırekstrahepatik kanallara açılır
The cystic artery most often (75%) arises as a single trunk within the hepatocystic triangle. It divides into a superficial branch on the free surface of the gallbladder and a deep branch in the
gallbladder bed. Twenty five percent of the time there are independent origins of the two branches, and they may originate outside of the hepatocystic triangle. The cystic artery is rarely larger than
3mm in size.
FFizyolojiizyoloji GGünlük safra hacmi 500-1100 ml.ünlük safra hacmi 500-1100 ml. Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve
humoral mekanizmalarla kontrol edilir humoral mekanizmalarla kontrol edilir Duodenuma giren besinler Duodenuma giren besinler kolesistokinin kolesistokinin
safra kesesinin boşalmasında majör stimulussafra kesesinin boşalmasında majör stimulus Kolesistokinin Kolesistokinin Oddi sfinkterini gevşetir Oddi sfinkterini gevşetir Vaguslar Vaguslar safra salgıla safra salgılannmasını artırırmasını artırır SSplanknik uyarım planknik uyarım safra salgılanmasını safra salgılanmasını
azaltır azaltır YYağlı gıdalar ağlı gıdalar safra akımı artar safra akımı artar
Porcelain Gallbladder
RenoirLe Moulin de la Galette 1876 (170 Kb); Oil on canvas, 131 x 175 cm; Musée d'Orsay
SSafra afra TTaşlarıaşları
AAkut ve kronik iltihabi safra kesesi kut ve kronik iltihabi safra kesesi hastalıklarının en önemli nedenihastalıklarının en önemli nedeni
Litojenik safra oluşumuna yol açan Litojenik safra oluşumuna yol açan faktörler faktörler safra tuzu sentez bozukluğusafra tuzu sentez bozukluğu barsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybıbarsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybı safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık anormal safra kesesi fonksiyonları anormal safra kesesi fonksiyonları
Predispozan faktörlerPredispozan faktörler
GebelikGebelik ŞişmanlıkŞişmanlık Östrojen alımıÖstrojen alımı, , oral oral
kontraseptiflerkontraseptifler Bilateral trunkal Bilateral trunkal
vagatomivagatomi YaşYaş
Hızlı kilo kaybıHızlı kilo kaybı Kronik hemolizKronik hemoliz TPN TPN SirozSiroz Diabetes mellitusDiabetes mellitus CrohnCrohn
SafraSafra taşlarıtaşları
saf kolesterolsaf kolesterol ( %10 ) ( %10 ) pigment pigment ( %30 )( %30 ) mikst taşlar mikst taşlar
Kolesterol TaşlarıKolesterol Taşları
ÇÇoğu safra pigmentleri içerirler ve oğu safra pigmentleri içerirler ve bunlara daha çok “kolesterol içeren bunlara daha çok “kolesterol içeren taşlar” denirtaşlar” denir
Eğer safra tuzları ve lesitin Eğer safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve kolesterol taşları kolesterol çöker ve kolesterol taşları meydana gelir meydana gelir
Taş Fizyopatolojisi Taş Fizyopatolojisi
Kolesterol saturasyonu safra akımının Kolesterol saturasyonu safra akımının yavaşlaması sonucunu doğururyavaşlaması sonucunu doğurur
Buna ek olarak safra kesesi mukozasının Buna ek olarak safra kesesi mukozasının mukus salgılaması da artarmukus salgılaması da artar
Taş çekirdeğiTaş çekirdeği; ; bakteri bakteri safra pigmentlerisafra pigmentleri mumukkuuss hücre debrislerihücre debrisleri kalsiyum tuzlarıkalsiyum tuzları parazit yumurtaları vb parazit yumurtaları vb
Pigment TaşlarıPigment Taşları
SSiyah pigment taşları ve kalsiyum bilirübinat iyah pigment taşları ve kalsiyum bilirübinat taşları taşları
Safra taşlarıSafra taşlarısistiksistik kanal kanal tıkanması ile safra tıkanması ile safra kesesi hidropsu veya ampiyemi kesesi hidropsu veya ampiyemi
PerforasyonPerforasyonperikolesistik apse ve safra peritonitiperikolesistik apse ve safra peritoniti KKoledoğa düşmesioledoğa düşmesi;;
sarılık sarılık kolanjit kolanjit karaciğer apsesi karaciğer apsesi biliyer pankreatitbiliyer pankreatit
AyrıcaAyrıca bilier-enterik fistül ve safra kesesi bilier-enterik fistül ve safra kesesi karsinomu karsinomu
AKUT AKUT KOLESİSTİTKOLESİSTİT
Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabıbir iltihabı
ZZamanında uygun bir tedavi yapılmazsa amanında uygun bir tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölümyaygın peritonit ve ölüm
%95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı %95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı kolesistit)kolesistit)
%5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) %5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) Kadınlarda sıktır Kadınlarda sıktır 5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fouthy5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fouthy
Akut kolesistitin oluşmasında başlıca Akut kolesistitin oluşmasında başlıca rol oynayan faktörlerrol oynayan faktörler;; duktus sistikus obstrüksiyonuduktus sistikus obstrüksiyonu iskemi iskemi eenfeksiyonlarnfeksiyonlar
Akut kolesistitlerde en sık görülen Akut kolesistitlerde en sık görülen olayolay
TaşTaş((larlar))lokal erozyon veya lokal erozyon veya enflamasyon enflamasyon ödem ödem veve sistik sistik kanal kanal tıkanmatıkanmasısı
TaşTaşlokal erozyon/enfllokal erozyon/enflödemödemsistik sistik kanal obstkanal obstsafra akımının safra akımının engelenmesiengelenmesikese kese distansiyonudistansiyonumukoza mukoza ödemiödemivenöz+lenfatik obstrvenöz+lenfatik obstrarteryel arteryel obstobstmukoza iskemisimukoza iskemisi
nekroznekrozülserasyonülserasyongangrengangrenperforaperforasyonsyon perikolesistik apseperikolesistik apseperitonitperitonit (şimik(şimik bakteriyel)bakteriyel)sepsissepsis
Klinik BulgularKlinik Bulgular
Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar KKısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür ısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür AğrıAğrının nedeninın nedeni Ağrının yeriAğrının yeri YYansıyan ağrıansıyan ağrı BulantıBulantı ve ve kkusma usma ((%60-80%60-80)) Şikayetler sŞikayetler safra kesesi distansiyonu ile afra kesesi distansiyonu ile
paralelparalel
Fizik Fizik Muayene Muayene BulgularıBulguları
Ateş ve nabız yüksekliği Ateş ve nabız yüksekliği PPalpasyonda duyarlılık (en güvenilir)alpasyonda duyarlılık (en güvenilir) SSağ üst kadranda kas defansı ve ağ üst kadranda kas defansı ve
duyarlılıduyarlılık (%50)k (%50) Murphy (her zaman mevcut değil)Murphy (her zaman mevcut değil) Sağ üst kadranda kitle Sağ üst kadranda kitle ((%40%40) )
gergin safra kesesi gergin safra kesesi perikolesistik apseperikolesistik apse
Sarılık %10Sarılık %10 kkoledokolityazisoledokolityazis KolanjitisKolanjitis oddi sfinkteri spazmı oddi sfinkteri spazmı iltihaplı Hartmann poşunun koledoku iltihaplı Hartmann poşunun koledoku
daraltması (Mirizzi Sendromu) daraltması (Mirizzi Sendromu)
Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları
Lökositoz (Lökositoz (%85%85)) 25.000 /mm25.000 /mm3 3 ‘den fazla ise; ‘den fazla ise;
perforasyon / gangren perforasyon / gangren Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz
olmayabilirolmayabilir Sedimantasyon Sedimantasyon SSerum bilirübinierum bilirübini ( (%50%50)) Serum amilazıSerum amilazı (%30) (%30)
TanıTanı
UUSS en güvenilir metot (>%90) en güvenilir metot (>%90) NNon-invaziv on-invaziv karaciğer içi ve dışı safra yollarıkaraciğer içi ve dışı safra yolları
değerlendirilirdeğerlendirilir Oral ve intravenöz Oral ve intravenöz
kolesistokolanjiyografikolesistokolanjiyografi Tc99m ile yapılan kolesintigrafiTc99m ile yapılan kolesintigrafi BTBT
Acute Cholecystitis
Paul Cesanne
Portrait of the Artist's Father c. 1866 (170 Kb); Oil on canvas, 198.5 x 119.3 cm (78 1/8 x 47 in); National Gallery of Art, Washington, D.C.
Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı
Akut kolesistitAkut kolesistit Akut apandisitAkut apandisit Peptik ülser perforasyonu veya Peptik ülser perforasyonu veya
penetrasyonupenetrasyonu Akut pankreatitAkut pankreatit HepatitHepatit Karaciğer apsesiKaraciğer apsesi
KomplikasyonKomplikasyonlarlar
PPerikolesistik apseerikolesistik apse;; safra kesesinin perforasyonu ve karın safra kesesinin perforasyonu ve karın
içi organları tarafından çevrelenmesi içi organları tarafından çevrelenmesi ile ile
En sık görülen komplikasyon (%50) En sık görülen komplikasyon (%50) yüksek mortaliteyüksek mortalite (%10-15) (%10-15)
Serbest perforasyonSerbest perforasyon;; daha ciddi ve ölümcül daha ciddi ve ölümcül Acil tedavi edilmezseAcil tedavi edilmezse;;
yaygın peritonit yaygın peritonit sepsis sepsis ölüm (%20-25) ölüm (%20-25)
Kolesistoenterik fistüllerKolesistoenterik fistüller;; En sık kolesistoduodenalEn sık kolesistoduodenal PnömobiliaPnömobilia
65 yaşından daha büyüklerde ve 65 yaşından daha büyüklerde ve diabetiklerde hastalığın gidişi daha diabetiklerde hastalığın gidişi daha ciddi durumlar yaratırciddi durumlar yaratır (acil (acil kolesistektomi)kolesistektomi)
TedaviTedavi HHastaneye yatırılıastaneye yatırılırr Oral beslenme kesilirOral beslenme kesilir İV sıvı replasmanıİV sıvı replasmanı AAntibiyotik ntibiyotik
Bir süre sonraBir süre sonra akut kolesistitli akut kolesistitlilerin lerin %80’inde safra %80’inde safra kesesi safrasında bakteri kesesi safrasında bakteri ((E.Koli, Klebsiella, E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) m.o.) üretilirüretilir
Birçok olguda birkaç tür izole edilebilBirçok olguda birkaç tür izole edilebilirir geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) ampisilin+aminoglikozid kombinasyonuampisilin+aminoglikozid kombinasyonu
Akut kolesistitin tedavisi Akut kolesistitin tedavisi kolesistektomidirkolesistektomidir
Akut kolesistit komplikasyonlarının Akut kolesistit komplikasyonlarının (perforasyon, gangren, fistül) (perforasyon, gangren, fistül) tedavisi de kolesistektomidir tedavisi de kolesistektomidir
Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini gerektirirgerektirir
AKUT TAŞSIZ AKUT TAŞSIZ KOLESİSTİTKOLESİSTİT
Akut vakaların %4-8’iAkut vakaların %4-8’i Ciddi travma, yanık veya majör ameliyatlardan Ciddi travma, yanık veya majör ameliyatlardan
sonra sonra Seyrek olarak sepsis, sık kan transfüzyonları, Seyrek olarak sepsis, sık kan transfüzyonları,
uzun süreli parenteral beslenme ve yatalak uzun süreli parenteral beslenme ve yatalak hastalarda hastalarda
Hastaların %50’sinde belirli bir neden yokHastaların %50’sinde belirli bir neden yok Patolojik değişiklikler taşlı akut kolesistitle Patolojik değişiklikler taşlı akut kolesistitle
aynı aynı Gangren ve perforasyon daha sık Gangren ve perforasyon daha sık Klinik belirtiler ve laboratuvar bulguları ve Klinik belirtiler ve laboratuvar bulguları ve
tedavi akut kolesistitte olduğu gibitedavi akut kolesistitte olduğu gibi
AKUT AKUT AMFİZEMATÖZ AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİTKOLESİSTİT
Akut kolesistitlerin %1’iAkut kolesistitlerin %1’i Özelliği safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz Özelliği safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz ADBGADBG Vakaların %75’i erkek ve %40’ı diabetikVakaların %75’i erkek ve %40’ı diabetik 60 yaşın üzerinde 60 yaşın üzerinde %30 taş yok %30 taş yok Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella
veya bunların karışımı %50 vakada kültürde üretilir veya bunların karışımı %50 vakada kültürde üretilir Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Tedavi acil kolesistektomiTedavi acil kolesistektomi
Kolesistoenterik Fistül ve Kolesistoenterik Fistül ve Safra Taşı İleusuSafra Taşı İleusu
%1-2 akut kolesistitte %1-2 akut kolesistitte perforasyonperforasyon
Genellikle enflame dokuları Genellikle enflame dokuları erozyona uğratan büyük bir taş erozyona uğratan büyük bir taş var var
Fistül en sık duodenuma (%79)Fistül en sık duodenuma (%79) Fistülle birlikte akut kolesistit Fistülle birlikte akut kolesistit
tablosu kaybolurtablosu kaybolur Taş büyük ise, terminal ileumda Taş büyük ise, terminal ileumda
takılır; intestinal obstrüksiyontakılır; intestinal obstrüksiyon
ADBG’de hava-sıvı seviyeleriADBG’de hava-sıvı seviyeleri Safra yollarında hava varlığı Safra yollarında hava varlığı Tedavi; laparatomi ve Tedavi; laparatomi ve
enterolitotomienterolitotomi Başka bir problemi olmayan Başka bir problemi olmayan
uygun vakalarda kolesistektomi uygun vakalarda kolesistektomi ve internal fistülün kesin tedavisi ve internal fistülün kesin tedavisi de aynı ameliyatta yapılabilirde aynı ameliyatta yapılabilir
Paul Cezanne
Young Italian Girl Resting on Her Elbow c. 1900 (150 Kb); Oil on canvas, 92 x 73 cm (36 1/4 x 28 3/4 in); Collection Dr. and Mrs. William Rosenthal, New York; Venturi 701
KoledokolityazisKoledokolityazis
Safra taşı olgularının yaklaşık % Safra taşı olgularının yaklaşık % 10’unda koledok taşı 10’unda koledok taşı
Primer koledok taşları oldukça nadirPrimer koledok taşları oldukça nadir Safra akımının durması ve sarılıSafra akımının durması ve sarılıkk Gayta renksizleşir (camcı macunu Gayta renksizleşir (camcı macunu
gibi)gibi) Idrar koyulaşır (çay rengi)Idrar koyulaşır (çay rengi)
TaTablo kendiliğinden düzelebilirblo kendiliğinden düzelebilir Uzun süreli tıkanıklıklarda safra Uzun süreli tıkanıklıklarda safra
kanalı belirgin olarak genişlerkanalı belirgin olarak genişler Kanal içi basınKanal içi basınçç art artışı ile;ışı ile;
bilirübin salgılanması durur bilirübin salgılanması durur mukus sekresyonu artar mukus sekresyonu artar kanalların içi berrak safra ile dolarkanalların içi berrak safra ile dolar
Akut Akut KKolanjitolanjit
Tıkalı safra kanalının enfeksiyonu Tıkalı safra kanalının enfeksiyonu ileile
Charcot triadıCharcot triadı;; titremeyle yükselen titremeyle yükselen ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıkateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık
Reynold pentatıReynold pentatı;; oolayın daha da layın daha da ilerlemesiilerlemesi ve ve safra yollarında püy safra yollarında püy oluşumu ile oluşumu ile kkliniliniğeğe hipotansiyon hipotansiyon/şok/şok ve mental konfüzyon eklenirve mental konfüzyon eklenir
LaboratuvarLaboratuvar
Lökosit Lökosit Total-direkt bilirübinTotal-direkt bilirübin Alkalen fosfatazAlkalen fosfataz AST ve ALTAST ve ALT Serum amilazıSerum amilazı
Ultrasonografi; Ultrasonografi; safra kanallarında genişlemesafra kanallarında genişleme
Perkütan transhepatik kolanjiyografi Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ve endoskopik retrograt (PTK) ve endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERKP) kolanjiyopankreatografi (ERKP) safra kanalındaki obstrüksiyonun yerini safra kanalındaki obstrüksiyonun yerini
ve nedenini belirlerve nedenini belirler tedavi edici yönleri de vartedavi edici yönleri de var
TedaviTedavi Klinik duruma göre Klinik duruma göre Kolanjit belirtileri yoksa;Kolanjit belirtileri yoksa;
elektif kolesistektomi ve elektif kolesistektomi ve koledokolitotomi koledokolitotomi
Koledok taşı ameliyat öncesi veya Koledok taşı ameliyat öncesi veya sonrası ERKP ile de tedavi yapılabilirsonrası ERKP ile de tedavi yapılabilir
Akut kolanjit ve özellikle akut Akut kolanjit ve özellikle akut süpüratif kolanjitde; süpüratif kolanjitde; safra yollarının drenaj ve safra yollarının drenaj ve
dekompresyonu dekompresyonu İV sıvı ve antibiyotik desteği altında, İV sıvı ve antibiyotik desteği altında,
PTK ya da ERKP ile PTK ya da ERKP ile kolanjit tablosu düzeldikten sonra kesin kolanjit tablosu düzeldikten sonra kesin
tedavitedavi
Safra Sistemi Safra Sistemi TümörleriTümörleri
Safra Kesesi Safra Kesesi KarsinomuKarsinomu
NadirNadir Hemen daima safra taşları ile birlikte Hemen daima safra taşları ile birlikte Direkt yayılımla;Direkt yayılımla;
erkenden karaciğere ve porta hepatise, erkenden karaciğere ve porta hepatise, Metastazla;Metastazla;
karaciğer ve bölgesel lenf nodlarınakaraciğer ve bölgesel lenf nodlarına Risk faktörleriRisk faktörleri
safra kesesinin polipoid lezyonları safra kesesinin polipoid lezyonları porselen safra kesesi olgularıporselen safra kesesi olguları
AdenokarsinomAdenokarsinom
Başlangıç semptomları; akut Başlangıç semptomları; akut kolesistit gibikolesistit gibi
Daha sonra kilo kaybı ve halsizlik Daha sonra kilo kaybı ve halsizlik Sarılık (%50)Sarılık (%50) Karın sağ üst kadranda kitleKarın sağ üst kadranda kitle Teşhis genellikle safra taşı nedeniyle Teşhis genellikle safra taşı nedeniyle
yapılan kolesistektomi sonrasında yapılan kolesistektomi sonrasında konurkonur
Safra Yolları Safra Yolları KarsinomuKarsinomu
KolanjiyokarsinomKolanjiyokarsinom Nadir Nadir Risk faktörleri; Risk faktörleri;
primer sklerozan kolanjitprimer sklerozan kolanjit koledok kisti koledok kisti safra yolu parazitleri safra yolu parazitleri
Klatskin tümörü; (2/3 olgu) proksimal Klatskin tümörü; (2/3 olgu) proksimal duktuslarda, özellikle sağ-sol hepatik duktuslarda, özellikle sağ-sol hepatik kanalların birleşme yerinde kanalların birleşme yerinde
Müsinöz adenokarsinomMüsinöz adenokarsinom Daha çok lokal invazyon Daha çok lokal invazyon
Devamlı sarılık, kaşıntı, kilo kaybı ve Devamlı sarılık, kaşıntı, kilo kaybı ve kolanjit kolanjit
Laboratuvar bulguları tıkanma sarılığı ile Laboratuvar bulguları tıkanma sarılığı ile uyumluuyumlu
Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi; Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi; safra yollarında dilatasyonsafra yollarında dilatasyon
Tıkanma yerinin tam ve kesin olarak Tıkanma yerinin tam ve kesin olarak gösterilmesi kolanjiyografi ile (PTK_ERKP) gösterilmesi kolanjiyografi ile (PTK_ERKP)
İdeal tedavi; tümörlü kısmın rezeksiyonu İdeal tedavi; tümörlü kısmın rezeksiyonu ve biliyodijestif devamlılığın sağlanmasıve biliyodijestif devamlılığın sağlanması
Renoir
In the meadow